פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge protocol of patients with DVT/PE

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE
A deep vein thrombosis in the right leg. Note the swelling and redness
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פקקת ורידים

קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם DVT/PE‏ (Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism) ישירות מהמלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה), המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).

בהתאם להחלטת ועדת סל התרופות 2017, שהכלילה את השימוש ב-DOACs‏ (Direct Oral AntiCoagulants) גם למצבי DVT/ PE, ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines‏‏ (The American College of Clinical Pharmacy), קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.

ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט

• חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Vascular) ‏(Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
• חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה-Iliac Vein
• חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
• חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
• חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין (Coumadin)
• חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א')

ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב)

• מטופלים עם ניקוד 0=sPESI‏ (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) (ראו טבלה ב)
• מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:

• טרופונין (Troponin) תקין
• ב'אקו' ליד המיטה (Bed side Echocardiography) אין סימני מתח RV‏ (Right Ventricle) (אם מבוצע)
• או ב-CTA‏ (Computed Tomography Angiography) אין עדות להרחבה של RV

לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז

• חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
• חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
• חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין
• חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)

טבלה א' - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry‏

*The RIETE Registry - מסד הנתונים הגדול בעולם לחולים עם VTE‏ (Venous ThromboEmbolism)

Variable	Score
Recent major bleeding (last 2 weeks)	2
Creatinine levels > 1.2 mg/dl	1.5
Anemia (woman<12, man<13)	1.5
Cancer (active/ on treatment)	1
Clinically overt PE	1
Age >75 years	1

*mg/dl=milligrams per deciliter

מקרא:

• Low risk=0
• Intermediate=1-4
• High risk >4

טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index‏ (sPESI)‏

Variable	Score
Age >80	1
Cancer	1
Chronic heart failure / Chronic pulmonary disease	1
Pulse rate > 110 b.p.m	1
Systolic blood pressure <100 mm Hg	1
Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90%	1

*b.p.m=beats per minute

mm Hg=millimetre of mercury

הטיפול במלר"ד

• יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה)

חשוב לבחור ב- DOACs מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (2016 ACCP Guidelines)‏

• בחולים עם PE מאסיבי (Massive) או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין (Heparin) ‏unfractionated לווריד
• לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של Apixaban או Rivaroxaban או SC Clexane‏ (SubCutaneous) החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1)
• לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC Clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):

Dabigatran (אחרי לפחות 5 ימים על SC Clexane) ‏/ Apixaban או Rivaroxaban או SC clexane / קומדין [אחרי גישור עם SC Clexane ובדיקת INR‏ (International Normalized Ratio) מעל 2]

• לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת היריון. אם היא חיובית יש להתייעץ עם המטולוג (Hematologist) לגבי המשך הטיפול
• בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנוהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר

רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי

• יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול ב- DOACs בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל
• יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה
• יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה
• יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE)

תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה

*UFH=UnFractioned Heparin

LMWH=Low Molecular Weight Heparin