מבוא לתחלואה נלווית לא זיהומית במטופלים עם - Introduction to non-infectious comorbidiyty in HIV patients - HIV

הדפס

מבוא לתחלואה נלווית לא זיהומית במטופלים עם HIV
Introduction to non-infectious comorbidiyty in HIV patients
יוצר הערך	ד"ר ענב נוף

השימוש בטיפול אנטי-רטרוויראלי משולב [(Combination AntiRetroviral Therapy (cART)/Highly Active AntiRetroviral Therapy (HAART] שינה באופן דרמטי את מהלך מחלתם של אנשים החיים עם HIV‏ (Human Immunodeficiency Virus) תוך הארכת תוחלת החיים, צמצום הזיהומים והגידולים האופורטוניסטיים (Opportunistic), ושיפור איכות החיים (1,2). עם זאת, התמותה ותוחלת החיים הצפויה בקרב אנשים עם HIV שונה מהאוכלוסייה הבריאה, וכיום מתייחסים להדבקה ב-HIV תחת טיפול אנטי-רטרוויראלי כאל מחלה כרונית (1,2). יש שיאמרו כי מדובר בתהליך של הזדקנות מוקדמת, עם כל המשתמע מכך.

בין סיבות התמותה והתחלואה הבולטות באוכלוסיה זו בעידן הטיפול האנטי-רטרוויראלי: מחלות קרדיווסקולריות, פגיעה כלייתית, מחלות מטבוליות (Metabolic) כגון סוכרת ואוסטאופורוזיס (Osteoporosis), מחלות כבד, גידולים שאינם קשורים לאיידס (AIDS‏ ,Acquired Immune Deficiency Syndrom) כגון סרטן ריאה ולימפומות (Lymphomas), פגיעה נוירוקוגנטיבית (Neurocognitive), פגיעה בתפקוד המיני ותחלואה פסיכיאטרית (3,4,5,6).

הדעה המקובלת כיום בספרות המקצועית היא שהגורמים לשכיחות הגבוהה של מחלות ומצבים אלו באנשים החיים עם HIV הם שילוב של הארכת תוחלת החיים, תופעות לוואי של הטיפול האנטי-רטרוויראלי, והפעלה של מערכת חיסון כתוצאה מהנגיף עצמו, אשר גורמת לדלקתיות וקרישתיות (9).

האמור לעיל ממחיש את האופי הכרוני של הדבקה ב-HIV, ולכן את ההכרח שבמעורבות רופא ראשוני בטיפול. עיקרי הצרכים המיוחדים לאוכלוסיית מטופלים זו הינם מצבים המוכרים היטב ברפואת המשפחה. חלקם הם אף "הלחם והמים" של הפרקטיקה (Practice) היומיומית בטיפול במחלות כרוניות אחרות כגון סוכרת ומחלות לב איסכמיות, ואינם שונים בהרבה מטיפול במחלות אלו (7,8).

הספרות וההנחיות הקליניות המקובלות כיום בעולם לטיפול ב-HIV כוללים חלק נכבד על מניעה וטיפול בתחלואה צולבת שאינה זיהומית - "Non-infectious co-morbidities" ‏(9).

אפידמיולוגיה

הערכת המחלקה לשחפת (Tuberculosis) ואיידס של משרד הבריאות לקראת יום האיידס העולמי של שנת 2011 (נכון ל-2010) היא כי בישראל חיים 7,744 אנשים עם HIV. ההיארעות עלתה מ-382 מקרים חדשים לשנה בשנים 2010-2006 ל-430 בשנת 2010.

בישראל אפשר למצוא HIV בכל סוגי האוכלוסיות, אך קיימות 3 אוכלוסיות עיקריות; כל אחת כשליש מהנשאים בארץ, בהם השכיחות גבוהה: גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM‏, Men who have Sex with Men), יוצאי מדינות אנדמיות (Endemic) (בעיקר מהגרי עבודה ויוצאי אתיופיה), ומשתמשים בסמים בהזרקה (IntraVenous Drug Users, IVDU). במהלך 2010 נרשמה עליה במספר הדיווחים על הדבקות בקרב MSM ובקרב מהגרים יוצאי מדינות אנדמיות שאינם אזרחי ישראל.

בישראל בשנת 2010 עדיין נולדו ילדים עם HIV לאמהות שלא נבדקו לפני הלידה.

אבחנה

המלצות כלליות להערכה ומעקב אחר גורמי סיכון ותחלואה נילווית במרפאה הראשונית (9,10)

• אנמנזה:
  • מלאה כולל הרגלים (תזונה, פעילות גופנית, עישון, אלכוהול, סמים, פעילות מינית, סטטוס בן הזוג, שימוש באמצעי מניעה, תרופות)
  • הערכת סיכון קרדיווסקולארי
• הערכה של מצב נפשי, דיכאון בפרט
• בדיקה פיזיקאלית (Physical examination) כולל BMI‏ (Body Mass Index), מדידת לחץ דם
• 3 שאלות סקר נוירוקוגנטיבי (בהמשך)
• צילום חזה (לרוב יבוצע במרכז האיידס)
• אק"ג (Electrocardiogram, ECG): גברים מעל גיל 40, נשים מעל גיל 50
• מעבדה: ספירת דם, תפקודי כבד, סידן ואלבומין (Albumin), זרחן (Phosphate), גלוקוז (Glucose), קראטינין (Creatinine), הערכת קצב סינון פקעית הכליה (Estimated Glomerular Filtration Rate - eGFR), פרופיל שומנים, שתן כללית (חלבון וסוכר), שתן לחלבון/קראטינין, ויטמין D
• הערכת סיכון למחלות המועברות במגע מיני (STD‏, Sexually Transmitted Diseases) אחרות ובדיקות מעבדה לפי הצורך
• PAP‏ (Papanicolaou test) בנשים
• חיסונים לדלקת כבד נגיפית מסוג A, ‏‏B, פנאומוקוק (Pneumococcus) (אחת ל-5 שנים), שפעת (Influenza) (אחת לשנה)
• הערכת סיכון לאוסטאופורוזיס ונפילות (לדוגמה ‏FRAX) במטופלים מעל גיל 40
• ייעוץ וטיפול להפסקת עישון, שמירה על משקל ופעילות גופנית
• ממוגרפיה (Mammography) בנשים מגיל 50

טיפול

מהלך הטיפול בחולה HIV לאחר האבחנה

לאחר קבלת תשובה ראשונית חיובית לבדיקת HIV מופנה המטופל לאחד ממרכזי הטיפול ב-HIV בארץ: בי"ח (בית חולים) רמב"ם, בי"ח הדסה עין כרם, בי"ח תל השומר, בי"ח איכילוב, בי"ח קפלן, בי"ח סורוקה, בי"ח מאיר. שם מבוצעת בדיקה נוספת וקבלת אבחנה סופית.

בפגישה הראשונה הוא מופנה לאחד הרופאים המומחים ל- HIV. בישראל כיום מטפלים ב- HIV רופאים מומחים למחלות זיהומיות או לאימונולוגיה (Immunology). בנוסף עליו לבצע בדיקות שונות שישמשו כרמת בסיס (Base line): רמת תאי ה- CD4 והעומס הנגיפי (Viral Load, VL), ספירת דם כללית, כימיה (SMAC‏ ,Sequential Multiple Analysis with Computer), פרופיל שומנים, צילום חזה, נוגדנים לטוקסופלזמה (Toxoplasma)‏, CMV‏ (CytoMegaloVirus), דלקת כבד נגיפית מסוג A,‏ ‏B ו- ‏C,‏ VDRL‏ (Venereal Disease Research Laboratory) ובדיקת מנטו (Tuberculin test, Mantoux).

על-פי תוצאות הבדיקות ניתנים החיסונים הרלוונטיים ומוחלט על טיפול רפואי, כולל טיפול אנטי-רטרוויראלי לפי הצורך (ראו בהמשך).

המעקב והטיפול במרכז האיידס כולל: בדיקת עמידות, מעקב אחר יעילות הטיפול בדיכוי ההתרבות (Replication) של הנגיף ובשיפור מערכת החיסון, מעקב אחר תופעות לוואי מסוכנות, ושינוי הטיפול האנטי-רטרוויראלי לפי הצורך – אם בשל תופעות לוואי, אם בשל מחלות נלוות המחייבות שינוי תרופתי, ואם בשל כשלון טיפולי. החלק הנוסף של הטיפול באנשים עם HIV, הכולל טיפול כבכל אדם אחר, תוך התייחסות מיוחדת לתחלואה צולבת ולאיזון גורמי סיכון, נמצא בידי הרופא הראשוני בקהילה.

קיימת חשיבות ראשונה במעלה לתקשורת בין רופאי ה- HIV לרופאים הראשוניים, כפי שמתבצע בטיפול במחלות כרוניות אחרות כגון סוכרת.

תחילת טיפול אנטי-רטרוויראלי (9,10)

טיפול תרופתי ב- HIV גורם להתאוששות של המערכת החיסונית, המתבטאת מעבדתית בעלייה כמותית וערכית (מבחינת אחוזים) של תאי ה- CD4, ולירידה בעומס ה- RNA‏ (Ribonucleic Acid) הנגיפי (VL) בדם. היעד הטיפולי המעבדתי המקובל כיום הוא עומס נגיפי שאינו ניתן למדידה בבדיקות חוזרות.

הטיפול האנטי-רטרוויראלי הוא טיפול לכל החיים. ההחלטה לגבי המועד המתאים לתחילת טיפול אנטי-רטרוויראלי מורכבת, ונמצאת כיום במרכז המחקר והדיון בספרות העולמית בשל השלכות אפשרויות על האפידמיה (Epidemic) העולמית כולה, ועל כן חשוב להרחיב בקצרה בנושא גם במסגרת הרפואה הראשונית.

מחד, ברור כי הטיפול מביא לירידה דרמטית בתחלואה ובתמותה. מנגד, הטיפול גורם לתופעות לוואי, בחלקן קשות, דורש היענות לטיפול גבוהה ביותר כדי למנוע התפתחות עמידות, ועלותו הכלכלית כבדה.

כיום קיים שיקול נוסף לטובת תחילת טיפול מוקדם – הצטברות משמעותית של מחקרים ומאמרים לפיהם השיטה הטובה ביותר למניעת הדבקה היא על ידי טיפול באנשים עם HIV, כך שהעומס הנגיפי בדמם יהיה נמוך עד כדי לא ניתן למדידה, ולכן למעשה לא יוכלו להדביק אחרים - טיפול כמניעה (Prevention treatment) ‏ (11,12).

שאלה נוספת חשובה שנבדקה במחקר גדול במעל ל-30 מדינות: האם יש עדיפות קלינית לתחילת טיפול מוקדם יותר, שיביא למצב בו כמות תאי ה- CD4 תהיה גבוהה וקרובה יותר לכמותם באדם ללא HIV ‏(Strategic Timing of Antiretroviral Treatment, START)‏ (13).

בשל מורכבת שאלת תחילת הטיפול נדונות ונכתבות מספר הנחיות קליניות המקובלות בעולם, המתעדכנות אחת לשנה, אך גם ההנחיות עצמן משאירות שיקול דעת משמעותי לרופא המומחה ל-HIV/איידס ולמטופל בהחלטה על מועד תחילת הטיפול.

גורמים רבים משפיעים על מועד התחלת הטיפול: תסמינים הקשורים להדבקה והתפתחות מחלות כשל חיסוני, מחלות נלוות וגורמי סיכון, גיל, גורמים היכולים להשפיע לרעה על היענות (כגון התמכרויות ומחלות פסיכיאטריות), התרופות הקיימות לרשות הרופא והמטופל, עלות כלכלית ועוד.

ההחלטה לגבי מועד תחילת הטיפול שמורה כיום לרופא המומחה ל- HIV/איידס, אך הרקע הביו-פסיכו-סוציאלי (Bio-psycho-social), הינו לעיתים קרובות קריטי (Critical) בקבלת ההחלטה, כמו גם בהחלטה לגבי סוג הטיפול שיומלץ, וכאן שיתוף פעולה בין הרופא הראשוני לרופא ה- HIV חשוב מאין כמוהו.

ההנחיות הקליניות של הארגון האירופאי לאיידס EACS‏ (The European AIDS Clinical Society) מאוקטובר 2011 (בקצרה ובהכללה):

בהנחיות EACS ההמלצה היא להתחיל אנטי-רטרוויראלי במקרים הבאים: מתקיימים מצבים רפואיים המגדירים "איידס" או תחלואה משמעותית כתוצאה מכשל חיסוני (לדוגמא בזיהומים אופורטוניסטים פעילים), ה- CD4 קטן מ-350, הריון, פגיעה כלייתית או נוירוקוגנטיבית כתוצאה מהנגיף, לימפומה על שם הודג'קין (Hodgkin's lymphoma), סרטן הקשור לנגיף הפפילומה האנושי (Human Papilloma Virus), דלקת כבד נגיפית מסוג B הדורשת טיפול, ודלקת כבד נגיפית מסוג C.

ברוב המצבים האחרים בהם ה- CD4 נע בין 350 ל- 500 התחלת טיפול אנטי-רטרוויראלי נתונה לשיקול הדעת של הרופא בשיתוף המטופל.

ב-CD4 מעל ל-500 ההנחיות הקליניות המקובלות בעולם אינן תמימות דעים. קהילת הרפואה והמחקר מצפה לקבל תשובה לשאלה חשובה זו בתוצאות מחקר ה- STRAT.

הטיפול הנהוג בקו ראשון:
לטיפול קו ראשון לחולים שלא נחשפו לטיפול בעבר (Naive) נהוג לשלב כיום שתי תרופות ממשפחת ה- Nueloside reverse transcriptase inhibitors‏ (NRTI) (לרוב בטבלייה אחת) עם תרופה ממשפחת ה- Non nucleoside reverse transcriptase inhibitors‏ (NNRTI)‏ או עם תרופה ממשפחת ה- Protease inhibitors‏ (PI) במינון נמוך Norvir{כ}} (Ritonavir) כתרופה תומכת (Booster) או עם תרופה ממשפחת ה- Integrase inhibitors ‏(ITI).

תרופות אנטי-רטרוויראליות לפי משפחות

(Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI

שם גנרי	שם מסחרי	קיצור בספרות
Abacavir	Ziagen	ABC
Lamivudine	Epivir	3TC
Lamivudine +‏ Abacavir	Kivexa	ABC+3TC
Zidovudine +‏ Lamivudine +‏ Abacavir	Trizivir	ABC + 3TC + ZDV
Emtricitabine	Emtrivie	FTC
Tenofovir +‏ Emtricitabine	Truvada	FTC + TDF
Zidovudine	Retrovir	ZDV
Zidovudine +‏ Lamivudine	Combivir	3TC + ZDV
Stavudine	Zerit	d4T
Tenofovir	Viread	TDF
Didanosin	Videx	ddI

(Non nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI

שם גנרי	שם מסחרי	קיצור בספרות
Delavirdine	Rescriptor	DLV
Efavirenz	Stocrin	EFV
Etravirine	Intelence	ETV
Nevirapine	Viramune	NVP

(Protease inhibitors (PI

שם גנרי	שם מסחרי	קיצור בספרות
Ritonavir +‏ Atazanavir	Reyataze	ATZ/r
Ritonavir +‏ Darunavir	Prezista	DRV/r
Fosamprenavir	Lexiva	FVP
Indinavir	Crixivan	IDV
Ritonavir +‏ Lopinavir	Kaletra	LPV/r
Nelfinavir	Viracept	NFV
Ritonavir	Norvir	RTV/ as booster - /r
Saquinarvir	Invirase	SQV
Tipranavir	Aptivus	TPV

Fusion inhibitors

שם גנרי	שם מסחרי	קיצור בספרות
Enfuvirtide	Fuzeon	ENF

Chemokine coreceptor antagonists

שם גנרי	שם מסחרי	קיצור בספרות
Maraviroc	Selzentry	MVC

(INtegrase inhibitors (ITI

שם גנרי	שם מסחרי	קיצור בספרות
Raltegravir	Isentress	RAL

שילובים בין הקבוצות:

Atripla =‏ Efarinent‏ (NNRTI) +‏ Emtricitabine‏ (NRTI)‏+ Tenofovir ‏ (NRTI)

ביבליוגרפיה

1. Kijpittayari S, Kasten MJ. Primary care of HIV-infected adults. J Med Liban. 2006; 54(2):65-73.
2. Khalsa AM. Preventing, Counseling, Screening, and Therapy for the Patient with Newly Diagnosed HIV infection. Am Fam Physician. 2006; 73(2):271-80.
3. Martinez E. et al. Incidence and causes of death in HIV-infected persons receiving highly active antiretroviral therapy compared with estimates for the general population of similar age and from the same geographical area. HIV Med. 2007; 8(4):251-58.
4. Hooshyar D. et al. Trends in perimortal conditions and mortality rates among HIV-infected patients. AIDS 2007; 21(15):2093-100.
5. Friis-Moller N. et al; DAD study group. Cardiovascular disease risk factors in HIV patients-association with antiretroviral therapy. Results from the DAD study. AIDS 2003; 17(8):1179-93.
6. Israelski DM. et al. Psychiatric co-morbidity in vulnerable populations receiving primary care for HIV/AIDS. AIDS Care. 2007; 19(2):220-25.
7. Mallison RK, Rajabiun S, Coleman S. The provider role client engagement in HIV care. AIDS Ptient Care STDS. 2007; 21 (Suppl 1): S77-84.
8. Cohen DE, Mayer KH. Primary care issues for HIV-infected patients. Infec Dis Clin North Am. 2007; 21(1):49-70.
9. The European Guidelines for treatment of HIV infected adults in Europe. October 2011.
10. C.Hoffmann, J.K. Rockstroh. HIV 2011. www.hivbook.com. Medizin Fokus Verlag. 2011.
11. Lima, V.D et al. Expanded access to highly active antiretroviral therapy: A potentially powerful strategy to curb the growth of the HIV epidemic. The Journal of Infectious Diseases. 2008:198:59-67.
12. Granich, R.M et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. The Lancet, 2009; 373: 48-57.
13. Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START), http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00867048.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ענב נוף