האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6835 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6835 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge protocol of patients with DVT/PE"

מתוך ויקירפואה
מ (Motyk העביר את הדף פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית לשם [[פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge...)
 
(5 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{הנחיה קלינית
 
{{הנחיה קלינית
 
|שם ההנחיה=פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE
 
|שם ההנחיה=פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE
שורה 10: שורה 8:
 
|קישור=
 
|קישור=
 
|תאריך פרסום=
 
|תאריך פרסום=
−
}}  
+
}}
 
{{הרחבה|פקקת ורידים}}
 
{{הרחבה|פקקת ורידים}}
−
קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם DVT/ PE ישירות מהמלר"ד, המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).
+
קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם [[DVT]]/[[PE]]{{כ}} (Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism) ישירות מהמלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה), המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).
  
−
בהתאם להחלטת [[ועדת סל התרופות 2017]], שהכלילה את השימוש ב-DOAC's גם למצבי DVT/ PE,  
+
בהתאם להחלטת [[ועדת סל התרופות 2017]], שהכלילה את השימוש ב-[[תרופות נוגדות קרישה חדשות|DOACs]]{{כ}} (Direct Oral AntiCoagulants) גם למצבי DVT/ PE,
−
ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.}}, קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.
+
ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines{{כ}}{{כ}} (The American College of Clinical Pharmacy){{הערה|שם=הערה1|Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.}}, קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.
  
−
;ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט:
+
;ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט
−
*חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
+
*חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Vascular) {{כ}}(Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
−
*חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה- Iliac Vein
+
*חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה-Iliac Vein
 
*חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
 
*חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
 
*חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל [[נוגדי קרישה]]
 
*חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל [[נוגדי קרישה]]
−
*חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל [[קומדין]]
+
*חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל [[קומדין]] (Coumadin)
−
*חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
+
*חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א')
  
−
;ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב):
+
;ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב)
−
*מטופלים עם ניקוד 0=sPESI (ראו טבלה ב)
+
*מטופלים עם ניקוד 0=sPESI{{כ}} (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) (ראו טבלה ב)
 
*מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
 
*מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
−
:*טרופונין תקין
+
:*[[טרופונין - Troponin|טרופונין]] (Troponin) תקין
−
:*ב 'אקו' ליד המיטה אין סימני מתח RV (אם מבוצע)
+
:*ב'אקו' ליד המיטה (Bed side [[Echocardiography]]) אין סימני מתח RV{{כ}} (Right Ventricle) (אם מבוצע)
−
:*או ב-CTA אין עדות להרחבה של RV
+
:*או ב-[[CTA]]{{כ}} (Computed Tomography Angiography) אין עדות להרחבה של RV
  
−
;לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז:
+
;לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז
 
*חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
 
*חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
 
*חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
 
*חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
שורה 38: שורה 36:
 
*חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
 
*חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
  
−
;טבלה א - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Ruíz-Giménez N et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31}}
+
;טבלה א' - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Ruíz-Giménez N et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31}}
 +
;'''*The RIETE Registry - מסד הנתונים הגדול בעולם לחולים עם VTE'''{{כ}} '''(Venous ThromboEmbolism)'''
  
 
{| class="wikitable" dir="ltr"
 
{| class="wikitable" dir="ltr"
שורה 56: שורה 55:
 
|Age >75 years||1
 
|Age >75 years||1
 
|}
 
|}
 +
 +
<nowiki>*</nowiki>mg/dl=milligrams per deciliter
  
 
:מקרא:
 
:מקרא:
שורה 62: שורה 63:
 
*High risk >4
 
*High risk >4
  
−
;טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI){{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Jiménez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9}}
+
;טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index{{כ}} (sPESI){{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Jiménez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9}}
−
 
 
  
 
{| class="wikitable" dir="ltr"
 
{| class="wikitable" dir="ltr"
שורה 69: שורה 69:
 
!Variable !!Score
 
!Variable !!Score
 
|-
 
|-
−
|1||Age >80
+
|Age >80||1
 
|-
 
|-
−
|1||Cancer
+
|[[סרטן|Cancer]]||1
 
|-
 
|-
−
|1||Chronic heart failure / Chronic pulmonary disease
+
|Chronic [[heart failure]] / Chronic [[מחלה ריאתית|pulmonary disease]]||1
 
|-
 
|-
−
|1||Pulse rate > 110 b.p.m
+
|Pulse rate > 110 b.p.m||1
 
|-
 
|-
−
|1||Systolic blood pressure <100 mm Hg
+
|Systolic blood pressure <100 mm Hg||1
 
|-
 
|-
−
|1||Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90%
+
|Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90%||1
 
|}
 
|}
 +
<nowiki>*</nowiki>b.p.m=beats per minute
  
−
2. Rufz-Gimenez N et al. Thromb Haemost
+
mm Hg=millimetre of mercury
 +
;הטיפול במלר"ד:
 +
*יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה)
 +
:חשוב לבחור ב- DOACs מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (2016 ACCP Guidelines){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}
 +
*בחולים עם PE מאסיבי (Massive) או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין ([[Heparin]]) {{כ}}unfractionated לווריד
 +
*לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של [[Apixaban]] או [[Rivaroxaban]] או SC [[Clexane]]{{כ}} (SubCutaneous) החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1)
 +
*לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC Clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
 +
:[[Dabigatran]] (אחרי לפחות 5 ימים על SC Clexane) {{כ}}/ Apixaban או Rivaroxaban או SC clexane / קומדין [אחרי גישור עם SC Clexane ובדיקת [[INR]]{{כ}} (International Normalized Ratio) מעל 2]
 +
*לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת [[היריון]]. אם היא חיובית יש להתייעץ עם המטולוג (Hematologist) לגבי המשך הטיפול
 +
*בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנוהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר
  
−
3. יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה.
+
;רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי
−
4. יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם
+
*יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול ב- DOACs בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל
−
יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE(.
+
*יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה
−
תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה:
+
*יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה
 +
*יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE)
  
−
הטיפול במלר"ד:
+
;תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה:
−
1. יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה).
 
−
חשוב לבחור DOAC'so מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (20161 ACCP Guidelines).
 
−
2. בחולים עם PE מאסיבי או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין
 
−
unfractionated לווריד.
 
−
3. לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של apixaban או rivaroxaban או SC clexane
 
−
החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1(.
 
−
4. לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות
 
−
הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
 
−
dabigatran (אחרי לפחות 5 ימים על apixaban / )SC clexane או rivaroxaban או SC clexane / קומדין (אחרי גישור עם SC clexane ובדיקת INR מעל 2(.
 
−
5. לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת הריון. במידה שחיובית יש להתייעץ עם המטולוג לגבי המשך הטיפול.
 
−
6. בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר.
 
−
רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי:
 
−
1. יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול DOAC'so בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל.
 
−
2. יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה.
 
  
 +
[[קובץ:DVT-PE.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים]]*UFH=UnFractioned Heparin
  
−
[[קובץ:DVT-PE.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים]]
+
LMWH=Low Molecular Weight Heparin
  
 
==ביביליוגרפיה==
 
==ביביליוגרפיה==
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 +
 +
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
 +
[[קטגוריה:פולמונולוגיה]]
 +
[[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]]

גרסה אחרונה מ־12:30, 23 בספטמבר 2018

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE
Deep vein thrombosis of the right leg.jpg
A deep vein thrombosis in the right leg. Note the swelling and redness
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פקקת ורידים

קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם DVT/PE‏ (Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism) ישירות מהמלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה), המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).

בהתאם להחלטת ועדת סל התרופות 2017, שהכלילה את השימוש ב-DOACs‏ (Direct Oral AntiCoagulants) גם למצבי DVT/ PE, ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines‏‏ (The American College of Clinical Pharmacy)[1], קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.

ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט
  • חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Vascular) ‏(Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
  • חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה-Iliac Vein
  • חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
  • חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
  • חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין (Coumadin)
  • חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א')
ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב)
  • מטופלים עם ניקוד 0=sPESI‏ (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) (ראו טבלה ב)
  • מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
  • טרופונין (Troponin) תקין
  • ב'אקו' ליד המיטה (Bed side Echocardiography) אין סימני מתח RV‏ (Right Ventricle) (אם מבוצע)
  • או ב-CTA‏ (Computed Tomography Angiography) אין עדות להרחבה של RV
לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז
  • חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
  • חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
  • חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין
  • חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
טבלה א' - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry‏[2]
*The RIETE Registry - מסד הנתונים הגדול בעולם לחולים עם VTE‏ (Venous ThromboEmbolism)
Variable Score
Recent major bleeding (last 2 weeks) 2
Creatinine levels > 1.2 mg/dl 1.5
Anemia (woman<12, man<13) 1.5
Cancer (active/ on treatment) 1
Clinically overt PE 1
Age >75 years 1

*mg/dl=milligrams per deciliter

מקרא:
  • Low risk=0
  • Intermediate=1-4
  • High risk >4
טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index‏ (sPESI)‏[3]
Variable Score
Age >80 1
Cancer 1
Chronic heart failure / Chronic pulmonary disease 1
Pulse rate > 110 b.p.m 1
Systolic blood pressure <100 mm Hg 1
Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90% 1

*b.p.m=beats per minute

mm Hg=millimetre of mercury

הטיפול במלר"ד
  • יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה)
חשוב לבחור ב- DOACs מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (2016 ACCP Guidelines)‏[1]
  • בחולים עם PE מאסיבי (Massive) או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין (Heparin) ‏unfractionated לווריד
  • לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של Apixaban או Rivaroxaban או SC Clexane‏ (SubCutaneous) החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1)
  • לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC Clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
Dabigatran (אחרי לפחות 5 ימים על SC Clexane) ‏/ Apixaban או Rivaroxaban או SC clexane / קומדין [אחרי גישור עם SC Clexane ובדיקת INR‏ (International Normalized Ratio) מעל 2]
  • לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת היריון. אם היא חיובית יש להתייעץ עם המטולוג (Hematologist) לגבי המשך הטיפול
  • בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנוהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר
רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי
  • יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול ב- DOACs בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל
  • יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה
  • יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה
  • יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE)
תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה
DVT-PE.jpg

*UFH=UnFractioned Heparin

LMWH=Low Molecular Weight Heparin

ביביליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.
  2. ↑ Ruíz-Giménez N et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31
  3. ↑ Jiménez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9