התערבות בעת פיגועי טרור ובמצבי חרדה הנובעים מפיגועים אלו, בילדים ומתבגרים - נייר עמדה - Intervention after terror attacks and related anxiety

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות האיגוד לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר להתערבות בעת פיגועי טרור ובמצבי בחרדה הנובעים מפיגועים אלו
תחום	פסיכיאטריה, ילדים
האיגוד המפרסם	האיגוד לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר
קישור	באתר doctorsonly
יוצר הערך	ד"ר א.גלילי , ד"ר פ.בן-הרוש, ד"ר צ.אלדר, ד"ר ת.מוזס
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חרדה

המצב הביטחוני השורר במדינה מציב בפנינו התמודדות מקצועית מורכבת הכרוכה הן בטיפול בילדים, מתבגרים ומשפחות שנפגעו באירוע טרור. והן בטיפול באוכלוסיית הקטינים ומשפחותיהם החשופים למצבי חרדה מתמשכים.

מצבי חרדה אלו יכולים להתבטא בתסמינים שונים החל בהפרעות שינה, אי שקט, עוררות יתר, נסיגה לשלבי התפתחות קודמים, חרדת פרידה, הפרעות פסיכוסומטיות שונות וכולי.

רצף הטיפול מתחיל בהתערבות הראשונית בחדר המיון מיד לאחר הפיגוע, כשלאחריו נעשה איתור הילדים, המתבגרים ומשפחותיהם הזקוקים להמשך טיפול אמבולטורי (Ambulatory care). רצף זה ממשיך בהיענות לילדים ומתבגרים הפונים לחדרי המיון הכלליים והפסיכיאטריים בשל מצבי חרדה שונים. איתור הילדים והמתבגרים הפונים לרופאי הילדים ורופאי המשפחה וכלה באיתור, איבחון וטיפול בילדים ומתבגרים שאינם פונים לטיפול אך המאותרים במערכת החינוך בשל שינוי התנהגותי או לימודי.

להלן הנחיות לכל אחת מנקודות הרצף שצוינו

חדר מיון

בד בבד עם ההערכה הגופנית המיידית ותחילת טיפול רפואי/כירורגי על פי הממצאים, חייבת שתהייה מעורבות של עובדת סוציאלית שמטרתה הראשונית זיהוי ויצירת קשר עם בני משפחה.

יש להיות ערים לכך שלא יפעל מכשיר טלוויזיה המשדר תמונות מאתר הפיגוע במקום בו יושבים חולים הממתינים להערכה/טיפול.

יש להימנע ככל האפשר מראיון הילדים לאמצעי התקשורת.

הפסיכיאטר, הכונן לילדים ונוער, מגיע לחדר המיון עם קבלת הידיעה על הפיגוע.

בכל חדר מיון יש לקבוע מערך מודולרי לגיוס אנשי בריאות הנפש בהתאם למספר הנפגעים. בבתי החולים בהם אין פסיכיאטר מומחה לילדים ונוער או שהצוות המקומי אינו יכול לתת מענה לפיגוע בו יש ריבוי נפגעים, יש לבנות מערך תומך מהיחידות בקהילה או מחלקות בתי החולים באזור.

צוות בריאות הנפש יעריך את מצבם של כל הקטינים שנפגעו פגיעה גופנית קלה, או שהגיעו בשל תגובת מצוקה חריפה. כמו כן יתערב במקרים של קטינים או הוריהם שהעובד הסוציאלי איתר אותם כנתונים במצוקה. בשלב הבא יברר צורך בהתערבות פסיכיאטרית עם הילדים והמתבגרים שסובלים מפגיעה גופנית. על פי רוב אין צורך בכך ביממה הראשונה בשל הטיפולים הכירורגיים, הרדמה וכדומה.

את ההערכה רצוי לבצע בחדר נפרד ושקט בחדר מיון. בעת פיגוע המוני הדבר לא תמיד מתאפשר וההערכה תתבצע ליד מיטת החולה.

יש לדאוג לצרכיו המיידיים של המטופל (טלפון, שמיכה, אוכל, שתייה, לפני תחילת הבדיקה או במהלכה על פי העניין). יש להקפיד שיהיה בגיר קרוב לו נוכח בזמן ההערכה, הטיפול ומתן ההנחיות הטיפוליות.

הדגשים בבדיקה

1. יש לשמוע את תיאור המאורע בשפתו של הילד/המתבגר ולהעריך את יכולתו לתת סיפור רציף וקוהרנטי
2. מצב נוכחי (סטטוס): סמנים מדאיגים כגון, מצב דיסוציאטיבי (Dissociative disorder), תסמינים קונברסיבים (Conversion disorder, חולשת גפיים, אי דיבור/השמעת קול וכדומה), חרדה קשה
3. נתוני רקע: מעורבות בפיגוע קודם (עצמית/דרך קרובים לו), מצב משפחתי (כולל פסיכופתולוגיה, Psychopathology), תפקוד לימודי, חברתי, התנהגותי ורגשי קודם, נקודות שעלולות להוות גרעין של תחושות אשם/קריסה בדימוי עצמי

מאחר שתפקודם של ההורים יהיה משמעותי מבחינת מניעה/צמצום התפתחות תסמונת בתר טראומטית (Post Traumatic Stress Disorder, ‏PTSD), יש להעריך את יכולות ההורים/ההורה הנוכח במיון

טיפול בחדר מיון

מתן הסבר על התופעות שהילד/המתבגר חווה עכשיו, תוך דגש על הפן הנורמטיבי.

במצבים סימפטומטיים משהים במיון. במהלך ההשהיה נותנים מידע (כאשר היעדרו הוא הגורם למצוקה), מעודדים שיחה עם קרובים, משתמשים בטכניקות הרפיה על פי הצורך. במיעוט המקרים יש צורך בהתערבות תרופתית ובכל מקרה ניתן לחכות כשעה-שעתיים לפני התערבות תרופתית. תרופה נוגדת חרדה, קצרת טווח, היא על פי רוב הבחירה מתאימה.

בשחרור

נתינת הנחיות התנהגותיות במסגרת המשפחה תוך עידוד חזרה לתפקוד נורמלי (עם רגישות לקשיים ולצרכים רגרסיביים, Regressive), ומתן ציפייה חיובית. עידוד לפנות לטיפול אם יש קיבעון או החרפה של התסמינים, כמו גם התגבשות של הפרעה בתר-טראומטית.

רצוי לתת למשפחה/למלווה דף המסכם את התופעות השכיחות ואת מהלכן בזמן, מתן טלפון של שירותי מרפאה ומתן מספר טלפון לשאלות /פניות דחופות.

מומלץ להתקשר למשפחות כחודש לאחר הפיגוע על מנת לאתר את הילדים הסובלים מתסמונת בתר-טראומטית מלאה או חלקית.

טיפול אמבולטורי

הפניות למרפאות הן לפעמים סמוכות למאורע הטראומטי ולעיתים מאוחרות יותר. בפניות המאוחרות חלק מוגדרות של ידי הפונה כפגיעה בתר-טראומטית אולם חלק לא קושר את התסמינים לאירוע הטראומטי. לכן, יש במהלך הערכה פסיכיאטרית במרפאה לוודא קירבה, מעורבות וקשר לפיגוע או לחוויות הקשורות לאירועים הביטחוניים.

פרט להערכה אינדיבידואלית והתאמת טיפול יש מספר עקרונות: יש לשים דגש על תפקוד משפחתי/הורי. יש לשלב אלמנטים התנהגותיים/קוגניטיביים ולעודד חזרה לתפקוד. לשקול מתן טיפול תרופתי בSSRI’s ‏(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) בעת הצורך.

הנחיות לרופאי ילדים/משפחה

תסמונת בתר-טראומטית יכולה להתאפיין בהפרעות שינה, עוררות יתר (תתואר פעמים רבות כעצבנות), שינויים בתיאבון (מיעוט או אכילת יתר) או נסיגה והימנעות, ובילדים ונוער תלונות סומטיות מרובות או תכופות ללא בסיס פזיולוגי, או הגברה של בעיה קיימת.

בילדים צעירים יכולה רמת חרדה גבוהה של האם להיות מקור הפניה לרופא הילדים או המשפחה.

במקרים של פניה עם תסמינים כנזכר לעיל יש לברר אפשרות של חוויה טראומטית כמקור לתופעות. לנסות ולשחזר עם הילד/הנער את האירוע הטראומטי, לתת הסבר על הביטוי הסומטי של הפרעה נפשית להורים ולילדים, ובמקביל לעודד חזרה לתפקוד תקין.

בילדים ונוער עם פגיעה גופנית, ובתהליך שיקום, יש להיות ערים לא רק להתפתחות תסמינים נפשיים שיקשו על תהליך השיקום אלא גם לאפשרות של פגיעות במערכת העצבים המרכזית (במהלך הפיגוע עצמו או עקב סיבוכים במהלך החייאה/הרדמה וכולי).

אם התופעות תמשכנה או שתפקודו של הילד יפגע יש להפנות את הילד ומשפחתו למרפאה לבריאות הנפש. לרשות רופא המשפחה/רופא הילדים צריך לעמוד טלפון של איש בריאות הנפש המתמצא בתחום ושיוכל לתת הנחיות או להפנות לכתובת טיפולית בהתאם לנדרש.

הנחיות למערכת החינוך ולשירותי הרווחה

התופעות הנפשיות בעקבות טראומה יבואו לידי ביטוי פעמים רבות בבית הספר.

המצוקה יכולה להסתמן בקשיי ריכוז, ירידה בלימודים, שינוי התנהגות (הסתגרות/תוקפנות), היעדרות מימי לימוד, היעדרות מפעילויות חברתיות (כולל טיולים). תיתכן הגברת עישון וצריכה של סמים/אלכוהול.

אובדן של או פגיעה בילד מבית הספר, מהשכבה או הכיתה עלולה להשפיע גם על כאלו שלא נכחו בפיגוע עצמו.

בתי ספר הממוקמים באזור בסיכון, או שבדרך אליהם ומהם היו פיגועים, צריכים להיות ערוכים לפעילויות קבועות שיאפשרו התמודדות עם חרדה מתמשכת.

פעילות קבוצתית המאפשרת יצירה ויוזמה (ולאו דווקא וונטילציה) היא המומלצת.

יש לעודד ילדים החשים מצוקה לפנות למחנכת/יועצת, ולרשות המוסדות החינוכיים צריכה להיות כתובת בריאות הנפש להתייעצות דחופה ולהפניה לטיפול.

גורמי סיכון

בכל אחת מנקודות הרצף יש לנסות ולאתר קיום גורמי הסיכון. יש להפנות ילדים מתבגרים ומשפחות שבהם אובחנו מצבים אלו למעקב במרפאה לבריאות הנפש.

גורמי הסיכון העיקריים הם:

• פגיעה גופנית, פגיעת ראש
• אובדן קרוב משפחה/חבר
• נסיבות קונפליקטואליות
• נסיבות חיים טראומטיות
• קשיים משפחתיים (מצוקה כלכלית, פסיכופתולוגיה של ההורים, קרובי משפחה)
• מעורבות חוזרת באירוע טראומטי
• פסיכופתולוגיה קודמת של הילד/המתבגר