האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "עין עצלה - Amblyopia"

מתוך ויקירפואה
 
(29 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
−
|תמונה=
+
|תמונה=Child eyepatch.jpg
−
|כיתוב תמונה=
+
|כיתוב תמונה=ילד עם רטייה לטיפול בעין עצלה.
 
|שם עברי=עין עצלה
 
|שם עברי=עין עצלה
 
|שם לועזי=Amblyopia
 
|שם לועזי=Amblyopia
שורה 10: שורה 8:
 
|ICD-9={{ICD9|368.0}}
 
|ICD-9={{ICD9|368.0}}
 
|MeSH={{MeSH|D000550}}
 
|MeSH={{MeSH|D000550}}
−
|יוצר הערך=ד"ר עאדל ברברה
+
|יוצר הערך=[[משתמש:ראמז ברבארה|ד"ר ראמז ברבארה]]
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
−
 
+
{{הרחבה|עין עצלה}}
−
'''עין עצלה''' היא עין תקינה מבחינה אנטומית אך כושר הראיה לקוי, ואפילו אמצעים אופטיים כמו משקפיים או עדשות מגע אינם משפרים את הראיה או שמשפרים אותה באופן חלקי (חדות ראיה המרבית אינה תקינה). לעתים רחוקות הפגיעה היא בשתי העיניים אך לרוב מדובר בפגיעה בעין אחת. הפגיעה היא בראיה המרכזית כלומר בחדות הראיה (Visual acuity), כאשר שדה הראיה (Visual field) הפריפרי הוא תקין בדרך כלל. הביטוי עין עצלה אינו מדויק ולמעשה העין אינה עצלה, אלה המוח שמקבל תמונה מאותה העין הוא "העצלן". המנגנון הוא פגם בתפקוד רשת העצבים בקורטקס האחראי על מערכת הראיה (Abnormal operation of the neural network within the primary visual cortex).
+
'''עין עצלה''' היא עין תקינה מבחינה אנטומית אך כושר הראיה שלה לקוי, ואפילו אמצעים אופטיים כמו משקפיים או עדשות מגע אינם משפרים את הראיה או שמשפרים אותה באופן חלקי (חדות הראיה המרבית אינה תקינה). לעיתים רחוקות הפגיעה היא בשתי העיניים אך לרוב מדובר בפגיעה בעין אחת. הפגיעה היא בראיה המרכזית כלומר בחדות הראיה (Visual acuity), כאשר שדה הראיה (Visual field) הפריפרי תקין בדרך כלל. הביטוי "עין עצלה" אינו מדויק ולמעשה העין אינה מקור הבעיה, אלא החלק במוח שמקבל תמונה מאותה העין. מנגנון הפגיעה הוא פגם בתפקוד רשת העצבים בקורטקס האחראי על מערכת הראיה (Abnormal operation of the neural network within the primary visual cortex).
  
 
==אפידמיולוגיה==
 
==אפידמיולוגיה==
−
 
+
בארצות הברית כ-2–4 אחוזים מן האוכלוסייה סובלים מעין עצלה, אך אחוז זה הולך ופוחת עקב התוכניות שהוקמו לאיתור וטיפול מוקדם בתופעה זו.
−
בארצות הברית כ-2-4% מן האוכלוסייה סובלים מעין עצלה, אך אחוז זה הולך ופוחת עקב התוכניות שהוקמו לאיתור וטיפול מוקדם בתופעה זו.  
 
  
 
==אטיולוגיה==
 
==אטיולוגיה==
−
+
# הבדל בתשבורת האור בין שתי העיניים, המכונה [[Anisometropia]], לדוגמה עין אחת עם [[רוחק ראיה]] (Hypermetropia) של +6 או [[קוצר ראיה]] (Myopia) של -6, כאשר העין השנייה תקינה
−
# הבדל בתשבורת האור בין שתי העיניים, המכונה אניזומטרופיה (Anisometropia), לדוגמה עין אחת עם רוחק ראיה (Hypermetropia) של +6 או קוצר ראיה (Myopia) של -6, כאשר העין השנייה תקינה.
 
 
# כאשר קיים בשתי העיניים:
 
# כאשר קיים בשתי העיניים:
 
## רוחק ראיה גבוה
 
## רוחק ראיה גבוה
 
## קוצר ראיה גבוה
 
## קוצר ראיה גבוה
−
## אסטיגמטיזם גבוה
+
## Astigmatism גבוה
−
#חוסר גירוי ראייתי (Deprivation amblyopia) -
+
#[[חוסר גירוי ראייתי]] (Deprivation amblyopia) - הסיבה העיקרית היא [[ירוד - Cataract|ירוד]] (Cataract) מולד או כל ירוד שמתפתח לפני גיל 6. הירוד מונע מן האור להגיע בצורה תקינה ל[[רשתית]] וגורם לירידה משמעותית בראיה באותה עין. חוסר הגירוי הראייתי יכול להיות גם כתוצאה מכתם ב[[קרנית]] או כל עכירות מולדת או נרכשת בקרנית. למעשה כל עכירות או חוסר שקיפות של המערכת האופטית של העין עלולה לגרום לעין עצלה. ככל שהעכירות מופיעה מוקדם יותר, וככל שהיא סמיכה ומרכזית יותר כך גדל הסיכון לעין עצלה. אם מנגנון הפגיעה מתרחש בשתי העיניים אז שתיהן יהיו עצלות. אחרי גיל 6 עכירויות אלו לא גורמות לתופעה ואם כן העצלות תהיה קלה כיוון שמערכת הראיה כבר עברה כברת דרך בהתפתחותה
−
הסיבה העיקרית היא [[ירוד]] מולד או כל ירוד שמתפתח לפני גיל 6. הירוד מונע מן האור להגיע בצורה תקינה לרשתית וגורם לירידה משמעותית בראיה באותה עין. זה יכול להיות גם כתוצאה מכתם בקרנית או כל עכירות מולדת או נרכשת בקרנית. למעשה כל עכירות או חוסר שקיפות של המערכת האופטית של העין עלולה לגרום לעין עצלה. ככל שהעכירות מוקדמת וככל שהיא סמיכה ומרכזית כך גדל הסיכון לעין עצלה. אם כל מה שהוזכר מתרחש בשתי העיניים אז שתי העיניים יהיו עצלות. אחרי גיל 6 עכירויות אלו לא גורמות לתופעה ואם כן העצלות תהיה קלה כי מערכת הראיה עשתה כבר כברת דרך בהתפתחותה.
 
 
#[[פזילה]] המתחלקת ל-
 
#[[פזילה]] המתחלקת ל-
−
##פזילה כלפי פנים (Esotropia) - הפזילה כלפי פנים היא השכיחה ביותר והיא מחולקת לשתי קבוצות:  
+
##פזילה כלפי פנים ([[Esotropia]]) - פזילה כלפי פנים היא השכיחה ביותר והיא מחולקת לשתי קבוצות:
−
###Infantile esotropia היא פזילה מולדת כלפי פנים המאובחנת בדרך כלל בין גיל 0 עד שנה.
+
###[[פזילה כלפי פנים של הינקות - Infantile esotropia|Infantile esotropia]] היא פזילה מולדת כלפי פנים המאובחנת בדרך כלל מגיל לידה עד שנה
−
###Accommodative esotropia הנה פזילה שמתפתחת בין גיל 6 חודשים ל 4 שנים. פזילה זו היא על רקע של רוחק ראיה. הילד מתגבר על רוחק הראיה באמצעות האקומודציה (Accommodation) במסגרתה גוף העטרה מתכווץ וגורם להגדלת קוטר העדשה הקדמי–אחורי ובכך גורם לאור שנשבר אחרי הרשתית במסגרת רוחק הראיה להישבר על הרשתית ובכך הילד מביא לפיצוי (קומפנסציה) ומתקן את הראיה בעצמו. מנגנון זה שנחלש עם השנים גורם להפעלה יתרה אצל חלק מהילדים של מנגנון המיקוד (Convergence) ובכך גורם לעין לפזול כלפי פנים. לרוב ברגע שמתקנים את רוחק הראיה על ידי משקפיים, שוברים את המעגל הזה והעיניים מתיישרות או שזווית הפזילה נעשות קטנה יותר.
+
###[[Accommodative esotropia]] היא פזילה המתפתחת בין גיל שישה חודשים לגיל ארבע. פזילה זו היא על רקע של רוחק ראיה. הילד מתגבר על רוחק הראיה באמצעות היתאמות (Accommodation) במסגרתה גוף העטרה (Ciliary body) מתכווץ וגורם להגדלת קוטר העדשה הקדמי–אחורי ובכך גורם לאור שנשבר לאחר הרשתית במסגרת רוחק הראיה להישבר על גבי הרשתית, וכך באמצעות ה-Compensation העין מתקנת את הראיה בעצמה. מנגנון זה, שנחלש עם השנים, גורם להפעלה יתרה של מנגנון המיקוד (Convergence) אצל חלק מהילדים ובכך גורם לעין לפזול כלפי פנים. לרוב ברגע שמתקנים את רוחק הראיה בעזרת משקפיים, שוברים את המעגל הזה והעיניים מתיישרות או שזווית הפזילה נעשית קטנה יותר
 
##פזילה כלפי חוץ (Exotropia)
 
##פזילה כלפי חוץ (Exotropia)
 
##פזילה כלפי מעלה (Hypertroia)
 
##פזילה כלפי מעלה (Hypertroia)
−
##פזילה כלפי מטה (Hypotropia)  
+
##פזילה כלפי מטה (Hypotropia)
  
 +
על מנת שהסיבות שהוזכרו לעיל יגרמו לעין עצלה הן צריכות להתרחש בתקופת התפתחות מערכת הראיה של הילד, שנמשכת מגיל 0 עד גיל 10 שנים בערך. ככל שהגורם (למשל פזילה) מתפתח בגיל מוקדם יותר כך גדלה האפשרות להתפתחות עין עצלה.
  
−
על מנת שהסיבות שהוזכרו לעיל יגרמו לעין עצלה הם צריכים להתרחש בתקופת התפתחות מערכת הראיה אצל הילד שנמשכת מגיל 0 עד גיל 10 שנים בערך, ככל שהגורם (למשל פזילה) מתפתח בגיל מוקדם יותר כך גדלה האפשרות להתפתחות עין עצלה.
+
על מנת להבין את האטיולוגיה צריך להבין את דרך העבודה של מערכת הראיה: כל עין שולחת תמונה למוח דרך עצב הראיה והמוח מחבר את התמונות משתי העיניים לתמונה אחת כמו המיקסר של הווידאו. אך על מנת שיתרחש תהליך מיזוג התמונות במוח, על התמונות להיות שוות מבחינת החדות והגודל שלהן ועליהן להגיע מאזור מקביל בשתי הרשתיות שהוא המרכז של הכתם הצהוב (Macula) המכונה גומה מרכזית (Fovea) והוא האזור האחראי על חדות הראיה המקסימלית. אם התמונות אינן שוות או מקבילות הדבר יוצר בלבול במוח, מה שיוביל לדיכוי של האזור שקולט את התמונה הלא תקינה או שאותו אזור פשוט לא מתפתח. הדבר קורה למשל כאשר מתקבלת תמונה ברורה מאחת העיניים, ותמונה מטושטשת מהעין השנייה עקב אניזומטרופיה או שתמונה כמעט ולא מגיעה מהעין השנייה עקב ירוד מתקדם שגורם לליקוי קשה בראיה. מצב אפשרי נוסף הוא כאשר תמונה אחת מגיעה מהגומה המרכזית בעין הלא פוזלת ומאזור פריפרי לגומה המרכזית מהעין הפוזלת.
  
−
על מנת להבין את האטיולוגיה צריך להבין את דרך העבודה של מערכת הראיה: כל עין שולחת תמונה למוח דרך עצב הראיה והמוח מחבר את התמונות לתמונה אחת כמו המיקסר של הווידיו ,אך על מנת שיתרחש תהליך המיזוג במוח על התמונות להיות שוות מבחינת החדות, הגודל ועליהן להגיע מאזור מקביל בשתי הרשתיות שהוא המרכז של הכתם הצהובmacula  שנקראfovea והוא האזור  האחראי על חדות הראיה המקסימלית. אם התמונות אינן שוות או מקבילות הדבר יוצר בלבול במוח שגורם לו לדכות את החלק שקולט את התמונה הלא תקינה או שאותו אזור פשוט לא מתפתח. הדבר קורה כאשר תמונה מאחת העיניים ברורה  ומטושטשת מהעין השנייה עקב anisometropia  או  שתמונה כמעט ולא מגיעה מעין אחת עקב ירוד מתקדם שגורם לליקוי קשה בראיה , או כאשר תמונה אחת מגיעה ממרכז הרשתית (fovea) בעין הלא פוזלת ומגיעה מאזור פריפרי ל-fovea מהעין הפוזלת.
+
אם לוקחים קוף שנולד ומגדלים אותו בחושך או תופרים את העפעפיים ובכך מונעים מהעין גירוי ראייתי, האזורים האחראים על הראיה במוחו לא מתפתחים.
−
 
 
−
אם לוקחים קוף שנולד מגדלים אותו בחושך או תופרים את העפעפיים ובכך מונעים מהעין גירוי ראייתי, האזורים האחראים על הראיה במוחו לא מתפתחים.
 
  
 
==קליניקה==
 
==קליניקה==
 +
עין עצלה תופיע בדרך כלל ללא תסמינים. לרוב העין העצלה מתגלה במהלך בדיקה שגרתית, לעיתים אפילו אצל נבדקים לצורך קבלת רישיון נהיגה. כאשר העין העצלה היא דו-עינית יהיה ליקוי ראיה בשתי העיניים.
  
−
התופעה היא אסימפטומטית בדרך כלל. לרוב העין העצלה מתגלה בזמן בדיקה שגרתית ,אצל חלק אפילו בהנבדקים לקבלת רישיון נהיגה. כאשר האמבליופיה היא דו עינית יש ליקוי בראיה בשתי העיניים.
+
בעין עצלה חד-עינית עמוקה ובעין עצלה על רקע של פזילה קיימת תהיה פגיעה בראיית עומק ובראיה תלת-ממדית (Stereoscopic). למרות זאת, ראיית העומק לא נפגעת לחלוטין, עקב היכולת של העין התקינה לזהות עומק באמצעות "חיישנים" לגודל התמונה ותנועה (Depth clues).
  
−
באמבליופיה חד עינית עמוקה ובאמבליופיה על רקע של פזילה קיימת פגיעה בראיית עומק ובראיה סטריוסקופית. למרות זאת קיים סוג מסויים של ראיית עומק עקב היכולת של העין הטובה לזהות עומק באמצעות "חיישנים" לגודל התמונה ותנועה (depth clues).
+
==אבחנה==
 +
לאור אתסמיניות התופעה, חשוב לבצע איתור של החולים על ידי בדיקות סקר (Screening), בעיקר בתחנות האם והילד ובבדיקות בגני הילדים ולפני הכניסה לבית הספר. החשובה מכולן היא הבדיקה בתחנת האם והילד כיוון שהתקופה הקריטית להיווצרות עין עצלה היא בין גיל אפס לשנתיים.
  
−
==אבחנה==
+
"תופעת ההתקהלות" (Crowding phenomenon) היא ההפרש בחדות הראיה בין ראיה של שורות שלמות בלוח Snellen (לוח בדיקת חדות הראיה) ובין בדיקה של אותיות או מספרים בודדים (חלק מהשורה). האדם הסובל מעין עצלה רואה יותר טוב כאשר מציגים לו את האותיות או המספרים כבודדים מאשר בשורות שלמות וזו תופעה ייחודית לעין עצלה.
  
−
לאור האסימפטומטיות של התופעה, חשוב לבצע איתור של החולים על ידיscreening  בעיקר בתחנות האם והילד ובבדיקות בגני הילדים ולפני הכניסה לבית הספר. החשובות מכולן היא הבדיקה בתחנה האם הילד כיוון שהתקופה הקריטית להיווצרות אמבליופיה היא בין גיל אפס לשנתיים.
+
;אבחנה מבדלת
 +
# Anisometropia - בחלק מהאנשים מספיק לשים עדשת מגע או לחלופין לטפל באמצעות לייזר לתיקון הראיה (LASEK או LASIK), והראיה תשתפר עד חזרה לערכים תקינים
 +
# [[קרטוקונוס|Keratoconus]] - מקרים נוספים הם אנשים הסובלים מ-Keratoconus, שמשקפיים לא מתקנות את ראייתם. בדרך כלל ה-Keratoconus מתקדם יותר בעין אחת ופחות בשנייה כאשר התקדמות המחלה פירושה התדרדרות ביכולת הראיה. אם עושים בדיקה מעמיקה ומשתמשים בכלים כמו מיפוי של הקרנית מגיעים לאבחנה הנכונה
  
−
יש לציין את הcrowding phenomenon  (תופעת ההתקהלות), מדובר בהפרש בחדות הראיה  בין ראיה של שורות שלמות בלוח Snellen (לוח בדיקת חדות הראיה) ובין בדיקה של אותיות או מספרים בודדים (חלק מהשורה). האדם הסובל מעין עצלה רואה יותר טוב כאשר מציגים לו את האותיות או המספרים כבודדים מאשר בשורות שלמות וזו תופעה יחודית לעין עצלה.
+
הטיפול בכל אחד מהמקרים, Anisometropia ו-Keratoconus, שונה לחלוטין.
  
−
==הטיפול==
+
==טיפול==
 +
===טיפול לפי אתיולוגיה===
 +
====עין עצלה על רקע של פזילה====
 +
#משקפיים - אם המשקפיים מתקנות את הפזילה (כל עוד התינוק מרכיב אותן), אזי אין צורך בניתוח; אך כאשר נשארת פזילה משמעותית או פזילה נראית לעין יש צורך בביצוע ניתוח פזילה. בפזילה "מולדת" חשוב לתקן את הפזילה בחודשים הראשונים על מנת לשמר ראיה מרחבית וראיה דו-עינית
 +
#סגירה של העין הלא פוזלת
  
−
===אמבליופיה על רקע של פזילה===
+
====עין עצלה על רקע של ירוד או עכירויות באמצעי השבירה בעין====
 +
#ניתוח להסרת הירוד
 +
#סגירה של העין התקינה
  
−
# משקפיים. אם המשקפיים מתקנות את הפזילה (כל עוד התינוק  מרכיב אותן ) אז אין צורך בניתוח, אך כאשר נשארת פזילה משמעותית או פזילה נראת לעין אז יש צורך בביצוע ניתוח פזילה.  בפזילה "מולדת" חשוב לתקן את הפזילה בחודשים הראשונים על מנת לשמר ראיה מרחבית וראיה דו עינית.
+
====עין עצלה על רקע של Anisometropia====
−
# סגירה של העין הלא פוזלת.
+
תיקון אופטי על ידי משקפיים או עדשות מגע, אך כאשר לא מגיעים לחדות ראיה אופטימלית מוסיפים סגירה של העין התקינה. Astigmatism גבוה וחדות ראיה התחלתית ירודה מהווים גורמי סיכון להצלחת הטיפול.
−
הכוון הטיפולי בסוגי הפזילה האחרים מתבסס על סגירת העין הטובה וניתוח בעיקר אך זה לא המקום לפרט .
 
  
−
===אמבליופיה על רקע של קטרקט או עכירויות באמצעי השבירה בעין===
+
===סגירת העין התקינה===
 +
====תדירות ומשך סגירת העין התקינה====
 +
סגירה במשך כל היום בהשוואה לסגירה של 6 שעות במקרים של עין עצלה קשה לא הראתה הבדל בעל משמעות סטטיסטית. כך גם סגירה של שעתיים לעומת 6 שעות בעין עצלה פחות קשה.
  
−
# ניתוח להוצאת הירוד ו-
+
====חסרונות בסגירת העין התקינה ====
−
# סגירה של העין הטובה
+
#בעיות נפשיות וחברתיות למטופל וקושי תפקודי של הילד כאשר הוא משתמש בעין החלשה ועינו התקינה סגורה
 +
#רגישות וגירוי בעור עקב השימוש במדבקות. לעיתים משתמשים במדבקות פלסטיק על המשקפיים אך הילד נוטה "להציץ" ועדיף להדביק את הרטייה לעין
 +
#בעיות של התמדה ו[[היענות לטיפול]]
  
−
===טיפול באמבליופיה על רקע של anisometrpia===
+
==== חלופות אפשריות לסגירת העין התקינה ====
 +
*זילוף פעם ביום או פעם ביומיים של טיפות [[Atropine]], אשר מטשטשות את הראיה בעין התקינה באמצעות שיתוק זמני של גוף העטרה (Cycloplegia) והרחבה של האישון ([[Mydryais|Mydriasis]]). טשטוש הראיה בעין התקינה גורם לתינוק/ילד להשתמש בעין העצלה ובכך ההשפעה דומה להשפעת הסגירה. עם זאת, כאשר הראיה בעין העצלה מאוד ירודה הטשטוש שגורם האטרופין אינו מספיק על מנת לגרום למטופל להשתמש בעין העצלה ואז יש לעבור לסגירה
 +
*כאשר הטיפולים שהוזכרו לא מניבים את התוצאות הרצויות והמטופל עבר את גיל 10 שנים, הגיל שבו סגירת העין אינה אפקטיבית יותר, ניתן לטפל בפזילה באמצעות [[Neurovision]]. ה-Neurovision הוא טיפול המבוסס על גירוי המערכת הראייתית באמצעות תוכנת מחשב המתבססת על Gabor Patch באמצעותה מועברים גירויים ל-Cortex של מערכת הראיה (Perceptual learning). מדובר בתרגילים המבוצעים מול המחשב הביתי שמקושר לרשת האינטרנט. הטיפולים נמשכים כ-40 דקות 3 פעמים בשבוע, בסך הכל כ-40 תרגילים, כאשר העין התקינה סגורה. הטיפול משפר את הראיה בממוצע ב-2.5 שורות ומשפר את ראיית הניגודים (Contrast sensitivity) בעין העצלה אצל כ-85 אחוזים מהמטופלים. מדובר באפשרות טיפולית מבטיחה לאנשים מעל גיל 7 הסובלים מעין עצלה. הטיפול מאושר על ידי ה-EC {{כ}}(European Conformity) לטיפול בעין עצלה עם ראיה של עד 6/30 עם זווית פזילה קטנה עד גיל 55
 +
*שיפור בראיה בעין העצלה המתרחש בעקבות חולי של העין התקינה כמו התפתחות ירוד, חבלה שגורמת לליקוי בראיה או ניוון הכתם הצהוב הנובע מההתקדמות
  
−
תיקון אופטי על ידי משקפיים או עדשות מגע, אך כאשר לא מגיעים לחדות ראיה אופטימלית אז מוסיפים סגירה של העין הטובה. אסטיגמטיזם גבוה וחדות ראיה התחלתית ירודה מהווים גורמי סיכון להצלחת הטיפול.
+
== פרוגנוזה ==
 +
איתור מוקדם הוא הגורם המכריע בטיפול ומניעה של העין העצלה. לרופא הילדים ולרופא המשפחה תפקיד חשוב בהפניית התינוק לרופא עיניים בהקדם כאשר יש חשד כלשהו לפזילה וחשוב שלא להמתין לאחר גיל שנה. יש להפנות כל תינוק בגיל חצי שנה לבדיקה מקיפה אצל רופא העיניים. לתחנות האם והילד יש תפקיד חשוב באיתור הילדים והפניתם לרופא העיניים.
  
−
;מתי וכמה לסגור, והאם יש תחליף לסגירה?
 
 
ככל שהגיל של המטופל צעיר יותר גדל הסיכוי לשפר את הראיה. טיפול מעל גיל 6 מקטין את סיכויי הצלחת הטיפול.
 
ככל שהגיל של המטופל צעיר יותר גדל הסיכוי לשפר את הראיה. טיפול מעל גיל 6 מקטין את סיכויי הצלחת הטיפול.
−
 
−
סגירה של כל היום במקרים של אמבליופיה קשה בהשואה לסגירה של 6 שעות לא הראתה הבדל בעל משמעות סטטיסטית כנ"ל סגירה של שעתיים לעומת 6 שעות באמבליופיה פחות קשה.
 
−
 
−
סגירת העין הטובה מלווה במספר בעיות:
 
−
# בעיות נפשיות וחברתיות למטופל וקושי תיפקודי של הילד כאשר הוא משתמש בעין החלשה ועינו הטובה סגורה.
 
−
# רגישות וגירוי בעור עקב השימוש במדבקות. לעתים משתמשים במדבקות פלסטיק על המשקפיים אך הילד נוטה ל"הציץ" ועדיף להדביק את הרטייה לעין.
 
−
# בעיות של התמדה והיענות לטיפול.
 
−
 
−
===חלופות לסגירה===
 
−
 
−
זילוף טיפות אטרופין פעם ביום או פעם ביומיים אשר מטשטשות את הראיה בעין הטובה באמצעות שיתוק זמני של גוף העטרה cycloplegia ולהרחבה של האישון mydryais טישטוש הראיה בעין הטובה גורם לתינוק\ילד להשתמש בעין העצלה ובכך ההשפעה דומה להשפעת הסגירה.
 
−
 
−
אך כאשר הראיה בעין העצלה מאוד ירודה הטישטוש שגורם האטרופין והטישטוש שבא בעקבותיו אינו מספיק על מנת לגרום למטופל להשתמש בעין העצלה ואז יש לעבור לסגירה.
 
−
 
−
כאשר הטיפולים  שהזכרו לא מניווים את התוצאות הרצויות והמטופל עבר את גיל 10 שנים, שהוא הגיל שסגירת העין אינה אפקטיבית יותר, ניתן לטפל בפזילה באמצעות הנוירוויזין neurovision. נוירוויז'ן הוא  טיפול המבוסס על גירוי המערכת הראייתית באמצעות תוכנת מחשב המתבססת על Gabor Patch באמצעותה מועברים גירויים לקורטקס של מערכת הראיה Perceptual learning. מדובר בתרגילים המבוצעים מול המחשב הביתי שמקושר לרשת אינטרנט. הטיפולים נמשכים כ40 דקות 3 פעמיים בשבוע, בסך הכל כ40 תרגילים, כאשר העין הטובה סגורה. הטיפול משפר את הראיה בממוצע כ2.5 שורות ומשפר את ראיית הניגודים contrast sensitivity בעין העצלה אצל כ 85% מהמטופלים.
 
−
 
−
זו אופציה טיפולית מבטיחה לאנשים מעל גיל 7 הסובלים מעין עצלה. הטיפול מאושר על ידי ה CE לטיפול בעין עצלה עד גיל 55 ועם ראיה של עד 6/30 עם זווית פזילה קטנה.
 
−
 
−
תופעה מעניינת שמן הראוי להזכיר היא השיפור בראיה בעין העצלה המתרחש בעקבות חולי של העין הטובה כמו התפתחות קטרקט, חבלה שגורמת לליקוי בראיה  או ניוון הכתם הצהוב הנובע מההתקדמות.
 
−
 
−
===מקרים המוגדרים שסובלים מעין עצלה כאשר אין עין עצלה===
 
−
 
−
# אנשים הסובלים מאניזומטרופיה. בחלק מהאשנים מספיק לשים עדשת מגע או לחלופין לטפל באמצעות לייזר לתיקון ראיה (LASEK או LASIK) והראיה משתפרת לערכים נורמלים. 
 
−
# [[קרטוקונוס]]. מקרים נוספים הם אנשים הסובלים מקראטוקונוס שמשקפיים לא מתקנות את ראייתם. בדרך כלל הקראטוקונוס מתדם יותר בעין אחת ופחות בשניה כאשר התקדמות המחלה פירושה ראיה גרועה יותר.אם עושים בדיקה מעמיקה ומשתמשים בכלים כמו מיפוי של הקרנית אז מגיעים לאבחנה הנכונה. כמובן הטיפול הוא שונה לחלוטין.
 
−
 
−
==סיכום==
 
−
 
−
האיתור המוקדם הוא הגורם המכריע בטיפול ומניעה של העין העצלה. לרופא הילדים ולרופא המשפחה תפקיד חשוב בהפניית התינוק בהקדם לרופא עיניים כאשר יש חשד כלשהוא לפזילה ולא להמתין לאחר גיל שנה .יש להפנות כל תינוק בגיל חצי שנה לבדיקה מקיפה אצל רופא העיניים. כמובן לתתנות האם והילד תפקיד חשוב באיתור הילדים והפניתם לרופא העיניים.
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
 +
<blockquote>
 +
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 +
# Greenwald MJ, Parks MM. Duane T, editor. Clinical Ophthalmology, volume 1. Hagerstown, MD: Harper and Row, 1999;
 +
# American Accademy of Ophthalmology, Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2009-2010.
 +
# Hussein MA, Coats DK, Muthialu A, Cohen E, Paysse EA Risk factors for treatment failure of anisometropic amblyopia. AAPOS. 2004 Oct;8(5):429-34
 +
# Li T, Shotton KConventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4)
 +
# Shotton K, Elliott S Interventions for strabismic amblyopiaCochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2)
 +
# Shotton K, Powell C, Voros G, Hatt SR Interventions for unilateral refractive amblyopiaCochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):
 +
# Agervi P, Kugelberg U, Kugelberg M, Simonsson G, Fornander M, Zetterström C Randomized evaluation of spectacles plus alternate-day occlusion to treat amblyopiaOphthalmology. 2010 Feb;117(2):381-7
 +
# Uri Polat, Tova Ma-Naim, Abraham Spierer Treatment of children with amblyopia by perceptual learningVision Research 49 (2009) 2599–2603
 +
# Polat U, MA-Naim T, Belkin M, Sagi E. Improving vision in adult amblyopia by perceptual learning. PNAS. 2004; 101(17): 6692-6697.
 +
# Vereecken EP, Brabant P. Prognosis for vision in amblyopia after the loss of the good eye. Arch Ophthalmol. 1984;102(2):220-224.
 +
# El Mallah MK, Chakravarthy U, Hart PM. Amblyopia: is visual loss permanent? Br J Ophthalmol. 2000; 84(9):952-956.
 +
# Wilson ME. Adult amblyopia reversed by contralateral cataract formation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1992;29(2):100-102.
 +
# Rabin J. Visual improvement in amblyopia after visual loss in the dominant eye. Am J Optom Physiol Opt. 1984 ;61(5):334-337
 +
</div>
 +
</blockquote>
 +
{{שש}}
 +
{{ייחוס|[[משתמש:ראמז ברבארה|ד"ר ראמז ברבארה]], בי"הח בני ציון}}
  
