מכניזם של התקף אפילפטי

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מכניזם של התקף אפילפטי
'
ICD-10	Chapter G 40.-Chapter G 41.
ICD-9	345
MeSH	D004827
יוצר הערך	ד"ר מיכאל דובלין וד"ר יהודית מנליס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אפילפסיה

אנטומיה של התקף אפילפטי

מבוא

התקף אפילפטי הוא תוצאה של התפרקות חשמלית מהירה בקבוצת תאים, בחלק זה או אחר של המוח. היות שהסימפטומים הקליניים מוכתבים על ידי מיקום ההתפרצות והתפשטותה, ניתן לנסות ולזהות, על פי תיאור ההתקף, את מיקומו האנטומי ולהשוות את הפרטים האנמנסטיים לממצאים בעזרת אמצעי ההדמיה המצויים ברשותנו.

באבחנה של אפילפסיה חשוב לעמוד על שתי נקודות עיקריות:

1. האם מדובר באפילפסיה או בתסמונת אחרת.
2. האם מדובר באפילפסיה כללית או חלקית.

מחקרים נוירו-אנטומים רבים מתמקדים היום בשאלה האם קיים מוקד ראשוני המתפרץ באופן ספונטני, בכול סוגי האפילפסיה, היכול להתפשט לנוירונים סמוכים ולהפוך לפרכוס כללי.

פרכוסים מוקדים קורטיקלים וחלקיים פשוטים

המאפיינים הסימפטומטיים של פרכוסים אלה תלויים באופן מוחלט במיקום המוקד. החולים יכולים לסבול מסימפטומים מוטורים, סומטוסנסורים, סנסורים מיוחדים, אוטונומים ופסיכיאטריים.

פרכוס חלקי מוטורי, מקורו בדרך כלל באזור המוטורי הקורטיקלי הראשוני. אך יכול לערב גם את הקורטקס המוטורי המשני אשר נמצא באספקט המדיאלי של האונה הפרונטלית. פיזור ההתקף נעשה על ידי קשרים אנטומיים מקומיים (שכבה VI של הסיבים האופקיים). בהיפוקמפוס הפיזור נעשה על ידי שינויים יוניים חוץ תאיים ויצירת זרמים חשמליים מקומיים.

הליכה ג'קסיאנית לדוגמה, היא תגובה להתפרצות מקומית, המתקדמת במהירות של מילימטרים לשנייה. הפעלה מקומית של נוירונים GABA-ERGIC יוצרים סביבה אינהיביטורית המגבילה את התפשטות ההתקף. שינוי הסימפטומים או הפיכת הפרכוס לכללי יכול להצביע על מעורבות של גרעיני הבסיס, גרעינים תלמיים או מעורבות גזע המוח.

פרכוסים חלקיים מורכבים (פסיכו מוטורים, טמפורלים ולימבים)

הפרכוס המורכב האופייני מתחיל בדרך כלל באונה הטמפורלית, אך יכול להתחיל בכל מקום במערכת הלימבית, כולל הקורטקס הפרונטלי והאוקסיפיטלי.

החדרת אלקטרודות עומק, שתוארה בעבודתו של Wieser תרמה לאבחון מספר סוגים של פרכוסים חלקיים מורכבים, השונים במיקום המוקד ובפיזור המשני. המוקדים האופייניים הם : היפוקמפלי, מזובזלי- לימבי, אמיגדלרי, טמפורלי אחורי וצדדי.

כל התקף שמקורו במוקד ספציפי, מתבטא בקבוצת סימפטומים האופייניים לאותו מוקד המעניק את הביטוי הייחודי אצל החולה. הפיזור המשני של ההתקפים הנ"ל משותף בדרך כלל וכולל את אזור הקורטקס הפרה-היפוקמפלי, היפוקמפוס ואמיגדלה. כאשר קיימת התפשטות משנית כללית, הביטוי הקליני האופייני פרכוסים כלליים.

פרכוסים כלליים ניתוקיים (התקפי אבסנס)

התקפים אלו קשורים בהתפרקויות חשמליות סימטריות מהאזור הנאוקורטיקלי עם מעורבות תלאמית ((THALAMUS סימולטנית. ניסויים קליניים מראים כי פעילות מתנד (אוסצילטור) תוך תלאמית וקורטיקלית, היא המקור להתפרצות בצורת זיז וגל בתדר של Hz3 לשנייה. בניסויו של Gloor, הוצע כי אזורי הגירוי הראשוני הם קורטיקליים עם התפשטות אנטרוגרדית סימולטנית לכיוון התלמוס. ניסויים בבעלי חיים הוכיחו כי הסנכרון הדרוש להתפרצויות אילו מושג על ידי העברת האימפולסים דרך הקורפוס קלוזום ואינו תלוי בהעברה דרך גזע המוח.

סינדרומים מיוקלונים

הניסיונות לאבחן בין ההתקפים המיוקלונים העלו את הימצאן של שלוש צורות עיקריות בעלות מיקום אנטומי ספציפי.

• קורטיקלי ראשוני - מוקדי, רב מוקדי או כללי. הפעילות המיוקלונית מצביעה על פיזור רוסטרו-קאודלי
• ראשוני מגזע המוח - ההתפשטות המשנית עולה ו\או יורדת בגזע המוח
• מוקד ראשוני סגמנטלי או ספינלי

למבצעי המחקר נראה כי רק הצורה הראשונית הקורטיקלית היא אפילפסיה אמיתית.

פרכוסים נאונטליים

פרכוסים אילו מאופיינים במקצבים משתנים של תנועות גפיים וספאזם תנוחתי משתנה. מוסכם כי בדרך כלל מקור הפרכוס הוא במוח האמצעי וגזע המוח, ללא מעורבות קורטיקלית.

הפיזיולוגיה של פרכוסים אפילפטיים

מכניזם הפעולה התוך תאי עדיין אינו ידוע, למרות הידע הרב שנצבר על הבסיס הפיזיולוגי של ההתפרקויות החשמליות המלוות את ההתקף האפילפטי. ההשערה העיקרית המקובלת היום היא כי מדובר בפגיעה ראשונית בממברנה הנאורלית, הגורמת לחוסר יציבות בפוטנציאל המנוחה של הממברנה.

המנגנונים הממברנלים שהוצעו כפגועים הם:

• מנגנון שיחלוף האשלגן
• תעלות הסידן התלויות במתח חשמלי
• משאבת שיחלוף הנתרן
• מערכת ה GABA-ERGIC אינהיביטורית
• מערכת הרצפטורים המעוררים הולכה עצבית אקסיטטורית

המחקרים הפיזיולוגים, בתחום זה, עוסקים בניסיון להבין ולאתר את המנגנונים האיקטלים הראשוניים האחראים לפרכוס. הבנת מנגנונים אלה תתרום להבנת התהליך כולו ולדרך התפשטותו במוח. לא אותר מנגנון היכול להסביר את מגוון הפגיעות במחלה ונראה כי מדובר במספר פגיעות פיזיולוגיות ולא בפגיעה בודדת.

INTRA ICTAL SPIKE - התפרצות חשמלית הנרשמת מעל מוקד אפילפטי בזמן התפרצות, והיא המתאימה התאית להתרחשות סינכרונית המתרחשת בקבוצת נוירונים, שם נוצרת תנודה התקפית במתח פוטנציאל המנוחה של הממברנה הנוירונלית. שינוי זה במתח פוטנציאל הפעולה, גורר התפרצות קצרה של פוטנציאלי פעולה המלווה בפאזה של היפר-פולריזציה.

פעילות כזו יכולה להיות מופעלת על ידי התפרצות סינכרונית בסיבים אפרנטים או על ידי פעילות ספונטנית חשמלית של מתנד טבעי, (PACE MAKER), היוצר פעילות חשמלית התקפית קבועה.

מודלים ניסיוניים הראו קשר בין עוצמת ההתפרצות לבין רמה חוץ תאית גבוה של אשלגן וירידה ברמת הסידן.

בהתקפים חלקיים, קשורה ההתפרצות המקומית לפעילות אינהיביטורית מוגברת באזורים הסובבים את המוקד, וזהו מקור הסימפטומים המוקדיים הראשוניים.

המשך הפעילות החשמלית גורמת להעלמות ההתנגדות והתפשטות ההתקף לאזורי מוח סמוכים. ניכרת שליטה של העברה אקסיטטורית אשר גורמת להעברה סינכרונית של ההתקף לאזורי הקורטקס הסמוכים או לגרעינים עמוקים.

הפסקת ההתקף נגרמת על ידי היפרפולריזציה ממושכת וזאת בעזרת מנגנוני הגנה אינהיביטורים אקטיבים.

נראה כי לגרעיני הבסיס, (SUBSTANTIA -NIGRA & PALIDAL SYSTEM ) תפקיד קריטי בהתחלת התהליך היוצר התפרצות חשמלית אפילפטית.

פתולוגיה של התקף אפילפטי

פתולוגיות מוחיות הגורמות לאפילפסיה

אפילפסיה נגרמת בשל פגיעות מוחיות רבות: פגמי התפתחות, מלפורמציות וסקולריות, פקקת ורידית, המטומות סוב דורליות, חלק מנזק מוחי לאחר חבלת ראש קשה, גידולים ראשוניים, גרורות, זיהומים בקטריאלים ווירליים, טפילים-טוקסופלסמה, מלריה, מצבי דגנרציה- אספיקציה פרינטלית והנטינגטון כוריאה.

המצבים שהוזכרו לעיל יכולים לגרום לפרכוסים, אך אינם גורמים לאפילפסיה מטבעם ויכולים להופיע גם ללא פרכוסים. במקרים רבים הסרת האזור הפגוע, כמו הסרת גידול, יסייע להפסקת הפרכוסים.

שינויים פתולוגים משניים ופרכוסים אפילפטיים

סטטוס אפילפטי יכול לגרום לפגיעה ניוונית חריפה בנוירונים באזור ההיפוקמפלי (בייחוד באזור 1CA וה ENDFOLIUM) ובקורטקס.

סקלרוזיס היפוקמפלי או טמפורלי הוא ממצא שכיח באוכלוסיית חולי האפילפסיה המאושפזים. זהו הממצא השכיח ביותר שנמצא באונה טמפורלית הקדמית, אשר הוסרה בצורה כירורגית כדי להפסיק פרכוסים.

אצל חולים בעלי היסטוריה רפואית הכוללת פרכוסי חום ממושכים (מעל 30 דקות) בילדות המוקדמת, ניתן לראות פגיעה היפוקמפלית בלתי הפיכה.

קשה להעריך את מספר הנוירונים האובדים בהיפוקמפוס בכל התקף, אך נראה כי התקפים ממושכים המתחילים בגיל צעיר הם אחד הגורמים האחראיים לאובדן נוירונים בהיפוקמפוס בגיל מבוגר יותר.

שינויים תאיים התורמים להתפתחות אפילפסיה

כבר במאה ה 19 נקשרו שינויים בגלייה והרס דנדריטים בהיווצרות אפילפסיה. דגנרציה דנדריטית היא ממצא לא ספציפי אשר יכול להיות קשור בשינויי ממברנה הכוללים רגישות יתר רצפטוריאלית, כחלק ממנגנון התורם בהתפתחות המחלה.

ממצא אחר, שתואר אף הוא במאה ה 19, קשור בהתפתחות פרכוסים כלליים וחלקיים מורכבים. הממצא כולל התפתחות והבשלה לא תקינים של הקורטקס (מיקרוגנזיס). מדובר בפגיעה נרחבת בנוירונים בקורטקס או בהרס קבוצות נוירונים באזורים סוב קורטיקליים, בחומר הלבן. במספר מודלים הוצע כי פגיעות כאלה הן פרדיספוזיציה להתפתחות פרכוסים כלליים, סינדרום ע"ש וסט ואפילפסיה טמפורלית.

Ribak תאר, במחקר שבוצע על קופים, איבוד סלקטיבי של סיומות אינהיביטוריות בנוירונים.

ממדידות כמותיות של פעילות GLUTAMIC ACID DECARBOXYLASE במוקדים אפילפטים, הועלתה השערה כי ייצור לא תקין של הנוירוטרנסמיטור GABA יכול לגרום לפרכוסים. מחקרים חוזרים, על ידי קבוצות אחרות, לא הצליחו לחזור על אותן תוצאות.

במחקרים אחרים, נמצאה, בחולים אפילפטיים, ירידה של 50% בכמות הרצפטורים לבנזודיאזפינים במוקדים האפילפטיים. מחסור או שינוי בקומפלקס הרצפטוריאלי GABA-BENZODIAZEPIN יכול, לפי מודל זה, לגרום לפרדיספוזיציה בהיווצרות מחלה אפילפטית.

מחקרים שנעשו באמצעות חומרי קישור רדיואקטיביים הנקשרים לאתרים אקסיטטורים, מצביעים על עלייה בצפיפות באזורים המוגדרים כמוקדים אפילפטים בילדים, הסובלים מפרכוסים כלליים ובמבוגרים הסובלים מסינדרום טמפורלי.

שינוי מורפולוגי נוסף קשור בהעברה נוירוגנית אקסיטטורית במערכת סיבים, באזור הדנטייט בהיפוקמפוס אשר מסתיימת באזורי השדות CA3 - CA4 (קשר לרצפטורי KAINATE). אצל חולים הסובלים מאפילפסיות טמפורליות מסתיימים סיבים אלה בשכבות עמוקות של הדנטייט גירוס, דבר היכול לגרום להתפרצויות נאורליות אבנורמליות.

זוהו פגיעות ושינויים נוירוגניים רבים בחולים הסובלים ממחלות פרכוסיות. הקשר הישיר של שינויים אלו ותפקידם בהתחלת התקפי פרכוסים עדיין לוטה בערפל.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאל דובלין MD מומחה ברפואת ילדים, ד"ר יהודית מנליס ואושרית דובלין RN MA