הפרעה דו-קוטבית - גישות פסיכותרפויטיות חדישות לטיפול - Bipolar disorder - new psychotherapeutic approaches for treatment

הדפס

הפרעה דו-קוטבית - גישות פסיכותרפויטיות חדישות לטיפול
Bipolar disorder - new psychotherapeutic approaches for treatment
יוצר הערך	גב' אירנה נתנאל, פרופ' לאון גרינהאוס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעה דו-קוטבית

הטיפול המקובל בהפרעה הדו-קוטבית כולל שילוב של טיפול תרופתי וטיפול פסיכותרפי (Psychotherapy). מחקרים קליניים רבים שמתייחסים למהלך המחלה הדו-קוטבית, מראים כי למרות הטיפול התרופתי, לא מושגת יציבות שפועלת מספיק טוב. למרות הטיפול התרופתי, אצל חולים אלו עדיין קיימים בשכיחות גבוהה תסמינים של מאניה (Mania), של דיכאון ופגיעה תפקודית משמעותית מאוד. מחקרים אקראיים שפורסמו בשנים האחרונות, מראים שלגישות פסיכותרפיות, נוסף על הטיפול התרופתי, יש השפעה חיובית משמעותית על מהלך המחלה הדו-קוטבית. מחקרים אקראיים מבוקרים (RCT, ‏Randomized Controlled Trials) בדקו גישות שונות בפסיכותרפיה בשילוב טיפולים תרופתיים. נבדקו ארבע גישות עיקריות: גישה התנהגותית-הכרתית (CBT, ‏Cognitive Behavior Treatment), טיפול ממוקד משפחה (FFT, ‏Family-Focused Treatment), גישה נפשית-חינוכית וטיפול בין-אישי, טיפול בין-אישי וחברתי, ושגרת החיים (IPSRT, ‏Interpersonal and Social Rhythm Therapy).

עובדות מרכזיות המתייחסות להפרעה הדו-קוטבית

מעקב רב שנתי אחרי חולים שאובחנו כסובלים מהפרעה דו-קוטבית, מראה שכ- 40%-60% סובלים מהישנות המחלה תוך שנתיים, ורק 25% מהחולים מגיע להפוגה מלאה (1). מחקר שעקב אחרי חולים דו-קוטביים יותר מעשור, הראה שהמטופלים מעבירים 47% משבועות המעקב במצב תסמיני, מאני או דיכאוני, במיוחד במצב הדיכאוני (2). נוסף על כך, רק 40% מהמטופלים מתמידים בטיפול במשך שנה לאחר יציאה מהשלב הדו-קוטבי (3). מחקרים אלו מחזקים את הרושם הקליני שהמחלה הדו-קוטבית מורכבת לטיפול, ושעדיין יש סוגיות רבות לא מובנות במחלה זו.

מספר עובדות נוספות על ההפרעה הדו-קוטבית, ממחישות את המורכבות הקלינית והטיפולית:

• עד כ- 3%-4% מהאוכלוסייה מאובחנים כסובלים מהפרעה דו-קוטבית;
• להפרעה דו-קוטבית נטייה משפחתית;
• הסיכוי לחלות שוב, ללא טיפול יעיל, מגיע ל- 70%-80%;
• בהפרעה דו-קוטבית, צד מאני וצד דיכאוני, לכן חולים אלו סובלים מכפל גלים של מחלה;
• להפרעה דו-קוטבית כמות גדולה יותר של גלים מאשר בדיכאון קליני רגיל;
• הפרעה דו-קוטבית יכולה להופיע בכל גיל, כולל ילדים ובני הדור השלישי;
• אובדנות היא שכיחה בהפרעה דו-קוטבית.

כפי שצוין, ההפרעה הדו-קוטבית יכולה לגרום לפגיעה תפקודית אישית וכלכלית משמעותית ביותר. לעתים קרובות, השינוי במצב הרוח מקשה מאוד על תפקוד תקין בעבודה, בחיי המשפחה או בחיי חברה בכלל. הסובלים יכולים לאבד סכומים גבוהים של כסף, לפגוע במשפחה ובזוגיות עקב פרשיות אהבים לא מבוקרות, לעבור עבירות תנועה, עברות פליליות ועוד. לפיכך, נראה שנחוצים מאוד טיפולים שישפרו את הפרוגנוזה המסויגת של ההפרעה הדו-קוטבית.

גישות טיפוליות ומחקרים

טיפול יעיל נגד המחלה הדו-קוטבית החל רק עם הכנסת הLicarbium ‏(Lithium) לשימוש בסוף שנות ה-50 של המאה הקודמת, לפני כ-60 שנה. כיום המבחר של תרופות יעילות לטיפול במחלה הדו-קוטבית התרחב מאוד, אך כפי שצוין, טיפולים אלו לא שיפרו מספיק את מהלך המחלה. למרות השימוש בתרופות מסוג מייצבי מצב רוח, מספר רב של חולים חווים הישנות של תסמינים בתדירות גבוהה (5-7). אם כך, לא ברור האם קיים טיפול פסיכותרפי יעיל להפרעה הדו-קוטבית ובאיזו מידה טיפול זה יכול לשפר את הפרוגנוזה.

במבט קרוב לגישות הפסיכותרפיות המומלצות לטיפול בהפרעה דו-קוטבית, ניתן לזהות הבדלים בולטים מאוד ביניהן. הגישות נבדלות זו מזו בהתייחסות לתחומים טיפוליים שונים, למטרות שונות, ובאיזה תחום של פיתוח מיומנויות שליטה של החולה הן מתמקדות. כך למשל, קיימות גישות, שמדגישות חשיבות של הקניית מיומנויות זיהוי של סימנים מקדימים של ההפרעה, ושליטה מוקדמת בהם כדי למנוע את החמרת המצב. בו-זמנית, גישות אחרות, מדגישות את החשיבות של היחסים הבין-אישיים, ומתמקדות בהקניית מיומנויות לתקשורת טובה, ושליטה ביכולות תקשורתיות. יש גישות שטוענות, שהכי יעיל להתחיל טיפול בעיצומו של האירוע, לעומת הגישות האחרות שטוענות, שהכי יעיל להתחיל מיד לאחר שהאירוע החריף חלף, לעומת זאת יש גישות שמציעות תחילת התערבות במהלך השיקום או בתקופת ההפוגה.

מחקרים נעשו בתחומים הבאים:

• טיפול התנהגותי-הכרתי (8-10);
• טיפול קבוצתי ממוקד משפחה (11,21);
• טיפול נפשי-חינוכי למניעת הישנות גלי מאניה ודיכאון (13,14);
• טיפול בין-אישי וחברתי, ושגרת החיים של אלן פרנק (15-18).

מספר תכונות עיקריות:

• העקרונות הטיפוליים של הגישה
• משך הזמן שהגישה מאפשרת שמירה על יציבות הנפש של החולה
• שלב של המחלה אליו השיטה מיועדת: בדיכאון, במאניה או בשתיהן.
• תפקודים בהם השיטה יעילה יותר

טבלה 1 המצורפת, מתארת את המחקרים האקראיים העדכניים בתחום הפסיכותרפיה בהפרעה דו-קוטבית. הגישות נבחנו לפי מספר מדדים:

1. שלב המחלה שבו התחילה ההתערבות הטיפולית
2. משך הטיפול הפסיכותרפי
3. משך המעקב אחרי גמר הטיפול
4. מידת היעילות של הגישה עבור אירוע מאני או אירוע דיכאוני
5. שיפור שחל מבחינת התפקוד הנפשי-חברתי (Psychosocial).

טבלה 1: מחקרים אקראיים בפסיכותרפיה בנושא הפרעה דו-קוטבית

החוקרים	מול איזו גישה נבדקה	N	מצב בתחילת הטיפול	משך הטיפול	משך המעקב	יעילות הטיפול באירוע דיכאוני או מאני	באיזה תחומים הושג שיפור
טיפול ממוקד משפחה (FFT, Family Focused Treatment)
Miklowits et al. 2003 (11)	גישה של פתרון בעיות וניהול משברים, טיפול תרופתי בלבד	101	לאחר שאירוע חולף, לאחר אשפוז, במצב של יציבות חלקית	21 מפגשים במשך 9 חודשים	שנתיים	יעילה יותר בדיכאון מאשר במאניה	שיפור פעולות גומלין (Interactions) במשפחה, פתרון מחלוקות, תקשורת טובה יותר במשפחה, מיתון וויסות תגובות רגשיות כלפי בני המשפחה
Miklowits et al. 2008 (20)	מול הגישה הנפשית-חינוכית	58	סמוך לאירוע, בזמן יציבות חלקית	21 מפגשים במשך 9 חודשים	שנתיים	יעילה יותר בדיכאון מאשר במאניה	לא מדווח
Rea et al. 2003 (12)	מול הגישה הנפשית-חינוכית	51	סמוך להתפרצות אירוע מאני, בזמן האשפוז ובמצב של יציבות חלקית	21 מפגשים במשך 9 חודשים	שנתיים	לא מדווח	זיהוי ושליטה בתסמינים מקדימים, בעיקר בשל שיתוף פעולה עם המשפחה
Miller et al. 2004,2008 (21,22)	טיפול תרופתי	92	62 מתוך 92 מהנבדקים היו בשלב מאני חריף, 84 מתוך 92 היו בזמן האשפוז	18 מפגשים	28 חודשים	יעילות מעולה בדיכאון לעומת במאניה	הייתה תגובה חיובית לטיפול, הודות לכך השתפרו היחסים בתוך המשפחה
טיפול התנהגותי-הכרתי (CBT, Cognitive Behavior Therapy)
Lam et al. 2003,2005 (24,25)	טיפול תרופתי	103	במצב של הפוגה מלאה או לא יותר משני אירועים במשך השנתיים האחרונות	12-18 טיפולים פרטניים ב- 6 חודשים	30 חודשים	יעילה יותר בדיכאון מאשר במאניה	שיפור בתפקוד החברתי, שיפור שליטה עצמית ובתסמינים של מצב רוח מרומם
Ball et al. 2006 (26)	טיפול תרופתי	52	במצב של הפוגה מלאה או לא יותר מאירוע אחד במשך 18 החודשים האחרונים	20 שבועות	18 חודשים	יעילה יותר בדיכאון מאשר במאניה	הפחתת דפוסים משובשים שקשורים לתפקודים חברתיים למשך 6 חודשים. במשך 18 חודשים לא היה הבדל בין הקבוצות
Scott et al. 2006 (27)	טיפול תרופתי	253	בתוך האירועים	26 שבועות	18 חודשים	לא מדווח	הפחתת דפוסים משובשים שקשורים לתפקודים חברתיים
Zaretsky et al. 2008 (28)	מול הגישה הנפשית-חינוכית	79	במצב של הפוגה מלאה או חלקית	20 שבועות	שנה	יעילה יותר בדיכאון מאשר במאניה	לא מדווח
טיפול נפשי-חינוכי
Colom et al. 2003 (13)	קבוצות תמיכה	120	6 חודשים של יציבות במצב רוח כאשר מצב הרוח היה בגדר הנורמה (לא מאני ולא דיכאוני)	21 שבועות	שנתיים	השפעה משמעותית גם בדיכאון וגם במאניה	לא מדווח
Weiss et al. 2007 (31)	טיפול תרופתי	62	תסמינים מתונים של הפרעות במצב רוח	20 שבועות	8 חודשים	לא היה הבדל בהשפעה	שליטה בשימוש באלכוהול
Simon et al. 2006 (14)	טיפול תרופתי	441	אשפוז אחד שנה לפני, 343 נבדקים חוו סימנים התחלתיים	5 שבועות טיפול קבוצתי ומעקב פעמיים בחודש במשך שנתייים	שנתיים	השפעה יותר במאניה מאשר בדיכאון. צמצום משך האירועים המאניים (פחות משבוע בתוך המצב המאני)	זיהוי ושליטה של סימנים מאניים
Reinares et al. 2008 (32)	טיפול תרופתי	113	3 חודשים של יציבות במצב רוח	12 שבועות	15 חודשים	יעילות משמעותית בהישנות התסמינים של מאניה ותת-מאניה. אין השפעה על הישנות התסמינים הדיכאוניים
טיפול בין-אישי ושגרת החיים (IPSRT, Interpersonal and Social Rhythm Therapy )
Frank et al. 2008 (36)	טיפול קליני פרטני	175	מצב של דיכאון, מצב של מאניה	שנתיים פעם בשבוע	שנתיים וחצי	יעיל בשתיהן	שיפור משמעותי בתפקוד הכללי, שיפור איכות החיים, חיים טובים ומהנים, מניעת הישנות אירועים מאנים ודיכאוניים במשך שנתיים
Miklowitz et al. 2007 (37,38)	גישה נפשית-חינוכית	293	דיכאון חריף		שנה	יעיל בשתיהן, במיוחד בדיכאון	שיפור משמעותי בתפקוד הכללי, שיפור איכות החיים, חיים טובים ומהנים, מניעת הישנות אירועים מאנים ודיכאוניים במשך שנתיים

טיפול התנהגותי-הכרתי

מטרות הטיפול ההתנהגותי-הכרתי

• לסייע בקבלת ההפרעה והצורך בטיפול;
• לצמצם את התסמינים ושינוי מצבי הרוח היום-יומיים;
• לזהות ולשלוט בלחצים נפשיים-חברתיים ובבעיות בין-אישיות;
• ללמוד שיטות של פסיכותרפיה התנהגותית-הכרתית להתמודדות יעילה עם דיכאון ועם דפוסי חשיבה והתנהגות בעייתיים;
• לזהות דפוסי חשיבה לא סתגלתניים (Adaptive) ומחשבות אוטומטיות (Automatic) לא תפקודיות (Functional);
• לזהות הנחות ואמונות בסיס לא סתגלתניות;
• לעודד התמדה בטיפול התרופתי הנדרש;
• להימנע משימוש לרעה בחומרים;
• ללמוד לזהות תסמינים מקדימים של הישנות המחלה, ולפתח מיומנויות התמודדות ושליטה בתסמינים;
• במצבים של שלבים חריפים, מושם דגש על הפחתת התסמינים עד להשגת יציבות במצב ויציבות נפשית;
• למספר חולים דו-קוטביים, יש מחשבות פסימיות מאוד באירועים דיכאוניים, ומחשבות אופטימיות מאוד, אפילו באופן קיצוני מאוד, בזמן אירוע מאני או תת-מאני (Hypomanic). דפוסי חשיבה אלה, הם מטרות טיפוליות בגישה התנהגותית-הכרתית (23).

מספר מחקרים (24-28) הוכיחו יעילות של טיפול התנהגותי-הכרתי, משולב בתרופות במניעת הישנות המחלה, לעומת הטיפול התרופתי בלבד. בקבוצת טיפול ההתנהגותי-הכרתי נמצא שיפור משמעותי של התפקוד הכללי, היו פחות אשפוזים ומשך אשפוז קצר יותר, והיה שיפור בתפקוד החברתי, לעומת הקבוצה שקיבלה טיפול תרופתי בלבד. טיפול התנהגותי-הכרתי נמצא יעיל במיוחד עבור אירועים דיכאוניים, בצמצום משך האירוע, ו-18 חודשים ללא גלים דיכאוניים (טבלה 1) (25). החוקרים מסבירים הצלחה זו במיומנויות השליטה במחלה שנלמדו במהלך הטיפול. החולים למדו היבטים נפשיים-חינוכיים ורפואיים של המחלה, הבינו את חשיבות ההיצמדות לטיפול וההתמדה בטיפול התרופתי, השפעות רעות של שימוש בחומרים (סמים ואלכוהול), למדו לשמור על שגרת החיים, ולמדו לזהות סימנים מקדימים של שלבים דיכאוניים ומאניים, ומיומנויות שליטה כדי למנוע הישנות של ההפרעה. עם זאת, החוקרים מציינים כי הגישה לא הייתה יעילה עבור הסובלים עם מספר רב של אירועים חוזרים. מסקנת החוקרים היא שטיפול התנהגותי-הכרתי יעיל עבור מטופלים לא כל כך מורכבים, עם מעט אירועים בעבר (עד 12 אירועים קודמים), או מטופלים בשלבים התחלתיים של המחלה (26).

טיפול ממוקד משפחה

מטרות הטיפול ממוקד המשפחה

• התמקדות בהסברים נפשיים-חינוכיים של המחלה;
• פיתוח מיומנויות ודרכי התמודדות ושליטה במחלה, תוך שיתוף בני משפחה וגורמי תמיכה אחרים;
• פיתוח מיומנויות של ויסות רגשות;
• פיתוח מיומנויות לשיפור תקשורת בין-אישית ומניעת מחלוקות (Conflicts);
• זיהוי סימנים מקדימים של המחלה, והפעלת מיומנויות של ניהול עצמי.

מחקרים עם מעקב של שנתיים (טבלה 1), מראים יעילות של הטיפול, כתוספת לטיפול התרופתי, במניעת הישנות ההפרעה ובשיפור התפקוד, שיפור תקשורת בין-אישית ומיומנויות של פתרון בעיות. נוסף על כך, נמצא שטיפול ממוקד משפחה, יעיל במיוחד לטיפול באירועים דיכאוניים לעומת מאניים (19-22). ייתכן שניתן להסביר תוצאות אלה בשל העובדה, שהטיפול התחיל בזמן שסביב השלב של מאניה חריפה (סמוך להתפרצותה, בזמן התפרצותה או במהלך האשפוז לאחר התפרצות המאניה החריפה).

טיפול נפשי-חינוכי

גישה זו מניחה, שמה שמאריך את משך היציבות ומונע הישנות התסמינים, זה הקניית ידע על המחלה, שמאפשר שליטה. במהלך הטיפול, חולים מפתחים מיומנויות שכוללות ידע רפואי ונפשי-חינוכי על ההפרעה הדו-קוטבית, לומדים לבנות תכנית שמונעת הישנות, לדבוק בטיפול התרופתי, לשמור על שגרת היום ועל שעות קבועות של שינה-ערות (29). הממצאים מראים את יעילות הגישה בשיפור תפקודים חברתיים, שיפור איכות החיים והגברת שביעות רצון מהטיפול (30-32) (טבלה 1).

הגישה מעודדת שיתוף פעולה עם משפחות החולים ועם גורמים תומכים אחרים. עבודה בשיתוף עם המשפחה הראתה תוצאות טובות יותר, מאשר הטיפול הפרטני (33,34). אפילו מטופלים בעלי מחלוקות רבות במשפחותיהם, ובעלי מיומנויות נמוכות לפתרון בעיות, חוו מחצית מהאירועים הדיכאוניים במשך שנה, לעומת אלה שקיבלו רק טיפול תרופתי. עם זאת, לא היה הבדל בין הקבוצות בהופעת אירועים של מאניה.

טיפול בין-אישי וחברתי, ושגרת החיים של אלן פרנק

מטרות הטיפול הבין-אישי וחברתי, ושגרת החיים

• הטיפול מתמקד בזיהוי הקשר בין תסמינים של מצב הרוח, לאיכות של יחסים חברתיים ותפקידים חברתיים;
• חשיבות השמירה של סדר יום קבוע ומובנה;
• חשיבות השמירה על שגרת היום-יום;
• זיהוי וניהול של סכנות אפשריות שעלולות להפריע לשגרה;
• ההיבט הבין-אישי שאב בעיקר מהגישה הבין-אישית, ומתמקד בפתרונות של קשיים בתחום של פעולות גומלין (Interactions) בין-אישיות (כעסים בלתי פתורים, ויכוחים בין-אישיים, מעבר בתפקיד, חסכים ביחסים הבין-אישיים וכו');
• פיתוח מיומנויות למניעת בעיות עתידיות בתחומים שקשורים לפעולות גומלין בין-אישיות.

הגישה הבין-אישית ושגרת החיים, מתבססת על שתי הנחות עיקריות

1. ההפרעה הדו-קוטבית, פוגעת ביכולת לנהל יחסים חברתיים בצורה תקינה, גם בזמן האירוע הדיכאוני וגם בזמן האירוע המאני;
2. שיבושים בשגרת היום-יום ואי-יציבות במחזוריות של שינה-ערות, יכולים לגרום לזירוז של הופעת האירועים המאניים. שיבוש בשגרת היום-יום, היא סימן להתחלת התפרצותו של השלב הדו-קוטבי (35-38).

לפיכך, לגישה זו יש שתי מטרות:

• פתרון של בעיות בין-אישיות על ידי לימוד של מיומנויות תקשורת בין-אישית;
• עיצוב שגרת החיים (חולים דו-קוטביים מאופיינים בין היתר בשגרת חיים של אי-סדר).

הטיפול מתחיל לאחר אירוע חריף, ומטופלים נדרשים לעצב שגרת חיים, כך שלא יהיו בה מצבים מסכנים שעלולים להביא להתפרצות המאניה, למשל, לשנות או לצמצם שעות עבודה. ממציאתה של השיטה, פרופסור אלן פרנק, נשאלה אם שיטה זו לא גורמת לחיים מאוד משעממים. תשובתה לשאלה זו דוגמת את תמצית השיטה: "חולים דו-קוטביים יכולים ליהנות כמה שהם רוצים, בתנאי שהם הולכים לישון בשעה קבועה ומתעוררים בשעה קבועה".

המחקר העדכני ביותר שנערך על ידי פרופסור אלן פרנק וחבריה (36), בדק 175 חולים דו-קוטביים, שחלקם היו במצב של דיכאון וחלקם במצב של מאניה. הוא הראה שגישת הטיפול הבין-אישי והחברתי, ושגרת החיים, מאפשרת שנתיים וחצי של יציבות, ושהיא יעילה בשני המצבים, גם עבור תסמינים מאניים וגם עבור תסמינים של דיכאון (טבלה 1). מתוך המחקרים הנוספים על גישת הטיפול הבין-אישי והחברתי, ושגרת החיים (73,83), ניתן לראות שיפור משמעותי בתפקוד הכללי, ושיפור באיכות החיים של החולים למשך כשנתיים. לפיכך, ניתן לראות שמחקרים שנעשו בתחום של גישה זו, הם פריצת דרך בתחום הטיפול בהפרעה הדו-קוטבית. המחקרים מראים הצלחה טיפולית גם בשלבים החריפים של דיכאון ושל מאניה, וגם בשלב של התחזוקה (35-38,15-18,4).

ממצא רפואי בהפרעה דו-קוטבית, הוא שאנשים הסובלים מהפרעה זו נמצאים בקבוצת סיכון של מחלות גופניות רבות, ובמיוחד מחלות לב וכלי דם, סוכרת, בעיות ריאתיות (40,39). אלן פרנק וחבריה, מצאו שלמטופלים שעברו טיפול תרופתי משולב עם טיפול בין-אישי וחברתי, ושגרת החיים, היו פחות תלונות על מחלות גופניות, ופחות ביקורים אצל רופאים, גם בשלב החריף וגם בשלבים התחזוקתיים בין השלבים.

המחקרים של אלן פרנק וחבריה (15,17), הם המחקרים הגדולים שנעשו עד היום, בתחום חקר שיטות טיפול משולבות של פסיכותרפיה וטיפול תרופתי, בטיפול בחולים שסובלים מהפרעה דו-קוטבית. מספר המשתתפים ומשך המעקב במחקרים אלה, מייחד אותם באופן משמעותי מאוד משאר המחקרים שנעשו בתחום (טבלה 1).

מסקנות והמלצות

הפרעה דו-קוטבית היא מחלה כרונית, שמשבשת את מהלך החיים. הגישות הטיפוליות הקיימות אינן מספקות פתרון לשמירת היציבות לזמן ממושך. המחקרים מבשרים על השפעה חיובית של חלק מהשיטות על מהלך המחלה. למרות זאת, יש לקחת בחשבון שהמחלה הדו-קוטבית היא מחלה לכל החיים (Life long disease) ואין מחקרים על פסיכותרפיה, עם מעקב שמשכו יותר משנתיים וחצי;

• גישה התנהגותית-הכרתית מתאימה יותר עבור מטופלים עם הפרעה דו-קוטבית התחלתית, לא מורכבת ועם פחות גלים;
• הגישה הנפשית-חינוכית יעילה יותר בצמצום אירועים מאניים מאשר דיכאוניים;
• על פי כל הגישות, מוסכם שזיהוי סימנים מקדימים של המחלה, ובניית שיטות ומיומנויות של ניהול עצמי, מצמצמים באופן משמעותי את הסיכון להישנות התפרצויות עתידיות של המאניה והדיכאון;
• הטיפול ממוקד המשפחה, הגישה הבין-אישית, והשמירה על שגרת החיים, נמצאו כשיטות היעילות ביותר במניעת הישנות, כאשר הטיפול התחיל מיד לאחר התקף חריף. לעומת זאת, גישה התנהגותית-הכרתית וקבוצות של גישה נפשית-חינוכית, הראו תוצאות טובות יותר כאשר הטיפול התחיל בזמן השיקום;
• גישה נפשית-חינוכית ושמירה על שגרת חיים, היו יעילות יותר עבור שלבים מאניים מאשר לשלבים דיכאוניים. לעומת זאת, טיפול ממוקד משפחה וגישה התנהגותית-הכרתית, היו יעילים יותר עבור תסמינים דיכאוניים מאשר מאניים.

לפי המחקרים, ניתן לזהות מספר גורמים, שעלולים להקשות את המהלך הטיפולי, ומובילים לפרוגנוזה גרועה יותר בהפרעה דו-קוטבית:

• עבר של אירועים רבים (יותר מ-12), מקטינה את יעילות הטיפול ומגבירה סיכוי להישנות;
• ירידה הכרתית שיכולה להתלוות להפרעה, מקשה את הטיפול;
• הפרעות נוספות, כמו הפרעת אישיות גבולית, שימוש באלכוהול או בסמים (41);
• יחסים בעייתיים בתוך המשפחה (מחלוקות בין הורים לילדים, בעיות בזוגיות, ביקורתיות, עוינות, חוסר מיומנויות לפתרון בעיות, קשיים בוויסות רגשות ועוד) (42).

על סמך הסקירה המחקרית וניסיון קליני רב שהצטבר בתחום של טיפול בהפרעה הדו-קוטבית, מומלץ ללא ספק לשלב טיפול תרופתי בפסיכותרפיה. חולים דו-קוטביים חייבים להיות במעקב צמוד של אנשי מקצוע המיומנים בתחום. חשוב ביותר לפתח אצל החולה מיומנויות של שליטה עצמית, במחלה שכרוכה בזיהוי הגורמים המעוררים האישיים של האירועים, ושינוי אורח החיים בהתאם. חשוב ביותר שהמטפלים ישימו לב לניהול של שגרה קבועה של יום ולילה אצל החולים הדו-קוטביים. נוסף על כך, חשוב לנהל מעקב קבוע של מצב רוח ושינויים רגשיים של החולה. המשפחה יכולה להיות מקור תמיכה משמעותי עבור החולה הדו-קוטבי. ההתמודדות עם המחלה היא יום-יומית, והיא מציבה אתגרים רבים עבור אנשי המקצוע והחולים בה כאחד.

ביבליוגרפיה

1. Miklowitz D. Adjunctive Psychotherapy for Bipolar Disorder: State of the Evidence. Am J Psychiatry 2008;165:1408-1419
2. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537
3. Colom F, Vieta E, Tacchi MJ, et al. Identifying and improving non-adherence in bipolar disorders. Bipolar Disord 2005;7:24-31
4. Frank E, Miklowitz D, Otto M, et al. Psychosocial Treatments For Bipolar Depression A 1-Year Randomized Trial From The Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry?2007;64(4):419-426
5. Maj M, Pirozzi R, Kemali D. Long-term outcome of lithium prophylaxis in patients initially classified as complete responders. Psychopharmacology (Berl) 1989;98:535-538
6. Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT. Outcome in mania: a 4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry 1990;47:1106-1111
7. Markar HR, Mander AJ. Efficacy of lithium prophylaxis in clinical practice. Br J Psychiatry 1989;155:496-500
8. Lam DH, Hayward P, Watkins ER, et al. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry 2005;162:324-329
9. Scott J, Paykel E, Morriss R, et al. Cognitive behaviour therapy for severe and recurrent bipolar disorders: a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006;188:313-320
10. Lam DH, Watkins ER, Hayward P, et al. A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry?2003;60:145-152
11. Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, et al. A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:904-912
12. Rea MM, Tompson M, Miklowitz DJ, et al. Family focused treatment vs. individual treatment for bipolar disorder: results of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2003;71:482-492
13. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, et al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003;60:402-407
14. Simon GE, Ludman EJ, Bauer MS, et al. Long-term effectiveness and cost of a systematic care program for bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry

2006;63:500-508

1. Frank E, Kupfer DJ, Thase ME, et al. The Role of Interpersonal and Social Rhythm Therapy in Improving Occupational Functioning in Patients with Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 165:12, December 2008
2. Fagiolini A, Kupfer DJ, Masalehdan A, et al. Functional impairment in the remission phase of bipolar disorder. Bipolar Disord 2005;7:281-285
3. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry 2007;64:419-427
4. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Intensive psychosocial intervention enhances functioning in patients with bipolar depression: results from a 9-month randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007;164:1340-1347
5. Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, et al. A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:904-912
6. Miklowitz DJ, Axelson DA, Birmaher B, et al. Family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder: results of a 2-year randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008;65:1053-1061
7. Miller IW, Solomon DA, Ryan CE, et al. Does adjunctive family therapy enhance recovery from bipolar I mood episodes? J Affect Disord 2004;82:431-436
8. Miller IW, Keitner GI, Ryan CE, et al. Family treatment for bipolar disorder: family impairment by treatment interactions. J Clin Psychiatry 2008;69:732-740
9. Johnson SL. Life events in bipolar disorder: towards more specific models. Clin Psychol Rev 2005;25:1008-1027
10. Lam DH, Watkins ER, Hayward P, et al. A randomized controlled study of cognitive therapy of relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry 2003;60:145-152
11. Lam DH, Hayward P, Watkins ER, et al. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry 2005;162:324-329
12. Ball JR, Mitchell PB, Corry JC, et al. A randomized controlled trial of cognitive therapy for bipolar disorder: focus on long-term change. J Clin Psychiatry 2006;67:277-286
13. Scott J, Paykel E, Morriss R, et al. Cognitive behaviour therapy for severe and recurrent bipolar disorders: a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006;188:313-320
14. Zaretsky A, Lancee W, Miller C, et al. Is cognitivebehavioural therapy more effective than psychoeducation in bipolar disorder? Can J Psychiatry 2008;53:441-448
15. Fristad MA, Gavazzi SM, Mackinaw-Koons B. Family psychoeducation: an adjunctive intervention for children with bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003;53:1000-1009
16. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, et al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003;60:402-407
17. Weiss RD, Griffin ML, Kolodziej ME, et al. A randomized trial of integrated group therapy versus group drug counseling for patients with bipolar disorder and substance dependence. Am J Psychiatry 2007;164:100-107
18. Reinares M, Colom F, Sánchez-Moreno J, et al. Impact of caregiver group psychoeducation on the course and outcome of bipolar patients in remission: a randomized controlled trial. Bipolar Disord 2008;10:511-519
19. Miller IW, Solomon DA, Ryan CE, et al. Does adjunctive family therapy enhance recovery from bipolar I mood episodes? J Affect Disord 2004;82:431-436
20. Miller IW, Keitner GI, Ryan CE, et al. Family treatment for bipolar disorder: family impairment by treatment interactions. J Clin Psychiatry 2008;69:732-740
21. Fagiolini A, Kupfer DJ, Masalehdan A, et al. Functional impairment in the remission phase of bipolar disorder. Bipolar Disord 2005;7:281-285
22. Frank E, Kupfer DJ, Thase ME, et al. Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62:996-1004
23. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry 2007;64:419-427
24. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Intensive psychosocial intervention enhances functioning in patients with bipolar depression: results from a 9-month randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007;164:1340-1347
25. Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, et al. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord 2002;68:167-181
26. Kilbourne AM, Cornelius JR, Han X, et al. Burden of general medical conditions among individuals with bipolar disorder. Bipolar Disord 2004;6:368-373
27. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617-627
28. Heru AM. Family psychiatry: from research to practice. Am J Psychiatry 2006;163:962-968

קישורים חיצוניים

• גישות פסיכותרפויטיות חדישות בטיפול בהפרעה הביפולרית, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי גב' אירנה נתנאל, המרכז לטיפולים מתקדמים, מיינד קליניק, תל אביב; פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה