כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן הקיבה - טיפולים חדשניים - Gastric cancer - new treatments"
| (גרסת ביניים אחת של אותו משתמש אינה מוצגת) | |||
| שורה 8: | שורה 8: | ||
|ICD-9= | |ICD-9= | ||
|MeSH= | |MeSH= | ||
| − | |יוצר הערך= ד"ר אילה הוברט | + | |יוצר הערך= ד"ר אילה הוברט, פרק "הגישה הטיפולית באדנוקרצינומה של הקיבה" עודכן בשנת 2024 על ידי ד"ר עופר מרגלית |
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| שורה 34: | שורה 34: | ||
== הגישה הטיפולית באדנוקרצינומה של הקיבה - נכון ל-2024 == | == הגישה הטיפולית באדנוקרצינומה של הקיבה - נכון ל-2024 == | ||
| + | {{הפניה לערך מורחב|סרטן הקיבה - Gastric cancer}} | ||
הטיפול תלוי במידת התפשטות המחלה לפי שלבים (Staging). מידת התפשטות המחלה מסווגת על פי האותיות הרומיות משלב I עד IV. טיפולים סיסטמיים (systemic) - ניתנים בדרך כלל משלב II ומעלה. | הטיפול תלוי במידת התפשטות המחלה לפי שלבים (Staging). מידת התפשטות המחלה מסווגת על פי האותיות הרומיות משלב I עד IV. טיפולים סיסטמיים (systemic) - ניתנים בדרך כלל משלב II ומעלה. | ||
| שורה 57: | שורה 58: | ||
<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic</center> | <center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic</center> | ||
| − | {{ייחוס|ד"ר אילה הוברט - מנהלת המרכז לגידולים במערכת העיכול, מכון שרת, הדסה עין כרם}} | + | {{ייחוס|ד"ר אילה הוברט - מנהלת המרכז לגידולים במערכת העיכול, מכון שרת, הדסה עין כרם, פרק "הגישה הטיפולית באדנוקרצינומה של הקיבה" עודכן בשנת 2024 על ידי ד"ר עופר מרגלית}} |
[[קטגוריה:אונקולוגיה]] | [[קטגוריה:אונקולוגיה]] | ||
גרסה אחרונה מ־01:13, 4 בספטמבר 2024
| סרטן הקיבה - טיפולים חדשניים | ||
|---|---|---|
| Gastric Cancer - new treatments | ||
| ||
צילום אנדוסקופי של כיב קיבה חשוד בממאירות, אשר אובחן בבדיקת ביופסיה כסרטן קיבה מסוג אדנוקרצינומה
| ||
| יוצר הערך | ד"ר אילה הוברט, פרק "הגישה הטיפולית באדנוקרצינומה של הקיבה" עודכן בשנת 2024 על ידי ד"ר עופר מרגלית | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סרטן הקיבה, סל תרופות 2016
סרטן הקיבה הוא הסרטן החמישי בשכיחותו והשלישי כגורם לתמותה בעולם. בישראל מאובחנים מדי שנה כ־700 מקרים חדשים של אדנוקרצינומה של הקיבה או של חיבור ושט-קיבה.
הטיפול המקובל לחולים גרורתיים או לחולים הסובלים ממחלה מתקדמת מקומית ולא נתיחה הוא משולב: פלטינום (Oxaliplatin או Cisplatin)[1] עם FU-5 הניתן כעירוי ממושך או בצורת כדורים (Xeloda, 1S)[2]. שילובים אלה האריכו את הישרדות החולים מ־6-5 חודשים ל־10-9 חודשים. 10 אחוזים מהגידולים של חולים עם קרצינומה גרורתית של הקיבה מבטאים ביתר את חלבון ה־HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) ואלה מגיבים לטיפול ב-Trastuzumab (Herceptin). טיפול זה מאריך את ההישרדות עד 16 חודשים, על פי מחקר ה-TOGA[3].
הייתה ציפייה כי ההתקדמות בטכנולוגיות המולקולריות וזיהוי תת-קבוצות בעלות מאפיינים מולקולריים שונים תביא לכניסה של טיפולים ביולוגיים חדשים בסרטן זה, אך עד לעשור הראשון של המאה ה-21 כל המחקרים לא הניבו פרי: מחקר ה-EXPANDS שבדק שילוב Cetuximab וכימותרפיה[4], 3-REAL שבדק שילוב Panitumumab[5] וכן מחקרים שבדקו הטיפול ב־Sorafenib, מעכבי mTOR ומעכבי c-Met[6][7].
בחולים שמחלתם התקדמה על הטיפול המקובל בקו הראשון, אין בסל התרופות טיפול המאושר לשימוש בקו טיפול השני, זאת אף על פי שמבחינה מחקרית הוכח כי טיפול כימותרפי בקו השני מאריך הישרדות באופן משמעותי לעומת טיפול תומך. מחקרים רנדומליים הראו כי הטיפול ב-Docetaxel או Irinotecan בקו הטיפול השני מאריך את ההישרדות ל־5.3 חודשים, לעומת 3.8 בטיפול תומך - הבדל זה הוא משמעותי סטטיסטית[8][9].
בחולים עם סרטן קיבה מדווח על רמות גבוהות של VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) בסירקולציה ואלו קשורות לאגרסיביות הגידול ולהישרדות קצרה. בעבר נעשה ניסיון לבדוק יעילות של נוגדנים חד שבטיים כנגד VEGF. Bevacizumab (Avastin) נבדק בקו הטיפול הראשון בתוספת לכימותרפיה סטנדרטית במחקר ה-AVAGAST. שילוב זה הביא לשיפור משמעותי באחוזי התגובה ולהארכה משמעותית של משך הזמן עד להחמרת המחלה, אך ללא הארכה משמעותית בהישרדות, ולכן השילוב לא נמצא בשימוש רוטיני. אולם, תוצאות אלו כן תרמו למחשבה כי יש מקום להמשיך ולבדוק את נושא נוגדי האנגיוגנזה במחלה זו[10].
טיפול ב-Ramucirumab (Cyramza) בקו שני
Ramucirumab הוא נוגדן מונוקלונלי הומני מסוג IgG1 המכוון כנגד 2-VEGFR.
הנוגדן חוסם בצורה סלקטיבית ובאפיניות גבוהה את הקולטן האנושי 2-VEGFR שנחשב למתווך עיקרי למגוון אפקטים פיזיולוגיים ופתולוגיים של VEGF A ,C ,D ,E בתאים האנדותליאלים. Ramucirumab מעכב בחוזקה את יכולת התחברות הליגנד VEGF לחלק החיצוני של הקולטן 2-VEGFR ובכך מונע את ההפעלה של מסלולי סיגנלים במורד הזרם, שמובילים להישרדות ולגדילה של תאי אנדותל. חסימה של VEGFR-2 מעכבת הפעלה של מספר ליגנדים ממשפחת ה VEGF.
במחקר ה־RAINBOW, מחקר פאזה שלישית פרוספקטיבי, נבדק השילוב של Paclitaxel ו-Ramucirumab. 665 חולים עם אדנוקרצינומה גרורתית לאחר החמרה על קו הטיפול הראשון, שכלל פלטינום ו-FU-5, עברו רנדומיזציה לטיפול שבועי ב-Paclitaxel עם וללא Ramucirumab. הטיפול ב-Ramucirumab ניתן בעירוי של mg/kg 8 (מיליגרם/קילוגרם) אחת לשבועיים עם ה-Paclitaxel. תוצאות המחקר הראו כי לשילוב זה יתרון משמעותי בהארכת ההישרדות מ־7.4 ל־9.6 חודשים, הארכת משך הזמן עד להתקדמות המחלה מ־2.9 ל־4.4 חודשים, 0.6=HR (Hazard Ratio) ושיעור תגובה גבוה יותר, 28 אחוזים, לעומת 18 אחוזים[11].
סרטן קיבה גרורתי הוא גידול אלים ומהיר. חלק מהחולים הנמצאים בקו הטיפול השני אינם מסוגלים או אינם רוצים לקבל טיפול כימותרפי נוסף ולכן יעילותו של Ramucirumab נבדקה במחקר גדול נוסף כקו טיפול שני. מחקר REGARD בדק את הטיפול בנוגדן Ramucirumab ללא כימותרפיה מול טיפול תומך מיטבי. מטרת המחקר הראשונית הייתה בדיקת ההישרדות הכוללת. נכנסו למחקר 335 חולים לאחר טיפול קודם בפלטינום ו-FU-5 עם מחלה גרורתית או מקומית לא נתיחה והם עברו רנדומיזציה של2:1. נמצא שיפור משמעותי בהישרדות - 3.8 חודשים לעומת 5.2 חודשים, 0.77=HR, וכן הארכה משמעותית במשך הזמן עד להידרדרות המצב התפקודי. מבחינת תופעות לוואי הייתה עלייה משמעותית בלחץ הדם, תופעה המאפיינת את כל התרופות המעכבות אנגיוגנזה[12].
על סמך שני המחקרים הגדולים הללו, הכוללים מאות חולים, שהוכיחו כי ל-Ramucirumab לבד או בשילוב עם Paclitaxel יש יתרון בהארכת ההישרדות של החולים, התרופה נרשמה לשימוש ב-FDA (Food And Drug Administration), ב-EMEA (European Medicines Evaluation Agency) וביפן וכמו כן היא כלולה ב-Guidelines העולמיים כטיפול קו שני מקובל בסרטן הקיבה. היות שבסל הבריאות אין קו שני מאושר, ההגשה הנוכחית היא לשילוב Paclitaxel ו-Ramucirumab ובהשוואה לטיפול תומך, מדובר בהארכת הישרדות של כחמישה חודשים תוך שמירה על איכות חיי החולה ומתן אפשרות לטיפול ביולוגי לחולים אלה.
הגישה הטיפולית באדנוקרצינומה של הקיבה - נכון ל-2024
ערך מורחב – סרטן הקיבה - Gastric cancer
הטיפול תלוי במידת התפשטות המחלה לפי שלבים (Staging). מידת התפשטות המחלה מסווגת על פי האותיות הרומיות משלב I עד IV. טיפולים סיסטמיים (systemic) - ניתנים בדרך כלל משלב II ומעלה.
שלבים II ו-III
הטיפול בשלבים II ו-III של המחלה מצריך ניתוח מתוך כוונה להגיע לריפוי. עם זאת, ישנם אחוזי חזרת מחלה משמעותיים גם לאחר ביצוע הניתוח. לכן, הושקעו מאמצים בניסיונות לשפר את אחוזי הריפוי, וזאת באמצעות מתן כימותרפיה לפני ואחרי הניתוח. בשנת 2006 פורסם מחקר ה-MAGIC (The Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy) שהראה שניתן להעלות את שיפור ההישרדות ב-5 שנים מ-23 ל-36 אחוזים על ידי מתן טיפול כימי לפני ואחרי הניתוח. הפרוטוקול הכימי בו נעשה שימוש הוא מתן שלושה מחזורים לפני הניתוח ושלושה מחזורים לאחר הניתוח של המשלב ECF המכיל שלוש תרופות - Epirubicin, Cisplatin ו-5FU. בהמשך, מספר מחקרים הראו שאין תועלת במתן ה־Epirubicin ולכן היה נהוג לתת משלב של שתי תרופות בלבד Oxaliplatin ו-5FU, הנקרא FOLFOX. בשנת 2019 פורסם מחקר ה-FLOT4 (Fluorouracil plus Leucovorin, Oxaliplatin and Docetaxel) שהראה שתוספת של תרופה שלישית בשם Docetaxel לטיפול הכימותרפי סביב הניתוח מעלה את שיעור ההישרדות ב-3 שנים מ-48 ל-57 אחוזים, בהשוואה ל-FOLFOX. מספר ניסיונות לשיפור תוצאות ההישרדות על ידי תוספת של אימונותרפיה (immunotherapy) לכימותרפיה סביב הניתוח לא הראו השפעה על ההישרדות.
שלב IV
בשלב זה בו ישנן גרורות מרוחקות, אין כל תועלת בניתוח להסרת הגידול הראשוני והטיפול הוא באמצעות כימותרפיה, תרופות ביולוגיות ותרופות אימונותרפיות. הטיפול הכימותרפי בקו הראשון ניתן בדרך כלל על ידי מישלב של שתי תרופות, FOLFOX, כאר ניתן להמיר את ה-5FU בתרופה פומית הנקראת Capecitabine. ישנה אפשרות גם לתת מישלב של שלוש תרופות הכולל Docetaxel, Cisplatin ו- 5FU, מישלב הנקרא DCF, אך הוא יותר רעיל מ-FOLFOX ולכן נעשה בו שימוש רק במיקרים נדירים בהם נדרשת תגובה מהירה לטיפול.
לטיפול בקו הראשון, במטופלים בהם בגידול יש ביטוי יתר של החלבון HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2), ניתן להוסיף תרופה ביולוגית בשם Trastuzumab, המכוונת כנגד חלבון זה. מחקר ה-ToGa (Trastuzumab for Gastric Cancer) הראה שתוספת Trastuzumab לכימותרפיה משפרת את ההישרדות הממצועת מ-11.8 ל-16 חודשים. בנוסף, במיקרים אלו בהם יש ביטוי יתר של החלבון HER2 ניתן להוסיף גם אימונותרפיה בשם Pembrolizumab, בהינתן שהגידול מבטא ביתר את החלבון PD-L1 (Programmed death-ligand 1), ובכך להביא לשיפור בהישרדות ממוצעת מ-16.9 ל-20.0 חודשים, כתוספת למישלב המכיל Oxaliplatin, Capecitabine ו-Trastuzumab. בגידולים בהם לא נמצא ביטוי יתר של החלבון HER2 ישנה תועלת בתוספת של אימונותרפיה בשם Nivolumab, בהינתן שהגידול מבטא ביתר את החלבון PD-L1, שהראתה שיפור בהישרדות הממוצעת מ-11.3 ל-14 חודשים כתוספת למישלב שהכיל Oxaliplatin עם 5FU או Capecitabine .
לאחר כישלון של קו טיפול ראשון, כטיפול בקו שני ניתן לשקול שימוש במישלב FOLFIRI, המכיל 5FU ביחד עם Irinotecan, שהראה אחוזי תגובה של 20 עד 29 אחוזים עם הישרדות ממוצעת של 6–7 חודשים. בנוסף, במטופלים עם ביטוי יתר של החלבון HER2 ניתן לשקול שימוש בתרופה Trastuzumab Deruxtecan שהראתה 40 אחוזים תגובה והישרדות ממוצעת של 12.5 חודשים. כמו כן, ניתן לשקול את המישלב של הכימותרפיה Paclitaxel עם תרופה ביולוגית בשם Tamucirumab שמביאה להישרדות ממוצעת של 9.6 חודשים.
ישנה תת-קבוצה של כ-2 אחוזים מהמטופלים עם סרטן קיבה גרורתי שהגידולים שלהם מאופיינים על ידי MMR (Mismatch repair) deficiency או MSI (Microsatellite Instability) High. שני מושגים אלו מבטאים למעשה את אותה תופעה, שבבסיסה פגם ביכולת הגוף לתקן נזקים ב-DNA, הגורם לכך שגידולים אלו נושאים מספר רב של מוטציות (mutations) וככל הנראה בשל כך מזוהים על ידי מערכת החיסון של הגוף. בגידולים אלו יש יעילות גבוהה לשימוש באימונותרפיה המסירה את מנגנון ההגנה של הגידול מפני מערכת החיסון וניתן להגיע לתגובה הנמשכת שנים רבות. שני מאפיינים אלו נבדקים או על ידי צביעת חלבונים במכון הפתולוגי (MMR) או במסגרת פאנל גנטי (genetic panel) מקיף (שכולל גם תשובת MSI).
ביבליוגרפיה
- ↑ Al batran et al; Phase III Trial in Metastatic Gastroesophageal Adenocarcinoma with Fluorouracil, Leucovorin Plus Either Oxaliplatin or Cisplatin: A Study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie. JCO 2008. 26:1435-1442.
- ↑ Cunningham et al; Capecitabine and Oxaliplatin for Advanced Esophagogastric Cancer. NEJM 2008;358:36-46.
- ↑ Bang et al; Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomized controlled trial. Lancet. 2010;376:687-697.
- ↑ Enzinger et al; CALGB 80403/ECOG 1206: A randomized phase II study of three standard chemotherapy regimens (ECF, IC, FOLFOX) plus cetuximab in metastatic esophageal and GE junction cancer. J Clin Oncol 2010;28(15s):p. abstr 4006.
- ↑ Waddell et al: a randomized multi centre trial of epirubicin, oxaliplatin and capecitabine (EOC) plus panitumumab in advanced esophagogastric cancer (REAL3). JCO 2012: 30(18) suppl.
- ↑ Sun et al; Phase II study of sorafenib in combination with docetaxel and cisplatin in the treatment of metastatic or advanced gastric and gastroesophageal junction adenocarcinoma: ECOG 5203. J Clin Oncol. 2010;28(18):2947-2951.
- ↑ Van Cutsem et al; Phase III trial of everolimus (EVE) in previously treated patients with advanced gastric cancer (AGC): GRANITE-1. J Clin Oncol 2012;30(suppl '. 4; abstr LBA3).
- ↑ Kang et al; Salvage Chemotherapy for Pretreated Gastric Cancer: A Randomized Phase III Trial Comparing Chemotherapy Plus Best Supportive Care ; With Best Supportive Care Alone. JCO 2012. 30:15131518.
- ↑ Thuss-Patience et al; survival advantage for Irinotecan versus BSC as second line chemotherapy in gastric cancer- a randomized phase III study of the arbeitsgemeinschaft internistische onkologie (AIO). EurJ cancer 2011. 47. 2306-2314
- ↑ Ohtsu et al; Bevacizumab in combination with chemotherapy as first-line therapy in advanced gastric cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled; phase III study. J Clin Oncol. 2011;29(30):3968-76.
- ↑ Wilke H, Muro K, Van Cutsem E, et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3. Lancet Oncol. 2014;15(11):1224-1235. doi:10.1016/S1470-2045(14)70420-6
- ↑ Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, et al. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2014;383(9911):31-39.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילה הוברט - מנהלת המרכז לגידולים במערכת העיכול, מכון שרת, הדסה עין כרם, פרק "הגישה הטיפולית באדנוקרצינומה של הקיבה" עודכן בשנת 2024 על ידי ד"ר עופר מרגלית