הבדלים בין גרסאות בדף "שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה"

גרסה אחרונה מ־09:02, 20 במאי 2024

ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
מאת ד"ר טומי ספנסר, פרופסור דורון חרמוני, פרופסור מרגלית גולדפרכט, פרופסור שמואל רייס

תוכן עניינים > פרק #14: שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מידע בריאות

מטרת השאלון

מטרת שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלון במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.

פרטים אישיים

תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __

שם משפחה____________________ שם פרטי __________________ שם משפחה קודם _________________

שם האב ____________________ שם האם ____________________

תאריך לידה : ____ / __ / __ מין ז / נ מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

כתובת: ________________________________________ ____________________

מם׳ טלפון: ____________________

ארץ לידה: _____________ ארץ לידת האב _____________ ארץ לידת האם _____________ שנת עליה לארץ ____

שנוח לימוד: ____

דת/עדה ____________________

עיסוק נוכחי: ____________________ ממתי ____

עיסוקים בעבר (תאריכים) ____________________ ____________________ ____________________

____________________ ____________________ ____________________

מצב משפחתי: רווק/ה \ נשוי/אה \ נשוי/אה בשנית \ גר/ה כנפרד מבן / בת זוג \ גרוש/ה \ אלמן/ה \ אחר

תאריכים של שינויים אחרים במצבך המשפחתי ומהותם ____________________ ____________________

האס את/ה גר/ה: עם בן/בת זוג \ עם הילדים \ עם ההורים \ לבד \ אחר: ____________________

מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____

מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):
סוכרת / לחץ דם גבוה / מחלת לב / מחלת כליות / כיב (אולקוס) / סרטן / מחלת נפש / אסתמה / מחלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות

הקרבה המחלות (פרט/י)

_______________________________________________________________________________

מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י
הקרבה ניל בפטירה בשנה סיבת הפטירה

_______________________________________________________________________________

מידע בריאות אישי

פרופיל צבאי אחרון: ___ סונ דם: ____ / ____ Rh הגובה: ____

המשקל הנוכחי ___ קילוגרם
המשקל הגבוה בעבר ___ קילוגרם קילוגרם בשנה ___
המשקל הגנמוך כבוגר ___ קילוגרם קילוגרם בשנה ___

כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עם אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב

הרגלי אכילה:
האם את/ה צמחוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________

פעילות גופנית:
האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________

האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אחרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________

עישון:
האם את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____

אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____

רגישויות:
האם את/ה סובל/ת מרגישויות כלשהן? לא / כן

רגישות	מהי ההשפעה
לתרופות לא / כן. איזו
למאכלים לא / כן. איזה
לחיות לא / כן, איזה
אחרת, איזו

חיות:
האם יש לך חיות בית: לא / כן. איזה? _________________________________

מחלות או ליקויים חשובים (היום ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות, ליקויי ראיה, שמיעה ונכות)

שנה	אבחנה. מחלה, תאונה. ניתות, ליקוי	בית חולים

תרופות:
האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות על ידי רופא: לא / כן
תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון ויטמינים או תרופות נגד צרבת, עצירות, כאבים? לא /כן
רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:

שם התרופה	מינון	סיבה

האם את/ה ניצול/ת שואה? דור ראשון. לא / כן; דור שני: לא / כן

האס לדעתך יש עוד מידע אודותיך שרצוי שהרופא יידע? לא / כן, אנא פרט/י.

______________________________________________________________________________

מה דעתך על השאלון?

______________________________________________________________________________

הערות:________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

לנשים

ווסת ראשון בגיל ____ שנים

האם היית מגדירה את הווסת שלך כבעיה? לא / כן. פרטי: ___________________________

______________________________________________________________________________

תאריך בדיקה נשים אחרונה __________ תאריך בדיקת שד אחרונה __________

רשימת כל ההיריונות בסדר כרונולוגי
(לידות חי / לידות מת / הפלות טבעיות / הפסקות היריון)

שנה	תוצאה	סיבוך (אם היה)

מספר ילדים בחיים: ____ מה היה משקל הלידה של התינוק הגדול ביותר שילדת ? ____

מניעת היריון כעת על ידי _______________________ ממתי? __________

אם עברת את גיל המעבר באיזה גיל היה ווסת אחרון? _____

האם את לוקחת טיפול הורמונלי חלופי? לא / כן, איזה _________________________________

__________________________________________________________________________________

חזרה לארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.
+{{פרק
+|ספר=ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
+|מספר הפרק=14
+}}
+{{ספר|
+|שם הספר=[[ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה]]
+|תמונה=[[קובץ:Tool_box_(1).jpg|שמאל|250px]]
+|שם המחבר=פרופ' שמואל רייס, ד"ר טומי ספנסר ז"ל, ד"ר מרגלית גולדפרכט, ד"ר ד. חרמוני
+|שם הפרק=שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה
+|עורך מדעי=
+|מאת=
+|מוציא לאור=
+|מועד הוצאה=
+|מספר עמודים=
+|אחראי הערך=
+}}
+{{הרחבה|מידע בריאות}}
+==מטרת השאלון==
+מטרת שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלון במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.
+==פרטים אישיים==
 תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __
@@ שורה 37: / שורה 55: @@
 מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):{{ש}}
-סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה
+[[סוכרת]] / [[לחץ דם גבוה]] / [[מחלת לב]] / [[מחלת כליות]] / [[אולקוס|כיב]] (אולקוס) / [[סרטן]] / מחלת נפש / [[אסתמה]] / מחלת עור / [[אלרגיות]] / [[היפרליפידמיה|יתר שומן בדם]] / [[פרכוסים]] / אחרות
-מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות
-הקרבה{{רווח קשיח|15}}המחלות(פרט/י)
+הקרבה{{רווח קשיח|15}}המחלות (פרט/י)
 _______________________________________________________________________________
@@ שורה 64: / שורה 81: @@
 פרופיל צבאי אחרון: ___{{רווח קשיח|5}}סונ דם: ____ / ____ Rh{{רווח קשיח|5}}הגובה: ____ {{רווח קשיח|5}}
-המשקל הנוכחי ___ ק״ג{{ש}}
+המשקל הנוכחי ___ קילוגרם{{ש}}
-המשקל הגבוה בעבר  ___ ק״ג{{רווח קשיח|5}}ק"ג בשנה ___ {{ש}}
+המשקל הגבוה בעבר  ___ קילוגרם{{רווח קשיח|5}}קילוגרם בשנה ___ {{ש}}
-המשקל הגנמוך כבוגר  ___ ק״ג{{רווח קשיח|5}}ק"ג בשנה ___
+המשקל הגנמוך כבוגר  ___ קילוגרם{{רווח קשיח|5}}קילוגרם בשנה ___
-כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עס אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב
+כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עם אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב
 הרגלי אכילה:{{ש}}
-האם את/ה צמתוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________
+האם את/ה צמחוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________
-פעילות גופנית: {{ש}}
+[[פעילות גופנית]]: {{ש}}
 האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________
-האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אתרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________
+האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אחרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________
-עישון:{{ש}}
+[[עישון]]:{{ש}}
-האס את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____
+האם את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____
 אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____
@@ שורה 85: / שורה 102: @@
 רגישויות:{{ש}}
-האס את/ה סובל/ת מרגישויות כל שהן? לא / כן
+האם את/ה סובל/ת מרגישויות כלשהן? לא / כן
 {|border="1" width="100%"
@@ שורה 91: / שורה 108: @@
 !מהי ההשפעה
 |-
-|לתרופוח לא / כן. איזו
+|לתרופות לא / כן. איזו
 |
 |-
@@ שורה 100: / שורה 117: @@
 |
 |-
-|אתרת, איזו
+|אחרת, איזו
 |
 |}
@@ שורה 107: / שורה 124: @@
 האם יש לך חיות בית:  לא / כן. איזה? _________________________________
-מחלות או ליקויים חשובים (היוס ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות. ליקויי ראיה, שמיעה. נכות)
+מחלות או ליקויים חשובים (היום ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות, ליקויי ראיה, שמיעה ונכות)
 {|border="1" width="100%"
 !שנה
@@ שורה 135: / שורה 152: @@
 תרופות:{{ש}}
-האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות ע"י רופא: לא / כן{{ש}}
+האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות על ידי רופא: לא / כן{{ש}}
-תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון ויטמינים או תרופות נגד צרבת. עצירות. כאבים? לא /כן {{ש}}רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:
+תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון [[ויטמינים]] או [[תרופות]] נגד [[צרבת]], [[עצירות]], [[כאבים]]? לא /כן {{ש}}רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:
 {|border="1" width="100%"
@@ שורה 164: / שורה 181: @@
 |}
-האם את/ ניצול/ת שואה? דור ראשון. לא / כן; דור שני: לא / כן
+האם את/ה ניצול/ת שואה? דור ראשון. לא / כן; דור שני: לא / כן
 האס לדעתך יש עוד מידע אודותיך שרצוי שהרופא יידע? לא / כן, אנא פרט/י.
@@ שורה 188: / שורה 206: @@
-הערות:______________________________________________________________________________
+הערות:________________________________________________________________________
+______________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________
+==לנשים==
+ווסת ראשון בגיל	____ שנים
+האם היית מגדירה את הווסת שלך כבעיה? לא / כן. פרטי: ___________________________
 ______________________________________________________________________________
+תאריך בדיקה נשים אחרונה	__________ {{רווח קשיח|5}}תאריך בדיקת שד אחרונה __________
+רשימת כל ה[[היריון|היריונות]] בסדר כרונולוגי {{ש}}
+(לידות חי / לידות מת / [[הפלות]] טבעיות / [[הפסקות היריון]])
+{|border="1" width="100%"
+!שנה
+!תוצאה
+!סיבוך (אם היה)
+|-
+|
+|{{רווח קשיח|5}}
+|
+|-
+|
+|{{רווח קשיח|5}}
+|
+|-
+|
+|{{רווח קשיח|5}}
+|
+|-
+|
+|{{רווח קשיח|1}}
+|
+|-
+|
+|{{רווח קשיח|1}}
+|
+|-
+|
+|{{רווח קשיח|1}}
+|
+|-
+|
+|{{רווח קשיח|1}}
+|
+|-
+|
+|{{רווח קשיח|1}}
+|
+|}
+מספר ילדים בחיים: ____{{רווח קשיח|5}}	מה היה משקל הלידה של התינוק הגדול ביותר שילדת ? ____
+מניעת היריון כעת על ידי _______________________{{רווח קשיח|5}}	ממתי?	__________
+אם עברת את גיל המעבר באיזה גיל היה ווסת אחרון? 	_____
+האם את לוקחת [[טיפול הורמונלי חלופי]]? לא / כן, איזה _________________________________
+__________________________________________________________________________________
@@ שורה 201: / שורה 285: @@
 חזרה ל[[ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה]]
+[[קטגוריה: משפחה]]
+[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה

שם המחבר	פרופ' שמואל רייס, ד"ר טומי ספנסר ז"ל, ד"ר מרגלית גולדפרכט, ד"ר ד. חרמוני
שם הפרק	שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה