האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "פרע כתפיים - Shoulder dystocia"

מתוך ויקירפואה

 
(40 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
 
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=
 
|תמונה=
שורה 10: שורה 8:
 
|ICD-9=
 
|ICD-9=
 
|MeSH=
 
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן  
+
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|לידה}}
 +
'''פרע כתפיים''' מוגדר כאשר יש צורך בתימרונים (Manoeuvre) מעבר למשיכה של הראש למטה וחיתוך חיץ (Episiotomy), כדי לחלץ את העובר. הסיכון עולה עם המשקל. לא ניתן לצפות את רוב המקרים של פרע כתפיים ואין צורך ב[[השראת לידה]] או [[ניתוח קיסרי]] מניעתי (רק בהערכת משקל מעל 5,000 גר' או ב[[סוכרת|סכרתית]] 4,500 גר'). סיבוך אימהי הוא [[דימום לאחר הלידה]] (PPH,{{כ}}Postpartum Hemorrhage){{כ}}. 25% מהעוברים נפגעים. הסיבוכים העובריים הם [[שיתוק על שם ארב]] (Erb–Duchenne palsy) לשני שליש מהם, ל-38% היו [[שברים בעצם הבריח]] (Clavicle) {{כ}}, ל-17% [[שברים בעצם הזרוע]] (Humerus).
  
פרע כתפיים מוגדר כאשר יש צורך במנוברות מעבר למשיכה של הראש למסה ואפיזיוסומיה, כדי לחלץ את העובר.
+
==אפידמיולוגיה==
 
+
שכיחות פרע כתפיים הוא 0.6-1.4%. השכיחות עלתה בשנים האחרונות, כתוצאה מעליה במשקלי הילודים ועליה בדיווח.
שכיחות 0.6-1.4%.
 
 
 
השכיחות עלתה בשנים האחרונות, כתוצאה מעליה במשקלי הילודים ועליה בדיווח.
 
 
 
Spong וחב' עקבו ב-1995 אחרי 250 לידות ותיעדו שימוש במנוברות ב-11% מהלידות. רק חצי מהמקרים דווחו ע״י הצוות הרפואי. הזמן הממוצע בין יציאת הראש והגוף היה ארוך יותר (79 שניות) בקבוצת הדיסטוציה לעומת 24 שניות בקבוצה השנייה. לכן הוצע הסף של 60 שניות בין יציאת הראש והגוף כהגדרה לדיסטוציה.
 
 
 
*'''סיבוכים אמהיים''': דימום לאחר הלידה - PPH, בעיקר מאטוניה ולצרציות בתעלת הלידה.
 
*'''סיבוכים עובריים''': 25% מהעוברים נפגעים. 2/3 מהם Erb ו - Duchenne. ל- 38% היו שברים בקלביקולה, 17% שברים בהומרוס.
 
 
 
מתיחת הפלקסוס הברכיאלי בזמן חילוץ הכתף הקדמית גורמת לו נזק והתוצאה - Erb Palsy ו- Klumpke papalysis, אם כי 88% חולפים תוך שנה.
 
 
 
שבר בקלביקולה אובחן ב-0.4% מהלידות בבי״ח פרקלנד. לא תמיד השבר היה קשור לאירוע מיוחד בלידה. לא ניתן לצפות אותו ואין לו משמעות קלינית.
 
  
 +
==אטיולוגיה==
 +
לא ניתן לצפות את רוב המקרים של פרע כתפיים.
 
;גורמי סיכון:
 
;גורמי סיכון:
*'''אימהיים''': obesity, סכרת מולטיפרה ו-   post term. בכולם צפוי עובר גדול. !-SD בעבר.
+
*'''אימהיים''': [[השמנה]], סוכרת, ולדנות (Multipara) ו[[הריון עודף]] (Post-term pregnancy), שבכולם צפוי עובר גדול, ופרע כתפיים בעבר (שיעור חזרה בהריון הבא נע לפי המחקרים בין 13-25%).
*'''הלידה''': השראת לידה, אפידורל, שלב ראשון ושני מאורך, ולידה מכשירנית.
+
*'''הלידה''': השראת לידה, [[הרדמה אפידורלית|אפידורל]], שלב ראשון ושני מאורך ו[[לידה מכשירנית]].
*'''משקל העובר''': הסיכון עולה עם המשקל, אך עדיין יותר מ-50% מהמקרים מתרחשים בעוברים קטנים מ-4 ק״ג.
+
*'''משקל העובר''': הסיכון עולה עם המשקל, אך עדיין יותר מ-50% מהמקרים מתרחשים בעוברים קטנים מ-4 ק"ג.
  
 
[[קובץ:פרע1.png|מרכז|500px]]
 
[[קובץ:פרע1.png|מרכז|500px]]
  
הגרף הבא מתאר את שכיחות ה-SD ב- 175,000 לידות בקליפורניה ב-1992 כתלות בסכרת ובלידה מכשירנית.
+
הגרף הבא מתאר את שכיחות פרע הכתפיים ב- 175,000 לידות בקליפורניה ב-1992 כתלות בסוכרת ובלידה מכשירנית.
  
לא ניתן לצפות את רוב המקרים של פרע כתפיים. אין צורך בהשראת לידה או קיסרי פרופילקטי.  
+
==קליניקה==
 +
פרע כתפיים מוגדר כאשר יש צורך בתימרונים מעבר למשיכה של הראש למטה וחיתוך החיץ, כדי לחלץ את העובר. לילודים עם פרע כתפיים יש יחס כתף לראש ויחס חזה לראש גדולים. לאחר יציאת הראש, חבל הטבור נלחץ נגד קירות הנרתיק והחימצון יורד.
 +
*'''סיבוכים אמהיים''': דימום לאחר הלידה, בעיקר מאטוניה (Atonia) וקרעים (Lacerations) בתעלת הלידה.
 +
*'''סיבוכים עובריים''': 25% מהעוברים נפגעים. ל-2/3 מהם שיתוק על שם ארב, ל-38% היו שברים בעצם הבריח, 17% שברים בעצם הזרוע.  
  
עבודה של גונן - 1997 השוותה השראת לידה מול טיפול שמרני ב-273 מקרים עם הערכת משקל בין 4 ל-4.5 ק״ג. לא היה הבדל בשיעור ה-{{כ}}SD  {{כ}}(3.7% ו-4.3%) בין שתי הקבוצות.
+
מתיחת המקלעת הברכיאלית (Brachial plexus) בזמן חילוץ הכתף הקדמית גורמת לו נזק והתוצאה שיתוק על שם ארב וה[[פגיעה על שם קלמפקה]] (Klumpke paralysis) , אם כי 88% חולפים תוך שנה.
  
חושב כי כדי למנוע Sholder dystocia אחד בעוברים גדולים, יהיה צורך ב- 1,000 ניתוחים קיסריים.
+
שבר בעצם הבריח אובחן ב-0.4% מהלידות בבי"ח פרקלנד. לא תמיד השבר היה קשור לאירוע מיוחד בלידה. לא ניתן לצפות אותו ואין לו משמעות קלינית.
  
על פי המלצת ה-ACOG מ-2002, ניתוח קיסרי בשל מקרוזומיה יבוצע לצורך מניעת Sholder dystocia רק בהערכת משקל מעל 5,000 גר' או בסכרתית- 4,500 גר'.
+
==אבחנה==
  
שיעור חזרה בהריון הבא נע לפי המחקרים בין -13 25%.
+
Spong וחב' עקבו ב-1995 אחרי 250 לידות ותיעדו שימוש בתימרונים ב-11% מהלידות. רק חצי מהמקרים דווחו ע"י הצוות הרפואי. הזמן הממוצע בין יציאת הראש והגוף היה ארוך יותר (79 שניות) בקבוצת הפרע כתפיים לעומת 24 שניות בקבוצה השנייה. לכן הוצע הסף של 60 שניות בין יציאת הראש והגוף כהגדרה לפרע כתפיים.
  
עפ" המלצת ה-ACOG, בנשים עם סיפור של SD בלידה קודמת, יש לבצע הערכת סיכון לגבי החלטה על הצורך בניתוח קיסרי. לשם כך נעריך את משקל העובר כעת, ונתחשב בגיל ההיריון, חומרת הפגיעה בילוד הקודם ונוכחות סכרת.
+
==טיפול==
  
לילודים עם SD יש יחס כתף לראש ויחס חזה לראש גדולים.
+
===מניעת פרע כתפיים===
 +
 +
עבודה של גונן (1997) השוותה השראת לידה מול טיפול שמרני ב-273 מקרים עם הערכת משקל בין 4 ל-4.5 ק"ג. לא היה הבדל בשיעור פרע הכתפיים (3.7% ו-4.3%) בין שתי הקבוצות. חושב כי כדי למנוע פרע כתפיים אחד בעוברים גדולים, יהיה צורך ב- 1,000 ניתוחים קיסריים.
  
==ניהול==
+
על פי המלצת הקונגרס האמריקאי של מיילדים וגניקולוגים (ACOG, {{כ}}American College of Obstetricians and Gynecologists) מ-2002, ניתוח קיסרי בשל [[מקרוזומיה]] (Macrosomia) יבוצע לצורך מניעת פרע כתפיים רק בהערכת משקל מעל 5,000 גר' או בסכרתית 4,500 גר'.
  
לאחר יציאת הראש, חבל הטבור נלחץ נגד קירות הנרתיק והחימצון יורד. רוב המנוברות מיועדות לשחרר את הכתף הקדמית מאחורי הסימפיזיס פוביס.  
+
עפ"י המלצת הקונגרס האמריקאי של מיילדים וגניקולוגים, בנשים עם סיפור של פרע כתפיים בלידה קודמת, יש לבצע הערכת סיכון לגבי החלטה על הצורך בניתוח קיסרי. לשם כך יש להעריך את משקל העובר הנוכחי ולהתחשב בגיל ההיריון, חומרת הפגיעה בילוד הקודם ונוכחות סוכרת.
  
יש ויכוח לגבי הצורך בביצוע/הרחבת האפיזיוטומיה מאחר !-Sholder dystocia אינה נגרמת בגלל הפרעת הרקמות הרכות.
+
===ניהול===
  
לאחר קריאה לעזרה:
+
רוב התימרונים מיועדים לשחרר את הכתף הקדמית מאחורי מאחה עצם החיק (Symphysis pubis). יש ויכוח לגבי הצורך בביצוע/הרחבת חתך החיץ מאחר ופרע כתפיים אינו נגרם בגלל הפרעת הרקמות הרכות.
  
===suprapubic pressure ===
+
;לאחר קריאה לעזרה:
  
לחץ על הפוביס תוך כדי משיכת הראש למסה.
+
# '''לחץ על-חיקי''' (Suprapubic pressure)- לחץ על עצם החיק תוך כדי משיכת הראש למטה.
 +
# '''תימרון על שם מקרוברטס''' (McRoberts maneuver)- כיפוף של הרגליים לכיוון הבטן. ההתערבות גורמת ליישור של עצם העצה (Sacrum) יחסית לחוליה המותנית והטיה של מאחה עצם החיק לכיוון הראש של האמא, מה שממגדיל את מוצא האגן (ומאפשר חילוץ כתפיים), אך לא מגדיל את מימדי האגן. התימרון מפחית את הכוח שצריך להפעיל לחילוץ הכתף.
 +
# '''תימרון חולץ הפקקים על שם וודס''' (Woods corkscrew maneuver)- סיבוב הכתף האחורית ב-180° משחרר את הכתף הקדמית.
 +
# '''תימרון על שם רובין''' (Rubin maneuver)- ניסיון לטלטל מצד לצד את הכתפיים של העובר דרך הבטן של האם, אם הכתף לא משתחררת מכניסים יד ומכופפים את הכתף הקדמית אל החזה של העובר. הקוטר בין הכתפיים קטן.
 +
# '''חילוץ כתף אחורית'''
 +
# '''שבירת עצם הבריח'''- תוך כדי לחץ עליה לכיוון ענף עצם החיק (Pubic ramus). השבר יחלים מהר ובכל מקרה עדיף על סיבוכי [[תשניק הילוד]] (Asphyxia).
 +
# '''תימרון על שם היברד''' (Hibbard maneuver)- לחץ על הלסת והצוואר של העובר לכיוון החלחולת (Rectum) של האם יחד עם לחץ על קרקעית הרחם (Fundus). שיעור סיבוכים גבוה.
 +
# '''זבנלי''' (Zavanelli)- הכנסת הראש לרחם וסיום בניתוח קיסרי. סיבוב הראש חזרה למצב עורף קדמי (Occiput anterior) או עורף אחורני (Occiput posterior), כיפוף הראש ודחיפתו לנרתיק. µg {{כ}}250 של [[Terbutaline]] מסייעים להרפיית הרחם. שיעור הצלחה של 91% בראש, 100% בעכוז (כשהראש נתקע).
 +
# '''קליידוטומיה''' (Cleidotomy)- חיתוך עצם הבריח עם מספריים, לעובר מת.
 +
# '''חתך של מאחה החיק''' (Symphysiotomy)
  
===McRoberts maneuver===
+
==פרוגנוזה==
  
פלקסיה של הרגליים לכיוון הבטן.
+
==דגלים אדומים==
  
הפרוצדורה גורמת לישור של הסקרום יחסית לחוליה הלומברית והטיה של הסימפיזיס פוביס לכיוון הראש של האמא מה שממגדיל את outlets של האגן (ומאפשר חילוץ כתפיים), אך לא מגדיל את מימדי האגן. המנוברה מפחיתה את הכוח שצריך להפעיל לחילוץ הכתף.
+
==ביבליוגרפיה==
  
===Woods corkscrew maneuver ===
+
* Williams 23rd,ACOG 40, ACOG 22
 
 
סיבוב הכתף האחורית ב- 180° משחרר את הכתף הקדמית.
 
  
===Rubin maneuver ===
+
==קישורים חיצוניים==
  
ניסיון לטלטל מצד לצד את הכתפיים של העובר דרך הבטן של האם, אם הכתף לא משתחררת מכניסים יד ומכופפים את הכתף הקדמית אל החזה של העובר. הקוטר בין הכתפיים קטן.
+
==ראו גם==  
 
===חילוץ כתף אחורית====
 
  
 +
* לנושא הקודם: [[סוכרת טרום היריונית - היבטים מיילדותיים - Pregestational diabetes - obstetric aspects]]
 +
* לנושא הבא: [[קרדיומיופטיה סביב לידה - Peripartum cardiomyopathy]]
  
===שבירת הקלויקולה===
 
 
תוך כדי לחץ עליה לכיוון ה-pubic ramus. השבר יחלים מהר, ובכל מקרה עדיף על סיבוכי אספיקציה.
 
 
===Hibbard maneuver ===
 
 
לחץ על הלסת והצוואר של העובר לכיוון הרקטום של האם יחד עם לחץ פונדלי. שיעור סיבוכים גבוה.
 
 
===Zavanelli===
 
 
הכנסת הראש לרחם וסיום בניתוח קיסרי. סיבוב הראש חזרה ל-OA או OP, כיפוף הראש ודחיפתו לנרתיק. 250  µg של טרבוטלין מסייעם להרפיית הרחם. שיעור הצלחה: 91% בראש, 100% בעכוז (כשהראש נתקע).
 
 
===Cleidotomy===
 
 
חיתוך הקלביקולה עם מספריים.
 
 
לעובר מת.
 
 
===Symphysiotomy===
 
 
חתך של הסימפיזיס.
 
 
==ביבליוגרפיה==
 
* Williams 23rd,ACOG 40, ACOG 22
 
  
 
{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}
 
{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}
שורה 110: שורה 88:
  
  
[[קטגוריה:מיילדות]]
+
[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה:נשים]]
 

גרסה אחרונה מ־08:07, 18 בינואר 2021


פרע כתפיים
Shoulder dystocia
יוצר הערך דר' מאור ממן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםלידה

פרע כתפיים מוגדר כאשר יש צורך בתימרונים (Manoeuvre) מעבר למשיכה של הראש למטה וחיתוך חיץ (Episiotomy), כדי לחלץ את העובר. הסיכון עולה עם המשקל. לא ניתן לצפות את רוב המקרים של פרע כתפיים ואין צורך בהשראת לידה או ניתוח קיסרי מניעתי (רק בהערכת משקל מעל 5,000 גר' או בסכרתית 4,500 גר'). סיבוך אימהי הוא דימום לאחר הלידה (PPH,‏Postpartum Hemorrhage)‏. 25% מהעוברים נפגעים. הסיבוכים העובריים הם שיתוק על שם ארב (Erb–Duchenne palsy) לשני שליש מהם, ל-38% היו שברים בעצם הבריח (Clavicle) ‏, ל-17% שברים בעצם הזרוע (Humerus).

אפידמיולוגיה

שכיחות פרע כתפיים הוא 0.6-1.4%. השכיחות עלתה בשנים האחרונות, כתוצאה מעליה במשקלי הילודים ועליה בדיווח.

אטיולוגיה

לא ניתן לצפות את רוב המקרים של פרע כתפיים.

גורמי סיכון
  • אימהיים: השמנה, סוכרת, ולדנות (Multipara) והריון עודף (Post-term pregnancy), שבכולם צפוי עובר גדול, ופרע כתפיים בעבר (שיעור חזרה בהריון הבא נע לפי המחקרים בין 13-25%).
  • הלידה: השראת לידה, אפידורל, שלב ראשון ושני מאורך ולידה מכשירנית.
  • משקל העובר: הסיכון עולה עם המשקל, אך עדיין יותר מ-50% מהמקרים מתרחשים בעוברים קטנים מ-4 ק"ג.
פרע1.png

הגרף הבא מתאר את שכיחות פרע הכתפיים ב- 175,000 לידות בקליפורניה ב-1992 כתלות בסוכרת ובלידה מכשירנית.

קליניקה

פרע כתפיים מוגדר כאשר יש צורך בתימרונים מעבר למשיכה של הראש למטה וחיתוך החיץ, כדי לחלץ את העובר. לילודים עם פרע כתפיים יש יחס כתף לראש ויחס חזה לראש גדולים. לאחר יציאת הראש, חבל הטבור נלחץ נגד קירות הנרתיק והחימצון יורד.

  • סיבוכים אמהיים: דימום לאחר הלידה, בעיקר מאטוניה (Atonia) וקרעים (Lacerations) בתעלת הלידה.
  • סיבוכים עובריים: 25% מהעוברים נפגעים. ל-2/3 מהם שיתוק על שם ארב, ל-38% היו שברים בעצם הבריח, 17% שברים בעצם הזרוע.

מתיחת המקלעת הברכיאלית (Brachial plexus) בזמן חילוץ הכתף הקדמית גורמת לו נזק והתוצאה שיתוק על שם ארב והפגיעה על שם קלמפקה (Klumpke paralysis) , אם כי 88% חולפים תוך שנה.

שבר בעצם הבריח אובחן ב-0.4% מהלידות בבי"ח פרקלנד. לא תמיד השבר היה קשור לאירוע מיוחד בלידה. לא ניתן לצפות אותו ואין לו משמעות קלינית.

אבחנה

Spong וחב' עקבו ב-1995 אחרי 250 לידות ותיעדו שימוש בתימרונים ב-11% מהלידות. רק חצי מהמקרים דווחו ע"י הצוות הרפואי. הזמן הממוצע בין יציאת הראש והגוף היה ארוך יותר (79 שניות) בקבוצת הפרע כתפיים לעומת 24 שניות בקבוצה השנייה. לכן הוצע הסף של 60 שניות בין יציאת הראש והגוף כהגדרה לפרע כתפיים.

טיפול

מניעת פרע כתפיים

עבודה של גונן (1997) השוותה השראת לידה מול טיפול שמרני ב-273 מקרים עם הערכת משקל בין 4 ל-4.5 ק"ג. לא היה הבדל בשיעור פרע הכתפיים (3.7% ו-4.3%) בין שתי הקבוצות. חושב כי כדי למנוע פרע כתפיים אחד בעוברים גדולים, יהיה צורך ב- 1,000 ניתוחים קיסריים.

על פי המלצת הקונגרס האמריקאי של מיילדים וגניקולוגים (ACOG, ‏American College of Obstetricians and Gynecologists) מ-2002, ניתוח קיסרי בשל מקרוזומיה (Macrosomia) יבוצע לצורך מניעת פרע כתפיים רק בהערכת משקל מעל 5,000 גר' או בסכרתית 4,500 גר'.

עפ"י המלצת הקונגרס האמריקאי של מיילדים וגניקולוגים, בנשים עם סיפור של פרע כתפיים בלידה קודמת, יש לבצע הערכת סיכון לגבי החלטה על הצורך בניתוח קיסרי. לשם כך יש להעריך את משקל העובר הנוכחי ולהתחשב בגיל ההיריון, חומרת הפגיעה בילוד הקודם ונוכחות סוכרת.

ניהול

רוב התימרונים מיועדים לשחרר את הכתף הקדמית מאחורי מאחה עצם החיק (Symphysis pubis). יש ויכוח לגבי הצורך בביצוע/הרחבת חתך החיץ מאחר ופרע כתפיים אינו נגרם בגלל הפרעת הרקמות הרכות.

לאחר קריאה לעזרה
  1. לחץ על-חיקי (Suprapubic pressure)- לחץ על עצם החיק תוך כדי משיכת הראש למטה.
  2. תימרון על שם מקרוברטס (McRoberts maneuver)- כיפוף של הרגליים לכיוון הבטן. ההתערבות גורמת ליישור של עצם העצה (Sacrum) יחסית לחוליה המותנית והטיה של מאחה עצם החיק לכיוון הראש של האמא, מה שממגדיל את מוצא האגן (ומאפשר חילוץ כתפיים), אך לא מגדיל את מימדי האגן. התימרון מפחית את הכוח שצריך להפעיל לחילוץ הכתף.
  3. תימרון חולץ הפקקים על שם וודס (Woods corkscrew maneuver)- סיבוב הכתף האחורית ב-180° משחרר את הכתף הקדמית.
  4. תימרון על שם רובין (Rubin maneuver)- ניסיון לטלטל מצד לצד את הכתפיים של העובר דרך הבטן של האם, אם הכתף לא משתחררת מכניסים יד ומכופפים את הכתף הקדמית אל החזה של העובר. הקוטר בין הכתפיים קטן.
  5. חילוץ כתף אחורית
  6. שבירת עצם הבריח- תוך כדי לחץ עליה לכיוון ענף עצם החיק (Pubic ramus). השבר יחלים מהר ובכל מקרה עדיף על סיבוכי תשניק הילוד (Asphyxia).
  7. תימרון על שם היברד (Hibbard maneuver)- לחץ על הלסת והצוואר של העובר לכיוון החלחולת (Rectum) של האם יחד עם לחץ על קרקעית הרחם (Fundus). שיעור סיבוכים גבוה.
  8. זבנלי (Zavanelli)- הכנסת הראש לרחם וסיום בניתוח קיסרי. סיבוב הראש חזרה למצב עורף קדמי (Occiput anterior) או עורף אחורני (Occiput posterior), כיפוף הראש ודחיפתו לנרתיק. µg ‏250 של Terbutaline מסייעים להרפיית הרחם. שיעור הצלחה של 91% בראש, 100% בעכוז (כשהראש נתקע).
  9. קליידוטומיה (Cleidotomy)- חיתוך עצם הבריח עם מספריים, לעובר מת.
  10. חתך של מאחה החיק (Symphysiotomy)

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Williams 23rd,ACOG 40, ACOG 22

קישורים חיצוניים

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון