כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "ניהול הרשומה הרפואית - הנחיה קלינית - Medical records management"
מתוך ויקירפואה
| (8 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 4: | שורה 4: | ||
|עריכה=ד"ר מ. גולדפרכט - יו"ר | |עריכה=ד"ר מ. גולדפרכט - יו"ר | ||
|תחום=[[:קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]] | |תחום=[[:קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]] | ||
| + | |תמונה=US Navy 041019-N-5821P-019 Airman Lauren Thurgood of Las Vegas, Nev., pulls patient medical records in the inpatient ward aboard the conventionally powered aircraft carrier USS Kitty Hawk.jpg | ||
|קישור=[http://www.ima.org.il/MainSite/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=15 באתר ההסתדרות הרפואית] | |קישור=[http://www.ima.org.il/MainSite/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=15 באתר ההסתדרות הרפואית] | ||
|תאריך פרסום=2001 | |תאריך פרסום=2001 | ||
}} | }} | ||
| − | + | {{הרחבה|רשומה רפואית}} | |
| − | נייר העמדה מבוסס על עבודת הוועדה "לאיכות הרשומה הרפואית" של EQuiP (קבוצת העבודה האירופית לקידום איכות ברפואה ראשונית). הקבוצה מסונפת ל-WONCA (איגוד רופאי המשפחה העולמי). | + | נייר העמדה מבוסס על עבודת הוועדה "לאיכות הרשומה הרפואית" של EQuiP{{כ}} (Enhancing Quality through Innovative Policy & Practice, קבוצת העבודה האירופית לקידום איכות ברפואה ראשונית). הקבוצה מסונפת ל-WONCA{{כ}} (World Organization of Family Doctors, איגוד רופאי המשפחה העולמי). |
המסמך המצורף כולל הנחיות והמלצות לקידום איכות הרשומה הרפואית. | המסמך המצורף כולל הנחיות והמלצות לקידום איכות הרשומה הרפואית. | ||
| שורה 22: | שורה 23: | ||
;להלן הגדרות המושגים שהוזכרו | ;להלן הגדרות המושגים שהוזכרו | ||
| − | * '''CLINICAL GUIDELINE''' ('''הנחיה קלינית''') - היגד/אמירה כתובים כהצהרה. הנחיה זו בנויה באופן מערכתי, מבוססת עד כמה שאפשר על עובדות ומיועדת להנחות את הטיפול האופטימאלי במצבים קליניים מוגדרים בהתאם לרמת הידע והעובדות הידועות למועד כתיבתן | + | * '''CLINICAL GUIDELINE''' ('''הנחיה קלינית''') - היגד/אמירה כתובים כהצהרה. הנחיה זו בנויה באופן מערכתי, מבוססת עד כמה שאפשר על עובדות ומיועדת להנחות את הטיפול האופטימאלי (Optimal) במצבים קליניים מוגדרים בהתאם לרמת הידע והעובדות הידועות למועד כתיבתן |
| − | * '''INDICATOR''' ('''מדד''') - סמן מוגדר ומדיד הקשור ב-GUIDELINE. סמן זה חייב להיות קביל (הוכחות מדעיות או הסכמה רחבה) כמדד לאיכות (ולכן גם כשינוי באיכות) של התחום הנמדד | + | * '''INDICATOR''' ('''מדד''') - סמן מוגדר ומדיד הקשור ב-GUIDELINE. סמן זה חייב להיות קביל (הוכחות מדעיות או הסכמה רחבה) כמדד לאיכות (ולכן גם כשינוי באיכות) של התחום הנמדד |
| − | * '''CRITERIA''' ('''קריטריון, קנה מידה''') - מדד המוגדר בצורה פרטנית ומדויקת. נוכחותו או העדרו קובע את איכות המדד הנבדק, כשהתשובה לקיומו היא חיובית/שלילית או ערך מספרי | + | * '''CRITERIA''' ('''קריטריון, קנה מידה''') - מדד המוגדר בצורה פרטנית ומדויקת. נוכחותו או העדרו קובע את איכות המדד הנבדק, כשהתשובה לקיומו היא חיובית/שלילית או ערך מספרי |
| − | * '''STANDARD''' ('''תקן''') - מידת קיום הקריטריון באוכלוסייה (האחוז מכלל האוכלוסייה הנבדקת בו מתקיימת הדרישה המוגדרת בקריטריון). התקן הינו מדד איכות באוכלוסייה נבדקת. PERFORMANCE + CRITERIA = STANDARD | + | * '''STANDARD''' ('''תקן''') - מידת קיום הקריטריון באוכלוסייה (האחוז מכלל האוכלוסייה הנבדקת בו מתקיימת הדרישה המוגדרת בקריטריון). התקן הינו מדד איכות באוכלוסייה נבדקת. PERFORMANCE + CRITERIA = STANDARD |
| − | * '''IDEAL STANDARD''' ('''תקן נשגב''') - ההישג הטוב ביותר בתנאים ומשאבים בלתי מוגבלים | + | * '''IDEAL STANDARD''' ('''תקן נשגב''') - ההישג הטוב ביותר בתנאים ומשאבים בלתי מוגבלים |
| − | * '''OPTIMAL STANDARD''' ('''תקן רצוי''') - ההישג הטוב ביותר האפשרי במשאבים קיימים ומוגדרים | + | * '''OPTIMAL STANDARD''' ('''תקן רצוי''') - ההישג הטוב ביותר האפשרי במשאבים קיימים ומוגדרים |
| − | * '''MINIMAL STANDARD''' ('''תקן מזערי''') - גבול תחתון של הישגים או תוצאות שאינו מסכן את המטפל בהזנחה או גרימת נזק למטופל | + | * '''MINIMAL STANDARD''' ('''תקן מזערי''') - גבול תחתון של הישגים או תוצאות שאינו מסכן את המטפל בהזנחה או גרימת נזק למטופל |
| − | |||
==הנחיות לניהול רשומה רפואית ברפואה ראשונית== | ==הנחיות לניהול רשומה רפואית ברפואה ראשונית== | ||
===היעד=== | ===היעד=== | ||
| − | |||
הגדרת קובץ מדדי איכות שיעזרו לרופא הראשוני להעריך ולשפר את השימוש ברשומה הרפואית (ר.ר.) האישית, לטובת המטופל והמטפל כאחד, בשיטת רישום שונה ובמערכות בריאות שונות. | הגדרת קובץ מדדי איכות שיעזרו לרופא הראשוני להעריך ולשפר את השימוש ברשומה הרפואית (ר.ר.) האישית, לטובת המטופל והמטפל כאחד, בשיטת רישום שונה ובמערכות בריאות שונות. | ||
| − | המסמך מבוסס על קונסנסוס אודות מה נחשב ל"רשומה רפואית טובה" לפי EQuip, קבוצת העבודה האירופית לאיכות, בה אנו מיוצגים. | + | המסמך מבוסס על קונסנסוס (Consensus) אודות מה נחשב ל"רשומה רפואית טובה" לפי EQuip, קבוצת העבודה האירופית לאיכות, בה אנו מיוצגים. |
המשתמשים במסמך זה יוכלו לשלוף את המדדים הרלוונטיים להם ולהתאימם לצרכיהם בהתאם לסביבה הרפואית ומערכת הבריאות הקיימים. | המשתמשים במסמך זה יוכלו לשלוף את המדדים הרלוונטיים להם ולהתאימם לצרכיהם בהתאם לסביבה הרפואית ומערכת הבריאות הקיימים. | ||
| − | כל מדד ניתן להערכה | + | כל מדד ניתן להערכה על ידי מספר קריטריונים. ניתן לתת ערך וסטנדרט שונה לכל קריטריון, שיתאים למצב המקומי. |
===רשומה רפואית=== | ===רשומה רפואית=== | ||
| − | + | * מאגר נתונים מצטבר המאורגן בצורה שתאפשר הכנסה ושליפה מהירים של מידע | |
| − | * מאגר נתונים מצטבר המאורגן בצורה שתאפשר הכנסה ושליפה מהירים של מידע | + | * שיקוף מצבו הביו-פסיכו-סוציאלי (Bio-psycho-social) של המטופל, בעבר ובהווה, וכן את תוכניות טיפול והתערבות מתוכננות לעתיד |
| − | * שיקוף מצבו הביו-פסיכו-סוציאלי של המטופל, בעבר ובהווה, וכן את תוכניות טיפול והתערבות מתוכננות לעתיד | ||
====תפקידי הרשומה הרפואית==== | ====תפקידי הרשומה הרפואית==== | ||
| − | |||
ה-ר.ר. משמשת כלי עזר לזיכרון המטפלים ומאגר נתונים לשימושים הבאים: | ה-ר.ר. משמשת כלי עזר לזיכרון המטפלים ומאגר נתונים לשימושים הבאים: | ||
* '''תקשורת''' | * '''תקשורת''' | ||
| שורה 64: | שורה 61: | ||
** הערכת תהליך קבלת ההחלטות | ** הערכת תהליך קבלת ההחלטות | ||
** בקרת עמיתים | ** בקרת עמיתים | ||
| − | * '''סטטיסטיקה, אפידמיולוגיה ומחקר''' (נתונים אנונימיים) | + | * '''סטטיסטיקה (Statitics), אפידמיולוגיה (Epidemiology) ומחקר''' (נתונים אנונימיים, Anonymous) |
* '''מקור מידע לרשויות מוסמכות''' | * '''מקור מידע לרשויות מוסמכות''' | ||
** הערכת צרכים | ** הערכת צרכים | ||
** תכנון מדיניות, ניהול משאבים ותוכניות התערבות | ** תכנון מדיניות, ניהול משאבים ותוכניות התערבות | ||
| − | * '''מענה להיבטים מדיקוליגליים''' | + | * '''מענה להיבטים מדיקוליגליים (Medico-legal)''' |
** עמידה בדרישות החוק | ** עמידה בדרישות החוק | ||
** תיעוד הסכמה מדעת או סירוב לטיפול מצד המטופל או אפוטרופסו | ** תיעוד הסכמה מדעת או סירוב לטיפול מצד המטופל או אפוטרופסו | ||
| שורה 74: | שורה 71: | ||
====מאפייני הרשומה הרפואית==== | ====מאפייני הרשומה הרפואית==== | ||
| − | |||
# קריאה | # קריאה | ||
# ברורה | # ברורה | ||
| שורה 82: | שורה 78: | ||
# מאובטחת וחסויה | # מאובטחת וחסויה | ||
# הנתונים בה ממוינים ומאורגנים באופן: | # הנתונים בה ממוינים ומאורגנים באופן: | ||
| − | #* כרונולוגי | + | #* כרונולוגי (Chronological) |
#* לפי בעיות | #* לפי בעיות | ||
#* לפי מטרות מוגדרות | #* לפי מטרות מוגדרות | ||
| שורה 91: | שורה 87: | ||
====פרטים מזהים של המטופל==== | ====פרטים מזהים של המטופל==== | ||
| − | |||
* שם משפחה ושם פרטי{{הערה|שם=א|<big>'''הכרחי'''</big>.}} | * שם משפחה ושם פרטי{{הערה|שם=א|<big>'''הכרחי'''</big>.}} | ||
| − | * | + | * מספר תעודת זהות{{הערה|שם=א}} |
* תאריך לידה{{הערה|שם=א}} | * תאריך לידה{{הערה|שם=א}} | ||
* מין{{הערה|שם=א}} | * מין{{הערה|שם=א}} | ||
* מצב משפחתי{{הערה|שם=א}} | * מצב משפחתי{{הערה|שם=א}} | ||
| − | * | + | * מספר ילדים ופרטיהם המזהים{{הערה|שם=ב|<big>'''נדרש'''</big>.}} |
* שם האב ו/או האם{{הערה|שם=ב}} | * שם האב ו/או האם{{הערה|שם=ב}} | ||
* כתובת מלאה ומיקוד{{הערה|שם=א}} | * כתובת מלאה ומיקוד{{הערה|שם=א}} | ||
| − | * | + | * מספר טלפון{{הערה|שם=א}} |
* עיסוק{{הערה|שם=א}} | * עיסוק{{הערה|שם=א}} | ||
* מוצא{{הערה|שם=א}} | * מוצא{{הערה|שם=א}} | ||
| − | * | + | * מספר שנות לימוד{{הערה|שם=ב}} |
====דף אבחנות==== | ====דף אבחנות==== | ||
| − | |||
מטרת דף האבחנות לשקף את: | מטרת דף האבחנות לשקף את: | ||
| − | * הבעיות העיקריות והמשמעותיות הביו־פסיכו־סוציאליות של המטופל,{{הערה|שם=א}} בעבר{{הערה|שם=א}} ובהווה.{{הערה|שם=א}} האבחנות והבדיקות הקשורות לבעיות | + | * הבעיות העיקריות והמשמעותיות הביו־פסיכו־סוציאליות של המטופל,{{הערה|שם=א}} בעבר{{הערה|שם=א}} ובהווה.{{הערה|שם=א}} האבחנות והבדיקות הקשורות לבעיות הנזכרות למעלה{{הערה|שם=ב}} |
| − | * רגישויות{{הערה|שם=א}} וגורמי סיכון | + | * רגישויות{{הערה|שם=א}} וגורמי סיכון{{הערה|שם=א}} |
| − | * הדינמיקה והתפתחות האירועים | + | * הדינמיקה והתפתחות האירועים{{הערה|שם=ב}} |
רשימת האבחנות אמורה להיות: | רשימת האבחנות אמורה להיות: | ||
| − | * מתעדכנת תדיר וברצף{{הערה|שם=א}} עם ציון תאריך העדכון האחרון | + | * מתעדכנת תדיר וברצף{{הערה|שם=א}} עם ציון תאריך העדכון האחרון{{הערה|שם=ב}} |
| − | * מאורגנת לפי נושאים עם סדר כרונולוגי פנימי | + | * מאורגנת לפי נושאים עם סדר כרונולוגי פנימי{{הערה|שם=ב}} |
כל בעיה ברשימה צריכה להיות: | כל בעיה ברשימה צריכה להיות: | ||
| − | * מבוססת על עובדות ונתוני אמת | + | * מבוססת על עובדות ונתוני אמת{{הערה|שם=א}} |
| − | * מוגדרת ברשימת האבחנות לפי 9 ICD או ICPC | + | * מוגדרת ברשימת האבחנות לפי 9 ICD{{כ}} (International Classification of Diseases) או ICPC{{הערה|שם=ב}}{{כ}} (International Classification of Primary Care) |
ברשימה ממוחשבת האבחנה תהיה: | ברשימה ממוחשבת האבחנה תהיה: | ||
| − | * מקודדת | + | * מקודדת{{הערה|שם=א}} |
| − | * ממוקמת באזור/איבר מסוים בגוף,{{הערה|שם=א}} ו/או בזמן{{הערה|שם=א}} (אוטם שריר הלב בדופן התחתונה, הרטבת לילה) | + | * ממוקמת באזור/איבר מסוים בגוף,{{הערה|שם=א}} ו/או בזמן{{הערה|שם=א}} ([[אוטם שריר הלב]] בדופן התחתונה, [[הרטבת לילה]]) |
| − | * מתוארכת{{הערה|שם=ב}} (ציון תאריך תחילת הבעיה וסיומה) | + | * מתוארכת{{הערה|שם=ב}} (ציון תאריך תחילת הבעיה וסיומה) |
| − | * מוגדרת על פי רמת חומרה | + | * מוגדרת על פי רמת חומרה{{הערה|שם=ב}} |
| − | * ממוספרת{{הערה|שם=ג|<big>'''רצוי'''</big>.}} לצורך קישור לחלקים רלוונטיים אחרים של | + | * ממוספרת{{הערה|שם=ג|<big>'''רצוי'''</big>.}} לצורך קישור לחלקים רלוונטיים (Relevant) אחרים של ה-ר.ר |
====תיעוד המפגש מטפל-מטופל==== | ====תיעוד המפגש מטפל-מטופל==== | ||
| − | |||
כל מפגש/ביקור צריך להיות מתועד בתיק הרפואי,{{הערה|שם=א}} בצורה מובנית על פי תהליך החשיבה הקלינית: הגדרת הבעיה, סיפור הבעיה, ממצאים אובייקטיביים, בדיקות ותכנית פעולה. | כל מפגש/ביקור צריך להיות מתועד בתיק הרפואי,{{הערה|שם=א}} בצורה מובנית על פי תהליך החשיבה הקלינית: הגדרת הבעיה, סיפור הבעיה, ממצאים אובייקטיביים, בדיקות ותכנית פעולה. | ||
| שורה 134: | שורה 127: | ||
תיעוד המפגש צריך להכיל את: | תיעוד המפגש צריך להכיל את: | ||
| − | * תאריך המפגש{{הערה|שם=א}} וזמן המפגש | + | * תאריך המפגש{{הערה|שם=א}} וזמן המפגש{{הערה|שם=א}} |
| − | * פרטים מזהים של המטפל | + | * פרטים מזהים של המטפל{{הערה|שם=א}} |
| − | * סוג המפגש{{הערה|שם=א}} (באמצעות שליח, ביקור בית, בטלפון, קטין לבד או בלוויית מבוגר שאינו ההורה) | + | * סוג המפגש{{הערה|שם=א}} (באמצעות שליח, ביקור בית, בטלפון, קטין לבד או בלוויית מבוגר שאינו ההורה) |
| − | * קושי בתקשורת על רקע אי ידיעת השפה או אחר | + | * קושי בתקשורת על רקע אי ידיעת השפה או אחר{{הערה|שם=א}} |
====סיפור הבעיה==== | ====סיפור הבעיה==== | ||
| − | |||
תאור התסמינים, מהלך הבעיה.{{הערה|שם=א}} | תאור התסמינים, מהלך הבעיה.{{הערה|שם=א}} | ||
====נתונים אובייקטיביים==== | ====נתונים אובייקטיביים==== | ||
| − | + | # סימנים קליניים שנמצאו בבדיקה{{הערה|שם=א}} | |
| − | # סימנים קליניים שנמצאו בבדיקה | + | # תוצאות בדיקות (תקינות{{הערה|שם=א}}/לא תקינות{{הערה|שם=א}}) |
| − | # תוצאות בדיקות (תקינות{{הערה|שם=א}}/לא תקינות | + | # נתונים מגורמים אחרים: תשובות יועצים,{{הערה|שם=א}} מכתבי שחרור{{הערה|שם=א}} (הכוללים: פרטים מזהים של המוסד,{{הערה|שם=א}} המחלקה,{{הערה|שם=א}} תאריך,{{הערה|שם=א}} משך האשפוז,{{הערה|שם=ג}} שם הרופא,{{הערה|שם=א}} אבחנות,{{הערה|שם=א}} טיפולים{{הערה|שם=א}} והמלצות להמשך טיפול ובירור{{הערה|שם=א}}) |
| − | # נתונים מגורמים אחרים: תשובות יועצים,{{הערה|שם=א}} מכתבי שחרור{{הערה|שם=א}} (הכוללים: פרטים מזהים של המוסד,{{הערה|שם=א}} המחלקה,{{הערה|שם=א}} תאריך,{{הערה|שם=א}} משך האשפוז,{{הערה|שם=ג}} שם הרופא,{{הערה|שם=א}} אבחנות,{{הערה|שם=א}} טיפולים{{הערה|שם=א}} והמלצות להמשך טיפול ובירור{{הערה|שם=א}}) | ||
====הערכה==== | ====הערכה==== | ||
| − | + | * הגדרת הבעיה או אבחנה קלינית{{הערה|שם=א}} (ספציפית ככל שאפשר) | |
| − | * הגדרת הבעיה או אבחנה קלינית{{הערה|שם=א}} (ספציפית ככל שאפשר) | + | * אבחנה קלינית באנגלית/לטינית,{{הערה|שם=א}} מקודדת (ברשימה הממוחשבת){{הערה|שם=א}} לפי דרישת החוק או התקנות{{הערה|שם=א}} (ICPC; ICD){{הערה|שם=ב}} |
| − | * אבחנה קלינית באנגלית/לטינית,{{הערה|שם=א}} מקודדת (ברשימה הממוחשבת){{הערה|שם=א}} לפי דרישת החוק או התקנות{{הערה|שם=א}} (ICPC; ICD) | + | * דיון או אבחנה מבדלת כאשר רלוונטי{{הערה|שם=ב}} |
| − | * דיון או אבחנה מבדלת כאשר | ||
====תוכנית==== | ====תוכנית==== | ||
| − | + | # מיידית: טיפול (תרופתי, במגע, מילולי, כירורגי){{הערה|שם=א}} | |
| − | # מיידית: טיפול (תרופתי, במגע, מילולי, כירורגי) | + | # בדיקות אבחון (מעבדה או הדמיה),{{הערה|שם=א}} הפניות,{{הערה|שם=א}} אישורי מחלה,{{הערה|שם=א}} הזמנה לביקור חוזר,{{הערה|שם=א}} כל המלצה אחרת{{הערה|שם=ב}} |
| − | # בדיקות אבחון (מעבדה או הדמיה),{{הערה|שם=א}} הפניות,{{הערה|שם=א}} אישורי מחלה,{{הערה|שם=א}} הזמנה לביקור חוזר,{{הערה|שם=א}} כל המלצה אחרת | + | # פעולות נוספות צפויות בהתאם להתפתחות המחלה{{הערה|שם=ב}} |
| − | # פעולות נוספות צפויות בהתאם להתפתחות המחלה | + | # פעולות למניעת התנהגות המסכנת את המטופל או סביבתו{{הערה|שם=א}} (כמו [[הפסקת עישון]], [[גמילה מאלכוהול|אלכוהול]], נהיגה וכדומה) |
| − | # פעולות למניעת התנהגות המסכנת את המטופל או סביבתו{{הערה|שם=א}} (כמו הפסקת עישון, אלכוהול, נהיגה | + | # הסבר שניתן למטופל{{הערה|שם=ב}} (חינוך לבריאות) |
| − | # הסבר שניתן למטופל{{הערה|שם=ב}} (חינוך לבריאות) | ||
====תרופות==== | ====תרופות==== | ||
| − | |||
התרופות שניתנו למטופל מתועדות{{הערה|שם=א}} ב־ר.ר. הנתונים הבאים מופיעים עם התרופה שנרשמה: | התרופות שניתנו למטופל מתועדות{{הערה|שם=א}} ב־ר.ר. הנתונים הבאים מופיעים עם התרופה שנרשמה: | ||
| − | * מינון כולל חוזק, | + | * מינון כולל חוזק, מספר לקיחות ביום{{הערה|שם=א}} |
| − | * דרך מתן התרופה | + | * דרך מתן התרופה{{הערה|שם=א}} |
* משך הטיפול.{{הערה|שם=א}} | * משך הטיפול.{{הערה|שם=א}} | ||
| − | * | + | * סך כל הכמות.{{הערה|שם=ב}} בטוקסיקה ותרופות הרגעה{{הערה|שם=א}} |
| − | * פרטים מזהים של הרופא הרושם{{הערה|שם=א}} ותאריך הרישום{{הערה|שם=א}} במסגרת תיעוד הביקור | + | * פרטים מזהים של הרופא הרושם{{הערה|שם=א}} ותאריך הרישום{{הערה|שם=א}} במסגרת תיעוד הביקור |
| − | כל שינוי בטיפול התרופתי צריך להירשם עם פרטים מזהים של הרופא הרושם ותאריך השינוי | + | כל שינוי בטיפול התרופתי צריך להירשם עם פרטים מזהים של הרופא הרושם ותאריך השינוי{{הערה|שם=א}} |
כל הרגישויות{{הערה|שם=א}} ותופעות הלוואי{{הערה|שם=ב}} של תרופות או חיסונים מתועדות ב־ר.ר. מלווים בתאריך הופעתן{{הערה|שם=ב}} ותאור התופעות.{{הערה|שם=ב}} | כל הרגישויות{{הערה|שם=א}} ותופעות הלוואי{{הערה|שם=ב}} של תרופות או חיסונים מתועדות ב־ר.ר. מלווים בתאריך הופעתן{{הערה|שם=ב}} ותאור התופעות.{{הערה|שם=ב}} | ||
====תרופות כרוניות==== | ====תרופות כרוניות==== | ||
| − | + | תרופות כרוניות יתועדו בנפרד במקום ייעודי{{הערה|שם=א}} מקושרות: למחלה שבגינה ניתנו ולערכי המעקב{{הערה|שם=ג}} ([[לחץ דם]], [[רמות סוכר]]). | |
| − | תרופות כרוניות יתועדו בנפרד במקום ייעודי{{הערה|שם=א}} מקושרות: למחלה שבגינה ניתנו ולערכי המעקב{{הערה|שם=ג}} ( | ||
====פעולות רפואה מונעת וגורמי סיכון==== | ====פעולות רפואה מונעת וגורמי סיכון==== | ||
| − | |||
הרשומה מתעדת פעולות רפואה מונעת בזמן העבודה הקלינית השוטפת.{{הערה|שם=א}} קיימת שיטת תזכורות{{הערה|שם=ג}} לרופא ולמטופל. | הרשומה מתעדת פעולות רפואה מונעת בזמן העבודה הקלינית השוטפת.{{הערה|שם=א}} קיימת שיטת תזכורות{{הערה|שם=ג}} לרופא ולמטופל. | ||
מדדים מורחבים לרפואה מונעת: | מדדים מורחבים לרפואה מונעת: | ||
| − | * קיים תיעוד של גורמי סיכון של המטופל | + | * קיים תיעוד של גורמי סיכון של המטופל{{הערה|שם=א}} |
| − | * קיים תיעוד של תוצאות בדיקות סקירה שבוצעו בעבר | + | * קיים תיעוד של תוצאות בדיקות סקירה שבוצעו בעבר{{הערה|שם=א}} |
| − | * קיים מדור מיוחד לתיעוד גורמי סיכון ופעולות רפואה מונעת,{{הערה|שם=ב}} לפי ההנחיות המקובלות | + | * קיים מדור מיוחד לתיעוד גורמי סיכון ופעולות רפואה מונעת,{{הערה|שם=ב}} לפי ההנחיות המקובלות{{הערה|שם=ב}} |
====בדיקות מעבדה, הדמיה ובדיקות אחרות==== | ====בדיקות מעבדה, הדמיה ובדיקות אחרות==== | ||
| − | |||
תוצאות כל בדיקות ההדמיה והאחרות שבוצעו מתועדות במדור מוגדר ברשומה.{{הערה|שם=א}} | תוצאות כל בדיקות ההדמיה והאחרות שבוצעו מתועדות במדור מוגדר ברשומה.{{הערה|שם=א}} | ||
| שורה 197: | שורה 182: | ||
מדדים למדור בדיקות העזר: | מדדים למדור בדיקות העזר: | ||
| − | * ניתנות להכנסה ולשליפה מהירה וקלה לצורך השוואה עם בדיקות קודמות ועתידיות | + | * ניתנות להכנסה ולשליפה מהירה וקלה לצורך השוואה עם בדיקות קודמות ועתידיות{{הערה|שם=א}} |
| − | * מתועדות בסדר כרונולוגי | + | * מתועדות בסדר כרונולוגי{{הערה|שם=א}} |
| − | * מלוות בתאריך ביצוע כל בדיקה | + | * מלוות בתאריך ביצוע כל בדיקה{{הערה|שם=א}} |
| − | * קיים תאריך הכנסת הנתון לרשומה | + | * קיים תאריך הכנסת הנתון לרשומה{{הערה|שם=ג}} |
| − | * פרטים מזהים של רושם הנתון | + | * פרטים מזהים של רושם הנתון{{הערה|שם=ג}} |
| − | * מלווים ביחידות המדידה{{הערה|שם=א}} וטווח הנורמה | + | * מלווים ביחידות המדידה{{הערה|שם=א}} וטווח הנורמה (Norm){{הערה|שם=ג}} |
====מעקב אחר מחלות כרוניות==== | ====מעקב אחר מחלות כרוניות==== | ||
| − | |||
הרשומה משקפת את נתוני המעקב אחר החולה במחלה כרונית, וגורמי הסיכון שלו, באופן שיקל על ניהולם.{{הערה|שם=א}} | הרשומה משקפת את נתוני המעקב אחר החולה במחלה כרונית, וגורמי הסיכון שלו, באופן שיקל על ניהולם.{{הערה|שם=א}} | ||
| שורה 219: | שורה 203: | ||
====תולדות המשפחה==== | ====תולדות המשפחה==== | ||
| − | |||
מידע רלוונטי אודות משפחת המטופל וקרוביו, שיכולה להיות לו השפעה על בריאות המטופל, מופיע במדור מיוחד ברשומה{{הערה|שם=ב}} (מחלות תורשתיות, אובדן של קרוב משמעותי, מחלות כרוניות של קרובים, אירועים טראומטיים משמעותיים במשפחה). | מידע רלוונטי אודות משפחת המטופל וקרוביו, שיכולה להיות לו השפעה על בריאות המטופל, מופיע במדור מיוחד ברשומה{{הערה|שם=ב}} (מחלות תורשתיות, אובדן של קרוב משמעותי, מחלות כרוניות של קרובים, אירועים טראומטיים משמעותיים במשפחה). | ||
מדדים לתיעוד המידע: | מדדים לתיעוד המידע: | ||
| − | * מתוארך | + | * מתוארך{{הערה|שם=ב}} |
| − | * מלווה ב"עץ משפחה" | + | * מלווה ב"עץ משפחה"{{הערה|שם=ג}} |
| − | * נתונים משמעותיים צריכים להופיע ברשימת הבעיות העיקריות | + | * נתונים משמעותיים צריכים להופיע ברשימת הבעיות העיקריות{{הערה|שם=ב}} |
==שמירת מסמכים== | ==שמירת מסמכים== | ||
| − | |||
כל המסמכים הרפואיים צריכים להישמר לפי החוק.{{הערה|שם=א}} | כל המסמכים הרפואיים צריכים להישמר לפי החוק.{{הערה|שם=א}} | ||
מדדים לשמירת המסמכים: | מדדים לשמירת המסמכים: | ||
| − | * ניתנים להכנסה ולשליפה מהירה | + | * ניתנים להכנסה ולשליפה מהירה{{הערה|שם=א}} |
| − | * בסדר כרונולוגי | + | * בסדר כרונולוגי{{הערה|שם=א}} |
| − | * מקובצים לפי סוג המסמכים{{הערה|שם=ב}} (מכתבי שחרור, מכתבי תשובה מיועצים, העתקי מכתבי הפניה, תשובות בדיקות הדמיה) | + | * מקובצים לפי סוג המסמכים{{הערה|שם=ב}} (מכתבי שחרור, מכתבי תשובה מיועצים, העתקי מכתבי הפניה, תשובות בדיקות הדמיה) |
==הנחיות להערכה של הרשומה הרפואית== | ==הנחיות להערכה של הרשומה הרפואית== | ||
| − | |||
בהערכת איכות הרשומה הרפואית,{{הערה|שם=א}} הבודק בוחר את הסעיפים בהם הוא רוצה להתמקד. | בהערכת איכות הרשומה הרפואית,{{הערה|שם=א}} הבודק בוחר את הסעיפים בהם הוא רוצה להתמקד. | ||
לדוגמא, הסעיפים הבאים יכולים לשמש כמדדי איכות לרשומה הרפואית: | לדוגמא, הסעיפים הבאים יכולים לשמש כמדדי איכות לרשומה הרפואית: | ||
| − | * כמה מתוך הפרטים המזהים של המטופל מופיעים ברשומה | + | * כמה מתוך הפרטים המזהים של המטופל מופיעים ברשומה |
| − | * האם נמצאת ברשומה אבחנה או בעיה עיקרית שלא מופיעה בדף האבחנות | + | * האם נמצאת ברשומה אבחנה או בעיה עיקרית שלא מופיעה בדף האבחנות |
| − | * האם יש מידע אודות רגישויות | + | * האם יש מידע אודות רגישויות |
| − | * כמה מבין 5 המפגשים האחרונים כוללים אבחנה/בעיה מוגדרת | + | * כמה מבין 5 המפגשים האחרונים כוללים אבחנה/בעיה מוגדרת |
| − | * בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים יש תכנית להמשך | + | * בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים יש תכנית להמשך |
| − | * האם כל תוצאות בדיקות ההדמיה מאורגנים בסדר כרונולוגי | + | * האם כל תוצאות בדיקות ההדמיה מאורגנים בסדר כרונולוגי |
| − | * האם כל תוצאות בדיקות המעבדה רשומות בדף מעבדה ייעודי | + | * האם כל תוצאות בדיקות המעבדה רשומות בדף מעבדה ייעודי |
| − | * בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים יש פרטים מזהים של המטפל | + | * בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים יש פרטים מזהים של המטפל |
להלן הצעות למדדי איכות להערכת הרשומה הרפואית: | להלן הצעות למדדי איכות להערכת הרשומה הרפואית: | ||
==מדדי איכות להערכת הרשומה הרפואית== | ==מדדי איכות להערכת הרשומה הרפואית== | ||
| − | |||
# '''פרטים מזהים של המטופל''' (יתכן דרוג לרישום מלא חלקי או חסר), לדוגמה: | # '''פרטים מזהים של המטופל''' (יתכן דרוג לרישום מלא חלקי או חסר), לדוגמה: | ||
| − | ## שיעור הרישום המלא של שם פרטי ושם משפחה מתוך כלל הרשומות שנבדקו | + | ## שיעור הרישום המלא של שם פרטי ושם משפחה מתוך כלל הרשומות שנבדקו |
| − | ## שיעור הרישום של המצב המשפחתי בכלל הרשומות שנבדקו | + | ## שיעור הרישום של המצב המשפחתי בכלל הרשומות שנבדקו |
| − | ## שיעור הרישום של מספר טלפון בכלל הרשומות שנבדקו | + | ## שיעור הרישום של מספר טלפון בכלל הרשומות שנבדקו |
| − | # '''רשימת הבעיות''' (חיפוש ברשומה, במכתבי השחרור, בגיליון המעבדה | + | # '''רשימת הבעיות''' (חיפוש ברשומה, במכתבי השחרור, בגיליון המעבדה וכדומה): |
| − | ## שיעור הרשומות בהן אותרה בעיה משמעותית ברשימת בעיות שאינה מצוינת ברשימה | + | ## שיעור הרשומות בהן אותרה בעיה משמעותית ברשימת בעיות שאינה מצוינת ברשימה |
| − | ## שיעור הרשומות בהן יש גיליון מעקב לבעיה כרונית שאינה מצוינת ברשימה | + | ## שיעור הרשומות בהן יש גיליון מעקב לבעיה כרונית שאינה מצוינת ברשימה |
| − | ## שיעור הרשומות בהן אין ציון תאריך התחלה לבעיה המצוינת ברשימה | + | ## שיעור הרשומות בהן אין ציון תאריך התחלה לבעיה המצוינת ברשימה |
| − | ## שיעור הרשומות בהן אין התייחסות לנושא הרגישויות ברשימת הבעיות | + | ## שיעור הרשומות בהן אין התייחסות לנושא הרגישויות ברשימת הבעיות |
# '''תיעוד המפגשים עצמם''' (הערכת חמשת המפגשים האחרונים ברשומה): | # '''תיעוד המפגשים עצמם''' (הערכת חמשת המפגשים האחרונים ברשומה): | ||
| − | ## שיעור הרשומות בהן יש רישום אבחנה/בעיה מוגדרת בכל המפגשים | + | ## שיעור הרשומות בהן יש רישום אבחנה/בעיה מוגדרת בכל המפגשים |
| − | ## שיעור הרשומות(עם בעיות נבחרות) בהן הרישום כולל סמנים מוגדרים | + | ## שיעור הרשומות(עם בעיות נבחרות) בהן הרישום כולל סמנים מוגדרים |
| − | ## שיעור הרשומות בהן יש רישום מלא לפי סאד״ת בכל חמשת המפגשים | + | ## שיעור הרשומות בהן יש רישום מלא לפי סאד״ת (סובייקטיבי, אובייקטיבי, דיון, תכנית) בכל חמשת המפגשים |
| − | ## שיעור הרשומות בהן יש התייחסות למעקב, להדרכת המטופל, זימון לביקור חוזר, התייחסות לבדיקות רלוונטיות או להמלצות יועצים | + | ## שיעור הרשומות בהן יש התייחסות למעקב, להדרכת המטופל, זימון לביקור חוזר, התייחסות לבדיקות רלוונטיות או להמלצות יועצים וכדומה |
| − | ## ברשומה ידנית: בכמה רשומות יש תאריך או חותמת וחתימה בתיעוד המפגשים | + | ## ברשומה ידנית: בכמה רשומות יש תאריך או חותמת וחתימה בתיעוד המפגשים |
| − | # '''התייחסות לבעיות כרוניות''': | + | #'''התייחסות לבעיות כרוניות''': |
| − | ## בחולי סוכרת: שיעור הרשומות בהן יש ציון בדיקות המעקב הנדרשות בשנה | + | ## בחולי [[סוכרת]]: שיעור הרשומות בהן יש ציון בדיקות המעקב הנדרשות בשנה |
| − | ## בחולי סוכרת: שיעור החולים המאוזנים (הסטנדרט נמוך | + | ## בחולי סוכרת: שיעור החולים המאוזנים (הסטנדרט נמוך מ-100 אחוזים!) |
| − | ## הערכה דומה בחולי יתר לחץ דם, חולים | + | ## הערכה דומה בחולי יתר לחץ דם, חולים ב[[מחלת לב כלילית]], [[אסטמה]] (Asthma) וכדומה |
| − | * ההערכה תיעשה ברשומה הידנית או הממוחשבת | + | * ההערכה תיעשה ברשומה הידנית או הממוחשבת |
| − | * יש לקבוע סטנדרט (ניקוד) הולם והגיוני לכל מדד | + | * יש לקבוע סטנדרט (ניקוד) הולם והגיוני לכל מדד |
| − | * יש לשקול הערכה | + | * יש לשקול הערכה על ידי שני מעריכים בלתי תלויים |
| − | * יש להכין את המוערכים ולהסביר להם את עקרונות ההערכה ומטרותיה | + | * יש להכין את המוערכים ולהסביר להם את עקרונות ההערכה ומטרותיה |
| − | * ניתן לפתח מדדים דומים לסעיפים אחרים בהנחיות המקצועיות העוסקות ברשומה הרפואית | + | * ניתן לפתח מדדים דומים לסעיפים אחרים בהנחיות המקצועיות העוסקות ברשומה הרפואית |
==הערות שוליים== | ==הערות שוליים== | ||
| שורה 284: | שורה 264: | ||
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]] | [[קטגוריה:הנחיות קליניות]] | ||
| − | |||
גרסה אחרונה מ־12:26, 20 בנובמבר 2017
 | ||
|---|---|---|
| ניהול הרשומה הרפואית | ||
| ||
| הוועדה המקצועית | איגוד רופאי המשפחה | |
| עריכה | ד"ר מ. גולדפרכט - יו"ר | |
| תחום | מנהל רפואי | |
| קישור | באתר ההסתדרות הרפואית | |
| תאריך פרסום | 2001 | |
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רשומה רפואית
נייר העמדה מבוסס על עבודת הוועדה "לאיכות הרשומה הרפואית" של EQuiP (Enhancing Quality through Innovative Policy & Practice, קבוצת העבודה האירופית לקידום איכות ברפואה ראשונית). הקבוצה מסונפת ל-WONCA (World Organization of Family Doctors, איגוד רופאי המשפחה העולמי).
המסמך המצורף כולל הנחיות והמלצות לקידום איכות הרשומה הרפואית.
אנו רואים בקידום איכות תהליך מתמשך המבוסס על שרשרת שלבים בסדר הבא:
- בחירת נושא (SUBJECT)
- קביעת הנחיות (GUIDELINES)
- הגדרת מדדים (INDICATORS)
- הגדרת קריטריונים (CRITERIA)
- קביעת סטנדרט (STANDARD)
התהליך כולל ביצוע מדידה, התאמה לסטנדרט, החלטה על התערבות, ביצוע ההתערבות ומדידה חוזרת.
- להלן הגדרות המושגים שהוזכרו
- CLINICAL GUIDELINE (הנחיה קלינית) - היגד/אמירה כתובים כהצהרה. הנחיה זו בנויה באופן מערכתי, מבוססת עד כמה שאפשר על עובדות ומיועדת להנחות את הטיפול האופטימאלי (Optimal) במצבים קליניים מוגדרים בהתאם לרמת הידע והעובדות הידועות למועד כתיבתן
- INDICATOR (מדד) - סמן מוגדר ומדיד הקשור ב-GUIDELINE. סמן זה חייב להיות קביל (הוכחות מדעיות או הסכמה רחבה) כמדד לאיכות (ולכן גם כשינוי באיכות) של התחום הנמדד
- CRITERIA (קריטריון, קנה מידה) - מדד המוגדר בצורה פרטנית ומדויקת. נוכחותו או העדרו קובע את איכות המדד הנבדק, כשהתשובה לקיומו היא חיובית/שלילית או ערך מספרי
- STANDARD (תקן) - מידת קיום הקריטריון באוכלוסייה (האחוז מכלל האוכלוסייה הנבדקת בו מתקיימת הדרישה המוגדרת בקריטריון). התקן הינו מדד איכות באוכלוסייה נבדקת. PERFORMANCE + CRITERIA = STANDARD
- IDEAL STANDARD (תקן נשגב) - ההישג הטוב ביותר בתנאים ומשאבים בלתי מוגבלים
- OPTIMAL STANDARD (תקן רצוי) - ההישג הטוב ביותר האפשרי במשאבים קיימים ומוגדרים
- MINIMAL STANDARD (תקן מזערי) - גבול תחתון של הישגים או תוצאות שאינו מסכן את המטפל בהזנחה או גרימת נזק למטופל
הנחיות לניהול רשומה רפואית ברפואה ראשונית
היעד
הגדרת קובץ מדדי איכות שיעזרו לרופא הראשוני להעריך ולשפר את השימוש ברשומה הרפואית (ר.ר.) האישית, לטובת המטופל והמטפל כאחד, בשיטת רישום שונה ובמערכות בריאות שונות.
המסמך מבוסס על קונסנסוס (Consensus) אודות מה נחשב ל"רשומה רפואית טובה" לפי EQuip, קבוצת העבודה האירופית לאיכות, בה אנו מיוצגים.
המשתמשים במסמך זה יוכלו לשלוף את המדדים הרלוונטיים להם ולהתאימם לצרכיהם בהתאם לסביבה הרפואית ומערכת הבריאות הקיימים.
כל מדד ניתן להערכה על ידי מספר קריטריונים. ניתן לתת ערך וסטנדרט שונה לכל קריטריון, שיתאים למצב המקומי.
רשומה רפואית
- מאגר נתונים מצטבר המאורגן בצורה שתאפשר הכנסה ושליפה מהירים של מידע
- שיקוף מצבו הביו-פסיכו-סוציאלי (Bio-psycho-social) של המטופל, בעבר ובהווה, וכן את תוכניות טיפול והתערבות מתוכננות לעתיד
תפקידי הרשומה הרפואית
ה-ר.ר. משמשת כלי עזר לזיכרון המטפלים ומאגר נתונים לשימושים הבאים:
- תקשורת
- בתוך המרפאה
- עם המטופל ובאי כוחו
- עם גורמים מחוץ למרפאה
- המשכיות הטיפול
- אצל אותו המטפל
- אצל מטפלים שונים
- שיפור איכות
- בקרת רשומה רפואית
- הערכת התהליכים והתוצאים
- הערכת הפעילות הרפואית
- הערכת תהליך קבלת ההחלטות
- בקרת עמיתים
- סטטיסטיקה (Statitics), אפידמיולוגיה (Epidemiology) ומחקר (נתונים אנונימיים, Anonymous)
- מקור מידע לרשויות מוסמכות
- הערכת צרכים
- תכנון מדיניות, ניהול משאבים ותוכניות התערבות
- מענה להיבטים מדיקוליגליים (Medico-legal)
- עמידה בדרישות החוק
- תיעוד הסכמה מדעת או סירוב לטיפול מצד המטופל או אפוטרופסו
- בסיס להתחשבנות עם הגורם המבטח או הגורם המממן
מאפייני הרשומה הרפואית
- קריאה
- ברורה
- אחידות (סטנדרטיזציה)
- מתעדכנת באופן שוטף
- מאפשרת הכנסה ושליפה קלה של מידע
- מאובטחת וחסויה
- הנתונים בה ממוינים ומאורגנים באופן:
- כרונולוגי (Chronological)
- לפי בעיות
- לפי מטרות מוגדרות
- תהליך מתמשך של דרוג לפי סדר חשיבות
- מקודדת
תכולה בסיסית ומבנה
פרטים מזהים של המטופל
- שם משפחה ושם פרטי[1]
- מספר תעודת זהות[1]
- תאריך לידה[1]
- מין[1]
- מצב משפחתי[1]
- מספר ילדים ופרטיהם המזהים[2]
- שם האב ו/או האם[2]
- כתובת מלאה ומיקוד[1]
- מספר טלפון[1]
- עיסוק[1]
- מוצא[1]
- מספר שנות לימוד[2]
דף אבחנות
מטרת דף האבחנות לשקף את:
- הבעיות העיקריות והמשמעותיות הביו־פסיכו־סוציאליות של המטופל,[1] בעבר[1] ובהווה.[1] האבחנות והבדיקות הקשורות לבעיות הנזכרות למעלה[2]
- רגישויות[1] וגורמי סיכון[1]
- הדינמיקה והתפתחות האירועים[2]
רשימת האבחנות אמורה להיות:
כל בעיה ברשימה צריכה להיות:
- מבוססת על עובדות ונתוני אמת[1]
- מוגדרת ברשימת האבחנות לפי 9 ICD (International Classification of Diseases) או ICPC[2] (International Classification of Primary Care)
ברשימה ממוחשבת האבחנה תהיה:
- מקודדת[1]
- ממוקמת באזור/איבר מסוים בגוף,[1] ו/או בזמן[1] (אוטם שריר הלב בדופן התחתונה, הרטבת לילה)
- מתוארכת[2] (ציון תאריך תחילת הבעיה וסיומה)
- מוגדרת על פי רמת חומרה[2]
- ממוספרת[3] לצורך קישור לחלקים רלוונטיים (Relevant) אחרים של ה-ר.ר
תיעוד המפגש מטפל-מטופל
כל מפגש/ביקור צריך להיות מתועד בתיק הרפואי,[1] בצורה מובנית על פי תהליך החשיבה הקלינית: הגדרת הבעיה, סיפור הבעיה, ממצאים אובייקטיביים, בדיקות ותכנית פעולה.
יש לתעד יעוץ טלפוני באם מדובר בבעיה רפואית או שנתנה המלצה לטיפול.[1]
תיעוד המפגש צריך להכיל את:
- תאריך המפגש[1] וזמן המפגש[1]
- פרטים מזהים של המטפל[1]
- סוג המפגש[1] (באמצעות שליח, ביקור בית, בטלפון, קטין לבד או בלוויית מבוגר שאינו ההורה)
- קושי בתקשורת על רקע אי ידיעת השפה או אחר[1]
סיפור הבעיה
תאור התסמינים, מהלך הבעיה.[1]
נתונים אובייקטיביים
- סימנים קליניים שנמצאו בבדיקה[1]
- תוצאות בדיקות (תקינות[1]/לא תקינות[1])
- נתונים מגורמים אחרים: תשובות יועצים,[1] מכתבי שחרור[1] (הכוללים: פרטים מזהים של המוסד,[1] המחלקה,[1] תאריך,[1] משך האשפוז,[3] שם הרופא,[1] אבחנות,[1] טיפולים[1] והמלצות להמשך טיפול ובירור[1])
הערכה
- הגדרת הבעיה או אבחנה קלינית[1] (ספציפית ככל שאפשר)
- אבחנה קלינית באנגלית/לטינית,[1] מקודדת (ברשימה הממוחשבת)[1] לפי דרישת החוק או התקנות[1] (ICPC; ICD)[2]
- דיון או אבחנה מבדלת כאשר רלוונטי[2]
תוכנית
- מיידית: טיפול (תרופתי, במגע, מילולי, כירורגי)[1]
- בדיקות אבחון (מעבדה או הדמיה),[1] הפניות,[1] אישורי מחלה,[1] הזמנה לביקור חוזר,[1] כל המלצה אחרת[2]
- פעולות נוספות צפויות בהתאם להתפתחות המחלה[2]
- פעולות למניעת התנהגות המסכנת את המטופל או סביבתו[1] (כמו הפסקת עישון, אלכוהול, נהיגה וכדומה)
- הסבר שניתן למטופל[2] (חינוך לבריאות)
תרופות
התרופות שניתנו למטופל מתועדות[1] ב־ר.ר. הנתונים הבאים מופיעים עם התרופה שנרשמה:
- מינון כולל חוזק, מספר לקיחות ביום[1]
- דרך מתן התרופה[1]
- משך הטיפול.[1]
- סך כל הכמות.[2] בטוקסיקה ותרופות הרגעה[1]
- פרטים מזהים של הרופא הרושם[1] ותאריך הרישום[1] במסגרת תיעוד הביקור
כל שינוי בטיפול התרופתי צריך להירשם עם פרטים מזהים של הרופא הרושם ותאריך השינוי[1]
כל הרגישויות[1] ותופעות הלוואי[2] של תרופות או חיסונים מתועדות ב־ר.ר. מלווים בתאריך הופעתן[2] ותאור התופעות.[2]
תרופות כרוניות
תרופות כרוניות יתועדו בנפרד במקום ייעודי[1] מקושרות: למחלה שבגינה ניתנו ולערכי המעקב[3] (לחץ דם, רמות סוכר).
פעולות רפואה מונעת וגורמי סיכון
הרשומה מתעדת פעולות רפואה מונעת בזמן העבודה הקלינית השוטפת.[1] קיימת שיטת תזכורות[3] לרופא ולמטופל. מדדים מורחבים לרפואה מונעת:
- קיים תיעוד של גורמי סיכון של המטופל[1]
- קיים תיעוד של תוצאות בדיקות סקירה שבוצעו בעבר[1]
- קיים מדור מיוחד לתיעוד גורמי סיכון ופעולות רפואה מונעת,[2] לפי ההנחיות המקובלות[2]
בדיקות מעבדה, הדמיה ובדיקות אחרות
תוצאות כל בדיקות ההדמיה והאחרות שבוצעו מתועדות במדור מוגדר ברשומה.[1]
תוצאות בדיקות המעבדה שבוצעו מתועדות במדור ייעודי, ו/או בדף מעקב מחלות כרוניות.[1]
המעקב והפעולות שבוצעו בעקבות תשובות פתולוגיות באים לידי ביטוי ברישום השוטף.[1]
מדדים למדור בדיקות העזר:
- ניתנות להכנסה ולשליפה מהירה וקלה לצורך השוואה עם בדיקות קודמות ועתידיות[1]
- מתועדות בסדר כרונולוגי[1]
- מלוות בתאריך ביצוע כל בדיקה[1]
- קיים תאריך הכנסת הנתון לרשומה[3]
- פרטים מזהים של רושם הנתון[3]
- מלווים ביחידות המדידה[1] וטווח הנורמה (Norm)[3]
מעקב אחר מחלות כרוניות
הרשומה משקפת את נתוני המעקב אחר החולה במחלה כרונית, וגורמי הסיכון שלו, באופן שיקל על ניהולם.[1]
מחלות כרוניות[1] מופיעות ברשימת האבחנות העיקריות מלוות בתאריך אבחונן.[1]
מדור ייעודי ומובנה במיוחד, מהווה כלי המקל על יישום הנחיות רפואיות ולמעקב אחר ביצוען, בעזרת מדדי איכות.[2]
נתוני המעקב מופיעים בסדר כרונולוגי[1] עם פרטים מזהים של הרושם.[3]
תרופות הניטלות לטיפול במחלה מעודכנות[1] ומופיעות תחת אותו תאריך של תוצאות בדיקות המעקב[2] ורצוי שיופיעו באותו הדף.[3]
תכנית להמשך המעקב, ביקורים, טיפולים ובדיקות.[3]
תולדות המשפחה
מידע רלוונטי אודות משפחת המטופל וקרוביו, שיכולה להיות לו השפעה על בריאות המטופל, מופיע במדור מיוחד ברשומה[2] (מחלות תורשתיות, אובדן של קרוב משמעותי, מחלות כרוניות של קרובים, אירועים טראומטיים משמעותיים במשפחה).
מדדים לתיעוד המידע:
שמירת מסמכים
כל המסמכים הרפואיים צריכים להישמר לפי החוק.[1]
מדדים לשמירת המסמכים:
- ניתנים להכנסה ולשליפה מהירה[1]
- בסדר כרונולוגי[1]
- מקובצים לפי סוג המסמכים[2] (מכתבי שחרור, מכתבי תשובה מיועצים, העתקי מכתבי הפניה, תשובות בדיקות הדמיה)
הנחיות להערכה של הרשומה הרפואית
בהערכת איכות הרשומה הרפואית,[1] הבודק בוחר את הסעיפים בהם הוא רוצה להתמקד.
לדוגמא, הסעיפים הבאים יכולים לשמש כמדדי איכות לרשומה הרפואית:
- כמה מתוך הפרטים המזהים של המטופל מופיעים ברשומה
- האם נמצאת ברשומה אבחנה או בעיה עיקרית שלא מופיעה בדף האבחנות
- האם יש מידע אודות רגישויות
- כמה מבין 5 המפגשים האחרונים כוללים אבחנה/בעיה מוגדרת
- בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים יש תכנית להמשך
- האם כל תוצאות בדיקות ההדמיה מאורגנים בסדר כרונולוגי
- האם כל תוצאות בדיקות המעבדה רשומות בדף מעבדה ייעודי
- בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים יש פרטים מזהים של המטפל
להלן הצעות למדדי איכות להערכת הרשומה הרפואית:
מדדי איכות להערכת הרשומה הרפואית
- פרטים מזהים של המטופל (יתכן דרוג לרישום מלא חלקי או חסר), לדוגמה:
- שיעור הרישום המלא של שם פרטי ושם משפחה מתוך כלל הרשומות שנבדקו
- שיעור הרישום של המצב המשפחתי בכלל הרשומות שנבדקו
- שיעור הרישום של מספר טלפון בכלל הרשומות שנבדקו
- רשימת הבעיות (חיפוש ברשומה, במכתבי השחרור, בגיליון המעבדה וכדומה):
- שיעור הרשומות בהן אותרה בעיה משמעותית ברשימת בעיות שאינה מצוינת ברשימה
- שיעור הרשומות בהן יש גיליון מעקב לבעיה כרונית שאינה מצוינת ברשימה
- שיעור הרשומות בהן אין ציון תאריך התחלה לבעיה המצוינת ברשימה
- שיעור הרשומות בהן אין התייחסות לנושא הרגישויות ברשימת הבעיות
- תיעוד המפגשים עצמם (הערכת חמשת המפגשים האחרונים ברשומה):
- שיעור הרשומות בהן יש רישום אבחנה/בעיה מוגדרת בכל המפגשים
- שיעור הרשומות(עם בעיות נבחרות) בהן הרישום כולל סמנים מוגדרים
- שיעור הרשומות בהן יש רישום מלא לפי סאד״ת (סובייקטיבי, אובייקטיבי, דיון, תכנית) בכל חמשת המפגשים
- שיעור הרשומות בהן יש התייחסות למעקב, להדרכת המטופל, זימון לביקור חוזר, התייחסות לבדיקות רלוונטיות או להמלצות יועצים וכדומה
- ברשומה ידנית: בכמה רשומות יש תאריך או חותמת וחתימה בתיעוד המפגשים
- התייחסות לבעיות כרוניות:
- בחולי סוכרת: שיעור הרשומות בהן יש ציון בדיקות המעקב הנדרשות בשנה
- בחולי סוכרת: שיעור החולים המאוזנים (הסטנדרט נמוך מ-100 אחוזים!)
- הערכה דומה בחולי יתר לחץ דם, חולים במחלת לב כלילית, אסטמה (Asthma) וכדומה
- ההערכה תיעשה ברשומה הידנית או הממוחשבת
- יש לקבוע סטנדרט (ניקוד) הולם והגיוני לכל מדד
- יש לשקול הערכה על ידי שני מעריכים בלתי תלויים
- יש להכין את המוערכים ולהסביר להם את עקרונות ההערכה ומטרותיה
- ניתן לפתח מדדים דומים לסעיפים אחרים בהנחיות המקצועיות העוסקות ברשומה הרפואית
הערות שוליים
- ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 1.32 1.33 1.34 1.35 1.36 1.37 1.38 1.39 1.40 1.41 1.42 1.43 1.44 1.45 1.46 1.47 1.48 1.49 1.50 1.51 1.52 1.53 1.54 1.55 1.56 1.57 1.58 1.59 1.60 1.61 1.62 1.63 1.64 1.65 1.66 1.67 1.68 1.69 1.70 1.71 1.72 1.73 1.74 1.75 1.76 1.77 הכרחי.
- ↑ 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 2.26 נדרש.
- ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 רצוי.