האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6813 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6813 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני - Osteoarthritis of the knee - conservative management"

מתוך ויקירפואה
 
(9 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=Heberden-Arthrose.JPG
 
|תמונה=Heberden-Arthrose.JPG
שורה 13: שורה 12:
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה| אוסטאוארתריטיס}}
 
{{הרחבה| אוסטאוארתריטיס}}
−
'''[[דלקת מפרקים ניוונית - Osteoarthritis|דלקת מפרקים ניוונית]]''' (אוסטאוארתריטיס) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם ו-דלקת המפרקים השכיחה בעולם המערבי{{הערה|שם=הערה1|Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799}}.
+
'''[[דלקת מפרקים ניוונית - Osteoarthritis|דלקת מפרקים ניוונית]]''' (Osteoarthritis) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם ו-דלקת המפרקים השכיחה בעולם המערבי{{הערה|שם=הערה1|Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799}}.
  
−
בשנת 2019, כ-528 מיליון אנשים ברחבי העולם חיו עם [[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] ניוונית; עלייה של 113 אחוזים מאז 1990, כשדלקת המפרקים הניוונית היא המחלה הרביעית בשכיחותה הגורמת לנכות ולמוגבלות. כ-73% מהאנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית הם מבוגרים מגיל 55 שנים, ו-60% הם נשים. עם שכיחות של 365 מיליון, הברך היא המפרק שנפגע בתדירות הגבוהה ביותר, ואחריה הירך והיד. מתוך כלל החולים, 344 מיליון אנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית חווים רמות חומרה (בינוניות או חמורות) שיכולות להפיק תועלת משיקום.
+
בשנת 2019, כ-528 מיליון אנשים ברחבי העולם חיו עם [[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] ניוונית; עלייה של 113 אחוזים מאז 1990, כשדלקת המפרקים הניוונית היא המחלה הרביעית בשכיחותה הגורמת לנכות ולמוגבלות. כ-73 אחוזים מהאנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית הם מבוגרים מגיל 55 שנים, ו-60 אחוזים הם נשים. עם שכיחות של 365 מיליון, הברך היא המפרק שנפגע בתדירות הגבוהה ביותר, ואחריה הירך והיד. מתוך כלל החולים, 344 מיליון אנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית חווים רמות חומרה (בינוניות או חמורות) שיכולות להפיק תועלת משיקום.
  
−
עם הזדקנות אוכלוסיות והעלייה בשיעורי השמנת יתר, השכיחות של דלקת מפרקים ניוונית צפויה להמשיך ולעלות ברחבי העולם. חשוב לציין כי דלקת מפרקים ניוונית אינה תוצאה נמנעת של הזדקנות.
+
עם הזדקנות אוכלוסיות והעלייה בשיעורי השמנת יתר, השכיחות של דלקת מפרקים ניוונית צפויה להמשיך ולעלות ברחבי העולם. דלקת מפרקים ניוונית אינה תוצאה נמנעת של הזדקנות.
  
−
המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית מתלוננים בדרך כלל על [[כאב]] סביב המפרק בעת נשיאת משקל ובמעברים. הכאב מוקל במנוחה ומחריף בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק{{הערה|שם=הערה2|Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104}}. הסיבות לדלקת מפרקים ניוונית מסווגות לראשוניות או למשניות ל[[מחלות מטבוליות]] הורמונליות, עצביות, גרמיות, או משניות ל[[שבר]]ים ו[[זיהומים]]. קיימים גורמי סיכון מערכתיים (Systemic) ומוקדיים (Focal) שהם הבסיס להתהוות השחיקה. הגורמים המערכתיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה.
+
המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית מתלוננים בדרך כלל על [[כאב]] סביב המפרק בעת נשיאת משקל ובמעברים. הכאב מוקל במנוחה ומחריף בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק{{הערה|שם=הערה2|Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104}}. הסיבות לדלקת מפרקים ניוונית מסווגות לראשוניות או למשניות ל[[מחלות מטבוליות]] הורמונליות (Meatabolic-hormonal), עצביות, גרמיות, או משניות ל[[שבר|שברים]] ו[[זיהומים]]. קיימים גורמי סיכון מערכתיים (Systemic) ומוקדיים (Focal) שהם הבסיס להתהוות השחיקה. הגורמים המערכתיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה.
  
−
ברמה התאית, השחיקה נובעת מפגיעה באיזון ([[Homeostasis)]] בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, מה שמביא למצב של פירוק יתר של מרכיבי הסחוס. כמו כן התהליך מלווה לעיתים בתהליך תגובתי, דלקתי (לא זיהומי) תאי, הנובע מחשיפת מבנים ותאים לחלל הברך והמפרק כמו תאי עצם, ותאי דם.
+
ברמה התאית, השחיקה נובעת מפגיעה באיזון ([[Homeostasis|Homeostasis)]] בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, מה שמביא למצב של פירוק יתר של מרכיבי הסחוס. כמו כן התהליך מלווה לעיתים בתהליך תגובתי, דלקתי (לא זיהומי) תאי, הנובע מחשיפת מבנים ותאים לחלל הברך והמפרק כמו תאי עצם, ותאי דם.
  
 
אין עדיין פתרון מספק ל[[שחיקת סחוס|שחיקת הסחוס]] במפרק הפגוע. במקרים ייחודים, מאוד, בהם יש נזקים מקומיים, בדרך כלל אחר חבלתיים, ובמטופלים צעירים (עשור שני שלישי), ניתן לעיתים לבצע [[השתלת סחוס]]. אולם אין ריפוי של המפרק במקרה של פגיעה מפושטת כמו זו שמתרחשת בדלקת מפרקים ניוונית.
 
אין עדיין פתרון מספק ל[[שחיקת סחוס|שחיקת הסחוס]] במפרק הפגוע. במקרים ייחודים, מאוד, בהם יש נזקים מקומיים, בדרך כלל אחר חבלתיים, ובמטופלים צעירים (עשור שני שלישי), ניתן לעיתים לבצע [[השתלת סחוס]]. אולם אין ריפוי של המפרק במקרה של פגיעה מפושטת כמו זו שמתרחשת בדלקת מפרקים ניוונית.
שורה 30: שורה 29:
 
הטיפול השמרני מתייחס בעיקר לטיפול כאב, לתפקוד המפרק ולניסיון למנוע את החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביומכניקה של המפרק, ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת-סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים.
 
הטיפול השמרני מתייחס בעיקר לטיפול כאב, לתפקוד המפרק ולניסיון למנוע את החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביומכניקה של המפרק, ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת-סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים.
  
−
בשנת 1995 פרסם ארגון ה-ACR‏ (American College of Rheumatology) את ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית{{הערה|שם=הערה3| Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546 }}{{הערה|שם=הערה4| Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1535-1540 }}.. מאז שיתפו פעולה מספר גופים פרט ל-ACR בבניית ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית, כמו אגודת הכאב האמריקאית (APS ‏- American Pain Society) ‏ והליגה האירופאית נגד שיגרון (EULAR ‏- European League Against Rheumatism){{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25(Suppl:(1 22-29 }}. ולהלן מספר קווים מנחים פורסמו על ידי ארגונים בין לאומיים מאז פרסום הנחיות אלו, שאחד העדכניים שבהם הם הקווים המנחים של ה-ACR ואגודת דלקת המפרקים (Arthritis Foundation) לניהול דלקת מפרקים ניוונית של היד, הירך והברך{{הערה| Kolasinski, S. L., Neogi, T., Hochberg, M. C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D., Gellar, K., Harvey, W. F., Hawker, G., Herzig, E., Kwoh, C. K., Nelson, A. E., Samuels, J., Scanzello, C., White, D., Wise, B., … Reston, J. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis care & research, 72(2), 149–162.}}.
+
בשנת 1995 פרסם ארגון ה-ACR{{כ}} (American College of Rheumatology) את ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית{{הערה|שם=הערה3| Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546 }}{{הערה|שם=הערה4| Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1535-1540 }}.. מאז שיתפו פעולה מספר גופים פרט ל-ACR בבניית ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית, כמו אגודת הכאב האמריקאית (APS - American Pain Society) והליגה האירופאית נגד שיגרון (EULAR - European League Against Rheumatism){{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25(Suppl:(1 22-29 }}. ולהלן מספר קווים מנחים פורסמו על ידי ארגונים בין לאומיים מאז פרסום הנחיות אלו, שאחד העדכניים שבהם הם הקווים המנחים של ה-ACR ואגודת דלקת המפרקים (Arthritis Foundation) לניהול דלקת מפרקים ניוונית של היד, הירך והברך{{הערה| Kolasinski, S. L., Neogi, T., Hochberg, M. C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D., Gellar, K., Harvey, W. F., Hawker, G., Herzig, E., Kwoh, C. K., Nelson, A. E., Samuels, J., Scanzello, C., White, D., Wise, B., … Reston, J. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis care & research, 72(2), 149–162.}}.
  
 
==טיפול שמרני==
 
==טיפול שמרני==
−
הטיפול השמרני בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשתי קבוצות: טיפול תרופתי וטיפול לא תרופתי.
+
הטיפול השמרני בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשתי קבוצות: טיפול תרופתי וטיפול לא תרופתי.
  
 
דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא:
 
דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא:
−
*טיפול בכאב - כולל שימוש בתרופות הרגעה, נוגדי דלקת, פיזיותרפיה, תוספי תזונה, הזרקת חומרי סיכה וסטרואידים למפרק בשילוב שיטות של רפואה משלימה
+
*טיפול בכאב - כולל שימוש בתרופות הרגעה, [[t:Anti-inflammatory and antirheumatic products - M01|נוגדי דלקת]], [[פיזיותרפיה]], [[תוספי תזונה]], הזרקת חומרי סיכה וסטרואידים ([[Steroids]]) למפרק בשילוב שיטות של רפואה משלימה
 
*שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה בקשר עצב-שריר
 
*שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה בקשר עצב-שריר
−
ההמלצה הראשונה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית לפי אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית היא שילוב של הטיפול התרופתי והלא תרופתי{{הערה|שם=הערה6}}
+
ההמלצה הראשונה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית לפי אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית היא שילוב של הטיפול התרופתי והלא תרופתי{{הערה|שם=הערה6| Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162 }}
  
 
===טיפול לא תרופתי===
 
===טיפול לא תרופתי===
 
====אימון גופני====
 
====אימון גופני====
−
למרות שפעילות גופנית מומלצת בחום לכל חולי דלקת מפרקים ניוונית, ישנן עדויות רבות יותר ליעילות של פעילות גופנית בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית של הברך והירך מאשר בדלקת מפרקים ניוונית של היד.  
+
אף על פי ש[[פעילות גופנית]] מומלצת בחום לכל חולי דלקת מפרקים ניוונית, ישנן עדויות רבות יותר ליעילות של פעילות גופנית בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית של הברך והירך מאשר בדלקת מפרקים ניוונית של היד.
  
−
בעוד מטופלים ומטפלים רבים מחפשים המלצות לגבי הפעילות הגופנית "הטובה ביותר" והמינון האידיאלי (משך, עצימות ותדירות), הראיות העדכניות בספרות אינן מספיקות כדי להמליץ ​​על סוגים ספציפיים של פעילות גופנית. המלצה על פעילות גופנית למטופלים צריכה להתמקד בהעדפות המטופל ובגישה לפעילות גופנית, שכן שתיהן עשויות להוות חסמים קריטיים. עם זאת, כן מומלץ לעשות פעילות אירובית עד 4 פעמים בשבוע, ובמשך עד כ-45 דקות, כמו כן מומלץ לעשות שני אימוני כוח בשבוע, ועוד שני אימוני גמישות.
+
בעוד מטופלים ומטפלים רבים מחפשים המלצות לגבי הפעילות הגופנית "הטובה ביותר" והמינון האידיאלי (משך, עצימות ותדירות), הראיות העדכניות בספרות אינן מספיקות כדי להמליץ ​​על סוגים ספציפיים של פעילות גופנית. המלצה על פעילות גופנית למטופלים צריכה להתמקד בהעדפות המטופל ובגישה לפעילות גופנית, שכן שתיהן עשויות להוות חסמים קריטיים. עם זאת, כן מומלץ לעשות [[פעילות אירובית]] עד 4 פעמים בשבוע, ובמשך עד כ-45 דקות, כמו כן מומלץ לעשות שני אימוני כוח בשבוע, ועוד שני אימוני גמישות.
  
 
====חינוך ותיאום ציפיות====
 
====חינוך ותיאום ציפיות====
−
קיימת חשיבות עצומה לתקשורת עם המטופל. מומלץ לשוחח עם המטופל על מהות המחלה בפגישה הראשונה, וחשוב להדגיש בפניו כי המחלה היא בעלת אופי גלי: תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד, ולכן אין לצפות לטיפול שיחזיר את המפרק לתפקוד מלא, אלא לטיפול משמר מפרק, מפחית כאב ומאפשר תפקוד נאות.
+
קיימת חשיבות גדולה לתקשורת עם המטופל. מומלץ לשוחח עם המטופל על מהות המחלה בפגישה הראשונה, וחשוב להסביר לו כי המחלה היא בעלת אופי גלי: תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד, ולכן אין לצפות לטיפול שיחזיר את המפרק לתפקוד מלא, אלא לטיפול משמר מפרק, מפחית כאב ומאפשר תפקוד נאות.
  
 
====הפחתת משקל====
 
====הפחתת משקל====
−
גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על [[שינוי אורח חיים]], [[הפחתה במשקל]], [[מניעת השמנה]] ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך ב[[פעילות גופנית]] כאורח חיים. השינוי באורח החיים, יחד עם התאמת הציפיות והפחתת המשקל, הם בעלי השפעה חיובית על דלקת המפרקים הניוונית של הברך ומשפרים את הפרוגנוזה של המטופלים{{הערה|שם=הערה7| Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438 }}{{הערה|שם=הערה8| Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213 }}{{הערה|שם=הערה9| Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439 }}.. החשיבות של פעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת למטופלים, תוך מתן הסבר לכך שגם המפרק השחוק צריך להמשיך להיות פעיל על מנת שהסחוס המפרקי יוזן ואספקת הדם שלו לא תיפגע.
+
גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על [[שינוי אורח חיים]], [[הפחתה במשקל]], [[מניעת השמנה]] ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך ב[[פעילות גופנית]] כאורח חיים. השינוי באורח החיים, יחד עם התאמת הציפיות והפחתת המשקל, הם בעלי השפעה חיובית על דלקת המפרקים הניוונית של הברך ומשפרים את הפרוגנוזה של המטופלים{{הערה|שם=הערה7| Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438 }}{{הערה|שם=הערה8| Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213 }}{{הערה|שם=הערה9| Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439 }}. החשיבות של פעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת למטופלים, תוך מתן הסבר לכך שגם המפרק השחוק צריך להמשיך להיות פעיל על מנת שהסחוס המפרקי יוזן ואספקת הדם שלו לא תיפגע.
  
−
====טאי צ'י====
+
====טאי צ'י - Tai chi ====
−
טאי צ'י הוא התערבות גוף-נפש סינית מסורתית המשלבת מדיטציה עם תנועות איטיות ועדינות, נשימה סרעפתית עמוקה והרפיה. היעילות של טאי צ'י עשויה לשקף את ההשפעה ההוליסטית של טאי-צ'י על הכוח הפיזי, שיווי המשקל והיכולת במניעת נפילות, כמו גם ההשפעה האפשרית על דיכאון ומסוגלות עצמית.
+
טאי צ'י הוא התערבות גוף-נפש סינית מסורתית המשלבת מדיטציה (Meditation) עם תנועות איטיות ועדינות, נשימה סרעפתית עמוקה והרפיה. היעילות של טאי צ'י עשויה לשקף את ההשפעה ההוליסטית של טאי-צ'י על הכוח הפיזי, שיווי המשקל והיכולת במניעת נפילות, כמו גם ההשפעה האפשרית על דיכאון ומסוגלות עצמית.
  
−
====אפוסתרפיה====
+
====אפוסתרפיה - AposTherapy====
−
אפוסתרפיה היא טיפול שפותח בישראל במטרה להוריד עומסים מפרקיים ולתרגל את השרירים המייצבים את המפרק על מנת להוריד כאב ולשפר תפקוד. טיפול של חצי שנה באפוסתרפיה בחולים הסובלים מאוסטיאוארתריטיס של הברך הביא לירידה בכאב של 70 אחוזים ועליונות (Superiority) על קבוצת הביקורת (שטופלה בנעליי "פלצבו"){{הערה|שם=הערה1}}. הטיפול נמנה כיום על הקווים המנחים המרכזיים של ארגון ה-NHS האנגלי לאוסטיאוארתריטיס של הברך ה-NICE Guidelines{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.
+
אפוסתרפיה היא טיפול שפותח בישראל במטרה להוריד עומסים מפרקיים ולתרגל את השרירים המייצבים את המפרק על מנת להוריד כאב ולשפר תפקוד. טיפול של חצי שנה באפוסתרפיה בחולים הסובלים מ-Osteoarthritis של הברך הביא לירידה בכאב של 70 אחוזים ועליונות (Superiority) על קבוצת הביקורת (שטופלה בנעליי "Placebo"){{הערה|שם=הערה1}}. הטיפול נמנה על הקווים המנחים המרכזיים של ארגון ה-NHS{{כ}} (National Health Service) האנגלי ל-Osteoarthritis של הברך ה-NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Guidelines{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.
  
 
====שימוש בעזרים====
 
====שימוש בעזרים====
שורה 67: שורה 66:
 
====תרגול עצמי====
 
====תרגול עצמי====
 
היתרונות של השתתפות בתוכניות תרגול וניהול עצמי נמצאו עקביים במחקרים רבים, והסיכונים בהם מזעריים. תוכניות אלו הן תוכניות רב-תחומיות הכוללות מפגשים בנושא בניית מיומנויות (הגדרת מטרות, פתרון בעיות, חשיבה חיובית), חינוך על המחלה ועל השפעות ותופעות הלוואי של התרופות, אמצעי הגנה על המפרקים, והצבת יעדים לכושר ופעילות גופנית.
 
היתרונות של השתתפות בתוכניות תרגול וניהול עצמי נמצאו עקביים במחקרים רבים, והסיכונים בהם מזעריים. תוכניות אלו הן תוכניות רב-תחומיות הכוללות מפגשים בנושא בניית מיומנויות (הגדרת מטרות, פתרון בעיות, חשיבה חיובית), חינוך על המחלה ועל השפעות ותופעות הלוואי של התרופות, אמצעי הגנה על המפרקים, והצבת יעדים לכושר ופעילות גופנית.
−
 
−
====אביזרי עזר המשפיעים על המהלך הביו-מכני של המחלה====
 
−
'''Wedge Insole:''' יש אפשרות להשתמש במדרס מיוחד היוצר טריז (הפרדה) או הרמה של החלק החיצוני של כף הרגל ובכך להפחית את העומס במפרק הברך. טיפול זה יעיל, אך מבחינה פרקטית הוא נמצא פחות בשימוש{{הערה|שם=הערה13| Keating EM, Faris PM, Ritter MA, et al. Use of lateral heel and sole wedges in the treatment of medial osteoarthritis of the knee. Orthop Rev 1993;22:921-924 }}. הסיבה לכך היא שהטיפול הוא "פסיבי" מיסודו ואינו עובד על חיזוק של השרירים המייצבים של המפרק, מה שהיה מאפשר לשמר את המצב התפקודי.
 
−
 
−
'''Unloader Brace:''' מחוך צירי נוקשה הוא דרך נוספת להפחית את העומס במפרק הברך. זהו מחוך צירי ייחודי המבוסס על שלוש נקודות לחץ, המעתיק את ציר הברך לכיוון [[Valgus]] ומפחית את הכאב במפרק הברך{{הערה|שם=הערה14| Davidson PL, Sanderson DJ, Loomer RL. Kinematics of valgus bracing for medial gonarthrosis: technical report. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1998;13: 414-419 }}.
 
−
 
−
מספר עבודות בספרות מדברות על חשיבות ההתערבות האקטיבית במהלך הביו-מכני של המחלה, זאת במטרה לשפר את השליטה העצבית-שרירית במפרק ובכך לעבור מהתבנית הפתולוגית של חביקה (Bracing) לתבנית ביו-מכנית מתואמת (קואורדינטיבית){{הערה|שם=הערה15| Fitzgerald GK. Therapeutic exercise for knee osteoarthritis: considering factors that may influence outcome. Eura Medicophys 2005;41:163-171 }}{{הערה|שם=הערה16| Fitzgerald GK, Childs JD, Ridge TM, et al. Agility and perturbation training for a physically active individual with knee osteoarthritis. Phys Ther 2002;82:372-382 }}.
 
−
 
−
'''טיפול אפוס''': טכניקה ייחודית לשיפור תבנית ההליכה והשליטה העצבית-שרירית על המפרק. היא נותנת פתרון לחולשת המייצבים הסטטיים והדינמיים של מפרק הברך, המתלווים לתהליך שחיקת הסחוס והעצם התת-סחוסית ולגירוי הדלקתי ב[[רקמה סינוביאלית|רקמה הסינוביאלית]]{{הערה|שם=הערה17| Brinckmann P, Biggemann M, Burton K, et al. Radiographic changes in the lumbar intervertebral discs and lumbar vertebrae with age. Spine 2000;29:108-109 }}{{הערה|שם=הערה18| Brooks SV, Faulkner JA. Skeletal muscle weakness in old age: underlying mechanisms. Med Sci Sports Exerc 1994;26:432-439 }}{{הערה|שם=הערה19| Lewek MD, Hornby TG, Dhaher YY, et al. Prolonged quadriceps activity following imposed hip extension: a neurophysiological mechanism for stiff-knee gait? J Neurophysiol 2007;98:3153-3162 }}{{הערה|שם=הערה21| Williams GN, Higgins MJ, Lewek MD. Aging skeletal muscle: physiologic changes and the effects of training. Phys Ther 2002;82:62-68 }}. בשנת 2006 במרכז הרפואי אסף הרופא בוצע מחקר על חולי דלקת מפרקים ניוונית של הברך{{הערה|שם=הערה22| Bar-Ziv Y, Ran Y, Benedict SNH. A novel device and treatment methodology for redused pain and improved function in knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2007;15:(Suppl 83 }}. המחקר בחן את יעילות טיפול האפוס בהורדת הכאב ושיפור התפקוד. הממצאים הדגימו כי בחולים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית של הברך שטופלו בטיפול אפוס נמצאה הן הפחתה בכאב והן שיפור בתפקוד. ממצאים אלו הם פריצת דרך בטיפול היום-יומי להורדת הכאב ולשיקום התפקוד והשליטה העצבית-שרירית בחולי דלקת מפרקים ניוונית.
 
  
 
===טיפול תרופתי===
 
===טיפול תרופתי===
−
לטיפול התרופתי יש 4 זרועות:
+
לפי ההנחיות העדכניות, ישנם רק מספר טיפולים תרופתיים מומלצים ברמה "חזקה" לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית:
−
# [[נוגדי כאב]]
 
−
# [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|נוגדי דלקת]]
 
−
# הזרקות לברך של סטרואידים ו[[חומצה היאלורונית]] (Hyaluronic acid)
 
−
# קבוצת התרופות המשנות את מהלך המחלה (DMD {{כ}}- Disease Modifying Drugs)
 
−
 
 
−
====נוגדי כאב====
 
−
*בראש נוגדי הכאב נמצא ה-[[Paracetamol]] (עד 4 גרם ליום) לאור יעילותו מול בטיחותו במהלך טיפול ארוך טווח. זהו הקו התרופתי הראשון. בהיעדר תגובה או במקרה של כאב עז מומלץ להשתמש בחלופה תרופתית נוספת{{הערה|שם=הערה23| Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-681 }}
 
−
* [[Tramadex|Tramadex{{כ}}]] (Tramadol) - ניתן לתת כתרופה יחידה או בשילוב עם Paracetamol או נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs{{כ}} - Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs). יש להפחית מינון בקשישים
 
−
* [[אופיואידים]]{{הערה|שם=הערה31| Kalso E, Edwards JE, Moore RA, et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004;112:372-380 }} - יש מקום לטיפול באופיואידים בדלקת מפרקים ניוונית קשה, שלא הגיבה לטיפולים קודמים.
 
−
:השכיחות של [[התמכרות]] היא נמוכה. רוב ההתמכרויות הן הפיכות ולא מסוכנות. יש לעלות במינון בהדרגה בשל תופעות לוואי
 
−
:ניתן להשתמש אף במדבקות אופיאטיות במקום בטיפול פומי ובכך לקבל [[היענות לטיפול|היענות גבוהה לטיפול]]. מומלץ להתחיל במינון נמוך ולעלות בהדרגה בהתאם לצורך הקליני.
 
−
 
 
 
====נוגדי דלקת====
 
====נוגדי דלקת====
−
הטיפול בנוגדי דלקת שנוי במחלוקת ומאכזב. מצד אחד, נוגדי הדלקת הלא ספציפיים ניתנים לשימוש לזמן קצר, אך דורשים בדרך כלל שילוב של טיפול להגנה על רירית הקיבה, ומצד שני השימוש בנוגדי הדלקת הספציפיים התברר כבעייתי בטיפול ארוך טווח{{הערה|שם=הערה24| Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJ, et al. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000;85:169-182 }}.
+
טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ([[NSAIDs]]{{כ}}, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) מקומיים מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך. בהתאם לעיקרון שעדיף תרופות עם חשיפה סיסטמית (systemic) פחותה (כלומר טיפול מקומי), יש לשקול NSAIDs מקומי לפני השימוש בטיפול ב-NSAIDs דרך הפה במקרים אלו.
−
 
 
−
כמו כן, אף על פי שנוגדי הדלקת הספציפיים אמורים לטפל רק באזור המפרק הדלקתי, קולטנים שלהם קיימים באיברים רבים בגופנו (כליות, ריאות ועוד) ולא רק באזור המפרק, כך שנטילת התרופה יכולה לגרום לשיבוש מסוים של מערכות נוספות בגופנו.
 
  
−
ההמלצה הנוכחית של האגודה האירופאית להערכת מוצרים רפואיים (EMEA{{כ}} - European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) היא כי קיימת הוראת נגד לשימוש ב[[מעכבי COX2 סלקטיביים]] בחולים הסובלים מ[[מחלת לב איסכמית]] פעילה או [[שבץ מוחי]]. יש לנהוג במשנה זהירות במתן תרופות אלו לחולים הסובלים מ[[יתר לחץ דם]], [[היפרליפידמיה]], [[סוכרת]], [[עישון]] וחולים הסובלים מ-[[מחלת כלי דם פריפרית]].
+
טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) פומית מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך, הירך והיד. טיפול זה נותר עמוד התווך של הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים ניוונית. מספר רב של ניסויים ביססו את יעילותם לטווח קצר והם התרופה הראשונית הפומית המועדפת, ללא קשר למיקום האנטומי (anatomical), ומומלצות על פני כל שאר התרופות הזמינות דרך הפה. שיקולים קליניים שמטרתם להפחית את הסיכון לשימוש בטוח ב-NSAIDs, כגון בחירת חולה מתאימה, ניטור קבוע להתפתחות תופעות לוואי פוטנציאליות במערכת העיכול, הלב, כלי הדם והכליות ואינטראקציות (interactions) תרופתיות אפשריות, לא נכללו בתהליך גיבוש ההמלצות. המינונים צריכים להיות נמוכים ככל האפשר, ויש להמשיך בטיפול ב-NSAID לזמן קצר ככל האפשר.
−
 
 
−
הטיפול הממושך בנוגדי דלקת כרוך בשיעור תופעות לוואי גבוה, כך שאין מקום לשימוש בנוגדי דלקת לתקופות ממושכות. השימוש בהן מוגבל לתקופות השיא שבהן קיימת התלקחות של המחלה.
 
  
 
====הזרקות למפרק====
 
====הזרקות למפרק====
−
* סטרואידים: באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור הדלקתי סביב הברך.
+
'''הזרקת סטרואידים למפרק:'''
−
:אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף גרימת נזק בלתי הפיך למפרק. יש מעט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, אך רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-4 פעמים בשנה{{הערה|שם=הערה6| Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162 }}. מצד אחד לטיפול זה קיימת יעילות אנטי-דלקתית משמעותית, אך השפעת הסטרואידים על הסחוס המפרקי לא משפרת את מצב הסחוס המפרקי (עבודות במבחנה מלמדות כי חומרים אנטי-דלקתיים מפריעים לייצור מרכיבי סחוס){{הערה|שם=הערה25| McKenzie LS, Horsburgh BA, Ghosh P, et al. Letter: Osteoarthrosis: Uncertain rationale for anti-inflammatory drug therapy. Lancet 1976;1:908-909 }}
 
−
* חומצה היאלורונית: חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית{{הערה|שם=הערה26| Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321 }}. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה
 
  
−
====קבוצת תרופות המשנות את מהלך המחלה====
+
באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור הדלקתי סביב הברך. ניסויים בזריקות [[גלוקוקורטיקואידים]] (Glucocorticoids) תוך מפרקיות הוכיחו יעילות לטווח קצר בדלקת מפרקים של הברך. בנוסף, לפי ההנחיות, המחקר בנושא העלה את האפשרות שתכשירי סטרואידים ספציפיים או תדירות מסוימת של זריקות סטרואידים עשויים לתרום לאובדן סחוס, אך צוות קביעת ההנחיות לא היה בטוח במשמעות הקלינית של ממצא זה, במיוחד מאחר ששינוי בעובי הסחוס לא נמצא קשור להחמרה בכאב, בתפקוד או במאפיינים רנטגניים אחרים. אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף גרימת נזק בלתי הפיך למפרק. יש מעט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, אך רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-2 פעמים בשנה.
−
* [[IL-1 inhibitors]]: המוצר הבולט במשפחת תרופות זו הוא ה-[[Diacerein]]{{כ}} (Diacetylrhein), מעכב IL-1 (Interleukin-1), המפחית את ייצור היתר של חנקן חמצני ([[Nitric oxide]]) ועוד{{הערה|שם=הערה27| Fidelix TS, Soares BG, Trevisani VF. [[t:Diacerein|Diacerein]] for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005117 }}. יתרונותיו העיקריים הם שניתן לתת אותו לזמן ממושך ולאותם החולים עם התוויות נגד לנוגדי דלקת
 
−
* Chondro-Protective Agents: לנוכח מחקרים חדשים על תופעות לוואי בתרופות מסוג מעכבי COX2 סלקטיביים, נוצר שוב צורך בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית כרונית. בעקבות צורך זה החל שימוש רחב בתוספי מזון מסוג [[t:Glucosamine sulfate|Glucosamine sulfate]], [[Chondroitin]] ועוד
 
−
* Glucosamine sulfate: התרבו עבודות על יעילות תוספי מזון הבנויים ממרכיבי המטריקס הסחוסי. הטעם הפשטני לשימוש בהם הוא מתן חומרי גלם לתאי הסחוס ליצירת המטריקס הפגוע. קיים ויכוח בספרות על מידת זמינותם של תוספי המזון הניתנים פומית ומידת הפרשתם בכליות ובכבד. מתן תוספי מזון אלו למטופלים אינו בונה את רקמת סחוס מחדש, אלא שלתוספי מזון אלו תכונות מפחיתות דלקת, ולנוכח הבעייתיות שפורטה לעיל בטיפול המסורתי בכדורים נוגדי דלקת, הטיפול בתוספי מזון אלו אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות, וניתן לשימוש ארוך טווח. Glucosamine sulfate הראה עיכוב פעילות אנזימים מפרקי סחוס בחיות מעבדה{{הערה|שם=הערה28| Chan PS, Caron JP, Rosa GJ, et al. Glucosamine and chondroitin sulfate regulate gene expression and synthesis of nitric oxide and prostaglandin E(2) in articular cartilage explants. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:387-394 }}. נמצאה גם פעילות מדרבנת מטבוליזם של סחוס ותאי הסינוביה (29). יעילותו הטיפולית הודגמה בעבודות המשוות את פעילותו של ה-Glucosamine sulfate לעומת Placebo ולעומת תרופות נוגדות דלקת. מחקרים רבים ניסו לבחון את יעילות הטיפול בחומר זה. תוארו תופעות לוואי בשימוש ב-Glucosamine sulfate, אולם תופעות אלו היו שוליות
 
−
* Chondroitin{{כ}}: Chondroitin sulfate מופרש לתשתית החוץ-תאית. הוא נחשב כמונע פעילות אנזימטית מפרקת של המטריקס. המינון שנבדק בניסויים הקליניים הוא 1,500 מיליגרם Glucosamine sulfate ו-1,200 מיליגרם Chondroitin sulfate ליום כתלות במשקל גוף (90-50 קילוגרם).
 
−
:מספר מטה-אנליזות פורסמו לגבי יעילות הטיפול בחומרים הנזכרים למעלה. אחד המחקרים המדוברים ביותר הוא ה-GAIT (Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial), מחקר אקראי כפול-סמיות במימון המכון הלאומי לבריאות (NIH{{כ}} - National Institutes of Health) האמריקאי. מטרת המחקר הייתה להעריך את היעילות והבטיחות של [[Glucosamine hydrochloride]] ו-Chondroitin{{כ}} בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית. לא הוכחה היעילות המובהקת של כל אחד מהמרכיבים לבדו לעומת נוגדי דלקת, אך בניתוח התוצאות נמצא כי בכ-300 מהמטופלים שהיוו קבוצת חולים שסבלו מדלקת מפרקים ניוונית בינונית וקשה, היה שיפור משמעותי סטטיסטית בכאב על ידי השילוב של שני התכשירים יחדיו. יש לשים לב כי מדובר ב-Glucosamine hydrochloride שנבדק במחקר ה-GAIT ולא ה-Glucosamine sulfate הנפוץ באירופה. לנוכח האמור לעיל, יש מקום לנסות את תוספי המזון לפחות ל-3 חודשים כדי לקבוע את היעילות הטיפולית אצל המטופל
 
  
−
====נוגדי כאב אחרים====
+
'''חומצה היאלורונית - Hyaluronic acid'''
−
;תוספי מזון אחרים:
 
−
חומר נוסף שנחקר, הוא MSM{{כ}} ([[Methylsulfonylmethane]]). זהו חומר שמיוצר בגופנו והוא משכך כאבים בעל השפעה אנטי-דלקתית. ישנם מחקרים מעטים שבדקו את השפעותיו על חולי דלקת מפרקים ניוונית של הברכיים{{הערה|שם=הערה32| Kim LS, Axelrod LJ, Howard P, et al. Efficacy of methylsulfonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:286-294 }} . תוצאות מחקרים אלו מראות כי יש מקום להציע לחולי דלקת מפרקים ניוונית של הברכיים טיפול כרוני ב-MSM, אך עם זאת, יש צורך במחקר נוסף בנושא עם קבוצות מחקר גדולות יותר ועם השוואה למשככי כאבים מוכחים.
 
  
−
קיימת שורה ארוכה של תוספי מזון אחרים שמוצעים לחולים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית, אך סקירה זו ייחדה מקום לתוספי המזון השכיחים.
+
חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית{{הערה|שם=הערה26| Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321 }}. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה.
  
−
גם לרפואה המשלימה מקום בטיפול השמרני. עדויות קליניות מצביעות על כך שדיקור עשוי להקל על תסמיני המחלה בחלק מהחולים{{הערה|שם=הערה33| Berman BM, Lao L, Greene M, et al. Efficacy of traditional Chinese acupuncture in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1995;3:139-142 }}. שוב אין מדובר בהחלמה אלא בהקלה בכאב ושימור התפקוד.
+
====פלזמה עשירה בטסיות - Platelet-Rich Plasma, PRP====
 +
טיפול ב-[[Platelet Rich Plasma|PRP]] נפוץ מאוד, אך לא ברור מספיק עד כמה הוא יעיל, ועל כן הוא לא מופיע בהמלצות הרשמיות של האיגוד המקצועיים בתחום. ניכר כי יש שימוש עודף בטיפול זה למרות חוסר הראיות בנושא, וחשוב להיות מודעים למגבלות הטיפול.
  
−
==טיפול ניתוחי==
+
====קבוצת תרופות המשנות את מהלך המחלה====
−
כאשר טיפולים שמרניים אינם עוזרים, יש מקום לטיפול ניתוחי בדלקת מפרקים ניוונית. הטיפול הניתוחי נחלק למספר אפשרויות:
+
מספר תרופות שנוסו וקיים דיון באשר ליעילותם מכונות "תרופות משנות מהלך מחלה" (Disease-modifying treatment). בהן ניתן למנות את מעכבי IL1, Chondro-Protective Agents, [[t:Glucosamine sulfate|Glucosamine sulfate]] ו-[[t:Chondroitin sulfate|Chondroitin sulfate]]. אף על פי שחלקן עשויות להיראות כמבטיחות, נכון ל-2024 אף אחת מהן לא נכנסה להנחיות הקליניות הרשמיות.
−
# טיפול ניתוחי משמר סחוס
 
−
# [[ארתרוסקופיה]] (Arthroscopy): המחשבה שהניעה את הטיפול הארתרוסקופי היא ששטיפה תשחרר או תמהל את [[ציטוקינים|הציטוקינים]] (Cytokines) בנוזל הסינוביאלי, ובכך תקטין את תהליך פירוק המטריקס
 
−
# [[אוסטאוטומיה]] (Osteotomy): מטרת טיפול זה היא להעביר מקור סחוס חדש לאזור הסחוס הפגוע על ידי שינויי ציר העומס על חלקי המפרק הפגוע בשיטות שונות
 
−
# [[החלפת מפרק|החלפת המפרק]] במשתל מלאכותי (חלקית או מלאה): זהו הפתרון המקובל לכאב ושחיקה בלתי נשלטים
 
−
 
 
−
==סיכום==
 
−
התהליך הכרוני של דלקת מפרקים ניוונית מחייב תקשורת בין המטפל והמטופל. יש חשיבות עליונה להסבר מפורט למטופל ולמשפחתו על אופי המחלה, מקור הכאב והטיפול בכל האמצעים השמרניים הניתנים.
 
  
−
הדרך היחידה להשיג את מטרות הטיפול היא על ידי שילוב של מספר זרועות טיפול שמתוארות לעיל, בו-זמנית. יש צורך בתרגול עצמי יום-יומי, ניצול מרבי של פיזיותרפיה ומערכות לשיפור השליטה העצבית-שרירית, תוך הכוונת המטופל לפעילות גופנית מבוקרת שתטיב גם עם תוצאות ניתוחי החלפת המפרקים שאליהם יופנו מיעוט המקרים. כל זאת עד שיימצא פתרון טיפולי ו/או מניעתי הולם למחלה שכיחה זו.
+
===טיפולים אחרים===
 +
ארגון הבריאות העולמי מצא במחקרים רבים שטיפולים משככי כאבים [[אופיואידים]] (Opioids), Glucosamine ותוספי ויסקו (Viscosupplementation) אינם יעילים עבור דלקת מפרקים ניוונית ואין מספיק ראיות המצביעות על כך ש[[טיפול בתאי גזע]] מועיל.
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 140: שורה 100:
  
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
−
 
 
</div>
 
</div>
 
</blockquote>
 
</blockquote>
שורה 146: שורה 105:
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2679&sheetid=172 אוסטאוארתריטיס של הברך: הטיפול השמרני], מדיקל מדיה
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2679&sheetid=172 אוסטאוארתריטיס של הברך: הטיפול השמרני], מדיקל מדיה
 +
*[https://www.benluluoren.co.il/ האתר של ד"ר אורן בן לולו]
 
{{שש}}
 
{{שש}}
 
{{ייחוס| פרופסור רונן דבי וד"ר אורן בן לולו}}
 
{{ייחוס| פרופסור רונן דבי וד"ר אורן בן לולו}}
 
{{שש}}
 
{{שש}}
 
<center>'''פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה'''</center>
 
<center>'''פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה'''</center>
−
 
+
{{שש}}
 
[[קטגוריה:אורתופדיה]]
 
[[קטגוריה:אורתופדיה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
 
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
−
 
 
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]
 
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרסה אחרונה מ־06:46, 18 באוקטובר 2024


דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני
Osteoarthritis of the knee - conservative management
Heberden-Arthrose.JPG
יוצר הערך פרופסור רונן דבי. הערך עודכן ב-2024 על ידי ד"ר אורן בן לולו
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטאוארתריטיס

דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם ו-דלקת המפרקים השכיחה בעולם המערבי[1].

בשנת 2019, כ-528 מיליון אנשים ברחבי העולם חיו עם דלקת מפרקים ניוונית; עלייה של 113 אחוזים מאז 1990, כשדלקת המפרקים הניוונית היא המחלה הרביעית בשכיחותה הגורמת לנכות ולמוגבלות. כ-73 אחוזים מהאנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית הם מבוגרים מגיל 55 שנים, ו-60 אחוזים הם נשים. עם שכיחות של 365 מיליון, הברך היא המפרק שנפגע בתדירות הגבוהה ביותר, ואחריה הירך והיד. מתוך כלל החולים, 344 מיליון אנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית חווים רמות חומרה (בינוניות או חמורות) שיכולות להפיק תועלת משיקום.

עם הזדקנות אוכלוסיות והעלייה בשיעורי השמנת יתר, השכיחות של דלקת מפרקים ניוונית צפויה להמשיך ולעלות ברחבי העולם. דלקת מפרקים ניוונית אינה תוצאה נמנעת של הזדקנות.

המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית מתלוננים בדרך כלל על כאב סביב המפרק בעת נשיאת משקל ובמעברים. הכאב מוקל במנוחה ומחריף בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק[2]. הסיבות לדלקת מפרקים ניוונית מסווגות לראשוניות או למשניות למחלות מטבוליות הורמונליות (Meatabolic-hormonal), עצביות, גרמיות, או משניות לשברים וזיהומים. קיימים גורמי סיכון מערכתיים (Systemic) ומוקדיים (Focal) שהם הבסיס להתהוות השחיקה. הגורמים המערכתיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה.

ברמה התאית, השחיקה נובעת מפגיעה באיזון (Homeostasis) בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, מה שמביא למצב של פירוק יתר של מרכיבי הסחוס. כמו כן התהליך מלווה לעיתים בתהליך תגובתי, דלקתי (לא זיהומי) תאי, הנובע מחשיפת מבנים ותאים לחלל הברך והמפרק כמו תאי עצם, ותאי דם.

אין עדיין פתרון מספק לשחיקת הסחוס במפרק הפגוע. במקרים ייחודים, מאוד, בהם יש נזקים מקומיים, בדרך כלל אחר חבלתיים, ובמטופלים צעירים (עשור שני שלישי), ניתן לעיתים לבצע השתלת סחוס. אולם אין ריפוי של המפרק במקרה של פגיעה מפושטת כמו זו שמתרחשת בדלקת מפרקים ניוונית.

טיפול בדלקת מפרקים ניוונית

הטיפול בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשני שלבים: טיפול שמרני וטיפול ניתוחי.

הטיפול השמרני מתייחס בעיקר לטיפול כאב, לתפקוד המפרק ולניסיון למנוע את החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביומכניקה של המפרק, ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת-סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים.

בשנת 1995 פרסם ארגון ה-ACR‏ (American College of Rheumatology) את ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית[3][4].. מאז שיתפו פעולה מספר גופים פרט ל-ACR בבניית ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית, כמו אגודת הכאב האמריקאית (APS - American Pain Society) והליגה האירופאית נגד שיגרון (EULAR - European League Against Rheumatism)‏[5]. ולהלן מספר קווים מנחים פורסמו על ידי ארגונים בין לאומיים מאז פרסום הנחיות אלו, שאחד העדכניים שבהם הם הקווים המנחים של ה-ACR ואגודת דלקת המפרקים (Arthritis Foundation) לניהול דלקת מפרקים ניוונית של היד, הירך והברך[6].

טיפול שמרני

הטיפול השמרני בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשתי קבוצות: טיפול תרופתי וטיפול לא תרופתי.

דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא:

  • טיפול בכאב - כולל שימוש בתרופות הרגעה, נוגדי דלקת, פיזיותרפיה, תוספי תזונה, הזרקת חומרי סיכה וסטרואידים (Steroids) למפרק בשילוב שיטות של רפואה משלימה
  • שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה בקשר עצב-שריר

ההמלצה הראשונה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית לפי אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית היא שילוב של הטיפול התרופתי והלא תרופתי[7]

טיפול לא תרופתי

אימון גופני

אף על פי שפעילות גופנית מומלצת בחום לכל חולי דלקת מפרקים ניוונית, ישנן עדויות רבות יותר ליעילות של פעילות גופנית בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית של הברך והירך מאשר בדלקת מפרקים ניוונית של היד.

בעוד מטופלים ומטפלים רבים מחפשים המלצות לגבי הפעילות הגופנית "הטובה ביותר" והמינון האידיאלי (משך, עצימות ותדירות), הראיות העדכניות בספרות אינן מספיקות כדי להמליץ ​​על סוגים ספציפיים של פעילות גופנית. המלצה על פעילות גופנית למטופלים צריכה להתמקד בהעדפות המטופל ובגישה לפעילות גופנית, שכן שתיהן עשויות להוות חסמים קריטיים. עם זאת, כן מומלץ לעשות פעילות אירובית עד 4 פעמים בשבוע, ובמשך עד כ-45 דקות, כמו כן מומלץ לעשות שני אימוני כוח בשבוע, ועוד שני אימוני גמישות.

חינוך ותיאום ציפיות

קיימת חשיבות גדולה לתקשורת עם המטופל. מומלץ לשוחח עם המטופל על מהות המחלה בפגישה הראשונה, וחשוב להסביר לו כי המחלה היא בעלת אופי גלי: תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד, ולכן אין לצפות לטיפול שיחזיר את המפרק לתפקוד מלא, אלא לטיפול משמר מפרק, מפחית כאב ומאפשר תפקוד נאות.

הפחתת משקל

גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על שינוי אורח חיים, הפחתה במשקל, מניעת השמנה ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך בפעילות גופנית כאורח חיים. השינוי באורח החיים, יחד עם התאמת הציפיות והפחתת המשקל, הם בעלי השפעה חיובית על דלקת המפרקים הניוונית של הברך ומשפרים את הפרוגנוזה של המטופלים[8][9][10]. החשיבות של פעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת למטופלים, תוך מתן הסבר לכך שגם המפרק השחוק צריך להמשיך להיות פעיל על מנת שהסחוס המפרקי יוזן ואספקת הדם שלו לא תיפגע.

טאי צ'י - Tai chi

טאי צ'י הוא התערבות גוף-נפש סינית מסורתית המשלבת מדיטציה (Meditation) עם תנועות איטיות ועדינות, נשימה סרעפתית עמוקה והרפיה. היעילות של טאי צ'י עשויה לשקף את ההשפעה ההוליסטית של טאי-צ'י על הכוח הפיזי, שיווי המשקל והיכולת במניעת נפילות, כמו גם ההשפעה האפשרית על דיכאון ומסוגלות עצמית.

אפוסתרפיה - AposTherapy

אפוסתרפיה היא טיפול שפותח בישראל במטרה להוריד עומסים מפרקיים ולתרגל את השרירים המייצבים את המפרק על מנת להוריד כאב ולשפר תפקוד. טיפול של חצי שנה באפוסתרפיה בחולים הסובלים מ-Osteoarthritis של הברך הביא לירידה בכאב של 70 אחוזים ועליונות (Superiority) על קבוצת הביקורת (שטופלה בנעליי "Placebo")[1]. הטיפול נמנה על הקווים המנחים המרכזיים של ארגון ה-NHS‏ (National Health Service) האנגלי ל-Osteoarthritis של הברך ה-NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Guidelines‏[2].

שימוש בעזרים

מקל הליכה: מקל ההליכה מפחית עומס מהגפה, אך יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל[11]. פתרון אפשרי הוא להציע למטופל ללכת עם שני מקלות צעידה, כמו שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס או בעת צעידה ספורטיבית מקצועית.

הנעלה: ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבות ורכות לשם הפחתת העומס מהמפרק הפגוע, כגון נעלי ספורט.

מחוך רך: במהלך התפתחות הרס המפרק יש תחושה סובייקטיבית של חוסר יציבות של הברך בעת הליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות. ייתכן שהפעלת קולטנים שעל גבי העור מביא לשיפור בתחושת היציבות אצל המטופל. בה בעת מומלץ להשתמש במחוך רק בעת פעילות, ולא בשגרה.

תרגול עצמי

היתרונות של השתתפות בתוכניות תרגול וניהול עצמי נמצאו עקביים במחקרים רבים, והסיכונים בהם מזעריים. תוכניות אלו הן תוכניות רב-תחומיות הכוללות מפגשים בנושא בניית מיומנויות (הגדרת מטרות, פתרון בעיות, חשיבה חיובית), חינוך על המחלה ועל השפעות ותופעות הלוואי של התרופות, אמצעי הגנה על המפרקים, והצבת יעדים לכושר ופעילות גופנית.

טיפול תרופתי

לפי ההנחיות העדכניות, ישנם רק מספר טיפולים תרופתיים מומלצים ברמה "חזקה" לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית:

נוגדי דלקת

טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs‏, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) מקומיים מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך. בהתאם לעיקרון שעדיף תרופות עם חשיפה סיסטמית (systemic) פחותה (כלומר טיפול מקומי), יש לשקול NSAIDs מקומי לפני השימוש בטיפול ב-NSAIDs דרך הפה במקרים אלו.

טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) פומית מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך, הירך והיד. טיפול זה נותר עמוד התווך של הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים ניוונית. מספר רב של ניסויים ביססו את יעילותם לטווח קצר והם התרופה הראשונית הפומית המועדפת, ללא קשר למיקום האנטומי (anatomical), ומומלצות על פני כל שאר התרופות הזמינות דרך הפה. שיקולים קליניים שמטרתם להפחית את הסיכון לשימוש בטוח ב-NSAIDs, כגון בחירת חולה מתאימה, ניטור קבוע להתפתחות תופעות לוואי פוטנציאליות במערכת העיכול, הלב, כלי הדם והכליות ואינטראקציות (interactions) תרופתיות אפשריות, לא נכללו בתהליך גיבוש ההמלצות. המינונים צריכים להיות נמוכים ככל האפשר, ויש להמשיך בטיפול ב-NSAID לזמן קצר ככל האפשר.

הזרקות למפרק

הזרקת סטרואידים למפרק:

באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור הדלקתי סביב הברך. ניסויים בזריקות גלוקוקורטיקואידים (Glucocorticoids) תוך מפרקיות הוכיחו יעילות לטווח קצר בדלקת מפרקים של הברך. בנוסף, לפי ההנחיות, המחקר בנושא העלה את האפשרות שתכשירי סטרואידים ספציפיים או תדירות מסוימת של זריקות סטרואידים עשויים לתרום לאובדן סחוס, אך צוות קביעת ההנחיות לא היה בטוח במשמעות הקלינית של ממצא זה, במיוחד מאחר ששינוי בעובי הסחוס לא נמצא קשור להחמרה בכאב, בתפקוד או במאפיינים רנטגניים אחרים. אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף גרימת נזק בלתי הפיך למפרק. יש מעט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, אך רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-2 פעמים בשנה.

חומצה היאלורונית - Hyaluronic acid

חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית[12]. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה.

פלזמה עשירה בטסיות - Platelet-Rich Plasma, PRP

טיפול ב-PRP נפוץ מאוד, אך לא ברור מספיק עד כמה הוא יעיל, ועל כן הוא לא מופיע בהמלצות הרשמיות של האיגוד המקצועיים בתחום. ניכר כי יש שימוש עודף בטיפול זה למרות חוסר הראיות בנושא, וחשוב להיות מודעים למגבלות הטיפול.

קבוצת תרופות המשנות את מהלך המחלה

מספר תרופות שנוסו וקיים דיון באשר ליעילותם מכונות "תרופות משנות מהלך מחלה" (Disease-modifying treatment). בהן ניתן למנות את מעכבי IL1, Chondro-Protective Agents, Glucosamine sulfate ו-Chondroitin sulfate. אף על פי שחלקן עשויות להיראות כמבטיחות, נכון ל-2024 אף אחת מהן לא נכנסה להנחיות הקליניות הרשמיות.

טיפולים אחרים

ארגון הבריאות העולמי מצא במחקרים רבים שטיפולים משככי כאבים אופיואידים (Opioids), Glucosamine ותוספי ויסקו (Viscosupplementation) אינם יעילים עבור דלקת מפרקים ניוונית ואין מספיק ראיות המצביעות על כך שטיפול בתאי גזע מועיל.

ביבליוגרפיה

  • Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. J Orthop Res 2004;22:110-115
  • Varghese S, Theprungsirikul P, Sahani S, et al. Glucosamine modulates chondrocyte proliferation, matrix synthesis, and gene expression. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:59-68
  • Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555-567
  1. ↑ 1.0 1.1 Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799
  2. ↑ 2.0 2.1 Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104
  3. ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546
  4. ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1535-1540
  5. ↑ Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25(Suppl:(1 22-29
  6. ↑ Kolasinski, S. L., Neogi, T., Hochberg, M. C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D., Gellar, K., Harvey, W. F., Hawker, G., Herzig, E., Kwoh, C. K., Nelson, A. E., Samuels, J., Scanzello, C., White, D., Wise, B., … Reston, J. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis care & research, 72(2), 149–162.
  7. ↑ Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162
  8. ↑ Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438
  9. ↑ Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213
  10. ↑ Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439
  11. ↑ van der Esch M, Heijmans M, Dekker J. Factors contributing to possession and use of walking aids among persons with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003;49:838-842
  12. ↑ Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321

קישורים חיצוניים



המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור רונן דבי וד"ר אורן בן לולו




פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה