האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת הערמונית - Prostatitis"

מתוך ויקירפואה
 
(62 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
−
|תמונה=
+
|תמונה=[[קובץ:Inflammation of prostate.jpg|250px]]
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|שם עברי=דלקת הערמונית
 
|שם עברי=דלקת הערמונית
שורה 13: שורה 11:
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|ערכים=[[דלקת]], [[ערמונית]]}}
 +
'''דלקת ה[[ערמונית]]''' היא מחלה שכיחה הן במרפאה האורולוגית והן אצל רופאי המשפחה. אף שבעבר נחשבה מחלה זו למחלה של אנשים צעירים, המידע האפידמיולוגי שנצבר מראה כי בכל הגילאים סובלים ממחלה זו. קיימות 4 קבוצות של דלקת הערמונית: דלקת ערמונית חריפה, דלקת ערמונית מתמשכת (Chronic), תסמונת האגן הדואב ודלקת ערמונית דלקתית א-תסמינית. בכל מקרי דלקת ערמונית חריפה וכקו ראשון בדלקת ערמונית מתמשכת זיהומית או דלקת ערמונית מתמשכת דלקתית יש לתת טיפול אנטיביוטי. חולי דלקת ערמונית מתמשכת צריכים לבצע את מבחן שתי הכוסות ו/או מבחן 4 הכוסות. אם מדבר ב[[כאב]] ממושך משמעותי ניתן לשקול הפניה למרפאה המתמחה בטיפול בכאב מתמשך.
  
−
'''דלקת הערמונית''' היא מחלה שכיחה הן במרפאה האורולוגית והן אצל רופאי המשפחה. אף שבעבר נחשבה מחלה זו למחלה של אנשים צעירים, המידע האפידמיולוגי שנצבר מראה כי בכל הגילאים סובלים ממחלה זו. קיימים 4 סוגים של דלקת הערמונית: דלקת ערמונית חריפה, דלקת ערמונית מתמשכת (Chronic), תסמונת האגן הדואב ודלקת ערמונית דלקתית א-תסמינית. חולי דלקת ערמונית חריפה צריכים להתאשפז לטיפול אנטיביוטי תוך ורידי ובהמשך טיפול פומי ארוך. חשוב לאבחן חולה במצב זה. אומנם אין מדובר במצב שכיח, אך השלכות המחלה וחומרתה משמעותיים.
 
 
==אפידמיולוגיה==
 
==אפידמיולוגיה==
−
 
 
דלקת ערמונית היא מחלה שכיחה הן במרפאה האורולוגית והן אצל רופאי המשפחה. בארה"ב מוערך כי בשנה יש 2 מיליון ביקורי מרפאה בשל מצבים הקשורים בדלקת ערמונית.
 
דלקת ערמונית היא מחלה שכיחה הן במרפאה האורולוגית והן אצל רופאי המשפחה. בארה"ב מוערך כי בשנה יש 2 מיליון ביקורי מרפאה בשל מצבים הקשורים בדלקת ערמונית.
  
 
כ-5% מהחולים הנבדקים על ידי אורולוג בקהילה פנו לטיפול עקב דלקת ערמונית ו-8% מהביקורים במרפאה האורולוגית מוקדשים למצבי דלקת ערמונית. יתרה מזאת, דלקת הערמונית היא האבחנה האורולוגית השכיחה ביותר בקרב גברים הצעירים מגיל 50 והשלישית בשכיחותה בקרב גברים מבוגרים מ-50 ([[הגדלה שפירה של הערמונית]] ו[[סרטן הערמונית]] שכיחים יותר בקרב אוכלוסייה זו) (1).
 
כ-5% מהחולים הנבדקים על ידי אורולוג בקהילה פנו לטיפול עקב דלקת ערמונית ו-8% מהביקורים במרפאה האורולוגית מוקדשים למצבי דלקת ערמונית. יתרה מזאת, דלקת הערמונית היא האבחנה האורולוגית השכיחה ביותר בקרב גברים הצעירים מגיל 50 והשלישית בשכיחותה בקרב גברים מבוגרים מ-50 ([[הגדלה שפירה של הערמונית]] ו[[סרטן הערמונית]] שכיחים יותר בקרב אוכלוסייה זו) (1).
  
−
קיים קושי לאמוד את אחוז הגברים שסבלו במהלך חייהם מדלקת הערמונית. מספר מחקרים שניסו לאמוד את היקף התופעה העלו כי שכיחות דלקת ערמונית בגברים בני גיל 50-20 היא כ-5% (2) והיארעות המחלה במהלך כל החיים היא כ-16%-9%. אולם, הסימפטומים אינם קבועים במשך הזמן ובטווח של שנה הסימפטומים נעלמים או משתפרים ב-50%-33% מהחולים (4,3).
+
קיים קושי לאמוד את אחוז הגברים שסבלו במהלך חייהם מדלקת הערמונית. מספר מחקרים שניסו לאמוד את היקף התופעה העלו כי שכיחות דלקת ערמונית בגברים בני גיל 50-20 היא כ-5% (2) והיארעות המחלה במהלך כל החיים היא כ-16%-9%. אולם, התסמינים אינם קבועים במשך הזמן ובטווח של שנה התסמינים נעלמים או משתפרים ב-50%-33% מהחולים (4,3).
  
 
אף שבעבר נחשבה מחלה זו למחלה של אנשים צעירים, המידע האפידמיולוגי שנצבר מראה כי בכל הגילאים סובלים ממחלה זו. ייתכן שבגילאים מבוגרים יותר התסמינים מיוחסים להגדלה שפירה של הערמונית.
 
אף שבעבר נחשבה מחלה זו למחלה של אנשים צעירים, המידע האפידמיולוגי שנצבר מראה כי בכל הגילאים סובלים ממחלה זו. ייתכן שבגילאים מבוגרים יותר התסמינים מיוחסים להגדלה שפירה של הערמונית.
שורה 28: שורה 26:
  
 
* '''זיהום חיידקי'''
 
* '''זיהום חיידקי'''
−
## '''מתגים גרם שליליים''': אלו הם המרענים (Pathogens) השכיחים בדלקת ערמונית חריפה ובסוג 2 של דלקת ערמונית מתמשכת. איסכריה קולי (Escherichia coli) הוא המחולל ב-85%-60% מהמקרים (11). זני קלבסיאלה (Klebsiella), {{כ}}זני פסאודומונס אירוגינוזה סרטיה (Pseudomonas aeruginosa serratia),{{כ}} כמו גם אנטרובקטר אירוגנס (Enterobacter aerogenes) הם כ-15% מהזיהומים. גם אנטרוקוקים (Enterococci) זוהו כמחוללי דלקת ערמונית.
+
** '''מתגים גרם שליליים''': אלו הם המרענים (Pathogens) השכיחים בדלקת ערמונית חריפה ובקבוצה 2 של דלקת ערמונית מתמשכת. איסכריה קולי (Escherichia coli) הוא המחולל ב-85%-60% מהמקרים (11). זני קלבסיאלה (Klebsiella), {{כ}}זני פסאודומונס אירוגינוזה סרטיה (Pseudomonas aeruginosa serratia),{{כ}} כמו גם אנטרובקטר אירוגנס (Enterobacter aerogenes) הם כ-15% מהזיהומים. גם אנטרוקוקים (Enterococci) זוהו כמחוללי דלקת ערמונית.
−
## '''מתגים גרם חיוביים''': קיים ויכוח לגבי יצורים גרם חיוביים המהווים חלק מאוכלוסיית החיידקים הטבעית של השופכה ויכולתם לגרום לזיהום בערמונית: סטפילוקוקים זהובים קואגולאז-שלילי (Staphylococcus aureus coagulase-negative staphylococci), סטפילוקוק ספרופיטיקוס (Staphylococcus saprophyticus), סטרפטוקוקים המוליטיים (Hemolytic streptococci).
+
**'''מתגים גרם חיוביים''': קיים ויכוח לגבי יצורים גרם חיוביים המהווים חלק מאוכלוסיית החיידקים הטבעית של השופכה ויכולתם לגרום לזיהום בערמונית: סטפילוקוקים זהובים וקואגולאז-שליליים (Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci), סטפילוקוק ספרופיטיקוס (Staphylococcus saprophyticus), סטרפטוקוקים המוליטיים (Hemolytic streptococci).
−
## '''מתגים אל-אווירניים (Anaerobe)''': תפקידם בדלקת ערמונית עדיין לא ברור.
+
**'''מתגים אל-אווירניים (Anaerobe)''': תפקידם בדלקת ערמונית עדיין לא ברור.
−
## '''זני קורינבטריום (Corynebacterium)''': אינם נחשבים למחוללי דלקת ערמונית. קיים קושי בתירבותם. כמו לגבי חיידקים גרם חיוביים, קיימים מחקרים שמראים שיפור קליני לאחר הכחדה של חיידק כזה שצמח בתרבית מהפרשת ערמונית (EPS,{{כ}} Expressed Prostatic Secretion).
+
** '''זני קורינבטריום (Corynebacterium)''': אינם נחשבים למחוללי דלקת ערמונית. קיים קושי בתירבותם. כמו לגבי חיידקים גרם חיוביים, קיימים מחקרים שמראים שיפור קליני לאחר הכחדה של חיידק כזה שצמח בתרבית מהפרשת ערמונית (EPS,{{כ}} Expressed Prostatic Secretion).
−
## '''כלמידיה טרוכמטיס (Chlamydia trachomatis)''': קיים מידע סותר לגבי אפשרות שמרען זה גורם לדלקת ערמונית. בדיקות תגובה חיסונית מראות שכיחות גבוהה של נוגדן לכלמידיה בחולי דלקת ערמונית (IgA בנוזל ערמונית). חוקרים אחרים הצליחו לתרבת כלמידיה מהפרשת ערמונית של חולי דלקת ערמונית מתמשכת בשיעור המגיע ל-50% (12), אולם חוקרים מצאו תוצאות סותרות. קיימת מחלוקת לגבי יכולתו וחשיבותו של מרען זה בגרימת דלקת ערמונית.
+
** '''[[כלמידיה]] טרוכמטיס (Chlamydia trachomatis)''': קיים מידע סותר לגבי אפשרות שמרען זה גורם לדלקת ערמונית. בדיקות תגובה חיסונית מראות שכיחות גבוהה של נוגדן לכלמידיה בחולי דלקת ערמונית (IgA בנוזל ערמונית). חוקרים אחרים הצליחו לתרבת כלמידיה מהפרשת ערמונית של חולי דלקת ערמונית מתמשכת בשיעור המגיע ל-50% (12), אולם חוקרים מצאו תוצאות סותרות. קיימת מחלוקת לגבי יכולתו וחשיבותו של מרען זה בגרימת דלקת ערמונית.
−
## '''אוראפלזמה אוראליטיקום (Ureaplasma urealyticum)''': גם לגבי מרען זה חלוקות הדעות. אוראפלזמה יכול לגרום ל[[דלקת שופכה]], אך יכול גם להיות א-תסמיני. חלק מהחוקרים מצא כי שיעור הקרוב ל-8% מחולי דלקת ערמונית סובל מזיהום במרען זה, אך אחרים חלקו על הממצאים ועל חשיבותם.
+
** '''אוראפלזמה אוראליטיקום (Ureaplasma urealyticum)''': גם לגבי מרען זה חלוקות הדעות. אוראפלזמה יכול לגרום ל[[דלקת שופכה]], אך יכול גם להיות א-תסמיני. חלק מהחוקרים מצא כי שיעור הקרוב ל-8% מחולי דלקת ערמונית סובל מזיהום במרען זה, אך אחרים חלקו על הממצאים ועל חשיבותם.
−
# '''גורמי סיכון לזיהום'''{{ש}}פימוזיס, מגע מיני אנאלי נחדר, צנתר שופכה ופרוצדורות פולשניות בגישה תוך שופכתית - כל אלו נחשבים לגורמי סיכון לפרוסטאטיטיס על רקע זיהומי.
+
* '''גורמי סיכון לזיהום'''{{ש}}[[פימוזיס]] (Phimosis), מגע מיני פי-טבעתי נחדר, צנתר שופכה ופעולות חודרניות בגישה תוך שופכתית - כל אלו נחשבים לגורמי סיכון לדלקת ערמונית  על רקע זיהומי.
−
# '''הפרעה חסימתית במתן שתן'''{{ש}}הפרעה אנטומית (פימוזיס, סטריקטורה שופכתית, הגדלה שפירה של הערמונית ועוד) או הפרעה פונקציונלית במתן שתן יגרמו למתן שתן בלחצים תוך שלפוחיתיים גבוהים. נמצא כי מצבים אלו קשורים בהתפתחות פרוסטאטיטיס כרונית.
+
* '''הפרעה חסימתית במתן שתן'''{{ש}}הפרעה אנטומית (פימוזיס, [[היצרות שופכתית]], הגדלה שפירה של הערמונית ועוד) או הפרעה תפקודית במתן שתן יגרמו למתן שתן בלחצים תוך שלפוחיתיים גבוהים. נמצא כי מצבים אלו קשורים בהתפתחות דלקת ערמונית מתמשכת.
−
# '''רפלוקס אינטרה-פרוסטטי'''{{ש}}Intraprostatic Ductal Reflux, כניסה של שתן מזוהם לדוקטולי של הערמונית, היא מנגנון שיש חוקרים הסבורים שגורם לפרוסטאטיטיס. הדוקטולים של האזור הפריפרי בערמונית חשופים יותר לרפלוקס (13). אבנים בערמונית בגבול שבין האזור המרכזי לפריפרי, מקורן תמיד בשתן, ולמעשה הן עדות לקיום רפלוקס זה. יש הטוענים כי זיהום שנמצא באבנים אלו ואינו ניתן להכחדה באמצעות אנטיביוטיקה מהווה סיבה לפרוסטאטיטיס כרונית. שכיחות אבני ערמונית גבוה יותר בחולי פרוסטאטיטיס (14).
+
* '''החזר תוך-ערמוניתי (Intraprostatic ductal reflux)'''{{ש}} כניסה של שתן מזוהם לצינוריות של הערמונית, היא מנגנון שיש חוקרים הסבורים שגורם לדלקת הערמונית. הצינוריות של האזור ההיקפי בערמונית חשופים יותר להחזר (13). אבנים בערמונית בגבול שבין האזור המרכזי להיקפי, מקורן תמיד בשתן ולמעשה הן עדות לקיום החזר זה. יש הטוענים כי זיהום שנמצא באבנים אלו ואינו ניתן להכחדה באמצעות אנטיביוטיקה מהווה סיבה לדלקת ערמונית מתמשכת. שכיחות אבני ערמונית גבוה יותר בחולי דלקת ערמונית (14).
−
# '''שינויים אימונולוגיים'''{{ש}}מחקרים הראו כי תגובה אימונולוגית ברקמת הערמונית לזיהום היא שכיחה וכוללת הפרשת נוגדנים וציטוקינים. רמתם גבוה בזמן הזיהום, ויורדת כאשר הטיפול האנטיביוטי משתלט על המחלה. מנגנון אימנולוגי לפרוסטאטיטיס כרונית הוצע במספר מחקרים. לפי תאוריה זו, חלק ממקרי פרוסטאטיטיס כרונית נגרמים מדלקת אוטואימונית כאשר אנטיגן של רקמת הערמונית מותקף על ידי מערכת החיסון. בין האנטיגנים שהוצעו כמטרה אפשרית, נמצא גם PSA. ציטוקינים שנמצאו מוגברים ומלמדים על אפשרות של דלקת אוטואימונית כוללים את IL-10, IL-1β, TNF-α. ממצאים אלו נמצאו גם בפרוסטאטיטיס בקטגוריה 3B.
+
* '''שינויים במערכת חיסון'''{{ש}}מחקרים הראו כי תגובה חיסונית ברקמת הערמונית לזיהום היא שכיחה וכוללת הפרשת נוגדנים וציטוקינים (Cytokines). רמתם גבוהה בזמן הזיהום ויורדת כאשר הטיפול האנטיביוטי משתלט על המחלה. מנגנון חיסוני לדלקת ערמונית מתמשכת הוצע במספר מחקרים. לפי השערה זו, חלק ממקרי דלקת ערמונית מתמשכת נגרמים מדלקת אוטואימונית (Autoimmune), כאשר אנטיגן (Antigen) של רקמת הערמונית מותקף על ידי מערכת החיסון. בין האנטיגנים שהוצעו כמטרה אפשרית, נמצא גם [[אנטיגן סגולי של הערמונית]]. ציטוקינים שנמצאו מוגברים ומלמדים על אפשרות של דלקת אוטואימונית כוללים את IL-10, IL-1β, TNF-α. ממצאים אלו נמצאו גם בדלקת ערמונית בקבוצה 3B.
−
# '''דלקת כימית'''{{ש}}תאוריה זו גורסת כי על ידי רפלוקס של שתן לתוך רקמת הערמונית, השתן ומטבוליטים רעילים שהוא מכיל גורמים לתגובה דלקתית של הרקמה.
+
* '''דלקת כימית'''{{ש}}השערה זו גורסת כי על ידי החזר של שתן לתוך רקמת הערמונית, השתן וחליפים (Metabolites) רעילים שהוא מכיל גורמים לתגובה דלקתית של הרקמה.
−
# '''תאוריות אחרות'''{{ש}}חוקרים רבים העלו מספר רב של אפשרויות לגבי האטיולוגיה של תסמונת כאב אגני כרוני בהם:
+
* '''השערות אחרות'''{{ש}}חוקרים רבים העלו מספר רב של אפשרויות לגבי האטיולוגיה של תסמונת כאב אגני מתמשך בהם:
−
## אפשרות שמדובר ב-Interstitial Cystitis (תסמונת של כאב אגני הנפוצה בנשים).
+
** אפשרות שמדובר בדלקת שלפוחית שתן בינרקמתית (Interstitial cystitis) (תסמונת של כאב אגני הנפוצה בנשים).
−
## כאב ממקור מוסקולוסקלטאלי של שרירי רצפת האגן:{{ש}}חוקרים אלו מאמינים כי מקור הכאב באזורי עיגון שרירי האגן לעצמות האגן. אחרים אף העלו השערה שמדובר בכאב נוירופטי על רקע של Pudendal Nerve Entrapment.{{ש}}אחרים העלו חשד כי סיבות פסיכולוגיות הן בבסיס תסמונת כאב אגני, אם כי קשה לאמוד בחולי מחלה כרונית זו אם פגיעה פסיכולוגית היא סיבה או תוצאה. על כל פנים, מחקרים הראו כי חולים אלו סובלים מתסמונת דיכאונית בשיעור גבוה יותר. לבסוף, הועלו השערות לגבי עירוב של כמה מהגורמים שתוארו לעיל כסיבה אפשרית להתפתחות תסמונת כאב אגני כרוני.
+
**כאב ממקור שריר-שלד של שרירי רצפת האגן: חוקרים אלו מאמינים כי מקור הכאב באזורי עיגון שרירי האגן לעצמות האגן.  
 +
** אחרים אף העלו השערה שמדובר בכאב עצבי על רקע של [[הילכדות עצב הפודנדל]] (Pudendal nerve entrapment).
 +
** אחרים העלו חשד כי סיבות נפשיות הן בבסיס תסמונת כאב אגני, אם כי קשה לאמוד בחולי מחלה מתמשכת זו אם פגיעה נפשית היא סיבה או תוצאה. על כל פנים, מחקרים הראו כי חולים אלו סובלים מ[[תסמונת דיכאונית]] בשיעור גבוה יותר.  
 +
**לבסוף, הועלו השערות לגבי עירוב של כמה מהגורמים שתוארו לעיל כסיבה אפשרית להתפתחות תסמונת כאב אגני כרוני.
  
 
==קליניקה ==
 
==קליניקה ==
−
כיום מקובל לסווג פרוסטאטיטיס לפי הנחיות ה-NIH (5). לפי סיווג זה קיימות 4 קטגוריות של פרוסטאטיטיס:
+
מקובל לסווג דלקת ערמונית לפי הנחיות המכון הלאומי לבריאות (NIH, {{כ}}National Institutes of Health) {{כ}}(5). לפי סיווג זה קיימות 4 קבוצות של דלקת הערמונית:
−
* '''קטגוריה 1: Acute Bacterial Prostatitis''' - מצב שבו יש זיהום כללי אקוטי של הערמונית. זה מצב הכולל בתוכו זיהום של דרכי שתן תחתונות (תרבית שתן חיובית) ובד"כ החולה במצב של ספסיס. בבדיקת הפרשה פרוסטטית מדובר בנוזל פורלנטי (תאי דלקת בבדיקה מיקרוסקופית) עם צמיחה חיובית של חיידקים, לרוב מתגים גרם שליליים. בבדיקה פיזיקלית הערמונית תפוחה ורגישה מאוד למגע. מצב זה יכול להסתבך בהיווצרות מורסה בערמונית או עצירת שתן חריפה.
+
* '''קבוצה 1: דלקת ערמונית חריפה (Acute bacterial prostatitis)''' - מצב שבו יש זיהום כללי חריף של הערמונית. זה מצב הכולל בתוכו [[זיהום של דרכי שתן תחתונות]] (תרבית שתן חיובית) ובד"כ החולה במצב של [[אלח דם]]. בבדיקת הפרשת ערמונית מדובר בנוזל מוגלתי (תאי דלקת בבדיקה מיקרוסקופית) עם צמיחה חיובית של חיידקים, לרוב מתגים גרם שליליים. בבדיקה גופנית הערמונית תפוחה ורגישה מאוד למגע. מצב זה יכול להסתבך בהיווצרות מורסה בערמונית או [[אצירת שתן]] חריפה. חשוב לאבחן חולה במצב זה. אומנם אין מדובר במצב שכיח, אך השלכות המחלה וחומרתה משמעותיים. התסמינים החשובים בה כוללים [[חום]] גבוה ומצב קליני המתאים לאלח דם, כאב מאחורי עצם החיק (Retropubic) ובחיץ הנקבים (Perineum) עם הקרנה לפין, הפרעות במתן שתן הכוללות הפרעות חסימתיות (שארית שתן גדולה - עד אצירת שתן, זרם שתן חלש ומקוטע) והפרעות רגיזות (תכיפות, דחיפות, [[השתנה לילית]] וכאב במתן שתן). כ-5% מהחולים המתייצגים עם מחלה חריפה יכולים בהמשך לפתח מחלה מתמשכת
−
* '''קטגוריה 2: Chronic Bacterial Prostatitis''' - במצב זה החולה מתלונן על תלונות של כאב אגני ללא חום. הערמונית רגישה למגע, אך פחות מבקטגוריה 1. החולה אינו במצב ספטי, ותרביות השתן יכולות להיות עקרות. בבדיקת ההפרשה הפרוסטטית מדובר בהפרשה דלקתית עם צמיחה של חיידקים (מתגים גרם שלילים). לחולים אלה יש עבר של זיהומים חוזרים בדרכי השתן.
+
* '''קבוצה 2: דלקת ערמונית חיידקית מתמשכת (Chronic bacterial prostatitis)''' - במצב זה החולה מתלונן על כאב אגני ללא חום. הערמונית רגישה למגע, אך פחות מבקבוצה 1. החולה אינו במצב של אלח דם ותרביות השתן יכולות להיות עקרות. בבדיקת ההפרשה של הערמונית מדובר בהפרשה דלקתית עם צמיחה של חיידקים (מתגים גרם שלילים). לחולים אלה יש עבר של זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חולים אלו סובלים מתסמונת כאב אגני מתמשך כפי שתפורט בהמשך ואולם בשונה מחולי תסמונת זו, בקבוצה 2 יש שכיחות מוגברת של זיהומים חוזרים בדרכי שתן ובתרביות של הפרשה של ערמונית יש צמיחת חיידק. סך הכל כ-15%-5% מחולי דלקת ערמונית מתמשכת יימצאו בקבוצה זו. בחולים אלו טיפול אנטיביוטי יכול לרפא את המחלה (6)
−
* '''קטגוריה 3: Chronic Pelvic Pain Syndrome - CPPS''' - תסמונת האגן הדואב או תסמונת כאב אגני כרוני. קטגוריה זו נחלקת לשתי תת-קטגוריות: קטגוריה A3 - Inflammatory CPPS - תלונות כרוניות של כאב אגני וסימפטומים נלווים עם תרביות שתן והפרשה פרוסטטית עקרות. ואולם, בהפרשה הפרוסטטית ו/או בנוזל הזרע יש ריבוי תאי דלקת. קטגוריה B3 - Non-Inflammatory CPPS - הסימפטומים כמו בקטגוריה 3A, אך ללא כל ממצא מעבדתי של זיהום או דלקת.
+
* '''קבוצה 3: תסמונת כאב אגני מתמשך או תסמונת האגן הדואב (CPSS, {{כ}}Chronic Pelvic Pain Syndrome)''' - קבוצה זו נחלקת לשני תת-קבוצות:
−
* '''קטגוריה 4: Asymptomatic Inflammatory Prostatitis''' - חולה חופשי מסימפטומים, אך בהפרשה פרוסטטית או ברקמת ערמונית שנדגמה מסיבות אחרות נמצאה עדות לדלקת או לזיהום. לפתולוג תיראה פרוסטאטיטיס כהסננה לימפוציטארית של הסטרומה בסמוך ל-inicA citatsorP. Granulomatous Prostatitis היא סוג של דלקת שנראית לעתים ברקמת הערמונית לרוב לאחר ניתוח ערמונית או שטיפות BCG לשלפוחית בחולי שאת השלפוחית. כהתייצגות של שחפת בדרכי שתן זהו מצב נדיר ביותר.
+
**'''קבוצה 3A: {{כ}}CPPS דלקתי''' - תלונות מתמשכות של כאב אגני ותסמינים נלווים עם תרביות שתן והפרשת ערמונית עקרות. אולם, בהפרשה של הערמונית ו/או בנוזל הזרע יש ריבוי תאי דלקת
−
 
+
**'''קבוצה 3B: {{כ}}CPPS לא דלקתי''' - התסמינים כמו בקבוצה 3A, אך ללא כל ממצא מעבדתי של זיהום או דלקת. {{ש}}ההתייצגות הקלינית של החולה בקבוצה זו זהה בשתי תת-הקבוצות (3A,3B) המרכיבות אותה. התסמין המרכזי הוא של כאב חיץ הנקבים ומעל לעצם החק המקרין לפין ויכול להקרין גם לאשכים, למפשעה ולגב התחתון. חלק מהחולים מתלוננים על כאב בזמן שפיכת זרע או מיד לאחר מכן. כמו כן, סובלים החולים מתסמינים רגיזים וחסימתיים במתן שתן. איכות החיים של חולי תסמונת כאב אגני מתמשך היא ירודה באופן דומה למחלות מתמשכות משמעותיות אחרות ([[סוכרת]] או [[אי ספיקת לב]] קשה). כדי לעקוב אחר איכות החיים של החולים ולזהות שיפור או החמרה במשך הזמן או בעקבות טיפול קיימים מספר שאלוני איכות חיים ייעודיים לחולי תסמונת כאב אגני מתמשך (9-7)
−
;קטגוריה 1 - פרוסטאטיטיס אקוטית
+
* '''קבוצה 4: דלקת ערמונית דלקתית א-תסמינית (Asymptomatic inflammatory prostatitis)''' -כשמה כן היא, החולה ללא תלונות. גילוי מקרי בבדיקת מעבדה או פתולוגיה. חולה חופשי מתסמינים, אך בהפרשה של ערמונית או ברקמת ערמונית שנדגמה מסיבות אחרות נמצאה עדות לדלקת או לזיהום. לפתולוג תיראה דלקת ערמונית כהסננה לימפוציטרית (Lymphocytic) של המשתית בסמוך לאוניות הערמונית (Prostatic acini).{{כ}} דלקת ערמונית גרעינומתית (Granulomatous prostatitis) היא סוג של דלקת שנראית לעתים ברקמת הערמונית לרוב לאחר ניתוח ערמונית או שטיפות [[Immucyst]]{{כ}} (BCG, {{כ}}Bacillus Calmette–Guérin) לשלפוחית בחולי [[שאת השלפוחית]]. כהתייצגות של [[שחפת]] בדרכי שתן זהו מצב נדיר ביותר
−
חשוב לאבחן חולה במצב זה. אומנם אין מדובר במצב שכיח, אך השלכות המחלה וחומרתה משמעותיים. הסימפטומים החשובים בה כוללים חום גבוה ומצב קליני המתאים לספסיס, כאב רטרו-פובי ופריניאלי עם הקרנה לפין, הפרעות במתן שתן הכוללות הפרעות חסימתיות (שארית שתן גדולה - עד עצירת שתן, זרם שתן חלש ומקוטע) והפרעות איריטטיביות (תכיפות, דחיפות, נוקטוריה וכאב במתן שתן). כ-5% מהחולים המתייצגים עם מחלה אקוטית יכולים בהמשך לפתח מחלה כרונית.
 
−
 
 
−
;קטגוריה 2 - פרוסטאטיטיס כרונית בקטריאלית
 
−
חולים אלו סובלים מתסמונת כאב אגני כרוני כפי שתפורט בהמשך, ואולם בשונה מחולי תסמונת זו, בקטגוריה 2 יש שכיחות מוגברת של זיהומים חוזרים בדרכי שתן ובתרביות של הפרשה פרוסטטית יש צמיחת חיידק. סה"כ כ-15%-5% מחולי פרוסטאטיטיס כרונית יימצאו בקטגוריה זו. בחולים אלו טיפול אנטיביוטי יכול לרפא את המחלה (6).
 
−
 
 
−
;קטגוריה 3 - תסמונת כאב אגני כרוני (תסמונת האגן הדואב)
 
−
ההתייצגות הקלינית של החולה בקטגוריה זו זהה בשתי תת-הקטגוריות (3A,3B) המרכיבות אותה. הסימפטום המרכזי הוא של כאב פריניאלי וסופרה-פובי המקרין לפין ויכול להקרין גם לאשכים למפשעה ולגב התחתון. חלק מהחולים מתלוננים על כאב בזמן שפיכת זרע או מיד לאחר מכן. כמו כן, סובלים החולים מסימפטומים איריטטיביים וחסימתיים במתן שתן. איכות החיים של חולי תסמונת כאב אגני כרוני היא ירודה באופן דומה למחלות כרוניות משמעותיות אחרות (סוכרת או אי ספיקת לב קשה). כדי לעקוב אחר איכות החיים של החולים ולזהות שיפור או החמרה במשך הזמן או בעקבות טיפול קיימים מספר שאלוני איכות חיים ייעודיים לחולי תסמונת כאב אגני כרוני (9-7).
 
−
 
 
−
;קטגוריה 4 - פרוסטאטיטיס דלקתית א-סימפטומטית
 
−
כשמה כן היא, גילוי מקרי בבדיקת מעבדה או פתולוגיה. החולה ללא תלונות.
 
  
 
==אבחנה==
 
==אבחנה==
−
בכל חולה פרוסטאטיטיס יש לבצע בדיקה פיזיקלית ואנמנזה.
+
בכל חולה דלקת ערמונית יש לבצע בדיקה גופנית וסיפור מחלה.
−
# '''בדיקה פיזיקלית'''{{ש}}בדיקה רקטאלית: בפרוסטאטיטיס אקוטית הערמונית בצקתית ותפוחה. היא רגישה מאוד למגע. במצב זה אין לבצע עיסוי פרוסטטי וניסיון להוצאת הפרשה פרוסטטית. בקטגוריות 2 ו-3 של פרוסטאטיטיס כרונית תגלה בדיקה רקטאלית רק רגישות מסוימת למגע. יש לוודא שטרם ביצוע הבדיקה נלקחה בדיקת שתן לתרבית. בסיום הבדיקה יש לבצע עיסוי פרוסטטי ולאחריה לקחת בדיקת שתן נוספת לתרבית.
+
* '''בדיקה גופנית'''{{ש}}בדיקת חלחולת: בדלקת ערמונית חריפה הערמונית בצקתית ותפוחה. היא רגישה מאוד למגע. במצב זה אין לבצע עיסוי ערמונית וניסיון להוצאת הפרשה מערמונית. בקבוצות 2 ו-3 של דלקת ערמונית מתמשכת תגלה בדיקת חלחולת רק רגישות מסוימת למגע. יש לוודא שטרם ביצוע הבדיקה נלקחה בדיקת שתן לתרבית. בסיום הבדיקה יש לבצע עיסוי ערמונית ולאחריה לקחת בדיקת שתן נוספת לתרבית.
−
# '''ציטולוגיה ותרביות'''{{ש}}בפרוסטאטיטיס אקוטית ידגים שתן לכללית ולתרבית תאי דלקת וצמיחת חיידק פתוגני. ביצוע עיסוי פרוסטטי עלול להחמיר את מצבו של החולה. כדי לברר חולי תסמונת כאב אגני כרוני יש צורך לבצע בירור בקטריולוגי של השתן ושל הפרשה פרוסטטית. קיימים שני מבחנים לצורך כך.{{ש}}הראשון - מבחן 4 הכוסות שתואר בראשונה ב-1968 ע"י Meares ו-Stamey, מיועד לזהות STD של השופכה, זיהום של הערמונית או זיהום בשלפוחית. דגימת 10 סמ"ק שתן של תחילת מתן שתן (VB1) נלקחת לתרבית ומייצגת זיהום של השופכה (STD). דגימת השתן שלאחר מכן מייצגת זיהום בשלפוחית (VB2). בהמשך מתבצע עיסוי פרוסטטי ודגימת הפרשה מהשופכה (EPS) שמייצגת את ההפרשה הפרוסטטית. מיד לאחר מכן נלקחים 10 סמ"ק ראשונים של שתן (VB3) וגם הם מייצגים זיהום של הערמונית. כל הדגימות נשלחות לתרבית ולבדיקה מיקרוסקופית.{{ש}}בקטגוריה 2 של פרוסטאטיטיס כרונית הן המשטח והן התרבית מדגימות EPS ו-VB3 חיוביים.{{ש}}בקטגוריה 3A המשטח מ-EPS ומ-VB3 חיובי לתאי דלקת, אך התרביות שליליות. אם תרביות VB1,2 חיוביות, יש לטפל קודם ב-STD או בציסטיטיס, ורק לאחר מכן לבצע שוב תבחין, שכן במצב זה אין משמעות לדגימות חיוביות מהנוזל הפרוסטטי. מבחן 4 הכוסות אינו מבוצע בד"כ שכן הוא מסורבל. במקומו נהוג לבצע את מבחן שתי הכוסות. במבחן זה נלקחת דגימת שתן לפני עיסוי פרוסטטי (מייצגת תרבית שתן מהשלפוחית) ולאחריו (מייצגת תרבית מנוזל פרוסטטי). פרוסטאטיטיס לסוגיה תאובחן כאשר הדגימה הראשונה שלילית והשנייה חיובית. אם מבחן שתי כוסות חיובי, יש לבצע את מבחן 4 הכוסות שכן מבחן שתי הכוסות הוא בדיקת סקירה שמטרתה לסנן את החולים השליליים.{{ש}}תרבית משטח נוזל זרע - יש הממליצים לבצע גם בדיקה זו אם כי לא ברור מה ערכה בחולי פרוסטאטיטיס כרונית (10). שתן לציטלוגיה - יש לקחת בכל חולה עם סימפטומים איריטטיביים (צריבה במתן תכיפות ודחיפות ללא עדות לדלקת או לזיהום) שכן האבחנה המבדלת כוללת את סרטן השלפוחית.
+
* '''ציטולוגיה ותרביות'''{{ש}}בדלקת ערמונית חריפה תדגים [[בדיקת שתן לכללית]] ולתרבית תאי דלקת וצמיחת חיידק מרעני. ביצוע עיסוי ערמונית עלול להחמיר את מצבו של החולה. כדי לברר חולי תסמונת כאב אגני מתמשך יש צורך לבצע בירור חיידקי של השתן ושל הפרשת ערמונית. קיימים שני מבחנים לצורך כך:
−
# '''US שארית שתן'''{{ש}}מומלץ במיוחד בחולי פרוסטאטיטיס אקוטית שלעתים מצויים בעצירת שתן.
+
**הראשון - '''מבחן 4 הכוסות''' שתואר לראשונה ב-1968 ע"י Meares ו-Stamey, מיועד לזהות [[מחלות מין]] (STDs, {{כ}}Sexually transmitted diseases) של השופכה, זיהום של הערמונית או [[זיהום בשלפוחית]]. דגימת 10 סמ"ק שתן של תחילת מתן שתן (VB1, {{כ}}Voided Bladder) נלקחת לתרבית ומייצגת זיהום של השופכה (מחלת מין). דגימת השתן שלאחר מכן מייצגת זיהום בשלפוחית (VB2). בהמשך מתבצע עיסוי ערמונית ודגימת הפרשה מהשופכה, ה-EPS שמייצגת את ההפרשה מהערמונית. מיד לאחר מכן נלקחים 10 סמ"ק ראשונים של שתן (VB3) וגם הם מייצגים זיהום של הערמונית. כל הדגימות נשלחות לתרבית ולבדיקה מיקרוסקופית.
−
# '''אורודינמיקה ובדיקת זרימת השתן - Flowmetry'''{{ש}}חוץ מכאב, לרוב חולי תסמונת כאב אגני יש תלונות איריטטיביות וחסימתיות במתן שתן. יש חוקרים הממליצים על ביצוע בדיקות אלו כדי לשלול אטיולוגיה אחרת לתלונות. מספר מחקרים תיארו הפרעות שונות במתן שתן בחולים שעקב תלונותיהם אובחנו כחולי פרוסטאטיטיס כרונית. ואולם, לא מעט חוקרים סבורים כי אין ערך לבדיקות אלו בבירור חולה עם תסמונת כאב אגני כרוני.
+
*** '''בקבוצה 2''' של דלקת ערמונית מתמשכת הן המשטח והן התרבית מדגימות EPS ו-VB3 חיוביים
−
# '''ציסטוסקופיה'''{{ש}}בהתאם לחשד קליני יש לשקול ביצוע ציסטוסקופיה כדי לשלול בעיות הניתנות לפתרון כירורגי (היצרות שופכה, צוואר גבוה וחוסם, גידול של השלפוחית, אבני שלפוחית).
+
*** '''בקטגוריה 3A''' המשטח מ-EPS ומ-VB3 חיובי לתאי דלקת, אך התרביות שליליות.
−
# '''US בגישה רקטאלית''' ('''TRUS'''){{ש}}חשיבותו בעיקר באבחון אבצס פרוסטטי. יש לבצע בחולה עם פרוסטאטיטיס אקוטית שאינו מגיב לטיפול אנטיביוטי. אלטרנטיבה אחרת לבדיקה יהיה לבצע CT אגן. אין כל סיבה לבצע ביופסיית ערמונית מונחית TRUS כדי לאבחן פרוסטאטיטיס כרונית. התוויה לביופסיה היא רק כשיש חשד קליני לסרטן הערמונית.
+
*** אם תרביות VB1,2 חיוביות, יש לטפל קודם במחלת המין או בדלקת שלפוחית השתן ורק לאחר מכן לבצע שוב תבחין, שכן במצב זה אין משמעות לדגימות חיוביות מנוזל הערמונית
 +
** מבחן 4 הכוסות אינו מבוצע בד"כ שכן הוא מסורבל. במקומו נהוג לבצע את מ'''בחן שתי הכוסות.''' במבחן זה נלקחת דגימת שתן לפני עיסוי ערמונית (מייצגת תרבית שתן מהשלפוחית) ולאחריו (מייצגת תרבית מנוזל ערמונית). דלקת ערמונית לסוגיה תאובחן כאשר הדגימה הראשונה שלילית והשנייה חיובית. אם מבחן שתי כוסות חיובי, יש לבצע את מבחן 4 הכוסות שכן מבחן שתי הכוסות הוא בדיקת סקירה שמטרתה לסנן את החולים השליליים
 +
**'''תרבית משטח נוזל זרע''' - יש הממליצים לבצע גם בדיקה זו אם כי לא ברור מה ערכה בחולי דלקת ערמונית מתמשכת (10).
 +
**''' שתן לציטולוגיה''' - יש לקחת בכל חולה עם תסמינים רגיזים (צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות ללא עדות לדלקת או לזיהום), שכן האבחנה המבדלת כוללת את [[סרטן השלפוחית]]
 +
* '''[[על-שמע]] שארית שתן'''{{ש}}מומלץ במיוחד בחולי דלקת ערמונית חריפה שלעתים מצויים באצירת שתן
 +
* '''[[אורודינמיקה]] ו[[בדיקת זרימת השתן]] - (and flowmetry {{כ}} Urodynamic testing)'''{{ש}}חוץ מכאב, לרוב חולי תסמונת כאב אגני יש תלונות רגיזות וחסימתיות במתן שתן. יש חוקרים הממליצים על ביצוע בדיקות אלו כדי לשלול אטיולוגיה אחרת לתלונות. מספר מחקרים תיארו הפרעות שונות במתן שתן בחולים שעקב תלונותיהם אובחנו כחולי דלקת ערמונית מתמשכת. אולם, לא מעט חוקרים סבורים כי אין ערך לבדיקות אלו בבירור חולה עם תסמונת כאב אגני מתמשך.
 +
* '''[[ציסטוסקופיה]] (Cystoscopy)'''{{ש}}בהתאם לחשד קליני יש לשקול ביצוע ציסטוסקופיה כדי לשלול בעיות הניתנות לפתרון ניתוחי ([[היצרות שופכה]], צוואר גבוה וחוסם, גידול של השלפוחית, [[אבני שלפוחית]]).
 +
* '''על שמע בגישה חלחולתית''' ('''TRUS {{כ}}Trans Rectal Ultrasound'''){{ש}}חשיבותו בעיקר באבחון מורסה בערמונית. יש לבצע בחולה עם דלקת ערמונית חריפה שאינו מגיב לטיפול אנטיביוטי. אפשרות אחרת לבדיקה יהיה לבצע [[טומוגרפיה ממוחשבת]] של האגן. אין כל סיבה לבצע ביופסיית ערמונית מונחית TRUS כדי לאבחן דלקת ערמונית מתמשכת. התוויה לביופסיה היא רק כשיש חשד קליני ל[[סרטן הערמונית]].
  
 
==טיפול==
 
==טיפול==
 +
* '''טיפול תרופתי'''
 +
** '''טיפול אנטיביוטי''': בכל מקרי דלקת ערמונית חריפה וכקו ראשון בדלקת ערמונית מתמשכת זיהומית (קבוצה 2) או דלקת ערמונית מתמשכת דלקתית (תת קבוצה 3A) יש לתת טיפול אנטיביוטי. גם בחולי דלקת ערמונית תת-קבוצה 3B ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה לפעמים עוזר. תרופות עם ערך הגבה (pH) חומצי אינן חודרות היטב לערמונית. כאשר ניתן טיפול אנטיביוטי מתאים במצבי זיהום חריף, יש לצפות לתגובה קלינית טובה. בהיעדר תגובה יש לחשוד כי התפתחה מורסה בערמונית. רוב התכשירים האנטיביוטיים טובים לטיפול בדלקת ערמונית חיידקית חריפה [מקבוצת ה[[Penicillin]], {{כ}}[[אמינוגליקזידים]] (Aminoglycosides), [[צפלוספורינים]] (Cephalosporins), [[פלואורוקוינולונים]] (Fluoroquinolones)] ובדרך כלל נפוץ השילוב בטיפול תוך ורידי בPenicillin ואמינוגליקוזיד (אפשרויות אחרות כוללות צפלוספורינים או פלורוקוינולונים). כאשר מצב החולה מתייצב, ניתן לעבור לטיפול פומי בתכשיר היעיל גם לזיהום חיידקי מתמשך. תכשירים אנטיביוטיים יעילים פחות בחדירה לערמונית במקרי מחלה זיהומית מתמשכת. במקרים אלו יש להעדיף טיפול ב-[[Trimethoprim]] או בפלואורוקוינולונים ([[Ofloxacin]], {{כ}}[[Ciprofloxacin]]). לא ברור מה צריך להיות משך הטיפול ותקופה שבין שבועיים ל-4 שבועות מקובלת בדרך כלל כטיפול הולם (15). ייתכן שגם תרופות ממשפחת ה[[מקרולידים]] (Macrolides),{{כ}} [[Erythromycin]] ו-[[Azithromycin]], יעילים כטיפול בזיהום ערמונית מתמשך במיוחד כשיש חשד שמדובר בזיהום ב[[כלמידיה]] (Chlamydia).
 +
** '''[[חוסמי קולטן אלפא-אדרנרגי]]''': מלבד כאב אגני סובלים חולי דלקת ערמונית מתמשכת גם מתסמינים של דרכי שתן תחתונות (Lower urinary tract symptoms) הדומים לחולי [[הגדלה שפירה של הערמונית]] (BPH, {{כ}}Benign Prostatic Hypertrophy). מחקרים הראו שחלק מהסיבה לכך היא בחוסר הרפיה של צוואר השלפוחית. מתן חוסמי אלפא מקל את הרפיית הצוואר ובכך עוזר במתן השתן ומקטין את ההחזר של השתן לתוך רקמת הערמונית הנובע ממתן שתן נגד חסימה. בשונה מחולי BPH ההקלה בסימפטומים אינה מיידית, ומופיעה רק לאחר מספר שבועות של טיפול.
 +
** '''תרופות נוגדות דלקת''': תרופות אלו עוזרות בהקלת הסבל והכאב של החולה. בכל אטיולוגיה אפשרית של דלקת ערמונית מתמשכת הקטנת התגובה הדלקתית היא מטרה טיפולית. לצורך כך יש לתת לחולה [[נוגדי דלקת לא סטרואידליים]] (NASIDs, {{כ}}Nonsteroidal Anti-infiammatory Drugs). יש הגורסים כי מתן חלחולתי בנרות גורם להקלה משמעותית יותר בכאב.
 +
** '''טיפול מתקדם נגד [[כאב]]''': במקרים נבחרים ניתן לשקול טיפול כמקובל בכאב מתמשך שאינו מגיב למשככי כאבים רגילים. תרופות נוגדות דיכאון ותרופות נגד [[פרכוסים]] נמצאו יעילות בכאב מתמשך במחלות שונות.
 +
* '''טיפול מקומי'''
 +
** '''עיסוי הערמונית''': משמש לאבחנה לצורך השגת הפרשה מערמונית. בעבר היה זה נדבך חשוב בטיפול בחולי דלקת ערמונית מתמשכת, אך אין עדות מדעית מוצקה התומכת היום בטיפול זה.
 +
** '''הרפיית החיץ בין הנקבים ושרירי רצפת האגן''': כאב אגני מתמשך גורם לשרירי רצפת האגן להיות מכווצים באופן ממושך דבר היכול לגרום לכאב בפני עצמו. קיימות שיטות רבות ומגוונות להרפיית שרירים אלו - עיסוי ידני ו[[פיזיותרפיה]] (Physiotherapy), חימום, הזרקת מאלחש, דיקור סיני, גריה חשמלית (Electro-modulation). כל אלו יכולים להקל על החולה
 +
* '''טיפול זעיר-פולשני'''{{ש}}יש חוקרים שהראו כי טיפול בחימום לערמונית (Transurethral microwave thermotherapy) יכול להקל על חולים עם תסמינים משמעותיים שאינם מגיבים לטיפול. עדיין מדובר בטיפול ניסיוני
 +
* '''ניתוחים'''{{ש}}אם נמצאה מורסה בערמונית בחולה עם מחלה חריפה, אפשרויות הניקוז הן בגישה תוך שופכתית כמו ב[[כריתת הערמונית דרך השופכה]] (TURP, {{כ}}Transurethral Resection of the Prostate) או בגישה מלעורית דרך חיץ בין נקבים עם הכוונת על שמע חלחולתי.{{ש}}בחולה עם אצירת שתן במהלך דלקת ערמונית חריפה הומלץ בעבר על הכנסת צנתר על-חיקי כדי לא לחסום את ניקוז הערמונית לתוך השופכה. כיום מקובל להכניס צנתר שופכה בקוטר קטן למשך זמן קצר.{{ש}}ניתוחי ערמונית שפירה בגישה שופכתית או בגישה פתוחה (Open prostatectomy) אינם מומלצים לטיפול בדלקת ערמונית מתמשכת
  
−
# '''טיפול תרופתי'''
+
'''לסיכום''', חולי דלקת ערמונית חריפה צריכים להתאשפז לטיפול אנטיביוטי תוך ורידי ובהמשך טיפול פומי ארוך. במהלך האשפוז יש לנטר ולטפל אם מתפתח [[הלם זיהומי]], אצירת שתן או התפתחות מורסה בערמונית. חולי דלקת ערמונית מתמשכת צריכים לבצע את מבחן שתי הכוסות ו/או מבחן 4 הכוסות. נוסף על כך, תרבית נוזל זרע. לפי אופי תלונות החולה תבוצע בדיקת שתן לציטולוגיה. בדיקת זרימת שתן תדגים בעיה בזרימת השתן. בדיקות נוספות לפי הצורך יכללו וידאו-אורודינמיקה וציסטוסקופיה. יינתן לחולה ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה ל-4 שבועות. כדי להקל על הכאב יש לתת טיפול בנוגדי דלקת לא סטרואידליים. בהמשך ניתן לתת טיפול בחוסמי אלפא ואם מדובר בכאב ממושך משמעותי ניתן לשקול הפניה למרפאה המתמחה בטיפול בכאב מתמשך.
−
## '''טיפול אנטיביוטי''': בכל מקרי פרוסטאטיטיס אקוטית וכקו ראשון בפרוסטאטיטיס כרונית זיהומית Type 2 או פרוסטאטיטיס כרונית דלקתית ((Type 3A יש לתת טיפול אנטיביוטי. גם בחולי פרוסטאטיטיס Type 3B ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה לפעמים עוזר. תרופות עם pH חומצי אינן חודרות היטב לערמונית. כאשר ניתן טיפול אנטיביוטי מתאים במצבי זיהום אקוטי, יש לצפות לתגובה קלינית טובה. בהיעדר תגובה יש לחשוד כי התפתח אבצס פרוסטטי. רוב התכשירים האנטיביוטיים טובים לטיפול בפרוסטאטיטיס בקטריאלית חריפה (מקבוצת הפניצילין, אמינוגליקוזידים, צפלוספורינים, פלורוקוינולונים) ובדרך כלל נפוץ השילוב בטיפול תוך ורידי בפניצילין ואמינוגליקוזיד (אפשרויות אחרות כוללות צפלוספורינים או פלורוקוינולונים). כאשר מצב החולה מתייצב, ניתן לעבור לטיפול פומי בתכשיר היעיל גם לזיהום בקטריאלי כרוני. תכשירים אנטיביוטיים יעילים פחות בחדירה לערמונית במקרי מחלה זיהומית כרונית. במקרים אלו יש להעדיף טיפול ב-Trimethoprim או ב-Fluoroquinolones (טריביד, ציפרו). לא ברור מה צריך להיות משך הטיפול, ותקופה שבין שבועיים ל-4 שבועות מקובלת בדרך כלל כטיפול הולם (15). ייתכן שגם תרופות ממשפחת המקרולידים (אריטרומיצין ואזיטרומיצין) יעילים כטיפול בזיהום ערמונית כרוני במיוחד כשיש חשד שמדובר בזיהום בכלמידיה.
 
−
## '''חוסמי רצפטור אלפא-אדרנרגי''': מלבד מכאב אגני סובלים חולי פרוסטאטיטיס כרונית גם מסימפטומים של דרכי שתן תחתונות (Lower Urinary Tract Symptoms - LUTS) הדומים לחולי הגדלה שפירה של הערמונית (BPH). מחקרים הראו שחלק מהסיבה לכך היא בחוסר הרפיה של צוואר השלפוחית. מתן חוסמי אלפא מקל את הרפיית הצוואר, ובכך עוזר במתן השתן, ומקטין את הרפלוקס של השתן לתוך רקמת הערמונית הנובע ממתן שתן נגד חסימה. בשונה מחולי BPH ההקלה בסימפטומים אינה מיידית, ומופיעה רק לאחר מספר שבועות של טיפול.
 
−
## '''תרופות נוגדות דלקת''': תרופות אלו עוזרות בהקלת הסבל והכאב של החולה. בכל אטיולוגיה אפשרית של פרוסטאטיטיס כרונית הקטנת התגובה הדלקתית היא מטרה טיפולית. לצורך כך יש לתת לחולה נוגדי דלקת לא סטרואידליים (NASIDs). יש הגורסים כי מתן רקטאלי בנרות גורם להקלה משמעותית יותר בכאב.
 
−
## '''טיפול מתקדם נגד כאב''': במקרים נבחרים ניתן לשקול טיפול כמקובל בכאב כרוני שאינו מגיב למשככי כאבים רגילים. תרופות נוגדות דיכאון ותרופות אנטי-אפילפטיות נמצאו יעילות בכאב כרוני במחלות שונות.
 
−
# '''טיפול מקומי'''
 
−
## '''עיסוי הערמונית''': משמש לאבחנה לצורך השגת הפרשה פרוסטטית. בעבר היה זה נדבך חשוב בטיפול בחולי פרוסטאטיטיס כרונית, אך אין עדות מדעית מוצקה התומכת היום בטיפול זה.
 
−
## '''הרפיית הפרינאום ושרירי רצפת האגן''': כאב אגני כרוני גורם לשרירי רצפת האגן להיות מכווצים באופן ממושך דבר היכול לגרום לכאב בפני עצמו. קיימות שיטות רבות ומגוונות להרפיית שרירים אלו - עיסוי ידני ופזיוטרפיה, חימום, הזרקת מאלחש, דיקור סיני, אלקטרו-מודולציה. כל אלו יכולים להקל על החולה.
 
−
# '''טיפול זעיר-פולשני'''{{ש}}יש חוקרים שהראו כי טיפול בהיפרתרמיה לערמונית (Transurethral Microwave Thermotherapy) יכול להקל על חולים עם סימפטומים משמעותיים שאינם מגיבים לטיפול. עדיין מדובר בטיפול ניסיוני.
 
−
# '''ניתוחים'''{{ש}}אם נמצאה מורסה פרוסטטית בחולה עם מחלה אקוטית, אפשרויות הניקוז הן בגישה תוך שופכתית כמו ב-TURP או בגישה מלעורית פריניאלית עם הכוונת US רקטאלי.{{ש}}בחולה עם עצירת שתן במהלך פרוסטאטיטיס אקוטית הומלץ בעבר על הכנסת צנתר על-חיקי כדי לא לחסום את ניקוז הערמונית לתוך השופכה. כיום מקובל להכניס צנתר שופכה בקוטר קטן למשך זמן קצר.{{ש}}ניתוחי ערמונית שפירה בגישה שופכתית (TURP) או בגישה פתוחה (Open Prostatectomy) אינם מומלצים לטיפול בפרוסטאטיטיס כרונית.
 
−
 
 
−
לסיכום
 
−
חולי פרוסטאטיטס אקוטית צריכים להתאשפז לטיפול אנטיביוטי תוך ורידי ובהמשך טיפול פומי ארוך. במהלך האשפוז יש לנטר ולטפל אם מתפתח שוק ספטי, עצירת שתן או התפתחות אבצס פרוסטטי.
 
−
 
 
−
חולי פרוסטאטיטיס כרונית צריכים לבצע את מבחן שתי הכוסות ו/או מבחן 4 הכוסות. נוסף על כך, תרבית נוזל זרע. לפי אופי תלונות החולה תבוצע בדיקת שתן לציטולוגיה. בדיקת Flow תדגים בעיה בזרימת השתן. בדיקות נוספות לפי הצורך יכללו וידאו-אורודינמיקה וציסטוסקופיה. יינתן לחולה ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה ל-4 שבועות. כדי להקל על הכאב יש לתת טיפול בנוגדי דלקת NASIDs. בהמשך ניתן לתת טיפול בחוסמי אלפא ואם מדובר בכאב כרוני משמעותי ניתן לשקול הפניה למרפאה המתמחה בטיפול בכאב כרוני.
 
  
 
==פרוגנוזה==
 
==פרוגנוזה==
−
 
 
==דגלים אדומים==
 
==דגלים אדומים==
  
שורה 112: שורה 105:
 
[[קטגוריה:אורולוגיה]]
 
[[קטגוריה:אורולוגיה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
−
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, דלקתהערמונית]]
+
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרסה אחרונה מ־16:54, 12 באפריל 2020


דלקת הערמונית
Prostatitis
Inflammation of prostate.jpg
יוצר הערך ד"ר נחום ארליך, ד"ר מיכאל מילרד
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דלקת, ערמונית

דלקת הערמונית היא מחלה שכיחה הן במרפאה האורולוגית והן אצל רופאי המשפחה. אף שבעבר נחשבה מחלה זו למחלה של אנשים צעירים, המידע האפידמיולוגי שנצבר מראה כי בכל הגילאים סובלים ממחלה זו. קיימות 4 קבוצות של דלקת הערמונית: דלקת ערמונית חריפה, דלקת ערמונית מתמשכת (Chronic), תסמונת האגן הדואב ודלקת ערמונית דלקתית א-תסמינית. בכל מקרי דלקת ערמונית חריפה וכקו ראשון בדלקת ערמונית מתמשכת זיהומית או דלקת ערמונית מתמשכת דלקתית יש לתת טיפול אנטיביוטי. חולי דלקת ערמונית מתמשכת צריכים לבצע את מבחן שתי הכוסות ו/או מבחן 4 הכוסות. אם מדבר בכאב ממושך משמעותי ניתן לשקול הפניה למרפאה המתמחה בטיפול בכאב מתמשך.

אפידמיולוגיה

דלקת ערמונית היא מחלה שכיחה הן במרפאה האורולוגית והן אצל רופאי המשפחה. בארה"ב מוערך כי בשנה יש 2 מיליון ביקורי מרפאה בשל מצבים הקשורים בדלקת ערמונית.

כ-5% מהחולים הנבדקים על ידי אורולוג בקהילה פנו לטיפול עקב דלקת ערמונית ו-8% מהביקורים במרפאה האורולוגית מוקדשים למצבי דלקת ערמונית. יתרה מזאת, דלקת הערמונית היא האבחנה האורולוגית השכיחה ביותר בקרב גברים הצעירים מגיל 50 והשלישית בשכיחותה בקרב גברים מבוגרים מ-50 (הגדלה שפירה של הערמונית וסרטן הערמונית שכיחים יותר בקרב אוכלוסייה זו) (1).

קיים קושי לאמוד את אחוז הגברים שסבלו במהלך חייהם מדלקת הערמונית. מספר מחקרים שניסו לאמוד את היקף התופעה העלו כי שכיחות דלקת ערמונית בגברים בני גיל 50-20 היא כ-5% (2) והיארעות המחלה במהלך כל החיים היא כ-16%-9%. אולם, התסמינים אינם קבועים במשך הזמן ובטווח של שנה התסמינים נעלמים או משתפרים ב-50%-33% מהחולים (4,3).

אף שבעבר נחשבה מחלה זו למחלה של אנשים צעירים, המידע האפידמיולוגי שנצבר מראה כי בכל הגילאים סובלים ממחלה זו. ייתכן שבגילאים מבוגרים יותר התסמינים מיוחסים להגדלה שפירה של הערמונית.

אטיולוגיה

  • זיהום חיידקי
    • מתגים גרם שליליים: אלו הם המרענים (Pathogens) השכיחים בדלקת ערמונית חריפה ובקבוצה 2 של דלקת ערמונית מתמשכת. איסכריה קולי (Escherichia coli) הוא המחולל ב-85%-60% מהמקרים (11). זני קלבסיאלה (Klebsiella), ‏זני פסאודומונס אירוגינוזה סרטיה (Pseudomonas aeruginosa serratia),‏ כמו גם אנטרובקטר אירוגנס (Enterobacter aerogenes) הם כ-15% מהזיהומים. גם אנטרוקוקים (Enterococci) זוהו כמחוללי דלקת ערמונית.
    • מתגים גרם חיוביים: קיים ויכוח לגבי יצורים גרם חיוביים המהווים חלק מאוכלוסיית החיידקים הטבעית של השופכה ויכולתם לגרום לזיהום בערמונית: סטפילוקוקים זהובים וקואגולאז-שליליים (Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci), סטפילוקוק ספרופיטיקוס (Staphylococcus saprophyticus), סטרפטוקוקים המוליטיים (Hemolytic streptococci).
    • מתגים אל-אווירניים (Anaerobe): תפקידם בדלקת ערמונית עדיין לא ברור.
    • זני קורינבטריום (Corynebacterium): אינם נחשבים למחוללי דלקת ערמונית. קיים קושי בתירבותם. כמו לגבי חיידקים גרם חיוביים, קיימים מחקרים שמראים שיפור קליני לאחר הכחדה של חיידק כזה שצמח בתרבית מהפרשת ערמונית (EPS,‏ Expressed Prostatic Secretion).
    • כלמידיה טרוכמטיס (Chlamydia trachomatis): קיים מידע סותר לגבי אפשרות שמרען זה גורם לדלקת ערמונית. בדיקות תגובה חיסונית מראות שכיחות גבוהה של נוגדן לכלמידיה בחולי דלקת ערמונית (IgA בנוזל ערמונית). חוקרים אחרים הצליחו לתרבת כלמידיה מהפרשת ערמונית של חולי דלקת ערמונית מתמשכת בשיעור המגיע ל-50% (12), אולם חוקרים מצאו תוצאות סותרות. קיימת מחלוקת לגבי יכולתו וחשיבותו של מרען זה בגרימת דלקת ערמונית.
    • אוראפלזמה אוראליטיקום (Ureaplasma urealyticum): גם לגבי מרען זה חלוקות הדעות. אוראפלזמה יכול לגרום לדלקת שופכה, אך יכול גם להיות א-תסמיני. חלק מהחוקרים מצא כי שיעור הקרוב ל-8% מחולי דלקת ערמונית סובל מזיהום במרען זה, אך אחרים חלקו על הממצאים ועל חשיבותם.
  • גורמי סיכון לזיהום
    פימוזיס (Phimosis), מגע מיני פי-טבעתי נחדר, צנתר שופכה ופעולות חודרניות בגישה תוך שופכתית - כל אלו נחשבים לגורמי סיכון לדלקת ערמונית על רקע זיהומי.
  • הפרעה חסימתית במתן שתן
    הפרעה אנטומית (פימוזיס, היצרות שופכתית, הגדלה שפירה של הערמונית ועוד) או הפרעה תפקודית במתן שתן יגרמו למתן שתן בלחצים תוך שלפוחיתיים גבוהים. נמצא כי מצבים אלו קשורים בהתפתחות דלקת ערמונית מתמשכת.
  • החזר תוך-ערמוניתי (Intraprostatic ductal reflux)
    כניסה של שתן מזוהם לצינוריות של הערמונית, היא מנגנון שיש חוקרים הסבורים שגורם לדלקת הערמונית. הצינוריות של האזור ההיקפי בערמונית חשופים יותר להחזר (13). אבנים בערמונית בגבול שבין האזור המרכזי להיקפי, מקורן תמיד בשתן ולמעשה הן עדות לקיום החזר זה. יש הטוענים כי זיהום שנמצא באבנים אלו ואינו ניתן להכחדה באמצעות אנטיביוטיקה מהווה סיבה לדלקת ערמונית מתמשכת. שכיחות אבני ערמונית גבוה יותר בחולי דלקת ערמונית (14).
  • שינויים במערכת חיסון
    מחקרים הראו כי תגובה חיסונית ברקמת הערמונית לזיהום היא שכיחה וכוללת הפרשת נוגדנים וציטוקינים (Cytokines). רמתם גבוהה בזמן הזיהום ויורדת כאשר הטיפול האנטיביוטי משתלט על המחלה. מנגנון חיסוני לדלקת ערמונית מתמשכת הוצע במספר מחקרים. לפי השערה זו, חלק ממקרי דלקת ערמונית מתמשכת נגרמים מדלקת אוטואימונית (Autoimmune), כאשר אנטיגן (Antigen) של רקמת הערמונית מותקף על ידי מערכת החיסון. בין האנטיגנים שהוצעו כמטרה אפשרית, נמצא גם אנטיגן סגולי של הערמונית. ציטוקינים שנמצאו מוגברים ומלמדים על אפשרות של דלקת אוטואימונית כוללים את IL-10, IL-1β, TNF-α. ממצאים אלו נמצאו גם בדלקת ערמונית בקבוצה 3B.
  • דלקת כימית
    השערה זו גורסת כי על ידי החזר של שתן לתוך רקמת הערמונית, השתן וחליפים (Metabolites) רעילים שהוא מכיל גורמים לתגובה דלקתית של הרקמה.
  • השערות אחרות
    חוקרים רבים העלו מספר רב של אפשרויות לגבי האטיולוגיה של תסמונת כאב אגני מתמשך בהם:
    • אפשרות שמדובר בדלקת שלפוחית שתן בינרקמתית (Interstitial cystitis) (תסמונת של כאב אגני הנפוצה בנשים).
    • כאב ממקור שריר-שלד של שרירי רצפת האגן: חוקרים אלו מאמינים כי מקור הכאב באזורי עיגון שרירי האגן לעצמות האגן.
    • אחרים אף העלו השערה שמדובר בכאב עצבי על רקע של הילכדות עצב הפודנדל (Pudendal nerve entrapment).
    • אחרים העלו חשד כי סיבות נפשיות הן בבסיס תסמונת כאב אגני, אם כי קשה לאמוד בחולי מחלה מתמשכת זו אם פגיעה נפשית היא סיבה או תוצאה. על כל פנים, מחקרים הראו כי חולים אלו סובלים מתסמונת דיכאונית בשיעור גבוה יותר.
    • לבסוף, הועלו השערות לגבי עירוב של כמה מהגורמים שתוארו לעיל כסיבה אפשרית להתפתחות תסמונת כאב אגני כרוני.

קליניקה

מקובל לסווג דלקת ערמונית לפי הנחיות המכון הלאומי לבריאות (NIH, ‏National Institutes of Health) ‏(5). לפי סיווג זה קיימות 4 קבוצות של דלקת הערמונית:

  • קבוצה 1: דלקת ערמונית חריפה (Acute bacterial prostatitis) - מצב שבו יש זיהום כללי חריף של הערמונית. זה מצב הכולל בתוכו זיהום של דרכי שתן תחתונות (תרבית שתן חיובית) ובד"כ החולה במצב של אלח דם. בבדיקת הפרשת ערמונית מדובר בנוזל מוגלתי (תאי דלקת בבדיקה מיקרוסקופית) עם צמיחה חיובית של חיידקים, לרוב מתגים גרם שליליים. בבדיקה גופנית הערמונית תפוחה ורגישה מאוד למגע. מצב זה יכול להסתבך בהיווצרות מורסה בערמונית או אצירת שתן חריפה. חשוב לאבחן חולה במצב זה. אומנם אין מדובר במצב שכיח, אך השלכות המחלה וחומרתה משמעותיים. התסמינים החשובים בה כוללים חום גבוה ומצב קליני המתאים לאלח דם, כאב מאחורי עצם החיק (Retropubic) ובחיץ הנקבים (Perineum) עם הקרנה לפין, הפרעות במתן שתן הכוללות הפרעות חסימתיות (שארית שתן גדולה - עד אצירת שתן, זרם שתן חלש ומקוטע) והפרעות רגיזות (תכיפות, דחיפות, השתנה לילית וכאב במתן שתן). כ-5% מהחולים המתייצגים עם מחלה חריפה יכולים בהמשך לפתח מחלה מתמשכת
  • קבוצה 2: דלקת ערמונית חיידקית מתמשכת (Chronic bacterial prostatitis) - במצב זה החולה מתלונן על כאב אגני ללא חום. הערמונית רגישה למגע, אך פחות מבקבוצה 1. החולה אינו במצב של אלח דם ותרביות השתן יכולות להיות עקרות. בבדיקת ההפרשה של הערמונית מדובר בהפרשה דלקתית עם צמיחה של חיידקים (מתגים גרם שלילים). לחולים אלה יש עבר של זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חולים אלו סובלים מתסמונת כאב אגני מתמשך כפי שתפורט בהמשך ואולם בשונה מחולי תסמונת זו, בקבוצה 2 יש שכיחות מוגברת של זיהומים חוזרים בדרכי שתן ובתרביות של הפרשה של ערמונית יש צמיחת חיידק. סך הכל כ-15%-5% מחולי דלקת ערמונית מתמשכת יימצאו בקבוצה זו. בחולים אלו טיפול אנטיביוטי יכול לרפא את המחלה (6)
  • קבוצה 3: תסמונת כאב אגני מתמשך או תסמונת האגן הדואב (CPSS, ‏Chronic Pelvic Pain Syndrome) - קבוצה זו נחלקת לשני תת-קבוצות:
    • קבוצה 3A: ‏CPPS דלקתי - תלונות מתמשכות של כאב אגני ותסמינים נלווים עם תרביות שתן והפרשת ערמונית עקרות. אולם, בהפרשה של הערמונית ו/או בנוזל הזרע יש ריבוי תאי דלקת
    • קבוצה 3B: ‏CPPS לא דלקתי - התסמינים כמו בקבוצה 3A, אך ללא כל ממצא מעבדתי של זיהום או דלקת.
      ההתייצגות הקלינית של החולה בקבוצה זו זהה בשתי תת-הקבוצות (3A,3B) המרכיבות אותה. התסמין המרכזי הוא של כאב חיץ הנקבים ומעל לעצם החק המקרין לפין ויכול להקרין גם לאשכים, למפשעה ולגב התחתון. חלק מהחולים מתלוננים על כאב בזמן שפיכת זרע או מיד לאחר מכן. כמו כן, סובלים החולים מתסמינים רגיזים וחסימתיים במתן שתן. איכות החיים של חולי תסמונת כאב אגני מתמשך היא ירודה באופן דומה למחלות מתמשכות משמעותיות אחרות (סוכרת או אי ספיקת לב קשה). כדי לעקוב אחר איכות החיים של החולים ולזהות שיפור או החמרה במשך הזמן או בעקבות טיפול קיימים מספר שאלוני איכות חיים ייעודיים לחולי תסמונת כאב אגני מתמשך (9-7)
  • קבוצה 4: דלקת ערמונית דלקתית א-תסמינית (Asymptomatic inflammatory prostatitis) -כשמה כן היא, החולה ללא תלונות. גילוי מקרי בבדיקת מעבדה או פתולוגיה. חולה חופשי מתסמינים, אך בהפרשה של ערמונית או ברקמת ערמונית שנדגמה מסיבות אחרות נמצאה עדות לדלקת או לזיהום. לפתולוג תיראה דלקת ערמונית כהסננה לימפוציטרית (Lymphocytic) של המשתית בסמוך לאוניות הערמונית (Prostatic acini).‏ דלקת ערמונית גרעינומתית (Granulomatous prostatitis) היא סוג של דלקת שנראית לעתים ברקמת הערמונית לרוב לאחר ניתוח ערמונית או שטיפות Immucyst‏ (BCG, ‏Bacillus Calmette–Guérin) לשלפוחית בחולי שאת השלפוחית. כהתייצגות של שחפת בדרכי שתן זהו מצב נדיר ביותר

אבחנה

בכל חולה דלקת ערמונית יש לבצע בדיקה גופנית וסיפור מחלה.

  • בדיקה גופנית
    בדיקת חלחולת: בדלקת ערמונית חריפה הערמונית בצקתית ותפוחה. היא רגישה מאוד למגע. במצב זה אין לבצע עיסוי ערמונית וניסיון להוצאת הפרשה מערמונית. בקבוצות 2 ו-3 של דלקת ערמונית מתמשכת תגלה בדיקת חלחולת רק רגישות מסוימת למגע. יש לוודא שטרם ביצוע הבדיקה נלקחה בדיקת שתן לתרבית. בסיום הבדיקה יש לבצע עיסוי ערמונית ולאחריה לקחת בדיקת שתן נוספת לתרבית.
  • ציטולוגיה ותרביות
    בדלקת ערמונית חריפה תדגים בדיקת שתן לכללית ולתרבית תאי דלקת וצמיחת חיידק מרעני. ביצוע עיסוי ערמונית עלול להחמיר את מצבו של החולה. כדי לברר חולי תסמונת כאב אגני מתמשך יש צורך לבצע בירור חיידקי של השתן ושל הפרשת ערמונית. קיימים שני מבחנים לצורך כך:
    • הראשון - מבחן 4 הכוסות שתואר לראשונה ב-1968 ע"י Meares ו-Stamey, מיועד לזהות מחלות מין (STDs, ‏Sexually transmitted diseases) של השופכה, זיהום של הערמונית או זיהום בשלפוחית. דגימת 10 סמ"ק שתן של תחילת מתן שתן (VB1, ‏Voided Bladder) נלקחת לתרבית ומייצגת זיהום של השופכה (מחלת מין). דגימת השתן שלאחר מכן מייצגת זיהום בשלפוחית (VB2). בהמשך מתבצע עיסוי ערמונית ודגימת הפרשה מהשופכה, ה-EPS שמייצגת את ההפרשה מהערמונית. מיד לאחר מכן נלקחים 10 סמ"ק ראשונים של שתן (VB3) וגם הם מייצגים זיהום של הערמונית. כל הדגימות נשלחות לתרבית ולבדיקה מיקרוסקופית.
      • בקבוצה 2 של דלקת ערמונית מתמשכת הן המשטח והן התרבית מדגימות EPS ו-VB3 חיוביים
      • בקטגוריה 3A המשטח מ-EPS ומ-VB3 חיובי לתאי דלקת, אך התרביות שליליות.
      • אם תרביות VB1,2 חיוביות, יש לטפל קודם במחלת המין או בדלקת שלפוחית השתן ורק לאחר מכן לבצע שוב תבחין, שכן במצב זה אין משמעות לדגימות חיוביות מנוזל הערמונית
    • מבחן 4 הכוסות אינו מבוצע בד"כ שכן הוא מסורבל. במקומו נהוג לבצע את מבחן שתי הכוסות. במבחן זה נלקחת דגימת שתן לפני עיסוי ערמונית (מייצגת תרבית שתן מהשלפוחית) ולאחריו (מייצגת תרבית מנוזל ערמונית). דלקת ערמונית לסוגיה תאובחן כאשר הדגימה הראשונה שלילית והשנייה חיובית. אם מבחן שתי כוסות חיובי, יש לבצע את מבחן 4 הכוסות שכן מבחן שתי הכוסות הוא בדיקת סקירה שמטרתה לסנן את החולים השליליים
    • תרבית משטח נוזל זרע - יש הממליצים לבצע גם בדיקה זו אם כי לא ברור מה ערכה בחולי דלקת ערמונית מתמשכת (10).
    • שתן לציטולוגיה - יש לקחת בכל חולה עם תסמינים רגיזים (צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות ללא עדות לדלקת או לזיהום), שכן האבחנה המבדלת כוללת את סרטן השלפוחית
  • על-שמע שארית שתן
    מומלץ במיוחד בחולי דלקת ערמונית חריפה שלעתים מצויים באצירת שתן
  • אורודינמיקה ובדיקת זרימת השתן - (and flowmetry ‏ Urodynamic testing)
    חוץ מכאב, לרוב חולי תסמונת כאב אגני יש תלונות רגיזות וחסימתיות במתן שתן. יש חוקרים הממליצים על ביצוע בדיקות אלו כדי לשלול אטיולוגיה אחרת לתלונות. מספר מחקרים תיארו הפרעות שונות במתן שתן בחולים שעקב תלונותיהם אובחנו כחולי דלקת ערמונית מתמשכת. אולם, לא מעט חוקרים סבורים כי אין ערך לבדיקות אלו בבירור חולה עם תסמונת כאב אגני מתמשך.
  • ציסטוסקופיה (Cystoscopy)
    בהתאם לחשד קליני יש לשקול ביצוע ציסטוסקופיה כדי לשלול בעיות הניתנות לפתרון ניתוחי (היצרות שופכה, צוואר גבוה וחוסם, גידול של השלפוחית, אבני שלפוחית).
  • על שמע בגישה חלחולתית (TRUS ‏Trans Rectal Ultrasound)
    חשיבותו בעיקר באבחון מורסה בערמונית. יש לבצע בחולה עם דלקת ערמונית חריפה שאינו מגיב לטיפול אנטיביוטי. אפשרות אחרת לבדיקה יהיה לבצע טומוגרפיה ממוחשבת של האגן. אין כל סיבה לבצע ביופסיית ערמונית מונחית TRUS כדי לאבחן דלקת ערמונית מתמשכת. התוויה לביופסיה היא רק כשיש חשד קליני לסרטן הערמונית.

טיפול

  • טיפול תרופתי
    • טיפול אנטיביוטי: בכל מקרי דלקת ערמונית חריפה וכקו ראשון בדלקת ערמונית מתמשכת זיהומית (קבוצה 2) או דלקת ערמונית מתמשכת דלקתית (תת קבוצה 3A) יש לתת טיפול אנטיביוטי. גם בחולי דלקת ערמונית תת-קבוצה 3B ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה לפעמים עוזר. תרופות עם ערך הגבה (pH) חומצי אינן חודרות היטב לערמונית. כאשר ניתן טיפול אנטיביוטי מתאים במצבי זיהום חריף, יש לצפות לתגובה קלינית טובה. בהיעדר תגובה יש לחשוד כי התפתחה מורסה בערמונית. רוב התכשירים האנטיביוטיים טובים לטיפול בדלקת ערמונית חיידקית חריפה [מקבוצת הPenicillin, ‏אמינוגליקזידים (Aminoglycosides), צפלוספורינים (Cephalosporins), פלואורוקוינולונים (Fluoroquinolones)] ובדרך כלל נפוץ השילוב בטיפול תוך ורידי בPenicillin ואמינוגליקוזיד (אפשרויות אחרות כוללות צפלוספורינים או פלורוקוינולונים). כאשר מצב החולה מתייצב, ניתן לעבור לטיפול פומי בתכשיר היעיל גם לזיהום חיידקי מתמשך. תכשירים אנטיביוטיים יעילים פחות בחדירה לערמונית במקרי מחלה זיהומית מתמשכת. במקרים אלו יש להעדיף טיפול ב-Trimethoprim או בפלואורוקוינולונים (Ofloxacin, ‏Ciprofloxacin). לא ברור מה צריך להיות משך הטיפול ותקופה שבין שבועיים ל-4 שבועות מקובלת בדרך כלל כטיפול הולם (15). ייתכן שגם תרופות ממשפחת המקרולידים (Macrolides),‏ Erythromycin ו-Azithromycin, יעילים כטיפול בזיהום ערמונית מתמשך במיוחד כשיש חשד שמדובר בזיהום בכלמידיה (Chlamydia).
    • חוסמי קולטן אלפא-אדרנרגי: מלבד כאב אגני סובלים חולי דלקת ערמונית מתמשכת גם מתסמינים של דרכי שתן תחתונות (Lower urinary tract symptoms) הדומים לחולי הגדלה שפירה של הערמונית (BPH, ‏Benign Prostatic Hypertrophy). מחקרים הראו שחלק מהסיבה לכך היא בחוסר הרפיה של צוואר השלפוחית. מתן חוסמי אלפא מקל את הרפיית הצוואר ובכך עוזר במתן השתן ומקטין את ההחזר של השתן לתוך רקמת הערמונית הנובע ממתן שתן נגד חסימה. בשונה מחולי BPH ההקלה בסימפטומים אינה מיידית, ומופיעה רק לאחר מספר שבועות של טיפול.
    • תרופות נוגדות דלקת: תרופות אלו עוזרות בהקלת הסבל והכאב של החולה. בכל אטיולוגיה אפשרית של דלקת ערמונית מתמשכת הקטנת התגובה הדלקתית היא מטרה טיפולית. לצורך כך יש לתת לחולה נוגדי דלקת לא סטרואידליים (NASIDs, ‏Nonsteroidal Anti-infiammatory Drugs). יש הגורסים כי מתן חלחולתי בנרות גורם להקלה משמעותית יותר בכאב.
    • טיפול מתקדם נגד כאב: במקרים נבחרים ניתן לשקול טיפול כמקובל בכאב מתמשך שאינו מגיב למשככי כאבים רגילים. תרופות נוגדות דיכאון ותרופות נגד פרכוסים נמצאו יעילות בכאב מתמשך במחלות שונות.
  • טיפול מקומי
    • עיסוי הערמונית: משמש לאבחנה לצורך השגת הפרשה מערמונית. בעבר היה זה נדבך חשוב בטיפול בחולי דלקת ערמונית מתמשכת, אך אין עדות מדעית מוצקה התומכת היום בטיפול זה.
    • הרפיית החיץ בין הנקבים ושרירי רצפת האגן: כאב אגני מתמשך גורם לשרירי רצפת האגן להיות מכווצים באופן ממושך דבר היכול לגרום לכאב בפני עצמו. קיימות שיטות רבות ומגוונות להרפיית שרירים אלו - עיסוי ידני ופיזיותרפיה (Physiotherapy), חימום, הזרקת מאלחש, דיקור סיני, גריה חשמלית (Electro-modulation). כל אלו יכולים להקל על החולה
  • טיפול זעיר-פולשני
    יש חוקרים שהראו כי טיפול בחימום לערמונית (Transurethral microwave thermotherapy) יכול להקל על חולים עם תסמינים משמעותיים שאינם מגיבים לטיפול. עדיין מדובר בטיפול ניסיוני
  • ניתוחים
    אם נמצאה מורסה בערמונית בחולה עם מחלה חריפה, אפשרויות הניקוז הן בגישה תוך שופכתית כמו בכריתת הערמונית דרך השופכה (TURP, ‏Transurethral Resection of the Prostate) או בגישה מלעורית דרך חיץ בין נקבים עם הכוונת על שמע חלחולתי.
    בחולה עם אצירת שתן במהלך דלקת ערמונית חריפה הומלץ בעבר על הכנסת צנתר על-חיקי כדי לא לחסום את ניקוז הערמונית לתוך השופכה. כיום מקובל להכניס צנתר שופכה בקוטר קטן למשך זמן קצר.
    ניתוחי ערמונית שפירה בגישה שופכתית או בגישה פתוחה (Open prostatectomy) אינם מומלצים לטיפול בדלקת ערמונית מתמשכת

לסיכום, חולי דלקת ערמונית חריפה צריכים להתאשפז לטיפול אנטיביוטי תוך ורידי ובהמשך טיפול פומי ארוך. במהלך האשפוז יש לנטר ולטפל אם מתפתח הלם זיהומי, אצירת שתן או התפתחות מורסה בערמונית. חולי דלקת ערמונית מתמשכת צריכים לבצע את מבחן שתי הכוסות ו/או מבחן 4 הכוסות. נוסף על כך, תרבית נוזל זרע. לפי אופי תלונות החולה תבוצע בדיקת שתן לציטולוגיה. בדיקת זרימת שתן תדגים בעיה בזרימת השתן. בדיקות נוספות לפי הצורך יכללו וידאו-אורודינמיקה וציסטוסקופיה. יינתן לחולה ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה ל-4 שבועות. כדי להקל על הכאב יש לתת טיפול בנוגדי דלקת לא סטרואידליים. בהמשך ניתן לתת טיפול בחוסמי אלפא ואם מדובר בכאב ממושך משמעותי ניתן לשקול הפניה למרפאה המתמחה בטיפול בכאב מתמשך.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה


קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נחום ארליך, ד"ר מיכאל מילרד; מחלקה אורולוגית, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה