הבדלים בין גרסאות בדף "כאב פנטום - Phantom pain"

כאב פנטום
Phantom pain
ההומונקולוס מתאר את ייצוג האיברים בשטחי קליפת המוח התחושתית

גרסה אחרונה מ־11:05, 18 בינואר 2021

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב

המונח "פנטום" (Phantom) מתייחס לחלק הקטוע של הגפה, אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת הפנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 על ידי Ambroise Pare, שתיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים החסרים של הגפיים לאחר קטיעתם. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות, וטבע את המושג "גפת פנטום" (Phantom limb).

אפידמיולוגיה

שכיחות כאבי הפנטום בספרות נעה בין 2–80 אחוזים‏^[1]. אולם, ממחקרים אפידמיולוגיים אחרונים עולה כי המספרים גבוהים יותר (60–80 אחוזים): במחקר רטרוספקטיבי (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות קרביות, נמצא כי שכיחות כאבי הפנטום עומדת על 78 אחוזים^[2]. בעבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת, שנעשתה בקטועי גפיים על רקע מחלות כלי דם, נמדדו שכיחויות של 78 אחוזים בכאבי פנטום ו-51 אחוזים בכאבים גרמיים בחצי השנה שלאחר הניתוח לקטיעת הגפה^[3].

כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים: בעבודה פרוספקטיבית שנערכה על 58 חולים, נמדדו תחושות כאב ב-72, 65 ו-59 אחוזים מהחולים בתקופות של שבוע, שישה חודשים ושנתיים לאחר הניתוח, בהתאמה^[4]. עם זאת, תדירות ההתקפים ועצמתם יורדות באופן משמעותי עם השנים: כמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד, וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין, כחמש שנים לאחר הקטיעה^[1],^[5].

בילדים, מהלך המחלה מתון יותר: שכיחות כאבי הפנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה, ניתוחית או טראומתית, היא כ-48 אחוזים; בילדים עם חסר גפה מולד השכיחות עומדת על כ-3.7 אחוזים בלבד^[6].

בניגוד לדעה הרווחת, לפיה כאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלו יכולים להופיע לאחר כריתה של איברים נוספים: הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת הפנטום לאחר ניתוח לכריתת שד. כ-50 אחוזים מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ-20 אחוזים יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15 אחוזים מהחולים לאחר כריתת פי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפתה תופעת הפנטום כוללים: ניתוח לכריתת תוספתן, עקירות עיניים ועקירות שיניים.

אטיולוגיה

במסגרת מספר מחקרים שנערכו, נעשה ניסיון לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאבים טרם הקטיעה לבין כאבי הפנטום. הספרות הרפואית בנושא אינה חד משמעית, מאחר שרוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה, אין השפעה למין החולה, לגילו או למצב בריאותו ולסיבת הקטיעה (טראומטית, צבאית או ניתוחית)^[1],^[7],^[8], על תופעת כאבי הפנטום. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית, ובחולים שהקטיעה נעשתה אצלם במיקום פרוקסימלי (Proximal, קריבני) יותר בגפה^[9].

לא ברור עדיין האם עוצמת הכאב טרם הניתוח מהווה גורם סיכון לפיתוח כאב פנטום^[4],^[10],^[11]: באחת העבודות הפרוספקטיביות, שנעשתה על חולים שעברו קטיעה על רקע פתולוגי (Pathological) של כלי דם, נמצא קשר בין כאב הפנטום לבין הכאב לפני הניתוח רק בבדיקות שלאחר שבוע ולאחר שלושה חודשים, אך לא לאחר תקופה של שישה חודשים^[11].

בנוסף, תוארו מקרים בהם חולים דיווחו על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם טרם הניתוח. ברוב המקרים, הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המידית שלאחר הקטיעה^[4],^[11]. בעבודה פרוספקטיבית שנעשתה על 54 חולים, 42 אחוזים מהם טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם; אולם, לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב, לא נמצא כל הבדל בין הקבוצה שטענה שיש זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שנחווה טרם הניתוח. ממצא זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון ושל סיבות נפשיות על האופן שבו חולים מאפיינים את הכאב בהמשך^[11].

תופעות הפנטום וכאב הפנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים סביבתיים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בתותב יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי, מתח ופעולות אוטונומיות (Autonomic) כמו מתן שתן יכולים להוות גורם גירוי לעצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 1).

טבלה 1: גורמים המשפיעים על כאב ותחושת פנטום^[1]
Genetic predisposition
Anxiety / emotional distress
Attention / distruction
Urination / defecation
Other disease - cerebral hemorrhage, prolapsed intervertebral disc
Weather change
Touching the stump
Use of prosthesis
Spinal anesthesia
Rehabilitation
Treatment

המנגנונים העומדים מאחורי תופעת הפנטום

המנגנונים העומדים בבסיס תופעת הפנטום וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות, ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכת העצבים ההיקפית ובמערכת העצבים המרכזית- כלומר הן בחוט השדרה והן במוח^[1]^[12]^[13], לאחר חיתוך סיבי העצב המוליכים תחושת כאב (סיבי C ו- Aδ), נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuromas).

נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע, הרגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית ולא מתוכננת לאורך העצב. פעילות זו מושרית על ידי גירויים מכניים וכימיים בגדם, ומקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות, המופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion), אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.

הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocaine (חסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. בנוסף, קיים קשר למערכת העצבים הסימפטטית (Sympathetic): העצבים התחושתיים C ו-Aδ, שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות ל- Norepinephrine לאחר טראומה או פגיעה; הזרקת Norepinephrine לגדם או עלייה בפעילות הסימפטטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב.

קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית, תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Excitatory neurotransmitters) בחוט השדרה כגון: Glutamate, Aspartate וחומר Substance P) P). הפעלת קולטנים מסוג N-Methyl-D-Aspartate) NMDA) על ידי חומרים אלו תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, סף רגישות נמוך לכאב (Hyperalgesia), גירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 1).

תמונה 1: מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית

בנוסף לשינויים פיזיולוגיים, מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים: למשל, שינוי המבנה ומספר המסנפים (סינפסות, Synapses) בקרן האחורית של חוט השדרה, מה שיוצר קשרים מסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלו, לכשיווצרו, יהיו לרוב בלתי הפיכים.

תמונה 2: היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - Homunculus

במוח קיימת תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (תמונה 2). האזור המייצג כף רגל, למשל, לא נעלם מיד לאחר שהרגל נכרתת, ומבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה בתשדורת האָפֶרנטית (Afferent input) מהגפה, ונוצר סידור מחדש של קליפת המוח הסומטו-סנסורית (Somatosensory cortex), של אזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ושל התלמוס. באופן זה משתנה הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים: למשל, נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבדה את התשדורת האָפֶרנטית (Afferent input). קיים קשר בין גודל הסידור מחדש בקליפת המוח לבין עוצמת הכאב.

תאוריות אחרות, המנסות להסביר את מנגנון תופעת הפנטום, שמות דגש על תופעת חוסר העיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים והתנהגותיים.

קליניקה

תופעת הפנטום כוללת שלושה מופעים קליניים:

כאב בגדם
תחושות הפנטום
כאב פנטום

כאב בגדם (Stump pain)

כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה, ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-5–20 אחוזים מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב זה הן: זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות מצומדים: מעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם^[14]. מניעת הכאב כוללת טיפול מתאים בגדם והתאמת תותבת נוחה.

תחושת פנטום (Phantom sensation)

כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם תחושות של מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות החסרות, ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפה ותלוי בצד הגוף, יכול להיות מקובע ומכווץ, או להימצא בתנוחה מעוותת שלעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה^[15].

תופעה נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצות הגפיים, כפות הידיים והרגליים, האצבעות וחלקים נוספים עם ייצוג גדול יותר בקליפת המוח הסומטו-סנסורית, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב, מאחר שהיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 3).

תמונה 3: תופעת Telescoping של הפנטום

כאב פנטום

כאב פנטום הוא כאב ותחושות מכאיבות (דיסאסטזיה, Dysesthesia), המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב הפנטום, תחושת הפנטום וכאב בגדם. לרוב, הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחריו: כ-50 אחוזים מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה, ועד 75 אחוזים יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח, ובפחות מ-10 אחוזים מהם יופיע הכאב לאחר שנה.

הכאבים מופיעים על פי רוב לסירוגין, אך במיעוט מהחולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, מספר דקות או אף שעות, ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. אופי הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 4).

תמונה 4: התיאורים השכיחים של כאב פנטום

במקרים רבים ניתן למצוא בגדם נקודות הדק (Myofascial trigger points) שמגע בהן משרה כאב. מרבית החולים חשים את הכאב באזורים הדיסטאליים (Distal, רחיקני) של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלו הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד, ובעלי ייצוג קורטיקלי גדול יותר^[12].

אבחנה

טיפול

כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול: למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, ההצלחה,על פי הספרות, מועטה, ופחות מ-10 אחוזים מהחולים מגיעים לכדי ריפוי מלא. בנוסף, אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם של טיפולים שונים, והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד; ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשגת תוצאה טיפולית שתאפשר שיפור בתחושת הכאב ובאיכות החיים למטופלים.

שכיחותו הגבוהה של כאב הפנטום, ויעילותם הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלו לאתגר קשה ומסובך.

פרוגנוזה

טיפולים תרופתיים

היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי, שהמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה שלו דומים לאלו של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות הטיפוליות בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות נוגדות דיכאון (Antidepressants), תרופות נוגדות פרכוס (Anticonvulsants), אופיואידים, אופיואידים מלאכותיים (כגון: Tramadol) ואנטגוניסטים (Antagonists) לקולטן ל-NMDA.

נוגדי דיכאון

נוגדי דיכאון הם תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה שלהן כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים, המעכבים Noradrenaline ו-Serotonin במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן: חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressants) כגון Elatrol) Amitriptyline) ותרופות חדשות מסוג SNRI ‏(Serotonin–Norepinephrine Reuptake Inhibitor) כגון Duloxetine או Venlafaxine, נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי.

ההשפעה נוגדת הכאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון: 150-25 מיליגרם (מ"ג) ליממה של Amitritpyline לטיפול בכאב, לעומת 150–300 מ"ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה; ההשפעה נוגדת הדיכאון רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב ממושך סובלים מדיכאון.

נוגדי פרכוסים

תרופות נוגדות פרכוסים (Antiepileptic) מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע על ידי חסימת תעלות נתרן, ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה (Sensitization) על ידי חסימת תעלות סידן תלויות מתח (Voltage dependent Calcium channels) ועל ידי עיכוב שחרור של מוליכים עצביים מעוררים.

התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא Tegretol) Carbamazepine)‏. תרופות נוספות הן: (Depalept‏) Valproic acid,‏ Lamotrigine ‏ ו-Topiramate. תרופות חדשות ונפוצות הן: Gabapentin ו-(Pregabalin (Lyrica‏. התרופות נמצאו יעילות ובעלות תופעות לוואי מעטות בהשוואה לתרופות ישנות יותר מקבוצת נוגדי הפרכוסים, ועל כן סבילות יותר. טיטור (Gabapentin (Titration הוא איטי: נעשה במשך 4–8 שבועות, עם העלאת מינון הדרגתית של בין 3,600-600 מ"ג ליממה. לעומתה, ה-Lyrica ניתנת לטיטור מהיר יותר במינונים של 75–300 מ"ג, פעמיים ביום; ההשפעה נוגדת הכאב מושגת כבר כעבור שבוע או שבועיים מתחילת הטיפול.

אופיואידים - Opioids

האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך שיכוך הכאב. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות העצביות היורדות, באופן ישיר ובאמצעות שחרור Noradrenaline ו-Serotonin בקרן האחורית בחוט השדרה. הליגנדים (Ligands) הטבעיים המופעלים הם אנדורפינים (Endorphins), אנקפלינים (Enkephalins) ודינורפין (Dynorphin).

קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאופיואידים: δ, μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלו גורם לדיכוי השחרור של מתווכים עצביים מעוררים, כגון חומר P‏ (Substance P) וחומצה גלוטמית (Glutamate), מקצה העצב שלפני הסינפסה, ודיכוי הדה-פולריזציה (Depolarization) בעצב שאחרי הסינפסה.

כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת ההשפעה נוגדת הכאב והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אישית. בשל מתאר פרמקוקינטי (Pharmacokinetic) ופרמקודינמי (Pharmacodynamic) שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסוימת מאשר לתרופה אחרת מאותו הסוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה ביעילות טיפול מסוים, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי (Equianalgesic). לאופיואידים שונים סבילות צולבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים יהנו יותר מ-Oxycodone או מ-Methadone בהשוואה ל-Morphine. שיטת טיפול זו נקראת: "Opioid rotation".

הטיפול באופיואידים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר: נמצא שתוספת של אופיואיד לתרופות נוגדות דיכאון ונוגדות פרכוסים מורידה את שכיחות הכאבים מ-60 אחוזים ל-30 אחוזים שנתיים אחרי הקטיעה^[16]. לעומת זאת, הזלפה תוך-ורידית של Ketamine‏ (NMDA antagonist), נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד.

בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינויראלית (בצמוד לעצב-Perineural) של (Etanercept (Enbrel‏,שהוא נוגד TNFα, גרם לשיפור בחמישה מתוך שישה חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצבם הפסיכולוגי^[17].

תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת.

טיפולים פולשניים

הרדמה אפידורלית סביב ניתוח וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המידית שלאחר הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המידי. לעומת זאת, הזרקת Phenol לנוירומה מסתמנת כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד^[18].

ניסיון טיפול בגלי רדיו (Pulsed radiofrequency) לנוירומה או לשורש הגנגליון האחורי דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות.

כמו כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל בשישה מתוך תשעה-עשר חולים, עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים^[19].

התערבויות ניתוחיות כמו כריתת עצב (Neurectomy) או Stump revision (בדיקה מחודשת של הגדם) יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או באלו בעלי נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות, ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאבי פנטום.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

↑ ^1.0 ^1.1 ^1.2 ^1.3 ^1.4

↑

↑

↑ ^4.0 ^4.1 ^4.2

↑

↑

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה9

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה10

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה11

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה12

↑ ^11.0 ^11.1 ^11.2 ^11.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13

↑ ^12.0 ^12.1

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15

↑

↑

↑

↑

↑

↑

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון

פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-1] 1.0 ^1.1 ^1.2 ^1.3 ^1.4

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-2] ↑

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-3] ↑

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-4] 4.0 ^4.1 ^4.2

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-5] ↑

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-6] ↑

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-7] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה9

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-8] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה10

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-9] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה11

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-10] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה12

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-11] 11.0 ^11.1 ^11.2 ^11.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-12] 12.0 ^12.1

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-13] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-14] ↑

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-15] ↑

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-16] ↑

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-17] ↑

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418-18] ↑

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419-19] ↑

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

כאב פנטום
Phantom pain

ההומונקולוס מתאר את ייצוג האיברים בשטחי קליפת המוח התחושתית
ICD-10	Chapter G54.6 {{{2}}}.{{{3}}}
ICD-9	353.6
יוצר הערך	ד"ר ארנולד שטיין
אחראי הערך

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
 {{מחלה
-|תמונה=
+|תמונה=Sensory Homunculus.png
-|כיתוב תמונה=
+|כיתוב תמונה=ההומונקולוס מתאר את ייצוג האיברים בשטחי קליפת המוח התחושתית
 |שם עברי= כאב פנטום
 |שם לועזי= Phantom pain
 |שמות נוספים=
-|ICD-10=
+|ICD-10={{ICD10|G54.6}}
-|ICD-9=
+|ICD-9={{ICD9|353.6}}
 |MeSH=
-|יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
+|יוצר הערך= ד"ר ארנולד שטיין
-|אחראי הערך=
+|אחראי הערך=[[קובץ:Themedical.png|80px]]
 }}
 {{הרחבה|כאב}}
-פנטום הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעוח וטבע אה המושג Phantom Limb.
+המונח "פנטום" (Phantom) מתייחס לחלק הקטוע של הגפה, אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת הפנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 על ידי Ambroise Pare, שתיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים החסרים של הגפיים לאחר קטיעתם. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות, וטבע את המושג "גפת פנטום" (Phantom limb).
-תסמונת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים:
-#כאב בגדם,
-#תחושות הפנטום
-#כאב פנטום.
-==כאב בגדם - Stump pain==
-כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לכרוני. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניוה של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם (נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ). כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.
-==תחושת פנטום - Phantom sensation==
-כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים אה התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להמצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.
-תופעה מעניינת נוספת היא Telescoping, או קיצור הפנטום, כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות ידיים ורגליים ואצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשביתות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).
-[[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]
-==כאב פנטום - Phantom pain==
-כאב ותחושות דיסאטזיה המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בץ כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם.
-==שכיחות==
-השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית בחולים עם קטיעות טראומטיות קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה וסקולרית מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו—51% של כאבים בגרם חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.
-כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים כרוניים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית החולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}.
+==אפידמיולוגיה==
+שכיחות כאבי הפנטום בספרות נעה בין 2–80 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|{{רווח קשיח}}}}. אולם, ממחקרים אפידמיולוגיים אחרונים עולה כי המספרים גבוהים יותר (60–80 אחוזים): במחקר רטרוספקטיבי (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות קרביות, נמצא כי שכיחות כאבי הפנטום עומדת על 78 אחוזים{{הערה|שם=הערה4|{{רווח קשיח}}}}. בעבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת, שנעשתה בקטועי גפיים על רקע [[מחלות כלי דם]], נמדדו שכיחויות של 78 אחוזים בכאבי פנטום ו-51 אחוזים בכאבים גרמיים בחצי השנה שלאחר הניתוח לקטיעת הגפה{{הערה|שם=הערה5|{{רווח קשיח}}}}.
-בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה כירורגית או טראותיה היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.
+כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים: בעבודה פרוספקטיבית שנערכה על 58 חולים, נמדדו תחושות כאב ב-72, 65 ו-59 אחוזים מהחולים בתקופות של שבוע, שישה חודשים ושנתיים לאחר הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|{{רווח קשיח}}}}. עם זאת, תדירות ההתקפים ועצמתם יורדות באופן משמעותי עם השנים: כמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד, וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין, כחמש שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה7|{{רווח קשיח}}}}.
-בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים כלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוץ ביותר הוא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתות לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו Phantom breast sensation   וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתה הרקטום. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.
+בילדים, מהלך המחלה מתון יותר: שכיחות כאבי הפנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה, ניתוחית או טראומתית, היא כ-48 אחוזים; בילדים עם חסר גפה מולד השכיחות עומדת על כ-3.7 אחוזים בלבד{{הערה|שם=הערה8|{{רווח קשיח}}}}.
-==גורמי סיכון==
+בניגוד לדעה הרווחת, לפיה כאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלו יכולים להופיע לאחר כריתה של איברים נוספים: הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת הפנטום לאחר [[ניתוח לכריתת שד]]. כ-50 אחוזים מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ-20 אחוזים יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15 אחוזים מהחולים לאחר [[כריתת פי הטבעת]]. מצבים נוספים בהם נצפתה תופעת הפנטום כוללים: [[ניתוח לכריתת תוספתן]], עקירות עיניים ועקירות שיניים.
-מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבה הקטיעה (טראומטית/צבאית או כירורגית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.
+==אטיולוגיה==
+במסגרת מספר מחקרים שנערכו, נעשה ניסיון לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאבים טרם הקטיעה לבין כאבי הפנטום. הספרות הרפואית בנושא אינה חד משמעית, מאחר שרוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה, אין השפעה למין החולה, לגילו או למצב בריאותו ולסיבת הקטיעה (טראומטית, צבאית או ניתוחית){{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה9| }},{{הערה|שם=הערה10| }}, על תופעת כאבי הפנטום. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית, ובחולים שהקטיעה נעשתה אצלם במיקום פרוקסימלי (Proximal, קריבני) יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}.
-באחת העבודות הפרוםפקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע וסקולרי נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}.
+לא ברור עדיין האם עוצמת הכאב טרם הניתוח מהווה גורם סיכון לפיתוח כאב פנטום{{הערה|שם=הערה6}},{{הערה|שם=הערה12| }},{{הערה|שם=הערה13| }}: באחת העבודות הפרוספקטיביות, שנעשתה על חולים שעברו קטיעה על רקע פתולוגי (Pathological) של כלי דם, נמצא קשר בין כאב הפנטום לבין הכאב לפני הניתוח רק בבדיקות שלאחר שבוע ולאחר שלושה חודשים, אך לא לאחר תקופה של שישה חודשים{{הערה|שם=הערה13}}.
-בנוסף, תוארו מקרים בהם דווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפי הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב פנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של זיכרון וסיבות נפשיות על דווח ואפיון הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}.
+בנוסף, תוארו מקרים בהם חולים דיווחו על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם טרם הניתוח. ברוב המקרים, הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המידית שלאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}},{{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית שנעשתה על 54 חולים, 42 אחוזים מהם טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם; אולם, לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב, לא נמצא כל הבדל בין הקבוצה שטענה שיש זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שנחווה טרם הניתוח. ממצא זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון ושל סיבות נפשיות על האופן שבו חולים מאפיינים את הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}.
-תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי וסטרס ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף של כאב (טבלה 2).
+תופעות הפנטום וכאב הפנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים סביבתיים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בתותב יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי, מתח ופעולות אוטונומיות (Autonomic) כמו מתן שתן יכולים להוות גורם גירוי לעצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 1).
-{|border=1 dir="ltr"
+{| border="1" dir="ltr"
-|+dir="rtl"|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}
+|+ dir="rtl" |טבלה 1: גורמים המשפיעים על כאב ותחושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}
 |Genetic predisposition
 |-
-| Anxiety/emolional distress
+| [[Anxiety]] / emotional distress
 |-
-| attention / distruction
+| Attention / distruction
 |-
-| unrination / defaecation
+| Urination / defecation
 |-
-|Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc
+|Other disease - [[דימום תוך-מוחי|cerebral hemorrhage]], prolapsed intervertebral disc
 |-
 | Weather change
 |-
-| Touching the slump
+| Touching the stump
 |-
 | Use of prosthesis
 |-
-| Spinal anaesthesia
+| Spinal anesthesia
 |-
 | Rehabilitation
@@ שורה 81: / שורה 56: @@
 | Treatment
 |}
+===המנגנונים העומדים מאחורי תופעת הפנטום===
+המנגנונים העומדים בבסיס תופעת הפנטום וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות, ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכת העצבים ההיקפית ובמערכת העצבים המרכזית- כלומר הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה14}}{{הערה|שם=הערה15| }}, לאחר חיתוך סיבי העצב המוליכים תחושת כאב (סיבי C ו- Aδ), נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות החתוכים, הנקראות [[נוירומות]] (Neuromas).
+נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע, הרגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית ולא מתוכננת לאורך העצב. פעילות זו מושרית על ידי גירויים מכניים וכימיים בגדם, ומקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות, המופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion), אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.
+הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת [[t:Lidocaine|Lidocaine]] (חסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. בנוסף, קיים קשר למערכת העצבים הסימפטטית (Sympathetic): העצבים התחושתיים C ו-Aδ, שאינם רגישים כלל ל[[קטכולאמינים]] (Catecholamines), מפתחים רגישות ל- [[t:Norepinephrine|Norepinephrine]] לאחר טראומה או פגיעה; הזרקת Norepinephrine לגדם או עלייה בפעילות הסימפטטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב.
+קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית, תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Excitatory neurotransmitters) בחוט השדרה כגון: Glutamate, Aspartate וחומר [[Substance P]]) P). הפעלת קולטנים מסוג N-Methyl-D-Aspartate) NMDA) על ידי חומרים אלו תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, סף רגישות נמוך לכאב (Hyperalgesia), גירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 1).
+[[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1: מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]]
+בנוסף לשינויים פיזיולוגיים, מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים: למשל, שינוי המבנה ומספר המסנפים (סינפסות, Synapses) בקרן האחורית של חוט השדרה, מה שיוצר קשרים מסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלו, לכשיווצרו, יהיו לרוב בלתי הפיכים.
+[[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 2: היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - Homunculus]]
+במוח קיימת תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (תמונה 2). האזור המייצג כף רגל, למשל, לא נעלם מיד לאחר שהרגל נכרתת, ומבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה בתשדורת האָפֶרנטית (Afferent input) מהגפה, ונוצר סידור מחדש של קליפת המוח הסומטו-סנסורית (Somatosensory cortex), של אזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ושל התלמוס. באופן זה משתנה הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים: למשל, נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבדה את התשדורת האָפֶרנטית (Afferent input). קיים קשר בין גודל הסידור מחדש בקליפת המוח לבין עוצמת הכאב.
+תאוריות אחרות, המנסות להסביר את מנגנון תופעת הפנטום, שמות דגש על תופעת חוסר העיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים והתנהגותיים.
 ==קליניקה==
+תופעת הפנטום כוללת שלושה מופעים קליניים:
+# כאב בגדם
+# תחושות הפנטום
+# כאב פנטום
-לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר ניתוח או בימים הראשונים לאחר מק. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעה הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסרוגין, אך כמיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב נוירופתי ומרבית התולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף(תמונה 3). במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק(Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.
+===כאב בגדם (Stump pain)===
-מרבית החולים חשים את הכאב באזורים דיסטליים של הגפיים - בכפות ידיים ורגליים ובאצבעות ובהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי גדול יותר14.
+כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה, ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-5–20 אחוזים מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב זה הן: זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות מצומדים: מעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|{{רווח קשיח}}}}. מניעת הכאב כוללת טיפול מתאים בגדם והתאמת תותבת נוחה.
-המנגנונים מאחורי תופעת פנטום
+===תחושת פנטום (Phantom sensation)===
-המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות נסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים הפריפריה והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח3׳14׳15. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - A6-1 c החתוכים, הנקראות נרדמות - (Neuroma). נרדמות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית וספונטנית לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכניים וכימיים בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מהרחשים גם בהאים ב-001! Dorsal ganglion, אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית ספונטנית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.
+כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם תחושות של מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות החסרות, ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפה ותלוי בצד הגוף, יכול להיות מקובע ומכווץ, או להימצא בתנוחה מעוותת שלעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|{{רווח קשיח}}}}.
-הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הורקת לידקאין(חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת םימפטטית. עצבים תחושתיים Afi-1 c שאינם רגישים כלל לקטם־לאמינים, מפתחים רגישות ^Norepinephrine לאחר טראומה או פגיעה. הורקח Norepinephrine לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב סטרם גורמים להגברה הכאב. קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין טמפרטורה של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של נוידטרנסמיטדם אקסיטטודים בחוט השדרה
-(glutamate, aspartate, substance P). הפעלה
-של NMDA receptors ע״י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזיה (central sensitization) של הקרן האהודה בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילוה אינהיביטוריח בחוט השדרה, יהקבל מצב פתופיזיולוגי אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבה שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגדה לגירוי מכני וכאב ספונטני והתקפי (תמונה 4).
-בנוסף לשינויים פיזיולוגיים מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים כמו שינוי מבנה ומספר הסינפסות בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצדם קשרים סינפטיים חדשים וירידה בפעילות האינהיביטורית. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. במוח קיימה המונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל אזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתה. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה, חלה ירידה של תשחרת אפתטית (Afferent input) מהגפה וראורגניזציה של הקורטקס הסומטו-סנסורי ובאזורים תת-קורטיקליים ובטלמוס. הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הראורגניזציה הקורטיקלית לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת הדס-אינהיביציה במערכה העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים והתנהגותיים.
-טיפול
+תופעה נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצות הגפיים, כפות הידיים והרגליים, האצבעות וחלקים נוספים עם ייצוג גדול יותר בקליפת המוח הסומטו-סנסורית, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב, מאחר שהיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 3).
-כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של נסיונוה ושיטוח שדווחו בספרות ההצלחה מועטה בלבה ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם
-של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם אנקדוטליים בלבד.
-טיפולים תרופתיים
+[[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3: תופעת Telescoping של הפנטום]]
-היות שכאב פנטום מוגדר ככאב נוירופתי והמנגטץ הפתופיזיולוגי והקליניקה חמים לאלה של כאבים נוירופתיים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב נוירופהי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג,Antidepressants
-Anticonvulsants, Tramadol, Opioids and NMDA antagonists.
-נוגדי דיכאון Antidepressants: נוגדי דיכאון הן תרופות בחירה בטיפול בכאב בעל גוון נוירופתי. מנגנון פעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של נוירוטרנסמיטרים אינהיביטוריים נוראדרנלץ וסרוטונין במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressants) כגון אלטרול ותרופות חדשות
-מסוג  של duloxetine-Cymbalta) SNRI או
-venlafaxine-Viepax) נמצאו יעלות מאוד בטיפול בתסמונות כאב נוירופתי,
+===כאב פנטום===
+כאב פנטום הוא כאב ותחושות מכאיבות (דיסאסטזיה, Dysesthesia), המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב הפנטום, תחושת הפנטום וכאב בגדם. לרוב, הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחריו: כ-50 אחוזים מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה, ועד 75 אחוזים יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח, ובפחות מ-10 אחוזים מהם יופיע הכאב לאחר שנה.
+הכאבים מופיעים על פי רוב לסירוגין, אך במיעוט מהחולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, מספר דקות או אף שעות, ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. אופי הכאב דומה ל[[כאב עצבי]] (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 4).
+[[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4: התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]
+במקרים רבים ניתן למצוא בגדם נקודות הדק ([[Myofascial pain syndrome|Myofascial trigger points]]) שמגע בהן משרה כאב. מרבית החולים חשים את הכאב באזורים הדיסטאליים (Distal, רחיקני) של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלו הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד, ובעלי ייצוג קורטיקלי גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|{{רווח קשיח}}}}.
+== אבחנה ==
+==טיפול==
+כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול: למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, ההצלחה,על פי הספרות, מועטה, ופחות מ-10 אחוזים מהחולים מגיעים לכדי ריפוי מלא. בנוסף, אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם של טיפולים שונים, והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד; ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשגת תוצאה טיפולית שתאפשר שיפור בתחושת הכאב ובאיכות החיים למטופלים.
+שכיחותו הגבוהה של כאב הפנטום, ויעילותם הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלו לאתגר קשה ומסובך.
+== פרוגנוזה ==
+===טיפולים תרופתיים===
+היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי, שהמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה שלו דומים לאלו של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים [[טיפול תרופתי בכאב נוירופתי - הנחיה קלינית|להנחיות הטיפוליות בכאב עצבי]]. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות [[תרופות נוגדות דיכאון גנריות|תרופות נוגדות דיכאון]] (Antidepressants), [[תרופות נוגדות פרכוס]] (Anticonvulsants), [http://www.wikitrufot.org.il/index.php?title=%D7%9E%D7%99%D7%95%D7%97%D7%93%3A%D7%97%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%A9&profile=default&search=Opioids+-+N02A&fulltext=Search אופיואידים,] אופיואידים מלאכותיים (כגון: [[Tramadol]]) ואנטגוניסטים (Antagonists) לקולטן ל-NMDA.
+====נוגדי דיכאון====
+נוגדי דיכאון הם תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה שלהן כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים, המעכבים [[t:Norepinephrine|Noradrenaline]] ו-Serotonin במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן: חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressants) כגון [[Elatrol]]) [[t:Amitriptyline_hydrochloride|Amitriptyline]]) ותרופות חדשות מסוג [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99_%D7%91%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA#.D7.A0.D7.95.D7.92.D7.93.D7.99_.D7.93.D7.99.D7.9B.D7.90.D7.95.D7.9F_.D7.9E.D7.A1.D7.95.D7.92_SNRI SNRI] {{כ}}(Serotonin–Norepinephrine Reuptake Inhibitor) כגון [[Duloxetine]] או [[Venlafaxine]], נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי.
+ההשפעה נוגדת הכאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון: 150-25 מיליגרם (מ"ג) ליממה של Amitritpyline לטיפול בכאב, לעומת 150–300 מ"ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה; ההשפעה נוגדת הדיכאון רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב ממושך סובלים מדיכאון.
+====נוגדי פרכוסים====
+תרופות נוגדות פרכוסים ([https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%A4%D7%A1%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%90%D7%A7%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%92%D7%A0%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_-_Generic_psychoactive_drugs#.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.A4.D7.95.D7.AA_.D7.90.D7.A0.D7.98.D7.99-.D7.90.D7.A4.D7.99.D7.9C.D7.A4.D7.98.D7.99.D7.95.D7.AA_.28Anti-epileptic_drugs.29 Antiepileptic]) מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע על ידי חסימת תעלות נתרן, ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה (Sensitization) על ידי חסימת תעלות סידן תלויות מתח (Voltage dependent Calcium channels) ועל ידי עיכוב שחרור של מוליכים עצביים מעוררים.
+התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא [[Tegretol]]) Carbamazepine){{כ}}. תרופות נוספות הן: ([[Depalept]]{{כ}}) Valproic acid,{{כ}} [[Lamotrigine]] {{כ}} ו-[[Topiramate]]. תרופות חדשות ונפוצות הן: [[Gabapentin]] ו-([[t:Pregabalin|Pregabalin]] ([[Lyrica]]{{כ}}. התרופות נמצאו יעילות ובעלות תופעות לוואי מעטות בהשוואה לתרופות ישנות יותר מקבוצת נוגדי הפרכוסים, ועל כן סבילות יותר. טיטור (Gabapentin (Titration הוא איטי: נעשה במשך 4–8 שבועות, עם העלאת מינון הדרגתית של בין 3,600-600 מ"ג ליממה. לעומתה, ה-Lyrica ניתנת לטיטור מהיר יותר במינונים של 75–300 מ"ג, פעמיים ביום; ההשפעה נוגדת הכאב מושגת כבר כעבור שבוע או שבועיים מתחילת הטיפול.
+====אופיואידים - Opioids====
+ה[[אופיואידים]] משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך שיכוך הכאב. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות העצביות היורדות, באופן ישיר ובאמצעות שחרור Noradrenaline ו-Serotonin בקרן האחורית בחוט השדרה. הליגנדים (Ligands) הטבעיים המופעלים הם אנדורפינים (Endorphins), אנקפלינים (Enkephalins) ודינורפין (Dynorphin).
+קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאופיואידים: δ, μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלו גורם לדיכוי השחרור של מתווכים עצביים מעוררים, כגון חומר P{{כ}} (Substance P) וחומצה גלוטמית (Glutamate), מקצה העצב שלפני הסינפסה, ודיכוי הדה-פולריזציה (Depolarization) בעצב שאחרי הסינפסה.
+כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת ההשפעה נוגדת הכאב והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אישית. בשל מתאר פרמקוקינטי (Pharmacokinetic) ופרמקודינמי (Pharmacodynamic) שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסוימת מאשר לתרופה אחרת מאותו הסוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה ביעילות טיפול מסוים, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי (Equianalgesic). לאופיואידים שונים סבילות צולבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים יהנו יותר מ-[[Oxycodone]] או מ-[[Methadone]] בהשוואה ל-[[Morphine]]. שיטת טיפול זו נקראת: "Opioid rotation".
+הטיפול באופיואידים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר: נמצא שתוספת של אופיואיד לתרופות נוגדות דיכאון ונוגדות פרכוסים מורידה את שכיחות הכאבים מ-60 אחוזים ל-30 אחוזים שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|{{רווח קשיח}}}}. לעומת זאת, הזלפה תוך-ורידית של [[t:Ketamine|Ketamine]]{{כ}} (NMDA antagonist), נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד.
+בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינויראלית (בצמוד לעצב-Perineural) של ([[Etanercept]] (Enbrel‏,שהוא [[נוגד TNFα]], גרם לשיפור בחמישה מתוך שישה חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצבם הפסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|{{רווח קשיח}}}}.
+תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת.
+===טיפולים פולשניים===
+[[הרדמה אפידורלית]] סביב ניתוח וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המידית שלאחר הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המידי. לעומת זאת, הזרקת Phenol לנוירומה מסתמנת כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|{{רווח קשיח}}}}.
+ניסיון [[כאב גב - שיטות פולשניות לטיפול - Back pain - invasive therapeutic procedures#טיפול בגלי רדיו Radio-Frequency|טיפול בגלי רדיו]] (Pulsed radiofrequency) לנוירומה או לשורש הגנגליון האחורי דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות.
+כמו כן, [[גריית חוט השדרה כטיפול לכאב איסכמי - Spinal cord stimulation for ischemic pain treatment|טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה]] (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל בשישה מתוך תשעה-עשר חולים, עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|{{רווח קשיח}}}}.
+התערבויות ניתוחיות כמו כריתת עצב ([[Neurectomy]]) או [[Stump revision]] (בדיקה מחודשת של הגדם) יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או באלו בעלי נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות, ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאבי פנטום.
+== פרוגנוזה ==
+== דגלים אדומים ==
 ==ביבליוגרפיה==
 <blockquote>
 <div style="text-align: left; direction: ltr">
@@ שורה 117: / שורה 157: @@
 ==קישורים חיצוניים==
-{{ייחוס|שם הרופא ותאריו}}
+{{ייחוס|ד"ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}
 <center>'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''</center>
 [[קטגוריה: אורתופדיה]]
@@ שורה 128: / שורה 167: @@
 [[קטגוריה: נוירולוגיה]]
 [[קטגוריה: שיקום]]
+[[קטגוריה: Themedical]]