כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מגדר וסוכרת - Gender and diabetes"
| (22 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | {{ | + | {{Sub Chapter |
| + | |Book=המדריך לטיפול בסוכרת | ||
| + | |Chapter number=1 | ||
| + | |Sub Chapter number=8 | ||
| + | }} | ||
{{ספר| | {{ספר| | ||
| − | |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] | + | |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] |
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]] | |תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]] | ||
|שם המחבר= ד"ר רונית קלמנוביץ-דיקשטין | |שם המחבר= ד"ר רונית קלמנוביץ-דיקשטין | ||
| שורה 12: | שורה 16: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | {{הרחבה|סוכרת}} | + | {{הרחבה|ערכים=[[רפואה מבוססת מגדר]], [[סוכרת]]}} |
| − | גברים ונשים שונים בדרך בה הם חווים מחלות, והדבר כולל גם את מחלת | + | גברים ונשים שונים בדרך בה הם חווים מחלות, והדבר כולל גם את מחלת ה[[סוכרת]]. להתייחסות המגדרית יש השלכות ביולוגיות, פיזיולוגיות, פסיכולוגיות וחברתיות המתבטאות בתפישה שונה של המחלה על ידי המטופלת ו/ או החברה. |
| − | באבחון, מניעה וטיפול עלינו להכיר בהבדלים אלה. ברוב המחקרים אבחון, טיפול וסיבוכים נבדקו בגברים ואם נכללו נשים, לא נערכו השוואות בין המגדרים{{הערה|שם=הערה1|Legato M J, Gelzer A, Goland R. et al., Gender specific care of the patient with diabetes: review and recommendations, Gender Medicine, 2006; 3, 131-158}}. בהנחיות של ארגונים גדולים כדוגמת ה-American Diabetes Association ההתייחסות המגדרית מצומצמת, אך בפועל יש רמזים לצורך בהתייחסות מגדרית. סוגיה זו העסיקה בשנים אחרונות גם את קובעי המדיניות העולמיים בנושא סוכרת. ה- | + | באבחון, מניעה וטיפול עלינו להכיר בהבדלים אלה. ברוב המחקרים אבחון, טיפול וסיבוכים נבדקו בגברים ואם נכללו נשים, לא נערכו השוואות בין המגדרים{{הערה|שם=הערה1|Legato M J, Gelzer A, Goland R. et al., Gender specific care of the patient with diabetes: review and recommendations, Gender Medicine, 2006; 3, 131-158}}. בהנחיות של ארגונים גדולים כדוגמת ה-American Diabetes Association ההתייחסות המגדרית מצומצמת, אך בפועל יש רמזים לצורך בהתייחסות מגדרית. סוגיה זו העסיקה בשנים אחרונות גם את קובעי המדיניות העולמיים בנושא סוכרת. ה-International Diabetes Federation פרסם נייר עמדה עם הצעה לתוכנית שתאסוף נתונים, תעורר מודעות, תתמוך בפעילויות מגדריות ותעודד נשים למניעה וטיפול בסוכרת{{הערה|שם=הערה2|Keeling A and Dain K, International Diabetes Federation - putting women and diabetes on the global agenda, US Endo-crinolgy, 2010; 6, 10-13}}. |
| − | סקירה זו תעסוק בחלק מההבדלים בין נשים סוכרתיות לגברים סוכרתיים. הסקירה תתייחס לאבחון, פתופיזיולוגיה, טיפול, סיבוכים | + | סקירה זו תעסוק בחלק מההבדלים בין נשים סוכרתיות לגברים סוכרתיים. הסקירה תתייחס לאבחון, פתופיזיולוגיה, טיפול, סיבוכים ו[[דיכאון]] בסוכרת. |
==אבחנה== | ==אבחנה== | ||
| − | + | מספר עבודות הצביעו על שכיחות נמוכה יותר של impaired fasting glucose וגבוהה יותר של impaired glucose tolerance בנשים מאשר בגברים, כולל isolated postprandial hyperglycemia. מכאן שהסתמכות יתר על סוכר בצום, תביא לתת-אבחון של סוכרת בנשים, לכן, יש לשקול במקרים של נשים בסיכון לסוכרת, להשלים את הברור עם [[העמסת סוכר]] של 75 גרם או באמצעות בדיקת [[HbA1c]].{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3|Szalat A and Raz I, Gender-specific care of diabetes mellitus: particular considerations in the management of diabetic women, Diabetes Obesity and Metabolism, 2008; 10, 1135-1156}}. | |
| − | מספר עבודות הצביעו על שכיחות נמוכה יותר של impaired fasting glucose וגבוהה יותר של impaired glucose tolerance בנשים מאשר בגברים, כולל isolated postprandial hyperglycemia. מכאן שהסתמכות יתר על סוכר בצום, תביא לתת-אבחון של סוכרת בנשים, לכן, יש לשקול במקרים של נשים בסיכון לסוכרת, להשלים את הברור עם העמסת סוכר של 75 גרם או באמצעות בדיקת HbA1c.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} | ||
==פתופיזיולוגיה של סוכרת== | ==פתופיזיולוגיה של סוכרת== | ||
| + | '''הורמוני מין''' - חלק מההבדלים במהלך הסוכרת מיוחסים להשפעה של הורמוני המין וחלבונים קושרי הורמוני המין{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3}}, ל[[טסטוסטרון - Testosterone|טסטוסטרון]] אפקט מגן נגד סוכרת בגברים ורמות נמוכות מעלות סיכון להתפתחות סוכרת. בנשים רמה גבוהה מעלה סיכון לסוכרת. | ||
| − | + | קיימים מספר רצפטורים ל[[אסטרוגן]]. רצפטור אלפא משפיע לטובה על רמת הסוכר ולביתא אפקט הפוך. היחס בין הרצפטורים קובע את ה[[תנגודת לאינסולין - Insulin resistance|תנגודת לאינסולין]]. חלוקה זו נקבעת, בין היתר, לפי כמות וסוג רקמת השומן. | |
| − | |||
| − | קיימים מספר רצפטורים | ||
| − | ברקמת שומן ויסרלית (ולא בתת עורית) יש ביטוי יתר של רצפטורים אנדרוגנים. | + | ברקמת שומן ויסרלית (ולא בתת-עורית) יש ביטוי יתר של רצפטורים אנדרוגנים. |
| − | החלוקה של סוגי רקמת השומן לוויסרלית ולתת-עורית מווסתת גם על ידי הורמוני מין. | + | החלוקה של סוגי רקמת השומן לוויסרלית ולתת-עורית מווסתת גם על ידי הורמוני מין. |
| − | '''דלקת''' - בנשים יש יותר עדות לתהליך פרו-דלקתי. השמנה בטנית יוצרת ציטוקינים פרו-דלקתיים{{הערה|שם=הערה1}} | + | '''דלקת''' - בנשים יש יותר עדות לתהליך פרו-דלקתי. השמנה בטנית יוצרת [[ציטוקינים]] פרו-דלקתיים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3}}. |
==הטיפול במחלת הסוכרת== | ==הטיפול במחלת הסוכרת== | ||
| + | '''פעילות גופנית''' - מספר עבודות הוכיחו יעילות ספציפית של [[פעילות גופנית]] בנשים, במניעת סוכרת ובמניעת סיבוכים קרדיווסקולריים בחולות עם סוכרת. בנשים סוכרתיות שהתמידו 4 שעות בשבוע לפחות של פעילות בדרגה בינונית או גבוהה ירד הסיכון ל[[מחלות קרדיווסקולריות]] (CVD{{כ}} - Cardio-Vascular Disease) ב-40 אחוזים. במחקר קהילתי של Women's health initiative (מתוכן 3 אחוזים סוכרתיות), שעה של הליכה בשבוע הייתה קשורה בהורדת הסיכון ל-CVD. במעקב אחר 87,000 נשים ללא סוכרת בגילאים 34–59, נמצא שלאחר 8 שנים, באלו שהתעמלו הסיכון היחסי להתפתחות סוכרת ירד ל-0.67. {{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} | ||
| − | ''' | + | '''תרופות''' - אין עבודות גדולות המראות השפעה שונה של אותה תרופה על שני המגדרים. ייתכן שבעתיד יוכנסו תרופות "יותר מגדריות" המבוססות על מנגנונים ייחודים כמו [[דלקת - Inflammation|דלקת]]. כמו כן, נמצאות בפיתוח מתקדם ואף אושרו באירופה תרופות מקבוצת [[SGLT2 inhibitor|מעכבי ה-SGLT2]] שמנגנון הפעולה ופרופיל תופעות הלוואי שלהם (הפרשת [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בשתן ולכן סיכון מוגבר לזיהומים בשתן ובאזור הגניטלי) יתאים יותר לגברים ופחות לנשים. |
| − | ''' | + | '''איזון''' - מספר עבודות מראות כי איזון הסוכרת טוב יותר בגברים. מחקר רוחב שכלל 3,849 חולי סוכרת (עם וללא CVD) הראה כי פחות נשים מגברים השיגו יעד איזון של Hba1c מתחת ל-7 אחוזים. כמו כן דווח שבנשים, [[היפרגליקמיה]] אחרי ארוחה מהווה פרוגנוזה גרועה יותר מאותה עלייה בגברים{{הערה|שם=הערה4|Maric C., Risk Factors for Cardiovascular Disease in Women with Diabetes ED, Gender Medicine, 2010; 7, 551-6}}. |
| − | |||
| − | |||
==סיבוכים מיקרווסקולריים== | ==סיבוכים מיקרווסקולריים== | ||
| + | אין הוכחות להבדלים בסיבוכים מיקרווסקולרים בין המגדרים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3}}. | ||
| + | |||
| + | ==סיבוכים קרדיווסקולריים== | ||
| + | === שכיחות/אפידמיולוגיה=== | ||
| + | CVD הן הסיבה העיקרית לתחלואה ותמותה בקרב סוכרתיים. | ||
| + | |||
| + | '''תמותה''' - פורסמו עבודות עם מידע סותר לגבי תמותת נשים סוכרתיות מ-CVD. יש המראות עלייה כללית בתמותת נשים בניגוד לגברים- לפי סקירה של האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי, CVD כסיבה לתמותה עלתה בנשים מ-30 אחוזים ב-1997 ל-54 אחוזים ב-2009.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Mosca L, Benjamin E J, Berra K et al., Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women -2011 Update, A guideline from the American Heart Association, Circulation, 2011; 123,1243-1262}} יש עבודות המראות ירידה בתמותה מ-CVD באוכלוסייה הכללית ובגברים חולי הסוכרת אך לא בנשים הסוכרתיות: מחקר משווה בין דיווחי תמותה בשלושה סקרים של National Healths and Nutrition Examination Survey, עקב אחר משתתפים בגילאים 35 עד 74 עם וללא סוכרת. מקבצי השאלונים היו בין השנים 1971–1975, 1980-1976, 1994-1988 ותמותה נבדקה ב-1986, 1992 ו-2000 בהתאמה. בגברים הסוכרתיים נמצאה ירידה בקצב תמותה שנתי של 18.2 מקרי תמותה שנתיים ל-1000 איש (מ-42.6 ל-24.4 בשנים 1971–1986 לעומת 1988–2000) וגם ירידה בתמותה על רקע CVD (מ-26.4 ל-12.8), בנשים הסוכרתיות לא הייתה ירידה בתמותה מכל סיבה או CVD, באותם מקבצי שנים, וההבדל בתמותה מכל סיבה בין נשים סוכרתיות ולא סוכרתיות הכפיל עצמו מ-8.3 ל-18.2 מקרי מוות שנתיים ל-1,000 איש. כלומר עבודה זו הראתה ירידה בתמותה בקרב גברים סוכרתיים ולא בנשים סוכרתיות ועלייה בהבדל בתמותה בין נשים עם וללא סוכרת{{הערה|שם=הערה6|Gregg E W,Gu Q, Cheng Y J et Al., Mortality trends in men and women with diabetes , 1971 to 2000, Annals of Internal Medi¬cine, 2007; 147, 149-155}}. מחקר נוסף שהתבסס על נתונים מה-Framingham heart study וה-Framingham offspring study עם מעקב של 20 שנה (משנות ה-70), בדק את התמותה בנשים וגברים עם [[מחלת לב כלילית]] (CHD - Coronary Heart Disease) והקשר להמצאות סוכרת. ממעקב אחר 2,494 גברים ו-2,749 נשים: 134 גברים ו-95 נשים עם סוכרת, 222 גברים ו-129 נשים עם CHD. בגברים, ה-Adjusted hazard ratios לתמותה מ-CHD היו 2.1 לגברים עם סוכרת בלבד לעומת 4.2 בגברים עם CHD בלבד, בהשוואה לגברים ללא סוכרת וללא CHD. בנשים, הסיכון לתמותה מ-CHD היה 3.8 בנשים סוכרתיות לעומת 1.9 בנשים עם CHD בעבר ללא סוכרת, ביחס לנשים ללא סוכרת וללא CHD.{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Natarajan S, Liao Y, Cao G et al., Sex differences in risk for coronary heart disease mortality associated with diabetes and established coronary heart disease, Archives of Internal Medicine, 2003; 163, 1735-1740}} מטא-אנליזה שכללה 37 מחקרים הראתה כי בנשים עם סוכרת נצפתה עלייה של 50 אחוזים בתמותה על רקע CVD בהשוואה לגברים{{הערה|שם=הערה3}}. במעקב בין 18 שנים בפינלנד אחרי 1,373 אנשים ללא סוכרת (638 גברים ו-735 נשים) ו-1059 חולי סוכרת (581 גברים ו-478 נשים) נבדקה תמותה מ-CVD ו-CHD. בהשוואה בין סוכרתיים ללא [[אוטם שריר הלב|אוטם]] בעבר ואנשים ללא סוכרת אך עם אוטם בעבר, הסיכון היחסי לתמותה מ-CHD היה 0.9 בגברים לעומת 1.9 בנשים. כאשר הרחיבו את ההשוואה לסוכרתיים לעומת אנשים עם עדות ל-CHD (ולא רק אוטם) וללא סוכרת, הסיכון היחסי עלה בגברים הסוכרתיים ל-1.5 ובנשים ל-3.5{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה8|Kautzky-Willer A, Kamyar M R, Gerhat D, et al., Sex-specific differences in metabolic control, cardiovascular risk, and inter¬ventions in patients with type 2 Diabetes Mellitus, Gender Medicine, 2010; 7, 571-83}}{{הערה|שם=הערה9|Juutilainen A , Lehto S, ronnemaa T et al, Type 2 Diabetes as a "coronary heart disease equivalent" - an 18 year prospective population study in Finnish Subjects, Diabetes Care, 28, 2005: 2901-7}}. | ||
| − | + | תמותה אחרי אוטם לבבי נמצאה גם כן גבוהה יותר בנשים מגברים. לדוגמה: התמותה 28 יום לאחר אשפוז בשל אוטם לבבי בנשים סוכרתיות הייתה 22 אחוזים לעומת 14 אחוזים בגברים סוכרתיים, וכעבור שנתיים 28.9 אחוזים לעומת 19.6 אחוזים.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} | |
| − | == | + | '''תחלואה''' - דווח כי נשים סוכרתיות חוות תחלואה גבוהה יותר כתוצאה מ-CVD לעומת גברים ונשים ללא סוכרת. לדוגמה, בין הגילאים 65–79 לנשים סוכרתיות סיכון כפול למגבלה תפקודית משמעותית בהשוואה ללא סוכרתיות, וכן יותר סיכון להתפתחות [[אי ספיקת לב]] ביחס לגברים, וסיכון מוגבר פי 4 להתפתחות אי ספיקת לב אחרי אוטם לעומת נשים ללא סוכרת (בגברים הסיכון עולה רק פי 2).{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} |
| + | |||
| + | הסכנות שתוארו לעיל בנשים, נמצאו גם בסקר שנערך בארץ: בסקר ה-ACSIS {{כ}}(Acute Coronary Syndrome Israeli Survey) מ-2008 דווח על שוני בגורמי הסיכון השכיחים למאורע איסכמי חריף: בנשים סוכרת ויתר לחץ דם בעוד שבגברים היו אלה היסטוריה של CHD ו[[עישון]]{{הערה|שם=הערה10|ACSIS- acute coronary syndrome , Israel 2008, The Israel Heart society and Israel Center for disease conrol Gertner Institu¬tion, 2008, ch 3, 65-94}}. | ||
| + | |||
| + | ===הבדל מגדרי בפתופיזיולוגיה של CVD=== | ||
| + | ההסברים להבדלים הנזכרים למעלה יכולים להיות בשל מנגנונים פתופיזיולוגים עם משמעות שונה בין המגדרים, לדוגמה השפעה שונה של סוכר על כלי הדם, מימד הדלקת הכרונית, הבדלים בתפקוד האנדותל ומצב פרוטרומבוטי - כולם לרעת הנשים{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה11|Jarvie J L and Foody J M, Recognizing and improving health care disparities in the prevention of cardiovascular disease in women, Current Cardiology Rep, 2010; 12, 488-496}}, ייתכן שבנשים סוכרתיות קיימת השפעה מהותית יותר של המחלה המיקרווסקולרית ו[[נוירופתיה]] אוטונומית על התפקוד הלבבי{{הערה|שם=הערה6}}. | ||
| + | |||
| + | ==שוני באבחון וטיפול במחלה הקרדיווסקולארית (ללא קשר לסוכרת)== | ||
| + | הסימנים והסימפטומים של CVD שונים בין נשים וגברים ולרוב אינם מזוהים על ידי המטופלות ורופאיהן{{הערה|שם=הערה8}}. לנשים סיכוי נמוך יותר לביצוע אק"ג ב-10 דקות הראשונות לאשפוזן (25.2 אחוזים לעומת 29.3 אחוזים בגברים) ולבדיקה על-ידי קרדיולוג במהלך האשפוז (53.4 אחוזים לעומת 63.4 אחוזים בגברים){{הערה|שם=הערה12|Evangelista O and McLaughlin A, Review of cardiovascular risk factors in women, Gender Medicine, 2009; 6, 17-36}}. הבדיקות הלא פולשניות לאבחון כדוגמת בדיקת מאמץ פחות ספציפיות מגברים{{הערה|שם=הערה8}}. | ||
| + | |||
| + | '''הערכת סיכון''' - במחקר לאומי בארצות הברית נבדקה המודעות וההיצמדות של רופאים להנחיות של תוכניות מניעה של CVD{{כ}}. 500 רופאים ענו על שאלון ממוחשב שדימה חולים שונים. הודגם שרופאים שייכו יותר נשים עם סיכון בינוני להנחיות של סיכון נמוך מאשר גברים עם אותם נתונים, ולכן נשים קיבלו פחות המלצות מניעתיות מגברים כמו טיפול להורדת [[שומנים בדם|שומנים]] (54 אחוזים לעומת 67 אחוזים) ו[[אספירין]] (77 אחוזים לעומת 91 אחוזים). {{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה12}}{{הערה|שם=הערה13|Mosca L, Lifante A.H., Benjamin E.J. et al National study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines, Circulation, 2005; 111, 499-510}}. | ||
| − | = | + | '''טיפול אקוטי''' - גם בזמן אירוע קורונרי חריף - נשים מטופלות באופן פחות אגרסיבי מגברים{{הערה|שם=הערה3}}. |
| − | + | '''תגובה לטיפול''' - ייתכן שקיים הבדל גם בתגובה לאותו טיפול. למשל טיפול בנשים אסימפטומטיות עם דיספונקציה של חדר שמאל כמקובל בגברים, לא הראה ירידה בתמותה אצל נשים בעוד שבגברים כן{{הערה|שם=הערה1}}. | |
| − | + | ===השפעה שונה של גורמי סיכון=== | |
| + | לחלק מגורמי הסיכון השפעה מזיקה יותר בנשים מאשר בגברים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3}}, לעיתים הסיכון לתמותה גבוה יותר בנשים ביחס לגברים בהינתן אותם גורמי סיכון (ללא קשר להמצאות סוכרת){{הערה|שם=הערה12}}. להלן התייחסות לגורמי הסיכון העיקריים: | ||
| − | + | '''יתר לחץ דם''' (יל"ד) - שכיח יותר בנשים סוכרתיות לעומת גברים סוכרתיים{{הערה|שם=הערה1}}. בנשים כל עלייה של 10 מילימטר כספית ב[[לחץ דם]] סיסטולי קשורה בעלייה של 30 אחוזים ב-CVD לעומת 14 אחוזים גברים{{הערה|שם=הערה1}}. לנשים ללא סוכרת ערכי לחץ דם נמוכים יותר מגברים: הסוכרת מבטלת את האפקט המגן שיש בפני [[יל"ד]]{{הערה|שם=הערה4}}. מבחינה פיזיולוגית, חלק מהגנים הקשורים בוויסות לחץ דם נמצאים על כרומוזום X. ייתכן גם כי לתרופות השפעה מגדרית, אך הדבר טרם הוכח{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה12}}. | |
| − | ''' | + | '''השמנה''' - שכיחה יותר בנשים מגברים, וכן הקשר בין השמנה בטנית ו-CHD גבוה יותר בנשים. לנשים עם השמנה סיכון גבוה יותר להתפתחות סוכרת מגברים עם [[השמנה]]. במקרה זה קל יותר למנוע מאשר לטפל. העלייה במשקל נובעת מירידה בפעילות הגופנית ועלייה בצריכת אנרגיה (אוכל מוכן, שתייה ממותקת וכדומה). הודגם כי נשים חיות יותר אורח חיים סדנטרי מגברים ומוסיפות כל שנה כ-0.7-0.5 קילוגרם למשקלן. הפעילות הפיזית בשעות הפנאי יורדת באופן משמעותי במהלך החיים של נשים, בין היתר בשל [[לידה|לידות]] וגידול משפחה. במניעה וטיפול - לנשים יכולת השפעה על הרגלי חיים של המשפחה{{הערה|שם=הערה14|Lombard C. and Teese H. , Preventing obesity in women of all ages- a public health priority, Diabetes Voice, 2009; 54, 12-16}}. באבחון "השמנה" בנשים ייתכן ש-[[BMI]] (Body Mass Index) אינה הבדיקה המשקפת סיכון: מחקר שוודי שעקב במשך 10 שנים על 50,000 נשים, מצא שהיקף מותניים או יחס הקף מותניים לירכיים היה קשור יותר לסיכון ל-CHD. נשים עם השמנה בטנית אך BMI תקין היו בסיכון גבוה של 36.3/100,000 ל-CHD לעומת נשים עם BMI גבוה מעל 24 אבל מעט השמנה בטנית, שלהן היה סיכון נמוך יותר ל-CHD {{כ}}(24.4/100,000){{כ}}{{הערה|שם=הערה12}}. |
| − | + | '''דיסליפידמיה''' - ייתכן שמשמעותית יותר בנשים מאשר בגברים, במיוחד בסוכרתיים. | |
| − | + | '''היפרטריגליצרדימיה''' - מטא-אנליזה על 17 מחקרים, שכללו 46,000 גברים ו-11,000 נשים, הראתה כי רמה גבוהה של [[טריגליצרידים]] (TG - Triglycerides) מעלה סיכון 7-CVD ב-76 אחוזים בנשים לעומת 32 אחוזים בגברים. אחרי התאמה לגורמים נוספים ההבדל היה 37 אחוזים לעומת 14 אחוזים.{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה12}}, | |
| − | + | '''LDL cholesterol''' - עד למנופאוזה רמתו נמוכה בנשים, לאחר מכן יש עלייה ברמה, ושינוי במבנה החלקיקים לצורה אטרוגנית יותר. מחקרים מראים כי גם בנשים הורדת רמות ה-[[LDL]]{{כ}} (Low Density Lipoprotein) כולסטרול משפרת שרידות{{הערה|שם=הערה11}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | LDL cholesterol - עד למנופאוזה רמתו נמוכה בנשים, לאחר מכן יש עלייה ברמה, ושינוי במבנה החלקיקים לצורה אטרוגנית יותר. מחקרים מראים כי גם בנשים הורדת רמות | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| + | '''HDL cholesterol''' - השינוי העיקרי אחרי מנופאוזה הוא במבנה החלקיק, מחלקיקים גדולים, החלקיק הופך ליותר צפוף עם פחות סגולות של הגנה. ה-UKPDS הראה תמותה גבוהה פי 4 באותו ערך של [[HDL|HDL{{כ}}]] (High Density Lipoprotein) בנשים סוכרתיות לעומת לא סוכרתיות ולא היה הבדל כזה בגברים{{הערה|שם=הערה11}}. | ||
| + | * '''השפעת הסוכרת''' - מחקר איטלקי בדק את הקשר בין ערכי סוכר ופרופיל שומנים ביחס למגדר. המחקר בוצע על 1,091 חולים (478 גברים ו-613 נשים) שעברו בדיקת העמסת סוכר, ולפיה הנבדקים חולקו לשלוש קבוצות: | ||
| + | *#סבילות נורמאלית לגלוקוז - 54 אחוזים | ||
| + | *#טרום סוכרת - 36.5 אחוזים | ||
| + | *#סוכרת - 9.5 אחוזים | ||
| + | :לכל מטופל נבדקו מדדי השמנה ופרופיל שומנים כולל A-I{{כ}}(Apo) {{כ}}Apo lipoprotein ו-Apo B וחושב היחס ביניהם (Apo b מייצג פוטנציאל אטרוגני, ו-Apo A - החלקיק העיקרי הקשור ל-HDL). לא היה הבדל משמעותי בחלוקת המינים בין הקטגוריות של סוכר. בנשים ערך הסוכר שעתיים אחרי העמסה היה באופן משמעותי גבוה יותר מגברים בקבוצת הבריאים וטרום סוכרת. בבריאים - TG, Apo B ו-apoB:apoA היו גבוהים יותר בגברים לעומת נשים יחד עם רמות נמוכות של HDL ו-Apo A. גם בטרום סוכרתיים, apo b :Apo A היה גבוה יותר ו-HDL נמוך יותר באופן משמעותי בגברים לעומת נשים. אבל בסוכרת רק HDL באופן משמעותי היה נמוך יותר בגברים לעומת נשים. בהתחשב בציר הגלוקוז - גברים אופיינו בירידה פרוגרסיבית ב-APO ונשים בעלייה פרוגרסיבית ב-TG. בגברים שיעור החולים עם הדיספליפדמיה האטרוגנית לא השתנה בין קבוצות הסוכר, בנשים שיעור החולות עם דיסלפידמיה אטרוגנית עלה עם התקדמות האבנורמליות בסוכר. רק בקבוצת הסוכרת, השיעור היה גבוה יותר בנשים לעומת גברים. המסקנות של המחקר - לאישה ההופכת לסוכרתית נוסף סיכון קרדיווסקולרי בגלל פגיעה בפרופיל השומנים. גם המדד של אטרוגניות apo B: apo A החמיר בנשים עם ההתדרדרות בהמוסטסיס של הגלוקוז{{הערה|שם=הערה15|Carnevale Schianca G P, Colli E, Bigliocca M., et al., Sex differences in lipid profile in relation to the progression of glucose abnormalities, Journal of Diabetes, 2012; 4, 95-101}}. | ||
| + | ===חוסר איזון/תת טיפול בגורמי הסיכון=== | ||
| + | עבודות במדינות מערביות ומתפתחות הראו כי לנשים עם CVD סיכוי נמוך יותר להגיע ליעדי איזון מטבולי (HbA1c,{{כ}} LDL כולסטרול, ול"ד סיסטולי) בהשוואה לגברים{{הערה|שם=הערה16|Morton-Rias D and McFarlane Sl, Gender disparity in the management and outcomes of cardiovascular risk factors in diabetic and hypertensive patients: A cross cultural phenomenon, Journal of Postgraduate Medicine, 2008; 54, 250-1}}{{הערה|שם=הערה17|Damanhori AHH, Khaja KAJ and Sequeira, Gender based treatment outcomes in diabetic hypertension, Journal of Post¬graduate Medicine, 2008; 54, 252-8}}, הסיבות יכולות להיות תת-טיפול, השפעה חלשה יותר של הטיפול או אספקטים פסיכולוגים בהיענות לטיפול{{הערה|שם=הערה8}}. דווח כי נשים באופן כללי וכן נשים סוכרתיות, מקבלות פחות טיפול מונע (כדוגמת אספירין) וטיפול פחות אגרסיבי להגעה ליעדי איזון כדוגמת לחץ דם 80/130 מילימטר כספית ומטה, LDL מתחת 70 מיליגרם לדציליטר, ו-HbA1c מתחת ל-7 אחוזים.{{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה11}}. | ||
| − | + | במחקר אוסטרי נבדקה שונות מגדרית בשישה פרמטרים של איזון מטבולי, גורמי סיכון קרדיווסקולריים, סיבוכי סוכרת, שימוש בתרופות והענות. נאספו נתונים על 350 חולי סוכרת, עם וללא CHD (שייצגו קבוצה של מניעה שניונית). התוצאות הראו כי לנשים לחץ דם סיסטולי גבוה מגברים, כך גם כולסטרול כללי, אך יחס נמוך יותר של כולסטרול ל-HDL. כשליש מהגברים לעומת רבע מהנשים הגיעו ליעד של Hba1c מתחת ל-7 אחוזים. בקבוצה של מניעה שניונית - פחות נשים הגיעו ליעדי LDL כולסטרול, והיו עם רמות גבוהות יותר מאשר הגברים. רמת TG בקבוצת הנשים עם השמנה (BMI מעל 30) היו גבוהות מהגברים באותה קבוצה. מבחינת CHD ההיארעות הייתה זהה, אך לגברים היה סיכוי פי 2 להתערבות מנשים. היה הבדל משמעותי בביטוי של איסכמיה מוחית ואוטם (לרעת הנשים). | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | מבחינת טיפול תרופתי - נשים עם משך סוכרת קצר (מתחת 10 שנים) קיבלו פחות תרופות פומיות ובכלל יותר נשים מגברים טופלו ב[[אינסולין]]. פחות נשים הגיעו ליעדי לחץ דם, ההצמדות להנחיות הטיפוליות הייתה פחותה בנשים, במיוחד באלו שצריכות מניעה שניונית. יותר גברים קיבלו אספירין כמניעה שניונית מאשר נשים. איזון הסוכרת היה לקוי בשני המינים אך גרוע יותר בנשים. בנשים - לחץ הדם הסיסטולי היה גבוה יותר מהגברים למרות אותו טיפול{{הערה|שם=הערה8}}. | |
| − | + | ===השפעה שונה של הטיפול בגורמי הסיכון בנשים לעמת גברים=== | |
| − | + | התעורר דיון האם הטיפול בסטטינים יעיל בנשים כמו בגברים - הן כמניעה ראשונית של CVD והן כמניעה שניונית. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | '''מניעה ראשונית''' - מספר עבודות ומטא-אנליזות הראו העדר יעילות בהפחתת תמותה מכל סיבה בנשים ללא CHD (כלומר מניעה ראשונית) ובמניעת [[שבץ]], אם כי ייתכן שהייתה ירידה במאורעות קרדיווסקולריים. היו סקירות שהראו השפעה מיטיבה גם כמניעה ראשונית אך רק בנשים עם סיכון גבוה. | |
| − | + | '''מניעה שניונית''' - בסוגיה זו יש יותר עבודות. קיימת מטא-אנליזה על 8,272 נשים שהראתה ירידה של כ-20 אחוזים בתוצאים שונים הקשורים ב-CHD כולל ירידה של 26 אחוזים בתמותה קרדיווסקולרית, אך לעומתה פורסמה מטא-אנליזה של גוטרייז עם מסקנות שונות. העבודה כללה 11 מחקרים שנעשו בהשתתפות 43,000 חולים והראתה כי גם בנשים הסיכון למאורעות קרדיווסקולריים ירד ל-RR של 0.81 וכן כי לסטטינים הייתה השפעה מיטיבה בכל הקשור לתוצאים הקשורים ב-CHD. עם זאת, בניגוד לגברים, בנשים לא נצפתה ירידה בתמותה מכל סיבה (RR{{כ}} של 0.92 נשים לעומת 0.79 גברים) ובאירועי שבץ (RR{{כ}} של 0.92 נשים, 0.72 גברים). | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | == | + | מטא-אנליזה שפורסמה ב-2012 שכללה 18 מחקרים בהשתתפות 141,000 חולים הראתה כי בנשים קיימת לסטטינים יעילות בהפחתת מאורעות קריווסקולריים והן בהפחתת תמותה מכל סיבה שהיא גם כמניעה ראשונית וגם כמניעה שניונית (תוך הסתייגות שברבים מהמחקרים בהם נבדקה לכאורה מניעה ראשונית, למעשה זו הייתה מניעה שניונית). למטא-אנליזות השונות קיימת ביקורת המתייחסת הן לשיטות הסטטיסטיות להערכת התוצאים והן לשיעור הנמוך של הנשים הכלולות במחקר, במיוחד במחקרי המניעה הראשונית. אין עבודות גדולות על טיפולים אחרים ל[[היפרליפידמיה]] ויש צורך בבדיקת סוגיה זו באופן ספציפי כולל בנשים סוכרתיות{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה18|Gutierrez J., Ramirez G., Rundek T. et al., Statin therapy in the prevention of recurrent cardiovascular events, a sex based meta-analysis, Archives of Internal Medicine, 2012; 172 (12): 909-919}}{{הערה|שם=הערה19|Kostis WJ., Cheng JQ., Dobrzynski JM., etal., Meta-analysis of statin effects in women versus men., Journal of the American College of Cardiology, 2012; 59 (6): 572-583}}{{הערה|שם=הערה20|Reiner Z., Catapano AL., DeBacker G., et al., ESC/Eas Guidelines for the management of dyslipidemias- TheTask Force for the management of dyslipidemias of the Europeas Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, 2011; 32: 1769-1818}}. |
| − | + | ==מצב נפשי וסוכרת== | |
| − | + | קיים יחס דו כיווני בין דיכאון וסוכרת לא מאוזנת, ושניהם מובילים לפגיעה בתפקוד. דיכאון שכיח פי שניים בחולי סוכרת מבאוכלוסייה הכללית. דיכאון קשור בהיפרגליקמיה ועלייה בסיכון לסיבוכים. מצב דיכאוני יכול להשפיע על הרגלי אכילה, שינה, יחסים עם חברים ועוד. דיכאון משפיע על יכולת המטופל להיענות לטיפול ולנהל את המחלה. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | לנשים סוכרתיות סיכון גבוה יותר לדיכאון בהשוואה לגברים סוכרתיים ולנשים לא סוכרתיות. מטא-אנליזה (42 מחקרים) הראתה שבנשים עם סוכרת שכיחות גבוהה יותר של דיכאון (28 אחוזים) מגברים עם סוכרת (18 אחוזים). יש מגזרים בהם קיימת עלייה משמעותית בנשים עם סוכרת ומצב סוציואקונומי נמוך (לדוגמה אפרו-אמריקאים בארצות הברית). לאותה קבוצה גם פחות גישה לנותני שירות רפואי. עם זאת, הוכח כי טיפול יעיל בדיכאון יכול לשפר טיפול ואיזון של הסוכרת{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה21|Shea L. and Ownes-Gary M. , Diabetes and Depression in older women - double the risk , double the burden, Diabetes Voice, 2009; 54, 8-11}}. | |
| − | + | ==סיכום== | |
| − | + | בסקירה זו הוצגו מספר ביטויים של שוני מגדרי בחולי סוכרת. מהסקירה עולה הצורך במחקרים המציבים את האישה החולה בסוכרת כנבדקת העיקרית, לצורך שיפור האבחון, הטיפול ומניעת הסיבוכים. | |
| − | + | ==חשוב לזכור - מגדר וסוכרת== | |
| + | # גברים ונשים שונים בדרך בה הם חווים מחלות בכלל ואת מחלת הסוכרת בפרט. להשתייכות המגדרית השלכות סוציולוגיות/פסיכולוגיות/חברתיות המתבטאות בתפישה שונה של המחלה על ידי המטופלת ו/או החברה. למגדר גם השלכות ביולוגיות ופיזיולוגיות - מחלות עם הרכב ביולוגי שונה | ||
| + | #אבחון סוכרת באמצעות סוכר בצום פחות יעיל אצל נשים מאשר אצל גברים ולכן יש לשקול צורך בשימוש ברמת HbA1c או בהעמסת [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] לצורך אבחון | ||
| + | #לעליית סוכר אחרי אכילה אפקט משמעותי יותר בנשים מאשר בגברים | ||
| + | #פעילות גופנית בנשים הוכחה כיעילה במניעת סוכרת וסיבוכיה | ||
| + | #חסרים מחקרים עם השוואה מגדרית בין יעילות של תרופות/טיפולים שונים לסוכרת ולמחלות קרדיווסקולריות בנשים לעומת גברים | ||
| + | #חסר מידע לגבי תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית בראיה מגדרית; יש עבודות המראות כי בנשים וגברים ללא סוכרת ובגברים עם סוכרת חלה ירידה בתחלואה ובתמותה בעוד שבנשים עם סוכרת חלה עלייה בתמותה | ||
| + | #האבחון והטיפול במחלות קרדיווסקולריות בנשים יעיל פחות מאשר בגברים | ||
| + | #לגורמי סיכון, יתר לחץ דם, היפרליפדמיה והשמנה השפעה מזיקה יותר בנשים מאשר בגברים | ||
| + | #לדיכאון השפעה מזיקה על איזון סוכרת וסיבוכי סוכרת. דיכאון שכיח יותר בנשים סוכרתיות | ||
| + | # חסרות תוכניות עם אוריינטציה מגדרית לאבחון, טיפול ומניעת סוכרת | ||
| + | ===טיפול=== | ||
| + | # בנשים בסיכון לסוכרת - אם סוכר בצום תקין, לשקול העמסת סוכר | ||
| + | #יש להדריך מטופלות עם סוכרת לפעילות גופנית, עם דגש לחשיבותה, כולל פעילות מתונה | ||
| + | #יש לשקול הערכה קרדיאלית מקיפה (אקו לב, מיפוי לב במאמץ, טומוגרפיה) לנשים סוכרתיות בסיכון למחלת לב איסכמית | ||
| + | #יש להדגיש חשיבות טיפול בגורמי סיכון קרדיווסקולריים בנשים סוכרתיות ובמיוחד במניעה שניונית | ||
| + | #יש להדגיש ברור מצב דיכאוני בנשים עם סוכרת, במיוחד עם סוכרת לא מאוזנת | ||
| + | #יש לשקול תוכנית לאומית לאיתור ההבדלים וטיפול בהבדלים בין המגדרים | ||
| + | ==ביבליוגרפיה== | ||
| + | <blockquote> | ||
| + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | ||
| + | </blockquote> | ||
| − | + | ==ראו גם== | |
| + | {{ייחוס|ד"ר רונית קלמנוביץ-דיקשטין, מנהלת מחלקת סוכרת, הקריה הרפאית זבולון, שרותי בריאות כללית}} | ||
| − | <center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center> | + | <center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center> |
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]] | [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]] | ||
| + | [[קטגוריה:משפחה]] | ||
גרסה אחרונה מ־08:53, 30 במאי 2024
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר רונית קלמנוביץ-דיקשטין | |
| שם הפרק | מגדר וסוכרת | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2013 | |
| מספר עמודים | 354 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – רפואה מבוססת מגדר, סוכרת
גברים ונשים שונים בדרך בה הם חווים מחלות, והדבר כולל גם את מחלת הסוכרת. להתייחסות המגדרית יש השלכות ביולוגיות, פיזיולוגיות, פסיכולוגיות וחברתיות המתבטאות בתפישה שונה של המחלה על ידי המטופלת ו/ או החברה.
באבחון, מניעה וטיפול עלינו להכיר בהבדלים אלה. ברוב המחקרים אבחון, טיפול וסיבוכים נבדקו בגברים ואם נכללו נשים, לא נערכו השוואות בין המגדרים[1]. בהנחיות של ארגונים גדולים כדוגמת ה-American Diabetes Association ההתייחסות המגדרית מצומצמת, אך בפועל יש רמזים לצורך בהתייחסות מגדרית. סוגיה זו העסיקה בשנים אחרונות גם את קובעי המדיניות העולמיים בנושא סוכרת. ה-International Diabetes Federation פרסם נייר עמדה עם הצעה לתוכנית שתאסוף נתונים, תעורר מודעות, תתמוך בפעילויות מגדריות ותעודד נשים למניעה וטיפול בסוכרת[2].
סקירה זו תעסוק בחלק מההבדלים בין נשים סוכרתיות לגברים סוכרתיים. הסקירה תתייחס לאבחון, פתופיזיולוגיה, טיפול, סיבוכים ודיכאון בסוכרת.
אבחנה
מספר עבודות הצביעו על שכיחות נמוכה יותר של impaired fasting glucose וגבוהה יותר של impaired glucose tolerance בנשים מאשר בגברים, כולל isolated postprandial hyperglycemia. מכאן שהסתמכות יתר על סוכר בצום, תביא לתת-אבחון של סוכרת בנשים, לכן, יש לשקול במקרים של נשים בסיכון לסוכרת, להשלים את הברור עם העמסת סוכר של 75 גרם או באמצעות בדיקת HbA1c.[1][3].
פתופיזיולוגיה של סוכרת
הורמוני מין - חלק מההבדלים במהלך הסוכרת מיוחסים להשפעה של הורמוני המין וחלבונים קושרי הורמוני המין[1][3], לטסטוסטרון אפקט מגן נגד סוכרת בגברים ורמות נמוכות מעלות סיכון להתפתחות סוכרת. בנשים רמה גבוהה מעלה סיכון לסוכרת.
קיימים מספר רצפטורים לאסטרוגן. רצפטור אלפא משפיע לטובה על רמת הסוכר ולביתא אפקט הפוך. היחס בין הרצפטורים קובע את התנגודת לאינסולין. חלוקה זו נקבעת, בין היתר, לפי כמות וסוג רקמת השומן.
ברקמת שומן ויסרלית (ולא בתת-עורית) יש ביטוי יתר של רצפטורים אנדרוגנים.
החלוקה של סוגי רקמת השומן לוויסרלית ולתת-עורית מווסתת גם על ידי הורמוני מין.
דלקת - בנשים יש יותר עדות לתהליך פרו-דלקתי. השמנה בטנית יוצרת ציטוקינים פרו-דלקתיים[1][3].
הטיפול במחלת הסוכרת
פעילות גופנית - מספר עבודות הוכיחו יעילות ספציפית של פעילות גופנית בנשים, במניעת סוכרת ובמניעת סיבוכים קרדיווסקולריים בחולות עם סוכרת. בנשים סוכרתיות שהתמידו 4 שעות בשבוע לפחות של פעילות בדרגה בינונית או גבוהה ירד הסיכון למחלות קרדיווסקולריות (CVD - Cardio-Vascular Disease) ב-40 אחוזים. במחקר קהילתי של Women's health initiative (מתוכן 3 אחוזים סוכרתיות), שעה של הליכה בשבוע הייתה קשורה בהורדת הסיכון ל-CVD. במעקב אחר 87,000 נשים ללא סוכרת בגילאים 34–59, נמצא שלאחר 8 שנים, באלו שהתעמלו הסיכון היחסי להתפתחות סוכרת ירד ל-0.67. [1]
תרופות - אין עבודות גדולות המראות השפעה שונה של אותה תרופה על שני המגדרים. ייתכן שבעתיד יוכנסו תרופות "יותר מגדריות" המבוססות על מנגנונים ייחודים כמו דלקת. כמו כן, נמצאות בפיתוח מתקדם ואף אושרו באירופה תרופות מקבוצת מעכבי ה-SGLT2 שמנגנון הפעולה ופרופיל תופעות הלוואי שלהם (הפרשת גלוקוז בשתן ולכן סיכון מוגבר לזיהומים בשתן ובאזור הגניטלי) יתאים יותר לגברים ופחות לנשים.
איזון - מספר עבודות מראות כי איזון הסוכרת טוב יותר בגברים. מחקר רוחב שכלל 3,849 חולי סוכרת (עם וללא CVD) הראה כי פחות נשים מגברים השיגו יעד איזון של Hba1c מתחת ל-7 אחוזים. כמו כן דווח שבנשים, היפרגליקמיה אחרי ארוחה מהווה פרוגנוזה גרועה יותר מאותה עלייה בגברים[4].
סיבוכים מיקרווסקולריים
אין הוכחות להבדלים בסיבוכים מיקרווסקולרים בין המגדרים[1][3].
סיבוכים קרדיווסקולריים
שכיחות/אפידמיולוגיה
CVD הן הסיבה העיקרית לתחלואה ותמותה בקרב סוכרתיים.
תמותה - פורסמו עבודות עם מידע סותר לגבי תמותת נשים סוכרתיות מ-CVD. יש המראות עלייה כללית בתמותת נשים בניגוד לגברים- לפי סקירה של האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי, CVD כסיבה לתמותה עלתה בנשים מ-30 אחוזים ב-1997 ל-54 אחוזים ב-2009.[5] יש עבודות המראות ירידה בתמותה מ-CVD באוכלוסייה הכללית ובגברים חולי הסוכרת אך לא בנשים הסוכרתיות: מחקר משווה בין דיווחי תמותה בשלושה סקרים של National Healths and Nutrition Examination Survey, עקב אחר משתתפים בגילאים 35 עד 74 עם וללא סוכרת. מקבצי השאלונים היו בין השנים 1971–1975, 1980-1976, 1994-1988 ותמותה נבדקה ב-1986, 1992 ו-2000 בהתאמה. בגברים הסוכרתיים נמצאה ירידה בקצב תמותה שנתי של 18.2 מקרי תמותה שנתיים ל-1000 איש (מ-42.6 ל-24.4 בשנים 1971–1986 לעומת 1988–2000) וגם ירידה בתמותה על רקע CVD (מ-26.4 ל-12.8), בנשים הסוכרתיות לא הייתה ירידה בתמותה מכל סיבה או CVD, באותם מקבצי שנים, וההבדל בתמותה מכל סיבה בין נשים סוכרתיות ולא סוכרתיות הכפיל עצמו מ-8.3 ל-18.2 מקרי מוות שנתיים ל-1,000 איש. כלומר עבודה זו הראתה ירידה בתמותה בקרב גברים סוכרתיים ולא בנשים סוכרתיות ועלייה בהבדל בתמותה בין נשים עם וללא סוכרת[6]. מחקר נוסף שהתבסס על נתונים מה-Framingham heart study וה-Framingham offspring study עם מעקב של 20 שנה (משנות ה-70), בדק את התמותה בנשים וגברים עם מחלת לב כלילית (CHD - Coronary Heart Disease) והקשר להמצאות סוכרת. ממעקב אחר 2,494 גברים ו-2,749 נשים: 134 גברים ו-95 נשים עם סוכרת, 222 גברים ו-129 נשים עם CHD. בגברים, ה-Adjusted hazard ratios לתמותה מ-CHD היו 2.1 לגברים עם סוכרת בלבד לעומת 4.2 בגברים עם CHD בלבד, בהשוואה לגברים ללא סוכרת וללא CHD. בנשים, הסיכון לתמותה מ-CHD היה 3.8 בנשים סוכרתיות לעומת 1.9 בנשים עם CHD בעבר ללא סוכרת, ביחס לנשים ללא סוכרת וללא CHD.[7] מטא-אנליזה שכללה 37 מחקרים הראתה כי בנשים עם סוכרת נצפתה עלייה של 50 אחוזים בתמותה על רקע CVD בהשוואה לגברים[3]. במעקב בין 18 שנים בפינלנד אחרי 1,373 אנשים ללא סוכרת (638 גברים ו-735 נשים) ו-1059 חולי סוכרת (581 גברים ו-478 נשים) נבדקה תמותה מ-CVD ו-CHD. בהשוואה בין סוכרתיים ללא אוטם בעבר ואנשים ללא סוכרת אך עם אוטם בעבר, הסיכון היחסי לתמותה מ-CHD היה 0.9 בגברים לעומת 1.9 בנשים. כאשר הרחיבו את ההשוואה לסוכרתיים לעומת אנשים עם עדות ל-CHD (ולא רק אוטם) וללא סוכרת, הסיכון היחסי עלה בגברים הסוכרתיים ל-1.5 ובנשים ל-3.5[4][8][9].
תמותה אחרי אוטם לבבי נמצאה גם כן גבוהה יותר בנשים מגברים. לדוגמה: התמותה 28 יום לאחר אשפוז בשל אוטם לבבי בנשים סוכרתיות הייתה 22 אחוזים לעומת 14 אחוזים בגברים סוכרתיים, וכעבור שנתיים 28.9 אחוזים לעומת 19.6 אחוזים.[1]
תחלואה - דווח כי נשים סוכרתיות חוות תחלואה גבוהה יותר כתוצאה מ-CVD לעומת גברים ונשים ללא סוכרת. לדוגמה, בין הגילאים 65–79 לנשים סוכרתיות סיכון כפול למגבלה תפקודית משמעותית בהשוואה ללא סוכרתיות, וכן יותר סיכון להתפתחות אי ספיקת לב ביחס לגברים, וסיכון מוגבר פי 4 להתפתחות אי ספיקת לב אחרי אוטם לעומת נשים ללא סוכרת (בגברים הסיכון עולה רק פי 2).[1]
הסכנות שתוארו לעיל בנשים, נמצאו גם בסקר שנערך בארץ: בסקר ה-ACSIS (Acute Coronary Syndrome Israeli Survey) מ-2008 דווח על שוני בגורמי הסיכון השכיחים למאורע איסכמי חריף: בנשים סוכרת ויתר לחץ דם בעוד שבגברים היו אלה היסטוריה של CHD ועישון[10].
הבדל מגדרי בפתופיזיולוגיה של CVD
ההסברים להבדלים הנזכרים למעלה יכולים להיות בשל מנגנונים פתופיזיולוגים עם משמעות שונה בין המגדרים, לדוגמה השפעה שונה של סוכר על כלי הדם, מימד הדלקת הכרונית, הבדלים בתפקוד האנדותל ומצב פרוטרומבוטי - כולם לרעת הנשים[3][11], ייתכן שבנשים סוכרתיות קיימת השפעה מהותית יותר של המחלה המיקרווסקולרית ונוירופתיה אוטונומית על התפקוד הלבבי[6].
שוני באבחון וטיפול במחלה הקרדיווסקולארית (ללא קשר לסוכרת)
הסימנים והסימפטומים של CVD שונים בין נשים וגברים ולרוב אינם מזוהים על ידי המטופלות ורופאיהן[8]. לנשים סיכוי נמוך יותר לביצוע אק"ג ב-10 דקות הראשונות לאשפוזן (25.2 אחוזים לעומת 29.3 אחוזים בגברים) ולבדיקה על-ידי קרדיולוג במהלך האשפוז (53.4 אחוזים לעומת 63.4 אחוזים בגברים)[12]. הבדיקות הלא פולשניות לאבחון כדוגמת בדיקת מאמץ פחות ספציפיות מגברים[8].
הערכת סיכון - במחקר לאומי בארצות הברית נבדקה המודעות וההיצמדות של רופאים להנחיות של תוכניות מניעה של CVD. 500 רופאים ענו על שאלון ממוחשב שדימה חולים שונים. הודגם שרופאים שייכו יותר נשים עם סיכון בינוני להנחיות של סיכון נמוך מאשר גברים עם אותם נתונים, ולכן נשים קיבלו פחות המלצות מניעתיות מגברים כמו טיפול להורדת שומנים (54 אחוזים לעומת 67 אחוזים) ואספירין (77 אחוזים לעומת 91 אחוזים). [11][12][13].
טיפול אקוטי - גם בזמן אירוע קורונרי חריף - נשים מטופלות באופן פחות אגרסיבי מגברים[3].
תגובה לטיפול - ייתכן שקיים הבדל גם בתגובה לאותו טיפול. למשל טיפול בנשים אסימפטומטיות עם דיספונקציה של חדר שמאל כמקובל בגברים, לא הראה ירידה בתמותה אצל נשים בעוד שבגברים כן[1].
השפעה שונה של גורמי סיכון
לחלק מגורמי הסיכון השפעה מזיקה יותר בנשים מאשר בגברים[1][3], לעיתים הסיכון לתמותה גבוה יותר בנשים ביחס לגברים בהינתן אותם גורמי סיכון (ללא קשר להמצאות סוכרת)[12]. להלן התייחסות לגורמי הסיכון העיקריים:
יתר לחץ דם (יל"ד) - שכיח יותר בנשים סוכרתיות לעומת גברים סוכרתיים[1]. בנשים כל עלייה של 10 מילימטר כספית בלחץ דם סיסטולי קשורה בעלייה של 30 אחוזים ב-CVD לעומת 14 אחוזים גברים[1]. לנשים ללא סוכרת ערכי לחץ דם נמוכים יותר מגברים: הסוכרת מבטלת את האפקט המגן שיש בפני יל"ד[4]. מבחינה פיזיולוגית, חלק מהגנים הקשורים בוויסות לחץ דם נמצאים על כרומוזום X. ייתכן גם כי לתרופות השפעה מגדרית, אך הדבר טרם הוכח[4][11][12].
השמנה - שכיחה יותר בנשים מגברים, וכן הקשר בין השמנה בטנית ו-CHD גבוה יותר בנשים. לנשים עם השמנה סיכון גבוה יותר להתפתחות סוכרת מגברים עם השמנה. במקרה זה קל יותר למנוע מאשר לטפל. העלייה במשקל נובעת מירידה בפעילות הגופנית ועלייה בצריכת אנרגיה (אוכל מוכן, שתייה ממותקת וכדומה). הודגם כי נשים חיות יותר אורח חיים סדנטרי מגברים ומוסיפות כל שנה כ-0.7-0.5 קילוגרם למשקלן. הפעילות הפיזית בשעות הפנאי יורדת באופן משמעותי במהלך החיים של נשים, בין היתר בשל לידות וגידול משפחה. במניעה וטיפול - לנשים יכולת השפעה על הרגלי חיים של המשפחה[14]. באבחון "השמנה" בנשים ייתכן ש-BMI (Body Mass Index) אינה הבדיקה המשקפת סיכון: מחקר שוודי שעקב במשך 10 שנים על 50,000 נשים, מצא שהיקף מותניים או יחס הקף מותניים לירכיים היה קשור יותר לסיכון ל-CHD. נשים עם השמנה בטנית אך BMI תקין היו בסיכון גבוה של 36.3/100,000 ל-CHD לעומת נשים עם BMI גבוה מעל 24 אבל מעט השמנה בטנית, שלהן היה סיכון נמוך יותר ל-CHD (24.4/100,000)[12].
דיסליפידמיה - ייתכן שמשמעותית יותר בנשים מאשר בגברים, במיוחד בסוכרתיים.
היפרטריגליצרדימיה - מטא-אנליזה על 17 מחקרים, שכללו 46,000 גברים ו-11,000 נשים, הראתה כי רמה גבוהה של טריגליצרידים (TG - Triglycerides) מעלה סיכון 7-CVD ב-76 אחוזים בנשים לעומת 32 אחוזים בגברים. אחרי התאמה לגורמים נוספים ההבדל היה 37 אחוזים לעומת 14 אחוזים.[11][12],
LDL cholesterol - עד למנופאוזה רמתו נמוכה בנשים, לאחר מכן יש עלייה ברמה, ושינוי במבנה החלקיקים לצורה אטרוגנית יותר. מחקרים מראים כי גם בנשים הורדת רמות ה-LDL (Low Density Lipoprotein) כולסטרול משפרת שרידות[11].
HDL cholesterol - השינוי העיקרי אחרי מנופאוזה הוא במבנה החלקיק, מחלקיקים גדולים, החלקיק הופך ליותר צפוף עם פחות סגולות של הגנה. ה-UKPDS הראה תמותה גבוהה פי 4 באותו ערך של HDL (High Density Lipoprotein) בנשים סוכרתיות לעומת לא סוכרתיות ולא היה הבדל כזה בגברים[11].
- השפעת הסוכרת - מחקר איטלקי בדק את הקשר בין ערכי סוכר ופרופיל שומנים ביחס למגדר. המחקר בוצע על 1,091 חולים (478 גברים ו-613 נשים) שעברו בדיקת העמסת סוכר, ולפיה הנבדקים חולקו לשלוש קבוצות:
- סבילות נורמאלית לגלוקוז - 54 אחוזים
- טרום סוכרת - 36.5 אחוזים
- סוכרת - 9.5 אחוזים
- לכל מטופל נבדקו מדדי השמנה ופרופיל שומנים כולל A-I(Apo) Apo lipoprotein ו-Apo B וחושב היחס ביניהם (Apo b מייצג פוטנציאל אטרוגני, ו-Apo A - החלקיק העיקרי הקשור ל-HDL). לא היה הבדל משמעותי בחלוקת המינים בין הקטגוריות של סוכר. בנשים ערך הסוכר שעתיים אחרי העמסה היה באופן משמעותי גבוה יותר מגברים בקבוצת הבריאים וטרום סוכרת. בבריאים - TG, Apo B ו-apoB:apoA היו גבוהים יותר בגברים לעומת נשים יחד עם רמות נמוכות של HDL ו-Apo A. גם בטרום סוכרתיים, apo b :Apo A היה גבוה יותר ו-HDL נמוך יותר באופן משמעותי בגברים לעומת נשים. אבל בסוכרת רק HDL באופן משמעותי היה נמוך יותר בגברים לעומת נשים. בהתחשב בציר הגלוקוז - גברים אופיינו בירידה פרוגרסיבית ב-APO ונשים בעלייה פרוגרסיבית ב-TG. בגברים שיעור החולים עם הדיספליפדמיה האטרוגנית לא השתנה בין קבוצות הסוכר, בנשים שיעור החולות עם דיסלפידמיה אטרוגנית עלה עם התקדמות האבנורמליות בסוכר. רק בקבוצת הסוכרת, השיעור היה גבוה יותר בנשים לעומת גברים. המסקנות של המחקר - לאישה ההופכת לסוכרתית נוסף סיכון קרדיווסקולרי בגלל פגיעה בפרופיל השומנים. גם המדד של אטרוגניות apo B: apo A החמיר בנשים עם ההתדרדרות בהמוסטסיס של הגלוקוז[15].
חוסר איזון/תת טיפול בגורמי הסיכון
עבודות במדינות מערביות ומתפתחות הראו כי לנשים עם CVD סיכוי נמוך יותר להגיע ליעדי איזון מטבולי (HbA1c, LDL כולסטרול, ול"ד סיסטולי) בהשוואה לגברים[16][17], הסיבות יכולות להיות תת-טיפול, השפעה חלשה יותר של הטיפול או אספקטים פסיכולוגים בהיענות לטיפול[8]. דווח כי נשים באופן כללי וכן נשים סוכרתיות, מקבלות פחות טיפול מונע (כדוגמת אספירין) וטיפול פחות אגרסיבי להגעה ליעדי איזון כדוגמת לחץ דם 80/130 מילימטר כספית ומטה, LDL מתחת 70 מיליגרם לדציליטר, ו-HbA1c מתחת ל-7 אחוזים.[6][11].
במחקר אוסטרי נבדקה שונות מגדרית בשישה פרמטרים של איזון מטבולי, גורמי סיכון קרדיווסקולריים, סיבוכי סוכרת, שימוש בתרופות והענות. נאספו נתונים על 350 חולי סוכרת, עם וללא CHD (שייצגו קבוצה של מניעה שניונית). התוצאות הראו כי לנשים לחץ דם סיסטולי גבוה מגברים, כך גם כולסטרול כללי, אך יחס נמוך יותר של כולסטרול ל-HDL. כשליש מהגברים לעומת רבע מהנשים הגיעו ליעד של Hba1c מתחת ל-7 אחוזים. בקבוצה של מניעה שניונית - פחות נשים הגיעו ליעדי LDL כולסטרול, והיו עם רמות גבוהות יותר מאשר הגברים. רמת TG בקבוצת הנשים עם השמנה (BMI מעל 30) היו גבוהות מהגברים באותה קבוצה. מבחינת CHD ההיארעות הייתה זהה, אך לגברים היה סיכוי פי 2 להתערבות מנשים. היה הבדל משמעותי בביטוי של איסכמיה מוחית ואוטם (לרעת הנשים).
מבחינת טיפול תרופתי - נשים עם משך סוכרת קצר (מתחת 10 שנים) קיבלו פחות תרופות פומיות ובכלל יותר נשים מגברים טופלו באינסולין. פחות נשים הגיעו ליעדי לחץ דם, ההצמדות להנחיות הטיפוליות הייתה פחותה בנשים, במיוחד באלו שצריכות מניעה שניונית. יותר גברים קיבלו אספירין כמניעה שניונית מאשר נשים. איזון הסוכרת היה לקוי בשני המינים אך גרוע יותר בנשים. בנשים - לחץ הדם הסיסטולי היה גבוה יותר מהגברים למרות אותו טיפול[8].
השפעה שונה של הטיפול בגורמי הסיכון בנשים לעמת גברים
התעורר דיון האם הטיפול בסטטינים יעיל בנשים כמו בגברים - הן כמניעה ראשונית של CVD והן כמניעה שניונית.
מניעה ראשונית - מספר עבודות ומטא-אנליזות הראו העדר יעילות בהפחתת תמותה מכל סיבה בנשים ללא CHD (כלומר מניעה ראשונית) ובמניעת שבץ, אם כי ייתכן שהייתה ירידה במאורעות קרדיווסקולריים. היו סקירות שהראו השפעה מיטיבה גם כמניעה ראשונית אך רק בנשים עם סיכון גבוה.
מניעה שניונית - בסוגיה זו יש יותר עבודות. קיימת מטא-אנליזה על 8,272 נשים שהראתה ירידה של כ-20 אחוזים בתוצאים שונים הקשורים ב-CHD כולל ירידה של 26 אחוזים בתמותה קרדיווסקולרית, אך לעומתה פורסמה מטא-אנליזה של גוטרייז עם מסקנות שונות. העבודה כללה 11 מחקרים שנעשו בהשתתפות 43,000 חולים והראתה כי גם בנשים הסיכון למאורעות קרדיווסקולריים ירד ל-RR של 0.81 וכן כי לסטטינים הייתה השפעה מיטיבה בכל הקשור לתוצאים הקשורים ב-CHD. עם זאת, בניגוד לגברים, בנשים לא נצפתה ירידה בתמותה מכל סיבה (RR של 0.92 נשים לעומת 0.79 גברים) ובאירועי שבץ (RR של 0.92 נשים, 0.72 גברים).
מטא-אנליזה שפורסמה ב-2012 שכללה 18 מחקרים בהשתתפות 141,000 חולים הראתה כי בנשים קיימת לסטטינים יעילות בהפחתת מאורעות קריווסקולריים והן בהפחתת תמותה מכל סיבה שהיא גם כמניעה ראשונית וגם כמניעה שניונית (תוך הסתייגות שברבים מהמחקרים בהם נבדקה לכאורה מניעה ראשונית, למעשה זו הייתה מניעה שניונית). למטא-אנליזות השונות קיימת ביקורת המתייחסת הן לשיטות הסטטיסטיות להערכת התוצאים והן לשיעור הנמוך של הנשים הכלולות במחקר, במיוחד במחקרי המניעה הראשונית. אין עבודות גדולות על טיפולים אחרים להיפרליפידמיה ויש צורך בבדיקת סוגיה זו באופן ספציפי כולל בנשים סוכרתיות[1][3][4][18][19][20].
מצב נפשי וסוכרת
קיים יחס דו כיווני בין דיכאון וסוכרת לא מאוזנת, ושניהם מובילים לפגיעה בתפקוד. דיכאון שכיח פי שניים בחולי סוכרת מבאוכלוסייה הכללית. דיכאון קשור בהיפרגליקמיה ועלייה בסיכון לסיבוכים. מצב דיכאוני יכול להשפיע על הרגלי אכילה, שינה, יחסים עם חברים ועוד. דיכאון משפיע על יכולת המטופל להיענות לטיפול ולנהל את המחלה.
לנשים סוכרתיות סיכון גבוה יותר לדיכאון בהשוואה לגברים סוכרתיים ולנשים לא סוכרתיות. מטא-אנליזה (42 מחקרים) הראתה שבנשים עם סוכרת שכיחות גבוהה יותר של דיכאון (28 אחוזים) מגברים עם סוכרת (18 אחוזים). יש מגזרים בהם קיימת עלייה משמעותית בנשים עם סוכרת ומצב סוציואקונומי נמוך (לדוגמה אפרו-אמריקאים בארצות הברית). לאותה קבוצה גם פחות גישה לנותני שירות רפואי. עם זאת, הוכח כי טיפול יעיל בדיכאון יכול לשפר טיפול ואיזון של הסוכרת[1][21].
סיכום
בסקירה זו הוצגו מספר ביטויים של שוני מגדרי בחולי סוכרת. מהסקירה עולה הצורך במחקרים המציבים את האישה החולה בסוכרת כנבדקת העיקרית, לצורך שיפור האבחון, הטיפול ומניעת הסיבוכים.
חשוב לזכור - מגדר וסוכרת
- גברים ונשים שונים בדרך בה הם חווים מחלות בכלל ואת מחלת הסוכרת בפרט. להשתייכות המגדרית השלכות סוציולוגיות/פסיכולוגיות/חברתיות המתבטאות בתפישה שונה של המחלה על ידי המטופלת ו/או החברה. למגדר גם השלכות ביולוגיות ופיזיולוגיות - מחלות עם הרכב ביולוגי שונה
- אבחון סוכרת באמצעות סוכר בצום פחות יעיל אצל נשים מאשר אצל גברים ולכן יש לשקול צורך בשימוש ברמת HbA1c או בהעמסת גלוקוז לצורך אבחון
- לעליית סוכר אחרי אכילה אפקט משמעותי יותר בנשים מאשר בגברים
- פעילות גופנית בנשים הוכחה כיעילה במניעת סוכרת וסיבוכיה
- חסרים מחקרים עם השוואה מגדרית בין יעילות של תרופות/טיפולים שונים לסוכרת ולמחלות קרדיווסקולריות בנשים לעומת גברים
- חסר מידע לגבי תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית בראיה מגדרית; יש עבודות המראות כי בנשים וגברים ללא סוכרת ובגברים עם סוכרת חלה ירידה בתחלואה ובתמותה בעוד שבנשים עם סוכרת חלה עלייה בתמותה
- האבחון והטיפול במחלות קרדיווסקולריות בנשים יעיל פחות מאשר בגברים
- לגורמי סיכון, יתר לחץ דם, היפרליפדמיה והשמנה השפעה מזיקה יותר בנשים מאשר בגברים
- לדיכאון השפעה מזיקה על איזון סוכרת וסיבוכי סוכרת. דיכאון שכיח יותר בנשים סוכרתיות
- חסרות תוכניות עם אוריינטציה מגדרית לאבחון, טיפול ומניעת סוכרת
טיפול
- בנשים בסיכון לסוכרת - אם סוכר בצום תקין, לשקול העמסת סוכר
- יש להדריך מטופלות עם סוכרת לפעילות גופנית, עם דגש לחשיבותה, כולל פעילות מתונה
- יש לשקול הערכה קרדיאלית מקיפה (אקו לב, מיפוי לב במאמץ, טומוגרפיה) לנשים סוכרתיות בסיכון למחלת לב איסכמית
- יש להדגיש חשיבות טיפול בגורמי סיכון קרדיווסקולריים בנשים סוכרתיות ובמיוחד במניעה שניונית
- יש להדגיש ברור מצב דיכאוני בנשים עם סוכרת, במיוחד עם סוכרת לא מאוזנת
- יש לשקול תוכנית לאומית לאיתור ההבדלים וטיפול בהבדלים בין המגדרים
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 Legato M J, Gelzer A, Goland R. et al., Gender specific care of the patient with diabetes: review and recommendations, Gender Medicine, 2006; 3, 131-158
- ↑ Keeling A and Dain K, International Diabetes Federation - putting women and diabetes on the global agenda, US Endo-crinolgy, 2010; 6, 10-13
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Szalat A and Raz I, Gender-specific care of diabetes mellitus: particular considerations in the management of diabetic women, Diabetes Obesity and Metabolism, 2008; 10, 1135-1156
- ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Maric C., Risk Factors for Cardiovascular Disease in Women with Diabetes ED, Gender Medicine, 2010; 7, 551-6
- ↑ Mosca L, Benjamin E J, Berra K et al., Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women -2011 Update, A guideline from the American Heart Association, Circulation, 2011; 123,1243-1262
- ↑ 6.0 6.1 6.2 Gregg E W,Gu Q, Cheng Y J et Al., Mortality trends in men and women with diabetes , 1971 to 2000, Annals of Internal Medi¬cine, 2007; 147, 149-155
- ↑ Natarajan S, Liao Y, Cao G et al., Sex differences in risk for coronary heart disease mortality associated with diabetes and established coronary heart disease, Archives of Internal Medicine, 2003; 163, 1735-1740
- ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Kautzky-Willer A, Kamyar M R, Gerhat D, et al., Sex-specific differences in metabolic control, cardiovascular risk, and inter¬ventions in patients with type 2 Diabetes Mellitus, Gender Medicine, 2010; 7, 571-83
- ↑ Juutilainen A , Lehto S, ronnemaa T et al, Type 2 Diabetes as a "coronary heart disease equivalent" - an 18 year prospective population study in Finnish Subjects, Diabetes Care, 28, 2005: 2901-7
- ↑ ACSIS- acute coronary syndrome , Israel 2008, The Israel Heart society and Israel Center for disease conrol Gertner Institu¬tion, 2008, ch 3, 65-94
- ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 Jarvie J L and Foody J M, Recognizing and improving health care disparities in the prevention of cardiovascular disease in women, Current Cardiology Rep, 2010; 12, 488-496
- ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 Evangelista O and McLaughlin A, Review of cardiovascular risk factors in women, Gender Medicine, 2009; 6, 17-36
- ↑ Mosca L, Lifante A.H., Benjamin E.J. et al National study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines, Circulation, 2005; 111, 499-510
- ↑ Lombard C. and Teese H. , Preventing obesity in women of all ages- a public health priority, Diabetes Voice, 2009; 54, 12-16
- ↑ Carnevale Schianca G P, Colli E, Bigliocca M., et al., Sex differences in lipid profile in relation to the progression of glucose abnormalities, Journal of Diabetes, 2012; 4, 95-101
- ↑ Morton-Rias D and McFarlane Sl, Gender disparity in the management and outcomes of cardiovascular risk factors in diabetic and hypertensive patients: A cross cultural phenomenon, Journal of Postgraduate Medicine, 2008; 54, 250-1
- ↑ Damanhori AHH, Khaja KAJ and Sequeira, Gender based treatment outcomes in diabetic hypertension, Journal of Post¬graduate Medicine, 2008; 54, 252-8
- ↑ Gutierrez J., Ramirez G., Rundek T. et al., Statin therapy in the prevention of recurrent cardiovascular events, a sex based meta-analysis, Archives of Internal Medicine, 2012; 172 (12): 909-919
- ↑ Kostis WJ., Cheng JQ., Dobrzynski JM., etal., Meta-analysis of statin effects in women versus men., Journal of the American College of Cardiology, 2012; 59 (6): 572-583
- ↑ Reiner Z., Catapano AL., DeBacker G., et al., ESC/Eas Guidelines for the management of dyslipidemias- TheTask Force for the management of dyslipidemias of the Europeas Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, 2011; 32: 1769-1818
- ↑ Shea L. and Ownes-Gary M. , Diabetes and Depression in older women - double the risk , double the burden, Diabetes Voice, 2009; 54, 8-11
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רונית קלמנוביץ-דיקשטין, מנהלת מחלקת סוכרת, הקריה הרפאית זבולון, שרותי בריאות כללית
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני