כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "חבלות בטניות - Abdominal injury"
מתוך ויקירפואה
מ (Motyk העביר את הדף חבלות בטניות לשם חבלות בטניות - Abdominal injury) |
|||
| (8 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
[[קובץ:כותרתחבלות.jpg|מרכז]] | [[קובץ:כותרתחבלות.jpg|מרכז]] | ||
| + | {{Sub Chapter | ||
| + | |Book=עקרונות בכירורגיה | ||
| + | |Chapter number=16 | ||
| + | |Sub Chapter number=19 | ||
| + | }} | ||
{{ספר| | {{ספר| | ||
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]] | |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]] | ||
| שורה 10: | שורה 15: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| + | חבלות קהות בבטן פוגעות בעיקר באיברים כמו: טחול, כליות, כבד, לבלב, או איברים המכילים בתוכם נוזל ואוויר בזמן החבלה. כוחות האטה פתאומיים גורמים להמשך תנועה קדימה של איברים בעלי משקל בבטן, התלויים על מספר ליגמנטים בתוך הבטן, וכתוצאה מכך הם נקרעים בנקודות האחיזה הללו. לדוגמה הכבד יכול להיקרע מהסרעפת או מהווריד החלול התחתון, השלפוחית - מצוואר השלפוחית, והמעי - מהמזנטריום שלו. חבלות הגה או חבלות מכידון האופניים (Steering wheel injury) יכולות לגרום לקרעים של איברים המונחים או עוברים לפני עמוד השדרה (לבלב, [[קרע בתריסריון|תריסריון]], וריד חלול ועוד). שברים בצלעות, באגן ובזיזים הרוחביים של חוליות השדרה חשובים, מכיוון שמעידים על עוצמת הפגיעה לה היה חשוף הנפגע. פצעים חודרים מסכינים או פצעי ירייה מהווים הוראה לפתיחת בטן חוקרת. לעיתים פציעות מקליעים בעלי מהירות גבוהה, שאינם חודרים לאבר מסוים, יכולות לגרום לפגיעות באיברים פנימיים עקב אפקט הבלסט (Blast) שלהן, ולכן יש לבצע פתיחת בטן חוקרת, או השגחה קפדנית ביותר. חבלה קהה הפוגעת רק בבטן היא נדירה, ולרוב היא מלווה ב[[חבלות ראש|פגיעות בראש]], באגן וב[[חבלה בחזה|חזה]]. | ||
| − | + | מכניזם החבלה חשוב ביותר לאבחנה. אופן הנפילה, צורת החדרת הסכין, או כיוון הירייה, מרמזים על סדרת האיברים שיכולים היו להיפגע ושאותם יש לברר באופן קפדני לפני הניתוח ואחריו. | |
| − | |||
| − | מכניזם החבלה חשוב ביותר לאבחנה. אופן הנפילה, צורת החדרת הסכין, או כיוון הירייה, מרמזים על סדרת | ||
התפלגות האיברים הנפגעים בחבלות חודרות מוצגת באיור 14.16. | התפלגות האיברים הנפגעים בחבלות חודרות מוצגת באיור 14.16. | ||
| − | + | [[קובץ:חבלות1416.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 14.16: התפלגות החבלות הבטניות מפצעי ירייה ב-260 פצועים.]] | |
| − | [[קובץ:חבלות1416.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 14.16: התפלגות החבלות הבטניות מפצעי ירייה ב-260 פצועים]] | ||
| − | |||
==סימנים קליניים== | ==סימנים קליניים== | ||
| − | + | *בפצעים חודרים ניתן לראות את פצעי החדירה ובמיוחד בפליעים או רסיסים יש לחפש את פצעי היציאה. מפצעי הכניסה והיציאה אפשר לשאר מהם האיברים שנפגעו בדרך (תמונות 6-8.16). | |
| − | *בפצעים חודרים ניתן לראות את פצעי החדירה ובמיוחד בפליעים או רסיסים יש לחפש את פצעי היציאה. מפצעי הכניסה והיציאה אפשר לשאר מהם האיברים שנפגעו בדרך (תמונות | + | {{רווח קשיח}} |
| − | |||
| − | |||
{|align="center" | {|align="center" | ||
|[[קובץ: השתלתכבד310a.png| 300px]] | |[[קובץ: השתלתכבד310a.png| 300px]] | ||
| שורה 33: | שורה 33: | ||
|} | |} | ||
| − | + | [[קובץ:דקירה716.png|ממוזער|מרכז|600px|תצלומים 7,16: פצע ירייה (1) פצע כניסה ויציאה עם מעי יוצא מתוכם (2) פצע יציאה בגב (3) פצע כניסה מקליע בבטן]] | |
| − | |||
| − | [[קובץ:דקירה716.png|ממוזער|מרכז|600px|תצלומים 7,16: פצע | ||
| − | |||
{|align="center" | {|align="center" | ||
| שורה 42: | שורה 39: | ||
|[[קובץ:דקירה816ב.png|300px]] | |[[קובץ:דקירה816ב.png|300px]] | ||
|- | |- | ||
| − | |colspan="2"|[[קובץ:דקירה816ג.png|300px]] | + | |colspan="2" align="center"|[[קובץ:דקירה816ג.png|300px]] |
|- | |- | ||
| − | !colspan="2"| תמונה 8.16: פציעות מגופים זרים: תמונה עליונה שמאלית נפילה על מוט עץ שחדר לבטן עליון תמונה מימין מוט ברזל חודר לבטן עליונה וחזה. תחתון. תמונה תחתונה צינור חודר לבטן ויוצא דרך הגב. | + | !colspan="2" | תמונה 8.16: פציעות מגופים זרים: תמונה עליונה שמאלית נפילה על מוט עץ שחדר לבטן עליון תמונה מימין מוט ברזל חודר לבטן עליונה וחזה. תחתון. תמונה תחתונה צינור חודר לבטן ויוצא דרך הגב. |
|} | |} | ||
| − | + | *תפיחות הבטן מלווה בנוקשות שרירי הבטן (סימנים צפקיים), מהווה הוראה לניתוח. [[קרע של הטחול - Splenic rupture|קרע בטחול]], המלווה בדימום של דם טרי לבטן, אינו גורם לגירוי הצפק, ולכן לא ניתן לראות סימנים צפקיים. לעומת זאת, בקרע של המעי, עם הפרשת תוכן המעי, אפילו בכמויות קטנות, ניתן למצוא סימנים צפקיים עקב [[דלקת הצפק (פריטוניטיס)|דלקת הצפק]] | |
| − | + | *שברים בצלעות, בחלקן האחורי משמאל, מרמזים על האפשרות של חבלה בטחול | |
| − | *תפיחות הבטן מלווה בנוקשות שרירי הבטן (סימנים צפקיים), | + | *כאבים הקורנים לכתף השמאלית מרמזים על אפשרות של לחץ על הסרעפת משמאל עקב נזק לאברים הנמצאים מתחת לסרעפת |
| − | *שברים בצלעות, בחלקן האחורי משמאל, מרמזים על האפשרות של חבלה בטחול | + | *חבלות בצלעות התחתונות מימין, כאבים בכתף הימנית מרמזים על חבלה אפשרית בכבד |
| − | *כאבים הקורנים לכתף השמאלית מרמזים על אפשרות של לחץ על הסרעפת משמאל עקב נזק לאברים הנמצאים מתחת לסרעפת | + | *אכימוזות מרמזות על קרעים של איברים פנימיים (תמונה 9.16) |
| − | *חבלות בצלעות התחתונות מימין, כאבים בכתף הימנית מרמזים על חבלה אפשרית בכבד | + | *[[המטוריה]] מעידה על נזק למערכת השתן |
| − | *אכימוזות מרמזות על קרעים של | + | {{רווח קשיח}} |
| − | *המטוריה מעידה על נזק למערכת השתן | ||
| − | |||
| − | |||
{|align="center" | {|align="center" | ||
|[[קובץ: דקירה916א.png| 300px]] | |[[קובץ: דקירה916א.png| 300px]] | ||
| שורה 64: | שורה 58: | ||
==הוראות לניתוח== | ==הוראות לניתוח== | ||
| − | + | *בפציעות מסכינים אפשר לבצע אקספלורציה מקומית, בהרדמה מקומית, כדי לאמוד את עומק החדירה של הסכין. אם הסכין עבר את posterior rectus sheathe יש לבצע פתיחת בטן חוקרת | |
| − | *בפציעות מסכינים אפשר לבצע אקספלורציה מקומית, בהרדמה מקומית, כדי לאמוד את עומק החדירה של הסכין. אם הסכין עבר את posterior rectus sheathe יש לבצע פתיחת בטן חוקרת | + | *בחולים עם חבלה קהה ו[[הלם - Shock|שוק היפוולמי]], ש[[צילום חזה|צילום החזה]] שלהם תקין, יש לבצע פתיחת בטן חוקרת או [[לפרוסקופיה]] חוקרת, מכיוון שקיימים כל הסיכויים שחולים אלה מדממים לתוך הבטן |
| − | *בחולים עם חבלה קהה | + | *בחולים בחוסר הכרה קשה, חובה להעריך את הנזק הבטני. לחולים אלה יש לבצע שטיפה צפקית או לאפראטומיה חוקרת או לפרוסקופיה חוקרת, אף אם נדמה לנו שאין ממצאים קליניים בבדיקת הבטן |
| − | *בחולים בחוסר הכרה קשה, חובה להעריך את הנזק הבטני. לחולים אלה יש לבצע שטיפה צפקית או לאפראטומיה חוקרת או לפרוסקופיה חוקרת, אף אם נדמה לנו שאין ממצאים קליניים בבדיקת הבטן | + | *בפציעות חודרות על-ידי קליעים ניתן לראות פתח כניסה, אבל לא תמיד ניתן למצוא את פתח היציאה מכיוון שהקליע נשאר בבטן. קיימת הוריה לפתיחת בטן בחולים אלה |
| − | *בפציעות חודרות על-ידי קליעים ניתן לראות פתח כניסה, אבל לא תמיד ניתן למצוא את פתח היציאה מכיוון שהקליע נשאר בבטן. קיימת הוריה לפתיחת בטן בחולים אלה | ||
== אבחנה== | == אבחנה== | ||
אמצעי עזר לאבחנה הם: | אמצעי עזר לאבחנה הם: | ||
| − | *מעקב רציף אחר פרמטרים המודינמיים | + | *מעקב רציף אחר פרמטרים המודינמיים |
| − | *סונר בטן מכוון טראומה (FAST) נותן מידע אמין, מדויק ומהיר, ביחס לנוכחות נוזל בבטן והוריה להמשך ברור או ניתוח | + | *סונר בטן מכוון טראומה ([[FAST]]) נותן מידע אמין, מדויק ומהיר, ביחס לנוכחות נוזל בבטן והוריה להמשך ברור או ניתוח |
| − | *אם לחולה יש המטוריה צריך לבצע CT פרוטוקול דרכי שתן וציסטוגרם. בדימומים קשים ממערכת השתן יש לבצע ארטריוגרפיה או טומוגרפיה ממוחשבת, ובמיוחד רצוי להשתמש בסורק הממוחשב הסלילי שבו ניתן להדגים את כלי הדם בצורה טובה | + | *אם לחולה יש המטוריה צריך לבצע [[CT urography|CT]] פרוטוקול דרכי שתן [[ציסטוגרם|וציסטוגרם]]. בדימומים קשים ממערכת השתן יש לבצע [[ארטריוגרפיה]] או טומוגרפיה ממוחשבת, ובמיוחד רצוי להשתמש בסורק הממוחשב הסלילי שבו ניתן להדגים את כלי הדם בצורה טובה |
| − | *צילום בטן סקירה נותן אינפורמציה מסוימת רק לגבי 1/3 מהחולים. אוויר חופשי בבטן הוא אבחנתי לקרע במעי. סימנים אחרים כמו טשטוש צל הפסואס ודחיקה של בועת אוויר של הקיבה מרמזים על חבלות | + | *[[צילום בטן]] סקירה נותן אינפורמציה מסוימת רק לגבי 1/3 מהחולים. אוויר חופשי בבטן הוא אבחנתי לקרע במעי. סימנים אחרים כמו טשטוש צל הפסואס ודחיקה של בועת אוויר של הקיבה מרמזים על חבלות באיברים פנימיים. גופים זרים כמו קליעים בבטן מעידים על חבלה תוך בטנית (תצלום 19.16) |
| − | + | {{רווח קשיח}}[[קובץ:בטן1916.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 19.16 : צילום בטן סקירה רואים שני קליעים בבטן מוטלים על עמוד שידרה]] | |
| − | + | *עלייה בערכי [[עמילאזה - Amylase|העמילז]] בנסיוב מרמזת על [[חבלות בלבלב - Pancreatic trauma|חבלה בלבלב]] | |
| − | תצלום 19.16 : צילום בטן סקירה רואים שני קליעים בבטן מוטלים על עמוד שידרה | + | *ניקור בטן הוא אמצעי חשוב ביותר לאבחון ה[[חבלות בטניות|חבלות הבטניות]] |
| − | + | *בדיקת אולטרה-סאונד של הטחול, הכבד, הכליות וכולי יכולה להצביע על נזק לאברים אלה. בדיקה זו יכולה לרמוז שמדובר בנזק קל באחד האיברים הללו, ולכן ניתן להשגיח על החולה, ולא לנתחו בשלב ראשון. נוזל בחלל הבטן הנראה באולטרה-סאונד מצביע על חבלה תוך-בטנית | |
| − | *עלייה בערכי העמילז בנסיוב מרמזת על חבלה בלבלב | + | *הטומוגרפיה הממוחשבת הא אמצעי יעיל לאבחון חבלות בטן קהות, ובמיוחד חבלות בלבלב וברטרופריטונאום. אין ערך רב לטומוגרפיה ממוחשבת בחבלות חודרות שלגביהן קיימת הוריה לניתוח. אין לבצע טומוגרפיה ממוחשבת לחולה שאינו יציב המודינמית |
| − | *ניקור בטן | ||
| − | *בדיקת אולטרה-סאונד של הטחול, הכבד, הכליות | ||
| − | *הטומוגרפיה הממוחשבת | ||
==טיפול== | ==טיפול== | ||
| − | |||
טיפול ראשוני לפי ה-ABC: | טיפול ראשוני לפי ה-ABC: | ||
| − | *נתיבי אוויר פתוחים | + | *נתיבי אוויר פתוחים |
| − | *נשימה אפקטיבית | + | *נשימה אפקטיבית |
| − | *צירקולציה יעילה | + | *צירקולציה יעילה |
| − | + | {{רווח קשיח}} | |
| − | |||
| − | |||
| − | + | לכל אלה יש לדאוג לפני שמנסים לעמוד על מהות החבלה, או במקביל. תרשים 19.16 מדגים גישה לטיפול בפצוע עם חבלה קהה בבטן. | |
| − | + | [[קובץ:חבלה1916.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 19.16: הגישה לטיפול בפצוע עם חבלה קהה בבטן.]] | |
| + | {{רווח קשיח}} | ||
| − | + | כאשר החולה מיוצב, יש להמשיך באבחון כדי לאמוד את מידת הנזק שנגרם לחולה. יש לבצע לכל חולה צילום חזה. אם אין דימום חיצוני או דימום לבית החזה יש להניח שהדימום הוא לבטן. במקרים אלה, אם הניקור הבטני חיובי יש לבצע פתיחת בטן חוקרת על מנת לאתר את מקור הדימום. לעיתים הדימום הוא מסיבי ולא ניתן לאתרו ולעוצרו; אז יש צורך בפתיחת בית החזה על מנת לחסום בעזרת מכשיר את הוותין היורד. אם לחולה, בנוסף לדימום גם קרעים של המעי, יש לסגור את החורים בעזרת מכשירים, לחפש את מקור הדימום ולטפל בו, ורק לאחר מכן לטפל בקרעים במעי. לאחר עצירת הדימום יש לבצע בדיקה קפדנית של הצפק האחורי: תריסריון, לבלב וכליות, במיוחד אם יש המטומה אחור-צפקית. | |
| + | בחולים אם המטומה אחור צפקית יציבים המודינמית יתקבלו להשגחה ומעקב כפי שמסוכם בתרשים 20.16. אלה שאינם יציבים וממשיכים לדמם יעברו פתיחת בטן חוקרת. בפתיחת הבטן כאשר מזהים המטומה אחור צפקית אין צורך לפתוח אותה אם אינה מתפשטת, או שאינה פולסטילית. הגישה הטיפולית משתנה בהתאם למקום ההמטומה. חלוקת ההמטומות באזור האחור צפקי מוצגת באיור 15.16 והגישה הטיפולית משתנה בהתאם למיקום המטומה. הגישה להמטומה רטרופריטונאלית מסוכמת בתרשים 20.16. | ||
| − | איור 15.16: חלוקת האגן לפי אזורים לצורך שיקול טיפולי (I-II ,central - צדדי ו-III - אגני) | + | [[קובץ:אגן1516.png|ממוזער|מרכז|500px|איור 15.16: חלוקת האגן לפי אזורים לצורך שיקול טיפולי (I-II ,central - צדדי ו-III - אגני)]] |
| − | + | {| | |
| − | + | |[[קובץ:המטומה2016א.png|500px]] | |
| − | + | |- | |
| − | תרשים 20.16: הגישה להמטומה אחור-צפקית לפי | + | |[[קובץ:המטומה2016ב.png|500px]] |
| + | |- | ||
| + | !תרשים 20.16: הגישה להמטומה אחור-צפקית לפי אזור ההמטומה | ||
| + | |} | ||
==ראו גם== | ==ראו גם== | ||
| − | |||
* לנושא הקודם [[קרעים בסרעפת]] | * לנושא הקודם [[קרעים בסרעפת]] | ||
* לנושא הבא: [[פגיעות בדרכי המרה]] | * לנושא הבא: [[פגיעות בדרכי המרה]] | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
* [[חבלות|לתוכן העניינים של הפרק]] | * [[חבלות|לתוכן העניינים של הפרק]] | ||
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]] | * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]] | ||
| − | * לפרק הקודם: [[המערכת הוורידית]] | + | * לפרק הקודם: [[כירורגיה של המערכת הוורידית]] |
* לפרק הבא: [[הלם]] | * לפרק הבא: [[הלם]] | ||
| − | |||
{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}} | {{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}} | ||
| − | |||
| − | |||
[[קטגוריה:כירורגיה]] | [[קטגוריה:כירורגיה]] | ||
גרסה אחרונה מ־19:06, 13 בספטמבר 2022
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | חבלות | |
חבלות קהות בבטן פוגעות בעיקר באיברים כמו: טחול, כליות, כבד, לבלב, או איברים המכילים בתוכם נוזל ואוויר בזמן החבלה. כוחות האטה פתאומיים גורמים להמשך תנועה קדימה של איברים בעלי משקל בבטן, התלויים על מספר ליגמנטים בתוך הבטן, וכתוצאה מכך הם נקרעים בנקודות האחיזה הללו. לדוגמה הכבד יכול להיקרע מהסרעפת או מהווריד החלול התחתון, השלפוחית - מצוואר השלפוחית, והמעי - מהמזנטריום שלו. חבלות הגה או חבלות מכידון האופניים (Steering wheel injury) יכולות לגרום לקרעים של איברים המונחים או עוברים לפני עמוד השדרה (לבלב, תריסריון, וריד חלול ועוד). שברים בצלעות, באגן ובזיזים הרוחביים של חוליות השדרה חשובים, מכיוון שמעידים על עוצמת הפגיעה לה היה חשוף הנפגע. פצעים חודרים מסכינים או פצעי ירייה מהווים הוראה לפתיחת בטן חוקרת. לעיתים פציעות מקליעים בעלי מהירות גבוהה, שאינם חודרים לאבר מסוים, יכולות לגרום לפגיעות באיברים פנימיים עקב אפקט הבלסט (Blast) שלהן, ולכן יש לבצע פתיחת בטן חוקרת, או השגחה קפדנית ביותר. חבלה קהה הפוגעת רק בבטן היא נדירה, ולרוב היא מלווה בפגיעות בראש, באגן ובחזה.
מכניזם החבלה חשוב ביותר לאבחנה. אופן הנפילה, צורת החדרת הסכין, או כיוון הירייה, מרמזים על סדרת האיברים שיכולים היו להיפגע ושאותם יש לברר באופן קפדני לפני הניתוח ואחריו.
התפלגות האיברים הנפגעים בחבלות חודרות מוצגת באיור 14.16.
סימנים קליניים
- בפצעים חודרים ניתן לראות את פצעי החדירה ובמיוחד בפליעים או רסיסים יש לחפש את פצעי היציאה. מפצעי הכניסה והיציאה אפשר לשאר מהם האיברים שנפגעו בדרך (תמונות 6-8.16).
|
|
| תצלום 6.16: דקירת סכין ברום הבטן | |
|---|---|
|
|
| |
| תמונה 8.16: פציעות מגופים זרים: תמונה עליונה שמאלית נפילה על מוט עץ שחדר לבטן עליון תמונה מימין מוט ברזל חודר לבטן עליונה וחזה. תחתון. תמונה תחתונה צינור חודר לבטן ויוצא דרך הגב. | |
|---|---|
- תפיחות הבטן מלווה בנוקשות שרירי הבטן (סימנים צפקיים), מהווה הוראה לניתוח. קרע בטחול, המלווה בדימום של דם טרי לבטן, אינו גורם לגירוי הצפק, ולכן לא ניתן לראות סימנים צפקיים. לעומת זאת, בקרע של המעי, עם הפרשת תוכן המעי, אפילו בכמויות קטנות, ניתן למצוא סימנים צפקיים עקב דלקת הצפק
- שברים בצלעות, בחלקן האחורי משמאל, מרמזים על האפשרות של חבלה בטחול
- כאבים הקורנים לכתף השמאלית מרמזים על אפשרות של לחץ על הסרעפת משמאל עקב נזק לאברים הנמצאים מתחת לסרעפת
- חבלות בצלעות התחתונות מימין, כאבים בכתף הימנית מרמזים על חבלה אפשרית בכבד
- אכימוזות מרמזות על קרעים של איברים פנימיים (תמונה 9.16)
- המטוריה מעידה על נזק למערכת השתן
|
|
| תמונה 9.16 : מימין - שטפי הדם בבטן התחתונה נגרמו מלחץ של חגורת בטיחות שגרמה לנזק גם למעי הדק. משמאל – חבלה קהה בחזה ובבטן המתבטאת בשטפי דם בצידי החזה והבטן. | |
|---|---|
הוראות לניתוח
- בפציעות מסכינים אפשר לבצע אקספלורציה מקומית, בהרדמה מקומית, כדי לאמוד את עומק החדירה של הסכין. אם הסכין עבר את posterior rectus sheathe יש לבצע פתיחת בטן חוקרת
- בחולים עם חבלה קהה ושוק היפוולמי, שצילום החזה שלהם תקין, יש לבצע פתיחת בטן חוקרת או לפרוסקופיה חוקרת, מכיוון שקיימים כל הסיכויים שחולים אלה מדממים לתוך הבטן
- בחולים בחוסר הכרה קשה, חובה להעריך את הנזק הבטני. לחולים אלה יש לבצע שטיפה צפקית או לאפראטומיה חוקרת או לפרוסקופיה חוקרת, אף אם נדמה לנו שאין ממצאים קליניים בבדיקת הבטן
- בפציעות חודרות על-ידי קליעים ניתן לראות פתח כניסה, אבל לא תמיד ניתן למצוא את פתח היציאה מכיוון שהקליע נשאר בבטן. קיימת הוריה לפתיחת בטן בחולים אלה
אבחנה
אמצעי עזר לאבחנה הם:
- מעקב רציף אחר פרמטרים המודינמיים
- סונר בטן מכוון טראומה (FAST) נותן מידע אמין, מדויק ומהיר, ביחס לנוכחות נוזל בבטן והוריה להמשך ברור או ניתוח
- אם לחולה יש המטוריה צריך לבצע CT פרוטוקול דרכי שתן וציסטוגרם. בדימומים קשים ממערכת השתן יש לבצע ארטריוגרפיה או טומוגרפיה ממוחשבת, ובמיוחד רצוי להשתמש בסורק הממוחשב הסלילי שבו ניתן להדגים את כלי הדם בצורה טובה
- צילום בטן סקירה נותן אינפורמציה מסוימת רק לגבי 1/3 מהחולים. אוויר חופשי בבטן הוא אבחנתי לקרע במעי. סימנים אחרים כמו טשטוש צל הפסואס ודחיקה של בועת אוויר של הקיבה מרמזים על חבלות באיברים פנימיים. גופים זרים כמו קליעים בבטן מעידים על חבלה תוך בטנית (תצלום 19.16)
- עלייה בערכי העמילז בנסיוב מרמזת על חבלה בלבלב
- ניקור בטן הוא אמצעי חשוב ביותר לאבחון החבלות הבטניות
- בדיקת אולטרה-סאונד של הטחול, הכבד, הכליות וכולי יכולה להצביע על נזק לאברים אלה. בדיקה זו יכולה לרמוז שמדובר בנזק קל באחד האיברים הללו, ולכן ניתן להשגיח על החולה, ולא לנתחו בשלב ראשון. נוזל בחלל הבטן הנראה באולטרה-סאונד מצביע על חבלה תוך-בטנית
- הטומוגרפיה הממוחשבת הא אמצעי יעיל לאבחון חבלות בטן קהות, ובמיוחד חבלות בלבלב וברטרופריטונאום. אין ערך רב לטומוגרפיה ממוחשבת בחבלות חודרות שלגביהן קיימת הוריה לניתוח. אין לבצע טומוגרפיה ממוחשבת לחולה שאינו יציב המודינמית
טיפול
טיפול ראשוני לפי ה-ABC:
- נתיבי אוויר פתוחים
- נשימה אפקטיבית
- צירקולציה יעילה
לכל אלה יש לדאוג לפני שמנסים לעמוד על מהות החבלה, או במקביל. תרשים 19.16 מדגים גישה לטיפול בפצוע עם חבלה קהה בבטן.
כאשר החולה מיוצב, יש להמשיך באבחון כדי לאמוד את מידת הנזק שנגרם לחולה. יש לבצע לכל חולה צילום חזה. אם אין דימום חיצוני או דימום לבית החזה יש להניח שהדימום הוא לבטן. במקרים אלה, אם הניקור הבטני חיובי יש לבצע פתיחת בטן חוקרת על מנת לאתר את מקור הדימום. לעיתים הדימום הוא מסיבי ולא ניתן לאתרו ולעוצרו; אז יש צורך בפתיחת בית החזה על מנת לחסום בעזרת מכשיר את הוותין היורד. אם לחולה, בנוסף לדימום גם קרעים של המעי, יש לסגור את החורים בעזרת מכשירים, לחפש את מקור הדימום ולטפל בו, ורק לאחר מכן לטפל בקרעים במעי. לאחר עצירת הדימום יש לבצע בדיקה קפדנית של הצפק האחורי: תריסריון, לבלב וכליות, במיוחד אם יש המטומה אחור-צפקית.
בחולים אם המטומה אחור צפקית יציבים המודינמית יתקבלו להשגחה ומעקב כפי שמסוכם בתרשים 20.16. אלה שאינם יציבים וממשיכים לדמם יעברו פתיחת בטן חוקרת. בפתיחת הבטן כאשר מזהים המטומה אחור צפקית אין צורך לפתוח אותה אם אינה מתפשטת, או שאינה פולסטילית. הגישה הטיפולית משתנה בהתאם למקום ההמטומה. חלוקת ההמטומות באזור האחור צפקי מוצגת באיור 15.16 והגישה הטיפולית משתנה בהתאם למיקום המטומה. הגישה להמטומה רטרופריטונאלית מסוכמת בתרשים 20.16.
|
|
| תרשים 20.16: הגישה להמטומה אחור-צפקית לפי אזור ההמטומה |
|---|
ראו גם
- לנושא הקודם קרעים בסרעפת
- לנושא הבא: פגיעות בדרכי המרה
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
- לפרק הבא: הלם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא