הבדלים בין גרסאות בדף "אסטרטגיות תזונה למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה - Dietary patterns for cardiovascular disease prevention"

גרסה אחרונה מ־16:09, 25 באוקטובר 2023

המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה
מאת האיגוד הקרדיולוגי: ד"ר סיגל אילת-אדר, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' אורי גולדבורט, ד"ר יצחק גביזון, פרופ' חיים יוספי, ד"ר נסטור ליפובצקי, פרופ' איריס שי, פרופ' מיכאל שכטר.
משרד הבריאות: פרופ' רונית אנדוולט, ד"ר מורן בלייכפלד - מגנאזי.
עמותת עתיד: ד"ר אסף בוך, ד"ר מיכל גילאון קרן, ד"ר נוהא זיידאן-יונס, ד"ר סיגל טפר, פרופ' שירה זלבר-שגיא, ד"ר טלי סיני, ד"ר נעמי פליס-איסקוב, ד"ר ורד קאופמן-שריקי, מר גיא שלמון - M.Sc, ד"ר שירי שרף-דגן.
כותבים נוספים: מג"ר רונית מינקוב, פרופ' צופיה איש שלום.

הפרק הבא

תוכן עניינים > פרק #1: אסטרטגיות תזונה למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה - Dietary patterns for cardiovascular disease prevention

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלת לב, טרשת עורקים ומחלות כלי דם, המלצות תזונתיות

דיאטה דלת שומן וכולסטרול

הגדרות - דיאטה דלת שומן וכולסטרול

את השומנים במזון ניתן לחלק למספר סוגים, על פי תכונות חומצות השומן המרכיבות אותם:

שומן רווי (SFA - Saturated Fatty Acid): כל הקשרים בשרשרת חומצת השומן בודדים, מוצק בטמפרטורת החדר. מצוי בעיקר במוצרים מהחי, כמותו רבה יותר ככל שאחוז השומן במוצר גבוה יותר. המקורות העיקריים לשומנים רוויים הם מוצרי חלב שמנים (כגון חמאה, חלב מלא, שמנת וגבינה שמנה), בשר שמן לסוגיו, שומן מן החי ושמנים צמחיים מדקלים, לבבות דקל וקוקוס
שומן טרנס (TFA - Trifluoroacetic Acid): שומן צמחי שעבר הקשייה באמצעות הפיכתו ממבנה "צ'יס" ל"טרנס". שומן טרנס מופיע בעיקר במוצרים מעובדים כגון: קרקרים, חטיפים, בורקס, עוגיות/עוגות קנויות וכמעט בכל מזון מהיר/מעובד המוכן לחימום במיקרוגל כגון פופקורן או מוצר בעל חיי מדף ארוכים. שומן טרנס מצוי עדיין בחלק מהמרגרינות הקשות. חומצות שומן טרנס המצויות באופן טבעי במזון (כגון בשר בקר וחלב), כנראה אינן מזיקות באותה מידה. המגמה היום בעולם היא להוציא את שומן הטרנס מהמזון המתועש. יצרני מזון רבים הפחיתו באופן משמעותי את תכולת השומנים הרווים ושומני הטרנס במזונות. לפיכך היום המרגרינות המשווקות בארץ מכילות כמות זניחה של שומן טרנס. יצאה תקנה של משרד הבריאות המחייבת את היצרנים לסמן רמות TFA במזון ארוז מראש. זאת בנוסף לחובה הקיימת לסימון שומן כללי, חומצות שומן רוויות וכולסטרול. בנוסף, התקנות מחייבות סימון של השומנים על הרכבם במוצרים המכילים 2 אחוזי שומן ומעלה. אולם אם בחר היצרן להתייחס בסימון של מוצר מזון, המכיל פחות מ-2 אחוזי שומן, לתכולה של אחד או יותר מרכיבי השומן (כלומר אזכור או טיעון לגבי חומצות שומן רוויות, כולסטרול או חומצות שומן טראנס), יכלול הסימון התזונתי את שיעורם של כל רכיבי השומן האחרים^[1]
שומן רב בלתי רווי (PUFA - Polyunsaturated Fatty Acid): חומצות השומן מכילות הרבה קשרים כפולים בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. מקורות עיקריים לשומנים לא רוויים כוללים שמנים צמחיים, כגון: סויה, חמניות, תירס וקנולה, דגים שמנים, שמן דגים, אגוזים, זרעים ומוצריהם, מרגרינות רכות ומיונז.

לקבוצה זו שייכות חומצות שומן מסוג אומגה-3 (3-W) המוזכרות בהמשך מסמך זה

שומן חד בלתי רווי (MUFA - Monounsaturated Fatty Acid): חומצות השומן מכילות קשר כפול אחד בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. דוגמאות למזונות המכילים כמות גבוהה של חומצות שומן חד בלתי רוויות הן שמן זית (כ-70 אחוזים), שמן קנולה (כ-60 אחוזים), אבוקדו, בוטנים, אגוזי לוז (אילסר), קשיו, פקאן ופיסטוקים.

לשומנים אלה תכונות מגינות הן בפני עצמם והן כחלק מהדיאטה הים תיכונית (ראו פרקים בהמשך מסמך זה)

סקירת ספרות - דיאטה דלת שומן וכולסטרול

בעבר, ההמלצות התזונתיות האמריקאיות^[2]^[3] והאירופאיות^[4] להפחתת רמות הכולסטרול בדם ולמניעת מחלות קרדיוואסקולריות, היו באופן חד-משמעי הקפדה על דיאטה דלת שומן, הכוללת הגבלה של צריכת השומן, בעיקר, השומן הרווי, ושל צריכת הכולסטרול מהמזון.

המאפיינים של הדיאטה דלת השומן הם^[2]^[3]:

סך השומן: 35-25 אחוזים מהאנרגיה
SFA: עד 7–10 אחוזים מהאנרגיה
PUFA: עד 10 אחוזים מהאנרגיה
MUFA: עד 20 אחוזים מהאנרגיה
כולסטרול: עד 200–300 מיליגרם ליום
TFA: להפחית את הצריכה ככל שניתן

אולם, המלצות אלה השתנו.

אחת הסיבות לכך, היא ההבנה, שהכולסטרול במזון הוא וסת פחות חזק לריכוז הכולסטרול בנסיוב, מאשר חומצות שומן^[5]. תגובת LDL-C‏ (Low-Density Lipoprotein - Cholesterol) בנסיוב לצריכת הכולסטרול ולחומצות שומן במזון, יכולה להיות מושפעת מגורמים גנטיים בהם, הגנוטיפ APOE. לנשאי האלל 84 יש קצב ספיגה גבוה של כולסטרול והם המגיבים בירידה גבוהה יותר ברמות LDL-C בתגובה לדיאטה דלת שומן^[6]. לפיכך, בהמלצות האמריקאיות משנת 2013 מוזכר, שאין ראיות מספיקות על מנת לקבוע האם הפחתת כולסטרול בדיאטה מורידה רמות LDL-C‏^[7].

בדו״ח המדעי משנת 2015 של הוועדה המייעצת למשרד החקלאות האמריקאי נאמר, כי הוועדה אינה תומכת בהמלצה הקודמת להגביל כולסטרול בדיאטה, כיוון שאין ראיות לקשר בין צריכתו ובין רמות הכולסטרול בנסיוב. אולם, המלצות אלו אינן מתייחסות לאוכלוסיות חולות, כמו חולי סוכרת וחולי לב [8][8][./index.php%3Ftitle=אסטרטגיות_תזונה_למניעת_מחלות_קרדיווסקולריות_-_נייר_עמדה_-_Dietary_patterns_for_cardiovascular_disease_prevention#cite_note-הערה8-8 [8]].

למרות חילוקי דעות אלה, כאשר מבצעים את ההנחיות להפחתת SFA בדיאטה, כפועל יוצא, תהיה גם הפחתה של צריכת כולסטרול שכן, רוב הכולסטרול נמצא במזונות המכילים שומן רווי. יוצאי הדופן הם מאכלי ים כדוגמת שרימפס (Sea food) וביצים, שמכילים כולסטרול למרות תכולה נמוכה יחסית של שומן רווי. אולם, השפעתם של אלה, לא נבדקה מספיק^[9]. לפיכך, נראה כי בהנחיות לדיאטה בריאה אין צורך לתת הנחיה ספציפית על צריכת שומן וכולסטרול, אלא להתייחס לסוג השומן. המלצות לגבי צריכת ביצים נמצאות בפרק נפרד בהמשך מסמך זה.

המלצות הוועדה - דיאטה דלת שומן וכולסטרול

המלצות הוועדה	חוזק ההמלצה	רמת הוכחה
מומלץ, לצרוך שומן בתזונה בכמות של 25–40 אחוזים מהאנרגיה	I	A
מומלץ, להעדיף צריכת שומן חד בלתי רווי ממקור צמחי או חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה-3 על פני שומן רווי	I	A
יש להימנע, ככל האפשר, מצריכת חומצות שומן טרנס משמנים צמחיים מוקשים	I	B
לא מומלץ, לצרוך פחמימות פשוטות במקום שומן רווי במטרה להפחית את הסיכון הקרדיוואסקולרי	III	B
מומלץ, להעלות צריכת שומן מסוג אומגה-3 בעיקר, ממקור דגים למניעה ראשונית של מל"כ (מחלות לב וכלי דם) היחס האופטימלי בין חומצות שומן אומגה-3 לאומגה-6 עדיין לא הוגדר	I	B
אין המלצה להעדיף חומצת שומן רוויה אחת על פני האחרת למניעה קרדיוואסקולרית	III	B

דיאטה דלת פחמימות

הגדרה - דיאטה דלת פחמימות

דיאטה דלת פחמימות: מכילה בין 35 גרם פחמימות ליום ועד 40 אחוזים מסך הקלוריות^[10]
דיאטה קטוגנית דלה מאוד בפחמימות: מכילה פחות מ-35 גרם פחמימות ביום^[10]

מחקרים תצפיתיים - דיאטה דלת פחמימות

במטה-אנליזה משנת 2013 של 17 מחקרים שכללו 272,216 משתתפים מ-4 מחקרי עוקבה, נמצא כי הסיכון לתמותה כללית היה גבוה יותר כאשר התזונה הייתה דלה יותר בפחמימות, אם כי, לא נמצא הבדל מובהק בהיארעות ותמותה קרדיוואסקולרית בהתאמה^[11]. תוצאות אלה, קיבלו תמיכה על ידי מטה-אנליזה נוספת, שהראתה מגמות דומות - תמותה גבוהה יותר בתזונה דלת פחמימות, עם מגמת תמותה קרדיוואסקולרית נמוכה יותר, אך לא מובהקת^[12]. ניתוח של הרכב התזונה דלת הפחמימות מצביע על כך, שהחלפה של הפחמימות בחלבון מן הצומח קשורה להפחתת התמותה הכללית והקרדיוואסקולרית, אך החלפתן בחלבון ושומן מן החי קשורה לעלייה בתמותה הן הכללית והן הקרדיוואסקולרית.

במסגרת סקירת שאלונים תזונתיים שנאספו במסגרת ה-NHANES ‏(National Health and Nutrition Examination Survey, 2014-1999) בקרב 37,233 מבוגרים מגיל 20, נמצא, כי ציוני דיאטה דלת פחמימות ודיאטה דלת שומן לא היו בקשר עם תמותה כוללת^[13]. עם זאת, כאשר בחנו את הרכב הדיאטות, בחלוקה לחמישוני צריכה, ציוני תזונה דלת פחמימות לא בריאה (חושבה על פי אחוז האנרגיה מפחמימות איכותיות, חלבון מן החי ושומן רווי) וציוני דיאטה דלת שומן לא בריאה (החישוב התבסס על צריכת שומן בלתי רווי, פחמימות לא איכותיות וחלבון מן החי) היו קשורים לתמותה כללית גבוהה יותר. ציונים עבור דיאטה דלה בפחמימות בריאה (חושבה על פי אחוז האנרגיה מפחמימות לא איכותיות, חלבון מן הצומח ושומן בלתי רווי) ודיאטה דלת שומן בריאה (חישוב אשר התבסס על צריכת שומן רווי, פחמימות איכותיות וחלבון מן החי) היו קשורים לתמותה כללית נמוכה יותר (הכל בהשוואת החמישון התחתון לעליון). ממצאים אלה מראים כי הקשר בין תזונה דלת פחמימות ודלת שומן לתמותה עשוי להיות תלוי באיכות ובמקורות המזון.

מחקרי התערבות - דיאטה דלת פחמימות

במטה-אנליזות שונות מהשנים 2012–2015, הושוו התערבויות בדיאטה דלת פחמימות (כמויות פחמימות משתנות) לדיאטה דלה בשומן או לקבוצת ביקורת, עם משך מחקרים בין 8 שבועות לשנתיים. נמצאה ירידה גדולה יותר ומובהקת בקבוצת הדיאטה דלת הפחמימות במשקל^[14]^[15], בהיקף המותן^[15], ב-BMI (Body Mass Index), במסת השומן^[16], בכולסטרול^[15], ב-TG (Triglycerides)^[14]^[15]^[16]^[17]^[18]^[19], ב-HbA1c^[14]^[18], בלחץ דם סיסטולי^[14]^[15], בגלוקוז בצום^[14], באינסולין^[14]^[16], ב-CRP^[14] ועלייה ב-HDL-C‏ (High Density Lipoprotein - Cholesterol)^[14]^[15]^[17]^[18]^[19]. ב- LDL-C נצפתה ירידה^[15], עלייה^[17], או היעדר שינוי מובהק^[14]^[19].

לעומת זאת, במטה-אנליזה מאוחרת משנת 2017, שכללה 19 מחקרים התערבותיים ו-3,209 משתתפים עם השמנה ומשך מעקב של שנתיים, לא נמצאו הבדלים מובהקים בין דיאטות להרזייה דלות פחמימות מול דיאטות רגילות בהשפעתן על סמני סיכון קרדיוואסקולרי, לא בקרב המשתתפים הבריאים ולא בקרב חולי הסוכרת^[20]. במטה-אנליזה נוספת נמצא הבדל לטובת הדיאטה הים תיכונית^[21].

במחקר ה-DIRECT‏ (The Diabetes Remission Clinical Trial) הישראלי, נערכה התערבות במשך שנתיים בקרב 320 נחקרים^[22] ומעקב לאורך 4 שנים נוספות^[23]. נמצא כי בהשוואה לדיאטה דלת-שומן, דיאטה דלת פחמימות הייתה עדיפה מבחינת הפחתה במשקל ובמיוחד, בשיפור רמות TG ,ApoA ,HDL-C ונטייה לשיפור רמות אינסולין^[22]^[24]. בכל הדיאטות הייתה הפחתה משמעותית ומובהקת של נפח הדופן של עורק הקרוטיד, כל עוד נשמרה ירידה במשקל של לפחות 5.5 קילוגרם במשך שנתיים והפחתה של כ-5 יחידות בלחץ הדם הסיסטולי, ללא הבדל משמעותי בין הדיאטות^[24]. דיאטה דלת פחמימות נמצאה במחקר זה בטוחה ויעילה מבחינת סמני תפקוד כלייתי^[25] ומדדי כבד ודלקת^[22]. לאחר ארבע שנות מעקב נוספות, היתרון בשיפור פרופיל שומני הדם נשמר בדיאטה דלת הפחמימות אף על פי שנצפתה עלייה חלקית במשקל^[23].

במחקר ה-CENTRAL, שנערך בישראל והשווה צריכת דיאטה דלת שומן (LF - Low Fat) ודיאטה דלת פחמימה ים תיכונית (MED/LC - Mediterranean/Low Fat) בקרב 278 משתתפים למשך 18 חודשים, תוך מעקב בהדמיית MRI (Magnetic Resonance Imaging) על מאגרי השומן השונים, נמצאה ירידה דומה במשקל בשתי קבוצות הניסוי וביחס ישיר אליה ירידה בשומן באגן הכליה^[26], כמו גם, ירידה דומה בין הקבוצות ברמות אינסולין בדם. לעומת זאת, ירידה גדולה באופן מובהק נצפתה בהיקף המותן, בלחץ דם דיאסטולי, ב-TG, ביחס TG\HDL, ובמדדים לסמנים קרדיוואסקולריים, ה-Framingham risk score, Systematic Coronary Risk Evaluation ‏(SCORE) וה-American College of Cardiology/American Heart Association ‏(ACC/AHA) בקבוצת ה-MED/LC לעומת קבוצת ה-LF‏^[27]. בנוסף, ובעיקר נמצאה ירידה גדולה יותר באופן מובהק בקרב הקבוצה הים תיכונית/דלה בפחמימות (קבוצת ה-MED/LC) בשומן הויסראלי^[28], שומן ברקמת הכבד^[27], הלב, Interpericardial ‏(IPF) וה-Extrapericardial ‏(EPF)‏^[29], והלבלב (אך לא באגן הכליה או בשריר), כאשר הירידה בשומן בלבלב נמצאה בקשר עם צריכה של PUFA ‏^[30].

ניסויי הזנה מטבוליים מראים כי עבור כל 1 אחוז החלפה איזוקלורית של פחמימות לטובת שומן צמחי ישנה הפחתה של 1–2 אחוזים ברמות TG^[31].

מנגנונים מוצעים - דיאטה דלת פחמימות

דיאטה דלת פחמימות מפחיתה את העומס הגליקמי, משפרת את המאזן ההורמונלי, משפרת פרופיל ליפידי ומפחיתה התמיינות אדיפוציטים במאגרי שומן ספציפיים. עם זאת, דיאטה כזו עלולה להיות דלה בצריכת פירות וסיבים תזונתיים ועשירה בחלבון ושומן מהחי.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
דיאטה דלת פחמימות מביאה להפחתת משקל ולשיפור סמנים קרדיומטאבוליים	I	A
בדיאטה דלת פחמימות מומלץ, שהחלפת הפחמימות תגיע משומן מהצומח ולא משומן רווי	I	B

דיאטה ים-תיכונית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תזונה ים תיכונית

הגדרה - דיאטה ים-תיכונית

התזונה הים-תיכונית מייצגת את התזונה המקומית, שהייתה נהוגה בקרב אוכלוסיות באזור אגן הים התיכון בשנות השישים של המאה ה-20. במיוחד בכרתים וביוון. התזונה מתבססת על מזון מהצומח, מזון עונתי, מקומי, טרי וכמעט לא מעובד. היא עשירה בירקות, פירות, לחם ודגנים מלאים, קטניות, אגוזים גרעינים ושמן זית. מוצרי חלב נצרכים בכמות מתונה וכך גם ביצים, דגים ועוף. בשר אדום נצרך בכמות מעטה. הארוחות מלוות בשתיית יין בכמות מעטה עד מתונה^[32]^[33].

התזונה הים-תיכונית מאופיינת בצריכה גבוהה יחסית של שומן (40-30 אחוזים מסך האנרגיה), אולם, הרכב השומן בה שונה מהתזונה המערבית הרגילה: תכולת השומן הרווי נמוכה יחסית ומהווה פחות מ-8 אחוזים מהאנרגיה ותכולת ה-MUFA גבוהה ומהווה 15–25 אחוזים מסך האנרגיה. התזונה הים-תיכונית מתאפיינת גם בצריכה גבוהה של חומצות שומן n3 מדגים וממקורות צמחיים, המתבטאת ביחס נמוך של חומצות שומן מסוג n6 ל-n3, העומד על 1:2-1:1 לעומת 1:14 בתזונה האופיינית באירופה^[32]^[33].

מחקרי תצפית - דיאטה ים-תיכונית

במאמרי סקירה ובמטה-אנליזות נמצא קשר הפוך בין היצמדות לדפוס התזונה הים תיכונית לבין תמותה ותחלואה קרדיוואסקולרית^[34]^[35]^[36]^[37]. עלייה של 2 נקודות בניקוד המייצג את ההיצמדות לתזונה הים-תיכונית, נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב-9 אחוזים לסך התמותה (0.89-0.93 RR 0.91; 95% CI)* וב-11 אחוזים לתמותה ותחלואה קרדיוואסקולרית (RR 0.89; 95% CI 0.87-0.92)^[38].

בהשוואה בין הקטגוריה הגבוהה לנמוכה של ההיצמדות לתזונה הים-תיכונית, נמצא סיכון נמוך ב-25 אחוזים לתמותה ממחלות קרדיווסקולריות (0.68-0.83 RR 0.75; 95% CI), ב-27 אחוזים להיארעות מחלות קרדיוואסקולריות (0.66-0.80 RR 0.73; 95% CI), ב-28 אחוזים להיארעות CHD‏ (RR 0.72; 95% CI 0.60-0.86), ב-33 אחוזים לאוטם שריר הלב (0.54-0.83 RR 0.67; 95% CI)‏^[39] וב-16 אחוזים לשבץ מוחי (0.81-0.88 RR 0.84; 95% CI)‏^[40].

במחקרי עוקבה נוספים, נמצא קשר הפוך בין תזונה ים-תיכונית לגורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות בעיקר, יתר לחץ דם, תסמונת מטבולית וסוכרת מסוג 2 [34][34][./index.php%3Ftitle=אסטרטגיות_תזונה_למניעת_מחלות_קרדיווסקולריות_-_נייר_עמדה_-_Dietary_patterns_for_cardiovascular_disease_prevention#cite_note-הערה34–43 [34]].

מעבר לכך, נמצא קשר בין תזונה ים-תיכונית לסיכון נמוך לסוגים מסוימים של מחלות ממאירות, הפרעות קוגניטביות, אלצהיימר ומחלות נוספות^[35]^[36].

*RR - Relative Risk, CI - Confidence Interval

מחקרי התערבות - דיאטה ים-תיכונית

במחקרים התערבותיים, התזונה הים-תיכונית נמצאה יעילה בהפחתת גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם כגון: התסמונת המטבולית^[41] ומרכיביה, בהם השמנה והשמנה ביטנית^[42]^[43]^[44], עמידות לאינסולין וכן, סוכרת^[41]^[42]^[43], תהליכי דלקת ותפקוד האנדותל^[45]. בהשוואה לדיאטה דלת שומן, דיאטה ים-תיכונית דלת-פחמימות נמצאה יעילה יותר בהפחתת השומן הויסראלי, ברקמת הכבד, הלב והלבלב^[46].

במטה-אנליזה של מחקרים התערבותיים נמצא, כי בהשוואה לקבוצת ביקורת ללא התערבות או עם התערבות מינימלית, אכילה על פי הדיאטה הים-תיכונית תרמה לירידה בלחץ הדם הסיסטולי ((2.53-) - 3.45- 95% CI‏ ;2.99-) והדיאסטולי ((1.71-) - 2.29- 2.0; 95% CI - מילימטר כספית) וברמות הכולסטרול הכללי, אולם, לא הייתה לה השפעה משמעותית על רמות HDL-C ,LDL-C ו-TG. בהשוואה לקבוצת ביקורת, שכללה התערבות תזונתית אחרת (בעיקר דיאטה דלת שומן), אכילה על פי הדיאטה הים-תיכונית תרמה לירידה מועטה ברמות LDL-C ו-TG, ללא השפעה משמעותית על רמות HDL-C ועל לחץ הדם^[47]. במטה-אנליזות שונות של מחקרים התערבותיים נמצאו תוצאות מעורבות לגבי הקשר בין התזונה הים-תיכונית למניעה ראשונית של מחלות קרדיוואסקולרית, בשל קריטריוני הכללה שונים והכללה של מחקרים על מניעה שניונית^[39]^[47]^[48]. מחקר ההתערבות המשמעותי ביותר למניעה ראשונית הוא ה-PREDIMED (Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet), שפורסם לראשונה ב-2013‏^[49]. ביקורת נמתחה עליו עקב חוסר סדרים, במיוחד, בגיוס המשתתפים ובחלוקה לא אקראית לקבוצות המחקר^[50], ועל כן, הוא הוסר ופורסם מחדש לאחר תיקון^[51]. במחקר השתתפו גברים ונשים בגילאי 55–80 שנים, שהיו בסיכון גבוה למחלות קרדיווסקולריות. הם חולקו באופן אקראי ל-3 קבוצות דיאטה: דיאטה דלת שומן, דיאטה ים-תיכונית עם תוספת שמן זית בכמות של ליטר לשבוע למשפחה, דיאטה ים-תיכונית עם 30 גרם אגוזים ביום (15 גרם אגוזי מלך, 7.5 גרם אגוזי לוז ו-7.5 גרם שקדים). לא ניתנו המלצות ספציפיות להגבלה קלורית או לפעילות גופנית. במחקר, שכלל 7,447 משתתפים (57 אחוזים נשים), חלה ירידה של כ-30 אחוזים בסיכון לתחלואה או תמותה קרדיוואסקולרית במהלך מעקב חציוני של 4.8 שנים (בקבוצת שמן הזית 0.53-0.91 HR 0.69; 95% CI* ובקבוצת האגוזים 0.54-0.95 HR 0.72; 95% CI). התוצאות נשמרו גם לאחר השמטת המשתתפים שלא גויסו על פי הפרוטוקול. במחקר זה נמצא גם כי תזונה ים-תיכונית הפחיתה את הסיכון לשבץ מוחי בכ-40 אחוזים (בקבוצת שמן הזית 0.44-0.95 HR 0.65; 95% CI ובקבוצת האגוזים 0.35-0.82 HR 0.54; 95% CI)^[51].

מחקרי התערבות בודדים, בדקו את היעילות של התזונה הים-תיכונית במניעה שניונית של מחלות קרדיוואסקולריות^[47]. המחקר המשמעותי ביותר הוא Lyon Diet Heart שפורסם בשנת 1999, בו השתתפו 605 מטופלים עם CAD (Coronary Artery Disease). בקרב המשתתפים שאימצו את הדיאטה הים-תיכונית (שכללה מרגרינה על בסיס שמן קנולה, מועשרת ב-ALA - Alpha-Lipoic Acid), חלה ירידה בהיארעות הקרדיוואסקולרית. הסיכון לתמותה קרדיאלית ירד ב-65 אחוזים (0.15-0.83 HR 0.35; 95% CI) והסיכון לתמותה כללית ירד ב-56 אחוזים (0.21-0.94 HR 0.44; 95% CI) במשך כ-4 שנות מעקב^[52].

*HR - Hazard Ratio

מנגנונים אפשריים - דיאטה ים-תיכונית

מנגנון הפעולה, מיוחס להשפעה הסינרגיסטית של מכלול רכיבי התזונה המאפיינים את הדיאטה וכוללים: סיבים תזונתיים, אנטיאוקסידנטים (ויטמינים A,C,E), קרוטנואידים (בטא-קרוטן, ליקופן, לוטאין ועוד), שמקורם בירקות ובפירות; MUFA משמן הזית, חומצות שומן מסוג n3 מדגים, ויין^[39].

לתזונה הים-תיכונית יש השפעה מיטיבה על גורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, לרבות, עמידות לאינסולין, השמנה, סוכרת ויתר לחץ דם. לרכיבי התזונה המצויים בה יש תכונות נוגדות חמצון ונוגדות דלקת, שיכולות גם לשפר את תפקוד האנדותל בכלי הדם^[45]^[47].

השערה נוספת היא, כי התזונה הים-תיכונית מפחיתה את הסיכון הקרדיוואסקולרי דרך ההשפעה שלה על הרכב המיקרוביוטה במעי^[53]^[54]^[55]^[56]^[57]^[58]^[59].

המלצות של איגודים - דיאטה ים-תיכונית

אכילה על פי עקרונות התזונה הים-תיכונית מהווה חלק מההמלצות האירופאיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות^[55] ושל המלצות האיגוד הקרדיולוגי האמריקני 2019 (AHA)‏^[56], וכן, של איגוד הסוכרת האמריקני, למניעה וטיפול בסוכרת^[57]^[58].

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
תזונה ים-תיכונית מומלצת למניעת מחלות קרדיווסקולריות	I	A
תזונה ים-תיכונית מומלצת למניעת גורמי הסיכון למחלות קרדיווסקולריות: סוכרת, תסמונת מטבולית, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה והשמנה	I	A

דיאטת DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

הגדרה - דיאטת DASH

דיאטת DASH היא תוכנית תזונתית שהורכבה במטרה להפחית את לחץ הדם כגורם סיכון קרדיווסקולרי.

דיאטת DASH עשירה בירקות ובפירות, ומשלבת מוצרי חלב דלי שומן, דגנים מלאים, עוף, דגים ואגוזים. מנגד, היא דלה בשומן, בבשר בקר, בממתקים ובמשקאות ממותקים. בהשוואה לדיאטה מערבית, דיאטת DASH מספקת יותר סידן, אשלגן, מגנזיום וסיבים תזונתיים, ופחות שומן, שומן רווי, כולסטרול ונתרן^[60] (ראו טבלה להלן).

הרכב דיאטת DASH^[60]
שומן	27 אחוזים מסך הקלוריות
שומן רווי	6 אחוזים מסך הקלוריות
כולסטרול	150 מיליגרם ביממה
פחמימות	55 אחוזים מסך הקלוריות
חלבונים	18 אחוזים מסך הקלוריות
סיבים תזונתיים	31 גרם ביממה
אשלגן	4700 מיליגרם ביממה
מגנזיום	500 מיליגרם ביממה
סידן	1240 מיליגרם ביממה

מחקרי תצפית - דיאטת DASH

במטה-אנליזה, שפורסמה ב-2019 נכללו 7 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים עם סך של 377,725 משתתפים. רמת ההיצמדות לדיאטת DASH נמצאה קשורה לסיכון פחות ב-18 אחוזים למל"כ (0.78-0.87 RR 0.82; 95% CI). באוכלוסייה ללא יתר לחץ דם סיכון פחות ב-20 אחוזים ואילו בקרב בעלי היסטוריה של יתר לחץ דם - 11 אחוזים‏^[61].

במטה-אנליזה נוספת בה נכללו 12 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים ו-548,632 משתתפים, נמצא כי דבקות בדיאטת DASH הייתה קשורה לסיכון פחות ב-12 אחוזים לשבץ (0.83-0.93 RR 0.88; 95% CI) במשך מעקב של 24-5.7 שנים^[62].

באנליזה פרוספקטיבית שהתבססה על מחקר ARIC‏ (The Atherosclerosis Risk in Communities), נכללו 12,413 משתתפים. במעקב ארוך טווח (חציון - 24 שנים) נצפה סיכון פחות לתחלואה כלילית (0.76-0.93 HR 0.84; 95% CI) ולתמותה ממחלת לב כלילית (0.58-0.80 HR 0.68; 95% CI) באנשים שנצמדו לדפוס דיאטה DASH‏^[63].

במטה-אנליזה נוספת, שפורסמה ב-2015 וכללה 11 מחקרים ו-783,732 משתתפים, נצפה סיכון פחות (0.76-0.85 RR 0.80; 95% CI) לתחלואה ולתמותה ממחלת לב כלילית, אירוע לבבי או שבץ בעקבות היצמדות לדיאטה זו^[64]. תוצאות דומות נצפו גם במחקרים בחולי סוכר^[65].

מחקרי התערבות - דיאטת DASH

יעילותה של דיאטת DASH למניעה וטיפול ביתר לחץ דם, נבחנה ופורסמה לראשונה בשנת 1997 במחקר שנערך בקרב 459 משתתפים עם יתר לחץ דם ללא טיפול תרופתי, לעומת דיאטה עשירה בירקות ובפירות בלבד, או דיאטה אמריקאית טיפוסית. דיאטת DASH הביאה לירידה בלחץ דם סיסטולי ודיאסטולי של 11.4 ו-5.5 מילימטר כספית בהתאמה, לעומת 7.2 ו-2.8 מילימטר כספית בדיאטה העשירה בירקות ופירות, בהשוואה לדיאטה האמריקאית הטיפוסית. מחקר זה, נערך ללא שינוי בגורמים נוספים הידועים כמשפיעים על לחץ הדם בהם ירידה במשקל, פעילות גופנית, הרגלי עישון וצריכת נתרן^[66]. שילוב דיאטת DASH עם תוכנית המתמקדת באורח חיים בריא הפחית עוד יותר את לחץ הדם הן במעקב של 6 חודשים^[67] והן במעקב של 18 חודשים^[68]. במשתתפים עם מדד מסת גוף ממוצע של 33.1 קילוגרם/מטר רבוע ולחץ דם התחלתי ממוצע של 138/86 מילימטר כספית, נמצאה ירידה משמעותית בלחץ הדם^[69], ללא קשר לנוכחות התסמונת המטבולית^[70]. במטה-אנליזה, שכללה 33 מחקרי התערבות מבוקרים בחולי סוכרת נצפו, בנוסף להפחתת לחץ הדם, גם ירידה במשקל (1.42- קילוגרם) וכן, שיפור ברמות האינסולין (0.15- יחידות/מיליליטר) וב-HbA1C ‏(0.53- אחוזים) בצום, ללא שינוי משמעותי ברמות הגלוקוז בצום. כמו כן, נצפה בהשפעת דיאטת DASH שיפור ברמת הכולסטרול הכללי (7.9- מיליגרם/דציליטר) וב-LDL-C‏ (4.0 מיליגרם/דציליטר), ללא שינוי ברמות HDL כולסטרול^[71].

בשילוב רמות שונות של נתרן, דיאטת DASH הפחיתה את לחץ הדם בכל רמות הנתרן בהשוואה לקבוצת ביקורת. ההפחתה הבולטת ביותר בלחץ הדם נצפתה, כשצריכת הנתרן הייתה הנמוכה ביותר (1200 מיליגרם ליום)^[72]. בדיקה עדכנית שכללה את השפעת השילוב של דיאטת DASH דלת נתרן איששה את הממצאים, ואף הראתה כי השילוב יעיל עבור רמות התחלתיות שונות של לחץ דם בקרב משתתפים עם טרום-יתר לחץ דם, ובבעלי יתר לחץ דם מדרגה ראשונה^[73] דיאטת DASH דלת נתרן מנעה את העלייה הטיפוסית בלחץ הדם, המתרחשת עם הגיל^[74]. הוכח, שדיאטת DASH דלה בנתרן, תורמת בנוסף להורדת לחץ הדם לתפקוד החדר השמאלי^[75], לשיפור בתפקוד האוטונומי והווסקולרי, ולירידה במסת חדר שמאל אצל הסובלים מיתר לחץ דם ומעודף משקל. השפעה זו הייתה בולטת יותר בתוספת פעילות גופנית והורדה במשקל^[76].

מנגנונים אפשריים - דיאטת DASH

דיאטת DASH עשירה בסיבים תזונתיים במיוחד, בסיבים מסיסים, שהם בעלי השפעה על השובע ומשקל הגוף, וכן במינרלים (סידן, אשלגן, מגנזיום), בוויטמינים (פולאט, ויטמין C) ובפיטוכימיקלים כמו פלאבנואידים, קרוטנואידים, ופיטוסטרולים. רכיבים אלה, יכולים להגביר פעילות נוגדת חמצון, להפחית את לחץ הדם, לשפר את פרופיל שומני הדם, להעלות את הרגישות לאינסולין ולהפחית מדדי דלקת ולצמצם את הדחק החמצוני^[77]. במחקר חתך שפורסם ב-2019 בקרב 1493 מבוגרים, אימוץ דיאטת DASH נמצא קשור באופן הפוך למדדי בריאות קרדיומטבוליים, בהם BMI, היקף ירך ומותן נמוכים יותר, פחות עמידות לאינסולין, ופרופיל טוב יותר של מדדים לדלקת, לקרישה ולטרשת וסיכון פחות ב-48 אחוזים לתסמונת מטבולית^[78].

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
דיאטת DASH מומלצת למניעה ולטיפול ביתר לחץ דם	I	A
דיאטת DASH מומלצת להפחתת הסיכון לאירועים קרדיווסקולרים באנשים עם יתר לחץ דם וסוכרת	I	B

צמחונות וטבעונות

הגדרות - צמחונות וטבעונות

צמחונים נמנעים מאכילת בעלי חיים וטבעונים נמנעים מאכילת כל מזון שמקורו מהחי. אנשים בוחרים לאמץ תזונה צמחונית או טבעונית מסיבות שונות כגון: חמלה כלפי בעלי החיים, שמירה על הסביבה ו/או ממניעים בריאותיים^[79].

קיימים סוגים שונים של דפוסי אכילה צמחוניים וטבעוניים^[79]:

Vegetarian: נמנעים מבשר, עופות ודגים, עשויים להימנע או שלא להימנע מביצים וממוצרי חלב
Lacto-ovo vegetarians: נמנעים מבשר, דגים ועופות, אך אוכלים מוצרי חלב וביצים
Lacto vegetarians: נמנעים מבשר, עופות, דגים וביצים, אך אוכלים מוצרי חלב
Ovo vegetarians: נמנעים מבשר, עופות, דגים ומוצרי חלב, אך אוכלים ביצים
Vegans: טבעונים. נמנעים מבשר, עופות, דגים, מוצרי חלב, ביצים, ג'לטין, דבש ותוספי מזון שמקורם מבעלי חיים

מחקרי תצפית - צמחונות וטבעונות

גורמי סיכון למחלות קרדיוואסוקלריות

במטה-אנליזה של 86 מחקרי חתך ו-10 מחקרי עוקבה נמצאו בקרב צמחוניים וטבעוניים רמות נמוכות יותר של BMI, כולסטרול, LDL-C וגלוקוז בדם בהשוואה לאוכלי כל^[80]. בנוסף, נמצאו במחקרי עוקבה, רמות נמוכות יותר של רקמת שומן^[81]^[82], לחץ דם, רמות כולסטרול נמוכות ב-32 אחוזים, רמות LDL-C נמוכות ב-44 אחוזים‏^[80]^[81] ושכיחות נמוכה יותר של סוכרת^[83] בהשוואה לאוכלי כל. במחקר סיני נמצא, כי ככל שמשך ההיצמדות לצמחונות היה ארוך יותר, כך רמות שומני הדם היו מאוזנות יותר ושכבת הטרשת על עורק התרדמה הייתה קטנה יותר^[84].

במטה-אנליזה בה הושווה לחץ הדם בקרב יותר מ-21,000 נבדקים ברחבי העולם, נמצאו ערכי לחץ דם סיסטולי נמוכים בכ-7 מילימטר כספית ולחץ דם דיאסטולי נמוך בכ-5 מילימטר כספית בקרב צמחונים לעומת אוכלי כל^[85].

במחקר EPIC-Oxford‏ (Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Oxford), שכלל 44,561 משתתפים, נמצא בקרב טבעוניים וצמחוניים משקל גוף, רמות כולסטרול ולחץ דם נמוכים ביותר בהשוואה לאוכלי כל^[86]. תוצאות אלה חזרו על עצמן גם במטה-אנליזה של 40 מחקרים תצפיתיים בטבעוניים (12,619 טבעוניים ו-179,630 אוכלי כל)^[87].

תחלואה ותמותה ממחלות קרדיוואסקולריות - צמחונות וטבעונות

במטה-אנליזה של עשרה מחקרי עוקבה אחרי 72,298 משתתפים, נמצא כי לצמחוניים סיכון פחות ב-25 אחוזים לתחלואה במחלות לב איסכמיות (0.68-0.82 RR 0.75; 95% CI) וסיכון פחות ב-7 אחוזים לתחלואה ממחלות לב (RR 0.93; 95% CI 0.86-1)‏^[80].

במטה-אנליזה נוספת של 7 מחקרי עוקבה, שכללה 124,706 משתתפים, הסיכון היחסי בקרב צמחוניים בהשוואה ללא צמחוניים לסך תמותה היה נמוך ב-9 אחוזים‏ (0.66-1.16 RR 0.91; 95% CI) ולתמותה ממחלת לב חסימתית נמוך ב-29 אחוזים,‏ (0.56-0.87 RR 0.71; 95% CI)‏^[88]. באנליזה ממחקר ה-EPIC נמצא, כי לאחר 11.6 שנות מעקב בממוצע, לצמחוניים היה סיכון נמוך יותר ב-32 אחוזים לאשפוז או לתמותה ממחלות לב איסכמיות^[86].

באנליזה מאוחרת יותר מתוך EPIC-Oxford-n, שנעשתה לאחר 18 שנות מעקב, נמצא כי לצמחוניים, לטבעוניים ולאוכלי דגים, הסיכון נמוך יותר למחלת לב כליליות בהשוואה לאוכלי כל: 22 אחוזים ו-13 אחוזים בהתאמה (0.001>p). סיכון זה שווה ערך לעשרה מקרי מחלת לב כלילית נמוכים יותר בקרב צמחוניים לעומת אוכלי כל (6.7-13.1 HR 95% CI פחות מקרים). לעומת זאת, נמצא כי לצמחוניים וטבעוניים סיכון גבוה יותר לדמם תוך מוחי, בהשוואה לאוכלי כל (1.02-1.4 HR 1.2; 95% CI). אם כי הסיכון שנמצא, שווה ערך ל-3 מקרים יותר ל-1000 אנשים למשך 10 שנים. במחקר זה, לא התייחסו למקור הקלורי ולטיב דפוס התזונה^[89].

מחקרי התערבות - צמחונות וטבעונות

במטה-אנליזה, שכללה 14 מחקרי התערבות, נמצאה ירידה של עד 35 אחוזים ברמות ה-LDL-C בקרב צמחוניים וטבעוניים (טווח ירידה 25–35 אחוזים)‏^[90]. במטה אנליזות נוספות שכללו 11, ו-19 מחקרי התערבות נמצאה ירידה ברמות ה-LDL-C (בממוצע 22- ו- 12- מיליגרם לדציליטר בשני המחקרים בהתאמה), אך גם ירידה ברמות ה-HDL-C במשתתפים שקבלו דיאטה צמחונית (בממוצע 3.9- ו- 3.4- מיליגרם לדציליטר)^[91]^[92].

במטה-אנליזה של 7 מחקרי התערבות הכללה 311 נבדקים ברחבי העולם נמצא, שדיאטה צמחונית הביאה לירידה של 4.8 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי ושל 2.2 מילימטר כספית בלחץ הדם הדיאסטולי^[85].

מנגנונים אפשריים - צמחונות וטבעונות

דיאטות צמחוניות וטבעוניות מאוזנות בדרך כלל ועשירות בירקות, פירות, דגנים מלאים, קטניות ואגוזים ועל כן, מכילות יותר סיבים תזונתיים, שומנים חד ורב בלתי רווים, נוגדי חמצון, מיקורונוטריאנטים, ויטמינים וסטרולים בהשוואה לדיאטה מערבית. כמו כן, דיאטות אלו דלות יותר בקלוריות, שומן רווי וכולסטרול (כפי שנמצא במטה-אנליזה של 40 מחקרי תצפית)^[87] ולרוב מכילות מעט, אם בכלל, מזונות מעובדים. עם זאת, יש חשיבות להבדיל בין דיאטה צמחונית "בריאה" ל"לא בריאה" (ראו פרק דפוסי תזונה).

גורמים תזונתיים אלה משפיעים לטובה על גורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות כמו משקל גוף, לחץ דם, רבדים טרשתיים בכלי הדם ועקה חמצונית^[93]. בנוסף, ייתכן, שלצמחוניים ולטבעוניים יש אורח חיים בריא יותר, הכולל פחות עישון ויותר פעילות גופנית, שמשפיע על הסיכון למחלות קרדיווסקולריות.

חשוב לוודא, שהדיאטות אכן מאוזנות, כדי למנוע חסרים בוויטמין B₁₂, ויטמין D, חומצות שומן מסוג אומגה-3, סידן, ברזל, אבץ ויוד^[94].

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
דיאטה טבעונית או צמחונית מאוזנת משפרת את הפרופיל המטבולי	I	A
דיאטה טבעונית או צמחונית מאוזנת תורמת להפחתת הסיכון לתחלואה ולתמותה כללית וקרדיווסקולרית	I	B

הפחתת חלבון מן החי ואימוץ דפוס אכילה מבוסס צומח

הגדרה - דפוס אכילה מהצומח

דפוס אכילה מבוסס צומח מכיל ברובו מזונות מן הצומח, אך עשוי להכיל מעט מזונות מן החי. דיאטה ים תיכונית ודיאטה צמחונית וטבעונית נכללות תחת דפוס תזונה זה, אך נידונו בפרקים נפרדים (ראו פרק צמחונות טבעונות ופרק דיאטה ים תיכונית). דפוס בריא של תזונה מבוססת צומח כולל דגנים מלאים, קטניות, זרעים, אגוזים, ירקות ופירות, בעוד שדפוס תזונה מבוססת צומח לא בריאה, כולל לדוגמה: צריכת דגנים לא מלאים, חטיפים, ממתקים ושתייה ממותקת. חלק מהמחקרים המוצגים להלן, ביצעו הפרדה בין דפוסים אלו, אך לא כולם. כמו כן, מוצגים גם מחקרים העוסקים בהפחתת צריכה של חלבון מן החי והחלפתו בחלבון צמחי.

מחקרי תצפית - דפוס אכילה מהצומח

בכל מחקרי התצפית שנסקרו, נמצא קשר בין אכילת דפוס תזונה מהצומח לסיכון מופחת לתחלואה קרדיוואסקולרית. במחקרי האחיות והרופאים שעקבו אחר משתתפים מ-3 מחקרי עוקבה גדולים (92,329 נשים ו-43,259 גברים), נמצא, כי דבקות בתזונה מבוססת צומח קשורה בסיכון יחסי נמוך ב-8 אחוזים בהשוואה לעשירון הקיצוני בציון אינדקס מבוסס צומח. כאשר חושב האינדקס בהתבסס על מזונות בריאים מן הצומח, הקשר היה חזק יותר, נמצא, כי דבקות בדיאטה מבוססת צומח בריאה קשורה בסיכון יחסי נמוך ב-25 אחוזים למל"כ ואילו דבקות בתזונה מבוססת מזונות מהצומח לא-בריאה, קשורה בסיכון יחסי הגבוה ב-32 אחוזים למל"כ, בהשוואה לעשירונים הקיצוניים^[95]. בניתוח נוסף מתוך מחקרי עוקבה אלו^[96] נמצא, כי צריכה גבוהה של חלבון מן החי קשורה לסיכון גבוה יותר לתמותה מל"כ, ואילו צריכה גבוהה של חלבון מן הצומח נמצאה קשורה בסיכון נמוך יותר לתמותה כללית ותמותה ממל"כ. החוקרים חישבו כי על כל החלפה של 3 אחוזים מהקלוריות מחלבון מהחי בחלבון מהצומח, הסיכון נמוך יותר לתמותה ממל"כ כמפורט להלן: עבור החלפה של בשר אדום מעובד (0.48-0.78 HR 0.61; 95% CI), בשר אדום לא מעובד (0.76-0.91 HR 0.83; 95% CI), עוף (0.83-1 HR 0.91; 95% CI), דגים (0.8-0.97 HR 0.88; 95% CI), ביצים (0.75-1.04 HR 0.88; 95% CI), ומוצרי חלב (0.8-0.98 HR 0.89; 95% CI).

תוצאות דומות התקבלו בניתוח שלישי מתוך מחקר הרופאים והאחיות בקרב 53,553 נשים ו-27,916 גברים, שהתמקד בדיווח על שינוי בצריכת בשר אדום ובשר מעובד^[97].

במחקר נוסף, ערכו ניתוח שהתבסס על נתוני 11,879 משתתפים ממחקר ה-3-NHANES ‏(National Health and Nutrition Examination Survey), בו נבחן הקשר בין תזונה מבוססת צומח בריאה ולא בריאה, תמותה מכל הסיבות, תמותה ממחלות קרדיאווסקולריות. נמצא, כי ציון מעל החציון בדיאטה מבוססת צומח בריאה היה קשור לסיכון פחות לתמותה מכל הסיבות. כל עלייה ב-10 נקודות בציון הייתה קשורה בסיכון נמוך ב-5 אחוזים לתמותה מכל הסיבות (0.91,0.98 HR 0.95; 95% CI). נמצא קשר, בין תזונה מבוססת צומח בריאה או לא בריאה לבין תמותה ספציפית ממחלות קרדיוואסקולריות^[98].

במחקר עוקבה בקרב 12,168 משתתפים במסגרת מחקר ARIC‏ (Atherosclerosis Risk in Communities) שהתבצע בין השנים 1987–2016 נמצא, כי דבקות גבוהה יותר בתזונה מבוססת צומח בריאה קשורה לסיכון נמוך ב-19 אחוזים לתמותה ממל"כ וב-11 אחוזים לתמותה כללית^[99].

תוצאות דומות נצפו גם במחקר עוקבה מיפן, עבור החלפה איזוקלורית של 3 אחוזים של בשר אדום לחלבון צמחי נמצא קשר לסיכון נמוך יותר לתמותה כללית ולתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות (0.39-0.86 HR 0.58; 95% CI)^[100].

בניתוח מתוך מחקר האדוונטיסטים שעקב במשך כ-9 שנים אחר 81,337 משתתפים, נבחן הקשר בין מקור החלבון (צמחי או מן החי) על תמותה ממחלות לב^[101]. נמצא, כי הסיכון לתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות היה גבוה יותר באלו שצרכו את כמויות הבשר הגבוהות ביותר (החמישון העליון); בהשוואה לאלו שצרכו את כמויות הבשר הנמוכות ביותר (החמישון התחתון) (P-trend<0.001; HR 1.61; 95%CI 1.12-1.32). בעוד שאלו שצרכו את הכמויות הגבוהות ביותר של אגוזים וזרעים (חמישון עליון לעומת תחתון) היו מצויים בסיכון נמוך לתמותה ממחלות קרידיוואסקולריות (0.42-0.86 P-trend<0.001; RR 0.60; 95% CI). לגבי מקורות חלבון אחרים לא נמצא קשר מובהק.

במחקר עוקבה נוסף, שבדק את הקשר בין צריכת חלבון מן הצומח בהשוואה לחלבון מהחי בקרב 416,104 אנשים, במשך 16 שנים, נמצא כי צריכת חלבון ממקור צמחי קשורה לסיכון נמוך יותר לתמותה בשני המינים. החוקרים חישבו כי על כל החלפה של 3 אחוזים מהקלוריות מחלבון מהחי בחלבון מהצומח, הסיכון נמוך יותר לתמותה כללית בגברים (0.88-0.93 HR 0.90; 95% CI) ונשים (0.87-0.93 HR 0.90; 95% CI). כמו כן, בקרב גברים נמצא סיכון נמוך יותר לתמותה ממחלות לב (HR 0.91; 95% CI 0.86-0.96) ותמותה משבץ (HR 0.78; 95% CI 0.68-0.90). בקרב נשים נראו תוצאות דומות, (HR 0.90; 95% CI 0.84-0.98) ו-(HR 0.81; 95% CI 0.70-0.94) עבור תמותה ממחלות לב ושבץ בהתאמה.

הסיכון לתמותה כללית נמצא נמוך, במיוחד, בהחלפה של חלבון ביצה בחלבון צמחי (סיכון פחות ב-24 אחוזים בקרב גברים ו-21 אחוזים פחות בנשים) והחלפה של בשר אדום (סיכון פחות ב-13 אחוזים בקרב גברים ו-15 אחוזים פחות בנשים)^[102].

במטה-אנליזה, שפורסמה במאי 2020 בקרב 715,128 משתתפים, הושוותה תזונה מבוססת חלבון ממקור צמחי, לעומת תזונה מבוססת חלבון ממקור בעלי חיים, מחזקת נתונים אלו וגם בה נמצא סיכון פחות לתמותה כללית ב-8 אחוזים ולמחלות קרדיוואסקולריות ב-12 אחוזים. ‏0.87-0.97 pooled = 0.92; 95% CI‏ ולמחלות לב ב-0.8-0.96 HR 0.88; 95% CI‏^[103].

מחקרי התערבות - דפוס אכילה מהצומח

בהם נבדקה ההשפעה של תזונה מבוססת צומח על גורמי סיכון קרדיוואסקולריים ועל תוצאים קליניים, מפורטים בפרקים נפרדים כגון: דיאטה ים תיכונית ודיאטה צמחונית וטבעונית. כמו כן, מחקרי התערבות המתייחסים למרכיבים מדפוס בריא של תזונה מבוססת צומח כגון: דגנים מלאים, קטניות, זרעים, אגוזים, ירקות ופירות^[104].

מנגנונים מוצעים - דפוס אכילה מהצומח

האפקט המגן של תזונה מבוססת צומח בפני תחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית, יכול להיות קשור לפרופיל חומצות האמינו, להשפעה על מערכת העיכול והמיקרוביום ולמרכיבים נוספים הנמצאים במזון השלם מן הצומח^[104]. בנייר עמדה זה, ישנם גם פרקים העוסקים בנפרד בקטניות, סויה, אגוזים, ירקות ופירות מחד, ופרק המתמקד בבשר מעובד מאידך. פרקים אילו יכולים לסייע בקבלת תמונה שלמה יותר לגבי הפחתה בצריכת מזון מהחי ובריאות הלב.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
ממחקרי תצפית מומלץ, להפחית צריכת מזון מן החי ולהגביר צריכת מזונות באיכות גבוהה, מן הצומח, כאחת מהאסטרטגיות להפחית סיכון לתחלואה ולתמותה כללית וקרדיוואסקולרית	I	B

דיאטה קטוגנית

הגדרה - דיאטה קטוגנית

דיאטה דלה מאוד בפחמימות (דמ"פ), מאלצת את הגוף להשתמש בשומן לצורך הפקת אנרגיה ומתאפיינת ביצירת קטונים ובעליית רמתם בדם לרמה מקסימלית של 7–8 מילימול לליטר ללא שינוי ברמת החומציות^[105]. דיאטות קטוגניות מאופיינות בצריכה נמוכה של פחמימות, בדרך כלל מתחת ל-50 גרם ליום. המחקרים שבדקו את הדיאטה הקטוגנית, הם מחקרי התערבות, קצרי טווח.

מחקרי התערבות - דיאטה קטוגנית

במטה-אנליזה של מחקרי התערבות, שכללה 11 מחקרים, עם 1369 משתתפים, הושוו דיאטות דלות-שומן ודיאטות דמ"פ, שנמשכו 6 חודשים ומעלה. קבוצת הדמ"פ, הוגדרה כתזונה תואמת דיאטת אטקינס או צריכת פחמימות נמוכה מ-20 אחוזים מכלל צריכת האנרגיה. נמצא, כי בהשוואה לדיאטות דלות השומן, למשתתפים בקבוצות הדמ"פ, נצפתה ירידה גדולה יותר במשקל וב-TG ‏(weighted mean difference = -2.17 kg; 95% CI -3.36, -0.99) ‏(weighted mean difference = - 1.196 mg/dL*; 95% CI - 0.37-0.15), אך גם עלייה ניכרת ב-HDL-C ‏(weighted mean difference = 0.644 mg/dL; 95% CI 0.09, 0.19) במקביל לעלייה ב-LDL-C ‏(weighted mean difference = 0.736 mg/dL; 95% CI 0.003, 0.33) ‏^[106].

במטה-אנליזה של 8 מחקרי התערבות עם 1633 משתתפים, לא נמצא שינוי מובהק ברמות LDL-C בקרב קבוצת הדמ"פ לאחר 6, 12, ו-24 חודשים. לעומת זאת, בדיאטות דלות השומן נצפתה ירידה גדולה יותר ב-LDL-C, אך שינוי זה נצפה כזניח קלינית. לעומת זאת, נצפו שינויים מובהקים ברמות ה-HDL-C והטריגליצרידים בדיאטות דלות-פחמימות לעומת דלות-שומן, כאשר ההבדל המובהק ביותר נמצא בדמ"פ. במחקרים אלו נצפתה עלייה ברמות HDL-C וירידה ברמות הטריגליצרידים (95%CI 0.26-0.12;P = 0.02; mg/dL 0.55‏; 95%CI 0.10-0.14; P < 0.00001; -0.87 mg/dL בהתאמה)^[107]

במחקר התערבות לא אקראי של 349 חולי סוכרת למשך שנה, 262 משתתפים קיבלו הנחיות תזונתיות לשהייה בקטוזיס (לא מדווח מקור השומן או החלבון), מול קבוצת ביקורת, שקבלה הנחיות לתזונה סטנדרטית, לפי המלצות איגוד הסוכרת האמריקאי. לאחר שנה, נצפו עליות מובהקות ברמת ה-LDL-C אך גם ברמות ה-HDL-C עם שיפור ביחס ApoB/ApoA1. יתר על כן, נצפתה עלייה בגודל חלקיקי ה-LDL וה-VLDL (Very Low Density Lipoprotein) וירידה ברמת הטריגליצרידים ולחץ הדם^[108].

תוצאות דומות נצפו במחקר התערבות לא מבוקר בקרב 31 משתתפים הסובלים מהשמנה, שקבלו דיאטה קטוגנית ים-תיכונית ספרדית, הכוללת: שומן בעיקר משמן זית, צריכה מתונה של יין אדום, פחמימות מירקות ירוקים וחלבון בעיקר מדגים, ללא הגבלה קלורית למשך 12 שבועות. נמצאה הפחתה משמעותית במשקל, BMI, לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, כולסטרול, וגלוקוז בדם. הפרמטר שבו נצפה השינוי המשמעותי ביותר היה TG (ירידה של 47.91 אחוזים). כמו כן, נצפתה גם ירידה מובהקת ב-LDL-C ועלייה מובהקת בHDL-C^[109].

במחקר התערבות נוסף, נבדקה השפעת דיאטת אטקינס ב-37 חולי אפילפסיה, שקיבלו הוראה לצרוך פחות מ-20 גרם פחמימה ליום, למשך זמן מעקב ממוצע של 16 חודשים (טווח 3–41 חודשים). במהלך שלושת החודשים הראשונים, רמות הכולסטרול וה-LDL-C עלו באופן מובהק, אך לאחר שנה הן לא נבדלו בהשוואה לתחילת ההתערבות. כמו כן, בשלושה חודשים הראשונים, הייתה נטייה לעלייה ב-HDL-C ללא שינוי מובהק ב-TG‏^[110].

*mg/dL - מיליגרם לדציליטר

מנגנונים מוצעים - דיאטה קטוגנית

הורדת רמות ה-TG בדם בדיאטה הקטוגנית, עשויה להסביר את העלייה שניצפתה בגודל ובכמות חלקיקי ה-LDL‏^[105]^[108]. עם זאת, המנגנון שבו דיאטה קטוגנית גורמת לשינויים שנמצאו אינו ידוע.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
ניתן לשקול אימוץ דיאטה קטוגנית (דצ"פ) לטווח הקצר, עד שנה לצורך הפחתת משקל ושיפור מהיר של מדדים מטאבוליים	IIb	A
בהיעדר נתונים ארוכי טווח, מומלץ, להימנע מדצ"פ מעבר לשנה	III	C

דיאטה פלאוליתית

הגדרה - דיאטה פלאוליתית

דיאטה פלאוליתית מתיימרת לתקן את אי-ההלימה האבולוציונית בין דיאטה ואורח חיים של האדם הנבון (Homo Sapiens) לפני המהפכה החקלאית ובתקופה המודרנית. הדיאטה אמורה להידמות לדיאטת ציידים-לקטים ומאופיינת בצריכה של מוצרים לא מעובדים ובכללם ביצים, בשר, דגים ומגוון מזונות מן הצומח, פירות, ירקות ואגוזים, ואינה כוללת דגנים וקמח, קטניות, מוצרי חלב, סוכר או מלח ומזונות מעובדים.

מחקרים תצפיתיים - דיאטה פלאוליתית

מחקר עוקבה פרוספקטיבי (REGARDS) אחד עקב אחר 21,423 משתתפים למשך 6.25 שנים בממוצע ובו נבדק הקשר בין אינדקס היצמדות לדפוסי תזונה הדומים לדיאטות פלאוליתית וים-תיכונית ותמותה^[111]. החמישון העליון בדפוס התזונה הפלאוליתית לעומת החמישון התחתון נמצא כגורם מגן מפני מוות מכל הסיבות; 0.01>HR 77.0; 95% CI 0.67,0.89; Pv, אם כי, התמותה ממחלות קרדיווסקולריות היתה, רק כמעט, מובהקת 0.06=HR 0.78; 95% CI 0.61 ,1.00; Pv. בכל האנליזות, תזונה ים תיכונית הראתה מדדי סיכון טובים יותר מאשר תזונה פלאוליתית, למרות, שהחוקרים לא ביצעו השוואה ישירה בין שתי הדיאטות.

מחקרי התערבות - דיאטה פלאוליתית

במטה-אנליזה, שכללה 4 מאמרי התערבות וסך הכל 159 משתתפים, נבחנו השפעות דיאטה פלאוליתית אל מול דיאטות סטנדרטיות על פי המלצות תזונתיות לאומיות^[112]. נמצא, כי דיאטה פלאוליתית תרמה לשיפור גדול יותר בטווח הקצר להיקף המותניים, TG, לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, HDL-C, וסוכר בצום. החוקרים קבעו כי איכות הנתונים הייתה בינונית. מתוך מחקרים אלה, המחקר היחיד ארוך הטווח, היה מחקר התערבות בנשים בריאות לאחר גיל המעבר בשוודיה^[113] בו הושוו דיאטה פלאוליתית (30 אחוזים חלבון, 40 אחוזים שומן, 30 אחוזים פחמימות) עם דיאטה נורדית סטנדרטית (15 אחוזים חלבון, 30-25 אחוזים שומן, 60-55 אחוזים פחמימות). שתי הקבוצות הפחיתו את מסת השומן לאחר 6 ו-24 חודשים. קבוצת הדיאטה הפלאוליתית הפחיתה יותר את מסת השומן והיקף המותניים לאחר שישה חודשים, אך לאחר 24 חודשים כבר לא היה הבדל מובהק בין הקבוצות. רמות ה-TG ירדו בדיאטה הפלאוליתית יותר מאשר בדיאטה הסטנדרטית גם לאחר 6 וגם לאחר 24 חודשים. בהמשך, נבחנה השפעת הדיאטות על הצטברות TG בשריר הלב ומסת החדר השמאלי^[114]. בשתי הדיאטות נמצאה ירידה במסת החדר השמאלי ובלחץ הדם לאחר 6 חודשים, אך גם עלייה חזרה לאחר 24 חודשים ולא נמצאו הבדלים מובהקים בין הדיאטה הפלאוליתית לדיאטה הסטנדרטית. מחקר התערבות נוסף בדק השפעות דיאטה פלאוליתית מול דיאטה לפי ההמלצות האוסטרליות, על 39 נשים בריאות למשך 4 שבועות ומצא ירידה גדולה יותר במשקל בקבוצת הדיאטה הפלאוליתית, ללא הבדלים בתוצאים מטבוליים^[115]. במחקר התערבות נוסף, ב-32 משתתפים חולי סוכרת סוג 2 נמצא כי דיאטה פלאוליתית שיפרה את מסת השומן וסמנים מטאבוליים כולל רגישות לאינסולין, תגובה גליקמית ורמות לפטין^[116]. לא נמצאו מחקרים ארוכי טווח של ההשפעה של הדיאטה הפלאוליתית על מדדי בריאות קליניים או מטאבוליים. בתצפיות לא מחקריות במרפאות, יש דיווחים רבים על עלייה ברמות ה-LDL-C לערכים קיצוניים (400 מיליגרם/דציליטר ומעלה) במטופלים הצורכים דיאטה פלאוליתית. תצפיות אלה דורשות מחקר יסודי יותר.

מנגנונים מוצעים - דיאטה פלאוליתית

הפחתה של מגוון פריטי המזון בתזונה ובעיקר, הפחתת צריכת מזון מעובד, בדומה לדיאטה ים-תיכונית והפחתת מזון עשיר בפחמימות (דגנים וקטניות) - בדומה לדיאטה דלת פחמימות, יכולים לתרום להשפעה של הדיאטה הפלאוליתית על המדדים הקרדיווסאקולאריים.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
בהיעדר נתונים מספקים על השפעת הדיאטה הפלאוליתית על מדדי בריאות, מומלץ, להימנע משימוש בדיאטה הפלאוליתית לטווח הארוך	III	C

צום לסירוגין

הגדרה - צום לסירוגין

צום לסירוגין (Intermittent Fasting) היא אחת הגישות התזונתיות, שנחקרות בהקשר של ירידה במשקל ושיפור הבריאות המטבולית. בגישה זו, ההימנעות ממזון נעשית מרצון (להבדיל מהרעבה), במטרה לחקות את הדרך הקדמונית, בה בני האדם לא אכלו במשך שעות ואף במשך ימים, בהתאם לזמינות המזון^[117].

קיימות אפשרויות מגוונות לאכילה או לצום בפרקי זמן משתנים, הנחלקות ל-3 קבוצות עיקריות:

הראשונה נקראת ADF‏ (Alternate-Day Fasting) ובה צמים במשך יממה (או שאוכלים עד 25 אחוזים מהדרישה האנרגטית היומית) וניתן לאכול באופן חופשי ביממה שלאחריה. ניתן לאכול כך באופן רצוף יום כן יום לא, או להגביל את ימי הצום למספר פעמים בשבוע. למשל 5:2, כלומר שבמהלך השבוע אוכלים כרגיל במשך 5 ימים וביומיים לא עוקבים אוכלים רק 500 קילו-קלוריות ביום, בארוחה אחת או במספר ארוחות במשך היום.

הגישה השנייה נקראת TRF ‏(Time-Restricted Feeding) ובה, ניתן לאכול באופן חופשי בחלון זמן מוגבל של היממה. למשל, בגישת 16:8, במשך יממה צמים במשך 16 שעות רצופות וניתן לאכול בטווח של 8 שעות. בגישה זו לרוב, אוכלים 2–3 ארוחות, למשל מ-11:00 עד 19:00. אפשרויות נוספות הן 18:6, כלומר, צום במשך 18 שעות ואכילה בטווח זמן של 6 שעות או 20:4, שבה אוכלים לרב 1–2 ארוחות, למשל מ-14:00 עד 18:00 ובשאר היממה צמים.

בגישה השלישית הצום ממושך יותר, למשל, גישת 36 שעות, בה צמים מארוחת הערב ביום הראשון עד לארוחת הבוקר ביום השלישי^[118]^[119].

מחקרי תצפית - צום לסירוגין

במחקרי חתך ומחקרים פרוספקטיביים, נמצא קשר הפוך בין מספר הארוחות במשך היום לבין גורמי הסיכון הקרדיוואסקולריים, כולל השמנה ורמות LDL-C‏^[120].

במחקר פרוספקטיבי, שנערך בקרב 26,902 גברים בגילאי 45–82 שנים במשך 16 שנות מעקב, לא נמצא קשר בין מספר הארוחות ביום לבין הסיכון למל"כ. בהשוואה לגברים שאכלו 3 ארוחות ביום, הסיכון לגברים שאכלו 1–2 ארוחות ביום היה 1.10; 0.92-1.32 95% CI, הסיכון לגברים שאכלו 4–5 פעמים ביום היה 1.05; 0.94-1.18 95% CI והסיכון לגברים שאכלו 6 ארוחות יותר ביום היה 1.26; 0.90-1.77 95% CI‏^[121].

במחקר חתך, שנערך בארצות הברית בקרב 448 אנשים המשתייכים לכנסייה המורמונית (69 אחוזים גברים) ושעברו אנגיוגרפיה, נמצא כי הסיכון למל"כ היה נמוך ב-54 אחוזים בקרב הצמים, בהשוואה לאלה שאינם צמים באופן קבוע (0.27-0.81 OR 0.46, 95% CI*) בתקנון לגורמי סיכון ידועים. באוכלוסייה זו נהוג לצום פעם בחודש במשך 24 שעות^[122]. במטה-אנליזה שנערכה על מחקר זה יחד עם מחקר שנערך בקרב 200 משתתפים נוספים, נמצא סיכון נמוך ב-35 אחוזים למל"כ בקרב האנשים, שצמים באופן קבוע בהשוואה לאלה שאינם צמים (0.46-0.94 OR 0.65; 95% CI) וכן, סיכון נמוך ב-44 אחוזים לסוכרת (0.36-0.88 OR 0.56; 95% CI), בתקנון למין ולגיל^[123].

*OR - Odds Ratio

מחקרי התערבות - צום לסירוגין

בחלק מהמחקרים ההתערבותיים (אך לא בכולם), גישות שונות של צום לסירוגין נמצאו יעילות בהפחתת גורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות כגון: ירידה במשקל (ירידה של 8-3 אחוזים במשך 3–24 שבועות) ובמסת השומן, הפחתה בלחץ הדם הסיסטולי (ירידה של 6-3 אחוזים) והדיאסטולי (ירידה של 10-6 אחוזים), ירידה ברמות האינסולין בצום (ירידה של 57-11 אחוזים) ובמידת העמידות לאינסולין, ושיפור פרופיל השומנים בדם כולל הפחתת רמות ה-TC (ירידה של 21-6 אחוזים), LDL-C (ירידה של 32-7 אחוזים) וטריגליצרידים (42-16 אחוזים). בחלק מהמחקרים הללו, השינוי היה תלוי במידת ההגבלה הקלורית ו/או הירידה במשקל או ברמות הבסיס של גורמי הסיכון^[117]^[120]^[124]^[125].

במחקר שנערך בקרב 100 משתתפים (86 אחוזים נשים), נערכה השוואה בין צום לסירוגין (ADF) לדיאטה מוגבלת קלורית וקבוצת ביקורת ללא התערבות. הירידה במשקל בשתי קבוצות ההתערבות הייתה דומה לאחר חצי שנה ולאחר שנה של מעקב, לא נמצאו הבדלים בלחץ הדם, רמות הגלוקוז והאינסולין בצום, עמידות לאינסולין וטריגליצרידים. לאחר שנת מעקב, רמות ה- LDL-C היו גבוהות יותר בקרב המשתתפים בקבוצת ה-ADF בהשוואה לאלה ששמרו על דיאטה מוגבלת קלורית (1.9-21.1 mg/dL, 95%CI‏ 11.5), ללא הבדל ברמות ה-HDL-C‏^[126]. במחקר נוסף, שנערך בקרב 109 משתתפים עם מעקב של שנתיים, לא נמצאו הבדלים בירידה במשקל, ברמות הגלוקוז ורמות הליפידים בדם, בין סגנונות שונים של צום לסירוגין לבין הגבלה קלורית קבועה^[127].

במטה-אנליזה, שכללה 19 מחקרים קליניים, שנמשכו 4 ימים עד 3 חודשים ושנערכו בקרב 475 משתתפים (54 אחוזים נשים, 10 מחקרים שנערכו בקרב אנשים בריאים ו-9 מחקרים בקרב אנשים עם השמנה ו/או תסמונת מטבולית או כבד שומני), נמצא, כי בהשוואה לקבוצת הביקורת, צום לסירוגין תרם לירידה גדולה יותר במשקל (הפרש של 0.9- קילוגרם (0.1-)-1.7- 95% CI) ובמסת השומן (הפרש של 1.6- קילוגרם (0.5-)-2.6- 95% CI) ללא פגיעה במסת הגוף הרזה. צום לסירוגין, נמצא יעיל במיוחד, באנשים עם עודף משקל או עם השמנה (בהשוואה לאנשים במשקל תקין). עוד נמצא, כי צום לסירוגין הפחית את לחץ הדם הסיסטולי (0.4-)-5.8- mmHg* 95% CI ‏3.1-), את רמות הגלוקוז בצום (0.3-)-5.6- mg/dl 95% CI‏ 3.0-) ואת רמות הטריגליצרידים (0.3-)-23.3- mg/dl 95% CI‏11.6-), ללא השפעה על רמות HDL-C ו-LDL-C‏^[128].

*mmHg - מילימטר כספית

מנגנונים - צום לסירוגין

המנגנונים האפשריים בהם צום לסירוגין יכול להשפיע לטובה על גורמי הסיכון הקרדיוואסקולריים הם ירידה במשקל, השפעה מטבולית ייחודית של הצום או שילוב ביניהם. דיאטה המבוססת על צום לסירוגין יכולה לתרום לירידה במשקל אולם, אין הוכחה שהיא יעילה יותר לאורך זמן בהשוואה לדיאטה מופחתת קלוריות. בנוסף, שיעור הנשירה מדיאטה המבוססת על צום לסירוגין גבוה יותר^[125]^[126].

בשעות הצום או בימים בהם האכילה מועטה (כ-500 קילו-קלוריות ביום) חלים שינויים מטבוליים, המתאפיינים בהידרוליזה של טריגליצרידים לחומצות שומן חופשיות והיווצרות גופי קטו בכבד. שימוש בגופי קטו כמקור אנרגיה מלווה בירידה ברמות הגלוקוז, האינסולין וה-IGF-1 ועלייה ברמות הגלוקגון. תהליכים אלה, מעוררים תגובות תאיות, המשפרות את ויסות הגלוקוז ומדכאות תהליכי דלקת. במהלך הצום, התאים מפעילים מסלולים המגבירים את העמידות לעקה חמצונית ומטבולית ומתקנים או מסירים מולקולות פגומות. מנגנונים אלה יכולים לעודד ירידה במשקל, בין היתר, בגלל הפחתה בתיאבון, והפחתת גורמי הסיכון נוספים^[117]^[119]. מנגנון משוער נוסף הוא התאמה לשעון הצירקדי (Circadian), השעון הביולוגי שנמשך כ-24 שעות ואחראי על שעות הערות והשינה. השעון הצירקדי מסתנכרן על ידי חישה של שינויי אור, טמפרטורה ומזון, ויש לו השפעה על המטבוליזם ועל מגוון תהליכים פיזיולוגיים בגוף. למשל, הוא קשור לרמות שונות של הפרשת אינסולין ביום ובלילה, כך שאכילה בלילה, גורמת לעלייה גדולה יותר ברמות הסוכר לאחר הארוחות ולחשיפה גבוהה יותר של אינסולין, מה שעלול לגרום לעלייה בסיכון לסוכרת מסוג 2‏^[129]. בהקשר הזה, הועלו השערות שונות לגבי הקשר בין אכילה או דילוג על ארוחת הבוקר ו/או פיזור שונה של הארוחות במשך היום, בהיבט של שעות הארוחות ובהיבט של גודל הארוחות, על הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות וגורמי הסיכון שלהן. אולם, מיעוט המחקרים הקליניים שנערך בתחום זה אינו מספיק דיו כדי לענות על שאלות אלה באופן חד משמעי^[120].

באופן דומה, אין מספיק מחקרים כדי לקבוע איזו גישה של צום לסירוגין יעילה יותר (TRF, ADF או צום ממושך יותר), והאם יש לשים את הדגש על השעות ביממה בהן צמים (בוקר או לילה) או על משך זמן הצום. כמו כן, לא ידוע איזו אוכלוסייה תיהנה יותר מהיתרונות האפשריים של צום לסירוגין (אנשים בריאים או אנשים עם גורמי סיכון כמו השמנה ותסמונת מטבולית), כמו גם, מהן ההשלכות של שיטת אכילה זו לאורך זמן^[119]^[120].

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
ניתן לשקול, שימוש בשיטות שונות של צום לסירוגין מאוכל, ללא הגבלת שתייה, כאחת האסטרטגיות להפחתת צריכה קלורית ולירידה במשקל	IIb	B

הערות שוליים

↑ נוסח התקנה - נבדק מרץ 2015

↑ ^2.0 ^2.1 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program )NCEP( Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

↑ ^3.0 ^3.1 American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, Karanja N, Lefevre M, Rudel L, Sacks F, Van Horn L, Winston M, Wylie-Rosett J. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006 ;114:82-96.

↑ Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology )ESC( and the European Atherosclerosis Society )EAS(. Atherosclerosis 2011;217:3-46.

↑ Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WM, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte Op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F; Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice; European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Atherosclerosis 2012;223:1-68.

↑ Schaefer EJ. Lipoproteins, nutrition, and heart disease. Am J Clin Nutr 2002;75:191-212.

↑ Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC Jr,Svetkey LP, Wadden TA, Yanovski SZ, Kendall KA, Morgan LC, Trisolini MG, Velasco G, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG,Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF; American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.

↑ U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee )Advisory Report(. http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/ PDFs/Scientific-Report-of-the-2015-Dietary-Guidelines-Advisory-Committee.pdf Accessed March 24th 2015.

↑ Oehlenschlager J. Cholesterol content in seafood, data from the last decade: A review.1st ed. In: Seafood research from fish to dish. 1st ed. Washington Academic Publishers, the Netherlands 2006: pp 41-57.

↑ ^10.0 ^10.1 Hite AH, Goldstein-Berkowitz V, Berkowitz K. Low-Carbohydrate Diet Review. Nutr Clin Pract 2011;26:300-8.

↑ Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Low-Carbohydrate Diets and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS One 2013;8:e55030.

↑ Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, Henglin M, Shah A, Steffen LM, Folsom AR, Rimm EB, Willett WC. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Heal [Internet]. 2018;3:e419-28. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667)18(30135-X.

↑ Shan Z, Guo Y, Hu FB, Liu L, Qi Q. Association of low-carbohydrate and low-fat diets with mortality among US adults. JAMA Internal Medicine. 2020 Apr 1;180)4(:513-23.

↑ ^14.0 ^14.1 ^14.2 ^14.3 ^14.4 ^14.5 ^14.6 ^14.7 ^14.8 Santos FL, Esteves SS, da Costa Pereira A, Yancy WSJ, Nunes JPL. Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes Rev 2012;13:1048-66.

↑ ^15.0 ^15.1 ^15.2 ^15.3 ^15.4 ^15.5 ^15.6 Sackner-Bernstein J, Kanter D, Kaul S. Dietary intervention for overweight and obese adults: comparison of low- carbohydrate and low-fat diets. a meta- analysis. PLoS One 2015;10:1-19.

↑ ^16.0 ^16.1 ^16.2 Clifton PM, Condo D, Keogh JB. Long term weight maintenance after advice to consume low carbohydrate, higher protein diets--a systematic review and meta analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:224-235.

↑ ^17.0 ^17.1 ^17.2 Hu T, M2014;24:224-35. ills KT, Yao L, Demanelis K, Eloustaz M, Yancy WSJ, Kelly TN, He J, Bazzano LA. Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol 2012;176 Suppl:S44-54.

↑ ^18.0 ^18.1 ^18.2 Meng Y, Bai H, Wang S, Li Z, Wang Q, Chen L. Efficacy of low carbohydrate diet for type 2 diabetes mellitus management: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract [Internet] 2017;131:124-31. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2017.07.006

↑ ^19.0 ^19.1 ^19.2 Gjuladin-Hellon T, Davies IG, Penson P, Amiri Baghbadorani R. Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2019;77:161-80.

↑ Naude CE, Schoonees A, Senekal M, Young T, Garner P, Volmink J. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2014;9: e100652.

↑ Pan B, Wu Y, Yang Q, Ge L, Gao C, Xun Y, Tian J, Ding G. The impact of major dietary patterns on glycemic control , cardiovascular risk factors , and weight loss in patients with type 2 diabetes : A network meta-analysis. J Evid Based Med 2019;12 :29-39.

↑ ^22.0 ^22.1 ^22.2 Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, Tangi- Rozental O, Zuk-Ramot R, Sarusi B, Brickner D, Schwartz Z, Sheiner E, Marko R, Katorza E, Thiery J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Stampfer MJ. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41.

↑ ^23.0 ^23.1 Schwarzfuchs D, Golan R, Shai I. Four-year follow-up after two-year dietary interventions. N Engl J Med 2012;367:1373-4

↑ ^24.0 ^24.1 Shai I, Spence JD, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Parraga G, Rudich A, Fenster A, Mallett C, Liel-Cohen N, Tirosh A, Bolotin A, Thiery J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Stampfer MJ. Dietary intervention to reverse carotid atherosclerosis. Circulation 2010;121:1200-8.

↑ Tirosh A, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Rudich A, Kovsan J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Thiery J, Stampfer MJ, Shai I. Renal function following three distinct weight loss dietary strategies during 2 years of a randomized controlled trial. Diabetes Care 2013;36:2225-32.

↑ Zelicha H, Schwarzfuchs D, Shelef I, Gepner Y, Tsaban G, Tene L, Yaskolka Meir A, Bilitzky A, Komy O, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Chassidim Y, Sarusi B, Thiery J, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Haviv YS, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. Changes of renal sinus fat and renal parenchymal fat during an 18-month randomized weight loss trial. Clin Nutr 2018;37:1145-53.

↑ ^27.0 ^27.1 18. Gepner Y, Shelef I, Komy O, Cohen N, Schwarzfuchs D, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Zelicha H, Yaskolka Meir A, Tene L, Bilitzky A, Tsaban G, Chassidim Y, Sarusy B, Ceglarek U, Thiery J, Stumvoll M, Bluher M, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. The beneficial effects of Mediterranean diet over low-fat diet may be mediated by decreasing hepatic fat content. J Hepatol 2019;71:379-88.

↑ Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Komy O, Wolak A, Chassidim Y, Golan R, Avni-Hassid H, Bilitzky A, Sarusi B, Goshen E, Shemesh E, Henkin Y, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Ceglarek U, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.

↑ Tsaban G, Wolak A, Avni-Hassid H, Gepner Y, Shelef I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Tene L, Zelicha H, Yaskolka-Meir A, Komy O, Bilitzky A, Chassidim Y, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Dicker D, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Dynamics of intrapericardial and extrapericardial fat tissues during long-term, dietary-induced, moderate weight loss. Am J Clin Nutr 2017;106:984-95.

↑ Tene L, Shelef I, Schwarzfuchs D, Gepner Y, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Zelicha H, Bilitzky A, Komy O, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Chassidim Y, Sarusy B, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. The effect of long-term weight-loss intervention strategies on the dynamics of pancreatic-fat and morphology: An MRI RCT study. Clin Nutr ESPEN 2018;24:82-9.

↑ Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr ;77:1146-55.

↑ ^32.0 ^32.1 Trichopoulou A, Lagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr Rev 1997;55:383-9.

↑ ^33.0 ^33.1 Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St Jeor S, Bazzarre TL; Nutrition Committee Population Science Committee and Clinical Science Committee of the American Heart Association. AHA Science Advisory: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation 2001;103:1823-5.

↑ ^34.0 ^34.1 Shen J, Wilmot KA, Ghasemzadeh N, Molloy DL, Burkman G, Mekonnen G, Gongora MC, Quyyumi AA, Sperling LS. Mediterranean Dietary Patterns and Cardiovascular Health. Annu Rev Nutr 2015;35:425-49.

↑ ^35.0 ^35.1 Galbete C, Schwingshackl L, Schwedhelm C, Boeing H, Schulze MB. Evaluating Mediterranean diet and risk of chronic disease in cohort studies: an umbrella review of meta-analyses. Eur J Epidemiol 2018;33:909-31.

↑ ^36.0 ^36.1 Dinu M, Pagliai G, Casini A, Sofi F. Mediterranean diet and multiple health outcomes: an umbrella review of meta¬analyses of observational studies and randomised trials. Eur J Clin Nutr 2018;72:30-43.

↑ Rosato V, Temple NJ, La Vecchia C, Castellan G, Tavani A, Guercio V. Mediterranean diet and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr 2019;58:173-91.

↑ Sofi F, Macchi C, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Mediterranean diet and health status: an updated meta-analysis and a proposal for a literature-based adherence score. Public Health Nutr 2014;17:2769-82.

↑ ^39.0 ^39.1 ^39.2 Grosso G, Marventano S, Yang J, Micek A, Pajak A, Scalfi L, Galvano F, Kales SN. A comprehensive meta-analysis on evidence of Mediterranean diet and cardiovascular disease: Are individual components equal? Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:3218-32.

↑ Chen GC, Neelakantan N, Mart^n-Calvo N, Koh WP, Yuan JM, Bonaccio M, lacoviello L, Mart^nez-Gonzalez MA, Qin LQ, van Dam RM. Adherence to the Mediterranean diet and risk of stroke and stroke subtypes. Eur J Epidemiol 2019;34:337-49.

↑ ^41.0 ^41.1 Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, Giugliano D, Goudevenos JA, Panagiotakos DB. The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. J Am Coll Cardiol 2011;57:1299-313.

↑ ^42.0 ^42.1 Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, Panagiotakos D, Giugliano D. A journey into a Mediterranean diet and type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses. BMJ Open 2015;5:e008222.

↑ ^43.0 ^43.1 Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y. Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, et al. Dietary Intervention Randomized Controlled Trial )DIRECT( Group. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41.

↑ Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Komy O, Wolak A, Chassidim Y, Golan R, Avni-Hassid H, Bilitzky A, Sarusi B, Goshen E, Shemesha E, Henkin Y, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Ceglarek U, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.

↑ ^45.0 ^45.1 Schwingshackl L, Hoffmann G. Mediterranean dietary pattern, inflammation and endothelial function: a systematic review and meta-analysis of intervention trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:929-39.

↑ Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, et al. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.

↑ ^47.0 ^47.1 ^47.2 ^47.3 Rees K, Takeda A, Martin N, Ellis L, Wijesekara D, Vepa A, Das A, Hartley L, Stranges S. Mediterranean-style diet for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD009825.

↑ Liyanage T, Ninomiya T, Wang A, Neal B, Jun M, Wong MG, Jardine M, Hillis GS, Perkovic V. Effects of the Mediterranean Diet on Cardiovascular Outcomes-A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016;11:e0159252.

↑ Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas Ml, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90.

↑ Agarwal A, loannidis JPA. PREDlMED trial of Mediterranean diet: retracted, republished, still trusted? BMJ 2019;364:l341.

↑ ^51.0 ^51.1 Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas Ml, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378:e34.

↑ de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779-85.

↑ Gentile CL, Weir TL. The gut microbiota at the intersection of diet and human health. Science 2018;362:776-80.

↑ Jin Q, Black A, Kales SN, Vattem D, Ruiz-Canela M, Sotos-Prieto M. Metabolomics and Microbiomes as Potential Tools to Evaluate the Effects of the Mediterranean Diet. Nutrients 2019;11.E207.

↑ ^55.0 ^55.1 Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice )constituted by representatives of 10 societies and by invited experts( developed with the special contribution of the European Association for cardiovascular prevention & rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-81.

↑ ^56.0 ^56.1 Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646.

↑ ^57.0 ^57.1 American Diabetes Association. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42:S29-S33.

↑ ^58.0 ^58.1 American Diabetes Association. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42:S46-S60.

↑ ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות

↑ ^60.0 ^60.1 Sacks FM, Obarzanek E, Windhauser MM, Svetkey LP, Vollmer WM, McCullough M, Karanja N, Lin PH, Steele P, Proschan MA, et al. Rationale and design of the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial (DASH): a multicenter controlled- feeding study of dietary patterns to lower blood pressure. Ann Epidemiol 1995;5:108-18.

↑ Zi-Qi Yang, Zhen Yang & Mei-Li Duan. Dietary approach to stop hypertension diet and risk of coronary artery disease: a meta-analysis of prospective cohort studies, Int J Food Sci Nutr 2019;70:668-74, DOI: 10.1080/09637486.2019.1570490.

↑ Feng Q, Fan S, Wu Y, Zhou D, Zhao R, Liu M, Song Y. Adherence to the dietary approaches to stop hypertension diet and risk of stroke: A meta-analysis of prospective studies. Medicine )Baltimore( 2018;97:e12450. doi: 10.1097/ MD.0000000000012450.

↑ Emily A Hu, Lyn M Steffen, Josef Coresh, Lawrence J Appel, Casey M Rebholz, Adherence to the Healthy Eating Index-2015 and other dietary patterns may reduce risk of cardiovascular disease, cardiovascular mortality, and all¬cause mortality, J Nutr 2019; 150:312-21. doi: 10.1093/jn/nxz218.

↑ Schwingshackl L, Hoffmann G. Diet quality as assessed by the Healthy Eating Index, the Alternate Healthy Eating Index, the Dietary Approaches to Stop Hypertension score, and health outcomes: a systematic review and meta¬analysis of cohort studies. J Acad Nutr Diet 2015;115:780-800.e5. doi:10.1016/j.jand.2014.12.009.

↑ Kahleova H, Salas-Salvad J, Rahelic D, Kendall CW, Rembert E, Sievenpiper JL. Dietary patterns and cardiometabolic outcomes in diabetes: A summary of systematic reviews and meta-analyses. Nutrients 2019;11)9(. pii: 2209. doi: 10.3390/nu11092209.

↑ Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N. The effect of dietary patterns on blood pressure: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial. New Eng J Med 1997;336:1117-24.

↑ Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, Cooper LS, Obarzanek E, Elmer PJ, Stevens VJ, Vollmer WM, Lin PH, Svetkey LP, Stedman SW, Young DR. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Blood Pressure Control: Main Results of the PREMIER Clinical Trial. JAMA 2003;289:2083-93.

↑ Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, Lin PH, Champagne C, Harsha DW, Svetkey LP, Ard J, Brantley PJ, Proschan MA, Erlinger TP, Appel LJ; PREMIER Collaborative Research Group. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:485-95.

↑ Hinderliter AL, Sherwood A, Craighead LW, Lin PH, Watkins L, Babyak MA, Blumenthal JA et al. The long-term effects of lifestyle change on blood pressure: One-year follow-up of the ENCORE study. Am J Hypertens 2014 ;27:734-41.

↑ Hikmat F, Appel LJ. Effects of the DASH diet on blood pressure in patients with and without metabolic syndrome: results from the DASH trial. J Hum Hypertens 2014;28:170-5.

↑ Kahleova H, Salas-Salvado J, Rahelio D, Kendall CW, Rembert E, Sievenpiper JL. Dietary Patterns and Cardiometabolic Outcomes in Diabetes: A Summary of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Nutrients 2019;11. pii: E2209. doi: 10.3390/nu11092209.

↑ Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons- Morton DG, Karanja N, Lin PH. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension )DASH( diet. New Eng J Med 2001;344:3-10.

↑ Juraschek SP, Miller ER 3rd, Weaver CM, Appel LJ. Effects of Sodium Reduction and the DASH Diet in Relation to Baseline Blood Pressure. J Am Coll Cardiol 2017;70:2841-8. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.011.

↑ Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM, Obarzanek E, Svetkey LP, Appel LJ. A further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium Trial. Am J Cardiol 2004; 94:222-7.

↑ Nguyen HT, Bertoni AG, Nettleton JA, Bluemke DA, Levitan EB, Burke GL. DASH eating pattern is associated with favorable left ventricular function in the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Coll Nutr 2012;31:401-7.

↑ Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead L, Lin PH, Caccia C, Johnson J, Waugh R, Sherwood A. Effects of the DASH diet alone and in combination with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCORE study. Arch Intern Med 2010;170:126-35.

↑ Akhlaghi M. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH): potential mechanisms of action against risk factors of the metabolic syndrome. Nutr Res Rev 2019; 30:1-18. doi: 10.1017/S0954422419000155.

↑ Phillips CM, Harrington JM, Perry IJ. Relationship between dietary quality, determined by DASH score, and cardiometabolic health biomarkers: Across-sectional analysis in adults. Clin Nutr 2019;38:1620-28. doi: 10.1016/j. clnu.2018.08.028.

↑ ^79.0 ^79.1 Melina V, Craig W, Levin S. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet 2016;116:1970-80.

↑ ^80.0 ^80.1 ^80.2 Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: A systematic review with meta-analysis of observational studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2016;57:3640-9.

↑ ^81.0 ^81.1 Fraser GE. Vegetarian diets: what do we know of their effects on common chronic diseases? Am J Clin Nutr 2009;89:1607S-1612S.

↑ Zhang Z, Ma G, Chen S, Li Z, Xia E, Sun Y, Yang F, Zheng L, Feng X. Comparison of plasma triacylglycerol levels in vegetarians and omnivores: a meta-analysis. Nutrition 2013;29:426-30.

↑ Orlich MJ, Fraser GE. Vegetarian diets in the Adventist Health Study 2 : a review of initial published finding. Am J Clin Nutr 2014;100:2-7.

↑ Yang S-Y, Zhang H-J, Sun S-Y, Wang L-Y, Yan B, Liu C-Q, Zhang W, Li X-J. Relationship of carotid intima-media thickness and duration of vegetarian diet in Chinese male vegetarians. Nutr Metab 2011;8:63.

↑ ^85.0 ^85.1 Yokoyama Y, Nishimura K, Barnard NND, Takegami M, Watanabe M, Sekikawa A, Okamura T, Miyamoto Y. Vegetarian Diets and Blood Pressure: A Meta-analysis. JAMA Intern Med 2014;174:577-87.

↑ ^86.0 ^86.1 Crowe FL, Appleby PN, Travis RC, Key TJ. Risk of hospitalization or death from ischemic heart disease among British vegetarians and nonvegetarians: results from the EPIC-Oxford cohort study. Am J Clin Nutr 2013;97:597-603.

↑ ^87.0 ^87.1 Benatar JR, Stewart RAH. Cardiometabolic risk factors in vegans; A meta-analysis of observational studies. PLoS One 2018;13:e0209086.

↑ 1Huang T, Yang B, Zheng J, Li G, Wahlqvist ML, Li D. Cardiovascular disease mortality and cancer incidence in vegetarians: a meta-analysis and systematic review. Ann Nutr Metab 2012;60:233-40.

↑ Tong TYN, Appleby PN, Bradbury KE, Perez-Cornago A, Travis RC, Clarke R, Key TJ. Risks of ischaemic heart disease and stroke in meat eaters, fish eaters, and vegetarians over 18 years of follow-up: Results from the prospective EPIC¬Oxford study. BMJ 2019;366.

↑ Ferdowsian HR, Barnard ND. Effects of plant-based diets on plasma lipids. Am J Cardio 2009;104:947-56.

↑ Wang F, Zheng J, Yang B, Jiang J, Fu Y, Li D. Effects of Vegetarian Diets on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc 2015;4:e002408.

↑ Yokoyama Y, Levin SM, Barnard ND. Association between plant-based diets and plasma lipids: A systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2017;75:683-98.

↑ Kahleova H. Cardio-Metabolic Benefits of Plant-Based Diets. Nutrients 2017;1-13.

↑ Craig WJ. Nutrition concerns and health effects of vegetarian diets. Nutr Clin Pract 2010;25:613-20.

↑ Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, Chiuve SE, Manson JAE, Willett W, Rexrode KM, Rimm EB, Hu FB. Healthful and unhealthful plant-based diets and the risk of coronary heart disease in U.S. adults. J Am Coll Cardiol; 2017;70:411-22.

↑ Song M, Fung TT, Hu FB, Willett WC, Longo V, Chan AT, Giovannucci EL. Animal and plant protein intake and all-cause and cause-specific mortality: results from two prospective US cohort studies. JAMA Intern Med 2016;176:1453-63.

↑ Zheng Y, Li Y, Satija A, Pan A, Sotos-Prieto M, Rimm E, Willett WC, Hu FB. Association of changes in red meat consumption with total and cause specific mortality among US women and men: Two prospective cohort studies. BMJ 2019;365:1-11.

↑ Kim H, Caulfield LE, Rebholz CM. Healthy plant-based diets are associated with lower risk of all-cause mortality in US Adults. J Nutr 2018;148:624-31.

↑ Kim H, Caulfield LE, Garcia-Larsen V, Steffen LM, Coresh J, Rebholz CM. Plant-based diets are associated with a lower risk of incident cardiovascular disease, cardiovascular disease mortality, and all-cause mortality in a general population of middle-aged adults. J Am Heart Assoc 2019;8:1-13.

↑ Budhathoki S, Sawada N, Iwasaki M, Yamaji T, Goto A, Kotemori A, Ishihara J, Takachi R, Charvat H, Mizoue T, et al. Association of animal and plant protein intake with all-cause and cause-specific mortality in a japanese cohort. JAMA Intern Med 2019;179:1509-18.

↑ Tharrey M, Mariotti F, Mashchak A, Barbillon P, Delattre M, Fraser GE. Patterns of plant and animal protein intake are strongly associated with cardiovascular mortality: The Adventist Health Study-2 cohort. Int J Epidemiol 2018;47:1603-12.

↑ Huang J, Liao LM, Weinstein SJ, Sinha R, Graubard BI, Albanes D. Association between plant and animal protein intake and overall and cause-specific mortality. JAMA 2020; 2790:1-12.

↑ Naghshi S, Sadeghi O, Willett WC, Esmaillzadeh A. Dietary intake of total, animal, and plant proteins and risk of all cause, cardiovascular, and cancer mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2020; 370: 1-17.

↑ ^104.0 ^104.1 Chesney K Richter, Ann C Skulas-Ray CMC and PMK-E. Plant protein and animal proteins: Do They Differentially Affect Cardiovascular Disease Risk? Nutr 2015;6: 712-28.

↑ ^105.0 ^105.1 Paoli A, Rubini A, Volek JS, Grimaldi KA. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate )ketogenic( diets. Eur J Clin Nutr 2013;67:789-96.

↑ Mansoor N, Vinknes KJ, Veierod MB, Retterstol K. Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2016;115:466-79.

↑ Gjuladin-Hellon T, Davies IG, Penson P, Amiri Baghbadorani R. Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2019;77:161-80.

↑ ^108.0 ^108.1 Bhanpuri NH, Hallberg SJ, Williams PT, McKenzie AL, Ballard KD, Campbell WW, McCarter JP, Phinney SD, Volek JS. Cardiovascular disease risk factor responses to a type 2 diabetes care model including nutritional ketosis induced by sustained carbohydrate restriction at 1 year: An open label, non-randomized, controlled study. Cardiovasc Diabetol. BioMed 2018;17:56.

↑ Perez-guisado J, Munoz-serrano A, Alonso-moraga A. Spanish Ketogenic Mediterranean diet : a healthy cardiovascular diet for weight loss. Nutrition Journal, 2008; 7:30-30.

↑ Cervenka MC, Patton K, Eloyan A, Henry B, Eric H, Cervenka MC, Patton K, Eloyan A, Henry B, Kossoff EH. The impact of the modified Atkins diet on lipid profiles in adults with epilepsy. Nutr Neurosci 2016;19:131-7.

↑ Whalen KA, Judd S, Mccullough ML, Flanders WD, Hartman TJ. Paleolithic and Mediterranean Diet Pattern Scores Are Inversely Associated with All-Cause and Cause-Specific Mortality in Adults. J Nutr 2017;147:612-20.

↑ Manheimer EW, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Pijl H. Paleolithic nutrition for metabolic syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2015;102:922-32.

↑ Mellberg C, Sandberg S, Ryberg M, Eriksson M, Brage S, Larsson C, Olsson T, Lindahl B. Long-term effects of a Palaeolithic-type diet in obese postmenopausal women : a 2-year randomized trial. Eur J Clin Nutr 2014;68:350-7.

↑ Andersson J, Mellberg C, Otten J, Ryberg M, Rinnstrom D, Larsson C, Lindahl B, Hauksson J, Johansson B, Olsson T. Left ventricular remodelling changes without concomitant loss of myocardial fat after long-term dietary intervention. Int J Cardiol 2016; 216: 92-96.

↑ Genoni A, Lyons-Wall P, Lo J, Devine A. Cardiovascular, Metabolic Effects and Dietary Composition of Ad-Libitum Paleolithic vs. Australian Guide to Healthy Eating Diets: A 4-Week Randomised Trial. Nutrients 2016;8:314.

↑ Otten J, Stomby A, Waling M, Isaksson A, Tellstrom A. Effects of a Paleolithic diet with and without supervised exercise on fat mass , insulin sensitivity , and glycemic control : a randomized controlled trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2017;33:1-21.

↑ ^117.0 ^117.1 ^117.2 de Cabo R, Mattson MP. Effects of Intermittent Fasting on Health, Aging, and Disease. N Engl J Med 2019;381:2541-51.

↑ Malinowski B, Zalewska K, Węsierska A, Sokotowska MM, Socha M, Liczner G, Pawlak-Osinska K, Wicinski M. Intermittent Fasting in Cardiovascular Disorders- An Overview. Nutrients 2019;11:673.

↑ ^119.0 ^119.1 ^119.2 Anton SD, Moehl K, Donahoo WT, Marosi K, Lee SA, Mainous AG 3rd, Leeuwenburgh C, Mattson MP. Flipping the Metabolic Switch: Understanding and Applying the Health Benefits of Fasting. Obesity 2018;26:254-68.

↑ ^120.0 ^120.1 ^120.2 ^120.3 St-Onge MP, Ard J, Baskin ML, Chiuve SE, Johnson HM, Kris-Etherton P, Varady K; American Heart Association Obesity Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; and Stroke Council. Meal Timing and Frequency: Implications for Cardiovascular Disease Prevention: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017;135:e96-e121.

↑ Cahill LE, Chiuve SE, Mekary RA, Jensen MK, Flint AJ, Hu FB, Rimm EB. Prospective study of breakfast eating and incident coronary heart disease in a cohort of male US health professionals. Circulation 2013;128:337-43.

↑ Horne BD, May HT, Anderson JL, Kfoury AG, Bailey BM, McClure BS, Renlund DG, Lappe DL, Carlquist JF, Fisher PW, Pearson RR, Bair TL, Adams TD, Muhlestein JB; Intermountain Heart Collaborative Study. Usefulness of routine periodic fasting to lower risk of coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2008;102:814-9.

↑ Horne BD, Muhlestein JB, May HT, Carlquist JF, Lappe DL, Bair TL, Anderson JL; Intermountain Heart Collaborative Study Group. Relation of routine, periodic fasting to risk of diabetes mellitus, and coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2012;109:1558-62.

↑ Melkani GC, Panda S. Time-restricted feeding for prevention and treatment of cardiometabolic disorders. J Physiol 2017;595:3691-700.

↑ ^125.0 ^125.1 Tinsley GM, Horne BD. Intermittent fasting and cardiovascular disease: current evidence and unresolved questions. Future Cardiol 2018;14:47-54.

↑ ^126.0 ^126.1 Trepanowski JF, Kroeger CM, Barnosky A, Klempel MC, Bhutani S, Hoddy KK, Gabel K, Freels S, Rigdon J, Rood J, Ravussin E, Varady KA. Effect of Alternate-Day Fasting on Weight Loss, Weight Maintenance, and Cardioprotection Among Metabolically Healthy Obese Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017;177:930-8.

↑ Headland ML, Clifton PM, Keogh JB. Effect of intermittent compared to continuous energy restriction on weight loss and weight maintenance after 12 months in healthy overweight or obese adults Int J Obes )Lond( 2019;43:2028-36.

↑ Moon S, Kang J, Kim SH, Chung HS, Kim YJ, Yu JM, Cho ST, Oh CM, Kim T. Beneficial Effects of Time-Restricted Eating on Metabolic Diseases: A Systemic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2020;12:E1267.

↑ Patterson RE, Sears DD. Metabolic Effects of Intermittent Fasting. Annu Rev Nutr 2017;37:371-93.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] נוסח התקנה - נבדק מרץ 2015

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] 2.0 ^2.1 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program )NCEP( Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] 3.0 ^3.1 American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, Karanja N, Lefevre M, Rudel L, Sacks F, Van Horn L, Winston M, Wylie-Rosett J. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006 ;114:82-96.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology )ESC( and the European Atherosclerosis Society )EAS(. Atherosclerosis 2011;217:3-46.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WM, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte Op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F; Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice; European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Atherosclerosis 2012;223:1-68.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] Schaefer EJ. Lipoproteins, nutrition, and heart disease. Am J Clin Nutr 2002;75:191-212.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-7] Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC Jr,Svetkey LP, Wadden TA, Yanovski SZ, Kendall KA, Morgan LC, Trisolini MG, Velasco G, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG,Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF; American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-8] U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee )Advisory Report(. http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/ PDFs/Scientific-Report-of-the-2015-Dietary-Guidelines-Advisory-Committee.pdf Accessed March 24th 2015.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-9] Oehlenschlager J. Cholesterol content in seafood, data from the last decade: A review.1st ed. In: Seafood research from fish to dish. 1st ed. Washington Academic Publishers, the Netherlands 2006: pp 41-57.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-10] 10.0 ^10.1 Hite AH, Goldstein-Berkowitz V, Berkowitz K. Low-Carbohydrate Diet Review. Nutr Clin Pract 2011;26:300-8.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-11] Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Low-Carbohydrate Diets and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS One 2013;8:e55030.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-12] Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, Henglin M, Shah A, Steffen LM, Folsom AR, Rimm EB, Willett WC. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Heal [Internet]. 2018;3:e419-28. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667)18(30135-X.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-13] Shan Z, Guo Y, Hu FB, Liu L, Qi Q. Association of low-carbohydrate and low-fat diets with mortality among US adults. JAMA Internal Medicine. 2020 Apr 1;180)4(:513-23.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-14] 14.0 ^14.1 ^14.2 ^14.3 ^14.4 ^14.5 ^14.6 ^14.7 ^14.8 Santos FL, Esteves SS, da Costa Pereira A, Yancy WSJ, Nunes JPL. Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes Rev 2012;13:1048-66.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-15] 15.0 ^15.1 ^15.2 ^15.3 ^15.4 ^15.5 ^15.6 Sackner-Bernstein J, Kanter D, Kaul S. Dietary intervention for overweight and obese adults: comparison of low- carbohydrate and low-fat diets. a meta- analysis. PLoS One 2015;10:1-19.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-16] 16.0 ^16.1 ^16.2 Clifton PM, Condo D, Keogh JB. Long term weight maintenance after advice to consume low carbohydrate, higher protein diets--a systematic review and meta analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:224-235.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418-17] 17.0 ^17.1 ^17.2 Hu T, M2014;24:224-35. ills KT, Yao L, Demanelis K, Eloustaz M, Yancy WSJ, Kelly TN, He J, Bazzano LA. Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol 2012;176 Suppl:S44-54.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419-18] 18.0 ^18.1 ^18.2 Meng Y, Bai H, Wang S, Li Z, Wang Q, Chen L. Efficacy of low carbohydrate diet for type 2 diabetes mellitus management: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract [Internet] 2017;131:124-31. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2017.07.006

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420-19] 19.0 ^19.1 ^19.2 Gjuladin-Hellon T, Davies IG, Penson P, Amiri Baghbadorani R. Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2019;77:161-80.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421-20] Naude CE, Schoonees A, Senekal M, Young T, Garner P, Volmink J. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2014;9: e100652.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422-21] Pan B, Wu Y, Yang Q, Ge L, Gao C, Xun Y, Tian J, Ding G. The impact of major dietary patterns on glycemic control , cardiovascular risk factors , and weight loss in patients with type 2 diabetes : A network meta-analysis. J Evid Based Med 2019;12 :29-39.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423-22] 22.0 ^22.1 ^22.2 Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, Tangi- Rozental O, Zuk-Ramot R, Sarusi B, Brickner D, Schwartz Z, Sheiner E, Marko R, Katorza E, Thiery J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Stampfer MJ. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9424-23] 23.0 ^23.1 Schwarzfuchs D, Golan R, Shai I. Four-year follow-up after two-year dietary interventions. N Engl J Med 2012;367:1373-4

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9425-24] 24.0 ^24.1 Shai I, Spence JD, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Parraga G, Rudich A, Fenster A, Mallett C, Liel-Cohen N, Tirosh A, Bolotin A, Thiery J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Stampfer MJ. Dietary intervention to reverse carotid atherosclerosis. Circulation 2010;121:1200-8.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9426-25] Tirosh A, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Rudich A, Kovsan J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Thiery J, Stampfer MJ, Shai I. Renal function following three distinct weight loss dietary strategies during 2 years of a randomized controlled trial. Diabetes Care 2013;36:2225-32.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9427-26] Zelicha H, Schwarzfuchs D, Shelef I, Gepner Y, Tsaban G, Tene L, Yaskolka Meir A, Bilitzky A, Komy O, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Chassidim Y, Sarusi B, Thiery J, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Haviv YS, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. Changes of renal sinus fat and renal parenchymal fat during an 18-month randomized weight loss trial. Clin Nutr 2018;37:1145-53.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9428-27] 27.0 ^27.1 18. Gepner Y, Shelef I, Komy O, Cohen N, Schwarzfuchs D, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Zelicha H, Yaskolka Meir A, Tene L, Bilitzky A, Tsaban G, Chassidim Y, Sarusy B, Ceglarek U, Thiery J, Stumvoll M, Bluher M, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. The beneficial effects of Mediterranean diet over low-fat diet may be mediated by decreasing hepatic fat content. J Hepatol 2019;71:379-88.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9429-28] Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Komy O, Wolak A, Chassidim Y, Golan R, Avni-Hassid H, Bilitzky A, Sarusi B, Goshen E, Shemesh E, Henkin Y, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Ceglarek U, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9430-29] Tsaban G, Wolak A, Avni-Hassid H, Gepner Y, Shelef I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Tene L, Zelicha H, Yaskolka-Meir A, Komy O, Bilitzky A, Chassidim Y, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Dicker D, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Dynamics of intrapericardial and extrapericardial fat tissues during long-term, dietary-induced, moderate weight loss. Am J Clin Nutr 2017;106:984-95.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9431-30] Tene L, Shelef I, Schwarzfuchs D, Gepner Y, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Zelicha H, Bilitzky A, Komy O, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Chassidim Y, Sarusy B, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. The effect of long-term weight-loss intervention strategies on the dynamics of pancreatic-fat and morphology: An MRI RCT study. Clin Nutr ESPEN 2018;24:82-9.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9432-31] Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr ;77:1146-55.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9441-32] 32.0 ^32.1 Trichopoulou A, Lagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr Rev 1997;55:383-9.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9442-33] 33.0 ^33.1 Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St Jeor S, Bazzarre TL; Nutrition Committee Population Science Committee and Clinical Science Committee of the American Heart Association. AHA Science Advisory: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation 2001;103:1823-5.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9443-34] 34.0 ^34.1 Shen J, Wilmot KA, Ghasemzadeh N, Molloy DL, Burkman G, Mekonnen G, Gongora MC, Quyyumi AA, Sperling LS. Mediterranean Dietary Patterns and Cardiovascular Health. Annu Rev Nutr 2015;35:425-49.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9444-35] 35.0 ^35.1 Galbete C, Schwingshackl L, Schwedhelm C, Boeing H, Schulze MB. Evaluating Mediterranean diet and risk of chronic disease in cohort studies: an umbrella review of meta-analyses. Eur J Epidemiol 2018;33:909-31.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9445-36] 36.0 ^36.1 Dinu M, Pagliai G, Casini A, Sofi F. Mediterranean diet and multiple health outcomes: an umbrella review of meta¬analyses of observational studies and randomised trials. Eur J Clin Nutr 2018;72:30-43.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9446-37] Rosato V, Temple NJ, La Vecchia C, Castellan G, Tavani A, Guercio V. Mediterranean diet and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr 2019;58:173-91.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9447-38] Sofi F, Macchi C, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Mediterranean diet and health status: an updated meta-analysis and a proposal for a literature-based adherence score. Public Health Nutr 2014;17:2769-82.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9448-39] 39.0 ^39.1 ^39.2 Grosso G, Marventano S, Yang J, Micek A, Pajak A, Scalfi L, Galvano F, Kales SN. A comprehensive meta-analysis on evidence of Mediterranean diet and cardiovascular disease: Are individual components equal? Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:3218-32.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9449-40] Chen GC, Neelakantan N, Mart^n-Calvo N, Koh WP, Yuan JM, Bonaccio M, lacoviello L, Mart^nez-Gonzalez MA, Qin LQ, van Dam RM. Adherence to the Mediterranean diet and risk of stroke and stroke subtypes. Eur J Epidemiol 2019;34:337-49.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9450-41] 41.0 ^41.1 Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, Giugliano D, Goudevenos JA, Panagiotakos DB. The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. J Am Coll Cardiol 2011;57:1299-313.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9451-42] 42.0 ^42.1 Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, Panagiotakos D, Giugliano D. A journey into a Mediterranean diet and type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses. BMJ Open 2015;5:e008222.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9452-43] 43.0 ^43.1 Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y. Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, et al. Dietary Intervention Randomized Controlled Trial )DIRECT( Group. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9453-44] Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Komy O, Wolak A, Chassidim Y, Golan R, Avni-Hassid H, Bilitzky A, Sarusi B, Goshen E, Shemesha E, Henkin Y, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Ceglarek U, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9454-45] 45.0 ^45.1 Schwingshackl L, Hoffmann G. Mediterranean dietary pattern, inflammation and endothelial function: a systematic review and meta-analysis of intervention trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:929-39.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9455-46] Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, et al. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9456-47] 47.0 ^47.1 ^47.2 ^47.3 Rees K, Takeda A, Martin N, Ellis L, Wijesekara D, Vepa A, Das A, Hartley L, Stranges S. Mediterranean-style diet for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD009825.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9457-48] Liyanage T, Ninomiya T, Wang A, Neal B, Jun M, Wong MG, Jardine M, Hillis GS, Perkovic V. Effects of the Mediterranean Diet on Cardiovascular Outcomes-A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016;11:e0159252.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9458-49] Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas Ml, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9459-50] Agarwal A, loannidis JPA. PREDlMED trial of Mediterranean diet: retracted, republished, still trusted? BMJ 2019;364:l341.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9460-51] 51.0 ^51.1 Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas Ml, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378:e34.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9461-52] Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779-85.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9462-53] Gentile CL, Weir TL. The gut microbiota at the intersection of diet and human health. Science 2018;362:776-80.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9463-54] Jin Q, Black A, Kales SN, Vattem D, Ruiz-Canela M, Sotos-Prieto M. Metabolomics and Microbiomes as Potential Tools to Evaluate the Effects of the Mediterranean Diet. Nutrients 2019;11.E207.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9464-55] 55.0 ^55.1 Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice )constituted by representatives of 10 societies and by invited experts( developed with the special contribution of the European Association for cardiovascular prevention & rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-81.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9465-56] 56.0 ^56.1 Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9466-57] 57.0 ^57.1 American Diabetes Association. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42:S29-S33.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9467-58] 58.0 ^58.1 American Diabetes Association. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42:S46-S60.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9468-59] ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9481-60] 60.0 ^60.1 Sacks FM, Obarzanek E, Windhauser MM, Svetkey LP, Vollmer WM, McCullough M, Karanja N, Lin PH, Steele P, Proschan MA, et al. Rationale and design of the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial (DASH): a multicenter controlled- feeding study of dietary patterns to lower blood pressure. Ann Epidemiol 1995;5:108-18.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9482-61] Zi-Qi Yang, Zhen Yang & Mei-Li Duan. Dietary approach to stop hypertension diet and risk of coronary artery disease: a meta-analysis of prospective cohort studies, Int J Food Sci Nutr 2019;70:668-74, DOI: 10.1080/09637486.2019.1570490.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9483-62] Feng Q, Fan S, Wu Y, Zhou D, Zhao R, Liu M, Song Y. Adherence to the dietary approaches to stop hypertension diet and risk of stroke: A meta-analysis of prospective studies. Medicine )Baltimore( 2018;97:e12450. doi: 10.1097/ MD.0000000000012450.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9484-63] Emily A Hu, Lyn M Steffen, Josef Coresh, Lawrence J Appel, Casey M Rebholz, Adherence to the Healthy Eating Index-2015 and other dietary patterns may reduce risk of cardiovascular disease, cardiovascular mortality, and all¬cause mortality, J Nutr 2019; 150:312-21. doi: 10.1093/jn/nxz218.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9485-64] Schwingshackl L, Hoffmann G. Diet quality as assessed by the Healthy Eating Index, the Alternate Healthy Eating Index, the Dietary Approaches to Stop Hypertension score, and health outcomes: a systematic review and meta¬analysis of cohort studies. J Acad Nutr Diet 2015;115:780-800.e5. doi:10.1016/j.jand.2014.12.009.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9486-65] Kahleova H, Salas-Salvad J, Rahelic D, Kendall CW, Rembert E, Sievenpiper JL. Dietary patterns and cardiometabolic outcomes in diabetes: A summary of systematic reviews and meta-analyses. Nutrients 2019;11)9(. pii: 2209. doi: 10.3390/nu11092209.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9487-66] Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N. The effect of dietary patterns on blood pressure: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial. New Eng J Med 1997;336:1117-24.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9488-67] Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, Cooper LS, Obarzanek E, Elmer PJ, Stevens VJ, Vollmer WM, Lin PH, Svetkey LP, Stedman SW, Young DR. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Blood Pressure Control: Main Results of the PREMIER Clinical Trial. JAMA 2003;289:2083-93.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9489-68] Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, Lin PH, Champagne C, Harsha DW, Svetkey LP, Ard J, Brantley PJ, Proschan MA, Erlinger TP, Appel LJ; PREMIER Collaborative Research Group. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:485-95.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9490-69] Hinderliter AL, Sherwood A, Craighead LW, Lin PH, Watkins L, Babyak MA, Blumenthal JA et al. The long-term effects of lifestyle change on blood pressure: One-year follow-up of the ENCORE study. Am J Hypertens 2014 ;27:734-41.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9491-70] Hikmat F, Appel LJ. Effects of the DASH diet on blood pressure in patients with and without metabolic syndrome: results from the DASH trial. J Hum Hypertens 2014;28:170-5.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9492-71] Kahleova H, Salas-Salvado J, Rahelio D, Kendall CW, Rembert E, Sievenpiper JL. Dietary Patterns and Cardiometabolic Outcomes in Diabetes: A Summary of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Nutrients 2019;11. pii: E2209. doi: 10.3390/nu11092209.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9493-72] Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons- Morton DG, Karanja N, Lin PH. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension )DASH( diet. New Eng J Med 2001;344:3-10.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9494-73] Juraschek SP, Miller ER 3rd, Weaver CM, Appel LJ. Effects of Sodium Reduction and the DASH Diet in Relation to Baseline Blood Pressure. J Am Coll Cardiol 2017;70:2841-8. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.011.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9495-74] Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM, Obarzanek E, Svetkey LP, Appel LJ. A further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium Trial. Am J Cardiol 2004; 94:222-7.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9496-75] Nguyen HT, Bertoni AG, Nettleton JA, Bluemke DA, Levitan EB, Burke GL. DASH eating pattern is associated with favorable left ventricular function in the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Coll Nutr 2012;31:401-7.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9497-76] Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead L, Lin PH, Caccia C, Johnson J, Waugh R, Sherwood A. Effects of the DASH diet alone and in combination with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCORE study. Arch Intern Med 2010;170:126-35.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9498-77] Akhlaghi M. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH): potential mechanisms of action against risk factors of the metabolic syndrome. Nutr Res Rev 2019; 30:1-18. doi: 10.1017/S0954422419000155.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9499-78] Phillips CM, Harrington JM, Perry IJ. Relationship between dietary quality, determined by DASH score, and cardiometabolic health biomarkers: Across-sectional analysis in adults. Clin Nutr 2019;38:1620-28. doi: 10.1016/j. clnu.2018.08.028.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94101-79] 79.0 ^79.1 Melina V, Craig W, Levin S. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet 2016;116:1970-80.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94102-80] 80.0 ^80.1 ^80.2 Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: A systematic review with meta-analysis of observational studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2016;57:3640-9.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94103-81] 81.0 ^81.1 Fraser GE. Vegetarian diets: what do we know of their effects on common chronic diseases? Am J Clin Nutr 2009;89:1607S-1612S.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94104-82] Zhang Z, Ma G, Chen S, Li Z, Xia E, Sun Y, Yang F, Zheng L, Feng X. Comparison of plasma triacylglycerol levels in vegetarians and omnivores: a meta-analysis. Nutrition 2013;29:426-30.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94105-83] Orlich MJ, Fraser GE. Vegetarian diets in the Adventist Health Study 2 : a review of initial published finding. Am J Clin Nutr 2014;100:2-7.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94106-84] Yang S-Y, Zhang H-J, Sun S-Y, Wang L-Y, Yan B, Liu C-Q, Zhang W, Li X-J. Relationship of carotid intima-media thickness and duration of vegetarian diet in Chinese male vegetarians. Nutr Metab 2011;8:63.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94107-85] 85.0 ^85.1 Yokoyama Y, Nishimura K, Barnard NND, Takegami M, Watanabe M, Sekikawa A, Okamura T, Miyamoto Y. Vegetarian Diets and Blood Pressure: A Meta-analysis. JAMA Intern Med 2014;174:577-87.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94108-86] 86.0 ^86.1 Crowe FL, Appleby PN, Travis RC, Key TJ. Risk of hospitalization or death from ischemic heart disease among British vegetarians and nonvegetarians: results from the EPIC-Oxford cohort study. Am J Clin Nutr 2013;97:597-603.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94109-87] 87.0 ^87.1 Benatar JR, Stewart RAH. Cardiometabolic risk factors in vegans; A meta-analysis of observational studies. PLoS One 2018;13:e0209086.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94110-88] 1Huang T, Yang B, Zheng J, Li G, Wahlqvist ML, Li D. Cardiovascular disease mortality and cancer incidence in vegetarians: a meta-analysis and systematic review. Ann Nutr Metab 2012;60:233-40.

[89] Tong TYN, Appleby PN, Bradbury KE, Perez-Cornago A, Travis RC, Clarke R, Key TJ. Risks of ischaemic heart disease and stroke in meat eaters, fish eaters, and vegetarians over 18 years of follow-up: Results from the prospective EPIC¬Oxford study. BMJ 2019;366.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94112-90] Ferdowsian HR, Barnard ND. Effects of plant-based diets on plasma lipids. Am J Cardio 2009;104:947-56.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94113-91] Wang F, Zheng J, Yang B, Jiang J, Fu Y, Li D. Effects of Vegetarian Diets on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc 2015;4:e002408.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94114-92] Yokoyama Y, Levin SM, Barnard ND. Association between plant-based diets and plasma lipids: A systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2017;75:683-98.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94115-93] Kahleova H. Cardio-Metabolic Benefits of Plant-Based Diets. Nutrients 2017;1-13.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94116-94] Craig WJ. Nutrition concerns and health effects of vegetarian diets. Nutr Clin Pract 2010;25:613-20.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94121-95] Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, Chiuve SE, Manson JAE, Willett W, Rexrode KM, Rimm EB, Hu FB. Healthful and unhealthful plant-based diets and the risk of coronary heart disease in U.S. adults. J Am Coll Cardiol; 2017;70:411-22.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94122-96] Song M, Fung TT, Hu FB, Willett WC, Longo V, Chan AT, Giovannucci EL. Animal and plant protein intake and all-cause and cause-specific mortality: results from two prospective US cohort studies. JAMA Intern Med 2016;176:1453-63.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94123-97] Zheng Y, Li Y, Satija A, Pan A, Sotos-Prieto M, Rimm E, Willett WC, Hu FB. Association of changes in red meat consumption with total and cause specific mortality among US women and men: Two prospective cohort studies. BMJ 2019;365:1-11.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94124-98] Kim H, Caulfield LE, Rebholz CM. Healthy plant-based diets are associated with lower risk of all-cause mortality in US Adults. J Nutr 2018;148:624-31.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94125-99] Kim H, Caulfield LE, Garcia-Larsen V, Steffen LM, Coresh J, Rebholz CM. Plant-based diets are associated with a lower risk of incident cardiovascular disease, cardiovascular disease mortality, and all-cause mortality in a general population of middle-aged adults. J Am Heart Assoc 2019;8:1-13.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94126-100] Budhathoki S, Sawada N, Iwasaki M, Yamaji T, Goto A, Kotemori A, Ishihara J, Takachi R, Charvat H, Mizoue T, et al. Association of animal and plant protein intake with all-cause and cause-specific mortality in a japanese cohort. JAMA Intern Med 2019;179:1509-18.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94127-101] Tharrey M, Mariotti F, Mashchak A, Barbillon P, Delattre M, Fraser GE. Patterns of plant and animal protein intake are strongly associated with cardiovascular mortality: The Adventist Health Study-2 cohort. Int J Epidemiol 2018;47:1603-12.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94128-102] Huang J, Liao LM, Weinstein SJ, Sinha R, Graubard BI, Albanes D. Association between plant and animal protein intake and overall and cause-specific mortality. JAMA 2020; 2790:1-12.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94129-103] Naghshi S, Sadeghi O, Willett WC, Esmaillzadeh A. Dietary intake of total, animal, and plant proteins and risk of all cause, cardiovascular, and cancer mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2020; 370: 1-17.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94130-104] 104.0 ^104.1 Chesney K Richter, Ann C Skulas-Ray CMC and PMK-E. Plant protein and animal proteins: Do They Differentially Affect Cardiovascular Disease Risk? Nutr 2015;6: 712-28.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94131-105] 105.0 ^105.1 Paoli A, Rubini A, Volek JS, Grimaldi KA. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate )ketogenic( diets. Eur J Clin Nutr 2013;67:789-96.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94132-106] Mansoor N, Vinknes KJ, Veierod MB, Retterstol K. Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2016;115:466-79.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94133-107] Gjuladin-Hellon T, Davies IG, Penson P, Amiri Baghbadorani R. Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2019;77:161-80.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94134-108] 108.0 ^108.1 Bhanpuri NH, Hallberg SJ, Williams PT, McKenzie AL, Ballard KD, Campbell WW, McCarter JP, Phinney SD, Volek JS. Cardiovascular disease risk factor responses to a type 2 diabetes care model including nutritional ketosis induced by sustained carbohydrate restriction at 1 year: An open label, non-randomized, controlled study. Cardiovasc Diabetol. BioMed 2018;17:56.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94135-109] Perez-guisado J, Munoz-serrano A, Alonso-moraga A. Spanish Ketogenic Mediterranean diet : a healthy cardiovascular diet for weight loss. Nutrition Journal, 2008; 7:30-30.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94136-110] Cervenka MC, Patton K, Eloyan A, Henry B, Eric H, Cervenka MC, Patton K, Eloyan A, Henry B, Kossoff EH. The impact of the modified Atkins diet on lipid profiles in adults with epilepsy. Nutr Neurosci 2016;19:131-7.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94137-111] Whalen KA, Judd S, Mccullough ML, Flanders WD, Hartman TJ. Paleolithic and Mediterranean Diet Pattern Scores Are Inversely Associated with All-Cause and Cause-Specific Mortality in Adults. J Nutr 2017;147:612-20.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94138-112] Manheimer EW, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Pijl H. Paleolithic nutrition for metabolic syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2015;102:922-32.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94139-113] Mellberg C, Sandberg S, Ryberg M, Eriksson M, Brage S, Larsson C, Olsson T, Lindahl B. Long-term effects of a Palaeolithic-type diet in obese postmenopausal women : a 2-year randomized trial. Eur J Clin Nutr 2014;68:350-7.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94140-114] Andersson J, Mellberg C, Otten J, Ryberg M, Rinnstrom D, Larsson C, Lindahl B, Hauksson J, Johansson B, Olsson T. Left ventricular remodelling changes without concomitant loss of myocardial fat after long-term dietary intervention. Int J Cardiol 2016; 216: 92-96.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94141-115] Genoni A, Lyons-Wall P, Lo J, Devine A. Cardiovascular, Metabolic Effects and Dietary Composition of Ad-Libitum Paleolithic vs. Australian Guide to Healthy Eating Diets: A 4-Week Randomised Trial. Nutrients 2016;8:314.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94142-116] Otten J, Stomby A, Waling M, Isaksson A, Tellstrom A. Effects of a Paleolithic diet with and without supervised exercise on fat mass , insulin sensitivity , and glycemic control : a randomized controlled trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2017;33:1-21.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94151-117] 117.0 ^117.1 ^117.2 de Cabo R, Mattson MP. Effects of Intermittent Fasting on Health, Aging, and Disease. N Engl J Med 2019;381:2541-51.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94152-118] Malinowski B, Zalewska K, Węsierska A, Sokotowska MM, Socha M, Liczner G, Pawlak-Osinska K, Wicinski M. Intermittent Fasting in Cardiovascular Disorders- An Overview. Nutrients 2019;11:673.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94153-119] 119.0 ^119.1 ^119.2 Anton SD, Moehl K, Donahoo WT, Marosi K, Lee SA, Mainous AG 3rd, Leeuwenburgh C, Mattson MP. Flipping the Metabolic Switch: Understanding and Applying the Health Benefits of Fasting. Obesity 2018;26:254-68.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94154-120] 120.0 ^120.1 ^120.2 ^120.3 St-Onge MP, Ard J, Baskin ML, Chiuve SE, Johnson HM, Kris-Etherton P, Varady K; American Heart Association Obesity Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; and Stroke Council. Meal Timing and Frequency: Implications for Cardiovascular Disease Prevention: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017;135:e96-e121.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94155-121] Cahill LE, Chiuve SE, Mekary RA, Jensen MK, Flint AJ, Hu FB, Rimm EB. Prospective study of breakfast eating and incident coronary heart disease in a cohort of male US health professionals. Circulation 2013;128:337-43.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94156-122] Horne BD, May HT, Anderson JL, Kfoury AG, Bailey BM, McClure BS, Renlund DG, Lappe DL, Carlquist JF, Fisher PW, Pearson RR, Bair TL, Adams TD, Muhlestein JB; Intermountain Heart Collaborative Study. Usefulness of routine periodic fasting to lower risk of coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2008;102:814-9.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94157-123] Horne BD, Muhlestein JB, May HT, Carlquist JF, Lappe DL, Bair TL, Anderson JL; Intermountain Heart Collaborative Study Group. Relation of routine, periodic fasting to risk of diabetes mellitus, and coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2012;109:1558-62.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94158-124] Melkani GC, Panda S. Time-restricted feeding for prevention and treatment of cardiometabolic disorders. J Physiol 2017;595:3691-700.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94159-125] 125.0 ^125.1 Tinsley GM, Horne BD. Intermittent fasting and cardiovascular disease: current evidence and unresolved questions. Future Cardiol 2018;14:47-54.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94160-126] 126.0 ^126.1 Trepanowski JF, Kroeger CM, Barnosky A, Klempel MC, Bhutani S, Hoddy KK, Gabel K, Freels S, Rigdon J, Rood J, Ravussin E, Varady KA. Effect of Alternate-Day Fasting on Weight Loss, Weight Maintenance, and Cardioprotection Among Metabolically Healthy Obese Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017;177:930-8.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94161-127] Headland ML, Clifton PM, Keogh JB. Effect of intermittent compared to continuous energy restriction on weight loss and weight maintenance after 12 months in healthy overweight or obese adults Int J Obes )Lond( 2019;43:2028-36.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94162-128] Moon S, Kang J, Kim SH, Chung HS, Kim YJ, Yu JM, Cho ST, Oh CM, Kim T. Beneficial Effects of Time-Restricted Eating on Metabolic Diseases: A Systemic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2020;12:E1267.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94163-129] Patterson RE, Sears DD. Metabolic Effects of Intermittent Fasting. Annu Rev Nutr 2017;37:371-93.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

[42]

[43]

[44]

[45]

[46]

[47]

[48]

[49]

[50]

[51]

[52]

[53]

[54]

[55]

[56]

[57]

[58]

[59]

[60]

[61]

[62]

[63]

[64]

[65]

[66]

[67]

[68]

[69]

[70]

[71]

[72]

[73]

[74]

[75]

[76]

[77]

[78]

[79]

[80]

[81]

[82]

[83]

[84]

[85]

[86]

[87]

[88]

[89]

[90]

[91]

[92]

[93]

[94]

[95]

[96]

[97]

[98]

[99]

[100]

[101]

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
+{{פרק
+|ספר=המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה
+|מספר הפרק=1
+}}
+{{הרחבה|ערכים=[[מחלת לב]], [[טרשת עורקים ומחלות כלי דם]], [[המלצות תזונתיות]]}}
+==דיאטה דלת שומן וכולסטרול==
+===הגדרות - דיאטה דלת שומן וכולסטרול===
+את השומנים במזון ניתן לחלק למספר סוגים, על פי תכונות [[חומצות שומן|חומצות השומן]] המרכיבות אותם:
+* '''שומן רווי''' ('''SFA - Saturated Fatty Acid'''): כל הקשרים בשרשרת חומצת השומן בודדים, מוצק בטמפרטורת החדר. מצוי בעיקר במוצרים מהחי, כמותו רבה יותר ככל שאחוז השומן במוצר גבוה יותר. המקורות העיקריים לשומנים רוויים הם [[מוצרי חלב]] שמנים (כגון חמאה, חלב מלא, שמנת וגבינה שמנה), בשר שמן לסוגיו, שומן מן החי ושמנים צמחיים מדקלים, לבבות דקל וקוקוס
+* '''[[חומצות שומן מסוג טראנס|שומן טרנס]]''' ('''TFA - Trifluoroacetic Acid'''): שומן צמחי שעבר הקשייה באמצעות הפיכתו ממבנה "צ'יס" ל"טרנס". שומן טרנס מופיע בעיקר במוצרים מעובדים כגון: קרקרים, חטיפים, בורקס, עוגיות/עוגות קנויות וכמעט בכל מזון מהיר/מעובד המוכן לחימום במיקרוגל כגון פופקורן או מוצר בעל חיי מדף ארוכים. שומן טרנס מצוי עדיין בחלק מהמרגרינות הקשות. חומצות שומן טרנס המצויות באופן טבעי במזון (כגון בשר בקר וחלב), כנראה אינן מזיקות באותה מידה. המגמה היום בעולם היא להוציא את שומן הטרנס מהמזון המתועש. יצרני מזון רבים הפחיתו באופן משמעותי את תכולת השומנים הרווים ושומני הטרנס במזונות. לפיכך היום המרגרינות המשווקות בארץ מכילות כמות זניחה של שומן טרנס. יצאה תקנה של משרד הבריאות המחייבת את היצרנים לסמן רמות TFA במזון ארוז מראש. זאת בנוסף לחובה הקיימת לסימון שומן כללי, חומצות שומן רוויות ו[[כולסטרול]]. בנוסף, התקנות מחייבות סימון של השומנים על הרכבם במוצרים המכילים 2 אחוזי שומן ומעלה. אולם אם בחר היצרן להתייחס בסימון של מוצר מזון, המכיל פחות מ-2 אחוזי שומן, לתכולה של אחד או יותר מרכיבי השומן (כלומר אזכור או טיעון לגבי חומצות שומן רוויות, כולסטרול או חומצות שומן טראנס), יכלול הסימון התזונתי את שיעורם של כל רכיבי השומן האחרים{{הערה|שם=הערה1|[http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/kt7019.pdf נוסח התקנה - נבדק מרץ 2015]}}
+* '''שומן רב בלתי רווי''' ('''PUFA - Polyunsaturated Fatty Acid'''): חומצות השומן מכילות הרבה קשרים כפולים בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. מקורות עיקריים לשומנים לא רוויים כוללים שמנים צמחיים, כגון: סויה, חמניות, תירס וקנולה, דגים שמנים, שמן דגים, אגוזים, זרעים ומוצריהם, מרגרינות רכות ומיונז.
+:לקבוצה זו שייכות חומצות שומן מסוג אומגה-3 (3-W) המוזכרות בהמשך מסמך זה
+* '''שומן חד בלתי רווי''' ('''MUFA - Monounsaturated Fatty Acid'''): חומצות השומן מכילות קשר כפול אחד בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. דוגמאות למזונות המכילים כמות גבוהה של חומצות שומן חד בלתי רוויות הן שמן זית (כ-70 אחוזים), שמן קנולה (כ-60 אחוזים), אבוקדו, בוטנים, אגוזי לוז (אילסר), קשיו, פקאן ופיסטוקים.
+:לשומנים אלה תכונות מגינות הן בפני עצמם והן כחלק מ[[הדיאטה הים תיכונית]] (ראו פרקים בהמשך מסמך זה)
+===סקירת ספרות - דיאטה דלת שומן וכולסטרול===
+בעבר, ההמלצות התזונתיות האמריקאיות{{הערה|שם=הערה2|Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program )NCEP( Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.}}{{הערה|שם=הערה3|American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, Karanja N, Lefevre M, Rudel L, Sacks F, Van Horn L, Winston M, Wylie-Rosett J. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006 ;114:82-96.}} והאירופאיות{{הערה|שם=הערה4|Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology )ESC( and the European Atherosclerosis Society )EAS(. Atherosclerosis 2011;217:3-46.}} להפחתת רמות הכולסטרול בדם ולמניעת [[מחלות קרדיוואסקולריות]], היו באופן חד-משמעי הקפדה על דיאטה דלת שומן, הכוללת הגבלה של צריכת השומן, בעיקר, השומן הרווי, ושל צריכת הכולסטרול מהמזון.
-את השומנים במזון ניתן לחלק למספר סוגים, על פי תכונות חומצות השומן המרכיבות אותם:
+המאפיינים של הדיאטה דלת השומן הם{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}:
-* '''שומן רווי''' ('''SFA'''): כל הקשרים בשרשרת חומצת השומן בודדים, מוצק בטמפרטורת החדר. מצוי בעיקר במוצרים מהחי, כמותו רבה יותר ככל  שאחוז השומן במוצר גבוה יותר. המקורות העיקריים לשומנים רוויים הם [[מוצרי חלב]] שמנים (כגון חמאה, חלב מלא, שמנת וגבינה שמנה), בשר שמן לסוגיו, שומן מן החי ושמנים צמחיים מדקלים, לבבות דקל וקוקוס.
+*סך השומן: 35-25 אחוזים מהאנרגיה
-* '''[[חומצות שומן מסוג טראנס|שומן טרנס]]''' ('''TFA'''): שומן צמחי שעבר הקשייה באמצעות הפיכתו ממבנה "צ'יס" ל"טרנס". שומן טרנס מופיע בעיקר במוצרים מעובדים כגון: קרקרים, חטיפים, בורקס, עוגיות/עוגות קנויות וכמעט בכל מזון מהיר/מעובד המוכן לחימום במיקרוגל כגון פופקורן או מוצר בעל חיי מדף ארוכים. שומן טרנס מצוי עדיין בחלק מהמרגרינות הקשות. חומצות שומן טרנס המצויות באופן טבעי במזון (כגון בשר בקר וחלב), כנראה אינן מזיקות באותה מידה. המגמה היום בעולם הינה להוציא את שומן הטרנס מהמזון המתועש. יצרני מזון רבים הפחיתו באופן משמעותי את תכולת השומנים הרווים ושומני הטרנס במזונות. לפיכך היום המרגרינות המשווקות בארץ מכילות כמות זניחה של שומן טרנס. לאחרונה יצאה תקנה של משרד הבריאות המחייבת את היצרנים לסמן רמות TFA במזון ארוז מראש. זאת בנוסף לחובה הקיימת לסימון שומן כללי, חומצות שומן רוויות ו[[כולסטרול]]. בנוסף, התקנות מחייבות סימון של השומנים על הרכבם במוצרים המכילים 2% שומן ומעלה. אולם אם בחר היצרן להתייחס בסימון של מוצר מזון, המכיל פחות מ-2% שומן, לתכולה של אחד או יותר מרכיבי השומן (כלומר איזכור או טיעון לגבי חומצות שומן רוויות, כולסטרול או חומצות שומן טראנס), יכלול הסימון התזונתי את שיעורם של כל רכיבי השומן האחרים.
+*SFA: עד 7–10 אחוזים מהאנרגיה
-:[http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/kt7019.pdf נוסח התקנה] 2015 Accessed March 2rd
+*PUFA: עד 10 אחוזים מהאנרגיה
+*MUFA: עד 20 אחוזים מהאנרגיה
+*כולסטרול: עד 200–300 מיליגרם ליום
+*TFA: להפחית את הצריכה ככל שניתן
-* '''שומן רב בלתי רווי''' ('''PUFA'''): חומצות השומן מכילות הרבה קשרים כפולים בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. מקורות עיקריים לשומנים לא רוויים כוללים שמנים צמחיים, כגון: סויה, חמניות, תירס וקנולה, דגים שמנים, שמן דגים, אגוזים, זרעים ומוצריהם, מרגרינות רכות ומיונז.
+אולם, המלצות אלה השתנו.
-:לקבוצה זו שייכות חומצות שומן מסוג אומגה-3 (3-W) המוזכרות בהמשך מסמך זה.
-* '''שומן חד בלתי רווי''': חומצות השומן מכילות קשר כפול אחד בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. דוגמאות למזונות המכילים כמות גבוהה של חומצות שומן חד בלתי רוויות הן שמן זית (כ-70%), שמן קנולה (כ-60%), אבוקדו, בוטנים, אגוזי לוז (אילסר), קשיו, פקאן ופיסטוקים.
+אחת הסיבות לכך, היא ההבנה, שהכולסטרול במזון הוא וסת פחות חזק לריכוז הכולסטרול בנסיוב, מאשר חומצות שומן{{הערה|שם=הערה5|Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WM, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte Op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F; Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice; European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Atherosclerosis 2012;223:1-68.}}. תגובת [[LDL|LDL-C]]{{כ}} (Low-Density Lipoprotein - Cholesterol) בנסיוב לצריכת הכולסטרול ולחומצות שומן במזון, יכולה להיות מושפעת מגורמים גנטיים בהם, הגנוטיפ APOE. לנשאי האלל 84 יש קצב ספיגה גבוה של כולסטרול והם המגיבים בירידה גבוהה יותר ברמות LDL-C בתגובה לדיאטה דלת שומן{{הערה|שם=הערה6|Schaefer EJ. Lipoproteins, nutrition, and heart disease. Am J Clin Nutr 2002;75:191-212.}}. לפיכך, בהמלצות האמריקאיות משנת 2013 מוזכר, שאין ראיות מספיקות על מנת לקבוע האם הפחתת כולסטרול בדיאטה מורידה רמות LDL-C{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC Jr,Svetkey LP, Wadden TA, Yanovski SZ, Kendall KA, Morgan LC, Trisolini MG, Velasco G, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG,Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF; American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.}}.
-:לשומנים אלה תכונות מגינות הן בפני עצמם והן כחלק מ[[הדיאטה הים תיכונית]] (ראו פרקים בהמשך מסמך זה).
-האם קיים הרכב שומנים בדיאטה, המצדיק אימוץ במטרה להפחתת תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם? ההמלצות לצריכת שומנים לכלל האוכלוסייה השתנו רבות במהלך 70 השנים האחרונות. חלק מהשינויים נבע משכלול ההערכה התזונתית כמו אנאליזה של הרכב מזונות. דוגמאות לכך ניתן למצוא במדידות רמות חומצות שומן ספציפיות ובהפרדה בין שומנים צ'יס לטרנס. גם מגמות בשיווק שיחקו תפקיד בשינויים הללו, כפי שניתן לראות במעבר משימוש ב-SFA לשומן צמחי מוקשה TFA ולאחרונה המגמה להפחיתו למינימום בתפריט. חלק נבע גם משכלול רב (ואולי ביתר) במטה-אנאליזות.
+בדו״ח המדעי משנת 2015 של הוועדה המייעצת למשרד החקלאות האמריקאי נאמר, כי הוועדה אינה תומכת בהמלצה הקודמת להגביל כולסטרול בדיאטה, כיוון שאין ראיות לקשר בין צריכתו ובין רמות הכולסטרול בנסיוב. אולם, המלצות אלו אינן מתייחסות לאוכלוסיות חולות, כמו חולי [[סוכרת]] ו[[חולי לב|חולי לב{{הערה|שם=הערה8|U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee )Advisory Report(. http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/ PDFs/Scientific-Report-of-the-2015-Dietary-Guidelines-Advisory-Committee.pdf Accessed March 24th 2015.}}]][[Index.php?title=אסטרטגיות תזונה למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה - Dietary patterns for cardiovascular disease prevention#cite%20note-%D7%94%D7%A2%D7%A8%D7%948-8|<span class="mw-reflink-text">[8]</span>]][./index.php%3Ftitle=אסטרטגיות_תזונה_למניעת_מחלות_קרדיווסקולריות_-_נייר_עמדה_-_Dietary_patterns_for_cardiovascular_disease_prevention#cite_note-הערה8-8 <span class="mw-reflink-text"><nowiki>[8]</nowiki></span>].
-;שומנים - דינמיקה של המלצות:
-'''מחקרים אקולוגיים''': קביעת אחוז קלוריות משומן ו"מחלת לב ניוונית". מחקר שבע הארצות.
-'''שנות ה-70-60''': הפחתת סך שומן והעדפת PUFA.
+למרות חילוקי דעות אלה, כאשר מבצעים את ההנחיות להפחתת SFA בדיאטה, כפועל יוצא, תהיה גם הפחתה של צריכת כולסטרול שכן, רוב הכולסטרול נמצא במזונות המכילים שומן רווי. יוצאי הדופן הם מאכלי ים כדוגמת שרימפס (Sea food) וביצים, שמכילים כולסטרול למרות תכולה נמוכה יחסית של שומן רווי. אולם, השפעתם של אלה, לא נבדקה מספיק{{הערה|שם=הערה9|Oehlenschlager J. Cholesterol content in seafood, data from the last decade: A review.1st ed. In: Seafood research from fish to dish. 1st ed. Washington Academic Publishers, the Netherlands 2006: pp 41-57.}}. לפיכך, נראה כי בהנחיות לדיאטה בריאה אין צורך לתת הנחיה ספציפית על צריכת שומן וכולסטרול, אלא להתייחס לסוג השומן. המלצות לגבי צריכת ביצים נמצאות בפרק נפרד בהמשך מסמך זה.
-בשנות ה-30 הבחין הרופא ההולנדי דן-לאנגן במה שנראה לו הבדל מקביל בין פרופילי תחלואה ותמותה של הולנדים מול תושבי המקום באינדונזיה (אז "הודו ההולנדית") ובין מנהגי האכילה{{הערה|שם=הערה1|Blackburn H, Labarthe D. Am J Epidemiol. Stories from the evolution of guidelines for causal inference in epidemiologic associations: 1953-1965. 2012;176:1071-7.}}. לאחר מלחמת העולם השנייה הפך הנושא של צריכת שומן ובריאות קרדיוואסקולרית לנושא מחקרי "חם". במפגש בשנת 1953 הציג אנסל קיס מהמחלקה לאפידמיולוגיה של האוניברסיטה של מינסוטה עקומה עולה אקספוננציאלית של "מחלת לב ניוונית", העוברת דרך אומדני צריכת שומן בקרב גברים בני 59-55 שנים כאחוז מסך קלוריות במספר ארצות. על סמך עדות זו, משולבת בעדויות קליניות, הציע קיס לראשונה השערה בדבר סיבות הניתנות למניעה ל"מגיפה החדשה של מחלת לב כלילית (מל"כ)"{{הערה|שם=הערה2|Blackburn H, Labarthe D. Am J Epidemiol. Stories from the evolution of guidelines for causal inference in epidemiologic associations: 1953-1965. 2012;176:1071-7.}} ביקורת חריפה נמתחה על "סלקציה" של 6 הקהילות במחקר כדי לקבל "איור חלק" והועלתה העובדה שמתאם אקולוגי דומה נמצא גם עם אחוז קלוריות שהתקבל מחלבון{{הערה|שם=הערה3|Yerushalmy J, Hilleboe HE. Fat in the diet and mortality from heart disease a methodologic note. N Y State J Med.1957;57:2343-2354.}}. בהמשך, פנו קיס ושותפיו לביצוע מחקר "שבע הארצות". במחקר רב היקף זה נבדקו כ-13,000 גברים מ-19 עוקבות מ-7 מדינות, אך אומדני צריכת מזון נגזרו ממדגמים של 30 איש. נמצא מתאם אקולוגי גבוה בין צריכת SFA בדיאטה לתמותה ממחלת לב וכלי דם במעקב עד 25 שנים{{הערה|שם=הערה4|Keys A. Seven countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. 1980. Cambridge, MA: Harvard University Press 1980.}}. מחקר זה תרם לתאוריה ש-SFA מהוות גורם סיכון משמעותי למחלות לב וכלי דם כחיזוק להשערת ה-"Diet-heart"{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Weinberg SL. The diet-heart hypothesis: A critique. J Am Coll Cardiol 2004;43:731-3.}}. בשנת 1961 פרסם ה-AHA {{כ}}(American Heart Association) המלצה להפחית SFA ואת סך השומן בדיאטה{{הערה|שם=הערה6|American Heart Association. Dietary fat and its relation to heart attacks and strokes. JAMA 1961;175:135-137.}}.
+===המלצות הוועדה - דיאטה דלת שומן וכולסטרול===
+{| class="wikitable"
+! המלצות הוועדה !! חוזק ההמלצה !! רמת הוכחה
+|-
+| מומלץ, לצרוך שומן בתזונה בכמות של 25–40 אחוזים מהאנרגיה|| I || A
+|-
+| מומלץ, להעדיף צריכת שומן חד בלתי רווי ממקור צמחי או חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה-3 על פני שומן רווי|| I || A
+|-
+| יש להימנע, ככל האפשר, מצריכת חומצות שומן טרנס משמנים צמחיים מוקשים || I|| B
+|-
+|לא מומלץ, לצרוך פחמימות פשוטות במקום שומן רווי במטרה להפחית את הסיכון הקרדיוואסקולרי|| III ||B
+|-
+|מומלץ, להעלות צריכת שומן מסוג אומגה-3 בעיקר, ממקור דגים למניעה ראשונית של מל"כ (מחלות לב וכלי דם) היחס האופטימלי בין חומצות שומן אומגה-3 לאומגה-6 עדיין לא הוגדר|| I ||B
+|-
+|אין המלצה להעדיף חומצת שומן רוויה אחת על פני האחרת למניעה קרדיוואסקולרית || III|| B
+|}
-'''מחקרים התערבותיים - שנות ה-80-60 - SFA מול PUFA''': מעט המחקרים ההתערבותיים, בהם נבדקה החלפת SFA ב-PUFA תמכו בה, באשר מצאו פחות אירועים כליליים בקבוצת ההתערבות במניעה שניונית{{הערה|שם=הערה7|Leren P. The Oslo diet-heart study. Eleven-year report. Circulation. 1970;42:935-42.}},{{הערה|שם=הערה8|Dayton S, Pearce ML. Prevention of coronary heart disease and other complications of arteriosclerosis by modified diet. Am J Med 1969;46:751-62.}}, וראשונית{{הערה|שם=הערה9|Turpeinen O. Effect of cholesterol-lowering diet on mortality from coronary heart disease and other causes. Circulation 1979;59:1-7.}}.
+==דיאטה דלת פחמימות==
+===הגדרה - דיאטה דלת פחמימות===
+*'''דיאטה דלת פחמימות:''' מכילה בין 35 גרם פחמימות ליום ועד 40 אחוזים מסך הקלוריות{{הערה|שם=הערה11|Hite AH, Goldstein-Berkowitz V, Berkowitz K. Low-Carbohydrate Diet Review. Nutr Clin Pract 2011;26:300-8.}}
+*'''דיאטה קטוגנית דלה מאוד בפחמימות:''' מכילה פחות מ-35 גרם פחמימות ביום{{הערה|שם=הערה11}}
-ב-1977 פרסם הסנאט האמריקאי (וועדת McGovern), יחד עם משרד החקלאות האמריקני (USDA) מסמך יעדים תזונתיים לארה"ב, בהם:
+===מחקרים תצפיתיים - דיאטה דלת פחמימות===
-הפחתת צריכת השומן ל-40-30 אחוזים מהקלוריות עם יחס
+במטה-אנליזה משנת 2013 של 17 מחקרים שכללו 272,216 משתתפים מ-4 מחקרי עוקבה, נמצא כי הסיכון לתמותה כללית היה גבוה יותר כאשר התזונה הייתה דלה יותר בפחמימות, אם כי, לא נמצא הבדל מובהק בהיארעות ותמותה קרדיוואסקולרית בהתאמה{{הערה|שם=הערה12|Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Low-Carbohydrate Diets and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS One 2013;8:e55030.}}. תוצאות אלה, קיבלו תמיכה על ידי מטה-אנליזה נוספת, שהראתה מגמות דומות - תמותה גבוהה יותר בתזונה דלת פחמימות, עם מגמת תמותה קרדיוואסקולרית נמוכה יותר, אך לא מובהקת{{הערה|שם=הערה13|Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, Henglin M, Shah A, Steffen LM, Folsom AR, Rimm EB, Willett WC. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Heal [Internet]. 2018;3:e419-28. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667)18(30135-X.}}. ניתוח של הרכב התזונה דלת הפחמימות מצביע על כך, שהחלפה של הפחמימות בחלבון מן הצומח קשורה להפחתת התמותה הכללית והקרדיוואסקולרית, אך החלפתן בחלבון ושומן מן החי קשורה לעלייה בתמותה הן הכללית והן הקרדיוואסקולרית.
-P:M:S) 1:1:1 - PUFA : MUFA :SFA), והעלאת צריכת הפחמימות ל-60-55 אחוזים מהקלוריות{{הערה|שם=הערה10|Dietary goals for the United States. US government printing office Washington DC; 1977. http://zerodisease.com/archive/Dietary_Goals_For_The_United_States.pdf Accessed March 11th 2014.}}. המלצות אלה אומצו על ידי גופים נוספים כמו NCEP {{כ}}(National Cholesterol Education Program), {{כ}}AHA{{כ}} (American Heart Association)  וה-{{כ}}NIH {{כ}}(National Institute of Health){{כ}}.
-'''מחקרים תצפיתיים - שנות ה-90-80 - פחמימות במקום שומן''': אם בשנות ה-70 ההמלצות הדגישו החלפת SFA ב-PUFA, לעומת זאת, בשנות ה-80 ואפילו ה-90 הומלץ על הפחתת צריכת סך השומן ל-35-25 אחוזים מסך הקלוריות, במקביל להעלאת אחוז הפחמימות{{הערה|שם=הערה11|Shaper AG, Marr JW. Dietary recommendations for the community towards the postponement of coronary heart disease. Br Med J 1977;1:867-71.}}.
+במסגרת סקירת שאלונים תזונתיים שנאספו במסגרת ה-NHANES {{כ}}(National Health and Nutrition Examination Survey, 2014-1999) בקרב 37,233 מבוגרים מגיל 20, נמצא, כי ציוני דיאטה דלת פחמימות ודיאטה דלת שומן לא היו בקשר עם תמותה כוללת{{הערה|שם=הערה14|Shan Z, Guo Y, Hu FB, Liu L, Qi Q. Association of low-carbohydrate and low-fat diets with mortality among US adults. JAMA Internal Medicine. 2020 Apr 1;180)4(:513-23.}}. עם זאת, כאשר בחנו את הרכב הדיאטות, בחלוקה לחמישוני צריכה, ציוני תזונה דלת פחמימות לא בריאה (חושבה על פי אחוז האנרגיה מפחמימות איכותיות, חלבון מן החי ושומן רווי) וציוני דיאטה דלת שומן לא בריאה (החישוב התבסס על צריכת שומן בלתי רווי, פחמימות לא איכותיות וחלבון מן החי) היו קשורים לתמותה כללית גבוהה יותר. ציונים עבור דיאטה דלה בפחמימות בריאה (חושבה על פי אחוז האנרגיה מפחמימות לא איכותיות, חלבון מן הצומח ושומן בלתי רווי) ודיאטה דלת שומן בריאה (חישוב אשר התבסס על צריכת שומן רווי, פחמימות איכותיות וחלבון מן החי) היו קשורים לתמותה כללית נמוכה יותר (הכל בהשוואת החמישון התחתון לעליון). ממצאים אלה מראים כי הקשר בין תזונה דלת פחמימות ודלת שומן לתמותה עשוי להיות תלוי באיכות ובמקורות המזון.
-המלצות אלה התבססו על מספר אנאליזות מובילות כדוגמת זו ממחקר האחיות{{הערה|שם=הערה12|Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm E, Colditz GA, Rosner BA, Hennekens CH, Willett WC. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 1997;337:1491-9.}}. (במחקר זה, שהחל ב-1976 התקבל מידע מכ-120,000 אחיות, בגילים 55-30 שנים, ב-11 ממדינות ארצות הברית. קוהורט נוסף צורף בשנת 1989 ושלב שלישי של המחקר החל בשנים האחרונות. מחקר האחיות הציב אבן דרך בחקר בריאות נשים ובמסגרתו, הקשר בין תזונה, פעילות גופנית, עישון, פרטים אחרים של התנהגות בריאותית, שימוש ב[[גלולות למניעת היריון|גלולות]] ובין שיעורי תחלואה ותמותה).
-'''מחקרים התערבותיים אודות השפעת שומן מול פחמימות על שומני הדם''': שתי מטה-אנאליזות, שפורסמו על ידי Mensink and Katan, של 27 מחקרים התערבותיים{{הערה|שם=הערה13|Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb 1992;12:911-919.}} ו- 60 מחקרים התערבותיים{{הערה|שם=הערה14|Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1146-55.}}. התוצאות עמדו בקנה אחד עם ההמלצה להפחית SFA ו-TFA ולהעלות צריכת MUFA ו-PUFA. בשנות ה-90 נסללה הדרך להמלצות ספציפיות יותר לגבי תת קבוצות של PUFA ונראה היה, שאולי הקשר המגן בין PUFA למל"כ נבע בעיקר מתכולת חומצות השומן אומגה-3 בתפריט.
-במטה אנאליזה מאוחרת יותר, של 11 מחקרי עוקבה, עם 344,696 משתתפים ומשך מעקב של 10-4 שנים, נמצאה עדיפות ל-PUFA על פני SFA, והחלפה תיאורטית של 5% מהקלוריות של האחרונה בראשונה הייתה קשורה לסיכון מופחת להיארעות כלילית. ,0.77 :Hazard ratio (HR)=0.87; (95% CI (0.97. לעומת זאת, צריכה גבוהה יותר של פחמימות במקום SFA הייתה קשורה להיארעות כלילית גבוהה יותר (1.01,1.14 : HR= 1.07;(95% CI{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, Pereira MA, Balter K, Fraser GE, Goldbourt U, Hallmans G, Knekt P, Liu S, Pietinen P, Spiegelman D, Stevens J, Virtamo J, Willett WC, Ascherio A. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies.Am J Clin Nutr 2009;89:1425-32.}}. אולם החוקרים לא התייחסו לעובדה שכמחצית מהקלוריות הנאכלות בארה"ב מקורן בפחמימות, מתוכן הרוב בצורת סוכר, עמילן מעובד ועמילן מתפוחי אדמה{{הערה|שם=הערה16|Baum SJ1, Kris-Etherton PM, Willett WC, Lichtenstein AH, Rudel LL, Maki KC, Whelan J, Ramsden CE, Block RC. Fatty acids in cardiovascular health and disease: a comprehensive update. J Clin Lipidol. 2012;6:216-34.}}. כלומר מדובר בהחלפת שומן, בריא בחלקו, ב[[סוכר]].
+===מחקרי התערבות - דיאטה דלת פחמימות===
+במטה-אנליזות שונות מהשנים 2012–2015, הושוו התערבויות בדיאטה דלת פחמימות (כמויות פחמימות משתנות) לדיאטה דלה בשומן או לקבוצת ביקורת, עם משך מחקרים בין 8 שבועות לשנתיים. נמצאה ירידה גדולה יותר ומובהקת בקבוצת הדיאטה דלת הפחמימות במשקל{{הערה|שם=הערה15|Santos FL, Esteves SS, da Costa Pereira A, Yancy WSJ, Nunes JPL. Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes Rev 2012;13:1048-66.}}{{הערה|שם=הערה16}}, בהיקף המותן{{הערה|שם=הערה16|Sackner-Bernstein J, Kanter D, Kaul S. Dietary intervention for overweight and obese adults: comparison of low- carbohydrate and low-fat diets. a meta- analysis. PLoS One 2015;10:1-19.}}, ב-[[BMI]] (Body Mass Index), במסת השומן{{הערה|שם=הערה17|Clifton PM, Condo D, Keogh JB. Long term weight maintenance after advice to consume low carbohydrate, higher protein diets--a systematic review and meta analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:224-235.}}, בכולסטרול{{הערה|שם=הערה16}}, ב-[[טריגליצרידים|TG]] (Triglycerides){{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה16}}{{הערה|שם=הערה17}}{{הערה|שם=הערה18|Hu T, M2014;24:224-35. ills KT, Yao L, Demanelis K, Eloustaz M, Yancy WSJ, Kelly TN, He J, Bazzano LA. Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol 2012;176 Suppl:S44-54.}}{{הערה|שם=הערה19|Meng Y, Bai H, Wang S, Li Z, Wang Q, Chen L. Efficacy of low carbohydrate diet for type 2 diabetes mellitus management: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract [Internet] 2017;131:124-31. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2017.07.006}}{{הערה|שם=הערה20|Gjuladin-Hellon T, Davies IG, Penson P, Amiri Baghbadorani R. Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2019;77:161-80.}}, ב-[[HbA1c]]{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה19}}, ב[[לחץ דם]] סיסטולי{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה16}}, ב[[גלוקוז]] בצום{{הערה|שם=הערה15}}, ב[[אינסולין]]{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה17}}, ב-[[CRP]]{{הערה|שם=הערה15}} ועלייה ב-[[HDL|HDL-C]]{{כ}} (High Density Lipoprotein - Cholesterol){{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה16}}{{הערה|שם=הערה18}}{{הערה|שם=הערה19|}}{{הערה|שם=הערה20|}}. ב- LDL-C נצפתה ירידה{{הערה|שם=הערה16}}, עלייה{{הערה|שם=הערה18}}, או היעדר שינוי מובהק{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה20}}.
-;מחקרים תצפיתיים: אומגה-3
+לעומת זאת, במטה-אנליזה מאוחרת משנת 2017, שכללה 19 מחקרים התערבותיים ו-3,209 משתתפים עם [[השמנה]] ומשך מעקב של שנתיים, לא נמצאו הבדלים מובהקים בין דיאטות להרזייה דלות פחמימות מול דיאטות רגילות בהשפעתן על סמני סיכון קרדיוואסקולרי, לא בקרב המשתתפים הבריאים ולא בקרב חולי הסוכרת{{הערה|שם=הערה21|Naude CE, Schoonees A, Senekal M, Young T, Garner P, Volmink J. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2014;9: e100652.}}. במטה-אנליזה נוספת נמצא הבדל לטובת הדיאטה הים תיכונית{{הערה|שם=הערה22|Pan B, Wu Y, Yang Q, Ge L, Gao C, Xun Y, Tian J, Ding G. The impact of major dietary patterns on glycemic control , cardiovascular risk factors , and weight loss in patients with type 2 diabetes : A network meta-analysis. J Evid Based Med 2019;12 :29-39.}}.
-במחקר האחיות הייתה צריכה בחמישונים עולים של חומצת שומן אלפא-לינולנית אומגה-3 קצרת שרשרת ממקור צמחי (ALA) קשורה לסיכון מופחת לאוטם לא פטאלי
-.01 = RR= 1.0, 0.99, 0.90, 0.67, 0.55 (95% CI: 0.32, 0.94); P for trend{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm EB, Wolk A, Colditz GA, Hennekens CH, Willett WC. Dietary intake of alpha-linolenic acid and risk of fatal ischemic heart disease among women. Am J Clin Nutr 1999;69:890-7.}}. קשר כזה נמצא גם במטה-אנאליזה של 27 מחקרים תצפיתיים שכללו 251,049 משתתפים. בקרב צרכנים
-גבוהים יותר של ALA או סמנים ביולוגיים לצריכתה, הסיכון להיארעות קרדיוואסקולרית היה נמוך ב-14% ( 0.97 ,0.77 : 0.86 95% CI){{הערה|שם=הערה18|Pan A, Chen M, Chowdhury R, Wu JH, Sun Q, Campos H, Mozaffarian D, Hu FB. a-Linolenic acid and risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2012;96:1262-73.}}. החוקרים סייגו את התוצאות בקיומה של הטרוגניות רבה בין המחקרים.
-;מחקרי התערבות: אומגה-3
+במחקר ה-DIRECT{{כ}} (The Diabetes Remission Clinical Trial) הישראלי, נערכה התערבות במשך שנתיים בקרב 320 נחקרים{{הערה|שם=הערה23|Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, Tangi- Rozental O, Zuk-Ramot R, Sarusi B, Brickner D, Schwartz Z, Sheiner E, Marko R, Katorza E, Thiery J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Stampfer MJ. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41.}} ומעקב לאורך 4 שנים נוספות{{הערה|שם=הערה24|Schwarzfuchs D, Golan R, Shai I. Four-year follow-up after two-year dietary interventions. N Engl J Med 2012;367:1373-4}}. נמצא כי בהשוואה לדיאטה דלת-שומן, דיאטה דלת פחמימות הייתה עדיפה מבחינת הפחתה במשקל ובמיוחד, בשיפור רמות TG ,ApoA ,HDL-C ונטייה לשיפור רמות אינסולין{{הערה|שם=הערה23}}{{הערה|שם=הערה25|Shai I, Spence JD, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Parraga G, Rudich A, Fenster A, Mallett C, Liel-Cohen N, Tirosh A, Bolotin A, Thiery J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Stampfer MJ. Dietary intervention to reverse carotid atherosclerosis. Circulation 2010;121:1200-8.}}. בכל הדיאטות הייתה הפחתה משמעותית ומובהקת של נפח הדופן של עורק הקרוטיד, כל עוד נשמרה ירידה במשקל של לפחות 5.5 קילוגרם במשך שנתיים והפחתה של כ-5 יחידות בלחץ הדם הסיסטולי, ללא הבדל משמעותי בין הדיאטות{{הערה|שם=הערה25}}. דיאטה דלת פחמימות נמצאה במחקר זה בטוחה ויעילה מבחינת סמני תפקוד כלייתי{{הערה|שם=הערה26|Tirosh A, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Rudich A, Kovsan J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Thiery J, Stampfer MJ, Shai I. Renal function following three distinct weight loss dietary strategies during 2 years of a randomized controlled trial. Diabetes Care 2013;36:2225-32.}} ומדדי כבד ודלקת{{הערה|שם=הערה23}}. לאחר ארבע שנות מעקב נוספות, היתרון בשיפור פרופיל שומני הדם נשמר בדיאטה דלת הפחמימות אף על פי שנצפתה עלייה חלקית במשקל{{הערה|שם=הערה24}}.
-במחקר ההתערבותי (Diet And Reinfarction Trial (DART נחקרה לראשונה במודל הקצאה אקראית השפעתה של המלצה לצרוך 400-200 גרם בשבוע דגים שמנים (800-500 מ"ג אומגה-3 במזון או בתוסף). השתתפו 2,033 גברים לאחר אוטם. במשך מעקב של שנתיים, הייתה הפחתה של 29% בסך התמותה. רובה נבעה מירידה בתמותה מאוטם קטלני{{הערה|שם=הערה19|Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM, Elwood PC, Deadman NM.Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989;2:757-61.}}. למרות הצטברות נתונים אלה, כללו המלצות ה-NCEP-III ב-2001 הפחתת SFA לפחות מ-7%, סך 10% PUFA ו-20% MUFA מהקלוריות{{הערה|שם=הערה20|Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.}}, רק בהמלצות USDA משנת 2010 הומלץ על הגברת צריכת מאכלי ים במקום צריכת עוף ובשר.
-הייתה זו הפעם הראשונה, בה הופיעה המלצה זו והתמקדה בדגים עשירי DHA{{כ}} ו-EPA אשר מכילים גם מעט כספית כמו סלמון, אנשובי וטונה טריה{{הערה|שם=הערה21|U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2010. Available at: http://www.cnpp.usda.gov/dietaryguidelines.htm. Accessed March 22nd 2014.}}. גם המלצות אלה שנויות במחלוקת עקב היעדר מחקרים חד משמעיים לגבי הקשר בין פירות ים למל"כ. ההמלצה לצריכת חומצות שומן אומגה-6 למניעת מל"כ של ה-AHA עומדת עד היום על 10-5 אחוזים מהקלוריות{{הערה|שם=הערה22|Harris WS, Mozaffarian D, Rimm E, Kris-Etherton P, Rudel LL, Appel LJ, Engler MM, Engler MB, Sacks F. Omega fatty acids and risk for cardiovascular disease: a science advisory from the American Heart Association Nutrition Subcommittee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; Council on Cardiovascular Nursing; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2009;119:902-7.}}. בתמונה המורכבת של צריכת אומגה-3 משתלבים מחקרים על אפקט של נטילת חומר זה בכמוסות. מאז שטיפול ב[[סטטינים]] התרחב לממדים "ענקיים" לא הראו מחקרי התערבות עם לקיחת אומגה 3 וסטטינים, מול פלצבו וסטטינים, ממצאים המאוששים את האפקט של חומצת השומן אומגה 3. "על הפרק" סיום מחקר גדול נוסף אשר אולי יאיר את מידת ההשפעה של אומגה 3 על חולי מל"כ גם בעידן הסטטינים.
+במחקר ה-CENTRAL, שנערך בישראל והשווה צריכת דיאטה דלת שומן (LF - Low Fat) ודיאטה דלת פחמימה ים תיכונית (MED/LC - Mediterranean/Low Fat) בקרב 278 משתתפים למשך 18 חודשים, תוך מעקב בהדמיית [[MRI]] (Magnetic Resonance Imaging) על מאגרי השומן השונים, נמצאה ירידה דומה במשקל בשתי קבוצות הניסוי וביחס ישיר אליה ירידה בשומן באגן הכליה{{הערה|שם=הערה27|Zelicha H, Schwarzfuchs D, Shelef I, Gepner Y, Tsaban G, Tene L, Yaskolka Meir A, Bilitzky A, Komy O, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Chassidim Y, Sarusi B, Thiery J, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Haviv YS, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. Changes of renal sinus fat and renal parenchymal fat during an 18-month randomized weight loss trial. Clin Nutr 2018;37:1145-53.}}, כמו גם, ירידה דומה בין הקבוצות ברמות אינסולין בדם. לעומת זאת, ירידה גדולה באופן מובהק נצפתה בהיקף המותן, בלחץ דם דיאסטולי, ב-TG, ביחס TG\HDL, ובמדדים לסמנים קרדיוואסקולריים, ה-Framingham risk score, Systematic Coronary Risk Evaluation {{כ}}(SCORE) וה-American College of Cardiology/American Heart Association {{כ}}(ACC/AHA) בקבוצת ה-MED/LC לעומת קבוצת ה-LF{{כ}}{{הערה|שם=הערה28|18.	Gepner Y, Shelef I, Komy O, Cohen N, Schwarzfuchs D, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Zelicha H, Yaskolka Meir A, Tene L, Bilitzky A, Tsaban G, Chassidim Y, Sarusy B, Ceglarek U, Thiery J, Stumvoll M, Bluher M, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. The beneficial effects of Mediterranean diet over low-fat diet may be mediated by decreasing hepatic fat content. J Hepatol 2019;71:379-88.}}. בנוסף, ובעיקר נמצאה ירידה גדולה יותר באופן מובהק בקרב הקבוצה הים תיכונית/דלה בפחמימות (קבוצת ה-MED/LC) בשומן הויסראלי{{הערה|שם=הערה29|Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Komy O, Wolak A, Chassidim Y, Golan R, Avni-Hassid H, Bilitzky A, Sarusi B, Goshen E, Shemesh E, Henkin Y, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Ceglarek U, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.}}, שומן ברקמת הכבד{{הערה|שם=הערה28}}, הלב, Interpericardial {{כ}}(IPF) וה-Extrapericardial {{כ}}(EPF){{כ}}{{הערה|שם=הערה30|Tsaban G, Wolak A, Avni-Hassid H, Gepner Y, Shelef I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Tene L, Zelicha H, Yaskolka-Meir A, Komy O, Bilitzky A, Chassidim Y, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Dicker D, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Dynamics of intrapericardial and extrapericardial fat tissues during long-term, dietary-induced, moderate weight loss. Am J Clin Nutr 2017;106:984-95.}}, והלבלב (אך לא באגן הכליה או בשריר), כאשר הירידה בשומן בלבלב נמצאה בקשר עם צריכה של PUFA {{כ}}{{הערה|שם=הערה31|Tene L, Shelef I, Schwarzfuchs D, Gepner Y, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Zelicha H, Bilitzky A, Komy O, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Chassidim Y, Sarusy B, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. The effect of long-term weight-loss intervention strategies on the dynamics of pancreatic-fat and morphology: An MRI RCT study. Clin Nutr ESPEN 2018;24:82-9.}}.
-'''TFA- אאוט''' לאחר הצטברות של עדויות מתחילת שנות ה-90{{הערה|שם=הערה12}},{{הערה|שם=הערה14}}, השילוב בין הוכחות מטאבוליות ואפידמיולוגיות על הקשר בין TFA לסיכון מוגבר למל"כ, הביא להמלצה ולאחריה לפעולות להפחתת רמתן בתפריט. TFA נוצרות גם באופן טבעי בבקר ובחלב בקר. במטה אנאליזה של 4 מחקרים, שהעריכו צריכת TFA מבקר ו-3 מחקרים שהעריכו צריכת TFA תעשייתי, נמצא שצריכת TFA מבקר אינה קשורה לסיכון מוגבר למל"כ עבור 0.5 מול 1.9 גרם ליום (0.76,1.11 :RR=0.92 (95% CI. לעומת זאת, הקשר עם TFA ממקור תעשייתי היה (0.97,1.5 RR=1.21 (95% CI קרוב למובהקות סטטיסטית 0.09=P{{כ}}{{הערה|שם=הערה23|Bendsen NT, Christensen R, Bartels EM, Astrup A. Consumption of industrial and ruminant trans fatty acids and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Clin Nutr 2011;65:773-83.}}.
+ניסויי הזנה מטבוליים מראים כי עבור כל 1 אחוז החלפה איזוקלורית של פחמימות לטובת שומן צמחי ישנה הפחתה של 1–2 אחוזים ברמות TG{{הערה|שם=הערה32|Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr ;77:1146-55. }}.
-;שנות ה- 90 המאוחרות - הדיאטה הים תיכונית ו-MUFA
+===מנגנונים מוצעים - דיאטה דלת פחמימות===
-היוותה הבסיס למחקרים על הדיאטה הים תיכונית המדגישה צריכה גבוהה של MUFA{{הערה|שם=הערה24|Simopoulos AP. The Mediterranean Diets: What Is So Special about the Diet of Greece? The Scientific Evidence. J Nutr 2001;131: 113065S-3073S.}} (לדיאטה הים תיכונית מוקדש פרק נפרד).
+דיאטה דלת פחמימות מפחיתה את העומס הגליקמי, משפרת את המאזן ההורמונלי, משפרת [[פרופיל שומנים|פרופיל ליפידי]] ומפחיתה התמיינות אדיפוציטים במאגרי שומן ספציפיים. עם זאת, דיאטה כזו עלולה להיות דלה בצריכת פירות וסיבים תזונתיים ועשירה בחלבון ושומן מהחי.
-;שנות ה-2000 המאוחרות - חזרה ל- SFA
+{| class="wikitable"
-בשנים אלה, במקביל לעלייתה של הדיאטה הים תיכונית ואחרות, החלו להתייחס יותר לדפוסי אכילה ופחות לרכיבים ספציפיים.
+! המלצות הוועדה!!חוזק המלצה||רמת הוכחה
+|-
+| דיאטה דלת פחמימות מביאה להפחתת משקל ולשיפור סמנים קרדיומטאבוליים || I ||A
+|-
+|בדיאטה דלת פחמימות מומלץ, שהחלפת הפחמימות תגיע משומן מהצומח ולא משומן רווי|| I ||B
+|}
-מספר מטה-אנאליזות העלו מחדש את שאלת מקומן של SFA במניעה וטיפול במל"כ: במטה-אנאליזה של Mente וחבריו נסקרו מחקרי עוקבה ומחקרי התערבות, שעסקו באופן כללי בדפוסי אכילה הקשורים למל"כ{{הערה|שם=הערה25|Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 2009;169:659-69.}}. בסקירה זו, במחקרי עוקבה, הרכיבים השומניים שהיו קשורים לסיכון פחות למל"כ היו: חומצות שומן אומגה-3 ממקור ימי (MUFA ,(DHA ,EPA, אגוזים והדיאטה הים תיכונית. סיכון מוגבר היה קשור לצריכה מוגברת של TFA.
+==דיאטה ים-תיכונית==
+{{הרחבה|תזונה ים תיכונית}}
+===הגדרה - דיאטה ים-תיכונית===
+התזונה הים-תיכונית מייצגת את התזונה המקומית, שהייתה נהוגה בקרב אוכלוסיות באזור אגן הים התיכון בשנות השישים של המאה ה-20. במיוחד בכרתים וביוון. התזונה מתבססת על מזון מהצומח, מזון עונתי, מקומי, טרי וכמעט לא מעובד. היא עשירה בירקות, פירות, לחם ודגנים מלאים, קטניות, אגוזים גרעינים ושמן זית. מוצרי חלב נצרכים בכמות מתונה וכך גם ביצים, דגים ועוף. בשר אדום נצרך בכמות מעטה. הארוחות מלוות בשתיית יין בכמות מעטה עד מתונה{{הערה|שם=הערה41|Trichopoulou A, Lagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr Rev 1997;55:383-9.}}{{הערה|שם=הערה42|Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St Jeor S, Bazzarre TL; Nutrition Committee Population Science Committee and Clinical Science Committee of the American Heart Association. AHA Science Advisory: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation 2001;103:1823-5.}}.
-במחקרי ההתערבות, צריכה גבוהה יותר של חומצות שומן RR=0.77 95% CI:0.62, DHA ,EPA) 0.91) ודפוס האכילה של הדיאטה הים תיכונית (0.15,0.48:RR=0.32 95% CI) היו היחידים שהפחיתו את הסיכון למל"כ בעוד יחס P/S) PUFA:SFA) לא נמצא קשור למל"כ.
+התזונה הים-תיכונית מאופיינת בצריכה גבוהה יחסית של שומן (40-30 אחוזים מסך האנרגיה), אולם, הרכב השומן בה שונה מהתזונה המערבית הרגילה: תכולת השומן הרווי נמוכה יחסית ומהווה פחות מ-8 אחוזים מהאנרגיה ותכולת ה-MUFA גבוהה ומהווה 15–25 אחוזים מסך האנרגיה. התזונה הים-תיכונית מתאפיינת גם בצריכה גבוהה של חומצות שומן n3 מדגים וממקורות צמחיים, המתבטאת ביחס נמוך של חומצות שומן מסוג n6 ל-n3, העומד על 1:2-1:1 לעומת 1:14 בתזונה האופיינית באירופה{{הערה|שם=הערה41}}{{הערה|שם=הערה42}}.
-במטה אנאליזה נוספת, של 21 מחקרי עוקבה במניעה שניונית, במשך מעקב של 23-5 שנים אחר 347,747 משתתפים, צריכת SFA לא נמצאה קשורה לסיכון מוגבר למל"כ, שבץ מוחי או מחלות קרדיוואסקולריות (0.89,1.11 RR=1 95%CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה26|Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta- analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardio vascular disease. Am J Clin Nutr 2010;91:535-46.}}. החוקרים ציינו, כי מסתמנת הטיה לרעת כיוון הימנעות מפרסום מחקרים בהם לא נמצא קשר בין צריכת SFA למל"כ. כלומר, התוצאה אמורה להיות שלילה מהותית יותר של הקשר.
+===מחקרי תצפית - דיאטה ים-תיכונית===
+במאמרי סקירה ובמטה-אנליזות נמצא קשר הפוך בין היצמדות לדפוס התזונה הים תיכונית לבין תמותה ותחלואה קרדיוואסקולרית{{הערה|שם=הערה43|Shen J, Wilmot KA, Ghasemzadeh N, Molloy DL, Burkman G, Mekonnen G, Gongora MC, Quyyumi AA, Sperling LS. Mediterranean Dietary Patterns and Cardiovascular Health. Annu Rev Nutr 2015;35:425-49.}}{{הערה|שם=הערה44|Galbete C, Schwingshackl L, Schwedhelm C, Boeing H, Schulze MB. Evaluating Mediterranean diet and risk of chronic disease in cohort studies: an umbrella review of meta-analyses. Eur J Epidemiol 2018;33:909-31.}}{{הערה|שם=הערה45|Dinu M, Pagliai G, Casini A, Sofi F. Mediterranean diet and multiple health outcomes: an umbrella review of meta¬analyses of observational studies and randomised trials. Eur J Clin Nutr 2018;72:30-43.}}{{הערה|שם=הערה46|Rosato V, Temple NJ, La Vecchia C, Castellan G, Tavani A, Guercio V. Mediterranean diet and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr 2019;58:173-91.}}. עלייה של 2 נקודות בניקוד המייצג את ההיצמדות לתזונה הים-תיכונית, נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב-9 אחוזים לסך התמותה (0.89-0.93 RR 0.91; 95% CI)* וב-11 אחוזים לתמותה ותחלואה קרדיוואסקולרית (RR 0.89; 95% CI 0.87-0.92){{הערה|שם=הערה47|Sofi F, Macchi C, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Mediterranean diet and health status: an updated meta-analysis and a proposal for a literature-based adherence score. Public Health Nutr 2014;17:2769-82.}}.
-למרות התוצאה המפתיעה, אותם מחברים, באותו כרך של העיתון, סיכמו, שלא מומלץ להחליף SFA בפחמימות, אך החלפתן ב-PUFA הוכחה כמפחיתת סיכון למחלות קרדיוואסקולריות{{הערה|שם=הערה27|Siri-Tarino PW1, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Saturated fat, carbohydrate, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2010;91:502-9.}}.
+בהשוואה בין הקטגוריה הגבוהה לנמוכה של ההיצמדות לתזונה הים-תיכונית, נמצא סיכון נמוך ב-25 אחוזים לתמותה ממחלות קרדיווסקולריות (0.68-0.83 RR 0.75; 95% CI), ב-27 אחוזים להיארעות מחלות קרדיוואסקולריות (0.66-0.80 RR 0.73; 95% CI), ב-28 אחוזים להיארעות [[CHD|CHD{{כ}}]] (RR 0.72; 95% CI 0.60-0.86), ב-33 אחוזים ל[[אוטם שריר הלב]] (0.54-0.83 RR 0.67; 95% CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה48|Grosso G, Marventano S, Yang J, Micek A, Pajak A, Scalfi L, Galvano F, Kales SN. A comprehensive meta-analysis on evidence of Mediterranean diet and cardiovascular disease: Are individual components equal? Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:3218-32.}} וב-16 אחוזים ל[[שבץ מוחי]] (0.81-0.88 RR 0.84; 95% CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה49|	Chen GC, Neelakantan N, Mart^n-Calvo N, Koh WP, Yuan JM, Bonaccio M, lacoviello L, Mart^nez-Gonzalez MA, Qin LQ, van Dam RM. Adherence to the Mediterranean diet and risk of stroke and stroke subtypes. Eur J Epidemiol 2019;34:337-49.}}.
-יתרונותיהן של PUFA על פני SFA מוטלים בספק, בעיקר בשל נטייתן להתחמצן. ייתכן, שחימום הבשר גורם ליצירת תהליכי חימצון, שקשורים לסוגי שומן אחרים הנמצאים בבשר{{הערה|שם=הערה28|Lawrence GD. Dietary fats and health: dietary recommendations in the context of scientific evidence. Adv Nutr 2013;4:294-302.}}.
+במחקרי עוקבה נוספים, נמצא קשר הפוך בין תזונה ים-תיכונית לגורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות בעיקר, [[יתר לחץ דם]], [[תסמונת מטבולית]] ו[[סוכרת מסוג 2|סוכרת מסוג 2{{הערה|שם=הערה43}}]][[Index.php?title=אסטרטגיות תזונה למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה - Dietary patterns for cardiovascular disease prevention#cite%20note-%D7%94%D7%A2%D7%A8%D7%9443-34|<span class="mw-reflink-text">[34]</span>]][./index.php%3Ftitle=אסטרטגיות_תזונה_למניעת_מחלות_קרדיווסקולריות_-_נייר_עמדה_-_Dietary_patterns_for_cardiovascular_disease_prevention#cite_note-הערה34–43 <span class="mw-reflink-text"><nowiki>[34]</nowiki></span>].
-פורסמה מטה-אנאליזה ב-32 מחקרים תצפיתיים עם 530,525 משתתפים וב-27 מחקרי התערבות שבדקו תוספת חומצות שומן. במחקרי ההתערבות לא נמצא קשר מובהק בין צריכת SFA, EPA ,LA ,ALA ו-DHA, לסיכון למל"כ{{הערה|שם=הערה29|Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L, Franco OH, Butterworth AS, Forouhi NG, Thompson SG, Khaw K, Mozaffarian D, Danesh J, Di Angelantonio E. Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2014;160:398-406-406.}} .
-ל-SFA מקורות שונים ואורך שרשרת שונה. כתוצאה, השפעתן על שומני הדם איננה אחידה. למשל, חומצת השומן הלאורית משמן קוקוס העלתה רמות HDL-C יותר מעליית רמות LDL-C, יחד עם זאת ההשפעה המובהקת היחידה של הפחתת היחס סך כולסטרול ל-HDL-C הייתה של חומצת שומן סטארית (C18){{כ}}{{הערה|שם=הערה14}}.
+מעבר לכך, נמצא קשר בין תזונה ים-תיכונית לסיכון נמוך לסוגים מסוימים של מחלות ממאירות, הפרעות קוגניטביות, [[אלצהיימר]] ומחלות נוספות{{הערה|שם=הערה44}}{{הערה|שם=הערה45}}.
-בכל מזון קיים שילוב של חומצות שומן. למשל בשמן דקל ובשמן זית יש כמות דומה של PUFA אבל, ההוכחות האפידמיולוגיות לקשר בין צריכת שומן צמחי רווי טרופי, למל"כ, אינן חזקות{{הערה|שם=הערה27}}. בנוסף, העדויות על השפעתן של חומצות שומן רוויות מבודדות על שומני הדם אינן עקביות ואין תוצאות ארוכות טווח של תחלואה ותמותה. בתפריט המערבי, כמותן של חומצות שומן אלה כל כך נמוכה, שניתן להתייחס אליהן רק אם הן חלק מדפוס אכילה.
+<nowiki>*</nowiki>RR - Relative Risk, CI - Confidence Interval
-;מקורות לטעויות בבניית ההמלצות לצריכת שומן במשך השנים{{הערה|שם=הערה16}},{{הערה|שם=הערה30|Willett WC. Dietary fats and coronary heart disease .J Intern Med 2012;272:13-24.}}
+===מחקרי התערבות - דיאטה ים-תיכונית===
+במחקרים התערבותיים, התזונה הים-תיכונית נמצאה יעילה בהפחתת גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם כגון: התסמונת המטבולית{{הערה|שם=הערה50|Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, Giugliano D, Goudevenos JA, Panagiotakos DB. The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. J Am Coll Cardiol 2011;57:1299-313.}} ומרכיביה, בהם השמנה והשמנה ביטנית{{הערה|שם=הערה51|Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, Panagiotakos D, Giugliano D. A journey into a Mediterranean diet and type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses. BMJ Open 2015;5:e008222.}}{{הערה|שם=הערה52|Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y. Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, et al. Dietary Intervention Randomized Controlled Trial )DIRECT( Group. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41.}}{{הערה|שם=הערה53|Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Komy O, Wolak A, Chassidim Y, Golan R, Avni-Hassid H, Bilitzky A, Sarusi B, Goshen E, Shemesha E, Henkin Y, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Ceglarek U, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.}}, [[עמידות לאינסולין]] וכן, סוכרת{{הערה|שם=הערה50}}{{הערה|שם=הערה51}}{{הערה|שם=הערה52}}, תהליכי דלקת ותפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה54|Schwingshackl L, Hoffmann G. Mediterranean dietary pattern, inflammation and endothelial function: a systematic review and meta-analysis of intervention trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:929-39.}}. בהשוואה לדיאטה דלת שומן, דיאטה ים-תיכונית דלת-פחמימות נמצאה יעילה יותר בהפחתת השומן הויסראלי, ברקמת הכבד, הלב והלבלב{{הערה|שם=הערה55|Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, et al. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.}}.
-כששוקלים החלפה של רכיב תזונה בדיאטה, יש להתייחס לשאלה, במה להחליפו ואלו רכיבים עולים כתוצאה מהשינוי. פענוח הנתונים גם הוא בעל משמעות:
+במטה-אנליזה של מחקרים התערבותיים נמצא, כי בהשוואה לקבוצת ביקורת ללא התערבות או עם התערבות מינימלית, אכילה על פי הדיאטה הים-תיכונית תרמה לירידה בלחץ הדם הסיסטולי ((2.53-) - 3.45- 95% CI{{כ}} ;2.99-) והדיאסטולי ((1.71-) - 2.29- 2.0; 95% CI - מילימטר כספית) וברמות הכולסטרול הכללי, אולם, לא הייתה לה השפעה משמעותית על רמות HDL-C ,LDL-C ו-TG. בהשוואה לקבוצת ביקורת, שכללה התערבות תזונתית אחרת (בעיקר דיאטה דלת שומן), אכילה על פי הדיאטה הים-תיכונית תרמה לירידה מועטה ברמות LDL-C ו-TG, ללא השפעה משמעותית על רמות HDL-C ועל לחץ הדם{{הערה|שם=הערה56|Rees K, Takeda A, Martin N, Ellis L, Wijesekara D, Vepa A, Das A, Hartley L, Stranges S. Mediterranean-style diet for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD009825.}}. במטה-אנליזות שונות של מחקרים התערבותיים נמצאו תוצאות מעורבות לגבי הקשר בין התזונה הים-תיכונית למניעה ראשונית של מחלות קרדיוואסקולרית, בשל קריטריוני הכללה שונים והכללה של מחקרים על מניעה שניונית{{הערה|שם=הערה48}}{{הערה|שם=הערה56}}{{הערה|שם=הערה57|Liyanage T, Ninomiya T, Wang A, Neal B, Jun M, Wong MG, Jardine M, Hillis GS, Perkovic V. Effects of the Mediterranean Diet on Cardiovascular Outcomes-A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016;11:e0159252.}}. מחקר ההתערבות המשמעותי ביותר למניעה ראשונית הוא ה-PREDIMED (Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet), שפורסם לראשונה ב-2013{{כ}}{{הערה|שם=הערה58|Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas Ml, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90.}}. ביקורת נמתחה עליו עקב חוסר סדרים, במיוחד, בגיוס המשתתפים ובחלוקה לא אקראית לקבוצות המחקר{{הערה|שם=הערה59|Agarwal A, loannidis JPA. PREDlMED trial of Mediterranean diet: retracted, republished, still trusted? BMJ 2019;364:l341.}}, ועל כן, הוא הוסר ופורסם מחדש לאחר תיקון{{הערה|שם=הערה60|Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas Ml, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378:e34.}}. במחקר השתתפו גברים ונשים בגילאי 55–80 שנים, שהיו בסיכון גבוה למחלות קרדיווסקולריות. הם חולקו באופן אקראי ל-3 קבוצות דיאטה: דיאטה דלת שומן, דיאטה ים-תיכונית עם תוספת שמן זית בכמות של ליטר לשבוע למשפחה, דיאטה ים-תיכונית עם 30 גרם אגוזים ביום (15 גרם אגוזי מלך, 7.5 גרם אגוזי לוז ו-7.5 גרם שקדים). לא ניתנו המלצות ספציפיות להגבלה קלורית או ל[[פעילות גופנית]]. במחקר, שכלל 7,447 משתתפים (57 אחוזים נשים), חלה ירידה של כ-30 אחוזים בסיכון לתחלואה או תמותה קרדיוואסקולרית במהלך מעקב חציוני של 4.8 שנים (בקבוצת שמן הזית 0.53-0.91 HR 0.69; 95% CI* ובקבוצת האגוזים 0.54-0.95 HR 0.72; 95% CI). התוצאות נשמרו גם לאחר השמטת המשתתפים שלא גויסו על פי הפרוטוקול. במחקר זה נמצא גם כי תזונה ים-תיכונית הפחיתה את הסיכון לשבץ מוחי בכ-40 אחוזים (בקבוצת שמן הזית 0.44-0.95 HR 0.65; 95% CI ובקבוצת האגוזים 0.35-0.82 HR 0.54; 95% CI){{הערה|שם=הערה60}}.
-ההמלצה להחליף צריכת SFA ב-PUFA התפרשה כמעבר לדיאטה דלת שומן. אמנם דיאטה דלת שומן מומלצת כשמקור השומן העיקרי בדיאטה לפני ההפחתה הוא SFA, אבל אם מחליפים חמאה בסוכר לא בטוח שהשינוי תורם לבריאות. בנוסף, חל בלבול בין "דל שומן" ל- "דל קלוריות" וייתכן שיש בלבול בציבור כשהמוצר דל השומן עשיר בסוכר.
+מחקרי התערבות בודדים, בדקו את היעילות של התזונה הים-תיכונית במניעה שניונית של מחלות קרדיוואסקולריות{{הערה|שם=הערה56}}. המחקר המשמעותי ביותר הוא Lyon Diet Heart שפורסם בשנת 1999, בו השתתפו 605 מטופלים עם CAD (Coronary Artery Disease). בקרב המשתתפים שאימצו את הדיאטה הים-תיכונית (שכללה מרגרינה על בסיס שמן קנולה, מועשרת ב-ALA - Alpha-Lipoic Acid), חלה ירידה בהיארעות הקרדיוואסקולרית. הסיכון לתמותה קרדיאלית ירד ב-65 אחוזים (0.15-0.83 HR 0.35; 95% CI) והסיכון לתמותה כללית ירד ב-56 אחוזים (0.21-0.94 HR 0.44; 95% CI) במשך כ-4 שנות מעקב{{הערה|שם=הערה61|de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779-85.}}.
-ייתכן שהפחתת השומן הרווי נעשתה בשנות ה-90-70, על ידי שימוש ב-TFA, שהוכחו בהמשך כמזיקות. בחלק מהמחקרים שנכללו במטה-אנאליזות, לא הופרדו MUFA צ'יס מטרנס. בנוסף, מקור ה-MUFA העיקרי בדיאטה הים תיכונית הינו חומצה אוליאית. MUFA מסוג אחר נמצאות בעיקר במזונות המכילים שומן רווי כמו בשר, וקשה להפריד בין ההשפעות ההדדיות של SFA ו-MUFA במזונות אלה{{הערה|שם=הערה31|Xu J, Eilat-Adar S, Loria C, Gouldbourt U, Howard BV, Fabsitz RR, Zephier EM, Mattil C, Lee ET. Dietary fat intake and risk of coronary heart disease: The Strong Heart Study. Am J Clin Nutr 2006;84:894-902.}}.
+<nowiki>*</nowiki>HR - Hazard Ratio
-;לסיכום
+===מנגנונים אפשריים - דיאטה ים-תיכונית===
-ההמלצה להפחית צריכת שומן רווי התבססה בעיקר על מחקר 7 הארצות, שהוא מחקר אקולוגי.
+מנגנון הפעולה, מיוחס להשפעה הסינרגיסטית של מכלול רכיבי התזונה המאפיינים את הדיאטה וכוללים: [[סיבים תזונתיים]], אנטיאוקסידנטים (ויטמינים [[ויטמין - Vitamin - A|A]],[[ויטמין C|C]],[[ויטמין - Vitamin - E|E]]), קרוטנואידים (בטא-קרוטן, ליקופן, לוטאין ועוד), שמקורם בירקות ובפירות; MUFA משמן הזית, חומצות שומן מסוג n3 מדגים, ויין{{הערה|שם=הערה48}}.
-באופן אסוציאטיבי כמעט, המלצה זו התרחבה להפחתת צריכת סך שומן. ואילו תעשיית המזון עברה לשימוש בשומן צמחי, אבל הקשתה אותו על מנת לקבל מוצרים מתאימים.
+לתזונה הים-תיכונית יש השפעה מיטיבה על גורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, לרבות, עמידות לאינסולין, השמנה, סוכרת ויתר לחץ דם. לרכיבי התזונה המצויים בה יש תכונות נוגדות חמצון ונוגדות דלקת, שיכולות גם לשפר את תפקוד האנדותל בכלי הדם{{הערה|שם=הערה54}}{{הערה|שם=הערה56}}.
-כתוצאה מהפחתת סך השומן, עברנו לדיאטה עשירה בפחמימות. יחד עם הגידול בשפע המוצע ובגדלי המנה, ניתן להניח שחלק מהפחמימות הגיע כסוכר מוסף, כך שהתוצאה הייתה כמעט הפוכה מהצפוי והובילה למגמה הפוכה, להעלות חזרה את סך השומן בתפריט, תוך דגש על סוג השומן.
+השערה נוספת היא, כי התזונה הים-תיכונית מפחיתה את הסיכון הקרדיוואסקולרי דרך ההשפעה שלה על הרכב המיקרוביוטה במעי{{הערה|שם=הערה62|Gentile CL, Weir TL. The gut microbiota at the intersection of diet and human health. Science 2018;362:776-80.}}{{הערה|שם=הערה63|Jin Q, Black A, Kales SN, Vattem D, Ruiz-Canela M, Sotos-Prieto M. Metabolomics and Microbiomes as Potential Tools to Evaluate the Effects of the Mediterranean Diet. Nutrients 2019;11.E207.}}{{הערה|שם=הערה64|Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice )constituted by representatives of 10 societies and by invited experts( developed with the special contribution of the European Association for cardiovascular prevention & rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-81.}}{{הערה|שם=הערה65|Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646.}}{{הערה|שם=הערה66|American Diabetes Association. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42:S29-S33.}}{{הערה|שם=הערה67|American Diabetes Association. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42:S46-S60.}}{{הערה|שם=הערה68|[[ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות]]}}.
-במקביל עם התקדמות בשיטות המחקר, החלו להבדיל בין סוגים שונים של שומן רב בלתי רווי ולהכיר בחשיבות חומצות שומן אומגה-3 והיחס בינן לבין אומגה-6.
+===המלצות של איגודים - דיאטה ים-תיכונית===
+אכילה על פי עקרונות התזונה הים-תיכונית מהווה חלק מההמלצות האירופאיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות{{הערה|שם=הערה64}} ושל המלצות האיגוד הקרדיולוגי האמריקני 2019 (AHA){{כ}}{{הערה|שם=הערה65}}, וכן, של איגוד הסוכרת האמריקני, למניעה וטיפול בסוכרת{{הערה|שם=הערה66}}{{הערה|שם=הערה67}}.
-את נחיתותן של חומצות השומן החד בלתי רוויות באותה תקופה, ניתן להסביר בכך שלא הפרידו בין חומצות שומן חד בלתי רוויות צ'יס לטרנס. לכן, במקביל למסקנה שחומצות שומן טרנס מזיקות, עלתה חשיבותן של חומצות השומן החד בלתי רוויות, ממקור צמחי, כפי שבא לידי ביטוי בדיאטה הים תיכונית. לאחרונה התעוררה השאלה האם אכן חומצות שומן רוויות כל כך מזיקות, מאחר ומקור המידע העיקרי לקשר הזה הוא מחקרים לא התערבותיים. כרגע נראה עלינו להשוות בעיקר בין SFA לחומצות שומן רב בלתי רוויות אומגה-6. נראה שעוד צפויים שינויים גם בהמלצות הללו.
+{| class="wikitable"
+|-
+! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+|-
+| תזונה ים-תיכונית מומלצת למניעת מחלות קרדיווסקולריות || I|| A
+|-
+| תזונה ים-תיכונית מומלצת למניעת גורמי הסיכון למחלות קרדיווסקולריות: סוכרת, תסמונת מטבולית, יתר לחץ דם, [[דיסליפידמיה]] והשמנה || I || A
+|}
+==דיאטת DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)==
+===הגדרה - דיאטת DASH===
+דיאטת DASH היא תוכנית תזונתית שהורכבה במטרה להפחית את לחץ הדם כגורם סיכון קרדיווסקולרי.
+דיאטת DASH עשירה בירקות ובפירות, ומשלבת מוצרי חלב דלי שומן, דגנים מלאים, עוף, דגים ואגוזים. מנגד, היא דלה בשומן, בבשר בקר, בממתקים ובמשקאות ממותקים. בהשוואה לדיאטה מערבית, דיאטת DASH מספקת יותר [[סידן]], [[אשלגן]], [[מגנזיום]] וסיבים תזונתיים, ופחות שומן, שומן רווי, כולסטרול ו[[נתרן]]{{הערה|שם=הערה81|Sacks FM, Obarzanek E, Windhauser MM, Svetkey LP, Vollmer WM, McCullough M, Karanja N, Lin PH, Steele P, Proschan MA, et al. Rationale and design of the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial (DASH): a multicenter controlled- feeding study of dietary patterns to lower blood pressure. Ann Epidemiol 1995;5:108-18.}} (ראו טבלה להלן).
+{| border="1" align="center"
+|+ הרכב דיאטת DASH{{הערה|שם=הערה81}}
+|-
+|bgcolor="#FFFACD"| שומן
+|bgcolor="#FFFACD"| 27 אחוזים מסך הקלוריות
+|-
+| שומן רווי
+| 6 אחוזים מסך הקלוריות
+|-
+| כולסטרול
+| 150 מיליגרם ביממה
+|-
+| פחמימות
+|55 אחוזים מסך הקלוריות
+|-
+| חלבונים
+|| 18 אחוזים מסך הקלוריות
+|-
+|סיבים תזונתיים
+| 31 גרם ביממה
+|-
+| אשלגן
+| 4700 מיליגרם ביממה
+|-
+| מגנזיום
+| 500 מיליגרם ביממה
+|-
+| סידן
+| 1240 מיליגרם ביממה
+|}
+===מחקרי תצפית - דיאטת DASH===
+במטה-אנליזה, שפורסמה ב-2019 נכללו 7 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים עם סך של 377,725 משתתפים. רמת ההיצמדות לדיאטת DASH נמצאה קשורה לסיכון פחות ב-18 אחוזים למל"כ (0.78-0.87 RR 0.82; 95% CI). באוכלוסייה ללא יתר לחץ דם סיכון פחות ב-20 אחוזים ואילו בקרב בעלי היסטוריה של יתר לחץ דם - 11 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה82|Zi-Qi Yang, Zhen Yang & Mei-Li Duan. Dietary approach to stop hypertension diet and risk of coronary artery disease: a meta-analysis of prospective cohort studies, Int J Food Sci Nutr 2019;70:668-74, DOI: 10.1080/09637486.2019.1570490.}}.
+במטה-אנליזה נוספת בה נכללו 12 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים ו-548,632 משתתפים, נמצא כי דבקות בדיאטת DASH הייתה קשורה לסיכון פחות ב-12 אחוזים לשבץ (0.83-0.93 RR 0.88; 95% CI) במשך מעקב של 24-5.7 שנים{{הערה|שם=הערה83|Feng Q, Fan S, Wu Y, Zhou D, Zhao R, Liu M, Song Y. Adherence to the dietary approaches to stop hypertension diet and risk of stroke: A meta-analysis of prospective studies. Medicine )Baltimore( 2018;97:e12450. doi: 10.1097/ MD.0000000000012450.}}.
+באנליזה פרוספקטיבית שהתבססה על מחקר ARIC{{כ}} (The Atherosclerosis Risk in Communities), נכללו 12,413 משתתפים. במעקב ארוך טווח (חציון - 24 שנים) נצפה סיכון פחות לתחלואה כלילית (0.76-0.93 HR 0.84; 95% CI) ולתמותה ממחלת לב כלילית (0.58-0.80 HR 0.68; 95% CI) באנשים שנצמדו לדפוס דיאטה DASH{{כ}}{{הערה|שם=הערה84|Emily A Hu, Lyn M Steffen, Josef Coresh, Lawrence J Appel, Casey M Rebholz, Adherence to the Healthy Eating Index-2015 and other dietary patterns may reduce risk of cardiovascular disease, cardiovascular mortality, and all¬cause mortality, J Nutr 2019; 150:312-21. doi: 10.1093/jn/nxz218.}}.
+במטה-אנליזה נוספת, שפורסמה ב-2015 וכללה 11 מחקרים ו-783,732 משתתפים, נצפה סיכון פחות (0.76-0.85 RR 0.80; 95% CI) לתחלואה ולתמותה ממחלת לב כלילית, אירוע לבבי או שבץ בעקבות היצמדות לדיאטה זו{{הערה|שם=הערה85|Schwingshackl L, Hoffmann G. Diet quality as assessed by the Healthy Eating Index, the Alternate Healthy Eating Index, the Dietary Approaches to Stop Hypertension score, and health outcomes: a systematic review and meta¬analysis of cohort studies. J Acad Nutr Diet 2015;115:780-800.e5. doi:10.1016/j.jand.2014.12.009.}}. תוצאות דומות נצפו גם במחקרים בחולי סוכר{{הערה|שם=הערה86|Kahleova H, Salas-Salvad J, Rahelic D, Kendall CW, Rembert E, Sievenpiper JL. Dietary patterns and cardiometabolic outcomes in diabetes: A summary of systematic reviews and meta-analyses. Nutrients 2019;11)9(. pii: 2209. doi: 10.3390/nu11092209.}}.
+===מחקרי התערבות - דיאטת DASH===
+יעילותה של דיאטת DASH למניעה וטיפול ביתר לחץ דם, נבחנה ופורסמה לראשונה בשנת 1997 במחקר שנערך בקרב 459 משתתפים עם יתר לחץ דם ללא טיפול תרופתי, לעומת דיאטה עשירה בירקות ובפירות בלבד, או דיאטה אמריקאית טיפוסית. דיאטת DASH הביאה לירידה בלחץ דם סיסטולי ודיאסטולי של 11.4 ו-5.5 מילימטר כספית בהתאמה, לעומת 7.2 ו-2.8 מילימטר כספית בדיאטה העשירה בירקות ופירות, בהשוואה לדיאטה האמריקאית הטיפוסית. מחקר זה, נערך ללא שינוי בגורמים נוספים הידועים כמשפיעים על לחץ הדם בהם ירידה במשקל, פעילות גופנית, הרגלי [[עישון]] וצריכת נתרן{{הערה|שם=הערה87|Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N. The effect of dietary patterns on blood pressure: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial. New Eng J Med 1997;336:1117-24.}}. שילוב דיאטת DASH עם תוכנית המתמקדת באורח חיים בריא הפחית עוד יותר את לחץ הדם הן במעקב של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה88|Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, Cooper LS, Obarzanek E, Elmer PJ, Stevens VJ, Vollmer WM, Lin PH, Svetkey LP, Stedman SW, Young DR. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Blood Pressure Control: Main Results of the PREMIER Clinical Trial. JAMA 2003;289:2083-93.}} והן במעקב של 18 חודשים{{הערה|שם=הערה89|Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, Lin PH, Champagne C, Harsha DW, Svetkey LP, Ard J, Brantley PJ, Proschan MA, Erlinger TP, Appel LJ; PREMIER Collaborative Research Group. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:485-95.}}. במשתתפים עם מדד מסת גוף ממוצע של 33.1 קילוגרם/מטר רבוע ולחץ דם התחלתי ממוצע של 138/86 מילימטר כספית, נמצאה ירידה משמעותית בלחץ הדם{{הערה|שם=הערה90|Hinderliter AL, Sherwood A, Craighead LW, Lin PH, Watkins L, Babyak MA, Blumenthal JA et al. The long-term effects of lifestyle change on blood pressure: One-year follow-up of the ENCORE study. Am J Hypertens 2014 ;27:734-41.}}, ללא קשר לנוכחות התסמונת המטבולית{{הערה|שם=הערה91|Hikmat F, Appel LJ. Effects of the DASH diet on blood pressure in patients with and without metabolic syndrome: results from the DASH trial. J Hum Hypertens 2014;28:170-5.}}. במטה-אנליזה, שכללה 33 מחקרי התערבות מבוקרים בחולי סוכרת נצפו, בנוסף להפחתת לחץ הדם, גם ירידה במשקל (1.42- קילוגרם) וכן, שיפור ברמות האינסולין (0.15- יחידות/מיליליטר) וב-HbA1C {{כ}}(0.53- אחוזים) בצום, ללא שינוי משמעותי ברמות הגלוקוז בצום. כמו כן, נצפה בהשפעת דיאטת DASH שיפור ברמת הכולסטרול הכללי (7.9- מיליגרם/דציליטר) וב-LDL-C{{כ}} (4.0 מיליגרם/דציליטר), ללא שינוי ברמות HDL כולסטרול{{הערה|שם=הערה92|Kahleova H, Salas-Salvado J, Rahelio D, Kendall CW, Rembert E, Sievenpiper JL. Dietary Patterns and Cardiometabolic Outcomes in Diabetes: A Summary of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Nutrients 2019;11. pii: E2209. doi: 10.3390/nu11092209.}}.
+בשילוב רמות שונות של נתרן, דיאטת DASH הפחיתה את לחץ הדם בכל רמות הנתרן בהשוואה לקבוצת ביקורת. ההפחתה הבולטת ביותר בלחץ הדם נצפתה, כשצריכת הנתרן הייתה הנמוכה ביותר (1200 מיליגרם ליום){{הערה|שם=הערה93|Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons- Morton DG, Karanja N, Lin PH. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension )DASH( diet. New Eng J Med 2001;344:3-10.}}. בדיקה עדכנית שכללה את השפעת השילוב של דיאטת DASH דלת נתרן איששה את הממצאים, ואף הראתה כי השילוב יעיל עבור רמות התחלתיות שונות של לחץ דם בקרב משתתפים עם טרום-יתר לחץ דם, ובבעלי יתר לחץ דם מדרגה ראשונה{{הערה|שם=הערה94|Juraschek SP, Miller ER 3rd, Weaver CM, Appel LJ. Effects of Sodium Reduction and the DASH Diet in Relation to Baseline Blood Pressure. J Am Coll Cardiol 2017;70:2841-8. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.011.}} דיאטת DASH דלת נתרן מנעה את העלייה הטיפוסית בלחץ הדם, המתרחשת עם הגיל{{הערה|שם=הערה95|Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM, Obarzanek E, Svetkey LP, Appel LJ. A further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium Trial. Am J Cardiol 2004; 94:222-7.}}. הוכח, שדיאטת DASH דלה בנתרן, תורמת בנוסף להורדת לחץ הדם לתפקוד החדר השמאלי{{הערה|שם=הערה96|Nguyen HT, Bertoni AG, Nettleton JA, Bluemke DA, Levitan EB, Burke GL. DASH eating pattern is associated with favorable left ventricular function in the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Coll Nutr 2012;31:401-7.}}, לשיפור בתפקוד האוטונומי והווסקולרי, ולירידה במסת חדר שמאל אצל הסובלים מיתר לחץ דם ומעודף משקל. השפעה זו הייתה בולטת יותר בתוספת פעילות גופנית והורדה במשקל{{הערה|שם=הערה97|Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead L, Lin PH, Caccia C, Johnson J, Waugh R, Sherwood A. Effects of the DASH diet alone and in combination with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCORE study. Arch Intern Med 2010;170:126-35.}}.
+===מנגנונים אפשריים - דיאטת DASH===
+דיאטת DASH עשירה בסיבים תזונתיים במיוחד, בסיבים מסיסים, שהם בעלי השפעה על השובע ומשקל הגוף, וכן במינרלים (סידן, אשלגן, מגנזיום), בוויטמינים ([[פולאט]], [[ויטמין C]]) ובפיטוכימיקלים כמו פלאבנואידים, קרוטנואידים, ופיטוסטרולים. רכיבים אלה, יכולים להגביר פעילות נוגדת חמצון, להפחית את לחץ הדם, לשפר את פרופיל שומני הדם, להעלות את הרגישות לאינסולין ולהפחית [[מדדי דלקת]] ולצמצם את הדחק החמצוני{{הערה|שם=הערה98|Akhlaghi M. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH): potential mechanisms of action against risk factors of the metabolic syndrome. Nutr Res Rev 2019; 30:1-18. doi: 10.1017/S0954422419000155.}}. במחקר חתך שפורסם ב-2019 בקרב 1493 מבוגרים, אימוץ דיאטת DASH נמצא קשור באופן הפוך למדדי בריאות קרדיומטבוליים, בהם BMI, היקף ירך ומותן נמוכים יותר, פחות עמידות לאינסולין, ופרופיל טוב יותר של מדדים לדלקת, לקרישה ולטרשת וסיכון פחות ב-48 אחוזים לתסמונת מטבולית{{הערה|שם=הערה99|Phillips CM, Harrington JM, Perry IJ. Relationship between dietary quality, determined by DASH score, and cardiometabolic health biomarkers: Across-sectional analysis in adults. Clin Nutr 2019;38:1620-28. doi: 10.1016/j. clnu.2018.08.028. }}.
+{| class="wikitable"
+|-
+! המלצות הוועדה
+! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+|-
+| דיאטת DASH מומלצת למניעה ולטיפול ביתר לחץ דם
+|| I
+|| A
+|-
+| דיאטת DASH מומלצת להפחתת הסיכון לאירועים קרדיווסקולרים באנשים עם יתר לחץ דם וסוכרת
+|| I
+|| B
+|}
+==צמחונות וטבעונות==
+===הגדרות - צמחונות וטבעונות===
+צמחונים נמנעים מאכילת בעלי חיים וטבעונים נמנעים מאכילת כל מזון שמקורו מהחי. אנשים בוחרים לאמץ תזונה צמחונית או טבעונית מסיבות שונות כגון: חמלה כלפי בעלי החיים, שמירה על הסביבה ו/או ממניעים בריאותיים{{הערה|שם=הערה101|Melina V, Craig W, Levin S. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet 2016;116:1970-80.}}.
+קיימים סוגים שונים של דפוסי אכילה צמחוניים וטבעוניים{{הערה|שם=הערה101}}:
+*'''Vegetarian''': נמנעים מבשר, עופות ודגים, עשויים להימנע או שלא להימנע מביצים וממוצרי חלב
+*'''Lacto-ovo vegetarians''': נמנעים מבשר, דגים ועופות, אך אוכלים מוצרי חלב וביצים
+*'''Lacto vegetarians''': נמנעים מבשר, עופות, דגים וביצים, אך אוכלים מוצרי חלב
+*'''Ovo vegetarians''': נמנעים מבשר, עופות, דגים ומוצרי חלב, אך אוכלים ביצים
+*'''Vegans''': טבעונים. נמנעים מבשר, עופות, דגים, מוצרי חלב, ביצים, ג'לטין, דבש ותוספי מזון שמקורם מבעלי חיים
+===מחקרי תצפית - צמחונות וטבעונות===
+====גורמי סיכון למחלות קרדיוואסוקלריות====
+במטה-אנליזה של 86 מחקרי חתך ו-10 מחקרי עוקבה נמצאו בקרב צמחוניים וטבעוניים רמות נמוכות יותר של BMI, כולסטרול, LDL-C וגלוקוז בדם בהשוואה לאוכלי כל{{הערה|שם=הערה102|Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: A systematic review with meta-analysis of observational studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2016;57:3640-9.}}. בנוסף, נמצאו במחקרי עוקבה, רמות נמוכות יותר של רקמת שומן{{הערה|שם=הערה103|Fraser GE. Vegetarian diets: what do we know of their effects on common chronic diseases? Am J Clin Nutr 2009;89:1607S-1612S.}}{{הערה|שם=הערה104|Zhang Z, Ma G, Chen S, Li Z, Xia E, Sun Y, Yang F, Zheng L, Feng X. Comparison of plasma triacylglycerol levels in vegetarians and omnivores: a meta-analysis. Nutrition 2013;29:426-30.}}, לחץ דם, רמות כולסטרול נמוכות ב-32 אחוזים, רמות LDL-C נמוכות ב-44 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה102}}{{הערה|שם=הערה103}} ושכיחות נמוכה יותר של סוכרת{{הערה|שם=הערה105|Orlich MJ, Fraser GE. Vegetarian diets in the Adventist Health Study 2 : a review of initial published finding. Am J Clin Nutr 2014;100:2-7.}} בהשוואה לאוכלי כל. במחקר סיני נמצא, כי ככל שמשך ההיצמדות לצמחונות היה ארוך יותר, כך רמות שומני הדם היו מאוזנות יותר ושכבת הטרשת על עורק התרדמה הייתה קטנה יותר{{הערה|שם=הערה106|Yang S-Y, Zhang H-J, Sun S-Y, Wang L-Y, Yan B, Liu C-Q, Zhang W, Li X-J. Relationship of carotid intima-media thickness and duration of vegetarian diet in Chinese male vegetarians. Nutr Metab 2011;8:63.}}.
+במטה-אנליזה בה הושווה לחץ הדם בקרב יותר מ-21,000 נבדקים ברחבי העולם, נמצאו ערכי לחץ דם סיסטולי נמוכים בכ-7 מילימטר כספית ולחץ דם דיאסטולי נמוך בכ-5 מילימטר כספית בקרב צמחונים לעומת אוכלי כל{{הערה|שם=הערה107|Yokoyama Y, Nishimura K, Barnard NND, Takegami M, Watanabe M, Sekikawa A, Okamura T, Miyamoto Y. Vegetarian Diets and Blood Pressure: A Meta-analysis. JAMA Intern Med 2014;174:577-87.}}.
+במחקר EPIC-Oxford{{כ}} (Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Oxford), שכלל 44,561 משתתפים, נמצא בקרב טבעוניים וצמחוניים משקל גוף, רמות כולסטרול ולחץ דם נמוכים ביותר בהשוואה לאוכלי כל{{הערה|שם=הערה108|Crowe FL, Appleby PN, Travis RC, Key TJ. Risk of hospitalization or death from ischemic heart disease among British vegetarians and nonvegetarians: results from the EPIC-Oxford cohort study. Am J Clin Nutr 2013;97:597-603.}}. תוצאות אלה חזרו על עצמן גם במטה-אנליזה של 40 מחקרים תצפיתיים בטבעוניים (12,619 טבעוניים ו-179,630 אוכלי כל){{הערה|שם=הערה109|Benatar JR, Stewart RAH. Cardiometabolic risk factors in vegans; A meta-analysis of observational studies. PLoS One 2018;13:e0209086.}}.
+====תחלואה ותמותה ממחלות קרדיוואסקולריות - צמחונות וטבעונות====
+במטה-אנליזה של עשרה מחקרי עוקבה אחרי 72,298 משתתפים, נמצא כי לצמחוניים סיכון פחות ב-25 אחוזים לתחלואה במחלות לב איסכמיות (0.68-0.82 RR 0.75; 95% CI) וסיכון פחות ב-7 אחוזים לתחלואה ממחלות לב (RR 0.93; 95% CI 0.86-1){{כ}}{{הערה|שם=הערה102}}.
+במטה-אנליזה נוספת של 7 מחקרי עוקבה, שכללה 124,706 משתתפים, הסיכון היחסי בקרב צמחוניים בהשוואה ללא צמחוניים לסך תמותה היה נמוך ב-9 אחוזים{{כ}} (0.66-1.16 RR 0.91; 95% CI) ולתמותה ממחלת לב חסימתית נמוך ב-29 אחוזים,{{כ}} (0.56-0.87 RR 0.71; 95% CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה110|1Huang T, Yang B, Zheng J, Li G, Wahlqvist ML, Li D. Cardiovascular disease mortality and cancer incidence in vegetarians: a meta-analysis and systematic review. Ann Nutr Metab 2012;60:233-40.}}. באנליזה ממחקר ה-EPIC נמצא, כי לאחר 11.6 שנות מעקב בממוצע, לצמחוניים היה סיכון נמוך יותר ב-32 אחוזים לאשפוז או לתמותה ממחלות לב איסכמיות{{הערה|שם=הערה108}}.
+באנליזה מאוחרת יותר מתוך EPIC-Oxford-n, שנעשתה לאחר 18 שנות מעקב, נמצא כי לצמחוניים, לטבעוניים ולאוכלי דגים, הסיכון נמוך יותר למחלת לב כליליות בהשוואה לאוכלי כל: 22 אחוזים ו-13 אחוזים בהתאמה (0.001>p). סיכון זה שווה ערך לעשרה מקרי מחלת לב כלילית נמוכים יותר בקרב צמחוניים לעומת אוכלי כל (6.7-13.1 HR 95% CI פחות מקרים). לעומת זאת, נמצא כי לצמחוניים וטבעוניים סיכון גבוה יותר לדמם תוך מוחי, בהשוואה לאוכלי כל (1.02-1.4 HR 1.2; 95% CI). אם כי הסיכון שנמצא, שווה ערך ל-3 מקרים יותר ל-1000 אנשים למשך 10 שנים. במחקר זה, לא התייחסו למקור הקלורי ולטיב דפוס התזונה{{הערה|שפ=הערה111|Tong TYN, Appleby PN, Bradbury KE, Perez-Cornago A, Travis RC, Clarke R, Key TJ. Risks of ischaemic heart disease and stroke in meat eaters, fish eaters, and vegetarians over 18 years of follow-up: Results from the prospective EPIC¬Oxford study. BMJ 2019;366.}}.
+===מחקרי התערבות - צמחונות וטבעונות===
+במטה-אנליזה, שכללה 14 מחקרי התערבות, נמצאה ירידה של עד 35 אחוזים ברמות ה-LDL-C בקרב צמחוניים וטבעוניים (טווח ירידה 25–35 אחוזים){{כ}}{{הערה|שם=הערה112|	Ferdowsian HR, Barnard ND. Effects of plant-based diets on plasma lipids. Am J Cardio 2009;104:947-56.}}. במטה אנליזות נוספות שכללו 11, ו-19 מחקרי התערבות נמצאה ירידה ברמות ה-LDL-C (בממוצע 22- ו- 12- מיליגרם לדציליטר בשני המחקרים בהתאמה), אך גם ירידה ברמות ה-HDL-C במשתתפים שקבלו דיאטה צמחונית (בממוצע 3.9- ו- 3.4- מיליגרם לדציליטר){{הערה|שם=הערה113|Wang F, Zheng J, Yang B, Jiang J, Fu Y, Li D. Effects of Vegetarian Diets on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc 2015;4:e002408.}}{{הערה|שם=הערה114|Yokoyama Y, Levin SM, Barnard ND. Association between plant-based diets and plasma lipids: A systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2017;75:683-98.}}.
+במטה-אנליזה של 7 מחקרי התערבות הכללה 311 נבדקים ברחבי העולם נמצא, שדיאטה צמחונית הביאה לירידה של 4.8 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי ושל 2.2 מילימטר כספית בלחץ הדם הדיאסטולי{{הערה|שם=הערה107|}}.
+===מנגנונים אפשריים - צמחונות וטבעונות===
+דיאטות צמחוניות וטבעוניות מאוזנות בדרך כלל ועשירות בירקות, פירות, דגנים מלאים, קטניות ואגוזים ועל כן, מכילות יותר סיבים תזונתיים, שומנים חד ורב בלתי רווים, נוגדי חמצון, מיקורונוטריאנטים, ויטמינים וסטרולים בהשוואה לדיאטה מערבית. כמו כן, דיאטות אלו דלות יותר בקלוריות, שומן רווי וכולסטרול (כפי שנמצא במטה-אנליזה של 40 מחקרי תצפית){{הערה|שם=הערה109}} ולרוב מכילות מעט, אם בכלל, מזונות מעובדים. עם זאת, יש חשיבות להבדיל בין דיאטה צמחונית "בריאה" ל"לא בריאה" (ראו פרק דפוסי תזונה).
+גורמים תזונתיים אלה משפיעים לטובה על גורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות כמו משקל גוף, לחץ דם, רבדים טרשתיים בכלי הדם ועקה חמצונית{{הערה|שם=הערה115|	Kahleova H. Cardio-Metabolic Benefits of Plant-Based Diets. Nutrients 2017;1-13.}}. בנוסף, ייתכן, שלצמחוניים ולטבעוניים יש אורח חיים בריא יותר, הכולל פחות עישון ויותר פעילות גופנית, שמשפיע על הסיכון למחלות קרדיווסקולריות.
+חשוב לוודא, שהדיאטות אכן מאוזנות, כדי למנוע חסרים בו[[ויטמין B12|ויטמין B<sub>12</sub>]], [[ויטמין D]], [[חומצות שומן מסוג אומגה-3]], [[סידן]], [[ברזל]], [[אבץ]] ו[[יוד]]{{הערה|שם=הערה116|Craig WJ. Nutrition concerns and health effects of vegetarian diets. Nutr Clin Pract 2010;25:613-20. }}.
+{| class="wikitable"
+|-
+! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+|-
+|דיאטה טבעונית או צמחונית מאוזנת משפרת את הפרופיל המטבולי || I|| A
+|-
+| דיאטה טבעונית או צמחונית מאוזנת תורמת להפחתת הסיכון לתחלואה ולתמותה כללית וקרדיווסקולרית || I || B
+|}
+==הפחתת חלבון מן החי ואימוץ דפוס אכילה מבוסס צומח==
+===הגדרה - דפוס אכילה מהצומח===
+דפוס אכילה מבוסס צומח מכיל ברובו מזונות מן הצומח, אך עשוי להכיל מעט מזונות מן החי. דיאטה ים תיכונית ודיאטה צמחונית וטבעונית נכללות תחת דפוס תזונה זה, אך נידונו בפרקים נפרדים (ראו פרק צמחונות טבעונות ופרק דיאטה ים תיכונית). דפוס בריא של תזונה מבוססת צומח כולל דגנים מלאים, קטניות, זרעים, אגוזים, ירקות ופירות, בעוד שדפוס תזונה מבוססת צומח לא בריאה, כולל לדוגמה: צריכת דגנים לא מלאים, חטיפים, ממתקים ושתייה ממותקת. חלק מהמחקרים המוצגים להלן, ביצעו הפרדה בין דפוסים אלו, אך לא כולם. כמו כן, מוצגים גם מחקרים העוסקים בהפחתת צריכה של חלבון מן החי והחלפתו בחלבון צמחי.
+===מחקרי תצפית - דפוס אכילה מהצומח===
+בכל מחקרי התצפית שנסקרו, נמצא קשר בין אכילת דפוס תזונה מהצומח לסיכון מופחת לתחלואה קרדיוואסקולרית. במחקרי האחיות והרופאים שעקבו אחר משתתפים מ-3 מחקרי עוקבה גדולים (92,329 נשים ו-43,259 גברים), נמצא, כי דבקות בתזונה מבוססת צומח קשורה בסיכון יחסי נמוך ב-8 אחוזים בהשוואה לעשירון הקיצוני בציון אינדקס מבוסס צומח. כאשר חושב האינדקס בהתבסס על מזונות בריאים מן הצומח, הקשר היה חזק יותר, נמצא, כי דבקות בדיאטה מבוססת צומח בריאה קשורה בסיכון יחסי נמוך ב-25 אחוזים למל"כ ואילו דבקות בתזונה מבוססת מזונות מהצומח לא-בריאה, קשורה בסיכון יחסי הגבוה ב-32 אחוזים למל"כ, בהשוואה לעשירונים הקיצוניים{{הערה|שם=הערה121|Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, Chiuve SE, Manson JAE, Willett W, Rexrode KM, Rimm EB, Hu FB. Healthful and unhealthful plant-based diets and the risk of coronary heart disease in U.S. adults. J Am Coll Cardiol; 2017;70:411-22.}}. בניתוח נוסף מתוך מחקרי עוקבה אלו{{הערה|שם=הערה122|Song M, Fung TT, Hu FB, Willett WC, Longo V, Chan AT, Giovannucci EL. Animal and plant protein intake and all-cause and cause-specific mortality: results from two prospective US cohort studies. JAMA Intern Med 2016;176:1453-63.}} נמצא, כי צריכה גבוהה של חלבון מן החי קשורה לסיכון גבוה יותר לתמותה מל"כ, ואילו צריכה גבוהה של חלבון מן הצומח נמצאה קשורה בסיכון נמוך יותר לתמותה כללית ותמותה ממל"כ. החוקרים חישבו כי על כל החלפה של 3 אחוזים מהקלוריות מחלבון מהחי בחלבון מהצומח, הסיכון נמוך יותר לתמותה ממל"כ כמפורט להלן: עבור החלפה של בשר אדום מעובד (0.48-0.78 HR 0.61; 95% CI), בשר אדום לא מעובד (0.76-0.91 HR 0.83; 95% CI), עוף (0.83-1 HR 0.91; 95% CI), דגים (0.8-0.97 HR 0.88; 95% CI), ביצים (0.75-1.04 HR 0.88; 95% CI), ומוצרי חלב (0.8-0.98 HR 0.89; 95% CI).
+תוצאות דומות התקבלו בניתוח שלישי מתוך מחקר הרופאים והאחיות בקרב 53,553 נשים ו-27,916 גברים, שהתמקד בדיווח על שינוי בצריכת בשר אדום ובשר מעובד{{הערה|שם=הערה123|Zheng Y, Li Y, Satija A, Pan A, Sotos-Prieto M, Rimm E, Willett WC, Hu FB. Association of changes in red meat consumption with total and cause specific mortality among US women and men: Two prospective cohort studies. BMJ 2019;365:1-11.}}.
+במחקר נוסף, ערכו ניתוח שהתבסס על נתוני 11,879 משתתפים ממחקר ה-3-NHANES {{כ}}(National Health and Nutrition Examination Survey), בו נבחן הקשר בין תזונה מבוססת צומח בריאה ולא בריאה, תמותה מכל הסיבות, תמותה ממחלות קרדיאווסקולריות. נמצא, כי ציון מעל החציון בדיאטה מבוססת צומח בריאה היה קשור לסיכון פחות לתמותה מכל הסיבות. כל עלייה ב-10 נקודות בציון הייתה קשורה בסיכון נמוך ב-5 אחוזים לתמותה מכל הסיבות (0.91,0.98 HR 0.95; 95% CI). נמצא קשר, בין תזונה מבוססת צומח בריאה או לא בריאה לבין תמותה ספציפית ממחלות קרדיוואסקולריות{{הערה|שם=הערה124|Kim H, Caulfield LE, Rebholz CM. Healthy plant-based diets are associated with lower risk of all-cause mortality in US Adults. J Nutr 2018;148:624-31.}}.
+במחקר עוקבה בקרב 12,168 משתתפים במסגרת מחקר ARIC{{כ}} (Atherosclerosis Risk in Communities) שהתבצע בין השנים 1987–2016 נמצא, כי דבקות גבוהה יותר בתזונה מבוססת צומח בריאה קשורה לסיכון נמוך ב-19 אחוזים לתמותה ממל"כ וב-11 אחוזים לתמותה כללית{{הערה|שם=הערה125|Kim H, Caulfield LE, Garcia-Larsen V, Steffen LM, Coresh J, Rebholz CM. Plant-based diets are associated with a lower risk of incident cardiovascular disease, cardiovascular disease mortality, and all-cause mortality in a general population of middle-aged adults. J Am Heart Assoc 2019;8:1-13.}}.
+תוצאות דומות נצפו גם במחקר עוקבה מיפן, עבור החלפה איזוקלורית של 3 אחוזים של בשר אדום לחלבון צמחי נמצא קשר לסיכון נמוך יותר לתמותה כללית ולתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות (0.39-0.86 HR 0.58; 95% CI){{הערה|שם=הערה126|Budhathoki S, Sawada N, Iwasaki M, Yamaji T, Goto A, Kotemori A, Ishihara J, Takachi R, Charvat H, Mizoue T, et al. Association of animal and plant protein intake with all-cause and cause-specific mortality in a japanese cohort. JAMA Intern Med 2019;179:1509-18.}}.
+בניתוח מתוך מחקר האדוונטיסטים שעקב במשך כ-9 שנים אחר 81,337 משתתפים, נבחן הקשר בין מקור החלבון (צמחי או מן החי) על תמותה ממחלות לב{{הערה|שם=הערה127|Tharrey M, Mariotti F, Mashchak A, Barbillon P, Delattre M, Fraser GE. Patterns of plant and animal protein intake are strongly associated with cardiovascular mortality: The Adventist Health Study-2 cohort. Int J Epidemiol 2018;47:1603-12.}}. נמצא, כי הסיכון לתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות היה גבוה יותר באלו שצרכו את כמויות הבשר הגבוהות ביותר (החמישון העליון); בהשוואה לאלו שצרכו את כמויות הבשר הנמוכות ביותר (החמישון התחתון) (P-trend<0.001; HR 1.61; 95%CI 1.12-1.32). בעוד שאלו שצרכו את הכמויות הגבוהות ביותר של אגוזים וזרעים (חמישון עליון לעומת תחתון) היו מצויים בסיכון נמוך לתמותה ממחלות קרידיוואסקולריות (0.42-0.86 P-trend<0.001; RR 0.60; 95% CI). לגבי מקורות חלבון אחרים לא נמצא קשר מובהק.
+במחקר עוקבה נוסף, שבדק את הקשר בין צריכת חלבון מן הצומח בהשוואה לחלבון מהחי בקרב 416,104 אנשים, במשך 16 שנים, נמצא כי צריכת חלבון ממקור צמחי קשורה לסיכון נמוך יותר לתמותה בשני המינים. החוקרים חישבו כי על כל החלפה של 3 אחוזים מהקלוריות מחלבון מהחי בחלבון מהצומח, הסיכון נמוך יותר לתמותה כללית בגברים (0.88-0.93 HR 0.90; 95% CI) ונשים (0.87-0.93 HR 0.90; 95% CI). כמו כן, בקרב גברים נמצא סיכון נמוך יותר לתמותה ממחלות לב (HR 0.91; 95% CI 0.86-0.96) ותמותה משבץ (HR 0.78; 95% CI 0.68-0.90). בקרב נשים נראו תוצאות דומות, (HR 0.90; 95% CI 0.84-0.98) ו-(HR 0.81; 95% CI 0.70-0.94) עבור תמותה ממחלות לב ושבץ בהתאמה.
+הסיכון לתמותה כללית נמצא נמוך, במיוחד, בהחלפה של חלבון ביצה בחלבון צמחי (סיכון פחות ב-24 אחוזים בקרב גברים ו-21 אחוזים פחות בנשים) והחלפה של בשר אדום (סיכון פחות ב-13 אחוזים בקרב גברים ו-15 אחוזים פחות בנשים){{הערה|שם=הערה128|Huang J, Liao LM, Weinstein SJ, Sinha R, Graubard BI, Albanes D. Association between plant and animal protein intake and overall and cause-specific mortality. JAMA 2020; 2790:1-12.}}.
+במטה-אנליזה, שפורסמה במאי 2020 בקרב 715,128 משתתפים, הושוותה תזונה מבוססת חלבון ממקור צמחי, לעומת תזונה מבוססת חלבון ממקור בעלי חיים, מחזקת נתונים אלו וגם בה נמצא סיכון פחות לתמותה כללית ב-8 אחוזים ולמחלות קרדיוואסקולריות ב-12 אחוזים. {{כ}}0.87-0.97 pooled = 0.92; 95% CI{{כ}} ולמחלות לב ב-0.8-0.96 HR 0.88; 95% CI{{כ}}{{הערה|שם=הערה129|Naghshi S, Sadeghi O, Willett WC, Esmaillzadeh A. Dietary intake of total, animal, and plant proteins and risk of all cause, cardiovascular, and cancer mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2020; 370: 1-17.}}.
+===מחקרי התערבות - דפוס אכילה מהצומח===
+בהם נבדקה ההשפעה של תזונה מבוססת צומח על גורמי סיכון קרדיוואסקולריים ועל תוצאים קליניים, מפורטים בפרקים נפרדים כגון: דיאטה ים תיכונית ודיאטה צמחונית וטבעונית. כמו כן, מחקרי התערבות המתייחסים למרכיבים מדפוס בריא של תזונה מבוססת צומח כגון: דגנים מלאים, קטניות, זרעים, אגוזים, ירקות ופירות{{הערה|שם=הערה130|Chesney K Richter, Ann C Skulas-Ray CMC and PMK-E. Plant protein and animal proteins: Do They Differentially Affect Cardiovascular Disease Risk? Nutr 2015;6: 712-28. }}.
+===מנגנונים מוצעים - דפוס אכילה מהצומח===
+האפקט המגן של תזונה מבוססת צומח בפני תחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית, יכול להיות קשור לפרופיל חומצות האמינו, להשפעה על מערכת העיכול והמיקרוביום ולמרכיבים נוספים הנמצאים במזון השלם מן הצומח{{הערה|שם=הערה130}}. בנייר עמדה זה, ישנם גם פרקים העוסקים בנפרד בקטניות, סויה, אגוזים, ירקות ופירות מחד, ופרק המתמקד בבשר מעובד מאידך. פרקים אילו יכולים לסייע בקבלת תמונה שלמה יותר לגבי הפחתה בצריכת מזון מהחי ובריאות הלב.
+{| class="wikitable"
+|-
+! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+|-
+|ממחקרי תצפית מומלץ, להפחית צריכת מזון מן החי ולהגביר צריכת מזונות באיכות גבוהה, מן הצומח, כאחת מהאסטרטגיות להפחית סיכון לתחלואה ולתמותה כללית וקרדיוואסקולרית||I||B
+|}
+==דיאטה קטוגנית==
+===הגדרה - דיאטה קטוגנית===
+דיאטה דלה מאוד בפחמימות (דמ"פ), מאלצת את הגוף להשתמש בשומן לצורך הפקת אנרגיה ומתאפיינת ביצירת קטונים ובעליית רמתם בדם לרמה מקסימלית של 7–8 מילימול לליטר ללא שינוי ברמת החומציות{{הערה|שם=הערה131|Paoli A, Rubini A, Volek JS, Grimaldi KA. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate )ketogenic( diets. Eur J Clin Nutr 2013;67:789-96.}}. דיאטות קטוגניות מאופיינות בצריכה נמוכה של פחמימות, בדרך כלל מתחת ל-50 גרם ליום. המחקרים שבדקו את הדיאטה הקטוגנית, הם מחקרי התערבות, קצרי טווח.
+===מחקרי התערבות - דיאטה קטוגנית===
+במטה-אנליזה של מחקרי התערבות, שכללה 11 מחקרים, עם 1369 משתתפים, הושוו דיאטות דלות-שומן ודיאטות דמ"פ, שנמשכו 6 חודשים ומעלה. קבוצת הדמ"פ, הוגדרה כתזונה תואמת דיאטת אטקינס או צריכת פחמימות נמוכה מ-20 אחוזים מכלל צריכת האנרגיה. נמצא, כי בהשוואה לדיאטות דלות השומן, למשתתפים בקבוצות הדמ"פ, נצפתה ירידה גדולה יותר במשקל וב-TG {{כ}}(weighted mean difference = -2.17 kg; 95% CI -3.36, -0.99) {{כ}}(weighted mean difference = - 1.196 mg/dL*; 95% CI - 0.37-0.15), אך גם עלייה ניכרת ב-HDL-C {{כ}}(weighted mean difference = 0.644 mg/dL; 95% CI 0.09, 0.19) במקביל לעלייה ב-LDL-C {{כ}}(weighted mean difference = 0.736 mg/dL; 95% CI 0.003, 0.33) {{כ}}{{הערה|שם=הערה132|Mansoor N, Vinknes KJ, Veierod MB, Retterstol K. Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2016;115:466-79.}}.
+במטה-אנליזה של 8 מחקרי התערבות עם 1633 משתתפים, לא נמצא שינוי מובהק ברמות LDL-C בקרב קבוצת הדמ"פ לאחר 6, 12, ו-24 חודשים. לעומת זאת, בדיאטות דלות השומן נצפתה ירידה גדולה יותר ב-LDL-C, אך שינוי זה נצפה כזניח קלינית. לעומת זאת, נצפו שינויים מובהקים ברמות ה-HDL-C והטריגליצרידים בדיאטות דלות-פחמימות לעומת דלות-שומן, כאשר ההבדל המובהק ביותר נמצא בדמ"פ. במחקרים אלו נצפתה עלייה ברמות HDL-C וירידה ברמות הטריגליצרידים (95%CI 0.26-0.12;P = 0.02; mg/dL 0.55{{כ}}; 95%CI 0.10-0.14; P < 0.00001; -0.87 mg/dL בהתאמה){{הערה|שם=הערה133|Gjuladin-Hellon T, Davies IG, Penson P, Amiri Baghbadorani R. Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2019;77:161-80.}}
+במחקר התערבות לא אקראי של 349 חולי סוכרת למשך שנה, 262 משתתפים קיבלו הנחיות תזונתיות לשהייה בקטוזיס (לא מדווח מקור השומן או החלבון), מול קבוצת ביקורת, שקבלה הנחיות לתזונה סטנדרטית, לפי המלצות איגוד הסוכרת האמריקאי. לאחר שנה, נצפו עליות מובהקות ברמת ה-LDL-C אך גם ברמות ה-HDL-C עם שיפור ביחס ApoB/ApoA1. יתר על כן, נצפתה עלייה בגודל חלקיקי ה-LDL וה-[[VLDL]] (Very Low Density Lipoprotein) וירידה ברמת הטריגליצרידים ולחץ הדם{{הערה|שם=הערה134|Bhanpuri NH, Hallberg SJ, Williams PT, McKenzie AL, Ballard KD, Campbell WW, McCarter JP, Phinney SD, Volek JS. Cardiovascular disease risk factor responses to a type 2 diabetes care model including nutritional ketosis induced by sustained carbohydrate restriction at 1 year: An open label, non-randomized, controlled study. Cardiovasc Diabetol. BioMed 2018;17:56.}}.
+תוצאות דומות נצפו במחקר התערבות לא מבוקר בקרב 31 משתתפים הסובלים מהשמנה, שקבלו דיאטה קטוגנית ים-תיכונית ספרדית, הכוללת: שומן בעיקר משמן זית, צריכה מתונה של יין אדום, פחמימות מירקות ירוקים וחלבון בעיקר מדגים, ללא הגבלה קלורית למשך 12 שבועות. נמצאה הפחתה משמעותית במשקל, BMI, לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, כולסטרול, וגלוקוז בדם. הפרמטר שבו נצפה השינוי המשמעותי ביותר היה TG (ירידה של 47.91 אחוזים). כמו כן, נצפתה גם ירידה מובהקת ב-LDL-C ועלייה מובהקת בHDL-C{{הערה|שם=הערה135|Perez-guisado J, Munoz-serrano A, Alonso-moraga A. Spanish Ketogenic Mediterranean diet : a healthy cardiovascular diet for weight loss. Nutrition Journal, 2008; 7:30-30.}}.
+במחקר התערבות נוסף, נבדקה השפעת דיאטת אטקינס ב-37 חולי [[אפילפסיה]], שקיבלו הוראה לצרוך פחות מ-20 גרם פחמימה ליום, למשך זמן מעקב ממוצע של 16 חודשים (טווח 3–41 חודשים). במהלך שלושת החודשים הראשונים, רמות הכולסטרול וה-LDL-C עלו באופן מובהק, אך לאחר שנה הן לא נבדלו בהשוואה לתחילת ההתערבות. כמו כן, בשלושה חודשים הראשונים, הייתה נטייה לעלייה ב-HDL-C ללא שינוי מובהק ב-TG{{כ}}{{הערה|שם=הערה136|Cervenka MC, Patton K, Eloyan A, Henry B, Eric H, Cervenka MC, Patton K, Eloyan A, Henry B, Kossoff EH. The impact of the modified Atkins diet on lipid profiles in adults with epilepsy. Nutr Neurosci 2016;19:131-7.}}.
+<nowiki>*</nowiki>mg/dL - מיליגרם לדציליטר
+===מנגנונים מוצעים - דיאטה קטוגנית===
+הורדת רמות ה-TG בדם בדיאטה הקטוגנית, עשויה להסביר את העלייה שניצפתה בגודל ובכמות חלקיקי ה-LDL{{כ}}{{הערה|שם=הערה131}}{{הערה|שם=הערה134}}. עם זאת, המנגנון שבו דיאטה קטוגנית גורמת לשינויים שנמצאו אינו ידוע.
+{| class="wikitable"
+|-
+! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+|-
+|ניתן לשקול אימוץ דיאטה קטוגנית (דצ"פ) לטווח הקצר, עד שנה לצורך הפחתת משקל ושיפור מהיר של מדדים מטאבוליים||IIb||A
+|-
+|בהיעדר נתונים ארוכי טווח, מומלץ, להימנע מדצ"פ מעבר לשנה||III||C
+|}
+==דיאטה פלאוליתית==
+===הגדרה - דיאטה פלאוליתית===
+דיאטה פלאוליתית מתיימרת לתקן את אי-ההלימה האבולוציונית בין דיאטה ואורח חיים של האדם הנבון (Homo Sapiens) לפני המהפכה החקלאית ובתקופה המודרנית. הדיאטה אמורה להידמות לדיאטת ציידים-לקטים ומאופיינת בצריכה של מוצרים לא מעובדים ובכללם ביצים, בשר, דגים ומגוון מזונות מן הצומח, פירות, ירקות ואגוזים, ואינה כוללת דגנים וקמח, קטניות, מוצרי חלב, סוכר או מלח ומזונות מעובדים.
+===מחקרים תצפיתיים - דיאטה פלאוליתית===
+מחקר עוקבה פרוספקטיבי (REGARDS) אחד עקב אחר 21,423 משתתפים למשך 6.25 שנים בממוצע ובו נבדק הקשר בין אינדקס היצמדות לדפוסי תזונה הדומים לדיאטות פלאוליתית וים-תיכונית ותמותה{{הערה|שם=הערה137|Whalen KA, Judd S, Mccullough ML, Flanders WD, Hartman TJ. Paleolithic and Mediterranean Diet Pattern Scores Are Inversely Associated with All-Cause and Cause-Specific Mortality in Adults. J Nutr 2017;147:612-20.}}. החמישון העליון בדפוס התזונה הפלאוליתית לעומת החמישון התחתון נמצא כגורם מגן מפני מוות מכל הסיבות; 0.01>HR 77.0; 95% CI 0.67,0.89; Pv, אם כי, התמותה ממחלות קרדיווסקולריות היתה, רק כמעט, מובהקת 0.06=HR 0.78; 95% CI 0.61 ,1.00; Pv. בכל האנליזות, תזונה ים תיכונית הראתה מדדי סיכון טובים יותר מאשר תזונה פלאוליתית, למרות, שהחוקרים לא ביצעו השוואה ישירה בין שתי הדיאטות.
+===מחקרי התערבות - דיאטה פלאוליתית===
+במטה-אנליזה, שכללה 4 מאמרי התערבות וסך הכל 159 משתתפים, נבחנו השפעות דיאטה פלאוליתית אל מול דיאטות סטנדרטיות על פי המלצות תזונתיות לאומיות{{הערה|שם=הערה138|	Manheimer EW, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Pijl H. Paleolithic nutrition for metabolic syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2015;102:922-32.}}. נמצא, כי דיאטה פלאוליתית תרמה לשיפור גדול יותר בטווח הקצר להיקף המותניים, TG, לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, HDL-C, וסוכר בצום. החוקרים קבעו כי איכות הנתונים הייתה בינונית. מתוך מחקרים אלה, המחקר היחיד ארוך הטווח, היה מחקר התערבות בנשים בריאות לאחר גיל המעבר בשוודיה{{הערה|שם=הערה139|Mellberg C, Sandberg S, Ryberg M, Eriksson M, Brage S, Larsson C, Olsson T, Lindahl B. Long-term effects of a Palaeolithic-type diet in obese postmenopausal women : a 2-year randomized trial. Eur J Clin Nutr 2014;68:350-7.}} בו הושוו דיאטה פלאוליתית (30 אחוזים חלבון, 40 אחוזים שומן, 30 אחוזים פחמימות) עם דיאטה נורדית סטנדרטית (15 אחוזים חלבון, 30-25 אחוזים שומן, 60-55 אחוזים פחמימות). שתי הקבוצות הפחיתו את מסת השומן לאחר 6 ו-24 חודשים. קבוצת הדיאטה הפלאוליתית הפחיתה יותר את מסת השומן והיקף המותניים לאחר שישה חודשים, אך לאחר 24 חודשים כבר לא היה הבדל מובהק בין הקבוצות. רמות ה-TG ירדו בדיאטה הפלאוליתית יותר מאשר בדיאטה הסטנדרטית גם לאחר 6 וגם לאחר 24 חודשים. בהמשך, נבחנה השפעת הדיאטות על הצטברות TG בשריר הלב ומסת החדר השמאלי{{הערה|שם=הערה140|Andersson J, Mellberg C, Otten J, Ryberg M, Rinnstrom D, Larsson C, Lindahl B, Hauksson J, Johansson B, Olsson T. Left ventricular remodelling changes without concomitant loss of myocardial fat after long-term dietary intervention. Int J Cardiol 2016; 216: 92-96.}}. בשתי הדיאטות נמצאה ירידה במסת החדר השמאלי ובלחץ הדם לאחר 6 חודשים, אך גם עלייה חזרה לאחר 24 חודשים ולא נמצאו הבדלים מובהקים בין הדיאטה הפלאוליתית לדיאטה הסטנדרטית. מחקר התערבות נוסף בדק השפעות דיאטה פלאוליתית מול דיאטה לפי ההמלצות האוסטרליות, על 39 נשים בריאות למשך 4 שבועות ומצא ירידה גדולה יותר במשקל בקבוצת הדיאטה הפלאוליתית, ללא הבדלים בתוצאים מטבוליים{{הערה|שם=הערה141|Genoni A, Lyons-Wall P, Lo J, Devine A. Cardiovascular, Metabolic Effects and Dietary Composition of Ad-Libitum Paleolithic vs. Australian Guide to Healthy Eating Diets: A 4-Week Randomised Trial. Nutrients 2016;8:314.}}. במחקר התערבות נוסף, ב-32 משתתפים חולי סוכרת סוג 2 נמצא כי דיאטה פלאוליתית שיפרה את מסת השומן וסמנים מטאבוליים כולל רגישות לאינסולין, תגובה גליקמית ורמות לפטין{{הערה|שם=הערה142|	Otten J, Stomby A, Waling M, Isaksson A, Tellstrom A. Effects of a Paleolithic diet with and without supervised exercise on fat mass , insulin sensitivity , and glycemic control : a randomized controlled trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2017;33:1-21.}}. לא נמצאו מחקרים ארוכי טווח של ההשפעה של הדיאטה הפלאוליתית על מדדי בריאות קליניים או מטאבוליים. בתצפיות לא מחקריות במרפאות, יש דיווחים רבים על עלייה ברמות ה-LDL-C לערכים קיצוניים (400 מיליגרם/דציליטר ומעלה) במטופלים הצורכים דיאטה פלאוליתית. תצפיות אלה דורשות מחקר יסודי יותר.
+===מנגנונים מוצעים - דיאטה פלאוליתית===
+הפחתה של מגוון פריטי המזון בתזונה ובעיקר, הפחתת צריכת מזון מעובד, בדומה לדיאטה ים-תיכונית והפחתת מזון עשיר בפחמימות (דגנים וקטניות) - בדומה לדיאטה דלת פחמימות, יכולים לתרום להשפעה של הדיאטה הפלאוליתית על המדדים הקרדיווסאקולאריים.
+{| class="wikitable"
+|-
+! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+|-
+|בהיעדר נתונים מספקים על השפעת הדיאטה הפלאוליתית על מדדי בריאות, מומלץ, להימנע משימוש בדיאטה הפלאוליתית לטווח הארוך||III||C
+|}
+==צום לסירוגין==
+===הגדרה - צום לסירוגין===
+צום לסירוגין (Intermittent Fasting) היא אחת הגישות התזונתיות, שנחקרות בהקשר של ירידה במשקל ושיפור הבריאות המטבולית. בגישה זו, ההימנעות ממזון נעשית מרצון (להבדיל מהרעבה), במטרה לחקות את הדרך הקדמונית, בה בני האדם לא אכלו במשך שעות ואף במשך ימים, בהתאם לזמינות המזון{{הערה|שם=הערה151|de Cabo R, Mattson MP. Effects of Intermittent Fasting on Health, Aging, and Disease. N Engl J Med 2019;381:2541-51.}}.
+קיימות אפשרויות מגוונות לאכילה או לצום בפרקי זמן משתנים, הנחלקות ל-3 קבוצות עיקריות:
+הראשונה נקראת ADF{{כ}} (Alternate-Day Fasting) ובה צמים במשך יממה (או שאוכלים עד 25 אחוזים מהדרישה האנרגטית היומית) וניתן לאכול באופן חופשי ביממה שלאחריה. ניתן לאכול כך באופן רצוף יום כן יום לא, או להגביל את ימי הצום למספר פעמים בשבוע. למשל 5:2, כלומר שבמהלך השבוע אוכלים כרגיל במשך 5 ימים וביומיים לא עוקבים אוכלים רק 500 קילו-קלוריות ביום, בארוחה אחת או במספר ארוחות במשך היום.
+הגישה השנייה נקראת TRF {{כ}}(Time-Restricted Feeding) ובה, ניתן לאכול באופן חופשי בחלון זמן מוגבל של היממה. למשל, בגישת 16:8, במשך יממה צמים במשך 16 שעות רצופות וניתן לאכול בטווח של 8 שעות. בגישה זו לרוב, אוכלים 2–3 ארוחות, למשל מ-11:00 עד 19:00. אפשרויות נוספות הן 18:6, כלומר, צום במשך 18 שעות ואכילה בטווח זמן של 6 שעות או 20:4, שבה אוכלים לרב 1–2 ארוחות, למשל מ-14:00 עד 18:00 ובשאר היממה צמים.
+בגישה השלישית הצום ממושך יותר, למשל, גישת 36 שעות, בה צמים מארוחת הערב ביום הראשון עד לארוחת הבוקר ביום השלישי{{הערה|שם=הערה152|Malinowski B, Zalewska K, Węsierska A, Sokotowska MM, Socha M, Liczner G, Pawlak-Osinska K, Wicinski M. Intermittent Fasting in Cardiovascular Disorders- An Overview. Nutrients 2019;11:673.}}{{הערה|שם=הערה153|Anton SD, Moehl K, Donahoo WT, Marosi K, Lee SA, Mainous AG 3rd, Leeuwenburgh C, Mattson MP. Flipping the Metabolic Switch: Understanding and Applying the Health Benefits of Fasting. Obesity 2018;26:254-68.}}.
+===מחקרי תצפית - צום לסירוגין===
+במחקרי חתך ומחקרים פרוספקטיביים, נמצא קשר הפוך בין מספר הארוחות במשך היום לבין גורמי הסיכון הקרדיוואסקולריים, כולל השמנה ורמות LDL-C{{כ}}{{הערה|שם=הערה154|	St-Onge MP, Ard J, Baskin ML, Chiuve SE, Johnson HM, Kris-Etherton P, Varady K; American Heart Association Obesity Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; and Stroke Council. Meal Timing and Frequency: Implications for Cardiovascular Disease Prevention: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017;135:e96-e121.}}.
+במחקר פרוספקטיבי, שנערך בקרב 26,902 גברים בגילאי 45–82 שנים במשך 16 שנות מעקב, לא נמצא קשר בין מספר הארוחות ביום לבין הסיכון למל"כ. בהשוואה לגברים שאכלו 3 ארוחות ביום, הסיכון לגברים שאכלו 1–2 ארוחות ביום היה 1.10; 0.92-1.32 95% CI, הסיכון לגברים שאכלו 4–5 פעמים ביום היה 1.05; 0.94-1.18 95% CI והסיכון לגברים שאכלו 6 ארוחות יותר ביום היה 1.26; 0.90-1.77 95% CI{{כ}}{{הערה|שם=הערה155|Cahill LE, Chiuve SE, Mekary RA, Jensen MK, Flint AJ, Hu FB, Rimm EB. Prospective study of breakfast eating and incident coronary heart disease in a cohort of male US health professionals. Circulation 2013;128:337-43.}}.
+במחקר חתך, שנערך בארצות הברית בקרב 448 אנשים המשתייכים לכנסייה המורמונית (69 אחוזים גברים) ושעברו אנגיוגרפיה, נמצא כי הסיכון למל"כ היה נמוך ב-54 אחוזים בקרב הצמים, בהשוואה לאלה שאינם צמים באופן קבוע (0.27-0.81 OR 0.46, 95% CI*) בתקנון לגורמי סיכון ידועים. באוכלוסייה זו נהוג לצום פעם בחודש במשך 24 שעות{{הערה|שם=הערה156|Horne BD, May HT, Anderson JL, Kfoury AG, Bailey BM, McClure BS, Renlund DG, Lappe DL, Carlquist JF, Fisher PW, Pearson RR, Bair TL, Adams TD, Muhlestein JB; Intermountain Heart Collaborative Study. Usefulness of routine periodic fasting to lower risk of coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2008;102:814-9.}}. במטה-אנליזה שנערכה על מחקר זה יחד עם מחקר שנערך בקרב 200 משתתפים נוספים, נמצא סיכון נמוך ב-35 אחוזים למל"כ בקרב האנשים, שצמים באופן קבוע בהשוואה לאלה שאינם צמים (0.46-0.94 OR 0.65; 95% CI) וכן, סיכון נמוך ב-44 אחוזים לסוכרת (0.36-0.88 OR 0.56; 95% CI), בתקנון למין ולגיל{{הערה|שם=הערה157|Horne BD, Muhlestein JB, May HT, Carlquist JF, Lappe DL, Bair TL, Anderson JL; Intermountain Heart Collaborative Study Group. Relation of routine, periodic fasting to risk of diabetes mellitus, and coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2012;109:1558-62.}}.
+<nowiki>*</nowiki>OR - Odds Ratio
+===מחקרי התערבות - צום לסירוגין===
+בחלק מהמחקרים ההתערבותיים (אך לא בכולם), גישות שונות של צום לסירוגין נמצאו יעילות בהפחתת גורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות כגון: ירידה במשקל (ירידה של 8-3 אחוזים במשך 3–24 שבועות) ובמסת השומן, הפחתה בלחץ הדם הסיסטולי (ירידה של 6-3 אחוזים) והדיאסטולי (ירידה של 10-6 אחוזים), ירידה ברמות האינסולין בצום (ירידה של 57-11 אחוזים) ובמידת העמידות לאינסולין, ושיפור פרופיל השומנים בדם כולל הפחתת רמות ה-TC (ירידה של 21-6 אחוזים), LDL-C (ירידה של 32-7 אחוזים) וטריגליצרידים (42-16 אחוזים). בחלק מהמחקרים הללו, השינוי היה תלוי במידת ההגבלה הקלורית ו/או הירידה במשקל או ברמות הבסיס של גורמי הסיכון{{הערה|שם=הערה151}}{{הערה|שם=הערה154}}{{הערה|שם=הערה158|Melkani GC, Panda S. Time-restricted feeding for prevention and treatment of cardiometabolic disorders. J Physiol 2017;595:3691-700.}}{{הערה|שם=הערה159|	Tinsley GM, Horne BD. Intermittent fasting and cardiovascular disease: current evidence and unresolved questions. Future Cardiol 2018;14:47-54.}}.
+במחקר שנערך בקרב 100 משתתפים (86 אחוזים נשים), נערכה השוואה בין צום לסירוגין (ADF) לדיאטה מוגבלת קלורית וקבוצת ביקורת ללא התערבות. הירידה במשקל בשתי קבוצות ההתערבות הייתה דומה לאחר חצי שנה ולאחר שנה של מעקב, לא נמצאו הבדלים בלחץ הדם, רמות הגלוקוז והאינסולין בצום, עמידות לאינסולין וטריגליצרידים. לאחר שנת מעקב, רמות ה- LDL-C היו גבוהות יותר בקרב המשתתפים בקבוצת ה-ADF בהשוואה לאלה ששמרו על דיאטה מוגבלת קלורית (1.9-21.1 mg/dL, 95%CI{{כ}} 11.5), ללא הבדל ברמות ה-HDL-C{{כ}}{{הערה|שם=הערה160|Trepanowski JF, Kroeger CM, Barnosky A, Klempel MC, Bhutani S, Hoddy KK, Gabel K, Freels S, Rigdon J, Rood J, Ravussin E, Varady KA. Effect of Alternate-Day Fasting on Weight Loss, Weight Maintenance, and Cardioprotection Among Metabolically Healthy Obese Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017;177:930-8.}}. במחקר נוסף, שנערך בקרב 109 משתתפים עם מעקב של שנתיים, לא נמצאו הבדלים בירידה במשקל, ברמות הגלוקוז ורמות הליפידים בדם, בין סגנונות שונים של צום לסירוגין לבין הגבלה קלורית קבועה{{הערה|שם=הערה161|Headland ML, Clifton PM, Keogh JB. Effect of intermittent compared to continuous energy restriction on weight loss and weight maintenance after 12 months in healthy overweight or obese adults Int J Obes )Lond( 2019;43:2028-36.}}.
+במטה-אנליזה, שכללה 19 מחקרים קליניים, שנמשכו 4 ימים עד 3 חודשים ושנערכו בקרב 475 משתתפים (54 אחוזים נשים, 10 מחקרים שנערכו בקרב אנשים בריאים ו-9 מחקרים בקרב אנשים עם השמנה ו/או תסמונת מטבולית או [[כבד שומני]]), נמצא, כי בהשוואה לקבוצת הביקורת, צום לסירוגין תרם לירידה גדולה יותר במשקל (הפרש של 0.9- קילוגרם (0.1-)-1.7- 95% CI) ובמסת השומן (הפרש של 1.6- קילוגרם (0.5-)-2.6- 95% CI) ללא פגיעה במסת הגוף הרזה. צום לסירוגין, נמצא יעיל במיוחד, באנשים עם עודף משקל או עם השמנה (בהשוואה לאנשים במשקל תקין). עוד נמצא, כי צום לסירוגין הפחית את לחץ הדם הסיסטולי (0.4-)-5.8- mmHg* 95% CI {{כ}}3.1-), את רמות הגלוקוז בצום (0.3-)-5.6- mg/dl 95% CI{{כ}} 3.0-) ואת רמות הטריגליצרידים (0.3-)-23.3- mg/dl 95% CI{{כ}}11.6-), ללא השפעה על רמות HDL-C ו-LDL-C{{כ}}{{הערה|שם=הערה162|Moon S, Kang J, Kim SH, Chung HS, Kim YJ, Yu JM, Cho ST, Oh CM, Kim T. Beneficial Effects of Time-Restricted Eating on Metabolic Diseases: A Systemic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2020;12:E1267.}}.
+<nowiki>*</nowiki>mmHg - מילימטר כספית
+===מנגנונים - צום לסירוגין===
+המנגנונים האפשריים בהם צום לסירוגין יכול להשפיע לטובה על גורמי הסיכון הקרדיוואסקולריים הם ירידה במשקל, השפעה מטבולית ייחודית של הצום או שילוב ביניהם. דיאטה המבוססת על צום לסירוגין יכולה לתרום לירידה במשקל אולם, אין הוכחה שהיא יעילה יותר לאורך זמן בהשוואה לדיאטה מופחתת קלוריות. בנוסף, שיעור הנשירה מדיאטה המבוססת על צום לסירוגין גבוה יותר{{הערה|שם=הערה159|}}{{הערה|שם=הערה160|}}.
+בשעות הצום או בימים בהם האכילה מועטה (כ-500 קילו-קלוריות ביום) חלים שינויים מטבוליים, המתאפיינים בהידרוליזה של טריגליצרידים לחומצות שומן חופשיות והיווצרות [[גופי קטו - Ketone bodies|גופי קטו]] בכבד. שימוש בגופי קטו כמקור אנרגיה מלווה בירידה ברמות הגלוקוז, האינסולין וה-[[IGF-1]] ועלייה ברמות הגלוקגון. תהליכים אלה, מעוררים תגובות תאיות, המשפרות את ויסות הגלוקוז ומדכאות תהליכי [[דלקת]]. במהלך הצום, התאים מפעילים מסלולים המגבירים את העמידות לעקה חמצונית ומטבולית ומתקנים או מסירים מולקולות פגומות. מנגנונים אלה יכולים לעודד ירידה במשקל, בין היתר, בגלל הפחתה בתיאבון, והפחתת גורמי הסיכון נוספים{{הערה|שם=הערה151}}{{הערה|שם=הערה153}}. מנגנון משוער נוסף הוא התאמה לשעון הצירקדי (Circadian), השעון הביולוגי שנמשך כ-24 שעות ואחראי על שעות הערות וה[[שינה]]. השעון הצירקדי מסתנכרן על ידי חישה של שינויי אור, טמפרטורה ומזון, ויש לו השפעה על המטבוליזם ועל מגוון תהליכים פיזיולוגיים בגוף. למשל, הוא קשור לרמות שונות של הפרשת אינסולין ביום ובלילה, כך שאכילה בלילה, גורמת לעלייה גדולה יותר ברמות הסוכר לאחר הארוחות ולחשיפה גבוהה יותר של אינסולין, מה שעלול לגרום לעלייה בסיכון לסוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה163|Patterson RE, Sears DD. Metabolic Effects of Intermittent Fasting. Annu Rev Nutr 2017;37:371-93. }}. בהקשר הזה, הועלו השערות שונות לגבי הקשר בין אכילה או דילוג על ארוחת הבוקר ו/או פיזור שונה של הארוחות במשך היום, בהיבט של שעות הארוחות ובהיבט של גודל הארוחות, על הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות וגורמי הסיכון שלהן. אולם, מיעוט המחקרים הקליניים שנערך בתחום זה אינו מספיק דיו כדי לענות על שאלות אלה באופן חד משמעי{{הערה|שם=הערה154}}.
+באופן דומה, אין מספיק מחקרים כדי לקבוע איזו גישה של צום לסירוגין יעילה יותר (TRF, ADF או צום ממושך יותר), והאם יש לשים את הדגש על השעות ביממה בהן צמים (בוקר או לילה) או על משך זמן הצום. כמו כן, לא ידוע איזו אוכלוסייה תיהנה יותר מהיתרונות האפשריים של צום לסירוגין (אנשים בריאים או אנשים עם גורמי סיכון כמו השמנה ותסמונת מטבולית), כמו גם, מהן ההשלכות של שיטת אכילה זו לאורך זמן{{הערה|שם=הערה153}}{{הערה|שם=הערה154}}.
+{| class="wikitable"
+|-
+! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+|-
+|ניתן לשקול, שימוש בשיטות שונות של צום לסירוגין מאוכל, ללא הגבלת שתייה, כאחת האסטרטגיות להפחתת צריכה קלורית ולירידה במשקל||IIb||B
+|}
 ==הערות שוליים==
-{{הערות שוליים}}
+<blockquote>
+{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
+</blockquote>
+[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
+[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]
+[[קטגוריה:ניירות עמדה - עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]]