כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת - Sexual dysfunction in men with diabetes"
מתוך ויקירפואה
מ (Motyk העביר את הדף המדריך לטיפול בסוכרת - הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת לשם המדריך לטיפול בסוכרת - הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת - Sexual dysfunction in men with diabetes) |
|||
| (5 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
{{Sub Chapter | {{Sub Chapter | ||
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת | |Book=המדריך לטיפול בסוכרת | ||
| שורה 18: | שורה 17: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|סוכרת}} | {{הרחבה|סוכרת}} | ||
| − | הפרעות בתפקוד המיני נפוצות בקרב חולי סוכרת ביחס לכלל האוכלוסייה{{הערה|שם=הערה1|}}. | + | [[הפרעות בתפקוד המיני]] נפוצות בקרב חולי [[סוכרת]] ביחס לכלל האוכלוסייה{{הערה|שם=הערה1|Burke, A.P.,F.D. Kolodgie, andR. Virmani,Fetuin-A,valve calcification, and diabetes:what do we understand? Circula- tion,2007.115(19):p.2464-7}}. |
==הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת== | ==הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת== | ||
| − | ההפרעות בתפקוד המיני בגברים כוללות הפרעות זקפה, שפיכה, אורגזמה והפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית. מרבית הספרות המחקרית מתמקדת בהפרעה הנפוצה ביותר, שהיא הפרעת הזקפה. מאידך, סוגי ההפרעה הנוספים נפוצים גם הם בקרב חולי סוכרת ולעיתים מתקיימים לצד הפרעת | + | ההפרעות בתפקוד המיני בגברים כוללות [[הפרעות זקפה]], שפיכה, אורגזמה והפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית. מרבית הספרות המחקרית מתמקדת בהפרעה הנפוצה ביותר, שהיא הפרעת הזקפה. מאידך, סוגי ההפרעה הנוספים נפוצים גם הם בקרב חולי סוכרת ולעיתים מתקיימים לצד הפרעת הזקפה{{הערה|שם=הערה2|Malavige,L.S.,etaL,Erectile dysfunction among men with diabetes is strongly associated with premature ejaculation and reduced libido.J Sex Med,2008.5(9):p.2125-34}}. |
'''הגדרות:''' | '''הגדרות:''' | ||
*הפרעה בזקפה (Erectile dysfunction) - מתבטאת בחוסר יכולת לקיים חדירה בשל חוסר תפקוד זקפתי (היעדר זקפה או קושי לשמרה) | *הפרעה בזקפה (Erectile dysfunction) - מתבטאת בחוסר יכולת לקיים חדירה בשל חוסר תפקוד זקפתי (היעדר זקפה או קושי לשמרה) | ||
| − | *הפרעות שפיכה - קבוצת הפרעות זו כוללת שפיכה מוקדמת (Premature ejaculation), שפיכה מעוכבת (Delayed ejaculation), היעדר שפיכה ( | + | *הפרעות שפיכה - קבוצת הפרעות זו כוללת [[שפיכה מוקדמת]] (Premature ejaculation), [[שפיכה מעוכבת]] (Delayed ejaculation), [[היעדר שפיכה]] (Anejaculation) ו[[שפיכה לאחור]] (Retrograde ejaculation) |
*שפיכה מוקדמת - הגדרה נפוצה היא שפיכה המתרחשת תוך פחות מדקה אחת מתחילת החדירה והיעדר יכולת לשלוט/לעכב את השפיכה. תופעה זו מובילה לחוסר סיפוק, מתח ותסכול | *שפיכה מוקדמת - הגדרה נפוצה היא שפיכה המתרחשת תוך פחות מדקה אחת מתחילת החדירה והיעדר יכולת לשלוט/לעכב את השפיכה. תופעה זו מובילה לחוסר סיפוק, מתח ותסכול | ||
| − | + | *שפיכה מעוכבת - קושי עקבי להגיע לשפיכה, למרות הימצאות של תשוקה מינית, גירוי מיני וזקפהלהפרעה זו קיימת השפעה קשה על חייהם של הלוקים בה. פגיעה בדימוי העצמי והימנעות ממערכות יחסים אינטימיות הן חלק מההשלכות של הפרעה זו | |
| − | + | *היעדר שפיכה - היעדר קיומה של השפיכה עם או בלי קיום אורגזמה | |
| − | + | *שפיכה לאחור - פליטת הזרע "לאחור" לתוך כיס השתן. שפיכה לאחור עשויה להיות "מלאה" או "חלקית" | |
*הפרעת אורגזמה (Orgasmic dysfunction) - אי יכולת להגיע לאורגזמה או עיכוב משמעותי בהשגתה. הפרעה זו תיתכן למרות קיומה התקין של השפיכה | *הפרעת אורגזמה (Orgasmic dysfunction) - אי יכולת להגיע לאורגזמה או עיכוב משמעותי בהשגתה. הפרעה זו תיתכן למרות קיומה התקין של השפיכה | ||
*הפרעה היפואקטיבית בתשוקה המינית (Hypoactive sexual desire disorder) - היעדר רצון מיני או פנטזיה מינית | *הפרעה היפואקטיבית בתשוקה המינית (Hypoactive sexual desire disorder) - היעדר רצון מיני או פנטזיה מינית | ||
| שורה 36: | שורה 35: | ||
[[קובץ:זקפה1.png|מרכז|ממוזער|600px|'''תרשים 1 - הפרעות זקפה.''']] | [[קובץ:זקפה1.png|מרכז|ממוזער|600px|'''תרשים 1 - הפרעות זקפה.''']] | ||
| − | הפרעה בזקפה היא הביטוי העיקרי להפרעה בתפקוד המיני בקרב גברים הסובלים מסוכרת. שכיחותה של הפרעה זו עולה עם הגיל, מ-6 | + | הפרעה בזקפה היא הביטוי העיקרי להפרעה בתפקוד המיני בקרב גברים הסובלים מסוכרת. שכיחותה של הפרעה זו עולה עם הגיל, מ-6 אחוזים בקרב גברים בתחילת שנות העשרים ועד כ-50 אחוזים בקרב גברים המצויים בסוף העשור החמישי לחייהם{{הערה|שם=הערה3|McCulloch,D.K.,etal.,The prevalence of diabetic impotence. Diabetologia,1980.18(4):p.279-83}}. |
| − | מטא-אנליזה אשר פורסמה, הראתה שכיחות הפרעות זקפה של 59 | + | מטא-אנליזה אשר פורסמה, הראתה שכיחות הפרעות זקפה של 59 אחוזים בקרב גברים חולי סוכרת. הפרעה בזקפה נפוצה יותר בגברים עם [[סוכרת מסוג 2]] בהשוואה לגברים עם [[סוכרת מסוג 1]] וככלל בגברים מבוגרים יותר. עוד הראתה שגברים חולי סוכרת נוטים לפתח הפרעת זקפה כ-10–15 שנים מוקדם יותר יחסית לגברים בריאים{{הערה|שם=הערה23|Kouidrat Y, Pizzol D, Cosco T, Thompson T, Carnaghi M, Bertoldo A, Solmi M, Stubbs B, Veronese N., High prevalence of erectile dysfunction in diabetes: a systematic review and meta-analysis of 145 studies. Diabet Med. 2017 Sep;34(9):1185-1192. doi: 10.1111/dme.13403. Epub 2017 Jul 18 }}. |
| − | מלבד הגיל, גורמי סיכון נוספים המצויים בקשר הדוק עם הפרעה בזקפה הם נוירופתיה פריפרית אוטונומית, רטינופתיה, סוכרת ממושכת ואיזון גליקמי | + | מלבד הגיל, גורמי סיכון נוספים המצויים בקשר הדוק עם הפרעה בזקפה הם [[נוירופתיה פריפרית אוטונומית]], [[רטינופתיה]], סוכרת ממושכת ואיזון גליקמי גרוע{{הערה|שם=הערה4|Binmoammar TA, Hassounah S, Alsaad S, Rawaf S, Majeed A. The impact of poor glycaemic control on the prevalence of erectile dysfunction in men with type 2 diabetes mellitus: a systematic review. JRSM Open. 2016 Feb}}. |
| − | מחקרים רבים מצביעים על הקשר בין גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית כגון עישון, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה | + | מחקרים רבים מצביעים על הקשר בין גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית כגון [[עישון]], [[יתר לחץ דם]], [[היפרליפידמיה]] ו[[סינדרום מטבולי]] להפרעה בזקפה, בקרב גברים חולי סוכרת{{הערה|שם=הערה24|Bortolotti A, Fedele D, Chatenoud L, Colli E, Coscelli C, Landoni M, Lavezzari M, Santeusanio F, Parazzini F" Cigarette smok- ing: a risk factor for erectile dysfunction in diabetics. Eur Urol. 2001 Oct;40(4):392-6; discussion 397}}{{הערה|שם=הערה25|Enzlin P, Mathieu C, Van Den Bruel A, Vanderschueren D, Demyttenaere K" Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):409-14}}{{הערה|שם=הערה26|Giuliano FA, Leriche A, Jaudinot EO, de Gendre AS., Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension, or both. Urology. 2004 Dec;64(6):1196-201}}{{הערה|שם=הערה27|Esposito K, Giugliano F, Martedi E, Feola G, Marfella R, D'Armiento M, Giugliano D., High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2005 May;28(5):1201-3}}. |
| − | יותר ויותר מחקרים מצביעים על הקשר הישיר בין הפרעת זקפה ומחלה קרדיווסקולרית. הפרעה בזקפה מהווה סמן להתפתחות טרשת עורקים וגורם מנבא להתפתחות מחלה | + | יותר ויותר מחקרים מצביעים על הקשר הישיר בין הפרעת זקפה ומחלה קרדיווסקולרית. הפרעה בזקפה מהווה סמן להתפתחות [[טרשת עורקים]] וגורם מנבא להתפתחות [[מחלה קרדיווסקולרית]]{{הערה|שם=הערה28|Kouidrat Y, Pizzol D, Cosco T, Thompson T, Carnaghi M, Bertoldo A, Solmi M, Stubbs B, Veronese N., High prevalence of erectile dysfunction in diabetes: a systematic review and meta-analysis of 145 studies. Diabet Med. 2017 Sep;34(9):1185-1192. doi: 10.1111/dme.13403. Epub 2017 Jul 18}}. |
| − | גברים הסובלים מסוכרת המפתחים הפרעה בזקפה, חווים ירידה דרמטית באיכות חייהם ועלייה משמעותית בהופעת תסמיני | + | גברים הסובלים מסוכרת המפתחים הפרעה בזקפה, חווים ירידה דרמטית באיכות חייהם ועלייה משמעותית בהופעת תסמיני דיכאון{{הערה|שם=הערה5|De Berardis,G.,etal., Longitud in alassessment of quality of lifeinpatients with type 2 diabetes and self reported erectile dysfunction.Diabetes Care,2005.28(11):p.2637-43}}. רבים מגברים אלה לא יאובחנו כסובלים מהפרעה בתפקודם המיני מכיוון שלעולם לא יישאלו לגביה על ידי הרופא המטפל. תת-האבחון יוביל לתת-טיפול{{הערה|שם=הערה6|Giuliano,F.A.,etaL,Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension,orboth.Urolo- gy,2004.64(6):p.1196-201}}. |
===אטיולוגיה=== | ===אטיולוגיה=== | ||
| − | קיום זקפה דורש שילוב של עלייה בפעילות הפארא-סימפתטית וירידה בפעילות הסימפתטית. שינויים עצביים אלה יובילו לעלייה בזרימת הדם לתוך הגופים המחילתיים (Corporacavemosa) של הפין, הרפיית השריר החלק של אותם גופים ועימו ירידה בניקוז | + | קיום זקפה דורש שילוב של עלייה בפעילות הפארא-סימפתטית וירידה בפעילות הסימפתטית. שינויים עצביים אלה יובילו לעלייה בזרימת הדם לתוך הגופים המחילתיים (Corporacavemosa) של הפין, הרפיית השריר החלק של אותם גופים ועימו ירידה בניקוז הוורידי{{הערה|שם=הערה7|Andersson,K.E.andG.Wagner,Physiologyofpenileerection.PhysiolRev,1995.7S(1):p.191-236}}. |
| − | הגירוי העצבי המתואר הוא תוצר של גרויי ראייה, ריח, שמיעה, דמיון, מגע ישיר או שילוב שלהם. הפרעה בקיומה של הזקפה עלולה לנבוע מפגיעה עצבית מקומית (נוירופתיה), זרימת דם בלתי תקינה לתוך הגופים המחילתיים וגורמים פסיכולוגיים כגון דיכאון ברמות שונות. | + | הגירוי העצבי המתואר הוא תוצר של גרויי ראייה, ריח, שמיעה, דמיון, מגע ישיר או שילוב שלהם. הפרעה בקיומה של הזקפה עלולה לנבוע מפגיעה עצבית מקומית ([[נוירופתיה]]), זרימת דם בלתי תקינה לתוך הגופים המחילתיים וגורמים פסיכולוגיים כגון [[דיכאון]] ברמות שונות. |
===אבחון=== | ===אבחון=== | ||
| − | הערכה של הפרעות בתפקוד המיני באשר הן כוללת אנמנזה רפואית וסקסואלית מלאה, בדיקה גופנית, הערכה פסיכו- סוציאלית ולעיתים הערכה מעבדתית. | + | הערכה של הפרעות בתפקוד המיני באשר הן כוללת אנמנזה רפואית וסקסואלית מלאה, בדיקה גופנית, הערכה פסיכו-סוציאלית ולעיתים הערכה מעבדתית. |
על האנמנזה הרפואית להתמקד בגורמי הסיכון להפרעה בתפקוד המיני, תוך שלילת מחלות או מצבים אחרים העלולים לגרום להחמרתה. | על האנמנזה הרפואית להתמקד בגורמי הסיכון להפרעה בתפקוד המיני, תוך שלילת מחלות או מצבים אחרים העלולים לגרום להחמרתה. | ||
| − | חשיבות רבה קיימת להערכת הטיפול התרופתי של המטופל- | + | חשיבות רבה קיימת להערכת הטיפול התרופתי של המטופל{{הערה|שם=הערה8|McVary,K.T.,Clinicalpractice.Erectiledysfunction.NEnglJMed,2007.357(24):p.2472-81}}. קבוצות התרופות העיקריות הקשורות בהפרעות השונות בתפקוד המיני מפורטות בהמשך. |
באמצעות האנמנזה הסקסואלית ננסה ללמוד על עיתוי ההפרעה ומתי החלה והאם היא קבועה או תלויה בגורם או בגורמים כלשהם התורמים להופעתה. כמו כן, נבקש לשלול הפרעות נוספות בתפקוד המיני. | באמצעות האנמנזה הסקסואלית ננסה ללמוד על עיתוי ההפרעה ומתי החלה והאם היא קבועה או תלויה בגורם או בגורמים כלשהם התורמים להופעתה. כמו כן, נבקש לשלול הפרעות נוספות בתפקוד המיני. | ||
| − | קיימים שאלוני הערכה שונים בהם ניתן להיעזר לצורך השלמת האנמנזה הסקסואלית כגון: The international index of Erectile Function,. | + | קיימים שאלוני הערכה שונים בהם ניתן להיעזר לצורך השלמת האנמנזה הסקסואלית כגון: The international index of Erectile Function{{הערה|שם=הערה9|Rosen,R.C.,etal.,The international index of erectile function(IIEF):a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunc- tion.Urology,1997.49(6):p.822-30}}. מצורף שאלון לדוגמה. |
| − | |||
| − | באמצעות ההערכה הפסיכו-סוציאלית | + | על הבדיקה הגופנית להתמקד בגורמי הסיכון השונים להתפתחות הפרעה בתפקוד המיני, סיבוכי סוכרת אחרים ומחלות/מצבים נוספים המהווים גורם תורם כגון [[היפוגונדיזם]], [[השמנה בילדות|השמנה]], [[מחלת Peyronie’s]]. |
| + | |||
| + | באמצעות ההערכה הפסיכו-סוציאלית ננסה ללמוד על בעיות בקשר הזוגי והשלכות פסיכולוגיות של ההפרעה בתפקוד המיני על בני הזוג. | ||
האבחון והטיפול בהפרעת הזקפה של גברים הסובלים מסוכרת קשורים בקשר הדוק לעצם הידיעה שבעיה זו אכן קיימת. על הרופא המטפל לשאול, אם כן, לגבי הפרעת זקפה, בעיקר מכיוון שמטופלים אלה אינם עטים לנדב מידע לגבי תפקודם המיני. | האבחון והטיפול בהפרעת הזקפה של גברים הסובלים מסוכרת קשורים בקשר הדוק לעצם הידיעה שבעיה זו אכן קיימת. על הרופא המטפל לשאול, אם כן, לגבי הפרעת זקפה, בעיקר מכיוון שמטופלים אלה אינם עטים לנדב מידע לגבי תפקודם המיני. | ||
| − | אומנם סוכרת מהווה טרם תורם עיקרי להופעת בעיות זקפה, אולם על הרופא המטפל לשלול גם גורמים אחרים העלולים להיות מעורבים כגון: תרופות שונות, מחלות כלי דם אחרות, הפרעות אנדוקריניות | + | אומנם סוכרת מהווה טרם תורם עיקרי להופעת בעיות זקפה, אולם על הרופא המטפל לשלול גם גורמים אחרים העלולים להיות מעורבים כגון: [[תרופות]] שונות, [[מחלות כלי דם]] אחרות, הפרעות אנדוקריניות ו[[צריכת אלכוהול מוגזמת|צריכת אלכוהול מוגברת]]. במהלך הבדיקה רצוי להעריך את קיומם של רטינופתיה, נוירופתיה (פריפרית ואוטונומית), יתר לחץ דם, [[מחלת כלי דם פריפרית]], תת-פעילות בלוטות המין (היפוגונדיזם ו[[גניקומסטיה]]). |
| − | קיימת תרומה משמעותית לדיכאון, אם קיים, להתפתחות בעיות זקפה בקרב גברים חולי סוכרת. מחקר שבחן 1,460 גברים חולי סוכרת עם הפרעת זקפה, הדגים שבעוד שהפרעת זקפה חמורה תלויה באופן ישיר בחומרת הסוכרת, הרי שהפרעת זקפה קלה- | + | קיימת תרומה משמעותית לדיכאון, אם קיים, להתפתחות בעיות זקפה בקרב גברים חולי סוכרת. מחקר שבחן 1,460 גברים חולי סוכרת עם הפרעת זקפה, הדגים שבעוד שהפרעת זקפה חמורה תלויה באופן ישיר בחומרת הסוכרת, הרי שהפרעת זקפה קלה-בינונית הייתה קשורה לחומרת תסמיני הדיכאון בלבד{{הערה|שם=הערה5}}. |
===אבחון מעבדתי=== | ===אבחון מעבדתי=== | ||
| − | על האבחון המעבדתי לכלול הערכת רמות סוכר בדם כולל המוגלובין A1c, רמות קראטינין בסרום והפרשת חלבון בשתן. מלבד מדדים אלה לחומרת הסוכרת עצמה, יש להעריך את פרופיל השומנים, רמות טסטוסטרון (קשור וחופשי) | + | על האבחון המעבדתי לכלול הערכת [[סוכר בדם|רמות סוכר בדם]] כולל [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|המוגלובין A1c]], רמות [[קראטינין - Creatinine|קראטינין]] בסרום והפרשת [[חלבון בשתן]]. מלבד מדדים אלה לחומרת הסוכרת עצמה, יש להעריך את [[פרופיל שומנים|פרופיל השומנים]], רמות [[טסטוסטרון]] (קשור וחופשי) וה[[פרולקטין]]. האחרונים הם חלק מתהליך האבחון של כל הפרעת זקפה ללא קשר לסוכרת. |
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
| שורה 90: | שורה 90: | ||
|{{רווח קשיח}} | |{{רווח קשיח}} | ||
*סיבוכי סוכרת אחרים | *סיבוכי סוכרת אחרים | ||
| − | *תרופות: נוגדי דיכאון, | + | *תרופות: נוגדי דיכאון, נוגדי לחץ דם |
*היפוגונדיזם | *היפוגונדיזם | ||
*דיכאון | *דיכאון | ||
| שורה 109: | שורה 109: | ||
להפרעת זקפה ומחלות קרדיווסקולריות אותם גורמי הסיכון והפתופיזיולוגיה שלהם דומה ונעוצה בתפקוד לקוי של האנדותל. מחלות קרדיווסקולריות מעלות את הסיכון להפרעת זקפה בהמשך החיים ומהצד השני, הפרעת זקפה היא "נורת אזהרה" לקיומן של מחלות קרדיווסקולריות. יש לבצע הערכה של המערכת הקרדיווסקולרית בכל מטופל לפני התחלת הטיפול התרופתי. | להפרעת זקפה ומחלות קרדיווסקולריות אותם גורמי הסיכון והפתופיזיולוגיה שלהם דומה ונעוצה בתפקוד לקוי של האנדותל. מחלות קרדיווסקולריות מעלות את הסיכון להפרעת זקפה בהמשך החיים ומהצד השני, הפרעת זקפה היא "נורת אזהרה" לקיומן של מחלות קרדיווסקולריות. יש לבצע הערכה של המערכת הקרדיווסקולרית בכל מטופל לפני התחלת הטיפול התרופתי. | ||
| − | במקרים מסוימים ניתן לשקול מבחן מאמץ ודופלר עורקי הרגליים לשלילת מחלות וסקולריות אחרות. שינויים באורח החיים כגון הגברת | + | במקרים מסוימים ניתן לשקול מבחן מאמץ ודופלר עורקי הרגליים לשלילת מחלות וסקולריות אחרות. שינויים באורח החיים כגון הגברת ה[[פעילות גופנית|פעילות הגופנית]], שינויים בדפוסי ה[[תזונה]] (מעבר לתזונה "ים תיכונית"){{הערה|שם=הערה10| Esposito,K.,etal.,Dietaryfactors,Mediterranean diet and erectile dysfunction. J SexMed,2010.7(7):p.233845}}{{הערה|שם=הערה11|Maiorino Ml, Bellastella G, Caputo M, Castaldo F, Improta MR, Giugliano D, Esposito K. Effects of Mediterranean diet on sexual function in people with newly diagnosed type 2 diabetes: The MEDITA trial. J Diabetes Complications. 2016 Nov - Dec;30(8):1519-1524}} וצמצום הצריכה הקלורית הוכחו כתורמים לשיפור התפקוד הזקפתי באוכלוסייה הכללית. |
| − | דרוש עוד מחקר על מנת להוכיח השפעה דומה בקרב גברים חולי | + | דרוש עוד מחקר על מנת להוכיח השפעה דומה בקרב גברים חולי סוכרת 2{{הערה|שם=הערה12|Wing,R.R.,etal.,Effects of weight loss intervention on erectile function in older men with type 2 diabetes in the LookAHEAD trial. J SexMed,2010.7(1Pt1):p.156-65}}. |
==טיפולים תרופתיים== | ==טיפולים תרופתיים== | ||
| − | + | משפחת התרופות מעכבי פוספודיאסטרז 5 (PDE5 inhibitors) ([[Sildenafil]], [[Vardenafil]], [[Tadalafil]], [[Avanafil]]){{כ}} נחשבת לשורה הראשונה של הטיפול התרופתי בגברים הסובלים מהפרעת זקפה אורגנית ללא התווית נגד לשימוש בתרופות אלו. כולן הוכחו כיעילות בגברים חולי סוכרת{{הערה|שם=הערה13|Vardi,M.and A.Nini, Phosphodiesterase inhibitors for erectile dysfunction in patientswith diabetes mellitus.CochraneData- baseSystRev,2007(1 ):p.CD002187}}{{הערה|שם=הערה29|Liao X, Qiu S, Bao Y, Wang W, Yang L, Wei Q., Comparative efficacy and safety of phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction in diabetic men: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. World J Urol. 2019 Jun;37(6):1061-1074}}{{הערה|שם=הערה30|Goldstein I, Jones LA, Belkoff LH, Karlin GS, Bowden CH, Peterson CA, Trask BA, Day WW" Avanafil for the treatment of erectile dysfunction: a multicenter, randomized, double-blind study in men with diabetes mellitus. Mayo Clin Proc. 2012 Sep;87(9):843-52}}, אולם, הן נבדלות זו מזו במהירות משך השפעתן ותופעות הלוואי שלהן (ראו טבלה 2){{הערה|שם=הערה31|McMahon CG., Current diagnosis and management of erectile dysfunction. Med J Aust. 2019 Jun;210(10):469-476}}. | |
| − | לשורה הראשונה של הטיפול התרופתי בגברים הסובלים מהפרעת זקפה אורגנית ללא התווית נגד לשימוש בתרופות אלו. כולן הוכחו כיעילות בגברים חולי | ||
| − | מנגנון הפעולה המשותף לכולן הוא העלאת רמת ה- | + | מנגנון הפעולה המשותף לכולן הוא העלאת רמת ה-Cyclic GMP, המביאה בעקבותיה לעליית רמות ה-Nitric Oxide והרחבת כלי דם בתוך הגופים המחילתיים. |
| − | היעלמות הזקפה קשורה לפירוק | + | היעלמות הזקפה קשורה לפירוק ה-cyclic GMP על ידי פוספודיאסטרז 5 (האנזים המהווה אתר הפעולה לתרופות אלו). התפתחות הזקפה תלויה בקיומה של עוררות מינית שמקורה בגירוי סביבתי/פסיכולוגי מתאים. |
[[קובץ:Male sexual2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''טבלה 2. Oral treatment for male sexual dysfunction.''']] | [[קובץ:Male sexual2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''טבלה 2. Oral treatment for male sexual dysfunction.''']] | ||
| − | *'''ויאגרה (Sildenafil)''' - נלקחת שעה לפני קיום יחסי המין. המינון הראשוני המומלץ הוא 50 מיליגרם ויש להורידו ל-25 מיליגרם אם מתפתחות תופעות לוואי.{{ש}}במקרים בהם לא מתפתחת תגובה מספקת ניתן להעלות את המינון ל-100 מיליגרם (אם לא מתפתחות תופעות לוואי). משך פעולת ויאגרה הוא 4 שעות.{{ש}}התרופה היא מרחיבת כלי דם והיא מורידה את לחץ הדם ב-8 | + | *'''ויאגרה (Sildenafil)''' - נלקחת שעה לפני קיום יחסי המין. המינון הראשוני המומלץ הוא 50 מיליגרם ויש להורידו ל-25 מיליגרם אם מתפתחות תופעות לוואי.{{ש}}במקרים בהם לא מתפתחת תגובה מספקת ניתן להעלות את המינון ל-100 מיליגרם (אם לא מתפתחות תופעות לוואי). משך פעולת ויאגרה הוא 4 שעות.{{ש}}התרופה היא מרחיבת כלי דם והיא מורידה את לחץ הדם ב-8 מילימטר כספית (בדרך כלל אסימפטומטי).{{ש}}יש להימנע ממתן ויאגרה במתרפאים הנוטלים במקביל תרופות המאריכות את זמן מחצית החיים שלה (על ידי חסימת CYP3A4) כגון [[Erythromycin]], [[Ketoconazole]], Protease inhibitors. אם קיים שימוש בתרופה יש להתחיל ממינון ראשוני נמוך יותר מהמקובל (25 מיליגרם). |
| − | להתחיל ממינון ראשוני נמוך יותר מהמקובל (25 מיליגרם). | + | תופעות לוואי של ויאגרה: |
| − | |||
| − | |||
| − | '''ראייה''' - דווח כי ב-3 | + | '''ראייה''' - דווח כי ב-3 אחוזים מהמתרפאים ויאגרה עשויה לגרום ל"ראיה בגוון כחול". תופעה זו נעלמת עצמונית תוך 2–3 שעות.{{ש}}במקרים נדירים יותר דווח על [[NAION]]) Non-arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy) כתוצאה מנטילת התרופה. |
'''אובדן שמיעה''' - קיימים דיווחים נדירים על אובדן שמיעה זמני בכשליש מהמתרפאים וקבוע בשני שלישים אחרים (סך הכול דווחו 29 מקרים). | '''אובדן שמיעה''' - קיימים דיווחים נדירים על אובדן שמיעה זמני בכשליש מהמתרפאים וקבוע בשני שלישים אחרים (סך הכול דווחו 29 מקרים). | ||
| − | '''תופעות לוואי אחרות''' - גזרות מעצם היות התרופה מרחיבת כלי דם וכוללות בין השאר כאב ראש, סחרחורת, הסמקה, טשטוש ראייה ובאירועים נדירים - עילפון | + | '''תופעות לוואי אחרות''' - גזרות מעצם היות התרופה מרחיבת כלי דם וכוללות בין השאר [[כאב ראש]], סחרחורת, הסמקה, טשטוש ראייה ובאירועים נדירים - [[עילפון]] |
*'''לויטרה (Vardenafil)''' - בעלת מבנה, מנגנון פעולה ופרופיל תופעות לוואי דומה לזה של ויאגרה. קיימת במינונים של 10 ו-20 מיליגרם. משך פעילותה כ-4 שעות | *'''לויטרה (Vardenafil)''' - בעלת מבנה, מנגנון פעולה ופרופיל תופעות לוואי דומה לזה של ויאגרה. קיימת במינונים של 10 ו-20 מיליגרם. משך פעילותה כ-4 שעות | ||
| − | *'''סיאליס (Tadaiafil)''' - בעלת מבנה כימי שונה משתי האחרות, המקנה לה משך פעילות ארוך יותר.{{ש}}המינון הראשוני המומלץ הוא 10 מיליגרם וניתן להעלותו ל-20 מיליגרם אם נדרש. אופן לקיחת התרופה במינונים אלה הוא "כאשר נדרש" כשעה לפני קיום היחסים, בדומה לאחרות.{{ש}}סיאליס גם מיוצרת במינונים נמוכים יותר ללקיחה על בסיס יומי (2.5 ו-5 מיליגרם). נטילת התרופה על בסיס יומי מאפשרת לנוטלים אותה לנהל חיי מין ספונטניים, ללא תכנון מראש של נטילת התרופה במועד מדויק לפני יחסי המין.{{ש}}מומלץ לא לתת מינון העולה על 2.5 מיליגרם יומי במתרפאים הנוטלים תרופות החוסמות CYP3A4 כמוזכר לעיל. אין לתת התרופה למתרפאים הסובלים | + | *'''סיאליס (Tadaiafil)''' - בעלת מבנה כימי שונה משתי האחרות, המקנה לה משך פעילות ארוך יותר.{{ש}}המינון הראשוני המומלץ הוא 10 מיליגרם וניתן להעלותו ל-20 מיליגרם אם נדרש. אופן לקיחת התרופה במינונים אלה הוא "כאשר נדרש" כשעה לפני קיום היחסים, בדומה לאחרות.{{ש}}סיאליס גם מיוצרת במינונים נמוכים יותר ללקיחה על בסיס יומי (2.5 ו-5 מיליגרם). נטילת התרופה על בסיס יומי מאפשרת לנוטלים אותה לנהל חיי מין ספונטניים, ללא תכנון מראש של נטילת התרופה במועד מדויק לפני יחסי המין.{{ש}}מומלץ לא לתת מינון העולה על 2.5 מיליגרם יומי במתרפאים הנוטלים תרופות החוסמות CYP3A4 כמוזכר לעיל. אין לתת התרופה למתרפאים הסובלים מ[[אי ספיקת כליות|אי ספיקת כליות חמורה]].{{ש}}פרופיל תופעות הלוואי דומה לאחרות וכולל גם [[כאבי גב]]. לא דווח על הפרעות ראייה מנטילה של סיאליס |
| − | *סטנדרה (Avanafil) - היתרון של סטנדרה הוא בזמן הקצר לתחילת השפעה שלה. היא נספגת היטב ומגיעה לשיא רמתה בדם תוך 30–45 דקות מזמן נטילתה. תופעות לוואי מדווחות - כאבי ראש, הסמקה, ריניטיס, דיספפסיה | + | *'''סטנדרה (Avanafil)''' - היתרון של סטנדרה הוא בזמן הקצר לתחילת השפעה שלה. היא נספגת היטב ומגיעה לשיא רמתה בדם תוך 30–45 דקות מזמן נטילתה. תופעות לוואי מדווחות - כאבי ראש, הסמקה, [[נזלת - Rhinorrhea|ריניטיס]], דיספפסיה ו[[סינוסיטיס]]. |
| − | '''לסיכום:''' כל ארבע התרופות יעילות במידה שווה. כולן פועלות באותו מנגנון ובכולן נדרש גירוי מיני להשגת הזקפה. התרופות נבדלות במשך פעילותן: ויאגרה ולויטרה מתחילות לפעול כ-30 | + | '''לסיכום:''' כל ארבע התרופות יעילות במידה שווה. כולן פועלות באותו מנגנון ובכולן נדרש גירוי מיני להשגת הזקפה. התרופות נבדלות במשך פעילותן: ויאגרה ולויטרה מתחילות לפעול כ-30 דקות מהנטילה למשך כ-4 שעות. סיאליס וסטנדרה יעילות כבר כ-15 דקות מהנטילה למשך 36 שעות. |
יש ליטול ויאגרה ולויטרה על קיבה ריקה (ארוחות עתירות שומן מאיטות את ספיגתן) בעוד שסיאליס וסטנדרה אינן מושפעת מארוחות. | יש ליטול ויאגרה ולויטרה על קיבה ריקה (ארוחות עתירות שומן מאיטות את ספיגתן) בעוד שסיאליס וסטנדרה אינן מושפעת מארוחות. | ||
| שורה 148: | שורה 145: | ||
בחלק מהמטופלים נראה שהתרופה אינה משפיעה בפעמים הראשונות, אך עם המשך הנטילה (בדרך כלל מעל פעמיים) קיימת תגובה טיפולית טובה. | בחלק מהמטופלים נראה שהתרופה אינה משפיעה בפעמים הראשונות, אך עם המשך הנטילה (בדרך כלל מעל פעמיים) קיימת תגובה טיפולית טובה. | ||
| − | אמנם מחלת לב איסכמית אינה נחשבת התווית עד לשימוש בתרופות אלו, אך מומלץ להימנע משימוש בהן במטופלים הסובלים | + | אמנם [[מחלת לב איסכמית]] אינה נחשבת התווית עד לשימוש בתרופות אלו, אך מומלץ להימנע משימוש בהן במטופלים הסובלים מ[[תעוקת חזה]] בלתי יציבה, אוטם חריף שהתרחש בסמוך למועד הבדיקה ויתר לחץ דם מאוד לא מאוזן. '''קיימת התווית נגד מוחלטת לשימוש במעכבי פוספודיאסטרז 5 במטופלים הנוטלים תרופות ממשפחת הניטרטים.''' |
| − | אפשרויות טיפוליות נוספות כאשר טיפול פומי במעכבי פוספודיאסטרז 5 נכשל או בלתי אפשרי הן שימוש במשאבת ואקום והזרקת חומרים | + | אפשרויות טיפוליות נוספות כאשר טיפול פומי במעכבי פוספודיאסטרז 5 נכשל או בלתי אפשרי הן שימוש במשאבת ואקום והזרקת חומרים מרחיבי כלי-דם לתוך הגופים המחילתיים כגון [[פפברין]] ו[[Prostaglandin E1|פרוסטגלנדין E1]]. גישה זו הוכחה כיעילה בחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה14|Padma-Nathan,H.,etal.,Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. Medicated Urethral System for Erection (MUSE) StudyGroup.NEnglJMed,1997.336(1):p.1-7}}{{הערה|שם=הערה15|Costa A, et al. Intraurethral alprostadil for erectile dysfunction: a review of the literature. Drugs. 2012 Dec 3;72(17):2243-54 13}}. |
| − | משאבות ואקום יעילות ביותר מ-60 | + | משאבות ואקום יעילות ביותר מ-60 אחוזים מהמשתמשים אולם תיתכן ירידה בכמות השפיכה בשל הלחץ על האורתרה{{הערה|שם=הערה16|Pajovic B, Dimitrovski A, Fatic N, Malidzan M, Vukovic M. Vacuum erection device in treatment of organic erectile dysfunc- tion and penile vascular differences between patients with DM type I and DM type II. Aging Male. 2016 Oct 1:1-5 }}. |
| − | תופעת הלוואי העיקרית להזרקה אל תוך הגופים המחילתיים היא כאבים בפין (בכ-50 | + | תופעת הלוואי העיקרית להזרקה אל תוך הגופים המחילתיים היא כאבים בפין (בכ-50 אחוזים מהמקרים). [[פריאפיזם]] (זקפה ממושכת הנמשכת מעל 4–6 שעות) היא תופעת לוואי נדירה יותר (6 אחוזים מהמזריקים פרוסטגלנדין ו-11 אחוזים מאלה העושים שימוש בפפברין). |
ניתוח להשתלת מערכת הכוללת תותבים בגופים המחילתיים של הפין היא אפשרות הבאה בחשבון כאשר האפשרויות שפורטו קודם לכן אינן מביאות לתוצאה המקווה. | ניתוח להשתלת מערכת הכוללת תותבים בגופים המחילתיים של הפין היא אפשרות הבאה בחשבון כאשר האפשרויות שפורטו קודם לכן אינן מביאות לתוצאה המקווה. | ||
| שורה 166: | שורה 163: | ||
===אבחון=== | ===אבחון=== | ||
| − | אבחון הפרעת שפיכה מבוסס על הערכתו של המטופל לגבי פרק הזמן מתחילת החדירה לשפיכה ( | + | אבחון הפרעת שפיכה מבוסס על הערכתו של המטופל לגבי פרק הזמן מתחילת החדירה לשפיכה (Intra vaginal ejaculatory latency time), תפישתו הסובייקטיבית לגבי השליטה שלו בשפיכה והמתח האישי והזוגי המתלווה להפרעה. |
| − | קיימים קווים מנחים לאבחון שפיכה | + | קיימים קווים מנחים לאבחון שפיכה מוקדמת{{הערה|שם=הערה17|Althof,S.E.,etal.,lnternational Society for Sexual Medicine's guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejacula- tion.J Sex Med, 2010.7(9):p.2947-69}}, שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה{{הערה|שם=הערה19|Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, Matsumoto AM, et al. Testosterone Trials Investigators. Effects of Testosterone Treat- ment in Older Men. N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):611-24 }}. |
| − | כחלק מתהליך האבחון של הפרעות שפיכה מומלץ לבצע תמיד בדיקת שתן שלאחר שפיכה (כללית ותרבית) בין היתר לשלילת שפיכה רטרוגרדית. | + | כחלק מתהליך האבחון של הפרעות שפיכה מומלץ לבצע תמיד [[בדיקת שתן]] שלאחר שפיכה (כללית ותרבית) בין היתר לשלילת שפיכה רטרוגרדית. |
מומלץ להעריך את רמות הטסטוסטרון במטופלים המתלוננים על שפיכה מעוכבת. | מומלץ להעריך את רמות הטסטוסטרון במטופלים המתלוננים על שפיכה מעוכבת. | ||
| שורה 178: | שורה 175: | ||
===טיפול=== | ===טיפול=== | ||
ההמלצות הטיפוליות להפרעות שפיכה בחולי סוכרת אינן שונות מההמלצות לאוכלוסייה הכללית. | ההמלצות הטיפוליות להפרעות שפיכה בחולי סוכרת אינן שונות מההמלצות לאוכלוסייה הכללית. | ||
| − | *שפיכה מוקדמת - פורסמו קווים מנחים ואלגוריתם | + | *'''שפיכה מוקדמת''' - פורסמו קווים מנחים ואלגוריתם טיפולי{{הערה|שם=הערה18|Montorsi,F.,etal.,Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men J Sex Med, 2010.7(11):p.3572-88}}.{{ש}}ההתערבות הטיפולית כוללת בעיקר את הגישה הפסיכולוגית-התנהגותית והגישה התרופתית (מאלחשים מקומיים להורדת סף הרגישות של הפין ותרופות ממשפחת ה-[[SSRI]] ו-[[Clomipramine]] כטיפול לפי דרישה לפני קיום יחסי מין או כטיפול קבוע) |
| − | *שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה - הטיפול ייקבע על פי הגורם להפרעה ושאיפה | + | *'''שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה''' - הטיפול ייקבע על פי הגורם להפרעה ושאיפה ל[[היריון]], אם קיימת. כאשר הגורם הוא תרופתי, לעיתים, הורדת המינון במקצת יביא לשיפור המיוחל (לדוגמה תכשירים מקבוצת ה-SSRI).{{ש}}שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה שמקורן בבעיה וסקולרית או נוירופתיה, בדרך כלל, הן בלתי הפיכות.{{ש}}יש מקום לשימוש בגישה הפסיכולוגית התנהגותית עם שלילתן של בעיות אורגניות ותרופתיות.{{ש}}במקרים של היעדר שפיכה ושאיפה להיריון, Vibro-ejaculation, Electro-ejaculation וביופסיית אשכים הן גישות יעילות להפקת זרע ([[הזרעה]]/[[הפריה חוץ גופית]]) |
| − | *'''שפיכה לאחור''' - קיימים מספר דיווחים בספרות לשיפור בשפיכה לאחור באמצעות טיפול בתכשירים סימפטומימטיים כגון | + | *'''שפיכה לאחור''' - קיימים מספר דיווחים בספרות לשיפור בשפיכה לאחור באמצעות טיפול בתכשירים סימפטומימטיים כגון [[Imipramine]], [[Pseudoephedrine]] לחוד או שילוב שלהם.{{ש}}הצורך בטיפול עולה בדרך כלל כאשר קיימת שאיפה להיריון. כאשר הטיפול התרופתי אינו מספק והשפיכה לאחור היא מלאה, ניתן להפיק זרע במספר גישות: |
**זרע משלפוחית השתן מייד לאחר "שפיכה" לאחר תהליך של הבססת השתן | **זרע משלפוחית השתן מייד לאחר "שפיכה" לאחר תהליך של הבססת השתן | ||
**מילוי השלפוחית במדיום מיוחד טרם ה"שפיכה" ואז ניקוז הזרע מהשלפוחית באמצעות החדרת קטטר לתוך השופכה | **מילוי השלפוחית במדיום מיוחד טרם ה"שפיכה" ואז ניקוז הזרע מהשלפוחית באמצעות החדרת קטטר לתוך השופכה | ||
| − | **ביופסיית אשכים, | + | **ביופסיית אשכים, בדרך כלל באמצעות מחט |
| − | == | + | |
| + | ==הפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית== | ||
זוהי הפרעה קשה יותר לאבחון. | זוהי הפרעה קשה יותר לאבחון. | ||
| − | ההפרעה נחלקת למספר סוגים. היא יכולה להיות כללית (היעדר כללי של תשוקה מינית) או תלויה במצבים או בבני זוג מסוימים. היא יכולה להיות נרכשת (מתחילה לאחר תקופה מסוימת בה לא הייתה הפרעה כלשהי בתשוקה המינית) או לאורך זמן רב (האדם מאז ומתמיד חש היעדר תשוקה מינית או תשוקה נמוכה) ההפרעה מאובחנת על ידי פסיכולוגים או פסיכיאטרים מומחים בתחום, תוך לקיחה | + | ההפרעה נחלקת למספר סוגים. היא יכולה להיות כללית (היעדר כללי של תשוקה מינית) או תלויה במצבים או בבני זוג מסוימים. היא יכולה להיות נרכשת (מתחילה לאחר תקופה מסוימת בה לא הייתה הפרעה כלשהי בתשוקה המינית) או לאורך זמן רב (האדם מאז ומתמיד חש היעדר תשוקה מינית או תשוקה נמוכה) ההפרעה מאובחנת על ידי פסיכולוגים או פסיכיאטרים מומחים בתחום, תוך לקיחה בחשבון של גיל האדם, מצבו הרפואי, ההקשר הסביבתי ומאורעות החיים שלו, וכן מידת המצוקה והפגיעה בתפקוד שהאדם חש בשל קושי זה. |
הטיפול בהפרעה עשוי להיות באמצעות טיפול מיני, שכולל לרוב את שני בני הזוג. | הטיפול בהפרעה עשוי להיות באמצעות טיפול מיני, שכולל לרוב את שני בני הזוג. | ||
| − | כחלק מתהליך אבחונה יש לשלול דיכאון | + | כחלק מתהליך אבחונה יש לשלול דיכאון ו[[חרדה]], תופעות לוואי של תרופות שונות (פסיכוטרופיות בעיקר) ובעיות בקשר הזוגי. כמו כן, מומלץ להעריך את רמות הטסטוסטרון בדם. |
| − | רמת טסטוסטרון נמוכה היא התוויה לטיפול חליפי שיביא, בדרך כלל, לשיפור הליבידו | + | רמת טסטוסטרון נמוכה היא התוויה לטיפול חליפי שיביא, בדרך כלל, לשיפור הליבידו{{הערה|שם=הערה19}}{{הערה|שם=הערה20|Corona G, Isidori AM, Buvat J, Aversa A, Rastrelli G, Hackett G, Rochira V, Sforza A, Lenzi A, Mannucci E, Maggi M. Testoster- one supplementation and sexual functions meta-analysis study. J Sex Med. 2014 Jun;11 (6):1577-92}}. |
| − | קיימים מספר דיווחים על היפוגונדיזם בחולי סוכרת בהם טיפול טסטוסטרון הוכח כיעיל | + | קיימים מספר דיווחים על היפוגונדיזם בחולי סוכרת בהם טיפול טסטוסטרון הוכח כיעיל{{הערה|שם=הערה21|Ones,T.H.,etal.,Testosterone replacement in hypogonadal men with type 2 diabetes and /or metabolic syndrome (the- TIMES2study).Diabetes Care, 2011.34(4):p.828-37}}{{הערה|שם=הערה22|Kalinchenko,S.Y.,etal.,Oral testosterone undecanoate reversese rectile dysfunction associated with diabetes mellitus in patients failing on sildenafilcitrate therapy alone. Aging Male, 2003.6(2):p.94-9}}, כאשר הפרעה זו כרוכה בדיכאון/חרדה, הרי שטיפול בהם עשוי להביא לשיפור בליבידו. |
הגישה לליבידו ירוד הקשור לטיפול בנוגדי דיכאון היא בשינוי התרופה או הורדת מינונה. | הגישה לליבידו ירוד הקשור לטיפול בנוגדי דיכאון היא בשינוי התרופה או הורדת מינונה. | ||
קיימים סוגים שונים של תכשירי טסטוסטרון על מאפייניהם וצורות המתן השונות שלהם. | קיימים סוגים שונים של תכשירי טסטוסטרון על מאפייניהם וצורות המתן השונות שלהם. | ||
| − | *'''Testosterone esters''' {{כ}}(Testosterone enanthate,testosterone cypionate) - תכשירים אלה ניתנים בהזרקה תוך - שרירית ושחרורם הוא מושהה (הנשא הוא שומני), מה שמביא לנוכחות ממושכת שלהם בזרם הדם.{{ש}}יש לתת את התכשיר כל 1–3 שבועות כתלות ברמה בדם. ככל שהמרווח בין המנות גדל, כך גדל הסיכוי לפלוקטואציות המביאות עימן לשינויים חדים ברמות האנרגיה, מצב הרוח והליבידו.{{ש}}תכשיר | + | *'''Testosterone esters''' {{כ}}(Testosterone enanthate, testosterone cypionate) - תכשירים אלה ניתנים בהזרקה תוך - שרירית ושחרורם הוא מושהה (הנשא הוא שומני), מה שמביא לנוכחות ממושכת שלהם בזרם הדם.{{ש}}יש לתת את התכשיר כל 1–3 שבועות כתלות ברמה בדם. ככל שהמרווח בין המנות גדל, כך גדל הסיכוי לפלוקטואציות המביאות עימן לשינויים חדים ברמות האנרגיה, מצב הרוח והליבידו.{{ש}}תכשיר ה-[[Nebido]], Reandron) Testosterone undecanoate) ניתן בהזרקה תוך שרירית עמוקה במינון 1,000 מיליגרם כל 10–14 שבועות (המנה שנייה ניתנת 6 שבועות לאחר הראשונה לצורך העמסה). היתרונות העיקריים של תכשיר זה הם המרווח הגדול בין הזריקות ורמת טסטוסטרון יציבה יחסית עם פחות פלוקטואציות |
| − | *'''תכשירים עוריים (ג'ל, מדבקה)''' - יתרונם הוא רמת טסטוסטרון יציבה בזרם הדם הגורמת לרמות אנרגיה וליבידו יציבות ומצב רוח שמור. פלטה תת-עורית - מומלץ מתן כל 3–6 חודשים. הפלטה מוחדרת לשכבת השומן התת-עורית בעכוז, בטן תחתונה או ירך באמצעות מחדר ייעודי תחת הרדמה מקומית.{{ש}}תופעות לוואי אפשריות הן פליטת הפלטה, זיהום | + | *'''תכשירים עוריים (ג'ל, מדבקה)''' - יתרונם הוא רמת טסטוסטרון יציבה בזרם הדם הגורמת לרמות אנרגיה וליבידו יציבות ומצב רוח שמור. פלטה תת-עורית - מומלץ מתן כל 3–6 חודשים. הפלטה מוחדרת לשכבת השומן התת-עורית בעכוז, בטן תחתונה או ירך באמצעות מחדר ייעודי תחת הרדמה מקומית.{{ש}}תופעות לוואי אפשריות הן פליטת הפלטה, [[זיהום]] ו[[פיברוזיס]] |
| − | *'''hCG''' {{כ}}(Human chorionic gonadotropin) - מתן תכשיר זה מומלץ כאשר קיים רצץ לשמר את ייצור הזרע במקביל להעלאת רמת הטסטוסטרון. מקובל לתת 2 זריקות Pregnyl1500 יחידות בינלאומיות פעמיים בשבוע.{{ש}}מעקב אחר טיפול בטסטוסטרון- מומלץ לנטר את רמת ההורמון בדם 2–3 חודשים אחרי תחילת הטיפול בג'ל/מדבקה. אם הרמה אינה גבוהה דיה ניתן לעלות את כמות הג'ל או להשתמש ב-2 מדבקות בו זמנית.{{ש}}הניטור דומה במטופלים המזריקים את התכשיר התוך שרירי. אם קיימות פלוקטואציות ברמה ניתן לקרב את הזריקות עד להזרקה שבועית. אם עדיין קיימות פלוקטואציות ניתן להמליץ על טיפול עורי או תוך שרירי מושהה. | + | *'''hCG''' {{כ}}([[הורמון בטא גונדוטרופין אנושי - Beta human chorionic gonadotropin|Human chorionic gonadotropin]]) - מתן תכשיר זה מומלץ כאשר קיים רצץ לשמר את ייצור הזרע במקביל להעלאת רמת הטסטוסטרון. מקובל לתת 2 זריקות Pregnyl1500 יחידות בינלאומיות פעמיים בשבוע.{{ש}}מעקב אחר טיפול בטסטוסטרון - מומלץ לנטר את רמת ההורמון בדם 2–3 חודשים אחרי תחילת הטיפול בג'ל/מדבקה. אם הרמה אינה גבוהה דיה ניתן לעלות את כמות הג'ל או להשתמש ב-2 מדבקות בו זמנית.{{ש}}הניטור דומה במטופלים המזריקים את התכשיר התוך שרירי. אם קיימות פלוקטואציות ברמה ניתן לקרב את הזריקות עד להזרקה שבועית. אם עדיין קיימות פלוקטואציות ניתן להמליץ על טיפול עורי או תוך שרירי מושהה. |
'''תופעות לוואי:''' | '''תופעות לוואי:''' | ||
| − | *ערמונית - חלק מהמטופלים (בעיקר אלה שעברו את גיל 50) יחוו החמרה בהגדלת הערמונית (BPH). מומלץ להעריך לפני הטיפול (international prostate symptom score, IPSS) את המטופל לגבי תסמינים בדרכי השתן התחתונות ובמהלכו.{{ש}}קיימת המלצה לבצע בדיקה רקטלית ובדיקת PSA בדם טרם תחילת הטיפול ובמהלכו לכל המטופלים מעל גיל 50 ולאלה מעל גיל 40 עם היסטוריה משפחתית של סרטן הערמונית | + | *ערמונית - חלק מהמטופלים (בעיקר אלה שעברו את גיל 50) יחוו החמרה בהגדלת הערמונית ([[BPH]] - Benign Prostatic Hyperplasia). מומלץ להעריך לפני הטיפול (international prostate symptom score, IPSS) את המטופל לגבי תסמינים בדרכי השתן התחתונות ובמהלכו.{{ש}}קיימת המלצה לבצע בדיקה רקטלית ובדיקת [[אנטיגן סגולי של הערמונית - Prostate specific antigen|PSA]] (Prostate Specific Antigen) בדם טרם תחילת הטיפול ובמהלכו לכל המטופלים מעל גיל 50 ולאלה מעל גיל 40 עם היסטוריה משפחתית של [[סרטן הערמונית - Prostate cancer|סרטן הערמונית]] |
'''כן מומלץ לבצע ניטור של הבאים:''' | '''כן מומלץ לבצע ניטור של הבאים:''' | ||
| − | *דום נשימה בשינה - עלול להחמיר בעקבות טיפול בטסטוסטרון. ניתן לשאול את המטופל לגבי נטייה לעייפות במהלך היום. לא קיימת התווית נגד לטיפול בטסטוסטרון בחולים המטופלים ומגיבים היטב | + | *[[דום נשימה בשינה]] - עלול להחמיר בעקבות טיפול בטסטוסטרון. ניתן לשאול את המטופל לגבי נטייה לעייפות במהלך היום. לא קיימת התווית נגד לטיפול בטסטוסטרון בחולים המטופלים ומגיבים היטב ל-CPAP.{{ש}}אריתרוציטוזיס - יש לנטר את רמת ה[[המאטוקריט - Hematocrit|המטוקריט]] לפני התחלת הטיפול 3–6 חודשים לאחר תחילתו ואז פעם בשנה. כאשר הרמה גבוהה מהנורמה יש לשלול סיבות אחרות לעלייתה ואם אלו לא נמצאות יש להוריד את מינון הטסטוסטרון או להפסיק את הטיפול |
| − | *'''גירוי עורי''' - עשוי להיגרם לעיתים מהמדבקה. ניתן לטפל | + | *'''גירוי עורי''' - עשוי להיגרם לעיתים מהמדבקה. ניתן לטפל ב[[סטרואידים]].{{ש}}חשיפה שניונית של בת הזוג לג'ל העורי - ניתן למנוע באמצעות שטיפת ידיים לאחר המריחה, הימנעות ממגע קרוב עד להתייבשות הגיל וכיסוי האזור המרוח. |
| − | *'''טיפולים נוספים - Yohimbine''' - בהיותו חסם רצפטורים אלפא-2 אדרנרגיים פרה-סינפטיים, Yohimbine מעלה טונוס כולינרגי ומוריד טונוס אדרנרגי, טיפול עשוי להיות אפקטיבי בגברים הסובלים מהפרעת זקפה | + | *'''טיפולים נוספים - Yohimbine''' - בהיותו חסם רצפטורים אלפא-2 אדרנרגיים פרה-סינפטיים, [[Yohimbine]] מעלה טונוס כולינרגי ומוריד טונוס אדרנרגי, טיפול עשוי להיות אפקטיבי בגברים הסובלים מהפרעת זקפה פסיכוגנית. יעילותו עדיין לא ברורה. יש להזהר ממתן לחולים הסובלים ממחלת לב איסכמית בשל תופעות הלוואי הקרדיווסקולריות הקשורות בו כגון טכיקרדיה ועלייה בלחץ הדם. |
==חשוב לזכור - הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת== | ==חשוב לזכור - הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת== | ||
| − | *הפרעות בתפקוד המיני בקוב חולי סוכרת | + | *הפרעות בתפקוד המיני בקוב חולי סוכרת הוא סיבוך נפוץ ועם זאת סובל מתת אבחון |
| − | *קבוצת ההפרעות בתפקוד המיני בגברים כוללת הפרעות זקפה, שפיכה, אורגזמה | + | *קבוצת ההפרעות בתפקוד המיני בגברים כוללת הפרעות זקפה, שפיכה, אורגזמה והפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית |
*גיל, נוירופתיה פריפרית אואוטונומית, רטינופתיה, סוכרת ממושכת ואיזון גליקמי גרוע הם גורמי סיכון המצויים בקשר הדוק עם הפרעה בזקפה | *גיל, נוירופתיה פריפרית אואוטונומית, רטינופתיה, סוכרת ממושכת ואיזון גליקמי גרוע הם גורמי סיכון המצויים בקשר הדוק עם הפרעה בזקפה | ||
*גברים הסובלים מסוכרת ומפתחים הפרעה בתפקוד המיני חווים ירידה דרמטית באיכות חייהם ועלייה משמעותית בהופעת תסמיני דיכאון | *גברים הסובלים מסוכרת ומפתחים הפרעה בתפקוד המיני חווים ירידה דרמטית באיכות חייהם ועלייה משמעותית בהופעת תסמיני דיכאון | ||
| שורה 223: | שורה 221: | ||
תרשימי זרימה מפורטים מצורפים לגבי הטיפול. | תרשימי זרימה מפורטים מצורפים לגבי הטיפול. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה אחרונה מ־13:04, 20 באוגוסט 2023
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר שלומי ברק | |
| שם הפרק | הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
הפרעות בתפקוד המיני נפוצות בקרב חולי סוכרת ביחס לכלל האוכלוסייה[1].
הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת
ההפרעות בתפקוד המיני בגברים כוללות הפרעות זקפה, שפיכה, אורגזמה והפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית. מרבית הספרות המחקרית מתמקדת בהפרעה הנפוצה ביותר, שהיא הפרעת הזקפה. מאידך, סוגי ההפרעה הנוספים נפוצים גם הם בקרב חולי סוכרת ולעיתים מתקיימים לצד הפרעת הזקפה[2].
הגדרות:
- הפרעה בזקפה (Erectile dysfunction) - מתבטאת בחוסר יכולת לקיים חדירה בשל חוסר תפקוד זקפתי (היעדר זקפה או קושי לשמרה)
- הפרעות שפיכה - קבוצת הפרעות זו כוללת שפיכה מוקדמת (Premature ejaculation), שפיכה מעוכבת (Delayed ejaculation), היעדר שפיכה (Anejaculation) ושפיכה לאחור (Retrograde ejaculation)
- שפיכה מוקדמת - הגדרה נפוצה היא שפיכה המתרחשת תוך פחות מדקה אחת מתחילת החדירה והיעדר יכולת לשלוט/לעכב את השפיכה. תופעה זו מובילה לחוסר סיפוק, מתח ותסכול
- שפיכה מעוכבת - קושי עקבי להגיע לשפיכה, למרות הימצאות של תשוקה מינית, גירוי מיני וזקפהלהפרעה זו קיימת השפעה קשה על חייהם של הלוקים בה. פגיעה בדימוי העצמי והימנעות ממערכות יחסים אינטימיות הן חלק מההשלכות של הפרעה זו
- היעדר שפיכה - היעדר קיומה של השפיכה עם או בלי קיום אורגזמה
- שפיכה לאחור - פליטת הזרע "לאחור" לתוך כיס השתן. שפיכה לאחור עשויה להיות "מלאה" או "חלקית"
- הפרעת אורגזמה (Orgasmic dysfunction) - אי יכולת להגיע לאורגזמה או עיכוב משמעותי בהשגתה. הפרעה זו תיתכן למרות קיומה התקין של השפיכה
- הפרעה היפואקטיבית בתשוקה המינית (Hypoactive sexual desire disorder) - היעדר רצון מיני או פנטזיה מינית
הפרעה בזקפה
הפרעה בזקפה היא הביטוי העיקרי להפרעה בתפקוד המיני בקרב גברים הסובלים מסוכרת. שכיחותה של הפרעה זו עולה עם הגיל, מ-6 אחוזים בקרב גברים בתחילת שנות העשרים ועד כ-50 אחוזים בקרב גברים המצויים בסוף העשור החמישי לחייהם[3].
מטא-אנליזה אשר פורסמה, הראתה שכיחות הפרעות זקפה של 59 אחוזים בקרב גברים חולי סוכרת. הפרעה בזקפה נפוצה יותר בגברים עם סוכרת מסוג 2 בהשוואה לגברים עם סוכרת מסוג 1 וככלל בגברים מבוגרים יותר. עוד הראתה שגברים חולי סוכרת נוטים לפתח הפרעת זקפה כ-10–15 שנים מוקדם יותר יחסית לגברים בריאים[4].
מלבד הגיל, גורמי סיכון נוספים המצויים בקשר הדוק עם הפרעה בזקפה הם נוירופתיה פריפרית אוטונומית, רטינופתיה, סוכרת ממושכת ואיזון גליקמי גרוע[5].
מחקרים רבים מצביעים על הקשר בין גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית כגון עישון, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה וסינדרום מטבולי להפרעה בזקפה, בקרב גברים חולי סוכרת[6][7][8][9].
יותר ויותר מחקרים מצביעים על הקשר הישיר בין הפרעת זקפה ומחלה קרדיווסקולרית. הפרעה בזקפה מהווה סמן להתפתחות טרשת עורקים וגורם מנבא להתפתחות מחלה קרדיווסקולרית[10].
גברים הסובלים מסוכרת המפתחים הפרעה בזקפה, חווים ירידה דרמטית באיכות חייהם ועלייה משמעותית בהופעת תסמיני דיכאון[11]. רבים מגברים אלה לא יאובחנו כסובלים מהפרעה בתפקודם המיני מכיוון שלעולם לא יישאלו לגביה על ידי הרופא המטפל. תת-האבחון יוביל לתת-טיפול[12].
אטיולוגיה
קיום זקפה דורש שילוב של עלייה בפעילות הפארא-סימפתטית וירידה בפעילות הסימפתטית. שינויים עצביים אלה יובילו לעלייה בזרימת הדם לתוך הגופים המחילתיים (Corporacavemosa) של הפין, הרפיית השריר החלק של אותם גופים ועימו ירידה בניקוז הוורידי[13].
הגירוי העצבי המתואר הוא תוצר של גרויי ראייה, ריח, שמיעה, דמיון, מגע ישיר או שילוב שלהם. הפרעה בקיומה של הזקפה עלולה לנבוע מפגיעה עצבית מקומית (נוירופתיה), זרימת דם בלתי תקינה לתוך הגופים המחילתיים וגורמים פסיכולוגיים כגון דיכאון ברמות שונות.
אבחון
הערכה של הפרעות בתפקוד המיני באשר הן כוללת אנמנזה רפואית וסקסואלית מלאה, בדיקה גופנית, הערכה פסיכו-סוציאלית ולעיתים הערכה מעבדתית.
על האנמנזה הרפואית להתמקד בגורמי הסיכון להפרעה בתפקוד המיני, תוך שלילת מחלות או מצבים אחרים העלולים לגרום להחמרתה.
חשיבות רבה קיימת להערכת הטיפול התרופתי של המטופל[14]. קבוצות התרופות העיקריות הקשורות בהפרעות השונות בתפקוד המיני מפורטות בהמשך.
באמצעות האנמנזה הסקסואלית ננסה ללמוד על עיתוי ההפרעה ומתי החלה והאם היא קבועה או תלויה בגורם או בגורמים כלשהם התורמים להופעתה. כמו כן, נבקש לשלול הפרעות נוספות בתפקוד המיני.
קיימים שאלוני הערכה שונים בהם ניתן להיעזר לצורך השלמת האנמנזה הסקסואלית כגון: The international index of Erectile Function[15]. מצורף שאלון לדוגמה.
על הבדיקה הגופנית להתמקד בגורמי הסיכון השונים להתפתחות הפרעה בתפקוד המיני, סיבוכי סוכרת אחרים ומחלות/מצבים נוספים המהווים גורם תורם כגון היפוגונדיזם, השמנה, מחלת Peyronie’s.
באמצעות ההערכה הפסיכו-סוציאלית ננסה ללמוד על בעיות בקשר הזוגי והשלכות פסיכולוגיות של ההפרעה בתפקוד המיני על בני הזוג.
האבחון והטיפול בהפרעת הזקפה של גברים הסובלים מסוכרת קשורים בקשר הדוק לעצם הידיעה שבעיה זו אכן קיימת. על הרופא המטפל לשאול, אם כן, לגבי הפרעת זקפה, בעיקר מכיוון שמטופלים אלה אינם עטים לנדב מידע לגבי תפקודם המיני.
אומנם סוכרת מהווה טרם תורם עיקרי להופעת בעיות זקפה, אולם על הרופא המטפל לשלול גם גורמים אחרים העלולים להיות מעורבים כגון: תרופות שונות, מחלות כלי דם אחרות, הפרעות אנדוקריניות וצריכת אלכוהול מוגברת. במהלך הבדיקה רצוי להעריך את קיומם של רטינופתיה, נוירופתיה (פריפרית ואוטונומית), יתר לחץ דם, מחלת כלי דם פריפרית, תת-פעילות בלוטות המין (היפוגונדיזם וגניקומסטיה).
קיימת תרומה משמעותית לדיכאון, אם קיים, להתפתחות בעיות זקפה בקרב גברים חולי סוכרת. מחקר שבחן 1,460 גברים חולי סוכרת עם הפרעת זקפה, הדגים שבעוד שהפרעת זקפה חמורה תלויה באופן ישיר בחומרת הסוכרת, הרי שהפרעת זקפה קלה-בינונית הייתה קשורה לחומרת תסמיני הדיכאון בלבד[11].
אבחון מעבדתי
על האבחון המעבדתי לכלול הערכת רמות סוכר בדם כולל המוגלובין A1c, רמות קראטינין בסרום והפרשת חלבון בשתן. מלבד מדדים אלה לחומרת הסוכרת עצמה, יש להעריך את פרופיל השומנים, רמות טסטוסטרון (קשור וחופשי) והפרולקטין. האחרונים הם חלק מתהליך האבחון של כל הפרעת זקפה ללא קשר לסוכרת.
|
|
טיפול
קיימות מספר גישות טיפוליות להפרעה בזקפה. אסקור גישות אלו עם דגש על השימוש בהן בחולי סוכרת.
איזון רמות הסוכר בדם
לא הוכח מחקרית שאיזון רמות הסוכר בדם תורם לשיפור מנגנון הזקפה בקרב גברים הסובלים מסוכרת. אולם, לאיזון זה חשיבות רבה בהיבטים רבים אחרים ולכן מומלץ להקפיד עליו באופן מיטבי.
ייעוץ פסיכו-סקסואלי
להפרעת זקפה בקרב גברים חולי סוכרת בדרך כלל תרומה אורגנית משמעותית. למרות זאת, עדיין ייתכן שילוב של גורמים פסיכולוגיים. מכאן החשיבות בהערכה פסיכו-סקסואלית עם דגש על איכות ויציבות היחסים ותיאום ציפיות של שני בני הזוג מיחסים אלה.
הערכה פסיכו-סקסואלית בדרך כלל אינה יעילה או מספקת כגישה טיפולית יחידה בהפרעת זקפה במקרי סוכרת, אך מומלץ לעשות בה שימוש כטיפול משלים לטיפול התרופתי.
הערכה של גורמי סיכון קרדיווסקולריים
להפרעת זקפה ומחלות קרדיווסקולריות אותם גורמי הסיכון והפתופיזיולוגיה שלהם דומה ונעוצה בתפקוד לקוי של האנדותל. מחלות קרדיווסקולריות מעלות את הסיכון להפרעת זקפה בהמשך החיים ומהצד השני, הפרעת זקפה היא "נורת אזהרה" לקיומן של מחלות קרדיווסקולריות. יש לבצע הערכה של המערכת הקרדיווסקולרית בכל מטופל לפני התחלת הטיפול התרופתי.
במקרים מסוימים ניתן לשקול מבחן מאמץ ודופלר עורקי הרגליים לשלילת מחלות וסקולריות אחרות. שינויים באורח החיים כגון הגברת הפעילות הגופנית, שינויים בדפוסי התזונה (מעבר לתזונה "ים תיכונית")[16][17] וצמצום הצריכה הקלורית הוכחו כתורמים לשיפור התפקוד הזקפתי באוכלוסייה הכללית.
דרוש עוד מחקר על מנת להוכיח השפעה דומה בקרב גברים חולי סוכרת 2[18].
טיפולים תרופתיים
משפחת התרופות מעכבי פוספודיאסטרז 5 (PDE5 inhibitors) (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil, Avanafil) נחשבת לשורה הראשונה של הטיפול התרופתי בגברים הסובלים מהפרעת זקפה אורגנית ללא התווית נגד לשימוש בתרופות אלו. כולן הוכחו כיעילות בגברים חולי סוכרת[19][20][21], אולם, הן נבדלות זו מזו במהירות משך השפעתן ותופעות הלוואי שלהן (ראו טבלה 2)[22].
מנגנון הפעולה המשותף לכולן הוא העלאת רמת ה-Cyclic GMP, המביאה בעקבותיה לעליית רמות ה-Nitric Oxide והרחבת כלי דם בתוך הגופים המחילתיים.
היעלמות הזקפה קשורה לפירוק ה-cyclic GMP על ידי פוספודיאסטרז 5 (האנזים המהווה אתר הפעולה לתרופות אלו). התפתחות הזקפה תלויה בקיומה של עוררות מינית שמקורה בגירוי סביבתי/פסיכולוגי מתאים.
- ויאגרה (Sildenafil) - נלקחת שעה לפני קיום יחסי המין. המינון הראשוני המומלץ הוא 50 מיליגרם ויש להורידו ל-25 מיליגרם אם מתפתחות תופעות לוואי.
במקרים בהם לא מתפתחת תגובה מספקת ניתן להעלות את המינון ל-100 מיליגרם (אם לא מתפתחות תופעות לוואי). משך פעולת ויאגרה הוא 4 שעות.
התרופה היא מרחיבת כלי דם והיא מורידה את לחץ הדם ב-8 מילימטר כספית (בדרך כלל אסימפטומטי).
יש להימנע ממתן ויאגרה במתרפאים הנוטלים במקביל תרופות המאריכות את זמן מחצית החיים שלה (על ידי חסימת CYP3A4) כגון Erythromycin, Ketoconazole, Protease inhibitors. אם קיים שימוש בתרופה יש להתחיל ממינון ראשוני נמוך יותר מהמקובל (25 מיליגרם).
תופעות לוואי של ויאגרה:
ראייה - דווח כי ב-3 אחוזים מהמתרפאים ויאגרה עשויה לגרום ל"ראיה בגוון כחול". תופעה זו נעלמת עצמונית תוך 2–3 שעות.
במקרים נדירים יותר דווח על NAION) Non-arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy) כתוצאה מנטילת התרופה.
אובדן שמיעה - קיימים דיווחים נדירים על אובדן שמיעה זמני בכשליש מהמתרפאים וקבוע בשני שלישים אחרים (סך הכול דווחו 29 מקרים).
תופעות לוואי אחרות - גזרות מעצם היות התרופה מרחיבת כלי דם וכוללות בין השאר כאב ראש, סחרחורת, הסמקה, טשטוש ראייה ובאירועים נדירים - עילפון
- לויטרה (Vardenafil) - בעלת מבנה, מנגנון פעולה ופרופיל תופעות לוואי דומה לזה של ויאגרה. קיימת במינונים של 10 ו-20 מיליגרם. משך פעילותה כ-4 שעות
- סיאליס (Tadaiafil) - בעלת מבנה כימי שונה משתי האחרות, המקנה לה משך פעילות ארוך יותר.
המינון הראשוני המומלץ הוא 10 מיליגרם וניתן להעלותו ל-20 מיליגרם אם נדרש. אופן לקיחת התרופה במינונים אלה הוא "כאשר נדרש" כשעה לפני קיום היחסים, בדומה לאחרות.
סיאליס גם מיוצרת במינונים נמוכים יותר ללקיחה על בסיס יומי (2.5 ו-5 מיליגרם). נטילת התרופה על בסיס יומי מאפשרת לנוטלים אותה לנהל חיי מין ספונטניים, ללא תכנון מראש של נטילת התרופה במועד מדויק לפני יחסי המין.
מומלץ לא לתת מינון העולה על 2.5 מיליגרם יומי במתרפאים הנוטלים תרופות החוסמות CYP3A4 כמוזכר לעיל. אין לתת התרופה למתרפאים הסובלים מאי ספיקת כליות חמורה.
פרופיל תופעות הלוואי דומה לאחרות וכולל גם כאבי גב. לא דווח על הפרעות ראייה מנטילה של סיאליס - סטנדרה (Avanafil) - היתרון של סטנדרה הוא בזמן הקצר לתחילת השפעה שלה. היא נספגת היטב ומגיעה לשיא רמתה בדם תוך 30–45 דקות מזמן נטילתה. תופעות לוואי מדווחות - כאבי ראש, הסמקה, ריניטיס, דיספפסיה וסינוסיטיס.
לסיכום: כל ארבע התרופות יעילות במידה שווה. כולן פועלות באותו מנגנון ובכולן נדרש גירוי מיני להשגת הזקפה. התרופות נבדלות במשך פעילותן: ויאגרה ולויטרה מתחילות לפעול כ-30 דקות מהנטילה למשך כ-4 שעות. סיאליס וסטנדרה יעילות כבר כ-15 דקות מהנטילה למשך 36 שעות.
יש ליטול ויאגרה ולויטרה על קיבה ריקה (ארוחות עתירות שומן מאיטות את ספיגתן) בעוד שסיאליס וסטנדרה אינן מושפעת מארוחות.
פרופיל תופעות הלוואי דומה לארבעתן.
התחלת נטילת התרופה צריכה להיות מלווה בהוראות מדויקות ובתמיכת הרופא המטפל.
חשיבות רבה קיימת לנטילת התרופה מספר פעמים לפני שנקבע "כישלון טיפולי".
בחלק מהמטופלים נראה שהתרופה אינה משפיעה בפעמים הראשונות, אך עם המשך הנטילה (בדרך כלל מעל פעמיים) קיימת תגובה טיפולית טובה.
אמנם מחלת לב איסכמית אינה נחשבת התווית עד לשימוש בתרופות אלו, אך מומלץ להימנע משימוש בהן במטופלים הסובלים מתעוקת חזה בלתי יציבה, אוטם חריף שהתרחש בסמוך למועד הבדיקה ויתר לחץ דם מאוד לא מאוזן. קיימת התווית נגד מוחלטת לשימוש במעכבי פוספודיאסטרז 5 במטופלים הנוטלים תרופות ממשפחת הניטרטים.
אפשרויות טיפוליות נוספות כאשר טיפול פומי במעכבי פוספודיאסטרז 5 נכשל או בלתי אפשרי הן שימוש במשאבת ואקום והזרקת חומרים מרחיבי כלי-דם לתוך הגופים המחילתיים כגון פפברין ופרוסטגלנדין E1. גישה זו הוכחה כיעילה בחולי סוכרת[23][24].
משאבות ואקום יעילות ביותר מ-60 אחוזים מהמשתמשים אולם תיתכן ירידה בכמות השפיכה בשל הלחץ על האורתרה[25].
תופעת הלוואי העיקרית להזרקה אל תוך הגופים המחילתיים היא כאבים בפין (בכ-50 אחוזים מהמקרים). פריאפיזם (זקפה ממושכת הנמשכת מעל 4–6 שעות) היא תופעת לוואי נדירה יותר (6 אחוזים מהמזריקים פרוסטגלנדין ו-11 אחוזים מאלה העושים שימוש בפפברין).
ניתוח להשתלת מערכת הכוללת תותבים בגופים המחילתיים של הפין היא אפשרות הבאה בחשבון כאשר האפשרויות שפורטו קודם לכן אינן מביאות לתוצאה המקווה.
טבלה 4. שאלון לדוגמה: The International Index of Erectile Function.
Macmillan Publishers Ltd: Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999 Dec;11(6):319-26. 1999.
Macmillan Publishers Ltd: Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999 Dec;11(6):319-26. 1999.
הפרעות שפיכה
אבחון
אבחון הפרעת שפיכה מבוסס על הערכתו של המטופל לגבי פרק הזמן מתחילת החדירה לשפיכה (Intra vaginal ejaculatory latency time), תפישתו הסובייקטיבית לגבי השליטה שלו בשפיכה והמתח האישי והזוגי המתלווה להפרעה.
קיימים קווים מנחים לאבחון שפיכה מוקדמת[26], שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה[27].
כחלק מתהליך האבחון של הפרעות שפיכה מומלץ לבצע תמיד בדיקת שתן שלאחר שפיכה (כללית ותרבית) בין היתר לשלילת שפיכה רטרוגרדית.
מומלץ להעריך את רמות הטסטוסטרון במטופלים המתלוננים על שפיכה מעוכבת.
הגישה האבחנתית להפרעות אלו בחולי סוכרת אינה שונה מהגישה הכללית ולקריאה נוספת ניתן לפנות לעיל.
טיפול
ההמלצות הטיפוליות להפרעות שפיכה בחולי סוכרת אינן שונות מההמלצות לאוכלוסייה הכללית.
- שפיכה מוקדמת - פורסמו קווים מנחים ואלגוריתם טיפולי[28].
ההתערבות הטיפולית כוללת בעיקר את הגישה הפסיכולוגית-התנהגותית והגישה התרופתית (מאלחשים מקומיים להורדת סף הרגישות של הפין ותרופות ממשפחת ה-SSRI ו-Clomipramine כטיפול לפי דרישה לפני קיום יחסי מין או כטיפול קבוע) - שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה - הטיפול ייקבע על פי הגורם להפרעה ושאיפה להיריון, אם קיימת. כאשר הגורם הוא תרופתי, לעיתים, הורדת המינון במקצת יביא לשיפור המיוחל (לדוגמה תכשירים מקבוצת ה-SSRI).
שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה שמקורן בבעיה וסקולרית או נוירופתיה, בדרך כלל, הן בלתי הפיכות.
יש מקום לשימוש בגישה הפסיכולוגית התנהגותית עם שלילתן של בעיות אורגניות ותרופתיות.
במקרים של היעדר שפיכה ושאיפה להיריון, Vibro-ejaculation, Electro-ejaculation וביופסיית אשכים הן גישות יעילות להפקת זרע (הזרעה/הפריה חוץ גופית) - שפיכה לאחור - קיימים מספר דיווחים בספרות לשיפור בשפיכה לאחור באמצעות טיפול בתכשירים סימפטומימטיים כגון Imipramine, Pseudoephedrine לחוד או שילוב שלהם.
הצורך בטיפול עולה בדרך כלל כאשר קיימת שאיפה להיריון. כאשר הטיפול התרופתי אינו מספק והשפיכה לאחור היא מלאה, ניתן להפיק זרע במספר גישות:- זרע משלפוחית השתן מייד לאחר "שפיכה" לאחר תהליך של הבססת השתן
- מילוי השלפוחית במדיום מיוחד טרם ה"שפיכה" ואז ניקוז הזרע מהשלפוחית באמצעות החדרת קטטר לתוך השופכה
- ביופסיית אשכים, בדרך כלל באמצעות מחט
הפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית
זוהי הפרעה קשה יותר לאבחון.
ההפרעה נחלקת למספר סוגים. היא יכולה להיות כללית (היעדר כללי של תשוקה מינית) או תלויה במצבים או בבני זוג מסוימים. היא יכולה להיות נרכשת (מתחילה לאחר תקופה מסוימת בה לא הייתה הפרעה כלשהי בתשוקה המינית) או לאורך זמן רב (האדם מאז ומתמיד חש היעדר תשוקה מינית או תשוקה נמוכה) ההפרעה מאובחנת על ידי פסיכולוגים או פסיכיאטרים מומחים בתחום, תוך לקיחה בחשבון של גיל האדם, מצבו הרפואי, ההקשר הסביבתי ומאורעות החיים שלו, וכן מידת המצוקה והפגיעה בתפקוד שהאדם חש בשל קושי זה.
הטיפול בהפרעה עשוי להיות באמצעות טיפול מיני, שכולל לרוב את שני בני הזוג.
כחלק מתהליך אבחונה יש לשלול דיכאון וחרדה, תופעות לוואי של תרופות שונות (פסיכוטרופיות בעיקר) ובעיות בקשר הזוגי. כמו כן, מומלץ להעריך את רמות הטסטוסטרון בדם.
רמת טסטוסטרון נמוכה היא התוויה לטיפול חליפי שיביא, בדרך כלל, לשיפור הליבידו[27][29].
קיימים מספר דיווחים על היפוגונדיזם בחולי סוכרת בהם טיפול טסטוסטרון הוכח כיעיל[30][31], כאשר הפרעה זו כרוכה בדיכאון/חרדה, הרי שטיפול בהם עשוי להביא לשיפור בליבידו.
הגישה לליבידו ירוד הקשור לטיפול בנוגדי דיכאון היא בשינוי התרופה או הורדת מינונה.
קיימים סוגים שונים של תכשירי טסטוסטרון על מאפייניהם וצורות המתן השונות שלהם.
- Testosterone esters (Testosterone enanthate, testosterone cypionate) - תכשירים אלה ניתנים בהזרקה תוך - שרירית ושחרורם הוא מושהה (הנשא הוא שומני), מה שמביא לנוכחות ממושכת שלהם בזרם הדם.
יש לתת את התכשיר כל 1–3 שבועות כתלות ברמה בדם. ככל שהמרווח בין המנות גדל, כך גדל הסיכוי לפלוקטואציות המביאות עימן לשינויים חדים ברמות האנרגיה, מצב הרוח והליבידו.
תכשיר ה-Nebido, Reandron) Testosterone undecanoate) ניתן בהזרקה תוך שרירית עמוקה במינון 1,000 מיליגרם כל 10–14 שבועות (המנה שנייה ניתנת 6 שבועות לאחר הראשונה לצורך העמסה). היתרונות העיקריים של תכשיר זה הם המרווח הגדול בין הזריקות ורמת טסטוסטרון יציבה יחסית עם פחות פלוקטואציות - תכשירים עוריים (ג'ל, מדבקה) - יתרונם הוא רמת טסטוסטרון יציבה בזרם הדם הגורמת לרמות אנרגיה וליבידו יציבות ומצב רוח שמור. פלטה תת-עורית - מומלץ מתן כל 3–6 חודשים. הפלטה מוחדרת לשכבת השומן התת-עורית בעכוז, בטן תחתונה או ירך באמצעות מחדר ייעודי תחת הרדמה מקומית.
תופעות לוואי אפשריות הן פליטת הפלטה, זיהום ופיברוזיס - hCG (Human chorionic gonadotropin) - מתן תכשיר זה מומלץ כאשר קיים רצץ לשמר את ייצור הזרע במקביל להעלאת רמת הטסטוסטרון. מקובל לתת 2 זריקות Pregnyl1500 יחידות בינלאומיות פעמיים בשבוע.
מעקב אחר טיפול בטסטוסטרון - מומלץ לנטר את רמת ההורמון בדם 2–3 חודשים אחרי תחילת הטיפול בג'ל/מדבקה. אם הרמה אינה גבוהה דיה ניתן לעלות את כמות הג'ל או להשתמש ב-2 מדבקות בו זמנית.
הניטור דומה במטופלים המזריקים את התכשיר התוך שרירי. אם קיימות פלוקטואציות ברמה ניתן לקרב את הזריקות עד להזרקה שבועית. אם עדיין קיימות פלוקטואציות ניתן להמליץ על טיפול עורי או תוך שרירי מושהה.
תופעות לוואי:
- ערמונית - חלק מהמטופלים (בעיקר אלה שעברו את גיל 50) יחוו החמרה בהגדלת הערמונית (BPH - Benign Prostatic Hyperplasia). מומלץ להעריך לפני הטיפול (international prostate symptom score, IPSS) את המטופל לגבי תסמינים בדרכי השתן התחתונות ובמהלכו.
קיימת המלצה לבצע בדיקה רקטלית ובדיקת PSA (Prostate Specific Antigen) בדם טרם תחילת הטיפול ובמהלכו לכל המטופלים מעל גיל 50 ולאלה מעל גיל 40 עם היסטוריה משפחתית של סרטן הערמונית
כן מומלץ לבצע ניטור של הבאים:
- דום נשימה בשינה - עלול להחמיר בעקבות טיפול בטסטוסטרון. ניתן לשאול את המטופל לגבי נטייה לעייפות במהלך היום. לא קיימת התווית נגד לטיפול בטסטוסטרון בחולים המטופלים ומגיבים היטב ל-CPAP.
אריתרוציטוזיס - יש לנטר את רמת ההמטוקריט לפני התחלת הטיפול 3–6 חודשים לאחר תחילתו ואז פעם בשנה. כאשר הרמה גבוהה מהנורמה יש לשלול סיבות אחרות לעלייתה ואם אלו לא נמצאות יש להוריד את מינון הטסטוסטרון או להפסיק את הטיפול - גירוי עורי - עשוי להיגרם לעיתים מהמדבקה. ניתן לטפל בסטרואידים.
חשיפה שניונית של בת הזוג לג'ל העורי - ניתן למנוע באמצעות שטיפת ידיים לאחר המריחה, הימנעות ממגע קרוב עד להתייבשות הגיל וכיסוי האזור המרוח. - טיפולים נוספים - Yohimbine - בהיותו חסם רצפטורים אלפא-2 אדרנרגיים פרה-סינפטיים, Yohimbine מעלה טונוס כולינרגי ומוריד טונוס אדרנרגי, טיפול עשוי להיות אפקטיבי בגברים הסובלים מהפרעת זקפה פסיכוגנית. יעילותו עדיין לא ברורה. יש להזהר ממתן לחולים הסובלים ממחלת לב איסכמית בשל תופעות הלוואי הקרדיווסקולריות הקשורות בו כגון טכיקרדיה ועלייה בלחץ הדם.
חשוב לזכור - הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת
- הפרעות בתפקוד המיני בקוב חולי סוכרת הוא סיבוך נפוץ ועם זאת סובל מתת אבחון
- קבוצת ההפרעות בתפקוד המיני בגברים כוללת הפרעות זקפה, שפיכה, אורגזמה והפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית
- גיל, נוירופתיה פריפרית אואוטונומית, רטינופתיה, סוכרת ממושכת ואיזון גליקמי גרוע הם גורמי סיכון המצויים בקשר הדוק עם הפרעה בזקפה
- גברים הסובלים מסוכרת ומפתחים הפרעה בתפקוד המיני חווים ירידה דרמטית באיכות חייהם ועלייה משמעותית בהופעת תסמיני דיכאון
- בגברים חולי סוכרת קיימת חשיבות רבה להערכת הטיפול התרופתי. קיימות מספר תרופות אשר ביכולתן להשפיע לרעה על הליבידו, הזקפה, השפיכה והאורגזמה
- על הרופא המטפל לשאול לגבי הפרעות בתפקוד המיני בכלל והפרעת זקפה בפרט. המטופלים אינם נוהגים לנדב מידע בנושא
- במהלך הבדיקה הגופנית רצוי להעריך את קיומם של רטינופתיה, נוירופתיה (פריפרית ואוטונומית), יתר לחץ דם, מחלת כלי דם פריפרית, תת-פעילות בלוטות המין (היפונונדיזם) וגניקומסטיה
- האבחון המעבדתי של הפרעת הזקפה יכלול הערכת רמות סוכר בדם כולל המוגלובין A1c, רמות קראטינין בסרום, הפרשת חלבון בשתן, פרופיל השומנים, רמות טסטוסטרון (קשור וחופשי) ורמת פרולקטין
תרשימי זרימה מפורטים מצורפים לגבי הטיפול.
ביבליוגרפיה
- ↑ Burke, A.P.,F.D. Kolodgie, andR. Virmani,Fetuin-A,valve calcification, and diabetes:what do we understand? Circula- tion,2007.115(19):p.2464-7
- ↑ Malavige,L.S.,etaL,Erectile dysfunction among men with diabetes is strongly associated with premature ejaculation and reduced libido.J Sex Med,2008.5(9):p.2125-34
- ↑ McCulloch,D.K.,etal.,The prevalence of diabetic impotence. Diabetologia,1980.18(4):p.279-83
- ↑ Kouidrat Y, Pizzol D, Cosco T, Thompson T, Carnaghi M, Bertoldo A, Solmi M, Stubbs B, Veronese N., High prevalence of erectile dysfunction in diabetes: a systematic review and meta-analysis of 145 studies. Diabet Med. 2017 Sep;34(9):1185-1192. doi: 10.1111/dme.13403. Epub 2017 Jul 18
- ↑ Binmoammar TA, Hassounah S, Alsaad S, Rawaf S, Majeed A. The impact of poor glycaemic control on the prevalence of erectile dysfunction in men with type 2 diabetes mellitus: a systematic review. JRSM Open. 2016 Feb
- ↑ Bortolotti A, Fedele D, Chatenoud L, Colli E, Coscelli C, Landoni M, Lavezzari M, Santeusanio F, Parazzini F" Cigarette smok- ing: a risk factor for erectile dysfunction in diabetics. Eur Urol. 2001 Oct;40(4):392-6; discussion 397
- ↑ Enzlin P, Mathieu C, Van Den Bruel A, Vanderschueren D, Demyttenaere K" Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):409-14
- ↑ Giuliano FA, Leriche A, Jaudinot EO, de Gendre AS., Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension, or both. Urology. 2004 Dec;64(6):1196-201
- ↑ Esposito K, Giugliano F, Martedi E, Feola G, Marfella R, D'Armiento M, Giugliano D., High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2005 May;28(5):1201-3
- ↑ Kouidrat Y, Pizzol D, Cosco T, Thompson T, Carnaghi M, Bertoldo A, Solmi M, Stubbs B, Veronese N., High prevalence of erectile dysfunction in diabetes: a systematic review and meta-analysis of 145 studies. Diabet Med. 2017 Sep;34(9):1185-1192. doi: 10.1111/dme.13403. Epub 2017 Jul 18
- ↑ 11.0 11.1 De Berardis,G.,etal., Longitud in alassessment of quality of lifeinpatients with type 2 diabetes and self reported erectile dysfunction.Diabetes Care,2005.28(11):p.2637-43
- ↑ Giuliano,F.A.,etaL,Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension,orboth.Urolo- gy,2004.64(6):p.1196-201
- ↑ Andersson,K.E.andG.Wagner,Physiologyofpenileerection.PhysiolRev,1995.7S(1):p.191-236
- ↑ McVary,K.T.,Clinicalpractice.Erectiledysfunction.NEnglJMed,2007.357(24):p.2472-81
- ↑ Rosen,R.C.,etal.,The international index of erectile function(IIEF):a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunc- tion.Urology,1997.49(6):p.822-30
- ↑ Esposito,K.,etal.,Dietaryfactors,Mediterranean diet and erectile dysfunction. J SexMed,2010.7(7):p.233845
- ↑ Maiorino Ml, Bellastella G, Caputo M, Castaldo F, Improta MR, Giugliano D, Esposito K. Effects of Mediterranean diet on sexual function in people with newly diagnosed type 2 diabetes: The MEDITA trial. J Diabetes Complications. 2016 Nov - Dec;30(8):1519-1524
- ↑ Wing,R.R.,etal.,Effects of weight loss intervention on erectile function in older men with type 2 diabetes in the LookAHEAD trial. J SexMed,2010.7(1Pt1):p.156-65
- ↑ Vardi,M.and A.Nini, Phosphodiesterase inhibitors for erectile dysfunction in patientswith diabetes mellitus.CochraneData- baseSystRev,2007(1 ):p.CD002187
- ↑ Liao X, Qiu S, Bao Y, Wang W, Yang L, Wei Q., Comparative efficacy and safety of phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction in diabetic men: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. World J Urol. 2019 Jun;37(6):1061-1074
- ↑ Goldstein I, Jones LA, Belkoff LH, Karlin GS, Bowden CH, Peterson CA, Trask BA, Day WW" Avanafil for the treatment of erectile dysfunction: a multicenter, randomized, double-blind study in men with diabetes mellitus. Mayo Clin Proc. 2012 Sep;87(9):843-52
- ↑ McMahon CG., Current diagnosis and management of erectile dysfunction. Med J Aust. 2019 Jun;210(10):469-476
- ↑ Padma-Nathan,H.,etal.,Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. Medicated Urethral System for Erection (MUSE) StudyGroup.NEnglJMed,1997.336(1):p.1-7
- ↑ Costa A, et al. Intraurethral alprostadil for erectile dysfunction: a review of the literature. Drugs. 2012 Dec 3;72(17):2243-54 13
- ↑ Pajovic B, Dimitrovski A, Fatic N, Malidzan M, Vukovic M. Vacuum erection device in treatment of organic erectile dysfunc- tion and penile vascular differences between patients with DM type I and DM type II. Aging Male. 2016 Oct 1:1-5
- ↑ Althof,S.E.,etal.,lnternational Society for Sexual Medicine's guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejacula- tion.J Sex Med, 2010.7(9):p.2947-69
- ↑ 27.0 27.1 Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, Matsumoto AM, et al. Testosterone Trials Investigators. Effects of Testosterone Treat- ment in Older Men. N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):611-24
- ↑ Montorsi,F.,etal.,Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men J Sex Med, 2010.7(11):p.3572-88
- ↑ Corona G, Isidori AM, Buvat J, Aversa A, Rastrelli G, Hackett G, Rochira V, Sforza A, Lenzi A, Mannucci E, Maggi M. Testoster- one supplementation and sexual functions meta-analysis study. J Sex Med. 2014 Jun;11 (6):1577-92
- ↑ Ones,T.H.,etal.,Testosterone replacement in hypogonadal men with type 2 diabetes and /or metabolic syndrome (the- TIMES2study).Diabetes Care, 2011.34(4):p.828-37
- ↑ Kalinchenko,S.Y.,etal.,Oral testosterone undecanoate reversese rectile dysfunction associated with diabetes mellitus in patients failing on sildenafilcitrate therapy alone. Aging Male, 2003.6(2):p.94-9
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שלומי ברק, מנהל המרכז הרב תחומי לפריון האישה והגבר, רמת החייל. מנהל היחידה להפרייה חוץ נופית, בית החולים האוניברסיטאי אסותא, אשדוד