כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "המוביליה - Haemobilia"
מתוך ויקירפואה
(דף חדש: {{ערך בבדיקה}} מרכז {{ספר| |שם הספר= עקרונות בכירורגיה |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכי...) |
|||
| (14 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
[[קובץ: כותרתכבד.jpg|מרכז]] | [[קובץ: כותרתכבד.jpg|מרכז]] | ||
| + | {{Sub Chapter | ||
| + | |Book=עקרונות בכירורגיה | ||
| + | |Chapter number=10 | ||
| + | |Sub Chapter number=15 | ||
| + | }} | ||
{{ספר| | {{ספר| | ||
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]] | |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]] | ||
| שורה 12: | שורה 15: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | + | {{הרחבה|מחלות דרכי המרה}} | |
המונח המוביליה משמעותו דם במרה. המקורות להמוביליה הם: | המונח המוביליה משמעותו דם במרה. המקורות להמוביליה הם: | ||
| − | *ב-50% מהחולים המקור להמוביליה הוא כבדי | + | *ב- 50% מהחולים המקור להמוביליה הוא כבדי |
| − | *ב-22% מהחולים המקור להמוביליה הוא בכיס המרה | + | *ב- 22% מהחולים המקור להמוביליה הוא בכיס המרה |
| − | *ב-22% מהחולים המקור להמוביליה הוא בדרכי המרה מחוץ לכבד | + | *ב- 22% מהחולים המקור להמוביליה הוא בדרכי המרה מחוץ לכבד |
| − | *ב-2% מהחולים המקור להמוביליה הוא בלבלב | + | *ב- 2% מהחולים המקור להמוביליה הוא בלבלב |
==אטיולוגיה== | ==אטיולוגיה== | ||
| + | קיימות סיבות רבות להמוביליה. הסיבות מסוכמות בטבלה 7.10 | ||
| − | |||
{|align="center" dir="ltr" | {|align="center" dir="ltr" | ||
| שורה 109: | שורה 112: | ||
==פתופיזיולוגיה== | ==פתופיזיולוגיה== | ||
| − | ההמוביליה נגרמת מקשר בין | + | ההמוביליה נגרמת מקשר בין עורק הכבד או ענפיו לכלי המרה, כתוצאה מחבלה לרקמת הכבד. חבלות אלה יוצרות False aneurysm של העורק, אשר לוחץ על כלי המרה בקרבתו, ולאחר מכן פורץ לתוכו. אותו תהליך מתרחש גם בהמוביליה ממקור חוץ-כבדי. |
| − | *חבלות כירורגיות - הסיבה להמוביליה ב-17% מהחולים הן החבלות הניתוחיות. ניתוחים כמו כולציסטקטומיה, אקספלורציות של דרכי המרה, ניתוחי קיבה, לבלב או כבד, עלולים לגרום להמוביליה. כאשר העורק הכבדי הימני עובר מעל הכולדוכוס הוא חשוף בניתוח לטראומה ישירה, או לחבלה על- ידי תפר, ואז המנגנון שתואר קודם לכן יוצר נצור עם דרכי המרה ומופיעה המוביליה. | + | *חבלות כירורגיות - הסיבה להמוביליה ב- 17% מהחולים הן החבלות הניתוחיות. ניתוחים כמו כולציסטקטומיה, אקספלורציות של דרכי המרה, ניתוחי קיבה, לבלב או כבד, עלולים לגרום להמוביליה. כאשר העורק הכבדי הימני עובר מעל הכולדוכוס הוא חשוף בניתוח לטראומה ישירה, או לחבלה על-ידי תפר, ואז המנגנון שתואר קודם לכן יוצר נצור עם דרכי המרה ומופיעה המוביליה. |
| − | *סיבה אחרת יכולה להיות אבנים בדרכי המרה התוך-כבדיות, הפורצות את הדופן וחודרות לכלי הדם. | + | *סיבה אחרת יכולה להיות [[אבנים בדרכי המרה]] התוך-כבדיות, הפורצות את הדופן וחודרות לכלי הדם. |
| − | *אבני כיס מרה יכולות לפגוע בעורק כיס המרה ולגרום לדימום לתוך כיס המרה. כולציסטטיס המורגית יכולה לגרום להמוביליה. אנוריזמות ראשוניות של כלי הדם | + | *[[אבני כיס מרה]] יכולות לפגוע בעורק כיס המרה ולגרום לדימום לתוך כיס המרה. [[כולציסטטיס]] המורגית יכולה לגרום להמוביליה. אנוריזמות ראשוניות של כלי הדם של הכבד, במיוחד כלי הדם החוץ-כבדיים יכולות לפרוץ לדרכי המרה ולגרום להמוביליה. |
| − | *תהליכים דלקתיים כמו כולאנגיטיס, פריכולאנגיטיס, מורסות הנגרמות על-ידי טפילים (שכיחות בכהה עור), | + | *תהליכים דלקתיים כמו [[כולאנגיטיס]], פריכולאנגיטיס, מורסות הנגרמות על-ידי טפילים (שכיחות בכהה עור), [[שחפת]] או [[מורסה אמבית של הכבד]] (שכיחים יותר באירופאים). |
| − | *כיסית מדומה של הלבלב או שאתות הפורצות לכלי דם גדול גורמות לדימום מסיבי שיכול להרוג את החולה. | + | *[[כיסית מדומה של הלבלב]] או שאתות הפורצות לכלי דם גדול גורמות לדימום מסיבי שיכול להרוג את החולה. |
==תסמינים קליניים== | ==תסמינים קליניים== | ||
התסמונת הקלינית כוללת: | התסמונת הקלינית כוללת: | ||
| − | *כאבי בטן עמומים, או עוויתיים. | + | *[[כאבי בטן]] עמומים, או עוויתיים. |
| − | *המטמזיס או מלנה. | + | *הקאת דם ([[המטמזיס]]) או צואה שחורה ([[מלנה]]). |
| − | *צהבת קלה. | + | *[[צהבת]] קלה. |
| − | *בחולים בעלי מפרצת בכלי הדם החוץ-כבדיים, בנוסף להמוביליה, ניתן למצוא גם מסה בטנית, וכן ניתן לשמוע אוושה סיסטולית מעל הגוש. | + | *בחולים בעלי מפרצת בכלי הדם החוץ-כבדיים, בנוסף להמוביליה, ניתן למצוא גם מסה בטנית, וכן ניתן לשמוע [[אוושה סיסטולית]] מעל הגוש. |
| − | התמונה הקלינית מופיעה מספר ימים עד מספר חודשים לאחר החבלה. חבלות חודרות הפוגעות בכלי דם | + | התמונה הקלינית מופיעה מספר ימים עד מספר חודשים לאחר החבלה. חבלות חודרות הפוגעות בכלי דם של הכבד, יוצרות False aneurysm, הבוקעים אל כלי המרה ויוצרים המוביליה. חבלות חודרות בגלל דיקורים של הכבד יוצרות המוביליה תוך 3-4 ימים לאחר החבלה, ללא תלות בסוג המחט שהיתה בשימוש. |
==אבחנה== | ==אבחנה== | ||
| שורה 131: | שורה 134: | ||
*במעבדה ניתן למצוא פגיעה בתפקודי הכבד. | *במעבדה ניתן למצוא פגיעה בתפקודי הכבד. | ||
*באולטרה-סאונד ניתן לראות את השק הנמקי והרחבה של דרכי המרה. | *באולטרה-סאונד ניתן לראות את השק הנמקי והרחבה של דרכי המרה. | ||
| − | *ב-ERCP ניתן לראות דימומים מהפפילה, וכן אפשר להדגים את מקום הדלף. | + | *ב- ERCP ניתן לראות דימומים מהפפילה, וכן אפשר להדגים את מקום הדלף. |
| − | *ה - PTC הינה שיטה טובה , אולם יכולה לגרום בעצמה להמוביליה. | + | *ה- PTC הינה שיטה טובה, אולם יכולה לגרום בעצמה להמוביליה. |
| − | *ב-MRCP ניתן לראות פגם מילוי וכמו-כן ניתן להדגים את השק שבו קיים הדלף בכבד. | + | *ב- MRCP ניתן לראות פגם מילוי וכמו-כן ניתן להדגים את השק שבו קיים הדלף בכבד. |
*במיפוי ניתן לראות פגם מילוי בכבד, שהוא ביטוי לשק המכיל בתוכו רקמה נמקית. | *במיפוי ניתן לראות פגם מילוי בכבד, שהוא ביטוי לשק המכיל בתוכו רקמה נמקית. | ||
*האבחנה נעשית על-ידי hepatic & celiac angiography, המדגימה את השק האנאוריזמטי. | *האבחנה נעשית על-ידי hepatic & celiac angiography, המדגימה את השק האנאוריזמטי. | ||
| שורה 145: | שורה 148: | ||
*כריתת סגמנט או אונה בכבד הנגוע. | *כריתת סגמנט או אונה בכבד הנגוע. | ||
*פתיחת החלל הנמקי, קשירת כלי הדם המדמם וכלי המרה תוך השארת נקז במקום. | *פתיחת החלל הנמקי, קשירת כלי הדם המדמם וכלי המרה תוך השארת נקז במקום. | ||
| − | *קשירת | + | *קשירת עורק הכבד מביאה להפסקת הדימומים החריפים. בשיטה זו שיעור החזרות רב יותר מאשר בכריתה של הכבד ולכן עדיפה שיטת הכריתה, למרות שהיא כרוכה בתמותה גבוהה יותר. |
| − | *בהמוביליה הנובעת מאנאוריזמה של | + | *בהמוביליה הנובעת מאנאוריזמה של עורק הכבד יש לקשור את עורק הכבד מעל האנאוריזמה ומתחתיה ולכרות את האנאוריזמה, זאת אם המפרצת היא קריבנית לעורק הגסטרודאודנלי. במקרים שבהם האנאוריזמה נמצאת בין העורק הגסטרודאודנלי לביפורקציה יש לבצע שחזור של העורק, מכיוון שקשירת האנאוריזמה גורמת נזק לכבד. |
| − | *בכל המקרים שבהם ההמוביליה נגרמת על-ידי פריצה של כלי הדם לצינור המרה המשותף יש לתקן את הכולדוכוס על-ידי נקז-T | + | *בכל המקרים שבהם ההמוביליה נגרמת על-ידי פריצה של כלי הדם לצינור המרה המשותף יש לתקן את הכולדוכוס על-ידי נקז-T. |
*במקרים שבהם כיס המרה הוא הסיבה להמוביליה יש לכרות את כיס המרה. | *במקרים שבהם כיס המרה הוא הסיבה להמוביליה יש לכרות את כיס המרה. | ||
*בחולים בעלי כיסית מדומה של הלבלב יש לפתוח את הכיסית ולקשור את העורק, ולאחר מכן לנקז את הכיסית דרך זרוע של גיגונום (Roux en-y). | *בחולים בעלי כיסית מדומה של הלבלב יש לפתוח את הכיסית ולקשור את העורק, ולאחר מכן לנקז את הכיסית דרך זרוע של גיגונום (Roux en-y). | ||
| שורה 177: | שורה 180: | ||
==ראו גם== | ==ראו גם== | ||
| − | * לנושא הקודם: [[שאתות | + | * לנושא הקודם: [[שאתות ממאירות בכבד - היבטים כירורגיים - Malignant liver tumors - surgical aspects]] |
| − | * לנושא הבא: [[מורסות בכבד]] | + | * לנושא הבא: [[מורסות בכבד - Liver abscesses]] |
* [[כירורגיה של הכבד|לתוכן העניינים של הפרק]] | * [[כירורגיה של הכבד|לתוכן העניינים של הפרק]] | ||
| שורה 185: | שורה 188: | ||
* לפרק הבא: [[כירורגיה של הטחול]] | * לפרק הבא: [[כירורגיה של הטחול]] | ||
| + | |||
| + | * [[מחלות כבד]] | ||
| שורה 192: | שורה 197: | ||
| + | [[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]] | ||
[[קטגוריה:כירורגיה]] | [[קטגוריה:כירורגיה]] | ||
גרסה אחרונה מ־13:29, 2 באוגוסט 2021
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכבד | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות דרכי המרה
המונח המוביליה משמעותו דם במרה. המקורות להמוביליה הם:
- ב- 50% מהחולים המקור להמוביליה הוא כבדי
- ב- 22% מהחולים המקור להמוביליה הוא בכיס המרה
- ב- 22% מהחולים המקור להמוביליה הוא בדרכי המרה מחוץ לכבד
- ב- 2% מהחולים המקור להמוביליה הוא בלבלב
אטיולוגיה
קיימות סיבות רבות להמוביליה. הסיבות מסוכמות בטבלה 7.10
| 1. | Penetrating and non penetrating injury | |
| 2. | Surgery: | |
| * | Cholecystectomy | |
| * | Choledochotomy | |
| * | Gastric surgery | |
| * | Pancreatic surgery | |
| * | Liver surgery | |
| 3. | Cholecystolithiasis | |
| 4. | Choledocholithiasis | |
| 5. | Aneurysma: | |
| * | Hepatic artery | |
| * | Intrahepatic artery | |
| 6. | Infection: | |
| * | Cholangitis | |
| * | Pericholangitis | |
| * | Parasitic | |
| * | T.B. | |
| * | Amebic abscess | |
| 7. | Pancreatic pseudocyst | |
| 8. | Tumors |
פתופיזיולוגיה
ההמוביליה נגרמת מקשר בין עורק הכבד או ענפיו לכלי המרה, כתוצאה מחבלה לרקמת הכבד. חבלות אלה יוצרות False aneurysm של העורק, אשר לוחץ על כלי המרה בקרבתו, ולאחר מכן פורץ לתוכו. אותו תהליך מתרחש גם בהמוביליה ממקור חוץ-כבדי.
- חבלות כירורגיות - הסיבה להמוביליה ב- 17% מהחולים הן החבלות הניתוחיות. ניתוחים כמו כולציסטקטומיה, אקספלורציות של דרכי המרה, ניתוחי קיבה, לבלב או כבד, עלולים לגרום להמוביליה. כאשר העורק הכבדי הימני עובר מעל הכולדוכוס הוא חשוף בניתוח לטראומה ישירה, או לחבלה על-ידי תפר, ואז המנגנון שתואר קודם לכן יוצר נצור עם דרכי המרה ומופיעה המוביליה.
- סיבה אחרת יכולה להיות אבנים בדרכי המרה התוך-כבדיות, הפורצות את הדופן וחודרות לכלי הדם.
- אבני כיס מרה יכולות לפגוע בעורק כיס המרה ולגרום לדימום לתוך כיס המרה. כולציסטטיס המורגית יכולה לגרום להמוביליה. אנוריזמות ראשוניות של כלי הדם של הכבד, במיוחד כלי הדם החוץ-כבדיים יכולות לפרוץ לדרכי המרה ולגרום להמוביליה.
- תהליכים דלקתיים כמו כולאנגיטיס, פריכולאנגיטיס, מורסות הנגרמות על-ידי טפילים (שכיחות בכהה עור), שחפת או מורסה אמבית של הכבד (שכיחים יותר באירופאים).
- כיסית מדומה של הלבלב או שאתות הפורצות לכלי דם גדול גורמות לדימום מסיבי שיכול להרוג את החולה.
תסמינים קליניים
התסמונת הקלינית כוללת:
- כאבי בטן עמומים, או עוויתיים.
- הקאת דם (המטמזיס) או צואה שחורה (מלנה).
- צהבת קלה.
- בחולים בעלי מפרצת בכלי הדם החוץ-כבדיים, בנוסף להמוביליה, ניתן למצוא גם מסה בטנית, וכן ניתן לשמוע אוושה סיסטולית מעל הגוש.
התמונה הקלינית מופיעה מספר ימים עד מספר חודשים לאחר החבלה. חבלות חודרות הפוגעות בכלי דם של הכבד, יוצרות False aneurysm, הבוקעים אל כלי המרה ויוצרים המוביליה. חבלות חודרות בגלל דיקורים של הכבד יוצרות המוביליה תוך 3-4 ימים לאחר החבלה, ללא תלות בסוג המחט שהיתה בשימוש.
אבחנה
- במעבדה ניתן למצוא פגיעה בתפקודי הכבד.
- באולטרה-סאונד ניתן לראות את השק הנמקי והרחבה של דרכי המרה.
- ב- ERCP ניתן לראות דימומים מהפפילה, וכן אפשר להדגים את מקום הדלף.
- ה- PTC הינה שיטה טובה, אולם יכולה לגרום בעצמה להמוביליה.
- ב- MRCP ניתן לראות פגם מילוי וכמו-כן ניתן להדגים את השק שבו קיים הדלף בכבד.
- במיפוי ניתן לראות פגם מילוי בכבד, שהוא ביטוי לשק המכיל בתוכו רקמה נמקית.
- האבחנה נעשית על-ידי hepatic & celiac angiography, המדגימה את השק האנאוריזמטי.
- בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות את הפגם שבו קיים הדלף בכבד. טומוגרפיה ממוחשבת בסורק סלילי מאפשרת להדגים את הדלף ואת כלי הדם הדולף.
טיפול
רוב החולים זקוקים לטיפול כירורגי. זיהוי מקום הדלף בניתוח נעשה על-ידי מישוש של גוש בכבד. לעתים לא ניתן למשש גוש בכבד ואז אפשר להיעזר ב- MRCP בכולאנגיוגרפיה תוך-ניתוחית או באנגיוגרפיה תוך-ניתוחית. מכשיר האולטרה-סאונד התוך-ניתוחי הפך לכלי עיקרי בזיהוי נגעים תוך-ניתוחיים. באולטרה-סאונד ניתן לראות את השק הנמקי בכבד.
האפשרויות לטיפול הכירורגי הן (טבלה 8.10):
- כריתת סגמנט או אונה בכבד הנגוע.
- פתיחת החלל הנמקי, קשירת כלי הדם המדמם וכלי המרה תוך השארת נקז במקום.
- קשירת עורק הכבד מביאה להפסקת הדימומים החריפים. בשיטה זו שיעור החזרות רב יותר מאשר בכריתה של הכבד ולכן עדיפה שיטת הכריתה, למרות שהיא כרוכה בתמותה גבוהה יותר.
- בהמוביליה הנובעת מאנאוריזמה של עורק הכבד יש לקשור את עורק הכבד מעל האנאוריזמה ומתחתיה ולכרות את האנאוריזמה, זאת אם המפרצת היא קריבנית לעורק הגסטרודאודנלי. במקרים שבהם האנאוריזמה נמצאת בין העורק הגסטרודאודנלי לביפורקציה יש לבצע שחזור של העורק, מכיוון שקשירת האנאוריזמה גורמת נזק לכבד.
- בכל המקרים שבהם ההמוביליה נגרמת על-ידי פריצה של כלי הדם לצינור המרה המשותף יש לתקן את הכולדוכוס על-ידי נקז-T.
- במקרים שבהם כיס המרה הוא הסיבה להמוביליה יש לכרות את כיס המרה.
- בחולים בעלי כיסית מדומה של הלבלב יש לפתוח את הכיסית ולקשור את העורק, ולאחר מכן לנקז את הכיסית דרך זרוע של גיגונום (Roux en-y).
- רק במקרים נדירים ניתן לטפל שמרנית בחולים, בעיקר בילדים, תוך מעקב אנגיוגרפי.
| 1. | Resection of involved liver. |
| 2. | Ligation of the hepatic vessel and cholangioligation. |
| 3. | Ligation of the hepatic artery. |
| 4. | Resection of aneurysm. |
| 5. | Ligation of the artery in the pseudocyst. |
| 6. | Conservative treatment in children. |
ראו גם
- לנושא הקודם: שאתות ממאירות בכבד - היבטים כירורגיים - Malignant liver tumors - surgical aspects
- לנושא הבא: מורסות בכבד - Liver abscesses
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הלבלב
- לפרק הבא: כירורגיה של הטחול
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא