כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "טרשת נפוצה - Multiple sclerosis"
| (60 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
{{מחלה | {{מחלה | ||
|תמונה= MS Demyelinisation CD68 10xv2.jpg | |תמונה= MS Demyelinisation CD68 10xv2.jpg | ||
| שורה 14: | שורה 13: | ||
{{הרחבה|טרשת נפוצה}} | {{הרחבה|טרשת נפוצה}} | ||
==רקע כללי== | ==רקע כללי== | ||
| − | טרשת נפוצה היא מחלה של מערכת העצבים המרכזית, הכוללת את המוח, חוט השדרה ועצבי הראיה. מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות רבות בגוף, דוגמת תנועה, תחושה, ראיה, שמיעה, יציבה | + | טרשת נפוצה היא מחלה של מערכת העצבים המרכזית, הכוללת את המוח, חוט השדרה ועצבי הראיה. מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות רבות בגוף, דוגמת תנועה, תחושה, ראיה, שמיעה, יציבה ושיווי משקל. למעשה מדובר ב"מפקד" הראשי של הגוף. |
| − | כל סיב עצב במערכת העצבים המרכזית מוקף | + | כל סיב עצב במערכת העצבים המרכזית מוקף ב-[[חלבון בסיסי של מיאלין - Myelin basic protein|Myelin]], מעטפת שומנית המבודדת את סיב העצב, המסייע להעברה מהירה ויעילה של מסרים מהמוח לגוף. ניתן לדמות זאת לכבל חשמלי בו הנחושת (מוליך החשמל המדמה את העצב) עטופה בשכבת פלסטיק מבודדת (המדמה Myelin) ובכך משפרת את מהירות ההולכה ויעילותה. |
| − | בטרשת נפוצה ישנה פגיעה | + | בטרשת נפוצה ישנה פגיעה ב-Myelin וכתוצאה מכך נוצרת הפרעה ביכולת העברת המסרים הן מבחינת יעילות והן מבחינת מהירות. בנוסף, מחקרים אחרונים הראו כי בטרשת נפוצה קיימת גם פגיעה מוקדמת בחומר האפור (גופי תאי העצב) ולא רק במעטפת ה-Myelin עוד בשלבים המוקדמים של המחלה. |
| − | שם המחלה | + | שם המחלה יכול להטעות, שכן לא מדובר במחלה נפוצה כלל. ידוע על כ-2.8 מיליון מאובחנים בעולם וכ-7,000 מאובחנים במדינת ישראל. שמה של המחלה ניתן לה בשל נגעים (Plaque) צלקתיים הנפוצים באזורים שונים במערכת העצבים המרכזית. |
טרשת נפוצה יכולה להתבטא בכל גיל, אך תסמינים מופיעים לרוב בגילאי 20 עד 40. נשים נמצאות בסיכון כמעט כפול לפתח את המחלה לעומת גברים. | טרשת נפוצה יכולה להתבטא בכל גיל, אך תסמינים מופיעים לרוב בגילאי 20 עד 40. נשים נמצאות בסיכון כמעט כפול לפתח את המחלה לעומת גברים. | ||
| − | טרם גילו את סיבת המחלה, | + | טרם גילו את סיבת המחלה, אך יש שני מאפיינים התומכים בהיותה [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune): |
| + | #הסננה של תאי דלקת - בטרשת נפוצה ההסננה היא למערכת העצבים המרכזית באזורים בהם נצפו נגעי המחלה | ||
| + | #התגובה המטיבה תחת טיפול מדכא מערכת החיסון | ||
==פרוגנוזה== | ==פרוגנוזה== | ||
| − | טרשת נפוצה היא מחלה כרונית | + | טרשת נפוצה היא מחלה כרונית אך אינה מחלה סופנית. אולם, תוחלת החיים של החולים בטרשת נפוצה קצרה ב-6–7 שנים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, כאשר גורמים כמו מין, גיל הופעה וחומרת המחלה משפיעים על תוחלת החיים הצפויה. |
==תסמינים== | ==תסמינים== | ||
| − | מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות הגוף | + | מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות הגוף ולכן כאשר טרשת נפוצה פוגעת בסיבי העצב, הנושאים מסרים אל המוח וממנו, תסמינים יכולים להופיע בכל חלקי הגוף. טרשת נפוצה מתבטאת בתסמינים רבים המשפיעים על כל אדם באופן שונה. |
| − | |||
| − | |||
התסמינים הנפוצים ביותר כוללים: | התסמינים הנפוצים ביותר כוללים: | ||
| − | |||
*עקצוצים וקהות תחושה | *עקצוצים וקהות תחושה | ||
| − | *טשטוש ראייה | + | *[[טשטוש ראייה]] |
| − | *הפרעות בתנועה ובשיווי משקל | + | *[[הפרעות בתנועה]] ובשיווי משקל |
| − | *חולשת שרירים ונוקשות שרירים | + | *[[חולשת שרירים]] ונוקשות שרירים |
| − | * | + | *[[הפרעה קוגניטיבית]] הבאה לרוב לידי ביטוי ב- [[ADHD]]{{כ}} (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) [[הפרעה בזיכרון]] |
| − | *עייפות | + | *[[עייפות]] |
| − | * | + | *[[אי שליטה על סוגרים]] |
*שינויים רגשיים | *שינויים רגשיים | ||
| − | מרבית החולים חווים רק כמה מן התסמינים ולרוב חולה יחיד לא יחווה את כל התסמינים. התסמינים של טרשת נפוצה אינם ניתנים לחיזוי. חולים מסוימים חווים תסמינים המחמירים עם הזמן, בעוד שאחרים חווים תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. התקופות | + | מרבית החולים חווים רק כמה מן התסמינים ולרוב חולה יחיד לא יחווה את כל התסמינים. התסמינים של טרשת נפוצה אינם ניתנים לחיזוי. חולים מסוימים חווים תסמינים המחמירים עם הזמן, בעוד שאחרים חווים תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. התקופות שבהן מופיעים התסמינים ידועות כ"התקפים" (Relapses). תקופות בהן התסמינים משתפרים או נעלמים ידועות כ"הפוגות" (Remissions). |
| − | מרבית החולים (כ-80 עד 95 אחוזים) בתחילת המחלה | + | |
| + | מרבית החולים (כ-80 עד 95 אחוזים) חווים בתחילת המחלה תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. מבחינה פתו-פיזיולוגית ה"ההתקף" מיוחס לפגיעה החריפה ב-Myelin (דה-מיאלינציה (Demyelination)) ותקופת ה"הפוגה" מיוחסת לבניית ה-Myelin מחדש (רה-מיאלינציה (Remyelination)). | ||
| − | התקפים של טרשת נפוצה מוגדרים כתקופה של לפחות 24 שעות, | + | התקפים של טרשת נפוצה מוגדרים כתקופה של לפחות 24 שעות, בה מופיעים תסמינים חדשים, או מחמירים תסמינים קיימים בהדרגה. התקפים יכולים להתרחש בכל זמן ולהיות בעלי דרגות חומרה שונות. לעיתים החמרה קצרת טווח בתסמינים יכולה להיות תוצאה של גורמים אחרים כמו מזג אוויר חם, מקלחת חמה, זיהום או פעילות גופנית. החמרה קצרת טווח בתסמינים לא בהכרח מעידה כי מדובר בהתקף חדש. |
===הפרעות ראיה=== | ===הפרעות ראיה=== | ||
| − | ב 15 עד 20 אחוזים מן החולים התסמין הראשון הוא דלקת של העצב האופטי ( | + | ב-15 עד 20 אחוזים מן החולים התסמין הראשון הוא דלקת של העצב האופטי ([[Optic Neuritis]]), שתפקידו העברת מידע חזותי למוח. דלקת של העצב האופטי לרוב תשפיע על עין אחת בלבד. הפגיעה גורמת לכאב מאחורי העין, [[אובדן ראייה]] או טשטוש ראייה ו[[עיוורון צבעים]]. כ-50 אחוזים מהחולים יחוו דלקת זו במהלך המחלה. טרשת נפוצה יכולה לגרום גם ל[[כפל ראייה]], [[פזילה]] ולקושי בריכוז מבט אם יש מעורבות של גזע המוח. |
===עווית שרירים=== | ===עווית שרירים=== | ||
| − | כ-50 עד 80 אחוזים | + | כ-50 עד 80 אחוזים מחולי הטרשת הנפוצה מפתחים נוקשות שרירים בדרגות שונות, המקשה על הנעת הגפיים ובעיקר על ההליכה. בנוסף, הנזק הנגרם על ידי הטרשת הנפוצה יכול להוביל להתכווצות חזקה וכואבת של השרירים ([[Spasm]]). |
===כאב=== | ===כאב=== | ||
| − | כאב הוא תסמין נפוץ בטרשת נפוצה (מעל 80 אחוזים). שני סוגי | + | [[כאב]] הוא תסמין נפוץ בטרשת נפוצה (מעל 80 אחוזים). שני סוגי הכאב המתרחשים כתוצאה מטרשת נפוצה הם כאב נוירופתי (Neuropathic) וכאב מוסקולוסקלטלי (Musculoskeletal): |
| − | *כאב נוירופתי – כאב הנגרם בטרשת נפוצה בשל פגיעה בסיבי העצב במערכת העצבים המרכזית. הכאב יכול להיות דוקר, שורף | + | *כאב נוירופתי – כאב הנגרם בטרשת נפוצה בשל פגיעה בסיבי העצב במערכת העצבים המרכזית. הכאב יכול להיות דוקר, שורף ויכול לגרום לרגישות מוגברת במגע עדין על פני העור |
| − | *כאב מוסקולוסקלטלי – כאב שמקורו במערכת השרירים והעצמות | + | *כאב מוסקולוסקלטלי – כאב שמקורו במערכת השרירים והעצמות והוא אינו תוצאה ישירה של נגעי הטרשת, אלא תוצאה של לחץ על השרירים או המפרקים, הנוצר מעוויתות של השרירים |
===הפרעות תנועה=== | ===הפרעות תנועה=== | ||
| − | טרשת נפוצה יכולה להשפיע על היציבות ועל הקואורדינציה, בעיקר בשל מעורבות של הצרבלום ( | + | טרשת נפוצה יכולה להשפיע על היציבות ועל הקואורדינציה, בעיקר בשל מעורבות של הצרבלום (Cerebellum) האחראי ליציבות ולתיאום התנועות. אלו, בשילוב חולשת שרירים ונוקשות, יכולים להקשות מאוד על ההליכה ועל התנועה. הפרעות התנועה הנפוצות: |
| − | * | + | *[[Ataxia]] - קושי בקואורדינציה ובהליכה |
| − | *רעד - תסמין נדיר, אך עלול להיות חמור | + | *רעד ([[Tremor]]) - תסמין נדיר, אך עלול להיות חמור |
| − | *סחרחורת - עלולה להופיע בשלב מאוחר | + | *סחרחורת ([[Dizziness]]) - עלולה להופיע בשלב מאוחר |
===הפרעות קוגניטיביות=== | ===הפרעות קוגניטיביות=== | ||
| − | הפרעות קוגניטיביות | + | הפרעות קוגניטיביות יכולות להתבטא בפגיעה ביכולות החשיבה והלמידה. ייתכן שהפרעות אלו מתחילות עוד משלב מוקדם של המחלה, אך באות לידי ביטוי משמעותי בשלבים מתקדמים יותר. |
| − | בניגוד למה שחשבו בעבר, ישנה מעורבות גם של | + | בניגוד למה שחשבו בעבר, ישנה מעורבות גם של החומר האפור ([[Grey matter]]) ולא רק של החומר הלבן ([[White matter]]) עוד בתחילת המחלה, וההנחה היא שתתכן פגיעה קוגניטיבית קלה ומזדחלת, המתחילה עוד בשלבים המוקדמים של המחלה ובאה לידי ביטוי בשלבים מתקדמים יותר. |
| − | הפרעות אלו יכולות להיות חולפות או קבועות, אם כי בשלבים מתקדמים של המחלה, סביר להניח שלא יחלפו. ההפרעות הקוגניטיביות הנפוצות ביותר במחלת הטרשת הנפוצה מערבות בעיקר תפקודים ניהוליים | + | הפרעות אלו יכולות להיות חולפות או קבועות, אם כי בשלבים מתקדמים של המחלה, סביר להניח שלא יחלפו. ההפרעות הקוגניטיביות הנפוצות ביותר במחלת הטרשת הנפוצה מערבות בעיקר תפקודים ניהוליים (Executive functions) ובייחוד מהירות עיבוד מידע (IPS{{כ}} - Information Processing Speed). קשיים נוספים יכולים לבוא לידי ביטוי בפגיעה בזיכרון, למידה ובהפרעות קשב וריכוז. |
| − | בשלבים מאוד מתקדמים של המחלה | + | בחלק מהחולים תיתכן ירידה קוגניטיבית משמעותית בשלבים מאוד מתקדמים של המחלה, הנתמכת באובדן נפח המוח, הנצפה בהדמיה או בנתיחה שלאחר המוות. |
===הפרעות רגשיות=== | ===הפרעות רגשיות=== | ||
| − | חולי טרשת נפוצה עלולים למצוא עצמם צוחקים או בוכים ללא כל סיבה. קיימת גם נטייה מוגברת | + | חולי טרשת נפוצה עלולים למצוא עצמם צוחקים או בוכים ללא כל סיבה. קיימת גם נטייה מוגברת ל[[דיכאון]] ול[[חרדה]]. |
===עייפות וחולשה=== | ===עייפות וחולשה=== | ||
| שורה 82: | שורה 81: | ||
===הפרעות בשלפוחית השתן=== | ===הפרעות בשלפוחית השתן=== | ||
| − | טרשת נפוצה יכולה להוביל ליתר או לחסר פעילות של שלפוחית השתן. שלפוחית פעילה ביתר (שלפוחית נוירוגנית) מובילה להתכווצות גם כאשר השלפוחית אינה מלאה ( | + | טרשת נפוצה יכולה להוביל ליתר או לחסר פעילות של שלפוחית השתן. שלפוחית פעילה ביתר (שלפוחית שתן נוירוגנית - [[Neurogenic bladder]]) מובילה להתכווצות גם כאשר השלפוחית אינה מלאה (דחיפות במתן שתן). מצב זה מעורר צורך ללכת לשירותים מספר רב של פעמים על אף התרוקנות של כמויות קטנות (תכיפות) ואף לגרום לבריחת שתן בשל דחיפות עזה ואי יכולת להגיע לשירותים. |
| − | כמו כן | + | כמו כן תיתכן ירידה בפעילות של השלפוחית (קושי בהתכווצות) היכולה להוביל להפרעה בזרימת השתן, לתחושה של העדר התרוקנות ואף ל[[אצירת שתן]], היכולה להזיק לשלפוחית ולכליות. |
===הפרעות במערכת העיכול=== | ===הפרעות במערכת העיכול=== | ||
| − | טרשת נפוצה גורמת לעיתים קרובות | + | טרשת נפוצה גורמת לעיתים קרובות ל[[עצירות]], ואף עלולה להוביל ל[[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|אובדן שליטה על מתן צואה]]. |
==סוגים של טרשת נפוצה== | ==סוגים של טרשת נפוצה== | ||
| − | + | טרשת נפוצה מתחלקת לארבעה סוגים עיקריים, כשלכל אחד מהם דפוס התנהגות שונה. ניתן לחלק דפוסים אלה על פי תבנית הופעת ההתקפים וההפוגות. | |
===טרשת נפוצה שפירה=== | ===טרשת נפוצה שפירה=== | ||
| − | חולים עם קליניקה קלה יותר, שאינה מתקדמת במשך | + | חולים עם קליניקה קלה יותר, שאינה מתקדמת במשך 10–20 שנים, מוגדרים כ"טרשת נפוצה שפירה" (Benign). סוג זה של טרשת מאופיין במספר מועט של התקפים, שלאחריהם תהיה החלמה מלאה. אולם, ניתן לראות החמרה קוגניטיבית מסוימת בחלק מהחולים על אף היעדר תסמינים מוטוריים, תחושתיים או ראיתיים ולכן חשוב להיזהר עם ההגדרה – "שפירה". אין כל הבטחה כי המחלה נעלמה לחלוטין והתקפים יכולים להופיע גם כעבור שנים רבות ללא תסמינים. |
===טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית === | ===טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית === | ||
| − | טרשת נפוצה התקפית הפוגתית (Relapsing-Remitting) היא הסוג הנפוץ ביותר של טרשת נפוצה (כ-85 | + | טרשת נפוצה התקפית הפוגתית (Relapsing-Remitting) היא הסוג הנפוץ ביותר של טרשת נפוצה (כ-85 אחוזים מכלל החולים). היא מאופיינת בהתקפים והפוגות מרובים. ההתקפים נמשכים לרוב ימים עד שבועות, אך ייתכן גם שימשכו חודשים (במספר מועט של חולים). בכל התקף יכולים להופיע תסמינים חדשים, או תסמינים שהופיעו בעבר. לאחר כל התקף תיתכן החלמה מלאה, אך עם זאת חלק מהחולים חווים שיפור בתסמינים ללא החלמה מלאה ועם הזמן צוברים נכות קבועה. |
===טרשת נפוצה מתקדמת משנית === | ===טרשת נפוצה מתקדמת משנית === | ||
| − | טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary Progressive) מהווה המשך למחלה שהחלה כטרשת התקפית הפוגתית. היא מאופיינת בתסמינים הולכים ומחמירים באופן קבוע, עם או ללא הופעת התקפים. מחקרים הראו כי מרבית החולים עם טרשת התקפית הפוגתית מפתחים בסופו של דבר טרשת מתקדמת משנית כ | + | טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary Progressive) מהווה המשך למחלה שהחלה כטרשת התקפית הפוגתית. היא מאופיינת בתסמינים הולכים ומחמירים באופן קבוע, עם או ללא הופעת התקפים. מחקרים הראו כי מרבית החולים עם טרשת התקפית הפוגתית מפתחים בסופו של דבר טרשת מתקדמת משנית כ-10–15 שנים לאחר הופעת המחלה. |
===טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית === | ===טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית === | ||
| − | טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית | + | טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (Primary Progressive) היא הסוג הנדיר ביותר של טרשת נפוצה (כ-10 עד 15 אחוזים מהחולים). היא מאופיינת בתסמינים שהולכים ומחמירים באופן קבוע מתחילת הופעתה, ללא תבנית ברורה של התקפים והפוגות. |
==גורמים== | ==גורמים== | ||
| − | טרשת נפוצה נגרמת עקב נזק למעטפת השומנית של סיבי העצב במערכת העצבים המרכזית ובהמשך גם פגיעה בסיבים ובגופי התאים עצמם. מערכת העצבים המרכזית מורכבת מהמוח, חוט השדרה והעיניים ואחראית על השליטה בכל פעולה | + | טרשת נפוצה נגרמת עקב נזק למעטפת השומנית של סיבי העצב במערכת העצבים המרכזית, ובהמשך גם פגיעה בסיבים ובגופי התאים עצמם. מערכת העצבים המרכזית מורכבת מהמוח, חוט השדרה והעיניים ואחראית על השליטה בכל פעולה של הגוף, בין אם מודעת או בלתי מודעת. |
| − | בעת ביצוע פעולות, המוח שולח מסרים | + | בעת ביצוע פעולות, המוח שולח מסרים לאיברי הגוף דרך סיבי עצב בחוט השדרה. סיבי עצב אלו עטופים ב-Myelin. ה-Myelin מבודד את סיבי העצב ומסייע בהעברה מהירה ויעילה של מסרים אל המוח וממנו. בטרשת נפוצה ישנה פגיעה ב-Myelin, וכך נוצרת הפרעה בהעברת המסרים. בנוסף, מצאו שעוד בתחילת המחלה יש פגיעה גם בתאי העצב, האחראים ליצירת המסרים, המצטברת עם הזמן. |
| − | טרשת נפוצה היא | + | טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית, כלומר מחלה בה מערכת החיסון תוקפת רקמות בריאות בגוף. בטרשת נפוצה מערכת החיסון מזהה את ה-Myelin כחומר זר ותוקפת אותו. אותם אזורים בהם נהרס ה-Myelin נראים כצלקות בצילומי [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging). תהליך זה מכונה דה-מיאליניזציה. |
| − | דה-מיאליניזציה פוגעת בהעברת | + | דה-מיאליניזציה פוגעת בהעברת המסרים לאורך סיבי העצב. היא יכולה להוביל להאטה בהעברת המידע, לשליחת מסרים לאורך סיב העצב הלא נכון, ואף לעצירת העברת המסרים לחלוטין. |
| − | כאשר הדלקת נעלמת, היא עלולה להותיר צלקות ברקמת | + | כאשר הדלקת נעלמת, היא עלולה להותיר צלקות ברקמת ה-Myelin ולעיתים אף לפגוע ברקמת העצב עצמה. חושדים שטרשת מתקדמת משנית (SPMS{{כ}} - Secondary Progressive Multiple Sclerosis) היא תוצאה של נזק מצטבר בסיבי העצב עצמם ולא ב-Myelin. |
| − | + | מרבית המומחים מסכימים כי טרשת נפוצה נגרמת ככל הנראה על ידי שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים. | |
===גורמים גנטיים=== | ===גורמים גנטיים=== | ||
| − | טרשת נפוצה אינה מוגדרת כמחלה גנטית מאחר שאין גן יחיד האחראי לה. היא אינה מועברת בתורשה באופן ישיר, אף | + | טרשת נפוצה אינה מוגדרת כמחלה גנטית מאחר שאין גן יחיד האחראי לה. היא אינה מועברת בתורשה באופן ישיר, אף שמחקרים הראו כי אנשים עם קרובי משפחה המאובחנים בטרשת נפוצה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח את המחלה בעצמם. למשל בתאומים זהים, אם אחד מהם חולה, לשני סיכוי של כ-25 עד 30 אחוזים לחלות גם הוא. לילד לזוג הורים חולים יש סיכון של פי 10 לחלות בהשוואה לאוכלוסייה הרגילה. סביר להניח כי שילובי גנים מסוימים מעלים את הסיכון לטרשת נפוצה, אך עם זאת תאוריות גנטיות אינן יכולות להסביר את השוני הרב בהיארעות טרשת נפוצה במקומות שונים בעולם. |
===גורמים סביבתיים=== | ===גורמים סביבתיים=== | ||
| − | מחקרים מראים כי הסבירות ללקות בטרשת נפוצה גבוהה יותר במדינות | + | מחקרים מראים כי הסבירות ללקות בטרשת נפוצה גבוהה יותר במדינות המרוחקות מקו המשווה. כך לדוגמה, טרשת נפוצה שכיחה יחסית בצפון אמריקה, בבריטניה ובסקנדינביה ונדירה במלזיה ובאקוודור. מחקרים גם הראו כי אנשים מעל גיל 15 אשר היגרו מאזורים קרובים לקו המשווה לאזורים עם אקלים קר יותר, שומרים על סיכון נמוך לפתח טרשת לעומת אנשים שנולדו באזורים אלו וההפך. לפיכך, סביר להניח שישנו גם מרכיב סביבתי. אולם, נצפה שינוי במגמה זו עם העלייה בהיארעות של טרשת נפוצה במדינות חמות יותר סביב אגן הים התיכון, וטרם הובנה הסיבה לכך. |
===גורמים זיהומיים=== | ===גורמים זיהומיים=== | ||
| − | הסיבה לשוני בשכיחות הטרשת הנפוצה באזורים שונים בעולם אינה מובנת, אך ישנן סברות כי המחלה פורצת כתגובה לחיידק או נגיף מסוים | + | הסיבה לשוני בשכיחות הטרשת הנפוצה באזורים שונים בעולם אינה מובנת, אך ישנן סברות כי המחלה פורצת כתגובה לחיידק או נגיף מסוים המשגשג באזורים קרים יותר. יש המאמינים כי מחלת ילדים נפוצה באזורים אלו מפריעה למערכת החיסונית או מעוררת תגובה אוטואימונית באנשים מסוימים, בהם מתפתחת טרשת נפוצה. בעבר נמצא קשר למזהם ויראלי בשם [[EBV|EBV{{כ}}]] (Epstein Barr Virus), ובמחקר שפורסם נמצא כי ייתכן ומזהם זה מעלה באופן משמעותי את הסיכוי לחלות בטרשת נפוצה. |
===ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש=== | ===ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש=== | ||
| − | אנשים החיים באזורים מרוחקים מקו המשווה נחשפים לכמות מועטה של אור שמש ועל כן בעלי רמות | + | אנשים החיים באזורים מרוחקים מקו המשווה נחשפים לכמות מועטה של אור שמש ועל כן הם בעלי רמות נמוכות יותר של [[ויטמין D]] בגופם. מחקרים מסוימים מצאו קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש להיארעות טרשת נפוצה. |
| − | מסיבה זו הוצע הרעיון כי תוספים של ויטמין D | + | מסיבה זו הוצע הרעיון כי תוספים של ויטמין D עשויים להפחית את הסיכון לטרשת נפוצה, אך תאוריה זו טרם הוכחה. |
===עישון ופעילות גופנית=== | ===עישון ופעילות גופנית=== | ||
| − | עישון נמצא כגורם סיכון למחלה, אך בעיקר להחמרתה ופחות להופעתה. ייתכן | + | [[עישון]] נמצא כגורם סיכון למחלה, אך בעיקר להחמרתה ופחות להופעתה. ייתכן כי הסיבה לכך היא הצטברות רעלנים המחמירים את הנזק שנגרם לתאי העצב בעקבות המחלה, ותגובה חיסונית מוגברת המובילה להחמרה של פעילות המחלה. כמו כן, בעשור האחרון פורסמו מחקרים המראים ש[[פעילות גופנית]] לא רק מטיבה עם סיבוכי המחלה כגון עייפות ושינויים רגשיים, אלא אף מעודדת התחדשות ובנייה מחדש של תאי העצב ומשפרת את הפעילות החשמלית שלהם. |
==אבחנה== | ==אבחנה== | ||
| − | טרשת נפוצה קשה לאבחון, | + | טרשת נפוצה קשה לאבחון, משום שהתסמינים מגוונים ומופיעים לבד או בשילוב. לרוב התסמינים מתפתחים במשך מספר ימים, נשארים יציבים למשך מספר שבועות ולאחר מכן נעלמים. העיקרון המנחה הוא "פיזור במקום ופיזור בזמן", כלומר שני התקפים אופייניים למחלת טרשת נפוצה באזורים אופייניים במוח. האבחנה אינה מחייבת 2 התקפים וניתן לאבחן לאחר התקף בודד, תוך שימוש בכלי עזר אבחנתיים נוספים. |
| − | בשל המתואר, האבחנה מתבססת על מספר גורמים ביניהם: היסטוריה רפואית, תסמינים, בדיקה גופנית, הדמיה של מערכת העצבים המרכזית ולעיתים גם תוצאות ניקור מותני ובדיקות נוספות. | + | בשל המתואר, האבחנה מתבססת על מספר גורמים ביניהם: היסטוריה רפואית, תסמינים, בדיקה גופנית, הדמיה של מערכת העצבים המרכזית ולעיתים גם תוצאות של ניקור מותני ([[Lumbar puncture|LP{{כ}}]] - Lumbar Puncture) ובדיקות נוספות. |
| − | הבדיקה הגופנית יכולה לחשוף הפרעות בשדה הראייה, אובדן חדות ראייה, הפרעות בתפיסת צבעים, איטיות בהחזרי האישון, ירידה בתחושה, חולשה בפנים, דיסארטריה ( | + | הבדיקה הגופנית יכולה לחשוף [[הפרעות בשדה הראייה]], [[אובדן חדות ראייה]], הפרעות בתפיסת צבעים, איטיות בהחזרי האישון ([[Pupillary light reflex]]), ירידה בתחושה, חולשה בפנים, דיסארטריה ([[Dysarthria]]), הפרעה בקואורדינציה, חולשה וספסטיות (Spasticity) בגפיים, פגיעה בהחזרים נוירולוגיים ([[Reflex]]) ועוד. |
| − | במקרים מורכבים יותר וקשים לאבחנה, ניתן להיעזר בבדיקת עיניים, כולל צילום | + | במקרים מורכבים יותר וקשים לאבחנה, ניתן להיעזר בבדיקת עיניים, כולל צילום ה[[רשתית]] ובבדיקת פוטנציאלים מעוררים של עצבי הראיה והשמיעה ושל חוט השדרה. |
האבחנה צריכה להתבצע על ידי נוירולוג מומחה מכיוון שטרשת נפוצה עשויה לחקות מצבים נוירולוגים אחרים והאבחון לעיתים מורכב. | האבחנה צריכה להתבצע על ידי נוירולוג מומחה מכיוון שטרשת נפוצה עשויה לחקות מצבים נוירולוגים אחרים והאבחון לעיתים מורכב. | ||
==בדיקות עזר== | ==בדיקות עזר== | ||
| − | סריקת MRI היא הבדיקה הרגישה ביותר להדגמת נגעים טרשתיים בחולים. הנגעים האופייניים | + | סריקת MRI היא הבדיקה הרגישה ביותר להדגמת נגעים טרשתיים בחולים. הנגעים האופייניים נראים כנקודות בוהקות בהירות, המודגמות בסריקת MRI ומעידות על פגיעה בחומר הלבן. בנוסף, הבדיקה יכולה להראות נגעים "פעילים" הקולטים חומר האדרה הנקרא [[Gadolinium]] לעומת נגעים לא "פעילים", כלומר נגעים ישנים, ובכך להעניק לנו "פיזור בזמן ובמקום" שכפי שהוסבר לעיל, הוא חלק מרכזי באבחנת טרשת נפוצה. עיקרון מנחה זה מאפשר אבחון מהיר ולכן ניתן להתחיל טיפול מוקדם ואין צורך להמתין ל"התקף" קליני נוסף. |
| − | בדיקת ניקור מותני – בדיקה אשר בה שואבים כמות קטנה של הנוזל העוטף את חוט השדרה והמוח. הבדיקה נעשית על ידי שאיבת נוזל מעמוד השדרה המותני ( | + | בדיקת ניקור מותני – בדיקה אשר בה שואבים כמות קטנה של הנוזל העוטף את חוט השדרה והמוח. הבדיקה נעשית על ידי שאיבת נוזל מעמוד השדרה המותני (Cerebro-Spinal Fluid - [[Cerebro-Spinal Fluid|CSF]]). בנוזל השדרה ניתן להעריך את קיומה של תגובה דלקתית שתתבטא בעלייה בכמות התאים הלבנים ([[ספירת דם - Complete blood count#כדוריות דם לבנות (לויקוציטים, White Blood Cells)|Leukocytes]]) ו/או יצירה מוגברת של נוגדנים במערכת העצבים המרכזית העשויים לרמז על דלקת. בדיקה זו לרוב תבוצע כבירור תומך לסריקת ה-MRI. |
| − | בדיקת פוטנציאלים מעוררים - בדיקות אשר מטרתן לבדוק את ההולכה העצבית של מערכות שונות (מערכת הראיה, השמיעה והתחושה) ולאתר פגמים במסלולים אלה. בדיקות אלו הן בעלות ערך בזיהוי נגעים שקטים, קטנים, שקשה לראותם בעזרת MRI מוח או חוט השדרה. לרוב | + | בדיקת פוטנציאלים מעוררים - בדיקות אשר מטרתן לבדוק את ההולכה העצבית של מערכות שונות (מערכת הראיה, השמיעה והתחושה) ולאתר פגמים במסלולים אלה. בדיקות אלו הן בעלות ערך בזיהוי נגעים שקטים, קטנים, שקשה לראותם בעזרת MRI מוח או חוט השדרה. לרוב בדיקות אלו יבוצעו כאשר MRI וניקור מותני אינם מספיקים לשם אבחנה. |
| − | בדיקת עיניים כולל Optical Coherence Tomography | + | בדיקת עיניים כולל [[Optical coherence|OCT]] (Optical Coherence Tomography{{כ}}){{כ}} – לעצבי הראיה יש נטייה להיות מעורבים במחלת טרשת נפוצה. בדיקת עיניים עוזרת לנו לאבחן זאת על ידי בדיקת אישונים, קרקעית העין (Fundus) וראיה לצבע אדום היכולה להדגים נזק פעיל או ישן לעצב הראיה. OCT היא בדיקה משלימה היכולה להצביע על נזק עדין לקצות עצבי הראיה המרכיבים את הרשתית. נזק זה יכול לתמוך ולכוון לאבחנת טרשת נפוצה. כמו בדיקת פוטנציאלים מעוררים, בדיקת ה-OCT לרוב מבוצעת כבירור משלים לסריקת MRI וניקור מותני. |
==טיפול== | ==טיפול== | ||
| − | טרשת נפוצה איננה ניתנת לריפוי. עם זאת, טיפולים רבים יכולים להקל על התסמינים ועל ההתקפים ולהאט את התקדמות המחלה. במחקרים אחרונים נראה כי | + | טרשת נפוצה איננה ניתנת לריפוי. עם זאת, טיפולים רבים יכולים להקל על התסמינים ועל ההתקפים ולהאט את התקדמות המחלה. במחקרים אחרונים נראה כי טיפול מוקדם מונע נכות מצטברת ודוחה את תחילת השלב הפרוגרסיבי. לעיתים מטופל יכול להימנע מטיפול ולהיות במעקב בלבד באם מדובר במחלה קלה, ללא התקדמות קלינית, ללא התקפים אופייניים וללא החמרה בהדמיה למשך שנתיים - מצב המוגדר כ-[[NEDA3]]{{כ}} (No Evidence of Disease Activity). |
| − | עולות עדויות שגם הגדרה זו אינה מספקת | + | עולות עדויות שגם הגדרה זו אינה מספקת ולעיתים ניתן לראות הידרדרות קוגניטיבית וניוון (Atrophy) ברקמת המוח על אף NEDA3 ומחקרים רבים עוסקים כעת בשאלת טיפול גם במצב זה. |
| − | + | את הטיפול בטרשת נפוצה ניתן לחלק ל-3 קטגוריות עיקריות: | |
*טיפול בהתקפים ובתסמינים | *טיפול בהתקפים ובתסמינים | ||
*טיפול עבור תסמינים ספציפיים | *טיפול עבור תסמינים ספציפיים | ||
| שורה 164: | שורה 163: | ||
===טיפול בהתקפים=== | ===טיפול בהתקפים=== | ||
| − | חולה החווה התקף של טרשת נפוצה צריך לפנות מיד לרופא המטפל. הופעת התסמינים יכולה להיות גם תוצאה של סיבה שניונית דוגמת זיהום, ועל הרופא המטפל | + | חולה החווה התקף של טרשת נפוצה צריך לפנות מיד לרופא המטפל. הופעת התסמינים יכולה להיות גם תוצאה של סיבה שניונית דוגמת זיהום, ועל הרופא המטפל לזהות גורם זה לפני מתן טיפול. |
| + | |||
| + | אם התסמינים הם תוצאה של התקף, נהוג לטפל בסדרה של 3 עד 5 ימים באמצעות [[סטרואידים]] במינון גבוה - מטפלים באמצעות תכשיר הנקרא [[Methylprednisolone]] שמטרתו להאיץ את ההחלמה מההתקף. הטיפול ניתן דרך הווריד ויכול להיעשות בבית או בבית החולים. הסברה המקובלת היא כי הסטרואידים מדכאים את המערכת החיסונית, כך שהיא מחלישה את הדלקת סביב ה-Myelin. מאחר שלסטרואידים ישנן תופעות לוואי לטווח הארוך, כמו אוסטאופורוזיס ([[אוסטאופורוזיס|Osteoporosis]]), [[יתר לחץ דם]], [[עלייה במשקל]] ו[[סוכרת]], לא מומלצת נטילת סטרואידים לזמן ממושך או באופן קבוע. | ||
| − | + | הוכח שטיפול בסטרואידים מקצר את משך ההחלמה, אך אינו משפיע על הפרוגנוזה מבחינת נכות מצטברת ועל החלמה מלאה מההתקף הנוכחי. | |
| − | + | אם אין שיפור תחת טיפול בסטרואידים, ניתן להתקדם להחלפת פלזמה ([[Plasma Exchange]]), בה מורחקים באופן אקטיבי הנוגדנים שנמצאים כעת בזרם הדם. טיפול זה מבוצע אחת ליומיים למשך 10 ימים ויבוצע בחולים עם התקף קשה הזקוקים להטבה מיידית בתסמינים. | |
===טיפול עבור תסמינים ספציפיים=== | ===טיפול עבור תסמינים ספציפיים=== | ||
| − | חולי טרשת נפוצה עלולים לסבול ממגוון רחב של תסמינים שונים, בעלי | + | חולי טרשת נפוצה עלולים לסבול ממגוון רחב של תסמינים שונים, בעלי רמות חומרה שונות. קיימים טיפולים שונים שיכולים להקל על תסמינים אלו. |
| − | |||
| − | קיימים טיפולים שונים שיכולים להקל על תסמינים אלו. | ||
====הפרעות ראייה ==== | ====הפרעות ראייה ==== | ||
| − | + | משנית לפגיעה בעצב הראיה, תבוא לידי ביטוי לרוב ירידה בחדות הראיה בעין אחת והפרעות קלות דוגמת קושי בקריאה. באם הופיעו הפרעות בראייה מומלץ לפנות לאופטומטריסט לבדיקת עיניים. לעיתים הפרעות אלה אינן תוצאה של הטרשת כלל. | |
====עווית שרירים וספסטיות ==== | ====עווית שרירים וספסטיות ==== | ||
| − | עווית שרירים וספסטיות יכולות להיות מטופלות באמצעות פיזיותרפיה. תנועות מתיחה יכולות לעזור למנוע נוקשות. אם נוקשות השרירים חמורה יותר, ניתן | + | עווית שרירים וספסטיות יכולות להיות מטופלות באמצעות [[פיזיותרפיה]]. תנועות מתיחה יכולות לעזור למנוע נוקשות שרירים. אם נוקשות השרירים חמורה יותר, ניתן לטפל באמצעות תרופות להרפיית שרירים והפחתת העווית. תכשיר נפוץ הנמצא בשימוש הוא [[Baclofen]]. תרופות אחרות הכוללות: [[Tizanidine]], [[Diazepam]], [[Clonazepam]] ו-[[Dantrolene]] . אושר גם שימוש ב[[קנאביס רפואי]] לאחר כישלון של טיפולים אחרים, בין אם בשל תופעות לוואי או בשל היעדר תגובה. |
| − | מרבית תופעות הלוואי שהוזכרו בטיפול כאן כוללות: | + | מרבית תופעות הלוואי שהוזכרו בטיפול כאן כוללות: סחרחורת, [[חולשה]], [[בלבול]], [[בחילה]] ו[[שלשול]]. |
| − | במקרים של ספאזם כואב (עווית כואבת הנמשכת מספר שניות עד דקות) ניתן לטפל בעזרת נוגדי כיפיון כגון [[ | + | במקרים של ספאזם כואב (עווית כואבת הנמשכת מספר שניות עד דקות) ניתן לטפל בעזרת נוגדי כיפיון כגון [[Carbamazepine]] ו-[[Gabapentin]], להן מתקבלת לרוב תגובה טובה. |
| − | לעיתים מתרחשת תופעה המכונה 'קונטרקטורה' – הגבלה משמעותית בתנועה | + | לעיתים מתרחשת תופעה המכונה 'קונטרקטורה' (Contracture) – הגבלה משמעותית בתנועה הנובעת מכיווץ משמעותי בשל נוקשות השריר עד לנקודה בה הנעה שלו מלווה בכאב, ולבסוף בשל היעדר תנועה הגיד מתקצר. במקרים אלו ניתן לטפל באמצעות תרגילי מתיחה עם גיבוס מיוחד וסדים זמניים. לעיתים ניתנות זריקות של [[Botulinum toxin]] הגורם להרפייה של השריר. |
====כאב נוירופתי==== | ====כאב נוירופתי==== | ||
| − | [[כאב נוירופתי]] נגרם עקב נזק לעצבים ולרוב הוא כאב חד ודוקר. הכאב יכול להתבטא גם ברגישות מרובה בעור | + | [[כאב נוירופתי]] נגרם עקב נזק לעצבים ולרוב הוא כאב חד ודוקר. הכאב יכול להתבטא גם ברגישות מרובה בעור או בתחושת שריפה. כאב מסוג זה יכול להיות מטופל באמצעות [[Pregabalin]] [[Gabapentin|,Gabapentin]] או [[Carbamazepine]], או תכשירים נוגדי דיכאון כגון [[Amitriptyline]] או [[Duloxetine]]. |
====כאב מוסקולוסקלטלי==== | ====כאב מוסקולוסקלטלי==== | ||
| − | כאב זה מופיע לרוב בחולים הסובלים מעוויתות שרירים וספסטיות, מאחר שהוא נגרם על ידי הלחץ המופרז ונוקשות המפרקים. | + | כאב זה מופיע לרוב בחולים הסובלים מעוויתות שרירים וספסטיות, מאחר שהוא נגרם על ידי הלחץ המופרז ונוקשות המפרקים. לעיתים ניתן לטפל בכאב זה באמצעות פיזיותרפיה. במקרים חמורים יותר ניתן לטפל במשככי כאבים או בנוגדי דיכאון (חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון הן בעלות השפעה נוגדת כאב ממקור נוירולוגי). |
| − | + | ====טיפול בהפרעות תנועה==== | |
| + | הפרעות תנועה יכולות גם הן להיות תוצאה של עווית השרירים והספסטיות, או לחלופין, עקב חולשת שרירים. נוקשות במפרקים יכולה גם היא להגביל את התנועה בחולי טרשת נפוצה. הפרעות תנועה מטופלות ראשית על ידי מניעת העווית והספסטיות בשרירים באמצעות פיזיותרפיה או תרופות. | ||
| − | + | חולשת שרירים יכולה להיות מטופלת באמצעות תרגילים לחיזוק השרירים או באמצעות למידת דרכים לפיצוי על החולשה בעזרת שימוש בשרירים אחרים. | |
| − | |||
| − | + | קיימות תרופות וכן תרגילים וציוד להקלה על Ataxia או סחרחורת הנגרמים על ידי טרשת נפוצה. | |
| − | + | ====טיפול בהפרעות קוגניטיביות==== | |
| + | חולה החווה הפרעות קוגניטיביות מופנה לפסיכולוג קליני לצורך הערכה ולקבלת ייעוץ לגבי דרכי ההתמודדות עימם. לעיתים חלק מההפרעות הקוגניטיביות קשורות להפרעות נפשיות ולעייפות כללית (ראו בהמשך) וטיפול בהן יעזרו גם לפן הקוגניטיבי. | ||
| − | + | ====הפרעות נפשיות==== | |
| + | חולה החווה התפרצויות רגשיות, דוגמת צחוק או בכי ללא כל סיבה ממשית, מומלץ שיעבור הערכה על ידי בעל מקצוע המומחה בתסמינים של טרשת נפוצה. הטיפול יכול לכלול טכניקות לשליטה ברגשות ותרופות נוגדות דיכאון. | ||
| − | + | חולי טרשת נפוצה הסובלים מדיכאון יכולים לקבל טיפול ב[[דיכאון#תרופות לטיפול בדיכאון|נוגדי דיכאון]], בעיקר ממשפחת ה-[[SSRI]]<nowiki/>s{{כ}} (Serotonin Selective Reuptake Inhibitor). חולים החווים חרדה או דאגה יכולים גם הם לקבל טיפול בנוגדי דיכאון או בנוגדי חרדה – קבוצת תרופות בעלת השפעה מרגיעה. אשפרות טיפולית נוספת תתבצע אצל פסיכולוג קליני שיכול גם הוא לטפל בחולים הסובלים מדיכאון, באמצעות פסיכותרפיה דוגמת תרפיה קוגניטיבית התנהגותית ([[CBT]] {{כ}}- Cognitive Behavioral Treatment). | |
| − | |||
| − | + | חולים הסובלים מדיכאון קשה ומתמשך מופנים לפסיכיאטר. | |
| − | |||
| − | חולי טרשת נפוצה | + | ====טיפול בעייפות וחולשה==== |
| + | חולי טרשת נפוצה רבים סובלים מעייפות. חולים בעלי תסמינים אלו צריכים לעבור הערכה לגבי התרופות אותן הם נוטלים, וכמו כן לשמור על תזונה נאותה. אם העייפות היא תוצאה ישירה של הטרשת, ניתן להעריך אותה על ידי שאלון בשם [[FIS|FIS{{כ}}]] (Fatigue Impact Scale), או על ידי שאלונים אחרים המודדים את רמת איכות החיים של המטופל. | ||
| − | + | ניתן לטפל במגוון תרופות כגון [[Nuvigil]] ,[[Provigil]] ובמקרים מסוימים [[Amantadine]]. בנוסף מומלץ על פעילות גופנית ושימוש בטכניקות לשמירת אנרגיה. | |
| − | + | כמו כן נמצא שמתן Ubiquinone{{כ}} ([[Coenzyme Q10]]), המשפר את הנשימה התאית, משפר גם עייפות. | |
| − | |||
| − | ==== | + | ====טיפול בהפרעות בשלפוחית השתן==== |
| − | חולים הסובלים מיתר פעילות של שלפוחית השתן יכולים להיות מטופלים בתרופה | + | חולים הסובלים מיתר פעילות של שלפוחית השתן יכולים להיות מטופלים בתרופה אנטי-כולינרגית דוגמת [[Oxybutynin]] או [[Tolterodine]], או בתרופה בשם [[Mirabegron]] העובדת במנגנון אחר. כל אלו מונעות את התכווצות שלפוחית השתן. הצורך למתן שתן תכוף בלילה יכול להיות מטופל באמצעות התרופה [[Desmopressin]]. |
| − | תת פעילות של שלפוחית השתן יכולה להיות מטופלת באמצעות | + | תת פעילות של שלפוחית השתן יכולה להיות מטופלת באמצעות הכנסה עצמאית של קטטר כל פרק זמן קבוע או באמצעות הכנסת קטטר קבוע. קטטר הוא צינור קטן המוכנס לפתח השופכה על מנת לנקז שתן עודף. |
| − | לעיתים | + | לעיתים מומלץ לפנות לאורולוג לצורך הערכת סוג ההפרעה במתן שתן על ידי בדיקה בשם אורודינמיקה ([[Urodynamics]]) ולצורך המלצה על טיפולים נוספים, דוגמת הזרקת [[Botox]] ישירות לשריר השלפוחית, תרגילים לשלפוחית השתן, פיזיותרפיה של רצפת האגן או טיפול חשמלי לשרירי השלפוחית. |
| − | ==== | + | ====טיפול בהפרעות במערכת העיכול==== |
| − | עצירות קלה עד בינונית יכולה להיות מטופלת באמצעות | + | עצירות קלה עד בינונית יכולה להיות מטופלת באמצעות שינוי תזונתי או באמצעות משלשלים ([[Laxative]]s). מקרים קשים יותר מטופלים באמצעות פתיליות המוכנסות ל-[[החלחולת והתעלה האנלית - מבוא - The rectum and anal canal - introduction|Rectum]] או חוקנים. חוקן משמעותו הכנסת תרופה נוזלית דרך הרקטום למעי, וכך מתאפשר ריכוך הצואה והוצאתה. |
| − | + | אובדן שליטה על מתן צואה יכול להיות מטופל בנוגדי שלשול, ובאמצעות תרגילים לחיזוק רצפת האגן על מנת לחזק את השרירים הרקטליים. | |
===טיפול להאטת התקדמות הטרשת=== | ===טיפול להאטת התקדמות הטרשת=== | ||
| − | טיפולים | + | בתחום הטרשת הנפוצה התרחשה התפתחות משמעותית. בעוד שבשנת 1990 לא היה קיים טיפול למחלה, נכון ל-2022 מאושרים בישראל כ-15 טיפולים משני מהלך מחלה שנועדו להקל על חומרת ההתקפים ולהפחית את מספרם. |
| + | |||
| + | פורסמו מחקרים שהראו שטיפול מוקדם ויעיל יותר דוחה זמן מעבר מהתקף קליני בודד לאבחנת טרשת נפוצה התקפית, דוחה מעבר מהשלב ההתקפי לפרוגרסיבי ומוריד סיכוי לנכות מצטברת עתידית. | ||
====תרופות משנות מהלך מחלה==== | ====תרופות משנות מהלך מחלה==== | ||
| − | טיפולים אלו ניתנים בזריקה | + | טיפולים אלו ניתנים בזריקה תת-עורית, במתן פומי, או דרך הוריד. התרופות אמורות להפחית את הנזק וההצטלקות ב-Myelin, הנגרמים על ידי הדלקת. הבחירה בין התרופות השונות מבוצעת על-פי אופי המחלה (התקפית, מתקדמת ראשונית או שניונית), קצב התקדמות המחלה, חומרת המחלה, התאמת הטיפול למטופל (למשל [[אי ספיקת כבד|אי ספיקה כבדית]] ששוללת מספר תרופות) והעדפת המטופל לאופי הטיפול ולפרופיל תופעות הלוואי האפשריות. |
| − | + | ||
| + | שיטות טיפול עיקריות: | ||
| + | *שדרוג (Escalation) – שיטה בה מתחילים טיפול הנחשב ל"חלש" יותר ואם יש החמרה תחת טיפול זה, עוברים לטיפול "חזק" יותר. לדוגמה מעבר מ-[[Interferon]] לנוגדי CD20{{כ}} ([[Cluster of differentiation]]) כגון [[Ocrevus]] או [[Ofatumumab]] | ||
| + | *השראה (Induction) – שיטה בה מתחילים ישירות מטיפול "חזק" וזאת בשל מחלה "פעילה מאוד" המוגדרת כ: | ||
| + | **לפחות 2 התקפים חמורים בשנה | ||
| + | **2 נגעים ומעלה, העוברים האדרה בעת ביצוע MRI | ||
| + | **9 נגעים ומעלה בחומר הלבן בעת האבחנה | ||
====אינטרפרון בטא==== | ====אינטרפרון בטא==== | ||
| − | קיימים | + | קיימים מספר סוגים בשימוש בארץ: |
| − | + | *Interferon 1-A{{כ}} - [[Avonex]], מוזרק אחת לשבוע לשריר | |
| − | + | *Interferon 1-A{{כ}} - [[Rebif]], מוזרק תת-עורית, 3 פעמים בשבוע | |
| − | + | *Interferon 1-B{{כ}} - [[Betaferon]], מוזרק תת-עורית פעמיים ביום | |
| − | תופעות לוואי: תופעות דמויות שפעת (כאבי ראש, צמרמורת, חום נמוך) במשך 48 שעות לאחר הזריקה. | + | *תרופה חדשה יותר Interferon A-1{{כ}} - בשם [[Plegridy]], מוזרק תת-עורית פעם בשבועיים |
| − | + | ||
| + | '''תופעות לוואי:''' תופעות דמויות [[שפעת]] ([[כאבי ראש]], [[צמרמורת]], [[חום נמוך]]) במשך 48 שעות לאחר הזריקה. אין צורך בבירור מוקדם טרם התחלת הטיפול. | ||
| + | |||
| + | ההתוויה לשימוש בתרופה מסוג Interferon beta היא בחולים עם טרשת מסוג התקפית-הפוגתית בלבד. | ||
| + | |||
| + | ====Glatiramer acetate==== | ||
| + | הסוג הידוע ביותר מקבוצת [[Glatiramer acetate]] הוא ה[[Copaxone]]. תרופות מקבוצה זו ניתנות בהזרקה תת-עורית פעם ביומיים. | ||
| + | |||
| + | תופעות הלוואי הן נדירות וכוללות [[כאב בחזה|לחץ בחזה]], הסמקה ו[[קוצר נשימה]]. אין צורך בבירור נוסף טרם התחלת הטיפול. | ||
| − | + | ההתוויה לשימוש בתרופות מקבוצת Glatiramer acetate היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד. | |
| − | |||
| − | |||
| − | התרופה ניתנת | + | ====Natalizumab==== |
| + | [[Natalizumab]] היא התרופה הראשונה המבוססת על נוגדן חד שבטי ([[Monoclonal antibody]]) ושמה המסחרי הוא [[Tysabri]]. היא ניתנת בהזרקה תוך וורידית כל 28 ימים. תרופה זו מונעת את יציאת תאי הדם הלבנים מכלי הדם לעבר רקמת המוח וחוט השדרה ובכך מונעת את תקיפת מערכת החיסון וה-Myelin. | ||
| − | + | תופעות הלוואי האפשריות הן קלות וכוללות כאבי ראש, [[בחילות]] ו[[הקאות]], [[פריחה]] מגרדת. | |
| − | + | בשל החלשת מערכת החיסון נמצא שתרופה זו מעלה סיכון למחלה הנקראת לויקואנצפלופתיה רב מוקדית פרוגרסיבית ([[לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת - Progressive multifocal leukoencephalopathy|PML{{כ}}]] - Progressive Multifocal Leukoencephalopathy). מדובר בזיהום ויראלי בשם John-Cunningham Virus) [[JCV]]) בו יש פגיעה בחומר הלבן, המדמה את התקדמות המחלה. | |
| − | |||
| − | + | גורמים המעלים סיכון לזיהום זה: | |
| + | *טיפול מדכא חיסון ומשכו טרם התחלת טיפול ב-Natalizumab | ||
| + | *משך הטיפול ב-Natalizumab | ||
| + | *סרולוגיה חיובית ל-JCV בדם ורמת הנוגדנים | ||
| − | + | טרם הומלץ באופן גורף על נטילת הטיפול בזמן [[היריון]] או בעת הנקה, אולם במספר מקרים של מחלה קשה בהם כן המשיכו טיפול בזמן ההיריון, לא נצפתה השפעה טרטוגנית ([[Teratogenic]]) על העובר. עם זאת יש צורך במחקרים מקיפים יותר על מנת להוכיח טענה זו. | |
| − | + | ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד. | |
| − | |||
| − | |||
| − | התרופה אסורה לשימוש בחולים | + | ==== Teriflunomide==== |
| + | התרופה [[Teriflunomide]] מונעת את יצירתו של ה-[[Pyrimidine]], החיוני לבניית DNA{{כ}} (Deoxyribonucleic acid), כך שקטנה יכולת התאים להשתכפל ולהתחלק, וביניהם תאי ה-T, החשודים כחלק עיקרי מתאי מערכת החיסון התוקפים את ה-Myelin. העיכוב בשיכפול תאי ה-T מעכב את התקדמות המחלה. התרופה ניטלת פומית (דרך הפה) פעם ביום ומשמשת לטיפול במחלה שאינה נחשבת כ"פעילה מאוד". אין צורך בבירור מוקדם טרם התחלת טיפול. | ||
| + | |||
| + | תופעות הלוואי האפשריות כוללות בחילות, שלשולים, הקאות, [[נשירת שיער - Hair loss|נשירת שיער]], תסמיני שפעת, [[פגיעה בתפקודי כבד]] ו[[נוירופתיה]]. | ||
| + | |||
| + | בשל מנגנון התרופה ובשל הפגיעה בחלוקת תאים, היא אסורה לשימוש בזמן היריון ויש להפסיקה זמן ממושך טרם הניסיון לכניסה להיריון (בגברים ובנשים). | ||
| + | |||
| + | ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד. | ||
| + | |||
| + | ====Dimethyl fumarate==== | ||
| + | בקבוצת [[Dimethyl fumarate]] נמצאים מספר טיפולים תחת השמות – [[Tecfidera]] ,Vumerity. תרופה ראשונה בקבוצת תרופות אלו אושרה לשימוש ב-2013. מנגנון הפעולה טרם הובן עד סופו, אך הרושם שהמטבוליט (Metabolite) של התרופה שנקרא מונו-מתיל פומראט משנה את שיווי המשקל הקיים במערכת החיסון מ"התקפית" ל"סובלנית". זהו טיפול שנוטלים פומית פעמיים ביום למחלה שאינה נחשבת כ"פעילה מאוד". אין צורך בבירור נוסף טרם התחלת טיפול. | ||
| + | |||
| + | תופעות הלוואי הנפוצות הן [[תגובה אלרגית]], התקפי הסמקה בפנים ובצוואר מלווים בגרד ונמשכים כעשרות דקות, אי נוחות בטנית הכוללת בחילות ושלשולים, הפרעה בתפקודי כבד ו-[[Lymphopenia]]. במקרים בודדים נצפתה הופעה של PML. | ||
| + | |||
| + | טרם בוצעו מחקרים נרחבים בנושא ולכן תרופות אלו אינן מומלצות לשימוש בעת היריון או [[הנקה]] ומומלץ על הפסקת טיפול בעת חזרת בדיקת [[HCG|β-HCG]] חיובית בשתן או בדם (בדיקת היריון חיובית). | ||
| + | |||
| + | ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד. | ||
| + | |||
| + | ====Cladribine==== | ||
| + | [[Cladribine]] משווק תחת השם [[Mavenclad]]. מדובר במולקולה הדומה לחומר בסיסי החשוב לבניית ה-DNA בשם אדנוזין (Adenosine), אולם בניגוד ל-Adenosine, מולקולה זו עמידה לפירוק ובכך מונעת מהתא להשתכפל. ההשפעה היא בעיקר על תאי לימפוציטים (T ו-B), החשודים כגורמי הנגעים הטרשתיים במחלת הטרשת הנפוצה. התרופה ניתנת פומית בשני מחזורי טיפול, כאשר כל מחזור כולל 5 ימי טיפול וביניהם הפסקה של חודש. המחזור הראשון של הטיפול ניתן בשנה הראשונה, והמחזור השני בשנה שלאחר מכן. את המינון קובע הרופא המטפל בהתאם למשקלו של המטופל. | ||
| + | |||
| + | טרם התחלת טיפול חשוב לבצע בדיקות נשאות ל[[שחפת]], שלבקת חוגרת (VZV{{כ}} ([[נגיף וריצלה-זוסטר|Varicella Zoster Virus]])), [[הפטיטיס B|דלקת כבד נגיפית מסוג B]] ו-[[הפטיטיס C|דלקת כבד נגיפית מסוג C]] וכן [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus). זאת בשל חשש להתפרצות של זיהומים רדומים (זיהומים שהמטופל נשא שלהם, אך אינם פעילים). | ||
| + | |||
| + | תופעות הלוואי האפשריות הן פריחה, כאבי בטן, נשירת שיער, [[לימפופניה]] (Lymphopenia), [[שלבקת חוגרת]] (נדיר), שחפת (נדיר ביותר). | ||
| + | |||
| + | קיימת התווית נגד לטיפול בהיריון או בהנקה, ואם כבר נמצאים תחת טיפול חשוב להיוועץ עם הנוירולוג המטפל לגבי לוחות זמנים ותכנון היריון תקין. | ||
| + | |||
| + | ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד. | ||
| + | |||
| + | ====S1P Receptor modulators ==== | ||
| + | קבוצת תרופות שפועלות על רצפטור בשם Sphingosine-1-phosphate) S1P) המצוי ברקמות רבות בגוף, בהן לב, כלי דם ותאי מערכת החיסון. תרופות אלו מונעות מלימפוציטים מסוג T ו-B לעזוב את בלוטות הלימפה, לנדוד למערכת העצבים המרכזית ולגרום לדלקת. הראשונה מקבוצת תרופות זו נקראת [[Fingolimod]] (שם מסחרי [[Gilenya]]) ומספר שנים לאחריה יצאו לשוק תרופות נוספות בשם [[Siponimod]]{{כ}} (Mayzent) ו-[[Ozanimod]]{{כ}} (Zeposia). אלו תרופות שנלקחות פומית פעם ביום. חלק מתרופות אלו אף הראו יעילות מתונה בשלב הפרוגריסיבי (SPMS). | ||
| + | |||
| + | תופעות הלוואי האפשריות כוללות [[הפרעות קצב לבביות]], יתר לחץ דם, בחילות, כאבי בטן, זיהומים חבויים (בעיקר שלבקת חוגרת) ובצקת מקולרית ([[Macular edema]]). | ||
| + | |||
| + | בשל כך, עולה צורך בבירור מוקדם טרם התחלת טיפול. הבירור כולל [[אק״ג|אק"ג]] (Electrocardiography), בדיקת עיניים, סרולוגיה ל- VZV. עבור Siponimod נדרש גם בירור גנטי של אנזימי הכבד האחראים לפירוק התרופה לקביעת מינון. בשל נטייה להפרעת קצב לבבית, התחלת טיפול ב-Gilenya נעשית תחת ניטור לבבי למספר שעות. | ||
| + | |||
| + | ההתוויה לשימוש בתרופות מקבוצה זו היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד. Siponimod מאושרת גם כטיפול ל-SPMS. | ||
| + | |||
| + | ====נוגדי CD 20==== | ||
| + | בקבוצה זו קיימות מספר תרופות בשם [[Ocrelizumab]] {{כ}}(Ocrevus), [[Ofatumumab]] {{כ}}(Kesimpta) ובמקרים מיוחדים (ובעיקר טרם תרופות אלו) השתמשו גם ב-[[Rituximab]] {{כ}}(Mabthera). | ||
| + | |||
| + | מדובר בקבוצת תרופות בהן החומר הפעיל הוא נוגדן חד שבטי הנקשר למולקולה בשם [[CD20]]{{כ}} (Cluster of Differentiation 20) הנמצאת על לימפוציטים מסוג B ובכך גורמת להרס התאים ולירידה בפעילות החיסונית של הגוף. כל שלוש התרופות הראו יעילות בהורדת כמות ההתקפים. Ocrevus הראתה יעילות גם במחלה פרוגרסיבית ראשונית PPMS. תרופות אלו ניתנות במתן תוך ורידי (Mabthera ו-Ocrevus) במסגרת אשפוז יום, או במתן תת-עורי בבית (Kesimpta) פעם בחודש. | ||
| + | |||
| + | תופעות הלוואי האפשריות הן פריחה, תגובה אלרגית בעת מתן טיפול ותופעות לוואי נדירות יותר הכוללות בעיקר זיהומים, וכמו כן קיים חשד להגברת סיכוי לממאירויות בעתיד. מדובר בטיפולים חדשים וטרם ידועות ההשלכות ארוכות הטווח (הערה זו תקפה לגבי מרבית תרופות הטרשת המצוינות בגוף הטקסט). | ||
| + | |||
| + | טרם התחלת טיפול חשוב להשלים בדיקת נשאות לשחפת, שלבקת חוגרת, דלקת כבד נגיפית מסוג B ו-דלקת כבד נגיפית מסוג C, {{כ}}HIV. | ||
| + | |||
| + | הכנה בעת טיפול ב-Ocrelizumab ו-Retuximab – סטרואידים, [[Paracetamol]] ו[[t:Antihistamines for systemic use - R06A|אנטי היסטמינים]] למניעת תגובה אלרגית. עבור Ofatumumab אין צורך בהכנה זאת. | ||
| + | |||
| + | ====נוגדי CD 52==== | ||
| + | תרופה בשם [[Alemtuzumab]], או בשמה המסחרי "Lemtrada", היא תרופה המבוססת על נוגדן חד שבטי המכוון למולקולה בשם CD 52, הנמצאת על פני לימפוציטים בוגרים (T ו-B). | ||
| + | |||
| + | תופעות הלוואי האפשריות הן תגובה אלרגית, פריחה, [[הפרעות בבלוטת התריס]], סיכוי מוגבר לממאירות (בעיקר של בלוטת התריס) וזיהומים. | ||
| + | |||
| + | טרם התחלת טיפול חשוב להשלים בדיקת נשאות לשחפת, שלבקת חוגרת, דלקת כבד נגיפית מסוג B ו-דלקת כבד נגיפית מסוג C, {{כ}}HIV. | ||
| + | |||
| + | הכנה בעת טיפול – סטרואידים, [[Paracetamol]] ואנטי היסטמינים למניעת תגובה אלרגית. | ||
===ניסויים קליניים=== | ===ניסויים קליניים=== | ||
| − | קיימת התקדמות משמעותית בטיפול בטרשת נפוצה | + | קיימת התקדמות משמעותית בטיפול בטרשת נפוצה הן מבחינת אבחנה והן מבחינת טיפול ומעקב אחר תגובה לטיפול. התקדמות זו הושגה באמצעות ניסויים קליניים, שבחנו טיפולים חדשים, וכן שילוב של טיפולים המאושרים למחלות אחרות שנוסו בהשוואה לטיפולים המקובלים (לרוב אינטרפרון). כעת מנסים להתמקד בעיקר בטיפולים יעילים כנגד השלב הפרוגריסיבי של המחלה העמיד יותר לטיפול ובשמירה על היכולות הקוגניטיביות, מניעת הידללות רקמת המוח ושמירה על התפקוד המוטורי. הניסויים נערכים תחת ביקורת קפדנית, תוך שמירה מרבית על זכויות החולים ובטיחותם. כניסה של חולה לניסוי נעשית בהסכמה מודעת בלבד. |
===טיפולים משלימים ואלטרנטיביים=== | ===טיפולים משלימים ואלטרנטיביים=== | ||
| − | חולים מסוימים | + | חולים מסוימים מעידים כי טיפולים משלימים מסייעים לשפר את הרגשתם ומקלים על תסמיני המחלה. עם זאת אין בנמצא עדות קלינית כי הם יעילים בשליטה בתסמינים. רבים סוברים כי לטיפולים המשלימים אין השפעות מרעות. טיפולים מסוימים כן עלולים להרע את מצב החולה, בייחוד כאשר הם ניטלים במקום הטיפול הקונבנציונלי שניתן על ידי הרופא. מסיבה זו מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי טיפולים אלו. |
===דיאטה לשינוי מהלך המחלה=== | ===דיאטה לשינוי מהלך המחלה=== | ||
| − | דיאטה עתירה בחומצה לינולאית הוצעה כמפחיתה אורך וחומרה של התקפים ומאטה התקדמות של המחלה. עם זאת, אין כרגע די עדויות רפואיות על מנת להמליץ על טיפול זה. | + | [[דיאטה]] עתירה בחומצה לינולאית הוצעה כמפחיתה אורך וחומרה של התקפים ומאטה התקדמות של המחלה. עם זאת, אין כרגע די עדויות רפואיות על מנת להמליץ על טיפול זה. נבדקת ההשפעה של דיאטה קטוגנית (Ketogenic) על צפי המחלה וההשפעה על כמות ההתקפים. [[השמנת יתר]] נמצאה כגורם סיכון המשפיע לרעה, ולכן מומלץ לחולים לרדת במשקל בייעוץ דיאטנית. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==פוריות== | ==פוריות== | ||
| − | אבחנה של טרשת נפוצה לא אמורה להשפיע על | + | אבחנה של טרשת נפוצה לא אמורה להשפיע על ה[[פוריות]]. עם זאת, תרופות מסוימות הניתנות לחולי טרשת נפוצה עלולות להשפיע על התפתחות העובר וייתכן שקיימת השפעה גם על הפוריות. מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל כאשר עולה שאלה של היריון על מנת לבחון את הטיפול התרופתי. |
| − | + | ===היריון=== | |
| − | נשים חולות טרשת יכולות לעבור היריון ולידה רגילים וללדת תינוק בריא. | + | נשים חולות טרשת נפוצה יכולות לעבור היריון ולידה רגילים וללדת תינוק בריא. ברוב המקרים דווקא קיימת ירידה בהתקפים ובתסמינים במהלך ההיריון ואף בזמן ההנקה (כפי שקורה במספר מחלות אוטואימוניות שונות). ברוב המקרים אין צורך בהמשך טיפול משנה מהלך בזמן ההיריון. מאידך, במיעוט מהחולות במחלה "פעילה מאוד" מומלץ על המשך טיפול בתרופות שהוכחו כבטוחות בזמן היריון – Copaxone ו-Interferon. טרם כניסה להיריון חשוב מאוד להיוועץ עם הנוירולוג המטפל בשאלה של שינוי, הפסקה או המשך טיפול תרופתי קבוע והמועד לעשות כך. |
| + | ===הנקה=== | ||
| + | הנקה בלעדית יכולה גם להגן מפני התקפים ונמצא שהיא מורידה את פעילות המחלה, אולם כמו בהיריון, גם בהנקה ייתכנו התקפים בעת מחלה פעילה וחשוב להישמר בעת הפסקת ההנקה מאפקט "Rebound" בו המחלה חוזרת להיות פעילה מאוד בתום ההיריון וההנקה. ההנחיות לטיפול תרופתי בזמן הנקה זהות להנחיות בזמן היריון, על כן ניתן להניק תחת טיפול ב-Copaxone ו-Interferon. | ||
{{ייחוס|: | {{ייחוס|: | ||
| שורה 292: | שורה 358: | ||
[[קטגוריה:נוירולוגיה]] | [[קטגוריה:נוירולוגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה:משפחה]] | ||
גרסה אחרונה מ־04:06, 3 ביולי 2024
| טרשת נפוצה | ||
|---|---|---|
| Multiple sclerosis | ||
| ||
Photomicrograph of a demyelinating MS-Lesion. Immunohistochemical staining for CD68 highlights numerous macrophages (brown) . Original Magnification 10x
| ||
| ICD-10 | Chapter G 35. | |
| ICD-9 | 340 | |
| MeSH | D009103 | |
| יוצר הערך | ד"ר ליאור גל, עודכן על ידי ד"ר יואב פיורה | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טרשת נפוצה
רקע כללי
טרשת נפוצה היא מחלה של מערכת העצבים המרכזית, הכוללת את המוח, חוט השדרה ועצבי הראיה. מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות רבות בגוף, דוגמת תנועה, תחושה, ראיה, שמיעה, יציבה ושיווי משקל. למעשה מדובר ב"מפקד" הראשי של הגוף.
כל סיב עצב במערכת העצבים המרכזית מוקף ב-Myelin, מעטפת שומנית המבודדת את סיב העצב, המסייע להעברה מהירה ויעילה של מסרים מהמוח לגוף. ניתן לדמות זאת לכבל חשמלי בו הנחושת (מוליך החשמל המדמה את העצב) עטופה בשכבת פלסטיק מבודדת (המדמה Myelin) ובכך משפרת את מהירות ההולכה ויעילותה.
בטרשת נפוצה ישנה פגיעה ב-Myelin וכתוצאה מכך נוצרת הפרעה ביכולת העברת המסרים הן מבחינת יעילות והן מבחינת מהירות. בנוסף, מחקרים אחרונים הראו כי בטרשת נפוצה קיימת גם פגיעה מוקדמת בחומר האפור (גופי תאי העצב) ולא רק במעטפת ה-Myelin עוד בשלבים המוקדמים של המחלה.
שם המחלה יכול להטעות, שכן לא מדובר במחלה נפוצה כלל. ידוע על כ-2.8 מיליון מאובחנים בעולם וכ-7,000 מאובחנים במדינת ישראל. שמה של המחלה ניתן לה בשל נגעים (Plaque) צלקתיים הנפוצים באזורים שונים במערכת העצבים המרכזית.
טרשת נפוצה יכולה להתבטא בכל גיל, אך תסמינים מופיעים לרוב בגילאי 20 עד 40. נשים נמצאות בסיכון כמעט כפול לפתח את המחלה לעומת גברים. טרם גילו את סיבת המחלה, אך יש שני מאפיינים התומכים בהיותה מחלה אוטואימונית (Autoimmune):
- הסננה של תאי דלקת - בטרשת נפוצה ההסננה היא למערכת העצבים המרכזית באזורים בהם נצפו נגעי המחלה
- התגובה המטיבה תחת טיפול מדכא מערכת החיסון
פרוגנוזה
טרשת נפוצה היא מחלה כרונית אך אינה מחלה סופנית. אולם, תוחלת החיים של החולים בטרשת נפוצה קצרה ב-6–7 שנים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, כאשר גורמים כמו מין, גיל הופעה וחומרת המחלה משפיעים על תוחלת החיים הצפויה.
תסמינים
מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות הגוף ולכן כאשר טרשת נפוצה פוגעת בסיבי העצב, הנושאים מסרים אל המוח וממנו, תסמינים יכולים להופיע בכל חלקי הגוף. טרשת נפוצה מתבטאת בתסמינים רבים המשפיעים על כל אדם באופן שונה.
התסמינים הנפוצים ביותר כוללים:
- עקצוצים וקהות תחושה
- טשטוש ראייה
- הפרעות בתנועה ובשיווי משקל
- חולשת שרירים ונוקשות שרירים
- הפרעה קוגניטיבית הבאה לרוב לידי ביטוי ב- ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) הפרעה בזיכרון
- עייפות
- אי שליטה על סוגרים
- שינויים רגשיים
מרבית החולים חווים רק כמה מן התסמינים ולרוב חולה יחיד לא יחווה את כל התסמינים. התסמינים של טרשת נפוצה אינם ניתנים לחיזוי. חולים מסוימים חווים תסמינים המחמירים עם הזמן, בעוד שאחרים חווים תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. התקופות שבהן מופיעים התסמינים ידועות כ"התקפים" (Relapses). תקופות בהן התסמינים משתפרים או נעלמים ידועות כ"הפוגות" (Remissions).
מרבית החולים (כ-80 עד 95 אחוזים) חווים בתחילת המחלה תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. מבחינה פתו-פיזיולוגית ה"ההתקף" מיוחס לפגיעה החריפה ב-Myelin (דה-מיאלינציה (Demyelination)) ותקופת ה"הפוגה" מיוחסת לבניית ה-Myelin מחדש (רה-מיאלינציה (Remyelination)).
התקפים של טרשת נפוצה מוגדרים כתקופה של לפחות 24 שעות, בה מופיעים תסמינים חדשים, או מחמירים תסמינים קיימים בהדרגה. התקפים יכולים להתרחש בכל זמן ולהיות בעלי דרגות חומרה שונות. לעיתים החמרה קצרת טווח בתסמינים יכולה להיות תוצאה של גורמים אחרים כמו מזג אוויר חם, מקלחת חמה, זיהום או פעילות גופנית. החמרה קצרת טווח בתסמינים לא בהכרח מעידה כי מדובר בהתקף חדש.
הפרעות ראיה
ב-15 עד 20 אחוזים מן החולים התסמין הראשון הוא דלקת של העצב האופטי (Optic Neuritis), שתפקידו העברת מידע חזותי למוח. דלקת של העצב האופטי לרוב תשפיע על עין אחת בלבד. הפגיעה גורמת לכאב מאחורי העין, אובדן ראייה או טשטוש ראייה ועיוורון צבעים. כ-50 אחוזים מהחולים יחוו דלקת זו במהלך המחלה. טרשת נפוצה יכולה לגרום גם לכפל ראייה, פזילה ולקושי בריכוז מבט אם יש מעורבות של גזע המוח.
עווית שרירים
כ-50 עד 80 אחוזים מחולי הטרשת הנפוצה מפתחים נוקשות שרירים בדרגות שונות, המקשה על הנעת הגפיים ובעיקר על ההליכה. בנוסף, הנזק הנגרם על ידי הטרשת הנפוצה יכול להוביל להתכווצות חזקה וכואבת של השרירים (Spasm).
כאב
כאב הוא תסמין נפוץ בטרשת נפוצה (מעל 80 אחוזים). שני סוגי הכאב המתרחשים כתוצאה מטרשת נפוצה הם כאב נוירופתי (Neuropathic) וכאב מוסקולוסקלטלי (Musculoskeletal):
- כאב נוירופתי – כאב הנגרם בטרשת נפוצה בשל פגיעה בסיבי העצב במערכת העצבים המרכזית. הכאב יכול להיות דוקר, שורף ויכול לגרום לרגישות מוגברת במגע עדין על פני העור
- כאב מוסקולוסקלטלי – כאב שמקורו במערכת השרירים והעצמות והוא אינו תוצאה ישירה של נגעי הטרשת, אלא תוצאה של לחץ על השרירים או המפרקים, הנוצר מעוויתות של השרירים
הפרעות תנועה
טרשת נפוצה יכולה להשפיע על היציבות ועל הקואורדינציה, בעיקר בשל מעורבות של הצרבלום (Cerebellum) האחראי ליציבות ולתיאום התנועות. אלו, בשילוב חולשת שרירים ונוקשות, יכולים להקשות מאוד על ההליכה ועל התנועה. הפרעות התנועה הנפוצות:
- Ataxia - קושי בקואורדינציה ובהליכה
- רעד (Tremor) - תסמין נדיר, אך עלול להיות חמור
- סחרחורת (Dizziness) - עלולה להופיע בשלב מאוחר
הפרעות קוגניטיביות
הפרעות קוגניטיביות יכולות להתבטא בפגיעה ביכולות החשיבה והלמידה. ייתכן שהפרעות אלו מתחילות עוד משלב מוקדם של המחלה, אך באות לידי ביטוי משמעותי בשלבים מתקדמים יותר.
בניגוד למה שחשבו בעבר, ישנה מעורבות גם של החומר האפור (Grey matter) ולא רק של החומר הלבן (White matter) עוד בתחילת המחלה, וההנחה היא שתתכן פגיעה קוגניטיבית קלה ומזדחלת, המתחילה עוד בשלבים המוקדמים של המחלה ובאה לידי ביטוי בשלבים מתקדמים יותר.
הפרעות אלו יכולות להיות חולפות או קבועות, אם כי בשלבים מתקדמים של המחלה, סביר להניח שלא יחלפו. ההפרעות הקוגניטיביות הנפוצות ביותר במחלת הטרשת הנפוצה מערבות בעיקר תפקודים ניהוליים (Executive functions) ובייחוד מהירות עיבוד מידע (IPS - Information Processing Speed). קשיים נוספים יכולים לבוא לידי ביטוי בפגיעה בזיכרון, למידה ובהפרעות קשב וריכוז.
בחלק מהחולים תיתכן ירידה קוגניטיבית משמעותית בשלבים מאוד מתקדמים של המחלה, הנתמכת באובדן נפח המוח, הנצפה בהדמיה או בנתיחה שלאחר המוות.
הפרעות רגשיות
חולי טרשת נפוצה עלולים למצוא עצמם צוחקים או בוכים ללא כל סיבה. קיימת גם נטייה מוגברת לדיכאון ולחרדה.
עייפות וחולשה
עייפות משמעותית יכולה להיות התסמין העיקרי בטרשת נפוצה. החולשה והעייפות עלולות להוביל להחמרה בתסמינים נוספים כדוגמת חוסר יציבות, הפרעות ראייה וקשיי ריכוז.
הפרעות בשלפוחית השתן
טרשת נפוצה יכולה להוביל ליתר או לחסר פעילות של שלפוחית השתן. שלפוחית פעילה ביתר (שלפוחית שתן נוירוגנית - Neurogenic bladder) מובילה להתכווצות גם כאשר השלפוחית אינה מלאה (דחיפות במתן שתן). מצב זה מעורר צורך ללכת לשירותים מספר רב של פעמים על אף התרוקנות של כמויות קטנות (תכיפות) ואף לגרום לבריחת שתן בשל דחיפות עזה ואי יכולת להגיע לשירותים. כמו כן תיתכן ירידה בפעילות של השלפוחית (קושי בהתכווצות) היכולה להוביל להפרעה בזרימת השתן, לתחושה של העדר התרוקנות ואף לאצירת שתן, היכולה להזיק לשלפוחית ולכליות.
הפרעות במערכת העיכול
טרשת נפוצה גורמת לעיתים קרובות לעצירות, ואף עלולה להוביל לאובדן שליטה על מתן צואה.
סוגים של טרשת נפוצה
טרשת נפוצה מתחלקת לארבעה סוגים עיקריים, כשלכל אחד מהם דפוס התנהגות שונה. ניתן לחלק דפוסים אלה על פי תבנית הופעת ההתקפים וההפוגות.
טרשת נפוצה שפירה
חולים עם קליניקה קלה יותר, שאינה מתקדמת במשך 10–20 שנים, מוגדרים כ"טרשת נפוצה שפירה" (Benign). סוג זה של טרשת מאופיין במספר מועט של התקפים, שלאחריהם תהיה החלמה מלאה. אולם, ניתן לראות החמרה קוגניטיבית מסוימת בחלק מהחולים על אף היעדר תסמינים מוטוריים, תחושתיים או ראיתיים ולכן חשוב להיזהר עם ההגדרה – "שפירה". אין כל הבטחה כי המחלה נעלמה לחלוטין והתקפים יכולים להופיע גם כעבור שנים רבות ללא תסמינים.
טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית
טרשת נפוצה התקפית הפוגתית (Relapsing-Remitting) היא הסוג הנפוץ ביותר של טרשת נפוצה (כ-85 אחוזים מכלל החולים). היא מאופיינת בהתקפים והפוגות מרובים. ההתקפים נמשכים לרוב ימים עד שבועות, אך ייתכן גם שימשכו חודשים (במספר מועט של חולים). בכל התקף יכולים להופיע תסמינים חדשים, או תסמינים שהופיעו בעבר. לאחר כל התקף תיתכן החלמה מלאה, אך עם זאת חלק מהחולים חווים שיפור בתסמינים ללא החלמה מלאה ועם הזמן צוברים נכות קבועה.
טרשת נפוצה מתקדמת משנית
טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary Progressive) מהווה המשך למחלה שהחלה כטרשת התקפית הפוגתית. היא מאופיינת בתסמינים הולכים ומחמירים באופן קבוע, עם או ללא הופעת התקפים. מחקרים הראו כי מרבית החולים עם טרשת התקפית הפוגתית מפתחים בסופו של דבר טרשת מתקדמת משנית כ-10–15 שנים לאחר הופעת המחלה.
טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית
טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (Primary Progressive) היא הסוג הנדיר ביותר של טרשת נפוצה (כ-10 עד 15 אחוזים מהחולים). היא מאופיינת בתסמינים שהולכים ומחמירים באופן קבוע מתחילת הופעתה, ללא תבנית ברורה של התקפים והפוגות.
גורמים
טרשת נפוצה נגרמת עקב נזק למעטפת השומנית של סיבי העצב במערכת העצבים המרכזית, ובהמשך גם פגיעה בסיבים ובגופי התאים עצמם. מערכת העצבים המרכזית מורכבת מהמוח, חוט השדרה והעיניים ואחראית על השליטה בכל פעולה של הגוף, בין אם מודעת או בלתי מודעת.
בעת ביצוע פעולות, המוח שולח מסרים לאיברי הגוף דרך סיבי עצב בחוט השדרה. סיבי עצב אלו עטופים ב-Myelin. ה-Myelin מבודד את סיבי העצב ומסייע בהעברה מהירה ויעילה של מסרים אל המוח וממנו. בטרשת נפוצה ישנה פגיעה ב-Myelin, וכך נוצרת הפרעה בהעברת המסרים. בנוסף, מצאו שעוד בתחילת המחלה יש פגיעה גם בתאי העצב, האחראים ליצירת המסרים, המצטברת עם הזמן.
טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית, כלומר מחלה בה מערכת החיסון תוקפת רקמות בריאות בגוף. בטרשת נפוצה מערכת החיסון מזהה את ה-Myelin כחומר זר ותוקפת אותו. אותם אזורים בהם נהרס ה-Myelin נראים כצלקות בצילומי MRI (Magnetic Resonance Imaging). תהליך זה מכונה דה-מיאליניזציה.
דה-מיאליניזציה פוגעת בהעברת המסרים לאורך סיבי העצב. היא יכולה להוביל להאטה בהעברת המידע, לשליחת מסרים לאורך סיב העצב הלא נכון, ואף לעצירת העברת המסרים לחלוטין.
כאשר הדלקת נעלמת, היא עלולה להותיר צלקות ברקמת ה-Myelin ולעיתים אף לפגוע ברקמת העצב עצמה. חושדים שטרשת מתקדמת משנית (SPMS - Secondary Progressive Multiple Sclerosis) היא תוצאה של נזק מצטבר בסיבי העצב עצמם ולא ב-Myelin.
מרבית המומחים מסכימים כי טרשת נפוצה נגרמת ככל הנראה על ידי שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים.
גורמים גנטיים
טרשת נפוצה אינה מוגדרת כמחלה גנטית מאחר שאין גן יחיד האחראי לה. היא אינה מועברת בתורשה באופן ישיר, אף שמחקרים הראו כי אנשים עם קרובי משפחה המאובחנים בטרשת נפוצה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח את המחלה בעצמם. למשל בתאומים זהים, אם אחד מהם חולה, לשני סיכוי של כ-25 עד 30 אחוזים לחלות גם הוא. לילד לזוג הורים חולים יש סיכון של פי 10 לחלות בהשוואה לאוכלוסייה הרגילה. סביר להניח כי שילובי גנים מסוימים מעלים את הסיכון לטרשת נפוצה, אך עם זאת תאוריות גנטיות אינן יכולות להסביר את השוני הרב בהיארעות טרשת נפוצה במקומות שונים בעולם.
גורמים סביבתיים
מחקרים מראים כי הסבירות ללקות בטרשת נפוצה גבוהה יותר במדינות המרוחקות מקו המשווה. כך לדוגמה, טרשת נפוצה שכיחה יחסית בצפון אמריקה, בבריטניה ובסקנדינביה ונדירה במלזיה ובאקוודור. מחקרים גם הראו כי אנשים מעל גיל 15 אשר היגרו מאזורים קרובים לקו המשווה לאזורים עם אקלים קר יותר, שומרים על סיכון נמוך לפתח טרשת לעומת אנשים שנולדו באזורים אלו וההפך. לפיכך, סביר להניח שישנו גם מרכיב סביבתי. אולם, נצפה שינוי במגמה זו עם העלייה בהיארעות של טרשת נפוצה במדינות חמות יותר סביב אגן הים התיכון, וטרם הובנה הסיבה לכך.
גורמים זיהומיים
הסיבה לשוני בשכיחות הטרשת הנפוצה באזורים שונים בעולם אינה מובנת, אך ישנן סברות כי המחלה פורצת כתגובה לחיידק או נגיף מסוים המשגשג באזורים קרים יותר. יש המאמינים כי מחלת ילדים נפוצה באזורים אלו מפריעה למערכת החיסונית או מעוררת תגובה אוטואימונית באנשים מסוימים, בהם מתפתחת טרשת נפוצה. בעבר נמצא קשר למזהם ויראלי בשם EBV (Epstein Barr Virus), ובמחקר שפורסם נמצא כי ייתכן ומזהם זה מעלה באופן משמעותי את הסיכוי לחלות בטרשת נפוצה.
ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש
אנשים החיים באזורים מרוחקים מקו המשווה נחשפים לכמות מועטה של אור שמש ועל כן הם בעלי רמות נמוכות יותר של ויטמין D בגופם. מחקרים מסוימים מצאו קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש להיארעות טרשת נפוצה.
מסיבה זו הוצע הרעיון כי תוספים של ויטמין D עשויים להפחית את הסיכון לטרשת נפוצה, אך תאוריה זו טרם הוכחה.
עישון ופעילות גופנית
עישון נמצא כגורם סיכון למחלה, אך בעיקר להחמרתה ופחות להופעתה. ייתכן כי הסיבה לכך היא הצטברות רעלנים המחמירים את הנזק שנגרם לתאי העצב בעקבות המחלה, ותגובה חיסונית מוגברת המובילה להחמרה של פעילות המחלה. כמו כן, בעשור האחרון פורסמו מחקרים המראים שפעילות גופנית לא רק מטיבה עם סיבוכי המחלה כגון עייפות ושינויים רגשיים, אלא אף מעודדת התחדשות ובנייה מחדש של תאי העצב ומשפרת את הפעילות החשמלית שלהם.
אבחנה
טרשת נפוצה קשה לאבחון, משום שהתסמינים מגוונים ומופיעים לבד או בשילוב. לרוב התסמינים מתפתחים במשך מספר ימים, נשארים יציבים למשך מספר שבועות ולאחר מכן נעלמים. העיקרון המנחה הוא "פיזור במקום ופיזור בזמן", כלומר שני התקפים אופייניים למחלת טרשת נפוצה באזורים אופייניים במוח. האבחנה אינה מחייבת 2 התקפים וניתן לאבחן לאחר התקף בודד, תוך שימוש בכלי עזר אבחנתיים נוספים.
בשל המתואר, האבחנה מתבססת על מספר גורמים ביניהם: היסטוריה רפואית, תסמינים, בדיקה גופנית, הדמיה של מערכת העצבים המרכזית ולעיתים גם תוצאות של ניקור מותני (LP - Lumbar Puncture) ובדיקות נוספות.
הבדיקה הגופנית יכולה לחשוף הפרעות בשדה הראייה, אובדן חדות ראייה, הפרעות בתפיסת צבעים, איטיות בהחזרי האישון (Pupillary light reflex), ירידה בתחושה, חולשה בפנים, דיסארטריה (Dysarthria), הפרעה בקואורדינציה, חולשה וספסטיות (Spasticity) בגפיים, פגיעה בהחזרים נוירולוגיים (Reflex) ועוד.
במקרים מורכבים יותר וקשים לאבחנה, ניתן להיעזר בבדיקת עיניים, כולל צילום הרשתית ובבדיקת פוטנציאלים מעוררים של עצבי הראיה והשמיעה ושל חוט השדרה.
האבחנה צריכה להתבצע על ידי נוירולוג מומחה מכיוון שטרשת נפוצה עשויה לחקות מצבים נוירולוגים אחרים והאבחון לעיתים מורכב.
בדיקות עזר
סריקת MRI היא הבדיקה הרגישה ביותר להדגמת נגעים טרשתיים בחולים. הנגעים האופייניים נראים כנקודות בוהקות בהירות, המודגמות בסריקת MRI ומעידות על פגיעה בחומר הלבן. בנוסף, הבדיקה יכולה להראות נגעים "פעילים" הקולטים חומר האדרה הנקרא Gadolinium לעומת נגעים לא "פעילים", כלומר נגעים ישנים, ובכך להעניק לנו "פיזור בזמן ובמקום" שכפי שהוסבר לעיל, הוא חלק מרכזי באבחנת טרשת נפוצה. עיקרון מנחה זה מאפשר אבחון מהיר ולכן ניתן להתחיל טיפול מוקדם ואין צורך להמתין ל"התקף" קליני נוסף.
בדיקת ניקור מותני – בדיקה אשר בה שואבים כמות קטנה של הנוזל העוטף את חוט השדרה והמוח. הבדיקה נעשית על ידי שאיבת נוזל מעמוד השדרה המותני (Cerebro-Spinal Fluid - CSF). בנוזל השדרה ניתן להעריך את קיומה של תגובה דלקתית שתתבטא בעלייה בכמות התאים הלבנים (Leukocytes) ו/או יצירה מוגברת של נוגדנים במערכת העצבים המרכזית העשויים לרמז על דלקת. בדיקה זו לרוב תבוצע כבירור תומך לסריקת ה-MRI.
בדיקת פוטנציאלים מעוררים - בדיקות אשר מטרתן לבדוק את ההולכה העצבית של מערכות שונות (מערכת הראיה, השמיעה והתחושה) ולאתר פגמים במסלולים אלה. בדיקות אלו הן בעלות ערך בזיהוי נגעים שקטים, קטנים, שקשה לראותם בעזרת MRI מוח או חוט השדרה. לרוב בדיקות אלו יבוצעו כאשר MRI וניקור מותני אינם מספיקים לשם אבחנה.
בדיקת עיניים כולל OCT (Optical Coherence Tomography) – לעצבי הראיה יש נטייה להיות מעורבים במחלת טרשת נפוצה. בדיקת עיניים עוזרת לנו לאבחן זאת על ידי בדיקת אישונים, קרקעית העין (Fundus) וראיה לצבע אדום היכולה להדגים נזק פעיל או ישן לעצב הראיה. OCT היא בדיקה משלימה היכולה להצביע על נזק עדין לקצות עצבי הראיה המרכיבים את הרשתית. נזק זה יכול לתמוך ולכוון לאבחנת טרשת נפוצה. כמו בדיקת פוטנציאלים מעוררים, בדיקת ה-OCT לרוב מבוצעת כבירור משלים לסריקת MRI וניקור מותני.
טיפול
טרשת נפוצה איננה ניתנת לריפוי. עם זאת, טיפולים רבים יכולים להקל על התסמינים ועל ההתקפים ולהאט את התקדמות המחלה. במחקרים אחרונים נראה כי טיפול מוקדם מונע נכות מצטברת ודוחה את תחילת השלב הפרוגרסיבי. לעיתים מטופל יכול להימנע מטיפול ולהיות במעקב בלבד באם מדובר במחלה קלה, ללא התקדמות קלינית, ללא התקפים אופייניים וללא החמרה בהדמיה למשך שנתיים - מצב המוגדר כ-NEDA3 (No Evidence of Disease Activity).
עולות עדויות שגם הגדרה זו אינה מספקת ולעיתים ניתן לראות הידרדרות קוגניטיבית וניוון (Atrophy) ברקמת המוח על אף NEDA3 ומחקרים רבים עוסקים כעת בשאלת טיפול גם במצב זה.
את הטיפול בטרשת נפוצה ניתן לחלק ל-3 קטגוריות עיקריות:
- טיפול בהתקפים ובתסמינים
- טיפול עבור תסמינים ספציפיים
- טיפול לצורך האטת התקדמות המחלה (תרופות משנות מהלך)
טיפול בהתקפים
חולה החווה התקף של טרשת נפוצה צריך לפנות מיד לרופא המטפל. הופעת התסמינים יכולה להיות גם תוצאה של סיבה שניונית דוגמת זיהום, ועל הרופא המטפל לזהות גורם זה לפני מתן טיפול.
אם התסמינים הם תוצאה של התקף, נהוג לטפל בסדרה של 3 עד 5 ימים באמצעות סטרואידים במינון גבוה - מטפלים באמצעות תכשיר הנקרא Methylprednisolone שמטרתו להאיץ את ההחלמה מההתקף. הטיפול ניתן דרך הווריד ויכול להיעשות בבית או בבית החולים. הסברה המקובלת היא כי הסטרואידים מדכאים את המערכת החיסונית, כך שהיא מחלישה את הדלקת סביב ה-Myelin. מאחר שלסטרואידים ישנן תופעות לוואי לטווח הארוך, כמו אוסטאופורוזיס (Osteoporosis), יתר לחץ דם, עלייה במשקל וסוכרת, לא מומלצת נטילת סטרואידים לזמן ממושך או באופן קבוע.
הוכח שטיפול בסטרואידים מקצר את משך ההחלמה, אך אינו משפיע על הפרוגנוזה מבחינת נכות מצטברת ועל החלמה מלאה מההתקף הנוכחי.
אם אין שיפור תחת טיפול בסטרואידים, ניתן להתקדם להחלפת פלזמה (Plasma Exchange), בה מורחקים באופן אקטיבי הנוגדנים שנמצאים כעת בזרם הדם. טיפול זה מבוצע אחת ליומיים למשך 10 ימים ויבוצע בחולים עם התקף קשה הזקוקים להטבה מיידית בתסמינים.
טיפול עבור תסמינים ספציפיים
חולי טרשת נפוצה עלולים לסבול ממגוון רחב של תסמינים שונים, בעלי רמות חומרה שונות. קיימים טיפולים שונים שיכולים להקל על תסמינים אלו.
הפרעות ראייה
משנית לפגיעה בעצב הראיה, תבוא לידי ביטוי לרוב ירידה בחדות הראיה בעין אחת והפרעות קלות דוגמת קושי בקריאה. באם הופיעו הפרעות בראייה מומלץ לפנות לאופטומטריסט לבדיקת עיניים. לעיתים הפרעות אלה אינן תוצאה של הטרשת כלל.
עווית שרירים וספסטיות
עווית שרירים וספסטיות יכולות להיות מטופלות באמצעות פיזיותרפיה. תנועות מתיחה יכולות לעזור למנוע נוקשות שרירים. אם נוקשות השרירים חמורה יותר, ניתן לטפל באמצעות תרופות להרפיית שרירים והפחתת העווית. תכשיר נפוץ הנמצא בשימוש הוא Baclofen. תרופות אחרות הכוללות: Tizanidine, Diazepam, Clonazepam ו-Dantrolene . אושר גם שימוש בקנאביס רפואי לאחר כישלון של טיפולים אחרים, בין אם בשל תופעות לוואי או בשל היעדר תגובה.
מרבית תופעות הלוואי שהוזכרו בטיפול כאן כוללות: סחרחורת, חולשה, בלבול, בחילה ושלשול.
במקרים של ספאזם כואב (עווית כואבת הנמשכת מספר שניות עד דקות) ניתן לטפל בעזרת נוגדי כיפיון כגון Carbamazepine ו-Gabapentin, להן מתקבלת לרוב תגובה טובה.
לעיתים מתרחשת תופעה המכונה 'קונטרקטורה' (Contracture) – הגבלה משמעותית בתנועה הנובעת מכיווץ משמעותי בשל נוקשות השריר עד לנקודה בה הנעה שלו מלווה בכאב, ולבסוף בשל היעדר תנועה הגיד מתקצר. במקרים אלו ניתן לטפל באמצעות תרגילי מתיחה עם גיבוס מיוחד וסדים זמניים. לעיתים ניתנות זריקות של Botulinum toxin הגורם להרפייה של השריר.
כאב נוירופתי
כאב נוירופתי נגרם עקב נזק לעצבים ולרוב הוא כאב חד ודוקר. הכאב יכול להתבטא גם ברגישות מרובה בעור או בתחושת שריפה. כאב מסוג זה יכול להיות מטופל באמצעות Pregabalin ,Gabapentin או Carbamazepine, או תכשירים נוגדי דיכאון כגון Amitriptyline או Duloxetine.
כאב מוסקולוסקלטלי
כאב זה מופיע לרוב בחולים הסובלים מעוויתות שרירים וספסטיות, מאחר שהוא נגרם על ידי הלחץ המופרז ונוקשות המפרקים. לעיתים ניתן לטפל בכאב זה באמצעות פיזיותרפיה. במקרים חמורים יותר ניתן לטפל במשככי כאבים או בנוגדי דיכאון (חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון הן בעלות השפעה נוגדת כאב ממקור נוירולוגי).
טיפול בהפרעות תנועה
הפרעות תנועה יכולות גם הן להיות תוצאה של עווית השרירים והספסטיות, או לחלופין, עקב חולשת שרירים. נוקשות במפרקים יכולה גם היא להגביל את התנועה בחולי טרשת נפוצה. הפרעות תנועה מטופלות ראשית על ידי מניעת העווית והספסטיות בשרירים באמצעות פיזיותרפיה או תרופות.
חולשת שרירים יכולה להיות מטופלת באמצעות תרגילים לחיזוק השרירים או באמצעות למידת דרכים לפיצוי על החולשה בעזרת שימוש בשרירים אחרים.
קיימות תרופות וכן תרגילים וציוד להקלה על Ataxia או סחרחורת הנגרמים על ידי טרשת נפוצה.
טיפול בהפרעות קוגניטיביות
חולה החווה הפרעות קוגניטיביות מופנה לפסיכולוג קליני לצורך הערכה ולקבלת ייעוץ לגבי דרכי ההתמודדות עימם. לעיתים חלק מההפרעות הקוגניטיביות קשורות להפרעות נפשיות ולעייפות כללית (ראו בהמשך) וטיפול בהן יעזרו גם לפן הקוגניטיבי.
הפרעות נפשיות
חולה החווה התפרצויות רגשיות, דוגמת צחוק או בכי ללא כל סיבה ממשית, מומלץ שיעבור הערכה על ידי בעל מקצוע המומחה בתסמינים של טרשת נפוצה. הטיפול יכול לכלול טכניקות לשליטה ברגשות ותרופות נוגדות דיכאון.
חולי טרשת נפוצה הסובלים מדיכאון יכולים לקבל טיפול בנוגדי דיכאון, בעיקר ממשפחת ה-SSRIs (Serotonin Selective Reuptake Inhibitor). חולים החווים חרדה או דאגה יכולים גם הם לקבל טיפול בנוגדי דיכאון או בנוגדי חרדה – קבוצת תרופות בעלת השפעה מרגיעה. אשפרות טיפולית נוספת תתבצע אצל פסיכולוג קליני שיכול גם הוא לטפל בחולים הסובלים מדיכאון, באמצעות פסיכותרפיה דוגמת תרפיה קוגניטיבית התנהגותית (CBT - Cognitive Behavioral Treatment).
חולים הסובלים מדיכאון קשה ומתמשך מופנים לפסיכיאטר.
טיפול בעייפות וחולשה
חולי טרשת נפוצה רבים סובלים מעייפות. חולים בעלי תסמינים אלו צריכים לעבור הערכה לגבי התרופות אותן הם נוטלים, וכמו כן לשמור על תזונה נאותה. אם העייפות היא תוצאה ישירה של הטרשת, ניתן להעריך אותה על ידי שאלון בשם FIS (Fatigue Impact Scale), או על ידי שאלונים אחרים המודדים את רמת איכות החיים של המטופל.
ניתן לטפל במגוון תרופות כגון Nuvigil ,Provigil ובמקרים מסוימים Amantadine. בנוסף מומלץ על פעילות גופנית ושימוש בטכניקות לשמירת אנרגיה.
כמו כן נמצא שמתן Ubiquinone (Coenzyme Q10), המשפר את הנשימה התאית, משפר גם עייפות.
טיפול בהפרעות בשלפוחית השתן
חולים הסובלים מיתר פעילות של שלפוחית השתן יכולים להיות מטופלים בתרופה אנטי-כולינרגית דוגמת Oxybutynin או Tolterodine, או בתרופה בשם Mirabegron העובדת במנגנון אחר. כל אלו מונעות את התכווצות שלפוחית השתן. הצורך למתן שתן תכוף בלילה יכול להיות מטופל באמצעות התרופה Desmopressin.
תת פעילות של שלפוחית השתן יכולה להיות מטופלת באמצעות הכנסה עצמאית של קטטר כל פרק זמן קבוע או באמצעות הכנסת קטטר קבוע. קטטר הוא צינור קטן המוכנס לפתח השופכה על מנת לנקז שתן עודף.
לעיתים מומלץ לפנות לאורולוג לצורך הערכת סוג ההפרעה במתן שתן על ידי בדיקה בשם אורודינמיקה (Urodynamics) ולצורך המלצה על טיפולים נוספים, דוגמת הזרקת Botox ישירות לשריר השלפוחית, תרגילים לשלפוחית השתן, פיזיותרפיה של רצפת האגן או טיפול חשמלי לשרירי השלפוחית.
טיפול בהפרעות במערכת העיכול
עצירות קלה עד בינונית יכולה להיות מטופלת באמצעות שינוי תזונתי או באמצעות משלשלים (Laxatives). מקרים קשים יותר מטופלים באמצעות פתיליות המוכנסות ל-Rectum או חוקנים. חוקן משמעותו הכנסת תרופה נוזלית דרך הרקטום למעי, וכך מתאפשר ריכוך הצואה והוצאתה.
אובדן שליטה על מתן צואה יכול להיות מטופל בנוגדי שלשול, ובאמצעות תרגילים לחיזוק רצפת האגן על מנת לחזק את השרירים הרקטליים.
טיפול להאטת התקדמות הטרשת
בתחום הטרשת הנפוצה התרחשה התפתחות משמעותית. בעוד שבשנת 1990 לא היה קיים טיפול למחלה, נכון ל-2022 מאושרים בישראל כ-15 טיפולים משני מהלך מחלה שנועדו להקל על חומרת ההתקפים ולהפחית את מספרם.
פורסמו מחקרים שהראו שטיפול מוקדם ויעיל יותר דוחה זמן מעבר מהתקף קליני בודד לאבחנת טרשת נפוצה התקפית, דוחה מעבר מהשלב ההתקפי לפרוגרסיבי ומוריד סיכוי לנכות מצטברת עתידית.
תרופות משנות מהלך מחלה
טיפולים אלו ניתנים בזריקה תת-עורית, במתן פומי, או דרך הוריד. התרופות אמורות להפחית את הנזק וההצטלקות ב-Myelin, הנגרמים על ידי הדלקת. הבחירה בין התרופות השונות מבוצעת על-פי אופי המחלה (התקפית, מתקדמת ראשונית או שניונית), קצב התקדמות המחלה, חומרת המחלה, התאמת הטיפול למטופל (למשל אי ספיקה כבדית ששוללת מספר תרופות) והעדפת המטופל לאופי הטיפול ולפרופיל תופעות הלוואי האפשריות.
שיטות טיפול עיקריות:
- שדרוג (Escalation) – שיטה בה מתחילים טיפול הנחשב ל"חלש" יותר ואם יש החמרה תחת טיפול זה, עוברים לטיפול "חזק" יותר. לדוגמה מעבר מ-Interferon לנוגדי CD20 (Cluster of differentiation) כגון Ocrevus או Ofatumumab
- השראה (Induction) – שיטה בה מתחילים ישירות מטיפול "חזק" וזאת בשל מחלה "פעילה מאוד" המוגדרת כ:
- לפחות 2 התקפים חמורים בשנה
- 2 נגעים ומעלה, העוברים האדרה בעת ביצוע MRI
- 9 נגעים ומעלה בחומר הלבן בעת האבחנה
אינטרפרון בטא
קיימים מספר סוגים בשימוש בארץ:
- Interferon 1-A - Avonex, מוזרק אחת לשבוע לשריר
- Interferon 1-A - Rebif, מוזרק תת-עורית, 3 פעמים בשבוע
- Interferon 1-B - Betaferon, מוזרק תת-עורית פעמיים ביום
- תרופה חדשה יותר Interferon A-1 - בשם Plegridy, מוזרק תת-עורית פעם בשבועיים
תופעות לוואי: תופעות דמויות שפעת (כאבי ראש, צמרמורת, חום נמוך) במשך 48 שעות לאחר הזריקה. אין צורך בבירור מוקדם טרם התחלת הטיפול.
ההתוויה לשימוש בתרופה מסוג Interferon beta היא בחולים עם טרשת מסוג התקפית-הפוגתית בלבד.
Glatiramer acetate
הסוג הידוע ביותר מקבוצת Glatiramer acetate הוא הCopaxone. תרופות מקבוצה זו ניתנות בהזרקה תת-עורית פעם ביומיים.
תופעות הלוואי הן נדירות וכוללות לחץ בחזה, הסמקה וקוצר נשימה. אין צורך בבירור נוסף טרם התחלת הטיפול.
ההתוויה לשימוש בתרופות מקבוצת Glatiramer acetate היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.
Natalizumab
Natalizumab היא התרופה הראשונה המבוססת על נוגדן חד שבטי (Monoclonal antibody) ושמה המסחרי הוא Tysabri. היא ניתנת בהזרקה תוך וורידית כל 28 ימים. תרופה זו מונעת את יציאת תאי הדם הלבנים מכלי הדם לעבר רקמת המוח וחוט השדרה ובכך מונעת את תקיפת מערכת החיסון וה-Myelin.
תופעות הלוואי האפשריות הן קלות וכוללות כאבי ראש, בחילות והקאות, פריחה מגרדת.
בשל החלשת מערכת החיסון נמצא שתרופה זו מעלה סיכון למחלה הנקראת לויקואנצפלופתיה רב מוקדית פרוגרסיבית (PML - Progressive Multifocal Leukoencephalopathy). מדובר בזיהום ויראלי בשם John-Cunningham Virus) JCV) בו יש פגיעה בחומר הלבן, המדמה את התקדמות המחלה.
גורמים המעלים סיכון לזיהום זה:
- טיפול מדכא חיסון ומשכו טרם התחלת טיפול ב-Natalizumab
- משך הטיפול ב-Natalizumab
- סרולוגיה חיובית ל-JCV בדם ורמת הנוגדנים
טרם הומלץ באופן גורף על נטילת הטיפול בזמן היריון או בעת הנקה, אולם במספר מקרים של מחלה קשה בהם כן המשיכו טיפול בזמן ההיריון, לא נצפתה השפעה טרטוגנית (Teratogenic) על העובר. עם זאת יש צורך במחקרים מקיפים יותר על מנת להוכיח טענה זו.
ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.
Teriflunomide
התרופה Teriflunomide מונעת את יצירתו של ה-Pyrimidine, החיוני לבניית DNA (Deoxyribonucleic acid), כך שקטנה יכולת התאים להשתכפל ולהתחלק, וביניהם תאי ה-T, החשודים כחלק עיקרי מתאי מערכת החיסון התוקפים את ה-Myelin. העיכוב בשיכפול תאי ה-T מעכב את התקדמות המחלה. התרופה ניטלת פומית (דרך הפה) פעם ביום ומשמשת לטיפול במחלה שאינה נחשבת כ"פעילה מאוד". אין צורך בבירור מוקדם טרם התחלת טיפול.
תופעות הלוואי האפשריות כוללות בחילות, שלשולים, הקאות, נשירת שיער, תסמיני שפעת, פגיעה בתפקודי כבד ונוירופתיה.
בשל מנגנון התרופה ובשל הפגיעה בחלוקת תאים, היא אסורה לשימוש בזמן היריון ויש להפסיקה זמן ממושך טרם הניסיון לכניסה להיריון (בגברים ובנשים).
ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.
Dimethyl fumarate
בקבוצת Dimethyl fumarate נמצאים מספר טיפולים תחת השמות – Tecfidera ,Vumerity. תרופה ראשונה בקבוצת תרופות אלו אושרה לשימוש ב-2013. מנגנון הפעולה טרם הובן עד סופו, אך הרושם שהמטבוליט (Metabolite) של התרופה שנקרא מונו-מתיל פומראט משנה את שיווי המשקל הקיים במערכת החיסון מ"התקפית" ל"סובלנית". זהו טיפול שנוטלים פומית פעמיים ביום למחלה שאינה נחשבת כ"פעילה מאוד". אין צורך בבירור נוסף טרם התחלת טיפול.
תופעות הלוואי הנפוצות הן תגובה אלרגית, התקפי הסמקה בפנים ובצוואר מלווים בגרד ונמשכים כעשרות דקות, אי נוחות בטנית הכוללת בחילות ושלשולים, הפרעה בתפקודי כבד ו-Lymphopenia. במקרים בודדים נצפתה הופעה של PML.
טרם בוצעו מחקרים נרחבים בנושא ולכן תרופות אלו אינן מומלצות לשימוש בעת היריון או הנקה ומומלץ על הפסקת טיפול בעת חזרת בדיקת β-HCG חיובית בשתן או בדם (בדיקת היריון חיובית).
ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.
Cladribine
Cladribine משווק תחת השם Mavenclad. מדובר במולקולה הדומה לחומר בסיסי החשוב לבניית ה-DNA בשם אדנוזין (Adenosine), אולם בניגוד ל-Adenosine, מולקולה זו עמידה לפירוק ובכך מונעת מהתא להשתכפל. ההשפעה היא בעיקר על תאי לימפוציטים (T ו-B), החשודים כגורמי הנגעים הטרשתיים במחלת הטרשת הנפוצה. התרופה ניתנת פומית בשני מחזורי טיפול, כאשר כל מחזור כולל 5 ימי טיפול וביניהם הפסקה של חודש. המחזור הראשון של הטיפול ניתן בשנה הראשונה, והמחזור השני בשנה שלאחר מכן. את המינון קובע הרופא המטפל בהתאם למשקלו של המטופל.
טרם התחלת טיפול חשוב לבצע בדיקות נשאות לשחפת, שלבקת חוגרת (VZV (Varicella Zoster Virus)), דלקת כבד נגיפית מסוג B ו-דלקת כבד נגיפית מסוג C וכן HIV (Human Immunodeficiency Virus). זאת בשל חשש להתפרצות של זיהומים רדומים (זיהומים שהמטופל נשא שלהם, אך אינם פעילים).
תופעות הלוואי האפשריות הן פריחה, כאבי בטן, נשירת שיער, לימפופניה (Lymphopenia), שלבקת חוגרת (נדיר), שחפת (נדיר ביותר).
קיימת התווית נגד לטיפול בהיריון או בהנקה, ואם כבר נמצאים תחת טיפול חשוב להיוועץ עם הנוירולוג המטפל לגבי לוחות זמנים ותכנון היריון תקין.
ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.
S1P Receptor modulators
קבוצת תרופות שפועלות על רצפטור בשם Sphingosine-1-phosphate) S1P) המצוי ברקמות רבות בגוף, בהן לב, כלי דם ותאי מערכת החיסון. תרופות אלו מונעות מלימפוציטים מסוג T ו-B לעזוב את בלוטות הלימפה, לנדוד למערכת העצבים המרכזית ולגרום לדלקת. הראשונה מקבוצת תרופות זו נקראת Fingolimod (שם מסחרי Gilenya) ומספר שנים לאחריה יצאו לשוק תרופות נוספות בשם Siponimod (Mayzent) ו-Ozanimod (Zeposia). אלו תרופות שנלקחות פומית פעם ביום. חלק מתרופות אלו אף הראו יעילות מתונה בשלב הפרוגריסיבי (SPMS).
תופעות הלוואי האפשריות כוללות הפרעות קצב לבביות, יתר לחץ דם, בחילות, כאבי בטן, זיהומים חבויים (בעיקר שלבקת חוגרת) ובצקת מקולרית (Macular edema).
בשל כך, עולה צורך בבירור מוקדם טרם התחלת טיפול. הבירור כולל אק"ג (Electrocardiography), בדיקת עיניים, סרולוגיה ל- VZV. עבור Siponimod נדרש גם בירור גנטי של אנזימי הכבד האחראים לפירוק התרופה לקביעת מינון. בשל נטייה להפרעת קצב לבבית, התחלת טיפול ב-Gilenya נעשית תחת ניטור לבבי למספר שעות.
ההתוויה לשימוש בתרופות מקבוצה זו היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד. Siponimod מאושרת גם כטיפול ל-SPMS.
נוגדי CD 20
בקבוצה זו קיימות מספר תרופות בשם Ocrelizumab (Ocrevus), Ofatumumab (Kesimpta) ובמקרים מיוחדים (ובעיקר טרם תרופות אלו) השתמשו גם ב-Rituximab (Mabthera).
מדובר בקבוצת תרופות בהן החומר הפעיל הוא נוגדן חד שבטי הנקשר למולקולה בשם CD20 (Cluster of Differentiation 20) הנמצאת על לימפוציטים מסוג B ובכך גורמת להרס התאים ולירידה בפעילות החיסונית של הגוף. כל שלוש התרופות הראו יעילות בהורדת כמות ההתקפים. Ocrevus הראתה יעילות גם במחלה פרוגרסיבית ראשונית PPMS. תרופות אלו ניתנות במתן תוך ורידי (Mabthera ו-Ocrevus) במסגרת אשפוז יום, או במתן תת-עורי בבית (Kesimpta) פעם בחודש.
תופעות הלוואי האפשריות הן פריחה, תגובה אלרגית בעת מתן טיפול ותופעות לוואי נדירות יותר הכוללות בעיקר זיהומים, וכמו כן קיים חשד להגברת סיכוי לממאירויות בעתיד. מדובר בטיפולים חדשים וטרם ידועות ההשלכות ארוכות הטווח (הערה זו תקפה לגבי מרבית תרופות הטרשת המצוינות בגוף הטקסט).
טרם התחלת טיפול חשוב להשלים בדיקת נשאות לשחפת, שלבקת חוגרת, דלקת כבד נגיפית מסוג B ו-דלקת כבד נגיפית מסוג C, HIV.
הכנה בעת טיפול ב-Ocrelizumab ו-Retuximab – סטרואידים, Paracetamol ואנטי היסטמינים למניעת תגובה אלרגית. עבור Ofatumumab אין צורך בהכנה זאת.
נוגדי CD 52
תרופה בשם Alemtuzumab, או בשמה המסחרי "Lemtrada", היא תרופה המבוססת על נוגדן חד שבטי המכוון למולקולה בשם CD 52, הנמצאת על פני לימפוציטים בוגרים (T ו-B).
תופעות הלוואי האפשריות הן תגובה אלרגית, פריחה, הפרעות בבלוטת התריס, סיכוי מוגבר לממאירות (בעיקר של בלוטת התריס) וזיהומים.
טרם התחלת טיפול חשוב להשלים בדיקת נשאות לשחפת, שלבקת חוגרת, דלקת כבד נגיפית מסוג B ו-דלקת כבד נגיפית מסוג C, HIV.
הכנה בעת טיפול – סטרואידים, Paracetamol ואנטי היסטמינים למניעת תגובה אלרגית.
ניסויים קליניים
קיימת התקדמות משמעותית בטיפול בטרשת נפוצה הן מבחינת אבחנה והן מבחינת טיפול ומעקב אחר תגובה לטיפול. התקדמות זו הושגה באמצעות ניסויים קליניים, שבחנו טיפולים חדשים, וכן שילוב של טיפולים המאושרים למחלות אחרות שנוסו בהשוואה לטיפולים המקובלים (לרוב אינטרפרון). כעת מנסים להתמקד בעיקר בטיפולים יעילים כנגד השלב הפרוגריסיבי של המחלה העמיד יותר לטיפול ובשמירה על היכולות הקוגניטיביות, מניעת הידללות רקמת המוח ושמירה על התפקוד המוטורי. הניסויים נערכים תחת ביקורת קפדנית, תוך שמירה מרבית על זכויות החולים ובטיחותם. כניסה של חולה לניסוי נעשית בהסכמה מודעת בלבד.
טיפולים משלימים ואלטרנטיביים
חולים מסוימים מעידים כי טיפולים משלימים מסייעים לשפר את הרגשתם ומקלים על תסמיני המחלה. עם זאת אין בנמצא עדות קלינית כי הם יעילים בשליטה בתסמינים. רבים סוברים כי לטיפולים המשלימים אין השפעות מרעות. טיפולים מסוימים כן עלולים להרע את מצב החולה, בייחוד כאשר הם ניטלים במקום הטיפול הקונבנציונלי שניתן על ידי הרופא. מסיבה זו מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי טיפולים אלו.
דיאטה לשינוי מהלך המחלה
דיאטה עתירה בחומצה לינולאית הוצעה כמפחיתה אורך וחומרה של התקפים ומאטה התקדמות של המחלה. עם זאת, אין כרגע די עדויות רפואיות על מנת להמליץ על טיפול זה. נבדקת ההשפעה של דיאטה קטוגנית (Ketogenic) על צפי המחלה וההשפעה על כמות ההתקפים. השמנת יתר נמצאה כגורם סיכון המשפיע לרעה, ולכן מומלץ לחולים לרדת במשקל בייעוץ דיאטנית.
פוריות
אבחנה של טרשת נפוצה לא אמורה להשפיע על הפוריות. עם זאת, תרופות מסוימות הניתנות לחולי טרשת נפוצה עלולות להשפיע על התפתחות העובר וייתכן שקיימת השפעה גם על הפוריות. מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל כאשר עולה שאלה של היריון על מנת לבחון את הטיפול התרופתי.
היריון
נשים חולות טרשת נפוצה יכולות לעבור היריון ולידה רגילים וללדת תינוק בריא. ברוב המקרים דווקא קיימת ירידה בהתקפים ובתסמינים במהלך ההיריון ואף בזמן ההנקה (כפי שקורה במספר מחלות אוטואימוניות שונות). ברוב המקרים אין צורך בהמשך טיפול משנה מהלך בזמן ההיריון. מאידך, במיעוט מהחולות במחלה "פעילה מאוד" מומלץ על המשך טיפול בתרופות שהוכחו כבטוחות בזמן היריון – Copaxone ו-Interferon. טרם כניסה להיריון חשוב מאוד להיוועץ עם הנוירולוג המטפל בשאלה של שינוי, הפסקה או המשך טיפול תרופתי קבוע והמועד לעשות כך.
הנקה
הנקה בלעדית יכולה גם להגן מפני התקפים ונמצא שהיא מורידה את פעילות המחלה, אולם כמו בהיריון, גם בהנקה ייתכנו התקפים בעת מחלה פעילה וחשוב להישמר בעת הפסקת ההנקה מאפקט "Rebound" בו המחלה חוזרת להיות פעילה מאוד בתום ההיריון וההנקה. ההנחיות לטיפול תרופתי בזמן הנקה זהות להנחיות בזמן היריון, על כן ניתן להניק תחת טיפול ב-Copaxone ו-Interferon.
המידע שבדף זה נכתב על ידי :
- ד"ר לאור גל
- ד"ר יואב פיורה - היחידה הנוירואימונולוגית, המערך הנוירולוגי, איכילוב