שבר בעצם הסירה - Scaphoid fracture

הדפס

שבר בעצם הסירה
Scaphoid fracture
צילום רנטגן המראה שבר
ICD-10	Chapter S 62.0
ICD-9	814 .x1
יוצר הערך	ד"ר מתן אלעמי-סוזין

כאב בשורש כף היד הרדיאלי במטופל העוסק בספורט מגע (Contact) ישנו חשד גבוה לשבר בעצם הסירה.

עצם הסירה ייחודית משתי סיבות:
ראשית, היא נמצאת במגע עם שתי השורות של העצמות הקרפאליות (Carpal) (הקריבנית והרחיקנית), ולכן עצם סירה תקינה הכרחית ליציבות ה-Carpus.
שנית, עצם הסירה מסתמכת על אספקת דם תוך-גרמית מענפים של העורק הרדיאלי (Radial) שנכנסים אליה רחיקנית לשליש האמצעי שלה, ומהווים את אספקת הדם היחידה לקוטב הקריבני (Proximal) שלה. לכן, שברים דרך השליש הקריבני מפריעים לאספקת הדם ומועדים ל-Osteonecrosis ולחוסר איחוי (Non-union).

אפידמיולוגיה

שברים בעצם הסירה שכיחים בין גילאי 15 ל-30 שנים, ונדירים מתחת לגיל 10 שנים; אולם, בקרב פגיעות שורש כף היד בילדים, עצם הסירה היא העצם הנשברת ביותר (מעל 70 אחוזים מכלל השברים ב-Carpus).

מנגנון הפגיעה

מנגנון הפגיעה הוא, בדרך כלל, נפילה על זרועות פשוטות קדימה תוך כדי החלקה על קרח, החלקה על גלגיליות (או סקייטבורד) או רכיבה על אופניים.

קליניקה

הבדיקה הגופנית עשויה לחשוף רגישות על פני עצם הסירה באזור ה-"Anatomic snuff box", ורגישות על פני ה- Scaphoid tuberosity, או ב-Scapho-lunate joint רחיקנית ל-Lister's tubercle דורזאלית (Dorsal). ניתן להפיק רגישות על גבי עצם הסירה גם על ידי הפעלת כוח אקסיאלי (Axial) עליה דרך העצם המטאקרפאלית (Metacarpal) הראשונה. בדרך כלל לא יופיעו נפיחות או שטפי דם. טווח התנועה של שורש כף היד עשוי להיות מוגבל בצורה קלה בלבד.

אבחנה

צילום

צילומי שורש כף היד הראשונים צריכים לכלול מבט PA‏ (Postero-Anterior) בתנוחה נייטרלית (Neutral), מבט PA ב-Ulnar deviation‏ (Scaphoid view), מבט לטרלי (Latral) כששורש כף היד בתנוחה נייטרלית, אלכסונית 450 פרונציה (Pronation) ואלכסונית 450 סופינציה (Supination), ומבט AP באגרוף קפוץ.

ה-Scaphoid view [צילום בהסטה אולנארית (Ulnar) של שורש כף היד] מאפשר הזזת חלקי שבר בלתי יציבים, ובכך מדגים את קו השבר.

צילומים באגרוף קפוץ מאפשרים את הערכת ה-Scapho-lunate gap, שהוא שימושי בשלילת Scapho-lunate dissociation.

השברים מחולקים לפי המיקום האנטומי (Anatomical):

• הקוטב הרחיקני (Distal)
• השליש האמצעי
• הקוטב הקריבני (Proximal)

קיימים מספר סיווגים סבוכים יותר של שברים בעצם הסירה בהתבסס על המיקום ועל היציבות הדרושה לריפוי. דוגמה אחת לכך היא הסיווג על שם Herbert

Type A: שבר חד יציב

• A1 שבר של ה-Tubercle
• A2 שבר לא מלא של המותן (השליש האמצעי)
  

Type B: שבר חד בלתי יציב

• B1 אלכסוני רחיקני (Distal)
• B2 שבר מלא או שבר עם תזוזה של המותן (השליש האמצעי)
• B3 שבר בקוטב הקריבני (Proximal)
• B4 שבר פריקה Trans-scaphoid perilunate
• B5 שבר מרוסק
  

Type C: איחוי מעוכב (Delayed union)

Type D: חוסר איחוי (Non-union)

• D1 חוסר איחוי פיברוטי (Fibrotic) (יציב)
• D2 חוסר איחוי עם תזוזה (בלתי יציב)
  

Rüsse גם הציע שבנוסף למיקום, לאלכסוניות של קו השבר ביחס לציר האורך של עצם הסירה יש תפקיד בתהליך ההחלמה. מבוגרים בדרך כלל לוקים בשברים בשליש האמצעי של עצם הסירה, וילדים בדרך כלל שוברים את הקוטב הרחיקני או את השליש האמצעי של עצם הסירה. שברים בקוטב הרחיקני הם המחלימים המהירים ביותר, לעיתים תוך ששה שבועות. לעומתם, שברים בקוטב הקריבני, עקב מיעוט אספקת דם, עשויים להחלים רק תוך חצי שנה.

אם למטופל יש רגישות על פני עצם הסירה וצילומי הרנטגן שליליים, מקבעים את שורש כף היד בגבס קצר באקסטנציה (Extension) קלה כשמפרק ה-PIP‏ (Proximal InterPhalangeal) של האגודל חופשי, למשך 10–14 ימים. צילומי רנטגן לאחר שבועיים עשויים להדגים ספיגת עצם בסמוך לאתר השבר, או יצירה התחלתית של Callus, אם היה שבר חבוי.

לעיתים נדרשת אבחנה מהירה יותר, וניתן לשקול מיפוי עצמות, CT‏ (Computer Tomography) או MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging). מיפוי עצמות עשוי להיות חיובי תוך 24 שעות מהפגיעה. אך, ייתכן כי יידרשו עד 4 ימים מהפגיעה לצורך קליטה לא תקינה מלאה באתר השבר.

מיפוי עצמות תקין המבוצע 4 ימים לאחר הפגיעה שולל בצורה טובה שבר בעצם הסירה.

MRI הוא אמצעי רגיש מאוד וידגים אות בלתי תקין ממח העצם כבר תוך 48 שעות מהשבר; אולם הוא עשוי שלא להראות תזוזה של השבר. CT מאפשר הדגמה טובה יותר של השבר והוא מדויק יותר בזיהוי תזוזה.

ההערכה והטיפול בשבר בעצם הסירה נתונים במחלוקת וממשיכים להשתכלל. דרך אחת להעריך חשד לפגיעה בעצם הסירה תתואר להלן:

טיפול

הטיפול בשבר חד בעצם הסירה תלוי במיקום וביציבות השבר, כמו גם במידת הפעילות הגופנית וסוגה, והאם דרושה חזרה מהירה, ככל הניתן, לפעילות.

שבר בעצם הסירה נחשב כשבר עם תזוזה ולא יציב אם התזוזה היא מילימטר אחד או יותר, או אם ישנה מדרגה בכל מבט שהוא.

לעיתים קשה לזהות תזוזה של השבר רק בצילום וייתכן כי יהיה צורך ב-CT על מנת להגדיר את האנטומיה של השבר.

שבר מלא ללא תזוזה בעצם הסירה עשוי להחלים על ידי גיבוס בלבד, אך זה עלול לקחת כ-10 שבועות, לעומת 5–6 שבועות בשבר מאותו סוג שטופל על ידי קיבוע פנימי. שבר ללא תזוזה של הקוטב הרחיקני ושבר רוחבי לא מלא של השליש האמצעי הם השברים היציבים ביותר, והמגיבים ביותר לטיפול על ידי גיבוס בלבד. חלק משברי עצם הסירה בשליש האמצעי, במיוחד שברים אנכיים-אלכסוניים, פחות יציבים, מחלימים בלמעלה מ-12 שבועות, ויש להם שיעור גובה יותר של חוסר איחוי (Nnon-union). לכן יש אורתופדים שיעדיפו מראש לקבע פנימית שברים אלה.

בשל השיעור הגבוה של חוסר איחוי ואיחוי לקוי בטיפול שמרני, את השברים עם תזוזה ושברים בקוטב הקריבני יש צורך לנתח ולקבע פנימית.

שבר ללא תזוזה בקוטב הרחיקני של עצם הסירה, ושבר חלקי, ניתן לקבע בגבס זרוע קצר הכולל את האגודל למשך 4–8 שבועות, עם ביקורי מעקב וצילומים כל שבועיים עד איחוי רנטגני מלא של השבר. באופן טיפוסי, זמן האיחוי הוא 6–8 שבועות. שברים של השליש האמצעי, ללא תזוזה, מטופלים על ידי גבס זרוע ארוך למשך 3–4 שבועות, ולאחר מכן גבס זרוע קצר למשך 6–8 שבועות נוספים. ההחלמה לוקחת 9–12 שבועות, עם זמן מינימלי של שלושה חודשים בלי ביצוע פעילות גופנית. 100-90 אחוזים מהשברים הרוחביים, ללא תזוזה, של השליש האמצעי, יחלימו על ידי גיבוס אם הטיפול יוחל תוך 3 שבועות מהפציעה. לעיכוב בגיבוס מעבר ל-3 שבועות מהפציעה יש שיעור גבוה יותר של איחוי לקוי, ומצב זה בדרך כלל דורש ניתוח. בחלק מענפי הספורט, כמו פוטבול או כדורגל, ניתן להשתמש במקבע המאפשר לשחק לאחר ארבעת השבועות הראשונים של הגיבוס; אולם, מחקר אחד מצא שיעור גבוה יותר של חוסר איחוי (39 אחוזים), הדורש בסופו של דבר ניתוח, עם מקבעי משחק, בהשוואה לשיעור חוסר איחוי של 15 אחוזים בקיבוע הגבס המסורתי וללא משחק.

שחזור פתוח וקיבוע פנימי הוא הטיפול המקובל לשברים בקוטב הקריבני של עצם הסירה וגם לשברים בלתי יציבים.

ניתוחים הופכים יותר ויותר מקובלים לטיפול בשברי השליש האמצעי עם תזוזה מינימלית או ללא תזוזה, במיוחד לצורך חזרה מהירה לפעילות, כשקיבוע משחק אינו אפשרות. Inoue ו- Shionoya הישוו קיבוע גבס לניתוח בטיפול בשברי השליש האמצעי של עצם הסירה, ללא תזוזה, בפועלים, והבחינו בזמן חזרה ממוצע לעבודה של 10.2 שבועות בקבוצת הגבס ושל 5.8 שבועות בקבוצת הקיבוע הפנימי, עם שיעורי איחוי קרובים ל-100 אחוזים בשתי הקבוצות. מחקר נוסף הישווה את היעילות של ניתוח שחזור פתוח וקיבוע פנימי בבורג Herbert, שבוצע מיד, לעומת טיפול שמרני עם מקבע משחק, בספורטאים. החזרה לפעילות ספורטיבית הייתה מהירה יותר בקבוצת מקבע המשחק (4.3 שבועות) מאשר בקבוצת הקיבוע הניתוחי (8 שבועות); אולם, מחקר עוקב הדגים שזמן החזרה הממוצע לספורט היה 5.8 שבועות בשברים חדים של השליש האמצעי של עצם הסירה. שיעורי האיחוי בשתי שיטות הטיפול היו דומים לאלו שבמחקרים אחרים. לספורטאים במחקר זה לא היה סיכוי מוגבר לחוסר איחוי (Non-union) משנית להשתתפות בפעילות ספורטיבית. מקבע משחק הוא אפשרות מקובלת לשבר יציב לאחר ארבעה שבועות של גיבוס. קיבוע פנימי של שבר חד בעצם הסירה מאפשר חזרה מהירה ובטוחה לספורט תוך 5–6 שבועות, כשמקבע משחק איננו אפשרות וכשהמטופל מסכים לסיכוני הניתוח.

לסיכום, מטופלים הלוקים בשבר עם תזוזה, שבר קריבני, שבר זוויתי או שבר מורכב של עצם הסירה (שבר עצם סירה שנילווה לו שבר ב-Radius הרחיקנית, שבר פתוח, או שבר-פריקה סביב ה-Lunate), או אלו עם אבחנה מאוחרת או איחוי לקוי, יש להפנותם לניתוח. יש לשקול הפניה לכל מטופל הדורש חזרה מהירה לפעילות, כיוון שיש טכניקות קיבוע מלעוריות על מנת להפחית את משך הקיבוע בגבס.

לאחר קיבוע ממושך יש לבצע פיזיותרפיה לחיזוק ולהגדלת טווח תנועה. חזרה לפעילות ספורטיבית לאחר החלמה ושיקום צריכה לכלול שימוש במגן קשיח לשורש כף היד למשך שלושה חודשים נוספים.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מתן אלעמי-סוזין

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.