האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת קרום ושריר הלב - Perimyocarditis"

מתוך ויקירפואה

 
(33 גרסאות ביניים של 5 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
 
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=
 
|תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= דלקת קרום ושריר הלב
+
|שם עברי=דלקת קרום ושריר הלב
|שם לועזי= Perimyocarditis
+
|שם לועזי=Perimyocarditis
 
|שמות נוספים=
 
|שמות נוספים=
 
|ICD-10=
 
|ICD-10=
 
|ICD-9=
 
|ICD-9=
 
|MeSH=
 
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרינה לייטמן ופרופ' צבי ורד
+
|יוצר הערך=ד"ר מרינה לייטמן, פרופ' צבי ורד
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|דלקת}}
 +
'''פריקרדיטיס''' היא דלקת של קרום הלב. '''מיוקרדיטיס''' היא דלקת של שריר הלב. דלקת קרום הלב לעתים קרובות מלווה בדרגה מסוימת של דלקת שריר הלב{{הערה|שם=הערה1|Imazio M, Trinchero R: Myopericarditis: Etiology, management, and prognosis. International Journal of Cardiology 127 (2008) 17–26}}. דלקת קרום הלב ודלקת שריר הלב לעתים קרובות מתקיימות ביחד ונגרמות על ידי אותם הגורמים. הסיבה השכיחה ביותר לדלקת קרום הלב ושריר הלב הנה נגיפים קרדיוטרופיים (Cardiotropic viruses) שיכולים לגרום לדלקת בקרום הלב ובשריר הלב{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2|Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y: Controversial Issues in the Management of Pericardial Diseases. Circulation 2010;121;916-928}}. 
  
'''פריקרדיטיס''' היא דלקת של קרום הלב. '''מיוקרדיטיס''' היא דלקת של שריר הלב. פריקרדיטיס לעתים קרובות מלווה בדרגה מסוימת של מיוקרדיטיס {{הערה|שם=הערה1|Imazio M, Trinchero R: Myopericarditis: Etiology, management, and prognosis. International Journal of Cardiology 127 (2008) 17–26}}. פריקרדיטיס ומיוקרדיטיס לעתים קרובות מתקיימים ביחד ונגרמים על ידי אותם הגורמים. הסיבה השכיחה ביותר לפריקרדיטיס ומיוקרדיטיס הנה נגיפים קרדיוטרופיים (Cardiotropic viruses) שיכולים לגרום לדלקת בקרום הלב ובשריר הלב {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2|Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y: Controversial Issues in the Management of Pericardial Diseases. Circulation 2010;121;916-928}}.
+
==אפדימיולוגיה==
 +
==אטיולוגיה==
 +
פגיעה ישירה של הנגיפים בשריר הלב מעוררת שחרור של חלבונים תוך-תאים ותגובה של המערכת החיסונית, לפעמים על רקע גנטי. מנגנון זה גורם לפגיעה בשריר הלב ובקרום הלב אחרי זיהום נגיפי, ב[[מחלות רקמת חיבור|מחלות  רקמת החיבור]], [[מחלות דלקתיות של המעיים]], אחרי קרינה או שימוש בתרופות (ראו טבלה){{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}.  
  
==אפדימיולוגיה==
+
'''טבלה 1. אטיולוגיה לדלקת קרום ושריר הלב'''{{הערה|שם=הערה1}}
  
==אטיולוגיה==
+
*'''זיהומי (2/3 מהמקרים)'''
 +
#נגיפי (שכיח)
 +
#:אנטרו-וירוסים (Enteroviruses): קוקסאקי A ו-B{{כ}} (Coxsackie A and B), אקו-וירוס (Echovirus), [[נגיף אפשטיין-באר]] (EBV - Epstein Barr virus), [[נגיף ציטומגאלו]] (CMV – Cytomegalovirus), נגיף ההרפס האנושי 6 (HHV6 - Human herpesvirus 6), אדנו-וירוס (Adenovirus), נגיף ה[[שפעת]] (Influenza) מסוג A ו-B, [[פרוו-וירוס B19]], [[צהבת נגיפית B]] ו-[[צהבת נגיפית C|C]] {{כ}}(Hepatitis B and C), [[נגיף הכשל החיסוני האנושי]] (HIV - Human immunodeficiency virus), [[אבעבועות רוח|נגיף אבעבועות הרוח]] (Varicella), [[חזרת]] (Mumps), [[חצבת]] (Rubeola), [[אדמת]], [[פוליו]], ריינו-וירוס (Rhinovirus), נגיף הוקציניה (Vaccinia)
 +
#חיידקי - הכי שכיחים:
 +
#*[[שחפת]] (4-5%)
 +
#*קוקסיאלה בורנטי (Coxiella burnetii)
 +
#זיהומים חיידקיים נוספים - נדירים:
 +
#:[[פנאומוקוק]], [[מנינגוקוק]], [[גונוקוק]], [[סטאפילוקוק]], [[המופילוס]], [[כלמידיה]], [[מיקופלזמה]], [[לגיונלה]], [[עכברת]], [[ליסטריה]]
 +
#פטריות – נדיר:
 +
#*במטופלים תקינים חיסונית: היסטופלסמה
 +
#*במטופלים עם דיכוי חיסוני: אספרגילוס, [[בלסטומיקוזיס]] (Blastomycosis), [[קנדידה]]
 +
#טפילים – מאד נדיר:
 +
#:אכינוקוקוס (Echinococci), [[טוקסופלזמה]]
  
<div style="text-align: left; direction: ltr">
+
*'''סיבות לא זיהומיות (1/3 מהמקרים)'''
<blockquote>
+
#דלקת קרום-לב אוטואימונית (פחות מ-10%)
'''Table. Etiology of myopericarditis/perimyocarditis'''{{הערה|שם=הערה1}}
+
#תסמונות לאחר פציעה בקרום או שריר הלב (Post-myocardial/pericardial injury syndromes):
 +
#:תסמונת לאחר אוטם בשריר הלב, תסמונת לאחר חיתוך קרום הלב (postpericardiotomy syndrome).
 +
#דלקת קרום הלב לאחר טראומה, כולל איאטרוגנית: לאחר [[צנתור]], לאחר השתלת [[קוצב לב]], לאחר אבלציה
 +
#[[דלקות כלי דם]] ([[וסקוליטיס]]) ומחלות רקמת חיבור: [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (Systemic lupus erythematosus), [[דלקת מפרקים שגרונתית]] (Rheumatoid arthritis), טרשת מערכתית (Systemic sclerosis), סרקואידוזיס, מחלת [[צ'ורג-שטראוס]] (Churg–Strauss syndrome), [[קדחת שגרונית]] חריפה (Acute rheumatic fever), [[תסמונת שיוגרן]], דלקות כלי דם מערכתיות (Systemic vasculitides), מחלת [[בכצ'ט]], [[קדחת ים תיכונית משפחתית]] (FMF - Familial mediterranean fever), מחלות מעי דלקתיות: [[מחלת קרוהן]], [[דלקת כיבית של המעי הגס]] (Ulcerative colitis)
 +
#דלקת קרום הלב בשל ממאירות (5-7%)
 +
#*גידולים ראשוניים (נדיר): מזותליומה של קרום הלב
 +
#*גרורות (שכיח): [[סרטן שד]], [[סרטן ריאות]], [[לימפומה]]
 +
#סיבות מטבוליות: [[אורמיה]], [[מיקסאדמה]] (Myxedema)
 +
#דלקת קרום הלב לאחר קרינה
 +
#תרופות (נדיר):
 +
#:Procainamide{{כ}}, Hydralazine{{כ}}, [[Phenytoin]] (תסמונת דמויית זאבת אדמנתית מערכתית), [[Isoniazid]], פניצילינים (דלקת קרום הלב מרגישות-יתר עם אאוזינופיליה), [[Doxorubicin]]{{כ}}, [[Cerubidine]] {{כ}}(Daunorubicin){{כ}}, Methyldopa{{כ}}, Methysergide{{כ}}, סולפונאמידים (Sulphonamides){{כ}}, [[Cytarabine]]{{כ}}, Phenylbutazone, [[קוקאין]]
  
*Infectious  (2/3 of cases)
+
==קליניקה==
 +
סיפור אפייני לזיהום נגיפי עם [[חום]], תופעות מערכתיות, [[כאבי שרירים]], [[כאבי גרון]], [[שלשולים]], [[הקאות]].
  
Viral (common): Enteroviruses (Coxsackie A and B, Echoviruses), Epstein–Barr virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV), Human  Herpes Virus 6 (HHV6), Adenoviruses, Influenza A and B, Parvovirus B19, Hepatitis B and C, HIV, Varicella. Mumps, Rubeola, Rubella, Poliomyelitis, Rhinoviruses, Vaccinia.
+
בהמשך התפתחות של כאבים בעלי אופי פלואוריטי (Pleuritic pain, מתגברים בנשימה ובשכיבה פרקדן), חולשה, חוסר סיבולת למאמץ, [[דפיקות לב]] (פלפיטציות).  
  
Bacterial (most  common): tuberculeous (4-5%), Coxiella burnetti;
+
[[כאבים בחזה]] מאפיינים מעורבות של קרום הלב. תלונות מערכתיות, כגון: חולשה, עייפות, ודפיקות לב - אופייניות יותר למעורבות של שריר הלב.  
other bacteria (rare): pneumococci, meningococci, gonococci, staphylococci, haemophilus, Chlamydia, mycoplasma, legonella, leptospira, listeria.
 
  
Fungi rare: histoplasma (immunocompetent), aspergillosis, blastomycosis, candida (immunosupressed)
+
==אבחנה==
Parasitic very rare: echinococci, toxoplasma
+
ברוב המקרים של דלקת קרום הלב יש מעורבות הן של קרום הלב והן של שריר הלב[2]. הפרעה אזורית ב[[אקוקרדיוגרפיה]] ועלייה של [[אנזימי לב]] - במיוחד [[טרופונין]] (Troponin), המאפיין פגיעה בשריר - מצביעה על פגיעה בשריר הלב.
  
*Noninfectious (1/3 of cases)
+
דלקת בקרום הלב כוללת טווח רחב של הסתמנויות, החל מדלקת שמערבת רק את קרום הלב, עד למקרים של דלקת רק בשריר הלב, אך ברוב המקרים יש תערובת של דלקת בקרום הלב ובשריר הלב ביחד - מיופריקרדיטיס / פרימיוקרדיטיס (Perimyocarditis / Myopericarditis){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}.
  
Autoimmune pericarditis (<10%)
+
===בדיקה גופנית===
Post-myocardial/pericardial injury syndromes: post-myocardial infarction syndrome, postpericardiotomy syndrome, posttraumatic        pericardits including iatrogenic: post-percutaneous coronary interventions, post-pacemaker insertion, postablation
 
  
Vasculitis-connective tissue disease (Systemic lupus erythematosus, Rheumatoid arthritis, Sarcoidosis, Churg–Strauss syndrome,      Acute rheumatic fever, Sjogren's syndrome, systemic sclerosis, systemic vasculitides, Bechchet syndrome, Familial Mediterranean fever)  
+
בבדיקה אפשר  למצוא שפשוף פריקרדיאלי (Pericardial friction rub), כאשר בדרך כלל שומעים את הלב במצב של ישיבה ובעצירת נשימה בזמן הנשיפה (בתנאים האלו הלב מתקרב לדופן בית החזה). שפשוף פריקרדיאלי ניתן לשמוע כאשר כמות הנוזל הפריקרדיאלי קטנה או מינימלית. כאשר כמות הנוזל בקרום הלב הולכת וגדלה, השפשוף הפריקרדיאלי נעלם.
Inflammatory bowel diseases (Crohn's disease, ulcerative colitis)
 
  
Neoplastic pericarditis (5-7%)
+
בחולים עם תפליט פריקרדיאלי גדול (Large pericardial effusion) קולות הלב מרוחקים ומהירים, יכול להיות [[פרפור פרוזדורים]], [[לחץ דם נמוך]], סימנים של [[אי ספיקת לב ימנית]]. בחלק מהמקרים עלולות להיות [[הפרעות קצב חדריות]] המחייבות ניטור קפדני במסגרת מחלקה קרדיאלית.
Primary tumors (rare, pericardial mesothelioma)
 
Secondary metastatic tumors (common; lung and breast cancer, lymphoma)
 
  
Metabolic percarditis (common; uremia, myxedema)
+
במידה וכמות הנוזל גדולה מאד, או לחליפין מצטברת במהירות, נוצר לחץ על חללי הלב הימניים המונע התרחבות תקינה של חללים אלה. מצב זה, המלווה בקיפוח המודינמי, נקרא [[טמפונדה]] (Tamponade) ומחייב הוצאת הנוזל בדיקור של קרום הלב או בניתוח. 
Post-irradiation
 
Drugs (rare): Procainamide, Hydralazine, Isoniazid, Phenytoin (lupus-like syndrome), penicillines (hypersensitivity percarditis    with eosinophilia), Doxorubicin, Daunorubicin, Methyldopa, Methysergide, Sulphonamides, Cytosine Arabinoside, Phenylbutazone, Cocaine)
 
</blockquote>
 
</div>
 
  
פגיעה ישירה של הנגיפים בשריר הלב מעוררת שחרור של חלבונים תוך-תאים ותגובה של מערכת החיסונית לפעמים על רקע גנטי. מנגנון זה גורם לפגיעה בשריר הלב ובקרום הלב אחרי זיהום נגיפי, ב[[מחלות  רקמת החיבור]], [[מחלות דלקתיות של המעיים]], אחרי קרינה או שימוש בתרופות (ראו טבלה) {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}.
+
===[[אלקטרוקרדיוגרפיה]] (ECG - Electrocardiography)===
  
==קליניקה==
+
[[קובץ:Perimyocarditis.png|550px|מרכז]]
  
סיפור אפייני לזיהום וירלי עם חום, תופעות סיסטמיות, כאבי שרירים, כאבי גרון, שלשולים, הקאות. בהמשך התפתחות של כאבים בעלי אופי פלואוריטי (מתגברים בנשימה ובשכיבה פרקדן), חולשה, חוסר סיבולת למאמץ, דפיקות לב. כאבים בחזה – מאפיינים מעורבות של קרום הלב, כאשר תלונות סיסטמיות כגון חולשה, עייפות, ודפיקות לב - אופייני יותר למעורבות של שריר הלב.  
+
שינויים ב[[אלקטרוקרדיוגרפיה]] (ECG - Electrocardiography) האופייניים לתהליך זה כוללים ארבעה שלבים:
 +
# שלב 1 (שעות ראשונות-ימים ראשונים) - עליות מפושטות (דיפוזיות) של מקטע ST וצניחות PR בולטות בחיבורים V5 ו-V6{{כ}}, (ראו תמונה). 
 +
# שלב 2 - חזרה של ST ו-PR למראה תקין.
 +
# שלב 3 - היפוך גלי T אחרי החזרה של ST למצב תקין.
 +
# שלב 4 - חזרה של האלקטרוקרדיוגרפיה למראה תקין, או, לחליפין, שינויי גלי T הנשארים קבועים.  
  
==אבחנה==
+
לא תמיד השינויים באלקטרוקרדיוגרפיה קלאסיים כמתואר. לעתים קרובות השינויים פחות טיפוסיים ויחד עם [[כאבים בחזה]] יכולים לחקות [[תסמונת תעוקתית חדה]].
  
ברוב המקרים של פריקרדיטיס יש מעורבות של קרום הלב וגם של שריר הלב [2]. הפרעה אזורית באקו קרדיוגרפיה  ועלייה של אנזימי לב (במיוחד טרופונין, המאפיין פגיעה בשריר) מצביעה על פגיעה בשריר הלב. דלקת בקרום הלב כוללת טווח רחב של התסמונות, החל מדלקת שמערבת רק את קרום הלב, עד למקרים של דלקת רק בשריר הלב, אך ברוב המקרים יש מערובות של דלקת בקרום הלב ובשריר הלב ביחד - perimyocarditis / myopericarditis{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}.
+
===בדיקות מעבדה===
  
שינויים באקג האופייניים לתהליך זה כוללים 4 שלבים:
+
* '''אנזימי לב''' , כמו טרופונין או [[קריאטין פוספוקינאז]] (CPK - Creatine phosphokinase) - עלולים להיות מוגברים, בהתאם למידת הפגיעה בשריר הלב.
#שלב 1 (שעות הראשונות-ימים ראשונים): עליות דיפוזיות של מקטע ST וצניחות PR בולטות בחיבורים V5  וV6 {{כ}} , (Figure )
+
* '''סמנים (מרקרים) של דלקת''' - [[שקיעת דם]] ו[[חלבון מגיב C]]{{כ}} (CRP - C-reactive protein) בדרך כלל מוגברים במחלות דלקתיות של קרום הלב ושריר הלב, אך יש מקרים נדירים של דלקת בקרום הלב עם CRP תקין.
#שלב 2 : נורמליזציה של ST וPR
 
#שלב 3: היפוך גלי T אחרי נורמליזציה של ST
 
#שלב 4: נורמליזציה של אקג או לחליפין שינויי גלי T נשארים
 
  
לא תמיד השינויים באקג קלאסיים כמתואר. פעמים לעתים קרובות  השנויים באקג פחות טיפוסיים ויחד עם כאבים בחזה יכולים לחקות תסמונת תעוקתית חדה.
+
===הדמיה===
 +
====אקו לב====
 +
ברוב המקרים של דלקת בקרום הלב, התפקוד הגלובלי של חדר שמאל שמור. ההפרעה האזורית השכיחה ביותר - ירידה בהתכווצות בדופן תחתונה ואחורית-צידית (Inferior and posterolateral).  
  
בבדיקה אפשר  למצאו Pericardial Friction Rub (שפשוף פריקרדיאלי), בדרך כלל שומעים את הלב במצב של ישיבה ובעצירת  נשימה בזמן הנשיפה (בתנאים האלו הלב מתקרב לדופן בית החזה). שפשוף פריקרדיאלי ניתן לשמוע כאשר כמות הנוזל הפריקרדיאלי קטנה או מינימלית. כאשר כמות הנוזל בקרום הלב הולכת וגדלה, השפשוף הפריקרדיאלי נעלם. בחולים עם Large pericardial effusion  קולות הלב מרוחקים ומהירים, יכול להיות פרפור פרוזדורים, לחץ דם נמוך, סימנים של אי ספיקת לב ימנית. בחלק מהמקרים עלולים להיות הפרעות קצב חדריות המחייבות ניטור קפדני במסגרת מחלקה קרדיאלית. במידה וכמות הנוזל גדולה מאד, או לחליפין מצטברת במהירות, נוצר לחץ על חללי הלב הימניים המונע התרחבות תקינה של חללים אלה. מצב זה, המלווה בקיפוח המודינמי נקרא TAMPONADE – ומחייב הוצאת הנוזל בדיקור של קרום הלב או בניתוח.
+
תפליט פריקריאלי קיים לעתים קרובות, וברוב החולים בכמות קטנה-בינונית, אך יכול להגיע לכמות גדולה ולגרום ללחץ על מדורי הלב כמפורט לעיל. העדר של נוזל פריקרדיאלי לא שולל קיום האבחנה של דלקת קרום ושריר הלב.
 +
 
 +
====הדמיה בתהודה מגנטית של הלב (Cardiac MRI)====
 +
'''הדמיה ב[[תהודה מגנטית]] של הלב''' (Cardiac MRI){{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance Assessment of Human Myocarditis: A Comparison to Histology and Molecular Pathology. Circulation 2004;109;1250-1258}} יכולה לגלות שינויים ברקמת הלב האופיניים לדלקת קרום הלב / דלקת שריר הלב / דלקת קרום הלב ושריר הלב.  
  
'''אנזימי לב''' (Troponin , CK), עשויים להיות מוגברים, בהתאם למידת הפגיעה בשריר הלב.  
+
הבדיקה מתבצעת עם הזרקת חומר ניגוד - [[t:דוטרם - Dotarem|Dotarem]] (נגזרת של גדוליניום). חומר הניגוד(3) עובר דרך כלי הדם ולא יכול לחדור לתוך התאים. במקומות בהם תאי שריר הלב פגועים בעקבות הדלקת, חומר הניגוד מגיע, אך הוא מגיע מאוחר יותר, כ-10 דקות אחרי הזרקתו לתוך הוריד - '''האדרה מאוחרת''' (Delayed enhancement).  
  
'''מרקרים של דלקת''' : שקיעת דם וCRP  בדרך כלל מוגברים במחלות דלקתיות של קרום הלב ושריר הלב, אך יש מקרים נדירים של דלקת בקרום הלב עם CRP תקין.  
+
במחלות דלקתיות של שריר הלב, האדרה מאוחרת קיימת באזור האפיקרדיום (Epicardium) וה-Mid-layer ולא באנדוקרדיום (Endocardium). סימן זה מבדיל בין מחלה דלקתית של שריר הלב לבין [[מחלת לב איסכמית]], בה אזורים של האדרה מאוחרת נמצאים בעיקר בשכבת האנדוקרדיום (Endocardial layer). מסתבר שנגיפים שונים פוגעים קודם בקרום הלב ומשם מגיעים לשריר הלב, ולכן אזורים של האדרה מאוחרת יותר בולטים באפיקרדיום וב-Mid-layer. בדרך כלל, באזורים עם האדרה מאוחרת יש גם הפרעה בהתכווצות שאפשר לצפות בה ב-MRI וגם באקו לב.  
  
'''אקו לב''': ברוב המקרים של דלקת בקרום הלב תפקוד הגלובלי של חדר שמאל שמור. ההפרעה האזורית השכיכה ביותר - ירידה בהתכווצות בדופן אינפריורית ופוסטרו-לטרלית. תפליט פריקריאלי להיות קיים לעתים קרובות, וברוב החולים בכמות קטנה-בינונית, אך יכול להגיע לכמות גדולה ולגרום ללחץ על מדורי הלב כמפורט לעיל. העדר של נוזל פריקרדיאלי לא שולל קיום האבחנה של perimyocarditis.  
+
לנגיפים שונים יש נטייה  לפגוע באזורים מסוימים בלב{{הערה|שם=הערה4|Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, et al. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation. 2006;114(15):1581-90.}}, וזה עשוי לקבוע  את מהלך המחלה:  
 +
* חולים עם זיהום ב[[פרוו-וירוס B19]]{{כ}} (Parvovirus  B19) מגיעים בדרך כלל לקבלת עזרה מוקדם יותר עקב כאבים חזקים בחזה. תפקוד הלב בחולים אלה מופחת רק במידה קלה או שמור, והאדרה מאוחרת ב-MRI ממוקמת בעיקר בדופן הצידית של חדר שמאל באזור האפיקרד. 
 +
* בזיהום עם [[נגיף ההרפס האנושי 6]]{{כ}} ([[HHV6]] - Human herpesvirus 6), התמונה קלינית שונה בדרך כלל, בחלק מהחולים מופיעה [[אי ספיקת לב]], ותפקוד הלב מופחת. האדרה מאוחרת ב-MRI ממוקדת באזור הקדמי-מחיצתי (Anteroseptal), לעתים קרובות ב-Mid-layer.
 +
** חולים עם זיהום משולב בנגיף ההרפס האנושי 6 ופרוו-וירוס B19 סובלים מאי ספיקת לב ומירידה קשה בתפקוד הלב. ב-MRI האדרה מאוחרת נמצאת בכל המחיצה{{הערה|שם=הערה4}}.
  
Cardiac MRI {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance Assessment of Human Myocarditis: A Comparison to Histology and Molecular Pathology. Circulation 2004;109;1250-1258}} יכול לגלות שינויים ברקמת הלב האופיניים ל-Pericarditis/Myocarditis/Perimyocarditis . הבדיקה מתבצעת עם הזרקת חומר ניגוד- Dotarem (ניגזרת של גדוליניום). חומר ניגוד (3)עובר דרך כלי הדם ולא יכול לחדור לתוך התאים. במקומות שיש בהם תאי שריר הלב פגועים בעקבות הדלקת, חומר הניגוד מגיע, אך מאוחר יותר, כ 10 דקות אחרי הזרקתו לתוך הוריד: '''האדרה מאוחרת'''. במחלות דלקתיות של שריר הלב האדרה מאוחרת קיימת באזור Epicardium  ו Mid-Layer ולא בEndocardium. סימן זה מבדיל בין מחלה דלקתית של שריר הלב לבין מחלת לב איסכמית, בה אזורים של האדרה מאוחרת נמצאים בעיקר ב Endocardial layer. מסתבר שוירוסים שונים פגעים קודם בקרום הלב ומשם מגעים לשריר הלב, ולכן אזורים של האדרה מאוחרת יותר בולטים ב Epicardium וב Mid-layer . בדרך כלל באזורים עם האדרה מאוחרת (Delayed Enhancement ) יש גם הפרעה בהתכווצות שאפשר לצפות בה ב MRI וגם באקו לב.  
+
===ביופסיה של שריר הלב===
 +
   
 +
[[ביופסיה]] של שריר הלב הייתה בעבר בשימוש תכוף לאבחנה של דלקת שריר הלב, אך כיום כמעט אינה בשימוש: ראשית, ביופסיה היא פעולה פולשנית המלווה בסיבוכים. שנית, ביופסיה מתבצעת בדרך כלל משריר של חדר ימין, ומשום שבדלקת שריר הלב מעורבות של שריר הלב עלולה להיות ממוקמת באזורים מסוימים, ביופסיה עלולה להיות לא אבחנתית. פרט לכך, מאז הזמינות של ה-MRI הלבבי - MRI היא בדיקת הבחירה, המסוגלת לסרוק את כל הלב, אינה פולשנית ועדיפה על הביופסיה.  
  
לוירוסים שונים יש נטייה  לפגוע באזורים מסוימים בלב{{הערה|שם=הערה4|Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, et al. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation. 2006;114(15):1581-90.}}, וזה עשוי לקבוע  את מהלך המחלה: חולים עם זיהום ב parvovirus  B19  מגיעים בדרך כלל לקבלת עזרה מוקדם יותר עקב כאבים חזקים בחזה, תפקוד הלב בחולים אלה מופחת רק במידה קלה או שמור, והאדרה מאוחרת ב MRI ממוקמת בעיקר בדופן לטרלית של חדר שמאל באזור האפיקרד. 
+
===[[צנתור כלילי]]===
  
בזיהום עם  HHV6((Herpes virus, התמונה קלינית שונה בדרך כלל, בחלק מהחולים מופיעה אי ספיקת לב, ותפקוד הלב מופחת. האדרה מאוחרת ב MRI ממוקדת באזור אנטרו-ספטלי, פעמים לעתים קרובות  ב mid-layer.
+
בחלק מהחולים, כאשר כאבי החזה פחות טיפוסים והשינויים באלקטרוקרדיוגרפיה לא חד משמעים, יש צורך לשלול [[מחלת לב כלילית]] ולבצע בדיקת [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT - Computed tomography) של עורקי הלב או [[צנתור כלילי]].
חולים עם זיהום משולב ב6HHV ו Parvovirus B19 סובלים מאי ספיקת לב ומירידה קשה בתפקוד הלב , ב MRI האדרה מאוחרת נמצאת בכל המחיצה{{הערה|שם=הערה4}}.
 
  
ביופסיה של שריר הלב הייתה בעבר בשימוש תכוף לאבחנה של דלקת שריר הלב, אך היום כמעט אינה בשימוש: ביופסיה היא פעולה פולשנית המלווה בסיבוכים, מתבצעת בדרך כלל משריר של חדר ימין, ומשום שב-myocarditis מעורבות של שריר הלב עלולה להיות ממוקמת באזורים מסוימים, ביופסיה עלולה להיות לא אבחנתית. פרט לכך, מאז הזמינות שלСardiac MRI- - זו בדיקת הבחירה, המסוגלת לסרוק את כל הלב, הבדיקה לא פלשנית ועדיפה על הביופסיה.
+
===בדיקות נוספות===
  
בחלק מהחולים כאשר כאבי החזה פחות טיפוסים והשינויים באקג לא חד משמעים, יש צורך לשלול מחלה כלילית ולבצע CT של עורקי הלב או צנתור כלילי. 
+
הבירור בסיסי כולל:
 +
*בדיקה גופנית
 +
*אלקטרוקרדיוגרפיה
 +
*[[צילום חזה]]
 +
*אקו לב
 +
*בדיקת דם ל-CRP או שקיעת דם ובדיקת טרופונין בדם
  
לאחר בירור בסיסי הכולל בדיקה פיסיקלית, אקג, צילום חזה ואקו לב, בדיקת דם לCRP או שקיעת דם ובדיקת Troponin בדם, במקרים מסויימים יש מקום לCT  חזה בחשד לשחפת, ממאירות, מחלות סיסטמיות, בדיקת ממוגרפיה לשלול נוזל בקרום הלב על רקע ממאירות, בדיקת דם לANA בחושד למחלות סיסטמיות. תרביות דם יכולים לעזור במקרים של purulent pericarditis שהיא לרוב מחלה סוערת וקשה.
+
לאחר בירור זה, יש מקום, במקרים מסויימים, לבדיקות הבאות:
 +
*CT חזה בחשד ל[[שחפת]], ממאירות, או מחלות מערכתיות
 +
*[[בדיקת ממוגרפיה]] לשלול נוזל בקרום הלב על רקע ממאירות
 +
*בדיקת דם ל[[נוגדנים למרכיבי הגרעין]] (ANA - Anti-nuclear antibodies) בחשד למחלות מערכתיות.  
 +
*[[תרביות דם]] יכולות לעזור במקרים של דלקת קרום לב פורולנטית (Purulent pericarditis) שהיא לרוב מחלה סוערת וקשה.
  
 
==טיפול==
 
==טיפול==
  
'''הטיפול התרופותי'''. חולים עם חשד לדלקת בקרום הלב\שריר הלב מומלץ לאשפז לצורך הערכה, בירור וניטור.  
+
חולים עם חשד לדלקת בקרום הלב או שריר הלב מומלץ לאשפז לצורך הערכה, בירור וניטור.
 +
 
 +
===הטיפול התרופתי===
  
הטיפול העיקרי בדלקת חריפה בקרום הלב{{הערה|שם=הערה2}}. [http://circ.ahajournals.org/content/121/7/916/T9.expansion.htm  Table]:תכשירים נוגדי דלקת לא סטרואידלים -  NSAIDS  כולל אספירין במינונים מתאימים: [[אספירין]] 2-4g  ליום, [[Indomethacin]] במינון 75-150  מ"ג ליום, [[Ibuprofen ]] במינון 1600-3200 מ''ג ליום [מינון ממוצע -  600 מ''ג 3 פעמים ליום] עם תכנון של קורס טיפולי ארוך עד לנורמליזציה מלאה של CRP. בחירה של תרופה אנטי-דלקתית צריכה להסתמך על הניסיון של הרופא המטפל, על הצלחה של תרופה מסוימת בהתקף קודם של דלקת בקרום הלב ועל מחלות נלוות: לאנשים עם מחלת לב איסכמית מתאים אספירין, כאשר הם צריכים להימנע מNSAIDs -  אחרים. בזמן הטיפול עוקבים אחרי רמות הCRP  בדם. הורדת המינון של אספירין ושל  NSAIDs אחרים צריכה להיות הדרגתית.
+
הטיפול התרופתי מפורט ב[http://circ.ahajournals.org/content/121/7/916/T9.expansion.htm  קישור] להלן.
  
'''Colchicine '''{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}{{כ}}[http://circ.ahajournals.org/content/121/7/916/T9.expansion.htm Table],
+
* הטיפול העיקרי בדלקת חריפה בקרום הלב{{הערה|שם=הערה2}} הנו '''[[תכשירים נוגדי דלקת לא סטרואידלים]]''' (NSAIDs - Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) כולל [[Acetylsalicylic acid]], עם תכנון של קורס טיפולי ארוך עד לנורמליזציה מלאה של CRP. בחירה של תרופה אנטי-דלקתית צריכה להסתמך על הניסיון של הרופא המטפל, על הצלחה של תרופה מסוימת בהתקף קודם של דלקת בקרום הלב ועל מחלות נלוות: לאנשים עם [[מחלת לב איסכמית]] מתאימה Acetylsalicylic acid, כאשר הם צריכים להימנע מ-NSAIDs אחרים. הורדת המינון של Aspirin ושל NSAIDs אחרים צריכה להיות הדרגתית. בזמן הטיפול עוקבים אחרי רמות ה-CRP בדם. {{ש}}המינונים המתאימים:
מומלץ לטיפול בהתלקחות חוזרת של פריקרדיטיס- Recurrent Pericarditis ועשוי להיות יעיל בAcute Pericarditis{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה5| Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmuller R, Adler Y, Tomkowski WZ, Thiene G, Yacoub MH, for the Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2004;25:587– 610}}. המינון הוא: 0.5 מ"ג פעמיים ליום במשך 3 חודשים בהתקף ראשון במקרים מסוימים של-Acute Pericarditis ולמשך 6-12 חודשים בRecurrent Pericarditis {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} . הפסקת הטיפול צריכה להיות הדרגתית. מינון יומי מופחת של Colchicine , עד 0.5 מ"ג ליום, מומלץ לאנשים עם משקל פחות מ 70 ק"ג, ולאלו עם אי ספיקת כליות (Creatinine clearance 35-50 מ"ל לדקה), אנשים בגיל מעל 70;  בחולים אלו אין צורך במנת העמסה. במידה וCreatinine clearance  10-34 מ"ל לדקה, המינון המקסימאלי של Сolchicine צריך להיות 0.5 מ"ג כל 2-3 ימים. בСreatinine  Clearance  פחות מ10 מ"ל לדקה אסור לתת Colchicine {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.
+
**Acetylsalicylic acid{{כ}} 2-4 גרם ליום
 +
**[[Indomethacin]] במינון 75-150  מ"ג ליום
 +
**[[Ibuprofen]] במינון 1600-3200 מ"ג ליום (מינון ממוצע -  600 מ"ג 3 פעמים ביום)
 +
*'''[[Colchicine]]'''{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} מומלץ לטיפול בהתלקחות חוזרת של דלקת קרום הלב (Recurrent pericarditis) ועשוי להיות יעיל בדלקת קרום לב חריפה (Acute pericarditis){{כ}}{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה5| Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmuller R, Adler Y, Tomkowski WZ, Thiene G, Yacoub MH, for the Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2004;25:587– 610}}. המינון הוא: 0.5 מ"ג פעמיים ליום במשך 3 חודשים בהתקף ראשון במקרים מסוימים של דלקת קרום לב חריפה, ולמשך 6-12 חודשים בדלקת קרום לב חוזרת{{הערה|שם=הערה2}}. הפסקת הטיפול צריכה להיות הדרגתית. {{ש}}מינון יומי מופחת של Colchicine, עד 0.5 מ"ג ליום, בלי צורך במנת העמסה, מומלץ במקרים הבאים:
 +
**אנשים עם משקל פחות מ-70 ק"ג.
 +
**מטופלים עם [[אי ספיקת כליות]], כלומר: פינוי קראטינין (Creatinine clearance){{כ}} 35-50 מ"ל לדקה. במידה ופינוי הקריאטינין הנו 10-34 מ"ל לדקה, המינון המקסימאלי של Сolchicine צריך להיות 0.5 מ"ג כל 2-3 ימים. בפינוי קריאטינין פחות מ-10 מ"ל לדקה אסור לתת [[t:קולכיצין - Colchicine|Colchicine]] {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.
 +
**אנשים בגיל מעל 70.
 +
* '''[[Prednisone]]'''{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}{{כ}} מתחילים במקרים של חוסר סבילות, התוויות נגד, או כשלון טיפול על ידי NSAIDs ו-Acetylsalicylic acid. {{ש}}מתחילים במינון נמוך בינוני 0.2-0.5 מ"ג\ק"ג ליום, עם הפחתת המינון באופן מאוד הדרגתי. הסף הקריטי בהורדת המינון נמצא ב-10-15 מ"ג ליום - במינונים האלו הורדת המינון חייבת להיות מאוד הדרגתית: כ-1.0-2.5 מ"ג ליום כל 2-6 שבועות מומלצת. אם יש חזרה של תסמינים - צריך לעשות כל מאמץ כדי לא לעלות במינון ה[[סטרואידים]], להתחיל [[t:Acetylsalicylic acid|Acetylsalicylic acid]] או NSAIDs, לשקול [[t:קולכיצין - Colchicine|Colchicine]] במינון נמוך של 0.5-0.6 מ"ג ליום. הפחתה במינון של סטרואידים צריך לעשות אחרי ירידת התסמינים וחזרה של CRP לערכים תקינים.
 +
* כאשר הפגיעה היא בעיקר בשריר הלב ויש ירידה בתפקוד חדר שמאל, יש להיזהר משימוש בתרופות נוגדות דלקת. יש להפחית את המינונים של התרופות נוגדות הדלקת: [[t:Acetylsalicylic acid|Acetylsalicylic acid]] במינון 500 מ"ג 3 פעמים ליום למשך שבוע–שבועיים.
  
'''Prednisone'''{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}{{כ}}[http://circ.ahajournals.org/content/121/7/916/T9.expansion.htm Table], מתחילים במקרים של חוסר סיבולת, התוויות נגד, או כשלון טיפול על ידי  NSAIDs ואספירין;  במינון נמוך בינוני 0.2-0.5 מ"ג\ק"ג ליום, עם הפחתת המינון באופן מאוד הדרגתי. הסף הקריטי בהורדת המינון נמצא ב10-15 מ"ג ליום, במינוים האלו הורדת המינון חייבת להיות מאוד הדרגתית כ-1.0-2.5 מ"ג ליום כל 2 – 6 שבועות מומלצת. עם יש חזרה של סימפטומים - צריך לעשות כל מאמץ כדי לא לעלות במינון של סטרוידים, להתחיל אספירין או NSAIDS,  , לשקול Colchicine במינון נמוך 0.5-0.6 מ"ג ליום.  הפחתה במינון של סטרוידים צריך לעשות אחרי ירידת הסימפטומים ונורמליזציה של CRP.
+
===מעקב===
  
כאשר הפגיעה היא בעיקר בשריר הלב ויש ירידה בתפקוד חדר שמאל, יש להיזהר משימוש בתרופות נוגדי דלקת. מינונים של תרופות נוגדי דלקת צריך להפחית: Aspirin  במינון 500 מ"ג 3 פעמים ליום למשך שבוע – שבועיים. חייבים להגביל במאמץ פיזי למשך 6 שבועות ולחזור לבדיקת אקו לב בעוד 1, 6 ו-12 חודשים במיוחד בחולים עם ירידה בתפקוד הלב ועם אי ספיקת לב, נוטלים ACE-inhibitors וbeta- blockers{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.  
+
חייבים להגביל במאמץ פיזי למשך 6 שבועות ולחזור לבדיקת אקו לב לאחר 1, 6 ו-12 חודשים, במיוחד בחולים עם ירידה בתפקוד הלב ועם אי ספיקת לב, הנוטלים [[מעכבי אנזים המהפך]] ([[ACE-Inhibitors]]) ו[[חסמי בטא]] ([[Beta-blockers]]){{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.
  
 
==פרוגנוזה==
 
==פרוגנוזה==
שורה 109: שורה 154:
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
 
 
<blockquote>  
 
<blockquote>  
<div style="text-align: left; direction: ltr">
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 
 
{{הערות שוליים}}
 
 
 
</div>
 
 
</blockquote>
 
</blockquote>
  
  
{{ייחוס|ד"ר מרינה לייטמן ופרופ' צבי ורד}}
+
{{ייחוס|ד"ר מרינה לייטמן, מנהלת יחידת אקו לב, [http://www.assafh.org/Pages/default.aspx בית חולים אסף הרופא]; פרופ' צבי ורד, מנהל [http://www.assafh.org/cardiology/HeartInstituteCardiology/Pages/default.aspx מכון הלב], [http://www.assafh.org/Pages/default.aspx בית חולים אסף הרופא]}}
 
 
  
 
[[קטגוריה: זיהומיות]]
 
[[קטגוריה: זיהומיות]]
 
[[קטגוריה: פנימית]]
 
[[קטגוריה: פנימית]]
 
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]]
 
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]]
 +
[[קטגוריה: ראומטולוגיה]]

גרסה אחרונה מ־13:11, 30 באוקטובר 2023


דלקת קרום ושריר הלב
Perimyocarditis
יוצר הערך ד"ר מרינה לייטמן, פרופ' צבי ורד
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת

פריקרדיטיס היא דלקת של קרום הלב. מיוקרדיטיס היא דלקת של שריר הלב. דלקת קרום הלב לעתים קרובות מלווה בדרגה מסוימת של דלקת שריר הלב[1]. דלקת קרום הלב ודלקת שריר הלב לעתים קרובות מתקיימות ביחד ונגרמות על ידי אותם הגורמים. הסיבה השכיחה ביותר לדלקת קרום הלב ושריר הלב הנה נגיפים קרדיוטרופיים (Cardiotropic viruses) שיכולים לגרום לדלקת בקרום הלב ובשריר הלב[1],[2].

אפדימיולוגיה

אטיולוגיה

פגיעה ישירה של הנגיפים בשריר הלב מעוררת שחרור של חלבונים תוך-תאים ותגובה של המערכת החיסונית, לפעמים על רקע גנטי. מנגנון זה גורם לפגיעה בשריר הלב ובקרום הלב אחרי זיהום נגיפי, במחלות רקמת החיבור, מחלות דלקתיות של המעיים, אחרי קרינה או שימוש בתרופות (ראו טבלה)[1][2].

טבלה 1. אטיולוגיה לדלקת קרום ושריר הלב[1]

  • זיהומי (2/3 מהמקרים)
  1. נגיפי (שכיח)
    אנטרו-וירוסים (Enteroviruses): קוקסאקי A ו-B‏ (Coxsackie A and B), אקו-וירוס (Echovirus), נגיף אפשטיין-באר (EBV - Epstein Barr virus), נגיף ציטומגאלו (CMV – Cytomegalovirus), נגיף ההרפס האנושי 6 (HHV6 - Human herpesvirus 6), אדנו-וירוס (Adenovirus), נגיף השפעת (Influenza) מסוג A ו-B, פרוו-וירוס B19, צהבת נגיפית B ו-C ‏(Hepatitis B and C), נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV - Human immunodeficiency virus), נגיף אבעבועות הרוח (Varicella), חזרת (Mumps), חצבת (Rubeola), אדמת, פוליו, ריינו-וירוס (Rhinovirus), נגיף הוקציניה (Vaccinia)
  2. חיידקי - הכי שכיחים:
    • שחפת (4-5%)
    • קוקסיאלה בורנטי (Coxiella burnetii)
  3. זיהומים חיידקיים נוספים - נדירים:
    פנאומוקוק, מנינגוקוק, גונוקוק, סטאפילוקוק, המופילוס, כלמידיה, מיקופלזמה, לגיונלה, עכברת, ליסטריה
  4. פטריות – נדיר:
    • במטופלים תקינים חיסונית: היסטופלסמה
    • במטופלים עם דיכוי חיסוני: אספרגילוס, בלסטומיקוזיס (Blastomycosis), קנדידה
  5. טפילים – מאד נדיר:
    אכינוקוקוס (Echinococci), טוקסופלזמה
  • סיבות לא זיהומיות (1/3 מהמקרים)
  1. דלקת קרום-לב אוטואימונית (פחות מ-10%)
  2. תסמונות לאחר פציעה בקרום או שריר הלב (Post-myocardial/pericardial injury syndromes):
    תסמונת לאחר אוטם בשריר הלב, תסמונת לאחר חיתוך קרום הלב (postpericardiotomy syndrome).
  3. דלקת קרום הלב לאחר טראומה, כולל איאטרוגנית: לאחר צנתור, לאחר השתלת קוצב לב, לאחר אבלציה
  4. דלקות כלי דם (וסקוליטיס) ומחלות רקמת חיבור: זאבת אדמנתית מערכתית (Systemic lupus erythematosus), דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis), טרשת מערכתית (Systemic sclerosis), סרקואידוזיס, מחלת צ'ורג-שטראוס (Churg–Strauss syndrome), קדחת שגרונית חריפה (Acute rheumatic fever), תסמונת שיוגרן, דלקות כלי דם מערכתיות (Systemic vasculitides), מחלת בכצ'ט, קדחת ים תיכונית משפחתית (FMF - Familial mediterranean fever), מחלות מעי דלקתיות: מחלת קרוהן, דלקת כיבית של המעי הגס (Ulcerative colitis)
  5. דלקת קרום הלב בשל ממאירות (5-7%)
  6. סיבות מטבוליות: אורמיה, מיקסאדמה (Myxedema)
  7. דלקת קרום הלב לאחר קרינה
  8. תרופות (נדיר):
    Procainamide‏, Hydralazine‏, Phenytoin (תסמונת דמויית זאבת אדמנתית מערכתית), Isoniazid, פניצילינים (דלקת קרום הלב מרגישות-יתר עם אאוזינופיליה), Doxorubicin‏, Cerubidine ‏(Daunorubicin)‏, Methyldopa‏, Methysergide‏, סולפונאמידים (Sulphonamides)‏, Cytarabine‏, Phenylbutazone, קוקאין

קליניקה

סיפור אפייני לזיהום נגיפי עם חום, תופעות מערכתיות, כאבי שרירים, כאבי גרון, שלשולים, הקאות.

בהמשך התפתחות של כאבים בעלי אופי פלואוריטי (Pleuritic pain, מתגברים בנשימה ובשכיבה פרקדן), חולשה, חוסר סיבולת למאמץ, דפיקות לב (פלפיטציות).

כאבים בחזה מאפיינים מעורבות של קרום הלב. תלונות מערכתיות, כגון: חולשה, עייפות, ודפיקות לב - אופייניות יותר למעורבות של שריר הלב.

אבחנה

ברוב המקרים של דלקת קרום הלב יש מעורבות הן של קרום הלב והן של שריר הלב[2]. הפרעה אזורית באקוקרדיוגרפיה ועלייה של אנזימי לב - במיוחד טרופונין (Troponin), המאפיין פגיעה בשריר - מצביעה על פגיעה בשריר הלב.

דלקת בקרום הלב כוללת טווח רחב של הסתמנויות, החל מדלקת שמערבת רק את קרום הלב, עד למקרים של דלקת רק בשריר הלב, אך ברוב המקרים יש תערובת של דלקת בקרום הלב ובשריר הלב ביחד - מיופריקרדיטיס / פרימיוקרדיטיס (Perimyocarditis / Myopericarditis)‏[1][2].

בדיקה גופנית

בבדיקה אפשר למצוא שפשוף פריקרדיאלי (Pericardial friction rub), כאשר בדרך כלל שומעים את הלב במצב של ישיבה ובעצירת נשימה בזמן הנשיפה (בתנאים האלו הלב מתקרב לדופן בית החזה). שפשוף פריקרדיאלי ניתן לשמוע כאשר כמות הנוזל הפריקרדיאלי קטנה או מינימלית. כאשר כמות הנוזל בקרום הלב הולכת וגדלה, השפשוף הפריקרדיאלי נעלם.

בחולים עם תפליט פריקרדיאלי גדול (Large pericardial effusion) קולות הלב מרוחקים ומהירים, יכול להיות פרפור פרוזדורים, לחץ דם נמוך, סימנים של אי ספיקת לב ימנית. בחלק מהמקרים עלולות להיות הפרעות קצב חדריות המחייבות ניטור קפדני במסגרת מחלקה קרדיאלית.

במידה וכמות הנוזל גדולה מאד, או לחליפין מצטברת במהירות, נוצר לחץ על חללי הלב הימניים המונע התרחבות תקינה של חללים אלה. מצב זה, המלווה בקיפוח המודינמי, נקרא טמפונדה (Tamponade) ומחייב הוצאת הנוזל בדיקור של קרום הלב או בניתוח.

אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG - Electrocardiography)

Perimyocarditis.png

שינויים באלקטרוקרדיוגרפיה (ECG - Electrocardiography) האופייניים לתהליך זה כוללים ארבעה שלבים:

  1. שלב 1 (שעות ראשונות-ימים ראשונים) - עליות מפושטות (דיפוזיות) של מקטע ST וצניחות PR בולטות בחיבורים V5 ו-V6‏, (ראו תמונה).
  2. שלב 2 - חזרה של ST ו-PR למראה תקין.
  3. שלב 3 - היפוך גלי T אחרי החזרה של ST למצב תקין.
  4. שלב 4 - חזרה של האלקטרוקרדיוגרפיה למראה תקין, או, לחליפין, שינויי גלי T הנשארים קבועים.

לא תמיד השינויים באלקטרוקרדיוגרפיה קלאסיים כמתואר. לעתים קרובות השינויים פחות טיפוסיים ויחד עם כאבים בחזה יכולים לחקות תסמונת תעוקתית חדה.

בדיקות מעבדה

  • אנזימי לב , כמו טרופונין או קריאטין פוספוקינאז (CPK - Creatine phosphokinase) - עלולים להיות מוגברים, בהתאם למידת הפגיעה בשריר הלב.
  • סמנים (מרקרים) של דלקת - שקיעת דם וחלבון מגיב C‏ (CRP - C-reactive protein) בדרך כלל מוגברים במחלות דלקתיות של קרום הלב ושריר הלב, אך יש מקרים נדירים של דלקת בקרום הלב עם CRP תקין.

הדמיה

אקו לב

ברוב המקרים של דלקת בקרום הלב, התפקוד הגלובלי של חדר שמאל שמור. ההפרעה האזורית השכיחה ביותר - ירידה בהתכווצות בדופן תחתונה ואחורית-צידית (Inferior and posterolateral).

תפליט פריקריאלי קיים לעתים קרובות, וברוב החולים בכמות קטנה-בינונית, אך יכול להגיע לכמות גדולה ולגרום ללחץ על מדורי הלב כמפורט לעיל. העדר של נוזל פריקרדיאלי לא שולל קיום האבחנה של דלקת קרום ושריר הלב.

הדמיה בתהודה מגנטית של הלב (Cardiac MRI)

הדמיה בתהודה מגנטית של הלב (Cardiac MRI)‏[3] יכולה לגלות שינויים ברקמת הלב האופיניים לדלקת קרום הלב / דלקת שריר הלב / דלקת קרום הלב ושריר הלב.

הבדיקה מתבצעת עם הזרקת חומר ניגוד - Dotarem (נגזרת של גדוליניום). חומר הניגוד(3) עובר דרך כלי הדם ולא יכול לחדור לתוך התאים. במקומות בהם תאי שריר הלב פגועים בעקבות הדלקת, חומר הניגוד מגיע, אך הוא מגיע מאוחר יותר, כ-10 דקות אחרי הזרקתו לתוך הוריד - האדרה מאוחרת (Delayed enhancement).

במחלות דלקתיות של שריר הלב, האדרה מאוחרת קיימת באזור האפיקרדיום (Epicardium) וה-Mid-layer ולא באנדוקרדיום (Endocardium). סימן זה מבדיל בין מחלה דלקתית של שריר הלב לבין מחלת לב איסכמית, בה אזורים של האדרה מאוחרת נמצאים בעיקר בשכבת האנדוקרדיום (Endocardial layer). מסתבר שנגיפים שונים פוגעים קודם בקרום הלב ומשם מגיעים לשריר הלב, ולכן אזורים של האדרה מאוחרת יותר בולטים באפיקרדיום וב-Mid-layer. בדרך כלל, באזורים עם האדרה מאוחרת יש גם הפרעה בהתכווצות שאפשר לצפות בה ב-MRI וגם באקו לב.

לנגיפים שונים יש נטייה לפגוע באזורים מסוימים בלב[4], וזה עשוי לקבוע את מהלך המחלה:

  • חולים עם זיהום בפרוו-וירוס B19‏ (Parvovirus B19) מגיעים בדרך כלל לקבלת עזרה מוקדם יותר עקב כאבים חזקים בחזה. תפקוד הלב בחולים אלה מופחת רק במידה קלה או שמור, והאדרה מאוחרת ב-MRI ממוקמת בעיקר בדופן הצידית של חדר שמאל באזור האפיקרד.
  • בזיהום עם נגיף ההרפס האנושי 6‏ (HHV6 - Human herpesvirus 6), התמונה קלינית שונה בדרך כלל, בחלק מהחולים מופיעה אי ספיקת לב, ותפקוד הלב מופחת. האדרה מאוחרת ב-MRI ממוקדת באזור הקדמי-מחיצתי (Anteroseptal), לעתים קרובות ב-Mid-layer.
    • חולים עם זיהום משולב בנגיף ההרפס האנושי 6 ופרוו-וירוס B19 סובלים מאי ספיקת לב ומירידה קשה בתפקוד הלב. ב-MRI האדרה מאוחרת נמצאת בכל המחיצה[4].

ביופסיה של שריר הלב

ביופסיה של שריר הלב הייתה בעבר בשימוש תכוף לאבחנה של דלקת שריר הלב, אך כיום כמעט אינה בשימוש: ראשית, ביופסיה היא פעולה פולשנית המלווה בסיבוכים. שנית, ביופסיה מתבצעת בדרך כלל משריר של חדר ימין, ומשום שבדלקת שריר הלב מעורבות של שריר הלב עלולה להיות ממוקמת באזורים מסוימים, ביופסיה עלולה להיות לא אבחנתית. פרט לכך, מאז הזמינות של ה-MRI הלבבי - MRI היא בדיקת הבחירה, המסוגלת לסרוק את כל הלב, אינה פולשנית ועדיפה על הביופסיה.

צנתור כלילי

בחלק מהחולים, כאשר כאבי החזה פחות טיפוסים והשינויים באלקטרוקרדיוגרפיה לא חד משמעים, יש צורך לשלול מחלת לב כלילית ולבצע בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT - Computed tomography) של עורקי הלב או צנתור כלילי.

בדיקות נוספות

הבירור בסיסי כולל:

  • בדיקה גופנית
  • אלקטרוקרדיוגרפיה
  • צילום חזה
  • אקו לב
  • בדיקת דם ל-CRP או שקיעת דם ובדיקת טרופונין בדם

לאחר בירור זה, יש מקום, במקרים מסויימים, לבדיקות הבאות:

  • CT חזה בחשד לשחפת, ממאירות, או מחלות מערכתיות
  • בדיקת ממוגרפיה לשלול נוזל בקרום הלב על רקע ממאירות
  • בדיקת דם לנוגדנים למרכיבי הגרעין (ANA - Anti-nuclear antibodies) בחשד למחלות מערכתיות.
  • תרביות דם יכולות לעזור במקרים של דלקת קרום לב פורולנטית (Purulent pericarditis) שהיא לרוב מחלה סוערת וקשה.

טיפול

חולים עם חשד לדלקת בקרום הלב או שריר הלב מומלץ לאשפז לצורך הערכה, בירור וניטור.

הטיפול התרופתי

הטיפול התרופתי מפורט בקישור להלן.

  • הטיפול העיקרי בדלקת חריפה בקרום הלב[2] הנו תכשירים נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs - Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) כולל Acetylsalicylic acid, עם תכנון של קורס טיפולי ארוך עד לנורמליזציה מלאה של CRP. בחירה של תרופה אנטי-דלקתית צריכה להסתמך על הניסיון של הרופא המטפל, על הצלחה של תרופה מסוימת בהתקף קודם של דלקת בקרום הלב ועל מחלות נלוות: לאנשים עם מחלת לב איסכמית מתאימה Acetylsalicylic acid, כאשר הם צריכים להימנע מ-NSAIDs אחרים. הורדת המינון של Aspirin ושל NSAIDs אחרים צריכה להיות הדרגתית. בזמן הטיפול עוקבים אחרי רמות ה-CRP בדם.
    המינונים המתאימים:
    • Acetylsalicylic acid‏ 2-4 גרם ליום
    • Indomethacin במינון 75-150 מ"ג ליום
    • Ibuprofen במינון 1600-3200 מ"ג ליום (מינון ממוצע - 600 מ"ג 3 פעמים ביום)
  • Colchicine[2] מומלץ לטיפול בהתלקחות חוזרת של דלקת קרום הלב (Recurrent pericarditis) ועשוי להיות יעיל בדלקת קרום לב חריפה (Acute pericarditis)‏[2],[5]. המינון הוא: 0.5 מ"ג פעמיים ליום במשך 3 חודשים בהתקף ראשון במקרים מסוימים של דלקת קרום לב חריפה, ולמשך 6-12 חודשים בדלקת קרום לב חוזרת[2]. הפסקת הטיפול צריכה להיות הדרגתית.
    מינון יומי מופחת של Colchicine, עד 0.5 מ"ג ליום, בלי צורך במנת העמסה, מומלץ במקרים הבאים:
    • אנשים עם משקל פחות מ-70 ק"ג.
    • מטופלים עם אי ספיקת כליות, כלומר: פינוי קראטינין (Creatinine clearance)‏ 35-50 מ"ל לדקה. במידה ופינוי הקריאטינין הנו 10-34 מ"ל לדקה, המינון המקסימאלי של Сolchicine צריך להיות 0.5 מ"ג כל 2-3 ימים. בפינוי קריאטינין פחות מ-10 מ"ל לדקה אסור לתת Colchicine[2].
    • אנשים בגיל מעל 70.
  • Prednisone[2]‏ מתחילים במקרים של חוסר סבילות, התוויות נגד, או כשלון טיפול על ידי NSAIDs ו-Acetylsalicylic acid.
    מתחילים במינון נמוך בינוני 0.2-0.5 מ"ג\ק"ג ליום, עם הפחתת המינון באופן מאוד הדרגתי. הסף הקריטי בהורדת המינון נמצא ב-10-15 מ"ג ליום - במינונים האלו הורדת המינון חייבת להיות מאוד הדרגתית: כ-1.0-2.5 מ"ג ליום כל 2-6 שבועות מומלצת. אם יש חזרה של תסמינים - צריך לעשות כל מאמץ כדי לא לעלות במינון הסטרואידים, להתחיל Acetylsalicylic acid או NSAIDs, לשקול Colchicine במינון נמוך של 0.5-0.6 מ"ג ליום. הפחתה במינון של סטרואידים צריך לעשות אחרי ירידת התסמינים וחזרה של CRP לערכים תקינים.
  • כאשר הפגיעה היא בעיקר בשריר הלב ויש ירידה בתפקוד חדר שמאל, יש להיזהר משימוש בתרופות נוגדות דלקת. יש להפחית את המינונים של התרופות נוגדות הדלקת: Acetylsalicylic acid במינון 500 מ"ג 3 פעמים ליום למשך שבוע–שבועיים.

מעקב

חייבים להגביל במאמץ פיזי למשך 6 שבועות ולחזור לבדיקת אקו לב לאחר 1, 6 ו-12 חודשים, במיוחד בחולים עם ירידה בתפקוד הלב ועם אי ספיקת לב, הנוטלים מעכבי אנזים המהפך (ACE-Inhibitors) וחסמי בטא (Beta-blockers)‏[2].

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Imazio M, Trinchero R: Myopericarditis: Etiology, management, and prognosis. International Journal of Cardiology 127 (2008) 17–26
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y: Controversial Issues in the Management of Pericardial Diseases. Circulation 2010;121;916-928
  3. Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance Assessment of Human Myocarditis: A Comparison to Histology and Molecular Pathology. Circulation 2004;109;1250-1258
  4. 4.0 4.1 Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, et al. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation. 2006;114(15):1581-90.
  5. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmuller R, Adler Y, Tomkowski WZ, Thiene G, Yacoub MH, for the Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2004;25:587– 610


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מרינה לייטמן, מנהלת יחידת אקו לב, בית חולים אסף הרופא; פרופ' צבי ורד, מנהל מכון הלב, בית חולים אסף הרופא