הבדלים בין גרסאות בדף "כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome"

כאב גב תחתון לא ספציפי ותסמונת כאב מיופציאלי
Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

גרסה אחרונה מ־08:35, 24 בדצמבר 2016

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב גב

כאב גב תחתון הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85 עד 90 אחוזים מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון לא ספציפי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת הכאב בבדיקות דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון לא ספציפי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה הרכה.

כאב מיופציאלי (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. ייתכן שחלק גדול מכאבים אלו מקורם ברקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב והמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.^[1] אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה (EMG, Electromyography).

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:

גירוי המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת סודיום כלוריד בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן^[1] ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן
ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש לאותם מוקדים

על מנת להבין נושא זה יש להבין את הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות, את פזיולוגית "נקודות ההדק" (Trigger points) ותרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך. כמו כן יש להבין כיצד ניתן לאתר מוקדים אלה בבדיקה הגופנית וכיצד ניתן לטפל באותם מוקדי כאב ובגורמים המביאים להתפתחותם.

אפידמיולוגיה

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80 אחוזים מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70-30 אחוזים מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.^[2]^[3] מחקרים מראים שלפי בדיקות דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות של ממצאים במבנה הדיסק הבין חולייתי בסדר גודל של כ-40 אחוזים, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85 אחוזים ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב לא ספצפי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל, ארצות הברית (ארה"ב), מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65 אחוזים במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20 עד 24 אחוזים.^[4]

הגדרה

כאב גב ספציפי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE‏ (National Institute for health and Care Excellence),‏^[5] כאב גב ספציפי הוא אחד מארבע קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:

מחלה ממארת בעמוד השדרה או קרוב אליו
מחלה זיהומית בעמוד שדרה
שבר
מחלה דלקתית, כגון דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב לא ספצפי.

לפי סיכום של כמה מקורות,^[5]^[6] כאב לא ספצפי הוא כאב בהיעדר:

מחלה ממארת
מחלה זיהומית
שבר
מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
תסמונת זנב הסוס (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון לא ספציפי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ובלטי דיסק.

פתופיזיולוגיה

נקודות הדק

קלגרן החל עוד בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר ממקור של שריר.^[1] הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) ‏6 אחוזים, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון ה-Gluteus minimus. טראוול וסימונס (Travell and Simons ) בדקו את הנושא לעומק.^[7] הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר נקודות הדק. תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל תסמונת כאב מיופציאלי. הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, וקיימת רק מגבלה תנועתית. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:

ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band)
רגישות יתרה בזמן לחץ על הגבשושיות או "חבלים"
הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על הנקודות
היעלמות הכאב לאחר עיסוי של גבשושית, או הזרקת חומר אלחוש לתוך הגבשושית
תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של נקודות ההדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (local twitch response). תופעה זו מספקת את המשוב כי הרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, ישנן גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה וכן תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר ה-Gluteus medius הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מילימטר (מ"מ).

כאב מיופציאלי

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).^[8]^[9]

דוגמאות לכאב

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עשויות לפתח נקודות הדק "רדומות" כמעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כגון הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עשויות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כאשר נקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2). ככל שהתסמונת נמשכת, מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס פיברובלסטים וייצור סיבי קולגן, ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר ה-Gluteus medius, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב לא ספצפי.

כאב ממקור הפציה

עבודות שנעשו בשנות האלפיים מראות שכאב ממקור הפציה גורם אף הוא להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.^[10] קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדשות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.^[11] ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.^[12]

כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו באמצע המאה הקודמת את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.^[13]^[14]^[15] אזורי החיבור שבין הרצועות לעצמות מאופיינות בעצבוב עשיר המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף (Proprioceptive). התיאוריות של שיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בחולשת רצועות בעקבות נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורכן התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinous, Sacroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה: מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar, אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous.

קליניקה

רבים בקרב האוכלוסייה הכללית ובקרב רופאים מטפלים ממקצועות רפואה שונים מאמינים כי כאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן, שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי. מסיבה זו מבוצעות לעתים פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצוען. כמעט כל אדם מכיר את כאבי השרירים המופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד כאשר האדם בכושר גופני לא מיטבי. בתסמונת המיופאצילית ייתכן מצב בו שריר אחד מכווץ במשך שלושה חודשים ללא הפסקה, במקרה כזה ייתכן כי התחושה תהיה כואבת למדי. כאבים אלה יכולים להימשך אף שנים ולפגוע באיכות החיים.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון לא ספצפי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים ניכרים למשך תקופה ממושכת אם הוא אינו מטופל. שריר זה פגיע במיוחד לנקעים והתפתחות נקודות הדק, כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרמה של חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף בכאב עז ואינו יכול לזוז. אם יפנה לרופא, קיים סיכוי כי האבחנה שתתקבל רק ממבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של טראוול וסימונס: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין. עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, מניעת תזוזה של עמוד השדרה, בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "שיעול או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:

ייצוב של עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה
כיפוף לצד
כאשר שני השרירים פועלים יחד באופן דו-צדדי - פשיטה (Extension)

לכן, הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר שריר עם נקודות הדק רגישות מתגייס לפעולה. גם כיפוף קל קדימה עשוי לגרום לכאבים שכן השריר נמתח, וזהו השריר האחראי על תנועת הפשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות באיור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה לכאב מיגרנוטי. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של כתף קפואה.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כתסמונת ראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות, או משנית לבעיה קיימת, כגון צניחת דיסק בין-חולייתי והיצרות התעלה התוך שידרתית (Spinal stenosis), כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הפגוע.^[16]^[17] מצבים שבהם קיים חסר בברזל, בוויטמין B12 והפרעה באיזון בלוטת התריס, יכולים להיות סיבה להמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

אבחנה

מתחילת שנות האלפיים, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואת שלד-שריר (Musculoskeletal medicine). אולם, כפי שציין ד"ר אוחנה,^[18] צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון לא ספצפי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. יש לזכור שהרקמות הרכות תופסות חלק ניכר ממשקל הגוף, והשרירים לבדם מהווים קרוב ל-50 אחוזים ממשקל הגוף.

אין בנמצא אמצעי מעבדה או דימות היכול לאמת קיום נקודות הדק. על כן, על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית, אשר תבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים ואת היעלמות התופעות לאחר טיפול.

בדיקה גופנית

חוסר קמירות של הגב (Lordosis) יכול להיגרם כתוצאה מכאב, ומאידך, סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות אם מתקיימים גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף באופן צידי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר קיים הבדל בגובה של עצם הכסל (Ilium), כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולוודא שהממצא לא מוסבר על-ידי הבדל באורך הרגליים. כיפוף לאחור גורם למעט כאב בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה. מבחן טרנדלנבורג (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר ה-Gluteus medius חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר המקל על האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-SLR ‏ (Lasègue test ,‏Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. לעיתים הבדיקה תפיק כאב בכל זאת מאחר וב-80 מעלות גם מפרק הירך נמתח, דבר המותח את שריר ה-Gluteus וה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט מפני ששריר ה-Gluteus נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, שכן שריר ה-Gluteus מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

לרוב, הבדיקה הנוירולוגית תקינה ואין כל רמז לבעיה רדיקולופתית. בבדיקה בשכיבה על הבטן, מבוצע מבחן ה-Prone knee bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת SLR, אשר בודקת אם יש לחץ על העצב הסיאטי (Sciatica). בדיקת כיפוף ברך אחורה נועדה לשלול קיום מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים L2-L3-L4. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות של התעלה התוך שידרתית בגובה L3-L4 או אף L4-L5 עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר קיים גם לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו עשויה להיות שלילית ולא לרמוז על בעיה של רדיקולופתיה על רקע של לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא; נקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני לו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

חולשה בשריר ה-Gluteus medius, אפילו מעטה, היא סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה.