−
1- Greenwald MJ, Parks MM. Duane T, editor. Clinical Ophthalmology, volume 1. Hagerstown, MD: Harper and Row, 1999;
+
[[קטגוריה:ילדים]]
−
2- American Accademy of Ophthalmology , Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2009-2010.
+
[[קטגוריה:משפחה]]
−
3- Hussein MA, Coats DK, Muthialu A, Cohen E, Paysse EA Risk factors for treatment failure of anisometropic amblyopia. AAPOS. 2004 Oct;8(5):429-34
 
−
4-Li T, Shotton KConventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4)
 
−
5- Shotton K, Elliott S Interventions for strabismic amblyopiaCochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2)
 
−
6- Shotton K, Powell C, Voros G, Hatt SR Interventions for unilateral refractive amblyopiaCochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):
 
−
7-Agervi P, Kugelberg U, Kugelberg M, Simonsson G, Fornander M, Zetterström C Randomized evaluation of spectacles plus alternate-day occlusion to treat amblyopiaOphthalmology. 2010 Feb;117(2):381-7
 
−
8-Uri Polat, Tova Ma-Naim, Abraham Spierer Treatment of children with amblyopia by perceptual learningVision Research 49 (2009) 2599–2603
 
−
9- Polat U, MA-Naim T, Belkin M, Sagi E. Improving vision in adult amblyopia by perceptual learning. PNAS. 2004; 101(17): 6692-6697.
 
−
10-Vereecken EP, Brabant P. Prognosis for vision in amblyopia after the loss of the good eye. Arch Ophthalmol. 1984;102(2):220-224.
 
−
11-El Mallah MK, Chakravarthy U, Hart PM. Amblyopia: is visual loss permanent?  Br J Ophthalmol. 2000; 84(9):952-956.
 
−
12-Wilson ME. Adult amblyopia reversed by contralateral cataract formation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1992;29(2):100-102.
 
−
13-Rabin J. Visual improvement in amblyopia after visual loss in the dominant eye. Am J Optom Physiol Opt. 1984 ;61(5):334-337
 
−
 
 
−
 
 
−
{{ייחוס|ד"ר עאדל ברברה}}
 
−
 
 
 
[[קטגוריה:עיניים]]
 
[[קטגוריה:עיניים]]

גרסה אחרונה מ־14:21, 2 ביוני 2022


עין עצלה
Amblyopia
Child eyepatch.jpg
ילד עם רטייה לטיפול בעין עצלה.
ICD-10 Chapter H 53.0
ICD-9 368.0
MeSH D000550
יוצר הערך ד"ר ראמז ברבארה
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – עין עצלה

עין עצלה היא עין תקינה מבחינה אנטומית אך כושר הראיה שלה לקוי, ואפילו אמצעים אופטיים כמו משקפיים או עדשות מגע אינם משפרים את הראיה או שמשפרים אותה באופן חלקי (חדות הראיה המרבית אינה תקינה). לעיתים רחוקות הפגיעה היא בשתי העיניים אך לרוב מדובר בפגיעה בעין אחת. הפגיעה היא בראיה המרכזית כלומר בחדות הראיה (Visual acuity), כאשר שדה הראיה (Visual field) הפריפרי תקין בדרך כלל. הביטוי "עין עצלה" אינו מדויק ולמעשה העין אינה מקור הבעיה, אלא החלק במוח שמקבל תמונה מאותה העין. מנגנון הפגיעה הוא פגם בתפקוד רשת העצבים בקורטקס האחראי על מערכת הראיה (Abnormal operation of the neural network within the primary visual cortex).

אפידמיולוגיה

בארצות הברית כ-2–4 אחוזים מן האוכלוסייה סובלים מעין עצלה, אך אחוז זה הולך ופוחת עקב התוכניות שהוקמו לאיתור וטיפול מוקדם בתופעה זו.

אטיולוגיה

  1. הבדל בתשבורת האור בין שתי העיניים, המכונה Anisometropia, לדוגמה עין אחת עם רוחק ראיה (Hypermetropia) של +6 או קוצר ראיה (Myopia) של -6, כאשר העין השנייה תקינה
  2. כאשר קיים בשתי העיניים:
    1. רוחק ראיה גבוה
    2. קוצר ראיה גבוה
    3. Astigmatism גבוה
  3. חוסר גירוי ראייתי (Deprivation amblyopia) - הסיבה העיקרית היא ירוד (Cataract) מולד או כל ירוד שמתפתח לפני גיל 6. הירוד מונע מן האור להגיע בצורה תקינה לרשתית וגורם לירידה משמעותית בראיה באותה עין. חוסר הגירוי הראייתי יכול להיות גם כתוצאה מכתם בקרנית או כל עכירות מולדת או נרכשת בקרנית. למעשה כל עכירות או חוסר שקיפות של המערכת האופטית של העין עלולה לגרום לעין עצלה. ככל שהעכירות מופיעה מוקדם יותר, וככל שהיא סמיכה ומרכזית יותר כך גדל הסיכון לעין עצלה. אם מנגנון הפגיעה מתרחש בשתי העיניים אז שתיהן יהיו עצלות. אחרי גיל 6 עכירויות אלו לא גורמות לתופעה ואם כן העצלות תהיה קלה כיוון שמערכת הראיה כבר עברה כברת דרך בהתפתחותה
  4. פזילה המתחלקת ל-
    1. פזילה כלפי פנים (Esotropia) - פזילה כלפי פנים היא השכיחה ביותר והיא מחולקת לשתי קבוצות:
      1. Infantile esotropia היא פזילה מולדת כלפי פנים המאובחנת בדרך כלל מגיל לידה עד שנה
      2. Accommodative esotropia היא פזילה המתפתחת בין גיל שישה חודשים לגיל ארבע. פזילה זו היא על רקע של רוחק ראיה. הילד מתגבר על רוחק הראיה באמצעות היתאמות (Accommodation) במסגרתה גוף העטרה (Ciliary body) מתכווץ וגורם להגדלת קוטר העדשה הקדמי–אחורי ובכך גורם לאור שנשבר לאחר הרשתית במסגרת רוחק הראיה להישבר על גבי הרשתית, וכך באמצעות ה-Compensation העין מתקנת את הראיה בעצמה. מנגנון זה, שנחלש עם השנים, גורם להפעלה יתרה של מנגנון המיקוד (Convergence) אצל חלק מהילדים ובכך גורם לעין לפזול כלפי פנים. לרוב ברגע שמתקנים את רוחק הראיה בעזרת משקפיים, שוברים את המעגל הזה והעיניים מתיישרות או שזווית הפזילה נעשית קטנה יותר
    2. פזילה כלפי חוץ (Exotropia)
    3. פזילה כלפי מעלה (Hypertroia)
    4. פזילה כלפי מטה (Hypotropia)

על מנת שהסיבות שהוזכרו לעיל יגרמו לעין עצלה הן צריכות להתרחש בתקופת התפתחות מערכת הראיה של הילד, שנמשכת מגיל 0 עד גיל 10 שנים בערך. ככל שהגורם (למשל פזילה) מתפתח בגיל מוקדם יותר כך גדלה האפשרות להתפתחות עין עצלה.

על מנת להבין את האטיולוגיה צריך להבין את דרך העבודה של מערכת הראיה: כל עין שולחת תמונה למוח דרך עצב הראיה והמוח מחבר את התמונות משתי העיניים לתמונה אחת כמו המיקסר של הווידאו. אך על מנת שיתרחש תהליך מיזוג התמונות במוח, על התמונות להיות שוות מבחינת החדות והגודל שלהן ועליהן להגיע מאזור מקביל בשתי הרשתיות שהוא המרכז של הכתם הצהוב (Macula) המכונה גומה מרכזית (Fovea) והוא האזור האחראי על חדות הראיה המקסימלית. אם התמונות אינן שוות או מקבילות הדבר יוצר בלבול במוח, מה שיוביל לדיכוי של האזור שקולט את התמונה הלא תקינה או שאותו אזור פשוט לא מתפתח. הדבר קורה למשל כאשר מתקבלת תמונה ברורה מאחת העיניים, ותמונה מטושטשת מהעין השנייה עקב אניזומטרופיה או שתמונה כמעט ולא מגיעה מהעין השנייה עקב ירוד מתקדם שגורם לליקוי קשה בראיה. מצב אפשרי נוסף הוא כאשר תמונה אחת מגיעה מהגומה המרכזית בעין הלא פוזלת ומאזור פריפרי לגומה המרכזית מהעין הפוזלת.

אם לוקחים קוף שנולד ומגדלים אותו בחושך או תופרים את העפעפיים ובכך מונעים מהעין גירוי ראייתי, האזורים האחראים על הראיה במוחו לא מתפתחים.

קליניקה

עין עצלה תופיע בדרך כלל ללא תסמינים. לרוב העין העצלה מתגלה במהלך בדיקה שגרתית, לעיתים אפילו אצל נבדקים לצורך קבלת רישיון נהיגה. כאשר העין העצלה היא דו-עינית יהיה ליקוי ראיה בשתי העיניים.

בעין עצלה חד-עינית עמוקה ובעין עצלה על רקע של פזילה קיימת תהיה פגיעה בראיית עומק ובראיה תלת-ממדית (Stereoscopic). למרות זאת, ראיית העומק לא נפגעת לחלוטין, עקב היכולת של העין התקינה לזהות עומק באמצעות "חיישנים" לגודל התמונה ותנועה (Depth clues).

אבחנה

לאור אתסמיניות התופעה, חשוב לבצע איתור של החולים על ידי בדיקות סקר (Screening), בעיקר בתחנות האם והילד ובבדיקות בגני הילדים ולפני הכניסה לבית הספר. החשובה מכולן היא הבדיקה בתחנת האם והילד כיוון שהתקופה הקריטית להיווצרות עין עצלה היא בין גיל אפס לשנתיים.

"תופעת ההתקהלות" (Crowding phenomenon) היא ההפרש בחדות הראיה בין ראיה של שורות שלמות בלוח Snellen (לוח בדיקת חדות הראיה) ובין בדיקה של אותיות או מספרים בודדים (חלק מהשורה). האדם הסובל מעין עצלה רואה יותר טוב כאשר מציגים לו את האותיות או המספרים כבודדים מאשר בשורות שלמות וזו תופעה ייחודית לעין עצלה.

אבחנה מבדלת
  1. Anisometropia - בחלק מהאנשים מספיק לשים עדשת מגע או לחלופין לטפל באמצעות לייזר לתיקון הראיה (LASEK או LASIK), והראיה תשתפר עד חזרה לערכים תקינים
  2. Keratoconus - מקרים נוספים הם אנשים הסובלים מ-Keratoconus, שמשקפיים לא מתקנות את ראייתם. בדרך כלל ה-Keratoconus מתקדם יותר בעין אחת ופחות בשנייה כאשר התקדמות המחלה פירושה התדרדרות ביכולת הראיה. אם עושים בדיקה מעמיקה ומשתמשים בכלים כמו מיפוי של הקרנית מגיעים לאבחנה הנכונה

הטיפול בכל אחד מהמקרים, Anisometropia ו-Keratoconus, שונה לחלוטין.

טיפול

טיפול לפי אתיולוגיה

עין עצלה על רקע של פזילה

  1. משקפיים - אם המשקפיים מתקנות את הפזילה (כל עוד התינוק מרכיב אותן), אזי אין צורך בניתוח; אך כאשר נשארת פזילה משמעותית או פזילה נראית לעין יש צורך בביצוע ניתוח פזילה. בפזילה "מולדת" חשוב לתקן את הפזילה בחודשים הראשונים על מנת לשמר ראיה מרחבית וראיה דו-עינית
  2. סגירה של העין הלא פוזלת

עין עצלה על רקע של ירוד או עכירויות באמצעי השבירה בעין

  1. ניתוח להסרת הירוד
  2. סגירה של העין התקינה

עין עצלה על רקע של Anisometropia

תיקון אופטי על ידי משקפיים או עדשות מגע, אך כאשר לא מגיעים לחדות ראיה אופטימלית מוסיפים סגירה של העין התקינה. Astigmatism גבוה וחדות ראיה התחלתית ירודה מהווים גורמי סיכון להצלחת הטיפול.

סגירת העין התקינה

תדירות ומשך סגירת העין התקינה

סגירה במשך כל היום בהשוואה לסגירה של 6 שעות במקרים של עין עצלה קשה לא הראתה הבדל בעל משמעות סטטיסטית. כך גם סגירה של שעתיים לעומת 6 שעות בעין עצלה פחות קשה.

חסרונות בסגירת העין התקינה

  1. בעיות נפשיות וחברתיות למטופל וקושי תפקודי של הילד כאשר הוא משתמש בעין החלשה ועינו התקינה סגורה
  2. רגישות וגירוי בעור עקב השימוש במדבקות. לעיתים משתמשים במדבקות פלסטיק על המשקפיים אך הילד נוטה "להציץ" ועדיף להדביק את הרטייה לעין
  3. בעיות של התמדה והיענות לטיפול

חלופות אפשריות לסגירת העין התקינה

  • זילוף פעם ביום או פעם ביומיים של טיפות Atropine, אשר מטשטשות את הראיה בעין התקינה באמצעות שיתוק זמני של גוף העטרה (Cycloplegia) והרחבה של האישון (Mydriasis). טשטוש הראיה בעין התקינה גורם לתינוק/ילד להשתמש בעין העצלה ובכך ההשפעה דומה להשפעת הסגירה. עם זאת, כאשר הראיה בעין העצלה מאוד ירודה הטשטוש שגורם האטרופין אינו מספיק על מנת לגרום למטופל להשתמש בעין העצלה ואז יש לעבור לסגירה
  • כאשר הטיפולים שהוזכרו לא מניבים את התוצאות הרצויות והמטופל עבר את גיל 10 שנים, הגיל שבו סגירת העין אינה אפקטיבית יותר, ניתן לטפל בפזילה באמצעות Neurovision. ה-Neurovision הוא טיפול המבוסס על גירוי המערכת הראייתית באמצעות תוכנת מחשב המתבססת על Gabor Patch באמצעותה מועברים גירויים ל-Cortex של מערכת הראיה (Perceptual learning). מדובר בתרגילים המבוצעים מול המחשב הביתי שמקושר לרשת האינטרנט. הטיפולים נמשכים כ-40 דקות 3 פעמים בשבוע, בסך הכל כ-40 תרגילים, כאשר העין התקינה סגורה. הטיפול משפר את הראיה בממוצע ב-2.5 שורות ומשפר את ראיית הניגודים (Contrast sensitivity) בעין העצלה אצל כ-85 אחוזים מהמטופלים. מדובר באפשרות טיפולית מבטיחה לאנשים מעל גיל 7 הסובלים מעין עצלה. הטיפול מאושר על ידי ה-EC ‏(European Conformity) לטיפול בעין עצלה עם ראיה של עד 6/30 עם זווית פזילה קטנה עד גיל 55
  • שיפור בראיה בעין העצלה המתרחש בעקבות חולי של העין התקינה כמו התפתחות ירוד, חבלה שגורמת לליקוי בראיה או ניוון הכתם הצהוב הנובע מההתקדמות

פרוגנוזה

איתור מוקדם הוא הגורם המכריע בטיפול ומניעה של העין העצלה. לרופא הילדים ולרופא המשפחה תפקיד חשוב בהפניית התינוק לרופא עיניים בהקדם כאשר יש חשד כלשהו לפזילה וחשוב שלא להמתין לאחר גיל שנה. יש להפנות כל תינוק בגיל חצי שנה לבדיקה מקיפה אצל רופא העיניים. לתחנות האם והילד יש תפקיד חשוב באיתור הילדים והפניתם לרופא העיניים.

ככל שהגיל של המטופל צעיר יותר גדל הסיכוי לשפר את הראיה. טיפול מעל גיל 6 מקטין את סיכויי הצלחת הטיפול.

ביבליוגרפיה

  1. Greenwald MJ, Parks MM. Duane T, editor. Clinical Ophthalmology, volume 1. Hagerstown, MD: Harper and Row, 1999;
  2. American Accademy of Ophthalmology, Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2009-2010.
  3. Hussein MA, Coats DK, Muthialu A, Cohen E, Paysse EA Risk factors for treatment failure of anisometropic amblyopia. AAPOS. 2004 Oct;8(5):429-34
  4. Li T, Shotton KConventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4)
  5. Shotton K, Elliott S Interventions for strabismic amblyopiaCochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2)
  6. Shotton K, Powell C, Voros G, Hatt SR Interventions for unilateral refractive amblyopiaCochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):
  7. Agervi P, Kugelberg U, Kugelberg M, Simonsson G, Fornander M, Zetterström C Randomized evaluation of spectacles plus alternate-day occlusion to treat amblyopiaOphthalmology. 2010 Feb;117(2):381-7
  8. Uri Polat, Tova Ma-Naim, Abraham Spierer Treatment of children with amblyopia by perceptual learningVision Research 49 (2009) 2599–2603
  9. Polat U, MA-Naim T, Belkin M, Sagi E. Improving vision in adult amblyopia by perceptual learning. PNAS. 2004; 101(17): 6692-6697.
  10. Vereecken EP, Brabant P. Prognosis for vision in amblyopia after the loss of the good eye. Arch Ophthalmol. 1984;102(2):220-224.
  11. El Mallah MK, Chakravarthy U, Hart PM. Amblyopia: is visual loss permanent? Br J Ophthalmol. 2000; 84(9):952-956.
  12. Wilson ME. Adult amblyopia reversed by contralateral cataract formation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1992;29(2):100-102.
  13. Rabin J. Visual improvement in amblyopia after visual loss in the dominant eye. Am J Optom Physiol Opt. 1984 ;61(5):334-337



המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ראמז ברבארה, בי"הח בני ציון