האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6780 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6780 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge protocol of patients with DVT/PE"

מתוך ויקירפואה
מ (Motyk העביר את הדף פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית לשם [[פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge...)
 
(15 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{הנחיה קלינית
 
{{הנחיה קלינית
 
|שם ההנחיה=פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE
 
|שם ההנחיה=פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE
−
|תמונה=
+
|תמונה=Deep vein thrombosis of the right leg.jpg
−
|כיתוב תמונה=
+
|כיתוב תמונה=A deep vein thrombosis in the right leg. Note the swelling and redness
 
|הוועדה המקצועית=
 
|הוועדה המקצועית=
 
|עריכה=
 
|עריכה=
שורה 10: שורה 8:
 
|קישור=
 
|קישור=
 
|תאריך פרסום=
 
|תאריך פרסום=
−
}}  
+
}}
 +
{{הרחבה|פקקת ורידים}}
 +
קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם [[DVT]]/[[PE]]{{כ}} (Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism) ישירות מהמלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה), המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).
 +
 
 +
בהתאם להחלטת [[ועדת סל התרופות 2017]], שהכלילה את השימוש ב-[[תרופות נוגדות קרישה חדשות|DOACs]]{{כ}} (Direct Oral AntiCoagulants) גם למצבי DVT/ PE,
 +
ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines{{כ}}{{כ}} (The American College of Clinical Pharmacy){{הערה|שם=הערה1|Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.}}, קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.
 +
 
 +
;ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט
 +
*חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Vascular) {{כ}}(Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
 +
*חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה-Iliac Vein
 +
*חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
 +
*חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל [[נוגדי קרישה]]
 +
*חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל [[קומדין]] (Coumadin)
 +
*חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א')
  
−
קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם DVT/ PE ישירות מהמלר"ד, המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018)
+
;ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב)
−
בהתאם להחלטת ועדת סל התרופות 2017, שהכלילה את השימוש DOAC'SO גם למצבי DVT/ PE, ולאור המלצות 20161 ACCP guidelines, קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה
+
*מטופלים עם ניקוד 0=sPESI{{כ}} (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) (ראו טבלה ב)
 +
*מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
 +
:*[[טרופונין - Troponin|טרופונין]] (Troponin) תקין
 +
:*ב'אקו' ליד המיטה (Bed side [[Echocardiography]]) אין סימני מתח RV{{כ}} (Right Ventricle) (אם מבוצע)
 +
:*או ב-[[CTA]]{{כ}} (Computed Tomography Angiography) אין עדות להרחבה של RV
  
−
ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT my\ ישוחררו לביתם, למעט:
+
;לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז
−
1. הולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens).
+
*חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
−
2. חולים עם עדות ^DVT שמערב את Iliac Vein-n.
+
*חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
−
3. חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז.
+
*חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין
−
4. חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה.
+
*חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
−
5. חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין.
 
−
6. חולים עם סיכון גבוה לדמם )ניקוד >4, ראה טבלה א).
 
  
−
ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ₪ע) ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים ^—^V שני הסעיפים הבאים (א ו ־ב):
+
;טבלה א' - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Ruíz-Giménez N et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31}}
−
א. מטופלים עם ניקוד 0=sPESI (ראה טבלה ב).
+
;'''*The RIETE Registry - מסד הנתונים הגדול בעולם לחולים עם VTE'''{{כ}} '''(Venous ThromboEmbolism)'''
−
ב. מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
 
−
1. טרופונין תקין.
 
−
2. ביאקו' ליד המיטה אין סימני מתח RV (אם מבוצע).
 
−
3. ו/ או ב-\7ד0 אין עדות להרחבה של RV.
 
−
לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז:
 
−
1. חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז.
 
−
2. חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה.
 
−
3. חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין.
 
−
4. חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א).
 
  
−
RIETE Registry2 טבלה א | הגדרת סיכון לדמם לפי
+
{| class="wikitable" dir="ltr"
 +
|-
 +
!Variable!!Score
 +
|-
 +
|Recent major bleeding (last 2 weeks) ||2
 +
|-
 +
|Creatinine levels > 1.2 mg/dl ||1.5
 +
|-
 +
|Anemia (woman<12, man<13) ||1.5
 +
|-
 +
|Cancer (active/ on treatment) ||1
 +
|-
 +
|Clinically overt PE ||1
 +
|-
 +
|Age >75 years||1
 +
|}
  
−
Variables Score
+
<nowiki>*</nowiki>mg/dl=milligrams per deciliter
−
Recent major bleeding (last 2 weeks) 2
 
−
Creatinine levels > 1.2 mg/dl 1.5
 
−
Anemia (woman<12, man<13) 1.5
 
−
Cancer (active/ on treatment) 1
 
−
Clinically overt PE 1
 
−
Age >75 years 1
 
−
Low risk=0, Intermediate=1-4, High risk >4
 
  
−
]st. 2008 Jul;100(1):26-31. | 3. Jimenez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9.
+
:מקרא:
 +
*Low risk=0
 +
*Intermediate=1-4
 +
*High risk >4
  
−
*הופק והודפס בחסות חברת פייזר כמענק חינוכי בלתי תלוי וללא מעורבות בתכני!
+
;טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index{{כ}} (sPESI){{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Jiménez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9}}
  
−
Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (SPESI)3 | טבלה ב
+
{| class="wikitable" dir="ltr"
 +
|-
 +
!Variable !!Score
 +
|-
 +
|Age >80||1
 +
|-
 +
|[[סרטן|Cancer]]||1
 +
|-
 +
|Chronic [[heart failure]] / Chronic [[מחלה ריאתית|pulmonary disease]]||1
 +
|-
 +
|Pulse rate > 110 b.p.m||1
 +
|-
 +
|Systolic blood pressure <100 mm Hg||1
 +
|-
 +
|Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90%||1
 +
|}
 +
<nowiki>*</nowiki>b.p.m=beats per minute
  
−
Variable Score
+
mm Hg=millimetre of mercury
−
Age >80
+
;הטיפול במלר"ד:
−
Cancer
+
*יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה)
−
Chronic heart failure / Chronic pulmonary disease
+
:חשוב לבחור ב- DOACs מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (2016 ACCP Guidelines){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}
−
Pulse rate > 110 b.p.m.
+
*בחולים עם PE מאסיבי (Massive) או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין ([[Heparin]]) {{כ}}unfractionated לווריד
−
Systolic blood pressure <100 mm Hg
+
*לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של [[Apixaban]] או [[Rivaroxaban]] או SC [[Clexane]]{{כ}} (SubCutaneous) החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1)
−
Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90%
+
*לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC Clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
 +
:[[Dabigatran]] (אחרי לפחות 5 ימים על SC Clexane) {{כ}}/ Apixaban או Rivaroxaban או SC clexane / קומדין [אחרי גישור עם SC Clexane ובדיקת [[INR]]{{כ}} (International Normalized Ratio) מעל 2]
 +
*לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת [[היריון]]. אם היא חיובית יש להתייעץ עם המטולוג (Hematologist) לגבי המשך הטיפול
 +
*בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנוהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר
  
 +
;רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי
 +
*יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול ב- DOACs בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל
 +
*יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה
 +
*יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה
 +
*יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE)
  
−
1. Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.  2. Rufz-Gimenez N et al. Thromb Haemost
+
;תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה:
  
−
3. יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה.
+
[[קובץ:DVT-PE.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים]]*UFH=UnFractioned Heparin
−
4. יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם
 
−
יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE(.
 
−
תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה:
 
  
−
הטיפול במלר"ד:
+
LMWH=Low Molecular Weight Heparin
−
1. יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה).
 
−
חשוב לבחור DOAC'so מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (20161 ACCP Guidelines).
 
−
2. בחולים עם PE מאסיבי או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין
 
−
unfractionated לווריד.
 
−
3. לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של apixaban או rivaroxaban או SC clexane
 
−
החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1(.
 
−
4. לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות
 
−
הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
 
−
dabigatran (אחרי לפחות 5 ימים על apixaban / )SC clexane או rivaroxaban או SC clexane / קומדין (אחרי גישור עם SC clexane ובדיקת INR מעל 2(.
 
−
5. לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת הריון. במידה שחיובית יש להתייעץ עם המטולוג לגבי המשך הטיפול.
 
−
6. בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר.
 
−
רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי:
 
−
1. יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול DOAC'so בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל.
 
−
2. יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה.
 
  
 +
==ביביליוגרפיה==
 +
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
  
−
[[קובץ:DVT-PE.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים]]
+
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
 +
[[קטגוריה:פולמונולוגיה]]
 +
[[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]]

גרסה אחרונה מ־12:30, 23 בספטמבר 2018

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE
Deep vein thrombosis of the right leg.jpg
A deep vein thrombosis in the right leg. Note the swelling and redness
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פקקת ורידים

קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם DVT/PE‏ (Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism) ישירות מהמלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה), המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).

בהתאם להחלטת ועדת סל התרופות 2017, שהכלילה את השימוש ב-DOACs‏ (Direct Oral AntiCoagulants) גם למצבי DVT/ PE, ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines‏‏ (The American College of Clinical Pharmacy)[1], קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.

ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט
  • חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Vascular) ‏(Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
  • חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה-Iliac Vein
  • חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
  • חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
  • חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין (Coumadin)
  • חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א')
ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב)
  • מטופלים עם ניקוד 0=sPESI‏ (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) (ראו טבלה ב)
  • מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
  • טרופונין (Troponin) תקין
  • ב'אקו' ליד המיטה (Bed side Echocardiography) אין סימני מתח RV‏ (Right Ventricle) (אם מבוצע)
  • או ב-CTA‏ (Computed Tomography Angiography) אין עדות להרחבה של RV
לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז
  • חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
  • חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
  • חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין
  • חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
טבלה א' - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry‏[2]
*The RIETE Registry - מסד הנתונים הגדול בעולם לחולים עם VTE‏ (Venous ThromboEmbolism)
Variable Score
Recent major bleeding (last 2 weeks) 2
Creatinine levels > 1.2 mg/dl 1.5
Anemia (woman<12, man<13) 1.5
Cancer (active/ on treatment) 1
Clinically overt PE 1
Age >75 years 1

*mg/dl=milligrams per deciliter

מקרא:
  • Low risk=0
  • Intermediate=1-4
  • High risk >4
טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index‏ (sPESI)‏[3]
Variable Score
Age >80 1
Cancer 1
Chronic heart failure / Chronic pulmonary disease 1
Pulse rate > 110 b.p.m 1
Systolic blood pressure <100 mm Hg 1
Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90% 1

*b.p.m=beats per minute

mm Hg=millimetre of mercury

הטיפול במלר"ד
  • יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה)
חשוב לבחור ב- DOACs מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (2016 ACCP Guidelines)‏[1]
  • בחולים עם PE מאסיבי (Massive) או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין (Heparin) ‏unfractionated לווריד
  • לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של Apixaban או Rivaroxaban או SC Clexane‏ (SubCutaneous) החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1)
  • לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC Clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
Dabigatran (אחרי לפחות 5 ימים על SC Clexane) ‏/ Apixaban או Rivaroxaban או SC clexane / קומדין [אחרי גישור עם SC Clexane ובדיקת INR‏ (International Normalized Ratio) מעל 2]
  • לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת היריון. אם היא חיובית יש להתייעץ עם המטולוג (Hematologist) לגבי המשך הטיפול
  • בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנוהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר
רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי
  • יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול ב- DOACs בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל
  • יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה
  • יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה
  • יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE)
תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה
DVT-PE.jpg

*UFH=UnFractioned Heparin

LMWH=Low Molecular Weight Heparin

ביביליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.
  2. ↑ Ruíz-Giménez N et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31
  3. ↑ Jiménez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9