כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "קראטין קינאזה - Creatine kinase"
| (8 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 5: | שורה 5: | ||
|תמונה= | |תמונה= | ||
|כיתוב תמונה= | |כיתוב תמונה= | ||
| − | |מעבדה=כימיה בדם | + | |מעבדה=[[כימיה בדם]] |
|תחום=הערכה אנזימטית של נזק לרקמת השריר ובעיקר לשריר הלב | |תחום=הערכה אנזימטית של נזק לרקמת השריר ובעיקר לשריר הלב | ||
|יחידות מדידה=יחידות פעילות לליטר, IU/L | |יחידות מדידה=יחידות פעילות לליטר, IU/L | ||
| שורה 15: | שורה 15: | ||
==מטרת הבדיקה== | ==מטרת הבדיקה== | ||
| − | רמת האנזים CPK בנסיוב משמשת כמדד ל[[אוטם שריר הלב]], ל[[רבדומיוליזה]], למפגעי [[Duchenne muscular dystrophy|{{כ}}muscular dystrophy מסוג Duchenne]], למיוזיטיס אוטואימונית, מפגעי שריר שלד ללא בסיס נוירולוגי כגון [[דרמטומיוזיטיס]] או [[פולימיוזיטיס]], | + | רמת האנזים CPK בנסיוב משמשת כמדד ל[[אוטם שריר הלב]], ל[[רבדומיוליזה]], למפגעי [[Duchenne muscular dystrophy|{{כ}}muscular dystrophy מסוג Duchenne]], למיוזיטיס אוטואימונית, מפגעי שריר שלד ללא בסיס נוירולוגי כגון [[דרמטומיוזיטיס]] או [[פולימיוזיטיס]], ול[[אי-ספיקת כליות חריפה|כשל כליות חריף]]. זו בדיקת שגרה בחדרי מיון באלה המתקבלים עם כאבים בחזה האופייניים להתקף לב, לבחינת נזקי רקמת שריר במקרים של [[התייבשות]], [[כוויות]], לבחינת חשד להיפרתרמיה ממאירה, בחשד ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]], או ל[[Neuroleptic malignant syndrome|תסמונת נוירולפטית ממאירה]]. |
==בסיס פיזיולוגי== | ==בסיס פיזיולוגי== | ||
| שורה 63: | שורה 63: | ||
===טיפולים תרופתיים או חשיפה לתכשירים המגבירים רמת CPK בפלזמה=== | ===טיפולים תרופתיים או חשיפה לתכשירים המגבירים רמת CPK בפלזמה=== | ||
| − | חומצה אמינוקפרואית, [[אמפוטריצין B|אמפוטריצין]],{{כ}} Bucindolol{{כ}}, Captopril{{כ}},Carbenoxolone, {{כ}}carbromal{{כ}} ,carteolol {{כ}},[[Chlorpromazine]] {{כ}},[[Clonidine]] {{כ}},[[Colchicine]]{{כ}}, [[Danazol]]{{כ}} ,[[Dexamethasone]]{{כ}} ,Diethylether, פיבראטים כמו [[Clofibrate]] ו-[[Gemfibrozil]], אתנול (אלכוהול), Halothane]] ,Halofenate]] {{כ}},[[Haloperidol]], סטטינים שונים ב-1-2% מהמטופלים, [[Isotretinoin]] {{כ}},[[Labetalol]] {{כ}},[[Lidocaine]], [[ליתיום]], D-פניצילאמין, {{כ}}[[Perphenazine]]{{כ}} ,[[Pinodolol]]{{כ}} ,[[Prochlorperazine]]{{כ}} ,[[Propranolol]]{{כ}} ,[[Quinidine]] {{כ}},Stanozolol, טיפול משולב בהלוטן וסוקציניל כולין לצורך הרדמה, הרעלת ברביטורטים, הרעלת CO, סמים אסורים כגון הירואין, קוקאין, LSD ,Phencyclidine ,Amphetamine ו-[[Amitriptyline]], נוגדי דיכאון טריציקליים, Ethchlorvynol. | + | חומצה אמינוקפרואית, [[אמפוטריצין B|אמפוטריצין]],{{כ}} Bucindolol{{כ}}, Captopril{{כ}},Carbenoxolone, {{כ}}carbromal{{כ}} ,carteolol {{כ}},[[Chlorpromazine]] {{כ}},[[Clonidine]] {{כ}},[[Colchicine]]{{כ}}, [[Danazol]]{{כ}} ,[[Dexamethasone]]{{כ}} ,Diethylether, פיבראטים כמו [[Clofibrate]] ו-[[Gemfibrozil]], אתנול (אלכוהול), Halothane]] ,[[Halofenate]]]] {{כ}},[[Haloperidol]], סטטינים שונים ב-1-2% מהמטופלים, [[Isotretinoin]] {{כ}},[[Labetalol]] {{כ}},[[Lidocaine]], [[ליתיום]], D-פניצילאמין, {{כ}}[[Perphenazine]]{{כ}} ,[[Pinodolol]]{{כ}} ,[[Prochlorperazine]]{{כ}} ,[[Propranolol]]{{כ}} ,[[Quinidine]] {{כ}},Stanozolol, טיפול משולב בהלוטן וסוקציניל כולין לצורך הרדמה, הרעלת [[ברביטורטים]], הרעלת CO, סמים אסורים כגון הירואין, קוקאין, LSD ,Phencyclidine ,[[Amphetamine]] ו-[[Amitriptyline]], נוגדי דיכאון טריציקליים, Ethchlorvynol. |
==פענוח תוצאות הבדיקה== | ==פענוח תוצאות הבדיקה== | ||
| שורה 71: | שורה 71: | ||
זאת ועוד, עלייה ברמת CPK-MB לעתים קשורה לשלב של רגנרציה של סיבי שריר ברקמה פגועה. מסיבה זו, במחלות אחדות של שריר השלד כמו דיסטרופיה שרירית ע"ש Duchenne, או פולימיוזיטיס, יש עליה בסך רמת CPK ויחד עם זאת עלייה לא נורמאלית ברמת CPK-MB, כאשר רמת האיזואנזים האחרון יכולה להגיע עד 15% מסך פעילות CPK. כיוון שרוב המטופלים עם מחלות השריר האמורות, אינם נבדקים לאוטם שריר לב, וכן כתוצאה מהכנסת מדידת טרופונין לשגרת המעבדה הקלינית, לא מתעוררת למעשה התלבטות או פענוח לא מושכל של תוצאות מאוד מוגברות אלה של CPK-MB. בעידן של מדידות טרופונין-I או טרופונין-T, שהחליפו באופן משמעותי את מדידת CPK-MB כבדיקה לאישוש או שלילת אוטם שריר הלב, השימוש העיקרי של CPK-MB במדידות המשך של מעקב, הוא לוודא שלאחר אירוע אוטם לבבי, לא נגרם נזק נוסף לשריר הלב לדוגמה במקרים של אוטם נוסף. | זאת ועוד, עלייה ברמת CPK-MB לעתים קשורה לשלב של רגנרציה של סיבי שריר ברקמה פגועה. מסיבה זו, במחלות אחדות של שריר השלד כמו דיסטרופיה שרירית ע"ש Duchenne, או פולימיוזיטיס, יש עליה בסך רמת CPK ויחד עם זאת עלייה לא נורמאלית ברמת CPK-MB, כאשר רמת האיזואנזים האחרון יכולה להגיע עד 15% מסך פעילות CPK. כיוון שרוב המטופלים עם מחלות השריר האמורות, אינם נבדקים לאוטם שריר לב, וכן כתוצאה מהכנסת מדידת טרופונין לשגרת המעבדה הקלינית, לא מתעוררת למעשה התלבטות או פענוח לא מושכל של תוצאות מאוד מוגברות אלה של CPK-MB. בעידן של מדידות טרופונין-I או טרופונין-T, שהחליפו באופן משמעותי את מדידת CPK-MB כבדיקה לאישוש או שלילת אוטם שריר הלב, השימוש העיקרי של CPK-MB במדידות המשך של מעקב, הוא לוודא שלאחר אירוע אוטם לבבי, לא נגרם נזק נוסף לשריר הלב לדוגמה במקרים של אוטם נוסף. | ||
| − | תוצאות מוגברות של CK-MM מתקבלות בתרחישים הבאים: טראומה חבלתית לרקמת השריר, התחשמלות, | + | תוצאות מוגברות של CK-MM מתקבלות בתרחישים הבאים: טראומה חבלתית לרקמת השריר, התחשמלות, [[Delirium tremens]], דרמטומיוזיטיס, היפותירואידיזם (נזק מטבולי לרקמת שריר), הלם היפוקסי (נזק לרקמת שריר מחוסר חמצן), אוטם שריר לב, טכיקרדיה, [[אי ספיקת לב|אי ספיקת לב גדושה]], אספקת דם לקויה לרקמות שריר, אוטמים במערכת העיכול, במצבי [[פרכוסים]], ירידה באספקת דם לרקמת שריר כלשהי, מחלות דיסטרופיות של רקמת שריר ובעיקר דיסטרופיית Duchenne או Becker בשלבים מוקדמים בה יכולה להירשם עלייה של פי-20 עד פי-200 מרמת הנורמה של האנזים, מיופתיות מכל סוג כולל רבדומיוליזה, דרמטומיוזיטיס או פולימיוזיטיס, מיוקרדיטיס ו[[אלכוהוליזם]], [[ECT|טיפולי הלם חשמלי]], צנתורים או הליך ארטריוגראפי, הזרקה לתוך רקמת שריר כאשר העלייה ברמת CPK תלויה בנוזל ההזרקה, בנפחו, ובאוסמולאריות שלו. |
| − | CPK-MM יוגבר במקרי שאתות בערמונית, בשלפוחית השתן או במעי, הריון בשלבים אחרונים וכן במהלך הלידה, היפרתרמיה ממאירה אך גם היפותרמיה ממושכת, בצקת או תסחיף בריאות, טראומה של ניתוח, תסמונת Reye, טראומה חבלתית לרקמת השריר. כן נמצא עליה בערכי CK-MM בהרס של רקמת ראיה כמו באוטם פולמונארי, וכן | + | CPK-MM יוגבר במקרי שאתות [[סרטן ערמונית|בערמונית]], [[סרטן שלפוחית השתן|בשלפוחית השתן]] או במעי, הריון בשלבים אחרונים וכן במהלך הלידה, היפרתרמיה ממאירה אך גם היפותרמיה ממושכת, [[בצקת ריאות|בצקת]] או [[תסחיף ריאתי|תסחיף בריאות]], טראומה של ניתוח, [[Reye syndrome|תסמונת Reye]], טראומה חבלתית לרקמת השריר. כן נמצא עליה בערכי CK-MM בהרס של רקמת ראיה כמו באוטם פולמונארי, וכן ב[[היפותירואידיזם|תת-פעילות של בלוטת התריס]]. רמות גבוהות של CPK-MM נמצא בחסר משמעותי של [[ויטמין E]] או של סלניום, הרעלה מהכשת נחש עד כדי תרדמת, במחלות מדבקות כגון [[Typhoid fever]], {{כ}}Rocky mountain spotted fever, [[טטאנוס]] ולפטוספירוזיס. רמת CPK מוגברת לאחר [[שבץ מוח|אוטם מוחי]] ניכר, תסמונת נוירולפטית ממאירה. הרעלה על ידי פחמן חד חמצני (CO), [[היפוקלמיה]], במצב פוסטאיקטלי המאפיין חולים לאחר פרכוס טוני-קלוני, לאחר פעילות גופנית ספורטיבית בעצימות גבוהה. |
| − | תוצאות מוגברות של CK-MB תתקבלנה באי-ספיקת לב גדושה, באוטם שריר הלב, טכיקרדיה, מיוקרדיטיס. כן יימצא CPK-MB מוגבר גם | + | תוצאות מוגברות של CK-MB תתקבלנה באי-ספיקת לב גדושה, באוטם שריר הלב, טכיקרדיה, מיוקרדיטיס. כן יימצא CPK-MB מוגבר גם בניתוחי לב, בפעילות גופנית מאומצת ביותר, מיופתיות ומחלות דלקתיות של הלב, [[תעוקת לב|תעוקת חזה בלתי יציבה]], כשל צירקולטורי עד כדי [[הלם]], היפותרמיה והיפרתרמיה, היפרתרמיה ממאירה, מחלות דיסטרופיה של השריר כגון Duchenne, תסמונת Reye, הרעלת אתנול, הפרעות קצב לב מתמשכות, מחלת כליות כרונית. |
| − | CKBB לא נמצא בדרך כלל בכמויות הניתנות לגילוי בנסיוב של אדם בריא, אם כי עלול להתגלות במקרי נזק מוחי, אך גם יתגלה | + | CKBB לא נמצא בדרך כלל בכמויות הניתנות לגילוי בנסיוב של אדם בריא, אם כי עלול להתגלות במקרי נזק מוחי, אך גם יתגלה ב[[סרטן שד|סרטן השד]], [[סרטן שחלה|השחלה]], הערמונית, [[סרטן המעי הגס|המעי הגס]] וקרצינומות אחרות של המעי, ובקרצינומה של התאים הקטנים בריאות. אכן, CKBB אינו דולף מהמוח לדם בשל מחסום דם-מוח (BBB) אלא אם כן מדובר בפגיעות חבלה בגולגולת, או במפגעים נוירולוגיים או ממאירויות של המוח. ביילודים ותינוקות בגיל רך כן ניתן למצואCPK-BB בנסיוב שכן בגיל זה מחסון BBB אינו סגור הרמטית. גם במקרים פתולוגים תימצא רמה גבוהה יותר של CKBB בנוזל השדרה (CSF) מאשר בנסיוב. בעוד שבנסיוב נורמאלי רמת CPK-BB נמוכה מ-1%, הרי שבממאירויות שונות מקטע CPK-BB יכול אף להגיע ל-15% מכלל פעילות CPK. |
| − | תוצאות מוגברות של CK-BB הן כתוצאה מאוטם מוחי נרחב, חבלה מוחית, תסמונת Reye, בגידולים מוחיים, לאחר ניתוחי מוח או שטף-דם תת-עכבישי (SAH), בשאתות ממאירות של שלפוחית השתן, השד, המעי, הכבד, הערמונית, צוואר הרחם או הרחם | + | תוצאות מוגברות של CK-BB הן כתוצאה מאוטם מוחי נרחב, חבלה מוחית, תסמונת Reye, בגידולים מוחיים, לאחר ניתוחי מוח או שטף-דם תת-עכבישי (SAH), בשאתות ממאירות של שלפוחית השתן, השד, המעי, הכבד, הערמונית, [[סרטן צוואר הרחם|צוואר הרחם]] או [[סרטן רחם|הרחם]] ו[[סרטן אשכים|האשכים]]. CPK-BB יכול להימצא מוגבר בחולים בטיפול נמרץ, לאחר [[ניתוח מעקפים|ניתוחי מעקפים]], במחלת כליות כרונית, בהיפותרמיה, ביילודים סמוך ללידה. |
| − | רמות נמוכות של CPK בנסיוב יכולים להיות מהסיבות הבאות: מחלה אלכוהולית של הכבד, דלקת פרקים שגרונתית, במחלות של רקמת החיבור, קטנוּת קומה, אורח חיים עם פעילות גופנית מצומצמת, קכקסיה, ניוון שרירים נוירוגני, נטילת גלולות למניעת הריון, לעתים במחלה ממאירה גרורתית, במטופלים על ידי סטרואידים, בשלבי הריון מוקדמים. רמות נמוכות של CPK אינן שוללות מיוזיטיס בנבדקים עם מחלת רקמת חיבור. | + | רמות נמוכות של CPK בנסיוב יכולים להיות מהסיבות הבאות: [[Alcoholic liver disease|מחלה אלכוהולית של הכבד]], [[דלקת מפרקים שגרונתית|דלקת פרקים שגרונתית]], במחלות של רקמת החיבור, קטנוּת קומה, אורח חיים עם פעילות גופנית מצומצמת, קכקסיה, ניוון שרירים נוירוגני, נטילת גלולות למניעת הריון, לעתים במחלה ממאירה גרורתית, במטופלים על ידי סטרואידים, בשלבי הריון מוקדמים. רמות נמוכות של CPK אינן שוללות מיוזיטיס בנבדקים עם מחלת רקמת חיבור. |
==הוראות לביצוע הבדיקה== | ==הוראות לביצוע הבדיקה== | ||
| − | + | דגימות הדם צריכות להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), שיש לסרכז מייד לאחר נטילת הדם כדי למזער אפשרו של המוליזה, ולהפריד את הנסיוב מקריש הדם. נוגדי קרישה, פרט להפארין או סודיום פלואוריד, לא מומלצים לשימוש בנטילת הדם, שכן EDTA וציטראט מעכבים את פעילות CPK. נסיוב ליפמי או כזה עם רמת בילירובין גבוהה (icteric) אינו משפיע על הבדיקה. המוליזה קלה (פחות מ-320 מיליגרם המוגלובין לליטר), אינה מפריעה לדיוק התוצאה, אך המוליזה נראית לעין תגרום לתוצאה מוגברת כזובה בגלל דליפה של האנזים [[adenylate kinase]] מאריתרוציטים פגועים. האנזים AK שרמתו גבוהה בכדוריות דם אדומות, מעודד יצירת ATP מ-ADP, ויצירת ATP מביאה לעלייה כזובה בפעילות CPK, ויש הממליצים להוסיף למבחנה AMP בריכוז סופי של 5 מילימול לליטר של diadenosine-5-pentaphosphate, המשמש מעכב יעיל של adenylate kinase. | |
| − | דגימות הדם צריכות להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), שיש לסרכז מייד לאחר נטילת הדם כדי למזער אפשרו של המוליזה, ולהפריד את הנסיוב מקריש הדם. נוגדי קרישה, פרט להפארין או סודיום פלואוריד, לא מומלצים לשימוש בנטילת הדם, שכן EDTA וציטראט מעכבים את פעילות CPK. נסיוב ליפמי או כזה עם רמת בילירובין גבוהה (icteric) אינו משפיע על הבדיקה. המוליזה קלה (פחות מ-320 מיליגרם המוגלובין לליטר), אינה מפריעה לדיוק התוצאה, אך המוליזה נראית לעין תגרום לתוצאה מוגברת כזובה בגלל דליפה של האנזים adenylate kinase מאריתרוציטים פגועים. האנזים AK שרמתו גבוהה בכדוריות דם אדומות, מעודד יצירת ATP מ-ADP, ויצירת ATP מביאה לעלייה כזובה בפעילות CPK, ויש הממליצים להוסיף למבחנה AMP בריכוז סופי של 5 מילימול לליטר של diadenosine-5-pentaphosphate, המשמש מעכב יעיל של adenylate kinase. | ||
תוצאת הבדיקה יציבה אם דגימת הדם לא הוחזקה יותר מ-4 שעות בטמפרטורת החדר, הוא הוחזקה במקרר למעלה מ-5 ימים. בהקפאה הדגימה יציבה למשך 1-2 חודשים. יש להקפיד לאחסן את הבדיקה בחושך,למנוע אינאקטיבציה של פעילות האנזים באור. יש להקפיד על סגירה הרמטית של הפקק למנוע התפוגגות דו תחמוצת הפחמן שעלולה להפחית את פעילות האנזים. יש לקחת בחשבון שנטילת הדם צריכה להיעשות לאחר מספר שעות של מנוחה, שכן דם הנלקח לאחר פעילות גופנית מאומצת, מייד לאחר ניתוח, הזרקות לתוך השריר, דה-פירילציה חשמלית או טיפול בנזעי חשמל, יביאו לתוצאות מוגברות של CPK. | תוצאת הבדיקה יציבה אם דגימת הדם לא הוחזקה יותר מ-4 שעות בטמפרטורת החדר, הוא הוחזקה במקרר למעלה מ-5 ימים. בהקפאה הדגימה יציבה למשך 1-2 חודשים. יש להקפיד לאחסן את הבדיקה בחושך,למנוע אינאקטיבציה של פעילות האנזים באור. יש להקפיד על סגירה הרמטית של הפקק למנוע התפוגגות דו תחמוצת הפחמן שעלולה להפחית את פעילות האנזים. יש לקחת בחשבון שנטילת הדם צריכה להיעשות לאחר מספר שעות של מנוחה, שכן דם הנלקח לאחר פעילות גופנית מאומצת, מייד לאחר ניתוח, הזרקות לתוך השריר, דה-פירילציה חשמלית או טיפול בנזעי חשמל, יביאו לתוצאות מוגברות של CPK. | ||
| שורה 91: | שורה 90: | ||
בין שלושת האיזואנזימים של CPK, הפחות יציב הוא CK-BB, ויש הממליצים לייצב את האחרון על ידי הוספה של β mercaptoethanol בריכוז של עשרה מילימול' לליטר או EDTA בריכוז של חמישה מילימול' לליטר. | בין שלושת האיזואנזימים של CPK, הפחות יציב הוא CK-BB, ויש הממליצים לייצב את האחרון על ידי הוספה של β mercaptoethanol בריכוז של עשרה מילימול' לליטר או EDTA בריכוז של חמישה מילימול' לליטר. | ||
| + | ==ראו גם== | ||
| + | * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]] | ||
| + | * [[מפגעי שריר|בדיקות מעבדה - מפגעי שריר]] | ||
| + | * [[תחלואת לב וכלי-דם|בדיקות מעבדה - תחלואת לב וכלי-דם]] | ||
| + | {{שש}} | ||
| + | {{ייחוס בן עמי}} | ||
| − | + | [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - לב וכלי-דם]] | |
| − | + | [[קטגוריה: בדיקות מעבדה: כימיה בדם]] | |
| − | [[קטגוריה:בדיקות מעבדה]] | + | [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - מפגעי שריר]] |
| − | [[קטגוריה:בדיקות מעבדה | ||
גרסה אחרונה מ־13:19, 23 בנובמבר 2023
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| קראטין קינאזה | |
|---|---|
| Creatine kinase | |
| שמות אחרים | CK, קראטין פוספוקינאזה (CPK) |
| מעבדה | כימיה בדם |
| תחום | הערכה אנזימטית של נזק לרקמת השריר ובעיקר לשריר הלב |
 | |
| יחידות מדידה | יחידות פעילות לליטר, IU/L |
| טווח ערכים תקין | יילודים עד 4 ימים לאחר הלידה - ערכים גבוהים פי-2 מערכי מבוגרים; מגיל 6 שבועות ומעלה - ערכי מבוגרים; גברים מגיל 20 שנה ומעלה - 42-190; נשים מגיל 20 ומעלה - 32-160. בגיל שמעל 60 שנה חלה ירידה קלה ברמת CPK בדם בהתאם לירידה במסת שרירי הגוף. בדם תקין מהווה המרכיב העיקרי CK-MM כ-95% מסך פעילות האנזים, בעוד CK-MB מהווה 4-5% מפעילות האנזים, כאשר CK-BB נמצא בכמויות זעירות של 0-1%. באוכלוסיה השחורה רמות CPK במצב תקין גבוהות ב-50-66% יותר מאשר באוכלוסיה הלבנה. במצב תקין האיזואנזים CPK-MB, מהווה 2-5% מכלל פעילות האנזים CPK. |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מטרת הבדיקה
רמת האנזים CPK בנסיוב משמשת כמדד לאוטם שריר הלב, לרבדומיוליזה, למפגעי muscular dystrophy מסוג Duchenne, למיוזיטיס אוטואימונית, מפגעי שריר שלד ללא בסיס נוירולוגי כגון דרמטומיוזיטיס או פולימיוזיטיס, ולכשל כליות חריף. זו בדיקת שגרה בחדרי מיון באלה המתקבלים עם כאבים בחזה האופייניים להתקף לב, לבחינת נזקי רקמת שריר במקרים של התייבשות, כוויות, לבחינת חשד להיפרתרמיה ממאירה, בחשד למיוקרדיטיס או פריקרדיטיס, או לתסמונת נוירולפטית ממאירה.
בסיס פיזיולוגי
האנזים CPK הוא חלבון דימרי בעל משקל מולקולארי המוערך בין 78,500 ל-85,100 דלטון, והוא מקטלז את ההמרה של קראטין ליצירת קראטין פוספאט (CrP) ו-ADP, תוך צריכת ATP. שני המונומרים המרכיבים את מולקולת האנזים הם מתת סוגים M ו-B. הריאקציה המופעלת על ידי CPK היא הפיכה, באופן ש-ATP יכול להיווצר מחדש מקראטין פוספאט ו-ADP. ברקמות הצורכות ATP במהירות, בתאי שריר השלד ושריר הלב, אך גם במוח, בתאים הפוטו-רצפטורים של הרשתית, בתאי השערה של האוזן הפנימית, בתאי זרע, ובתאי שריר חלק במעי. קראטין פוספאט משמש כמאגר אנרגיה ליצירה מהירה של ATP ברקמה (in situ), כמו גם מאגר לטרנספורט של אנרגיה תוך-תאית. בהתאם חיוניותו של אנזים זה בתאים האמורים.
כל אחת משתי תת-יחידות אלה מקודדת על ידי גן נפרד הממוקם על כרומוזום שונה: הגן המקודד ל-B ממוקם על 14q32, והגן ל-M על 19q13. שתי תת היחידות מתחברות ליצירה של שלוש תצורות של איזואנזימים של האנזים CPK ואלה הם: MB ,MM ו-BB. שלושת האיזואנזימים מתבטאים באופן שונה ברקמות שונות של הגוף: CKBB מצוי בעיקר המוח (אך גם בבלוטת הערמונית ובריאות), CKMB מצוי בשריר הלב, ואילו CKMM נמצא בשריר השלד אך גם בשריר הלב.
שריר השלד מבטא CKMM (המהווה 98% מתכולת האנזים הכוללת), ורמות נמוכות של 1% של CKMB (מתוכם 1% בסיבי שריר type 1, ו-2-6% בסיבי שריר type 2, ורמה מעט גדולה יותר בשלבי רגנרציה של תאי שריר שלד). שריר הלב מבטא בערך 70% של האיזואנזים CKMM ו- 25-30% של האיזואנזים CKMB, כאשר CKMB מתבטא יותר בלב הימני מאשר בלב השמאלי. ראוי לציין שתקופת מחצית החיים של CPK-MM היא מעל 30 שעות, בעוד שזו של CPK-MB היא 14-16 שעות, ותקופת מחצית החיים של CPK-BB נמוכה מ-10 שעות.
לא נעשו עד כה מחקרים שהגדירו במדויק את תחום הנורמה של CPK לאחר פעילות גופנית מאומצת. יחד עם זאת, ההתרחשות של כשל כליות אינו כרוך עם רמות מוגברות של CPK בלבד. לדוגמה, ספורטאים אחרי סיום טריאתלון מתיש עם ערכי CPK מדודים שמעל IU/L 20,000, לא הראו כל פגיעה כלייתית. בסקר שהערך בנבדקים עם רבדומיוליזה לאחר פעילות גופנית בעצימות גבוהה, בהם נמדדו ערכי CPK של מעל 40,000 IU/L, לא נמצאה כל פגיעה כלייתית, כאשר הסיכון להתרחשות נזק כזה גדל עם התקיימותם של תנאים נוספים כגון ספסיס, התייבשות, וחמצת. כמו כן נמצא שתכשירים לעיכוב האנזים 5-α reductase, מגבירים אף הם את הסיכון לרבדומיליזה.
קיים יחס הפוך בין רמת ההורמון T3 ורמת CPK באי-סדירות של בלוטת התריס. במטופלים עם היפותירואידיזם וירידה ברמת T3 בפלזמה, יש עליה משמעותית ב-CPK. לכן מדידת אנזים זה יכולה להיות שימושית בהערכת הסטאטוס של חולים היפו-תירואידאליים.
כיון שאחוז משמעותי של המגיעים לחדר מיון עם אירוע אוטם הם ללא ממצאי א.ק.ג. מרשיעים (NSTEMI), מדידה מהירה ורגישה של CPK-MB עשויה לסייע באבחון האירוע הלבבי, אלא שעל מנת לעמוד בהמלצות הגופים האירופיים/אמריקניים המגדירים אוטם שריר לב במסמך הקונצנזוס הידוע של ESC/ACC דגימת הנבדק 6-9 שעות לאחר הגעתו לחדר מיון חיונית לפני ששוללים אוטם חריף של שריר הלב. יחד עם זאת יש לקחת בחשבון שמדד הנחשב קרדיאלי כ-CPK-MB עלול להראות עלייה ברמתו הנובעת ממחלת שריר כרונית בנבדקים הסובלים מ-Muscular dystrophy, ממחלת כליות סופנית, מפולימיוזיטיס, דרמטומיוזיטיס, רבדומיוליזה, מחלת רקמת חיבור, מיוגלובולינמיה, ב-Rocky mountain spotted fever וגם בנבדקים בריאים לחלוטין שמדידת CPK-MB התבצעה אצלם בסמוך לפעילות גופנית מאומצת ביותר. CPK-MB מוגבר אך באופן נדיר ב-Rheumatoid arthritis עם כייל גבוה של פקטור ראומטואידי.
למרות שמדידת CPK-MB בנסיוב או בפלזמה, דועכת בעשור האחרון במרכזים רפואיים רבים, כתוצאה מהעלייה המשמעותית בביצוע מדידות טרופונין T או טרופונין I, מהווה מדד זה עדיין הערכה מעבדתית שימושית לאבחון אוטם שריר לב, להערכה של אוטם חוזר, או לגילוי של נזק ללב לאחר תהליך אנגיופלסטי. באופן קלאסי העלייה ברמת CPK-MB מתחילה 4-6 שעות מהופעת כאבים בחזה המיוחסים לאוטם שריר הלב, כאשר רמת השיא של CPK-MB מושגת לאחר 24 שעות, והחזרה לערכים נורמאליים של איזואנזים זה מתרחשת אחרי 48-72 שעות. גורמים שיכולים להשפיע על מתווה זמנים זה, כוללים את גודל האוטם, הרכב ותכולת CPK-MB בלב האמור, נזק בו-זמני של שריר השלד, וזילוח מחדש של שריר הלב, אם על ידי אנגיופלסטיקה או על ידי הזלפת אמצעים תרומבוליטיים. במקרים בהם התקף לב מתרחש בו-זמנית עם נזק ניכר לשריר הלב, עלול להתרחש מיסוך של הנזק היחסי לשריר הלב, יחסית לעלייה ניכרת ברמת CPK-MM.
מחקרים קליניים בהם השוו מדידות של מסת האנזים CPK-MB למדידות בהן נקבעה פעילותו האנזימטית, הראו שמדידת מסת איזואנזים זה, נתנה אינדיקציה מוקדמת יותר לגילוי עליה ב-CPK-MB לאחר אוטם.
CPK בהקשר לרבדמיוליזה: במפגע זה של השריר המשורטט, ההתבטאות הפיזית יכולה להופיע כמחלה א-תסמינית עם עליה ברמות CPK, עד כדי מצב מסכן חיים הכרוך בעלייה תלולה ברמות CPK, הפרעות אלקטרוליטיות, מצב של קואגולציה תוך וסקולאטרית מפושטת (DIC), ופגיעה כלייתית חדה. העלייה ברמת CPK ברבדומיליזה יכולה להיות מוגדרת כקלה (עד IU/L2,000), מתונה (עדIU/L 10,000), וחמורה (מעל 10,000 IU/L).
בעיה שכיחה של פירוש התוצאות מתעוררת כאשר נזק משמעותי של שריר השלד מביא לעליה משמעותית ברמת CPK בנסיוב. כיוון ששרירי השלד מכילים CPK-MB ברמה מוחלטת שהיא פי-8 גבוהה יותר מזאת שברקמת הלב, פגיעה משמעותית בשרירים אלה יכולה להביא לעליה משמעותית בריכוז CPK-MB, שניתן ליחס אותה באופן שגוי לנזק בשריר הלב. היסטורית, חישוב היחס בין CPK-MB לסך רמת CPK היה מקובל, וכאשר אחוז CPK-MB מסך CPK עלה על 6% נחשב נתון זה כמדד סביר לנזק ברקמת הלב בין השאר כתוצאה מאוטם. לעומת זאת, כיוון שמתוך סך פעילות CPK בשריר השלד, CPK-MM מהווה 97%, אחוז נמוך של פעילות CPK-MB מכלל פעילות CPK תתפרש כנזק בלעדי לשרירי השלד. באותם מקרים בהם יש חשד לנזק הן לשריר השלד והן לשריר הלב כתוצאה מטראומה או ניתוח, הפירוש של תוצאת CPK-MB עלול להיות מורכב יותר, מה שמגביר את החשיבות האבחונית של מדידת טרופונין במעבדה המודרנית.
Macro-CPK
בנוסף לשלושת הצורות הציטוזוליות של CPK, ישנם עוד שני איזואנזימים מיטוכונדריאליים: האחד הידוע כ-CPK מיטוכונדריאלי type 1 וכן כ-ubiquitous mtCK הנמצא ברקמות שאינן רקמות שריר, והשני ידוע כ-CPK מיטוכונדריאלי type 2 וכן כ-sarcomeric mtCK שנמצא בשרירים סרקומריים של השלד והלב. הצורה התפקודית של שני האיזופורמים המיטוכונדריאליים מורכבת מאוקטמר, המורכב מארבעה דימרים, ולכן בגלל ממדיו הוא ידוע גם כ-macro-CPK . בעוד ש-CPK מיטוכונדריאלי מעורב ישירות ביצירה של קראטין פוספאט מ-ATP מיטוכונדריאלי, ה-CPK הציטוזולי עושה רגנרציה של ATP מ-ADP, תוך שימוש בקראטין פוספאט. ה-CPK המיטוכונדריאלי מהווה 15% מפעילות ה-CPK בלב. האיזואנזים המיטוכונדריאלי של CPK ממוקם בחלל שבין 2 הממברנות של המיטוכונדריה, בו הוא מייצר קראטין פוספאט מקראטין המגיע מהציטוזול של התא ומ-ATP הנוצר במיטוכונדריון. המבנה של CPK מיטוכונדריאלי נקבע על ידי גן נפרד הממוקם על כרומוזום 15.
macro CPK type 1 הוא קומפלקס של CPK-BB (או באופן נדיר של CPK-MB) עם IgG (או באופן נדיר עם IgA), הנודד באלקטרופורזה בין CPK-MM ל-CPK-MB. הופעת מקטע זה היא ללא תלות בשינויים פתולוגיים הקשורים ל-CPK-MB או CPK-MM, והוא יכול להופיע בבדיקות באופן עקבי למשך שנה ומעלה. הופעת מקטע זה גם אינה כרוכה בעלייה ברמת סך-CPK. הממצא האלקטרופורטי של macro CPK type 1 בא לביטוי בערך ב-2% מהמאושפזים בבתי חולים, והא שכיח יותר בנשים בגיל מתקדם מאשר בגברים.
macro CPK type 2 הוא קומפלקס אוליגומרי של CPK מיטוכונדריאלי, הנודד באלקטרופורזה קאטודית ל-CPK-MM ולכן נקרא במקור CPK קאטודי. הוא מופיע באופן חולף בערך ב-1% מבין המאושפזים, ובילדים הוא בדרך מבטא פרוגנוזה לא טובה הקשורה למצבי תשניק (אספיקסיה). בדרך כלל הוא כרוך במצבי ממאירות בשלבי מחלה מתקדמים, ותמיד יופיע כאשר רמת סך-CPK גבוהה משמעותית. ל-macro CPK type 2 יש אנרגית שפעול גבוהה (מעל 80 קילו-ג'אול למול' של מצע האנזים) ובכך הוא נבדל מ-macro CPK type 1.
איזופורמים של CPK-MM
לאיזואנזים של שריר השלד CPK-MM, יש 3 איזופורמים: CPK-MMa המהווה 42-75% מכלל פעילות האיזואנזים CPK-MM, כאשר CPK-MMb מהווה 18-51% מפעילות CPK-MM, ואילו CPK-MMc המהווה 2-14% מפעילות CPK-MM.
לאחר התקף לב, האיזופורם CPK-MMc מגיע לשיא כבר לאחר שעה אחת, ואילו היחס CPK-MMc/CPK-MMa מגיע לשיאו עבור 10-12 שעות מהופעת הכאבים בחזה. לאחר זילוח מחדש (reperfusion) ספונטאני, או לאחר התערבות אנגיופלסטית או לאחר הזלפה של סטרפטוקינאזה או של tPA, יופיע השיא של CPK-MMc לאחר 5-12 שעות, ואילו השיא של CPK-MMc/CPK-MM יופיע לאחר 4-10 שעות. השינוי בפרופיל של האיזופורמים הללו, מתרחש לפני שינויים הנצפים בסך CPK או בפעילות CPK-MB.
ניתוח עקומת ROC מראה שהיחס CPK-MMc/CPK-MMa הוא בעל ערך אבחוני מאשר קביעת CPK-MB הקלאסית בין 3-9 שעות מתחילת הכאבים בחזה. לעומת זאת, בפרק הזמן שבין 10-18 שעות מהופעת הכאב, לקביעת CPK-MB יש ערך אבחוני גבוה יותר. פעילות גופנית מאומצת יכולה לגרום לעליות משמעותיות של האיזופורם CPK-MMc, אשר הוא מתחיל לעלות שעתיים מתחילת הפעילות המאומצת, מגיע לשיאו לאחר 6 שעות לפני שהוא חוזר לרמתו הנורמאלית. רמת סך CPK אינה עולה משמעותית אלא 6 שעות מתחילת הפעילות האמורה.
בניסויים ללמוד על רמות שלושת האיזופורמים של CPK-MM, יש להקפיד על הקפאת הנסיוב במינוס 70 מעלות, וכן להוסיף EDTA או EGTA לריכוז סופי של 5 מיקרומול' /ליטר למניעת יצירת איזופורמים in vitro.
איזופורמים של CPK-MB
CKMB יכול להתגלות בשתי תצורות איזופורמיות: CKMB2, שהוא תוצר הגן המקודד, ו-CKMB1, שזו התצורה שעברה שינוי לאחר שחרורה לזרם הדם. האנזים קרבוקסיפפטידאזה מבקע בקצה ה-C טרמינלי שייר של ליזין בתת היחידה M, מה שהופך את CKMB2 ל-CKMB1. באנשים בריאים היחס בין CKMB2 ל-CKMB1 הוא בקירוב 1:1. בשעות הראשונות שלאחר אירוע אוטם שריר הלב, יש שחרור מהיר של CKMB2 משריר הלב, מה שמגדיל את היחס CKMB2/CKMB1, וזאת עוד לפני שרמת סך-CKMB עולה מעל ערכיה התקינים.
טיפולים תרופתיים או חשיפה לתכשירים המגבירים רמת CPK בפלזמה
חומצה אמינוקפרואית, אמפוטריצין, Bucindolol, Captopril,Carbenoxolone, carbromal ,carteolol ,Chlorpromazine ,Clonidine ,Colchicine, Danazol ,Dexamethasone ,Diethylether, פיבראטים כמו Clofibrate ו-Gemfibrozil, אתנול (אלכוהול), Halothane]] ,Halofenate]] ,Haloperidol, סטטינים שונים ב-1-2% מהמטופלים, Isotretinoin ,Labetalol ,Lidocaine, ליתיום, D-פניצילאמין, Perphenazine ,Pinodolol ,Prochlorperazine ,Propranolol ,Quinidine ,Stanozolol, טיפול משולב בהלוטן וסוקציניל כולין לצורך הרדמה, הרעלת ברביטורטים, הרעלת CO, סמים אסורים כגון הירואין, קוקאין, LSD ,Phencyclidine ,Amphetamine ו-Amitriptyline, נוגדי דיכאון טריציקליים, Ethchlorvynol.
פענוח תוצאות הבדיקה
למרות ש-CKMM נמצא בעיקר בשרירי השלד, הוא למעשה האיזואנזים העיקרי הנמצא בשריר הלב ביחד עם CKMB. כך שגם רמות CKMM בנסיוב עולות כבר 6 שעות לאחר תחילת אירוע האוטם (MI).
זאת ועוד, עלייה ברמת CPK-MB לעתים קשורה לשלב של רגנרציה של סיבי שריר ברקמה פגועה. מסיבה זו, במחלות אחדות של שריר השלד כמו דיסטרופיה שרירית ע"ש Duchenne, או פולימיוזיטיס, יש עליה בסך רמת CPK ויחד עם זאת עלייה לא נורמאלית ברמת CPK-MB, כאשר רמת האיזואנזים האחרון יכולה להגיע עד 15% מסך פעילות CPK. כיוון שרוב המטופלים עם מחלות השריר האמורות, אינם נבדקים לאוטם שריר לב, וכן כתוצאה מהכנסת מדידת טרופונין לשגרת המעבדה הקלינית, לא מתעוררת למעשה התלבטות או פענוח לא מושכל של תוצאות מאוד מוגברות אלה של CPK-MB. בעידן של מדידות טרופונין-I או טרופונין-T, שהחליפו באופן משמעותי את מדידת CPK-MB כבדיקה לאישוש או שלילת אוטם שריר הלב, השימוש העיקרי של CPK-MB במדידות המשך של מעקב, הוא לוודא שלאחר אירוע אוטם לבבי, לא נגרם נזק נוסף לשריר הלב לדוגמה במקרים של אוטם נוסף.
תוצאות מוגברות של CK-MM מתקבלות בתרחישים הבאים: טראומה חבלתית לרקמת השריר, התחשמלות, Delirium tremens, דרמטומיוזיטיס, היפותירואידיזם (נזק מטבולי לרקמת שריר), הלם היפוקסי (נזק לרקמת שריר מחוסר חמצן), אוטם שריר לב, טכיקרדיה, אי ספיקת לב גדושה, אספקת דם לקויה לרקמות שריר, אוטמים במערכת העיכול, במצבי פרכוסים, ירידה באספקת דם לרקמת שריר כלשהי, מחלות דיסטרופיות של רקמת שריר ובעיקר דיסטרופיית Duchenne או Becker בשלבים מוקדמים בה יכולה להירשם עלייה של פי-20 עד פי-200 מרמת הנורמה של האנזים, מיופתיות מכל סוג כולל רבדומיוליזה, דרמטומיוזיטיס או פולימיוזיטיס, מיוקרדיטיס ואלכוהוליזם, טיפולי הלם חשמלי, צנתורים או הליך ארטריוגראפי, הזרקה לתוך רקמת שריר כאשר העלייה ברמת CPK תלויה בנוזל ההזרקה, בנפחו, ובאוסמולאריות שלו.
CPK-MM יוגבר במקרי שאתות בערמונית, בשלפוחית השתן או במעי, הריון בשלבים אחרונים וכן במהלך הלידה, היפרתרמיה ממאירה אך גם היפותרמיה ממושכת, בצקת או תסחיף בריאות, טראומה של ניתוח, תסמונת Reye, טראומה חבלתית לרקמת השריר. כן נמצא עליה בערכי CK-MM בהרס של רקמת ראיה כמו באוטם פולמונארי, וכן בתת-פעילות של בלוטת התריס. רמות גבוהות של CPK-MM נמצא בחסר משמעותי של ויטמין E או של סלניום, הרעלה מהכשת נחש עד כדי תרדמת, במחלות מדבקות כגון Typhoid fever, Rocky mountain spotted fever, טטאנוס ולפטוספירוזיס. רמת CPK מוגברת לאחר אוטם מוחי ניכר, תסמונת נוירולפטית ממאירה. הרעלה על ידי פחמן חד חמצני (CO), היפוקלמיה, במצב פוסטאיקטלי המאפיין חולים לאחר פרכוס טוני-קלוני, לאחר פעילות גופנית ספורטיבית בעצימות גבוהה.
תוצאות מוגברות של CK-MB תתקבלנה באי-ספיקת לב גדושה, באוטם שריר הלב, טכיקרדיה, מיוקרדיטיס. כן יימצא CPK-MB מוגבר גם בניתוחי לב, בפעילות גופנית מאומצת ביותר, מיופתיות ומחלות דלקתיות של הלב, תעוקת חזה בלתי יציבה, כשל צירקולטורי עד כדי הלם, היפותרמיה והיפרתרמיה, היפרתרמיה ממאירה, מחלות דיסטרופיה של השריר כגון Duchenne, תסמונת Reye, הרעלת אתנול, הפרעות קצב לב מתמשכות, מחלת כליות כרונית.
CKBB לא נמצא בדרך כלל בכמויות הניתנות לגילוי בנסיוב של אדם בריא, אם כי עלול להתגלות במקרי נזק מוחי, אך גם יתגלה בסרטן השד, השחלה, הערמונית, המעי הגס וקרצינומות אחרות של המעי, ובקרצינומה של התאים הקטנים בריאות. אכן, CKBB אינו דולף מהמוח לדם בשל מחסום דם-מוח (BBB) אלא אם כן מדובר בפגיעות חבלה בגולגולת, או במפגעים נוירולוגיים או ממאירויות של המוח. ביילודים ותינוקות בגיל רך כן ניתן למצואCPK-BB בנסיוב שכן בגיל זה מחסון BBB אינו סגור הרמטית. גם במקרים פתולוגים תימצא רמה גבוהה יותר של CKBB בנוזל השדרה (CSF) מאשר בנסיוב. בעוד שבנסיוב נורמאלי רמת CPK-BB נמוכה מ-1%, הרי שבממאירויות שונות מקטע CPK-BB יכול אף להגיע ל-15% מכלל פעילות CPK.
תוצאות מוגברות של CK-BB הן כתוצאה מאוטם מוחי נרחב, חבלה מוחית, תסמונת Reye, בגידולים מוחיים, לאחר ניתוחי מוח או שטף-דם תת-עכבישי (SAH), בשאתות ממאירות של שלפוחית השתן, השד, המעי, הכבד, הערמונית, צוואר הרחם או הרחם והאשכים. CPK-BB יכול להימצא מוגבר בחולים בטיפול נמרץ, לאחר ניתוחי מעקפים, במחלת כליות כרונית, בהיפותרמיה, ביילודים סמוך ללידה.
רמות נמוכות של CPK בנסיוב יכולים להיות מהסיבות הבאות: מחלה אלכוהולית של הכבד, דלקת פרקים שגרונתית, במחלות של רקמת החיבור, קטנוּת קומה, אורח חיים עם פעילות גופנית מצומצמת, קכקסיה, ניוון שרירים נוירוגני, נטילת גלולות למניעת הריון, לעתים במחלה ממאירה גרורתית, במטופלים על ידי סטרואידים, בשלבי הריון מוקדמים. רמות נמוכות של CPK אינן שוללות מיוזיטיס בנבדקים עם מחלת רקמת חיבור.
הוראות לביצוע הבדיקה
דגימות הדם צריכות להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), שיש לסרכז מייד לאחר נטילת הדם כדי למזער אפשרו של המוליזה, ולהפריד את הנסיוב מקריש הדם. נוגדי קרישה, פרט להפארין או סודיום פלואוריד, לא מומלצים לשימוש בנטילת הדם, שכן EDTA וציטראט מעכבים את פעילות CPK. נסיוב ליפמי או כזה עם רמת בילירובין גבוהה (icteric) אינו משפיע על הבדיקה. המוליזה קלה (פחות מ-320 מיליגרם המוגלובין לליטר), אינה מפריעה לדיוק התוצאה, אך המוליזה נראית לעין תגרום לתוצאה מוגברת כזובה בגלל דליפה של האנזים adenylate kinase מאריתרוציטים פגועים. האנזים AK שרמתו גבוהה בכדוריות דם אדומות, מעודד יצירת ATP מ-ADP, ויצירת ATP מביאה לעלייה כזובה בפעילות CPK, ויש הממליצים להוסיף למבחנה AMP בריכוז סופי של 5 מילימול לליטר של diadenosine-5-pentaphosphate, המשמש מעכב יעיל של adenylate kinase.
תוצאת הבדיקה יציבה אם דגימת הדם לא הוחזקה יותר מ-4 שעות בטמפרטורת החדר, הוא הוחזקה במקרר למעלה מ-5 ימים. בהקפאה הדגימה יציבה למשך 1-2 חודשים. יש להקפיד לאחסן את הבדיקה בחושך,למנוע אינאקטיבציה של פעילות האנזים באור. יש להקפיד על סגירה הרמטית של הפקק למנוע התפוגגות דו תחמוצת הפחמן שעלולה להפחית את פעילות האנזים. יש לקחת בחשבון שנטילת הדם צריכה להיעשות לאחר מספר שעות של מנוחה, שכן דם הנלקח לאחר פעילות גופנית מאומצת, מייד לאחר ניתוח, הזרקות לתוך השריר, דה-פירילציה חשמלית או טיפול בנזעי חשמל, יביאו לתוצאות מוגברות של CPK.
בין שלושת האיזואנזימים של CPK, הפחות יציב הוא CK-BB, ויש הממליצים לייצב את האחרון על ידי הוספה של β mercaptoethanol בריכוז של עשרה מילימול' לליטר או EDTA בריכוז של חמישה מילימול' לליטר.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)