דיקור יבש לשרירי ה-Gluteus medius וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר מספר טיפולים, אם המטופל עדיין יושב או עומד ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:

ללמד את המטופל שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהוא מעוניין להרים. עליו לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליו לאחוז בו קרוב לגוף
הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנו הרופא לשבת זקוף, לא יוכל לעשות זאת יותר מדקות ספורות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקו זקוף לאורך זמן
להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופל לא יעזר במושב. הוא חייב לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב

טיפול

הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית שיש להתייחס אליהן בכאב גב תחתון לא ספציפי כוללות את השכיחות הגבוהה של הכאב והקושי באבחון מקור הכאב, למרות הימצאותן של שיטות ומיומניות מתקדמות ושיפור האבחון הרפואי. כאב גב תחתון לא ספצפי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות. בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא: "When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest". סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:^[19] "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, קורטיזון, חומר מאלחש (anesthetic), רעלן בוטולינום (Botulinum a toxin), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.^[20]^[21]^[22]^[23]

ביבליוגרפיה

↑ ^1.0 ^1.1 ^1.2 Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990

↑ Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009

↑ Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003

↑ Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664

↑ ^5.0 ^5.1 NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia

↑ Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440

↑ Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger Point Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins

↑ Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82

↑ Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48

↑ Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230

↑ Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43

↑ Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008

↑ Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667

↑ Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185

↑ Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958

↑ Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498

↑ Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134

↑ כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008

↑ Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1

↑ Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007

↑ Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger Point Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001

↑ McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997

↑ Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996

קישורים חיצוניים

תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain), מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] 1.0 ^1.1 ^1.2 Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] 5.0 ^5.1 NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-7] Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger Point Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-8] Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-9] Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418-10] Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419-11] Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420-12] Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421-13] Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422-14] Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423-15] Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-16] Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-17] Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-18] כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-19] Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-20] Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-21] Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger Point Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-22] McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-23] Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

כאב גב תחתון לא ספציפי ותסמונת כאב מיופציאלי
Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome


MeSH	D009209
יוצר הערך	ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
 {{מחלה
 |תמונה=
 |כיתוב תמונה=
-|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
+|שם עברי=כאב גב תחתון לא ספציפי ותסמונת כאב מיופציאלי
 |שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
 |שמות נוספים=
 |ICD-10=
 |ICD-9=
-|MeSH=
+|MeSH={{MeSH|D009209}}
 |יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
 |אחראי הערך=
 }}
 {{הרחבה|כאב גב}}
-[[כאב גב תחתון]] (כג"ת) הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כג"ת מוגדרים כ'כג"ת בלתי ספציפי', כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת הכאב בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.
+[[כאבי גב תחתון - Lower back pain|כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85 עד 90 אחוזים מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון לא ספציפי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] ב[[דימות בכאבי גב תחתון - Imaging for low back pain|בדיקות דימות]] או בבדיקות עזר אחרות.
-מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי ספציפי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.
+מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון לא ספציפי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה הרכה.
-כאב מיופציאלי (Pain Myofascial) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מהכאבים האלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.
+[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. ייתכן שחלק גדול מכאבים אלו מקורם ברקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.
-קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון פתופיזיולוגיה כזו כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.
+קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב והמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או [[EMG|בדיקות הולכה]] (EMG, Electromyography).
 קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
-# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון: הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני, כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
+# גירוי המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן
-# ניסיון לנטרל את הכאב המוקרן על ידי נטרול הכאב, כגון: הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.
+# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש לאותם מוקדים
-במאמר זה נדון:
+על מנת להבין נושא זה יש להבין את הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות, את פזיולוגית "נקודות ההדק" (Trigger points) ותרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך. כמו כן יש להבין כיצד ניתן לאתר מוקדים אלה בבדיקה הגופנית וכיצד ניתן לטפל באותם מוקדי כאב ובגורמים המביאים להתפתחותם.
-* בגורמים של כאב כרוני הנובע מתוך רקמות רכות. נעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה לגרימת כאב מוקרן וכרוני.
-* בשיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הקלינית.
-* בטיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם כדי למנוע הישנותו של הכאב.
-==מבוא==
+== אפידמיולוגיה ==
-When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest.
+כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80 אחוזים מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70-30 אחוזים מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שלפי בדיקות דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות של ממצאים במבנה הדיסק הבין חולייתי בסדר גודל של כ-40 אחוזים, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85 אחוזים ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב לא ספצפי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.
-William Hazlitt. British Essayist
-כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40% (ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב) ו-%90%-85 ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי ספציפי, ואי אפשר לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.
+בסיאטל, ארצות הברית (ארה"ב), מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65 אחוזים במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20 עד 24 אחוזים.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}
-בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכג"ת עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}
+==הגדרה==
-==מהו כאב גב תחתון בלתי ספציפי?==
+כאב גב ספציפי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE{{כ}} (National Institute for health and Care Excellence),{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב ספציפי הוא אחד מארבע קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
+* [[סרטן|מחלה ממארת]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
-כאב גב ספציפי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE,{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב ספציפי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
-* מחלה שאתית בעמוד השדרה או קרוב אליו
 * מחלה זיהומית בעמוד שדרה
 * שבר
-* מחלה דלקתית, כגון: Ankylosing Spondylitis
+* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)
+גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב לא ספצפי.
-גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי ספציפי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי ספציפי הוא כאב בהיעדר:
+לפי סיכום של כמה מקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב לא ספצפי הוא כאב בהיעדר:
-* מחלה שאתית
+* מחלה ממארת
-* מחלה זיהומית, שבר
+* מחלה זיהומית
+* שבר
 * מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
 * לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
-* כאב בגב המוקרן ממקור ויצרלי/בטני
+* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
-* תסמונת זנב הסוס (Cauda Equine (Syndrome
+* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)
-כג"ת בלתי ספציפי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפסצט ובלטי דיסק.
+כאב גב תחתון לא ספציפי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].
+==פתופיזיולוגיה==
-השאלות החשובות הן:
+===נקודות הדק===
-# מדוע הכאב כל כך שכיח?
-# מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כג"ת בלתי ספציפי, למרות הימצאותה של טכנולוגיה מתקדמת והשיפור באבחון הרפואי?
-# נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כג"ת בלתי ספציפי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שווים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם.
-סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו קלינאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, Corsets, מתיחות, זריקה לאזורים רגישים ומניפולציה בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).
+קלגרן החל עוד בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר ממקור של שריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6 אחוזים, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון ה-Gluteus minimus. טראוול וסימונס (Travell and Simons ) בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר נקודות הדק. תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל תסמונת כאב מיופציאלי. הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, וקיימת רק מגבלה תנועתית. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
+* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band)
+* רגישות יתרה בזמן לחץ על הגבשושיות או "חבלים"
+* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על הנקודות
+* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של גבשושית, או הזרקת חומר אלחוש לתוך הגבשושית
+* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק
-בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה קלינית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה: קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכג"ת בלתי ספציפי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכג"ת בקרב אנשי הרפואה יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הקליניים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.
+נוסף על כך, מישוש של נקודות ההדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (local twitch response). תופעה זו מספקת את המשוב כי הרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, ישנן גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה וכן תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר ה-Gluteus medius הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מילימטר (מ"מ).
-קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים סיליין היפרטוני (6%), ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון: חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון: הגלוטיאוס מינימוס. טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger Points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל "תסמונת כאב מיופציאלי" (Myofascial Pain Syndrome). הכאב הספונטני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
-* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut Band) או גבשושית
-* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
-* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
-* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
-* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק
-נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה/דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local Twitch Response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלויטאוס מדיוס הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת: הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus Lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.
+===כאב מיופציאלי===
-חשוב לציין שאין כיום שום אמצעי מעבדה/דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה קלינית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
+עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}
-במחקרים רבים נמצא שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק: קורטיזון, חומר מאלחש, בוטוקס, סיליין, מים סטריליים או אפילו החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו האפקט הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}
-מיתוס נפוץ מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים (ובוודאי שנים) חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.
-תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון: יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון: פריצת דיסק והיצרות ספניאלית כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר בברזל, בוויטמין B12 והפרעה באיזון בלוטת התריס, יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.
+[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]
-==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==
-עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}
+;דוגמאות לכאב
+איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב  עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עשויות לפתח נקודות הדק "רדומות" כמעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כגון הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עשויות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.
-[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]
+נקודות הדק יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כאשר נקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
+ככל שהתסמונת נמשכת, מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס פיברובלסטים וייצור סיבי קולגן, ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.
+נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר ה-Gluteus medius, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב לא ספצפי.
-==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==
+===כאב ממקור הפציה===
-איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. בן אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב  עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "לטנטיות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.
+עבודות שנעשו בשנות האלפיים מראות שכאב ממקור הפציה גורם אף הוא להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדשות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}
-נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מטבוליות מקומיות בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
+===כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)===
-ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים היסטולוגיים בשל האיסכימיה הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס פיברובלסטים וייצור סיבי קולגן, ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.
-נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מפריצת דיסק (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטיאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר ל"לומבגו" על רקע כאב גב בלתי ספציפי.
+אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו באמצע המאה הקודמת את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} אזורי החיבור שבין הרצועות לעצמות מאופיינות בעצבוב עשיר המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף (Proprioceptive). התיאוריות של שיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בחולשת רצועות בעקבות נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורכן התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.
-שריר חשוב במיוחד בתסמונת כג"ת בלתי ספציפי הוא Quadratus Lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד לנקעים והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא פריצת דיסק.
+על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinous, Sacroiliac ו-Iliolumbar.
-הנה ציטוט (מתורגם) מהספר של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus Lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "שיעול או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".
+לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה: מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar, אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous.
-[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]
+<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
+ קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
+ קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
+ קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
+</gallery>
+== קליניקה ==
-תפקידי שריר ה-Quadratus Lumborum הם:
+רבים בקרב האוכלוסייה הכללית ובקרב רופאים מטפלים ממקצועות רפואה שונים מאמינים כי כאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן, שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי. מסיבה זו מבוצעות לעתים פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצוען. כמעט כל אדם מכיר את כאבי השרירים המופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד כאשר האדם בכושר גופני לא מיטבי. בתסמונת המיופאצילית ייתכן מצב בו שריר אחד מכווץ במשך שלושה חודשים ללא הפסקה, במקרה כזה ייתכן כי התחושה תהיה כואבת למדי. כאבים אלה יכולים להימשך אף שנים ולפגוע באיכות החיים.
-# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
-# לגרום לכיפוף לצד.
-# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו"צ הם גורמים לפשיטה (Extension).
-לכן, אפשר להבין למה הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח (הוא אקטנסור של הגב). תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.
+שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון לא ספצפי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים ניכרים למשך תקופה ממושכת אם הוא אינו מטופל. שריר זה פגיע במיוחד לנקעים והתפתחות נקודות הדק, כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרמה של חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף בכאב עז ואינו יכול לזוז. אם יפנה לרופא, קיים סיכוי כי האבחנה שתתקבל רק ממבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.
-ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמת לכאב דומה לכאב מיגרנוטי. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של כתף קפואה.
+תרגום ציטוט מספרם של טראוול וסימונס: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין. עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, מניעת תזוזה של עמוד השדרה, בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "שיעול או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".
-==כאב ממקור הפציה==
-עבודות בשנים האחרונות מראות שפציה הוא גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred Pain). מתברר שלפציה מספר רב של רצפטורים לכאב, ואפילו יותר מהשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של רצפטורים עצביים בתוך רקצת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחב‘ הראו שרקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס דרך הברכיאליס, לדו-ראשי, עד ה-Extensor Carpi Radialis Longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית, דרך מעטפת שריר התאומים, עד להמסטרינגס, ודרך רצועת הSacrotuberous-, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}
+[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]
-==כאב מועתק מרצועות (Ligament Referred Pain)==
-אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר כפרופריוצפטורים. התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.
+תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
+# ייצוב של עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה
+# כיפוף לצד
+# כאשר שני השרירים פועלים יחד באופן דו-צדדי - פשיטה (Extension)
-עפ"י אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחב‘ הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו במיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בתוכן: Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac And Iliolumbar Iligaments.
+לכן, הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר שריר עם נקודות הדק רגישות מתגייס לפעולה. גם כיפוף קל קדימה עשוי לגרום לכאבים שכן השריר נמתח, וזהו השריר האחראי על תנועת הפשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.
-לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת הIliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - Sacrospinous Ligament
+ניתן לראות באיור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].
+תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כתסמונת ראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות, או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[Spinal stenosis|היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis), כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הפגוע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.
-<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
+==אבחנה==
- קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
- קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
+מתחילת שנות האלפיים, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואת שלד-שריר (Musculoskeletal medicine). אולם, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון לא ספצפי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. יש לזכור שהרקמות הרכות תופסות חלק ניכר ממשקל הגוף, והשרירים לבדם מהווים קרוב ל-50 אחוזים ממשקל הגוף.
- קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
-</gallery>
+אין בנמצא אמצעי מעבדה או דימות היכול לאמת קיום נקודות הדק. על כן, על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית, אשר תבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים ואת היעלמות התופעות לאחר טיפול.
-בבדיקה רואים שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "לטנטיות" בשרירים שהזכרנו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מינימליים יחסית, כפי שהוזכרו. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ במיוחד. כאשר רואים הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט כי שריר הQuadratus- מתכווץ, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.
+===בדיקה גופנית===
+חוסר קמירות של הגב (Lordosis) יכול להיגרם כתוצאה מכאב, ומאידך, סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות אם מתקיימים גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף באופן צידי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר קיים הבדל בגובה של עצם הכסל (Ilium), כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולוודא שהממצא לא מוסבר על-ידי הבדל באורך הרגליים. כיפוף לאחור גורם למעט כאב בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.
+[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר ה-Gluteus medius חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר המקל על האבחון.
-מבחן טרנדלנברג הוא מעט חיובי, כי שריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת הטרנדלנברג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, כדי לגלות אם קיימת חולשה קלה יותר בתפקוד השריר כך: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.
+בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Lasègue test ,{{כ}}Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. לעיתים הבדיקה תפיק כאב בכל זאת מאחר וב-80 מעלות גם מפרק הירך נמתח, דבר המותח את שריר ה-Gluteus וה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט מפני ששריר ה-Gluteus נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, שכן שריר ה-Gluteus מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.
-בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-SLR תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.
+לרוב, הבדיקה הנוירולוגית תקינה ואין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.
+בבדיקה בשכיבה על הבטן, מבוצע מבחן ה-[[בדיקה גופנית של הברך|Prone knee bend]]. בדיקה זו מקבילה לבדיקת SLR, אשר בודקת אם יש לחץ על העצב הסיאטי (Sciatica). בדיקת כיפוף ברך אחורה נועדה לשלול קיום מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים L2-L3-L4. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות של התעלה התוך שידרתית בגובה L3-L4 או אף L4-L5 עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר קיים גם לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו עשויה להיות שלילית ולא לרמוז על בעיה של רדיקולופתיה על רקע של לחץ על העצב.
-בדיקה נוירולוגית תקינה - אין שום רמז לבעיה רדיקולופתית.
+השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא; נקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני לו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.
-בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. בדיקת כיפוף ברך אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי שהוא משורשי 2-3-4L. קיום של פריצת דיסק או היצרות ספינלית בגובה 3-4L או אפילו 4-5L יכולים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית פה, ושוב, אין שום רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.
+חולשה בשריר ה-Gluteus medius, אפילו מעטה, היא סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה.
-השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל אותנו. מטרתנו היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב שממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.
+[[דיקור יבש]] לשרירי ה-Gluteus medius וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.
-לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus Lumborum וה-Gluteus Medius.
+לאחר מספר טיפולים, אם המטופל עדיין יושב או עומד ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות".
+כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
+# ללמד את המטופל שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהוא מעוניין להרים. עליו לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליו לאחוז בו קרוב לגוף
+# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנו הרופא לשבת זקוף, לא יוכל לעשות זאת יותר מדקות ספורות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקו זקוף לאורך זמן
+# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופל לא יעזר במושב. הוא חייב לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב
-דיקור יבש לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus Lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.
+== טיפול ==
-לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק לטנטיות בשריר ה-Quadratus Lumborum: לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
+הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית שיש להתייחס אליהן בכאב גב תחתון לא ספציפי כוללות את השכיחות הגבוהה של הכאב והקושי באבחון מקור הכאב, למרות הימצאותן של שיטות ומיומניות מתקדמות ושיפור האבחון הרפואי. כאב גב תחתון לא ספצפי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות. בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא: "When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
-# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
+סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).
-# לתת לה תרגילים לחזק את שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus Medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
-# להתייחס לארגונומיה. אין שום יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.
-ראינו כאן מקרה של כג"ת שבו מוצגים כל הפרטים האנמנסטיים והבדיקה הקלינית הרלוונטיים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על אנמנזה מפורטת ובדיקה יסודית שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.
+במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש (anesthetic), רעלן בוטולינום ([[t:Botulinum a toxin|Botulinum a toxin]]), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}
 ==ביבליוגרפיה==
@@ שורה 182: / שורה 181: @@
 [[קטגוריה:כאב]]
 [[קטגוריה:משפחה]]
+[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
 [[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
 [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]