כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge protocol of patients with DVT/PE"
מתוך ויקירפואה
מ (Motyk העביר את הדף פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית לשם [[פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge...) |
|||
| (16 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| + | {{הנחיה קלינית | ||
| + | |שם ההנחיה=פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE | ||
| + | |תמונה=Deep vein thrombosis of the right leg.jpg | ||
| + | |כיתוב תמונה=A deep vein thrombosis in the right leg. Note the swelling and redness | ||
| + | |הוועדה המקצועית= | ||
| + | |עריכה= | ||
| + | |תחום= | ||
| + | |קישור= | ||
| + | |תאריך פרסום= | ||
| + | }} | ||
| + | {{הרחבה|פקקת ורידים}} | ||
| + | קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם [[DVT]]/[[PE]]{{כ}} (Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism) ישירות מהמלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה), המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018). | ||
| + | בהתאם להחלטת [[ועדת סל התרופות 2017]], שהכלילה את השימוש ב-[[תרופות נוגדות קרישה חדשות|DOACs]]{{כ}} (Direct Oral AntiCoagulants) גם למצבי DVT/ PE, | ||
| + | ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines{{כ}}{{כ}} (The American College of Clinical Pharmacy){{הערה|שם=הערה1|Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.}}, קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה. | ||
| − | + | ;ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט | |
| − | + | *חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Vascular) {{כ}}(Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens) | |
| + | *חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה-Iliac Vein | ||
| + | *חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז | ||
| + | *חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל [[נוגדי קרישה]] | ||
| + | *חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל [[קומדין]] (Coumadin) | ||
| + | *חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א') | ||
| − | ככלל, רוב | + | ;ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב) |
| − | + | *מטופלים עם ניקוד 0=sPESI{{כ}} (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) (ראו טבלה ב) | |
| − | + | *מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין: | |
| − | + | :*[[טרופונין - Troponin|טרופונין]] (Troponin) תקין | |
| − | + | :*ב'אקו' ליד המיטה (Bed side [[Echocardiography]]) אין סימני מתח RV{{כ}} (Right Ventricle) (אם מבוצע) | |
| − | + | :*או ב-[[CTA]]{{כ}} (Computed Tomography Angiography) אין עדות להרחבה של RV | |
| − | |||
| − | + | ;לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז | |
| − | + | *חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז | |
| − | + | *חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה | |
| − | + | *חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין | |
| − | + | *חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א) | |
| − | |||
| − | לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ;טבלה א' - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Ruíz-Giménez N et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31}} | |
| + | ;'''*The RIETE Registry - מסד הנתונים הגדול בעולם לחולים עם VTE'''{{כ}} '''(Venous ThromboEmbolism)''' | ||
| − | + | {| class="wikitable" dir="ltr" | |
| − | Recent major bleeding (last 2 weeks) 2 | + | |- |
| − | Creatinine levels > 1.2 mg/dl 1.5 | + | !Variable!!Score |
| − | Anemia (woman<12, man<13) 1.5 | + | |- |
| − | Cancer (active/ on treatment) 1 | + | |Recent major bleeding (last 2 weeks) ||2 |
| − | Clinically overt PE 1 | + | |- |
| − | Age >75 years 1 | + | |Creatinine levels > 1.2 mg/dl ||1.5 |
| − | + | |- | |
| + | |Anemia (woman<12, man<13) ||1.5 | ||
| + | |- | ||
| + | |Cancer (active/ on treatment) ||1 | ||
| + | |- | ||
| + | |Clinically overt PE ||1 | ||
| + | |- | ||
| + | |Age >75 years||1 | ||
| + | |} | ||
| − | + | <nowiki>*</nowiki>mg/dl=milligrams per deciliter | |
| − | * | + | :מקרא: |
| + | *Low risk=0 | ||
| + | *Intermediate=1-4 | ||
| + | *High risk >4 | ||
| − | Simplified Pulmonary Embolism Severity Index ( | + | ;טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index{{כ}} (sPESI){{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Jiménez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9}} |
| − | Variable Score | + | {| class="wikitable" dir="ltr" |
| − | Age >80 | + | |- |
| − | Cancer | + | !Variable !!Score |
| − | Chronic heart failure / Chronic pulmonary disease | + | |- |
| − | Pulse rate > 110 b.p.m | + | |Age >80||1 |
| − | Systolic blood pressure <100 mm Hg | + | |- |
| − | Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90% | + | |[[סרטן|Cancer]]||1 |
| + | |- | ||
| + | |Chronic [[heart failure]] / Chronic [[מחלה ריאתית|pulmonary disease]]||1 | ||
| + | |- | ||
| + | |Pulse rate > 110 b.p.m||1 | ||
| + | |- | ||
| + | |Systolic blood pressure <100 mm Hg||1 | ||
| + | |- | ||
| + | |Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90%||1 | ||
| + | |} | ||
| + | <nowiki>*</nowiki>b.p.m=beats per minute | ||
| + | mm Hg=millimetre of mercury | ||
| + | ;הטיפול במלר"ד: | ||
| + | *יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה) | ||
| + | :חשוב לבחור ב- DOACs מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (2016 ACCP Guidelines){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} | ||
| + | *בחולים עם PE מאסיבי (Massive) או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין ([[Heparin]]) {{כ}}unfractionated לווריד | ||
| + | *לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של [[Apixaban]] או [[Rivaroxaban]] או SC [[Clexane]]{{כ}} (SubCutaneous) החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1) | ||
| + | *לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC Clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1): | ||
| + | :[[Dabigatran]] (אחרי לפחות 5 ימים על SC Clexane) {{כ}}/ Apixaban או Rivaroxaban או SC clexane / קומדין [אחרי גישור עם SC Clexane ובדיקת [[INR]]{{כ}} (International Normalized Ratio) מעל 2] | ||
| + | *לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת [[היריון]]. אם היא חיובית יש להתייעץ עם המטולוג (Hematologist) לגבי המשך הטיפול | ||
| + | *בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנוהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר | ||
| − | + | ;רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי | |
| + | *יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול ב- DOACs בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל | ||
| + | *יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה | ||
| + | *יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה | ||
| + | *יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE) | ||
| − | + | ;תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה: | |
| − | |||
| − | |||
| − | תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה: | ||
| − | + | [[קובץ:DVT-PE.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים]]*UFH=UnFractioned Heparin | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| + | LMWH=Low Molecular Weight Heparin | ||
| − | [[ | + | ==ביביליוגרפיה== |
| + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | ||
| + | |||
| + | [[קטגוריה:המטולוגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה:פולמונולוגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]] | ||
גרסה אחרונה מ־12:30, 23 בספטמבר 2018
 | ||
|---|---|---|
| פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE | ||
| ||
A deep vein thrombosis in the right leg. Note the swelling and redness
| ||
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פקקת ורידים
קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם DVT/PE (Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism) ישירות מהמלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה), המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).
בהתאם להחלטת ועדת סל התרופות 2017, שהכלילה את השימוש ב-DOACs (Direct Oral AntiCoagulants) גם למצבי DVT/ PE, ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines (The American College of Clinical Pharmacy)[1], קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.
- ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט
- חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Vascular) (Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
- חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה-Iliac Vein
- חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
- חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
- חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין (Coumadin)
- חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א')
- ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב)
- מטופלים עם ניקוד 0=sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) (ראו טבלה ב)
- מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
- טרופונין (Troponin) תקין
- ב'אקו' ליד המיטה (Bed side Echocardiography) אין סימני מתח RV (Right Ventricle) (אם מבוצע)
- או ב-CTA (Computed Tomography Angiography) אין עדות להרחבה של RV
- לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז
- חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
- חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
- חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין
- חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
- טבלה א' - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry[2]
- *The RIETE Registry - מסד הנתונים הגדול בעולם לחולים עם VTE (Venous ThromboEmbolism)
| Variable | Score |
|---|---|
| Recent major bleeding (last 2 weeks) | 2 |
| Creatinine levels > 1.2 mg/dl | 1.5 |
| Anemia (woman<12, man<13) | 1.5 |
| Cancer (active/ on treatment) | 1 |
| Clinically overt PE | 1 |
| Age >75 years | 1 |
*mg/dl=milligrams per deciliter
- מקרא:
- Low risk=0
- Intermediate=1-4
- High risk >4
- טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI)[3]
| Variable | Score |
|---|---|
| Age >80 | 1 |
| Cancer | 1 |
| Chronic heart failure / Chronic pulmonary disease | 1 |
| Pulse rate > 110 b.p.m | 1 |
| Systolic blood pressure <100 mm Hg | 1 |
| Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90% | 1 |
*b.p.m=beats per minute
mm Hg=millimetre of mercury
- הטיפול במלר"ד
- יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה)
- חשוב לבחור ב- DOACs מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (2016 ACCP Guidelines)[1]
- בחולים עם PE מאסיבי (Massive) או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין (Heparin) unfractionated לווריד
- לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של Apixaban או Rivaroxaban או SC Clexane (SubCutaneous) החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1)
- לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC Clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
- Dabigatran (אחרי לפחות 5 ימים על SC Clexane) / Apixaban או Rivaroxaban או SC clexane / קומדין [אחרי גישור עם SC Clexane ובדיקת INR (International Normalized Ratio) מעל 2]
- לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת היריון. אם היא חיובית יש להתייעץ עם המטולוג (Hematologist) לגבי המשך הטיפול
- בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנוהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר
- רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי
- יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול ב- DOACs בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל
- יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה
- יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה
- יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE)
- תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה
*UFH=UnFractioned Heparin
LMWH=Low Molecular Weight Heparin