הבדלים בין גרסאות בדף "אוסטאופורוזיס על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים - Glucocorticoid induced osteoporosis"
שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|ערכים=[[אוסטאופורוזיס]] , [[סטרואידים]]}} | {{הרחבה|ערכים=[[אוסטאופורוזיס]] , [[סטרואידים]]}} | ||
− | גלוקוקורטיקואידים ( | + | גלוקוקורטיקואידים (Glucocorticosteroids) הם הסיבה השכיחה ביותר ל[[אוסטאופורוזיס]] שניונית. |
− | עד 50% מהמטופלים | + | עד 50% מהמטופלים בגלוקוקורטיקואידים יסבלו לאורך זמן מאוסטאופורוזיס ומשברים. המחלה מתחילה באזורים העשירים ברקמת עצם ספוגית (Trabecular bone) כמו חוליות וצלעות.{{הערה|שם=הערה1|Philip N Sambrook. Anabolic therapy in glucocorticoid-induced osteoporosis. Nejm 2007;357:20:2084-2086}} |
==השפעת הגלוקוקורטיקואידים על העצם== | ==השפעת הגלוקוקורטיקואידים על העצם== | ||
− | + | גלוקוקורטיקואידים משפיעים על העצם במספר רבדים: | |
+ | *משפיעים באופן ישיר על רקמת העצם על ידי עיכוב ישיר של תאים בוני עצם (אוסטיאובלסטים, Osteoblasts), הפחתת מספרם, תפקודם וקידום אפופטוזיס (מוות תאי מבוקר) שלהם ושל תאי העצם (אוסטיאוציטים, Osteocytes) {{הערה|שם=הערה1}} | ||
+ | *אינם משפיעים ישירות על תאים מפרקי עצם (אוסיטאוקלסטים, Osteoclasts), אך מגבירים ספיגת עצם באופן עקיף על ידי כך שגורמים לעלייה ברמה של [[הורמון הפארא-תירואיד]] (PTH - Parathyroid hormone) בדם. ההורמון עולה משנית לירידה בריכוז [[סידן]] בדם, שיורד בשל הפרעה בספיגתו במעי ואיבודו בשתן ([[היפרקלציאוריה]]){{הערה|שם=הערה2|Suzuki Y, Ichikawa Y, Saito E. Importance of increased urinary calcium excretion in the development of secondary hyperparathyroidism of patients under glucocorticoid therapy. Metabolism 1983;32(2):151}} | ||
+ | *מעכבים הפרשת [[טסטוסטרון]] ו[[אסטרוגן]], גורמים ל[[תת פעילות של בלוטת המין]] (Hypogonadism),{{הערה|שם=הערה3|MacAdams MR, White RH, Chipps BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Ann Intern Med 1986;104(5):648-651}} ומעכבים יצירת קולגן. | ||
− | + | לגלוקוקורטיקאידים השפעה עקיפה על עלייה בסיכון לנפילות, הנגרמת בשל השפעה על רמת [[ויטמין D]] והשפעה על רקמת השריר. הם גורמים ל[[מחלת שריר]] (Myopathy) ולחולשת שרירים מוטורית פרוקסימלית של הגפיים העליונות והתחתונות.{{הערה|שם=הערה1}} | |
+ | ההשפעה על הסיכון לשברים תלויה במינון מצטבר ובמשך הטיפול, ותהיה משמעותית גם במטופלים עם צפיפות עצם גבוהה יחסית.{{הערה|שם=הערה4|van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002;13(10):777-787}} השפעתם של הגלוקוקורטיקואידים על תאים בוני עצם היא מהירה, וחלה כבר ב-3-6 החודשים הראשונים לטיפול, עם עלייה בסיכון לשברים כבר בשנה הראשונה לטיפול.{{הערה|שם=הערה4}} | ||
− | + | לא ברור מהו המינון הבטוח, בו לא תהיה פגיעה ברקמת העצם. רב המחלות הדורשות טיפול בגלוקוקורטיקואידים לזמן ממושך כשלעצמן מהוות גורם סיכון לאוסטאופורוזיס ולשברים. ההנחה היא שלמינונים נמוכים יש פחות השפעה על העצם מאשר למינונים גבוהים. במחקר רטרוספקטיבי שהשווה בין קבוצת מטופלים שטופלה בגלוקוקורטיקואידים מערכתית לבין קבוצה שלא טופלה כלל, נמצא קשר בין המינון שנלקח לבין הסיכון לשברים. עם הפסקת הטיפול חלה ירידה בסיכון לשברים בדומה לקבוצת הביקורת.{{הערה|שם=הערה5|Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15(6):993-1000}} במטה-אנליזה של שבעה מחקרים תצפיתיים נמצא שהסיכון לשבר אוסטאופורוטי בקרב המטופלים בגלוקוקורטיקואידים אינו תלוי בשבר קודם או בצפיפות העצם.{{הערה|שם=הערה6|Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004;(6):893-899:Epub 2004 Jan 27}} ייתכן שגם טיפול במשאף במינון גבוה מלווה באיבוד עצם. במחקר פרוספקטיבי שכלל 109 נשים פרה-מנופאוזליות (לפני גיל המעבר) שטופלו במשאף סטרואידלי, נמצא שהטיפול האיץ איבוד עצם בירך.{{הערה|שם=הערה7|Israel E, Banerjee TR, Fitzmaurice GM, et al. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. NEJM 2001;345(13):941-947}} מחקר אחר, שהשווה בין קבוצת מטופלים שטופלה במשאף סטרואידלי לבין קבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות, אל מול קבוצת אינבו (ביקורת), הדגים עלייה בסיכון לשברים בקרב הקבוצה שטופלה במשאף הסטרואידלי בהשוואה לקבוצת האינבו, אך לא בהשוואה לקבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות. מכאן, שייתכן ולמחלה עצמה יש השפעה על איבוד עצם.{{הערה|שם=הערה8|van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2001;16(3):581-588}} מעבודות אלו ומעבודות נוספות עולה ההנחה שהטיפול במשאף סטרואידלי במינונים גבוהים משפיע בחלק מהמטופלים על רקמת העצם. בכדי להפחית השפעה זו, מומלץ להפחית מינון ל-400 מיקרוגרם ליום ופחות, עם עדיפות לשימוש במרווח (Spacer) ועדיפות לשימוש ב-[[Budesonide]] או [[Fluticasone]] על פני [[Beclometasone]] באותו מינון משום שייתכן ויש להם פחות השפעות מערכתיות.{{הערה|שם=הערה9|Yiallouros PK, Milner AD, Conway E, et al. Adrenal function and high dose inhaled corticosteroids for asthma. Arch Dis Child 1997;76(5):405-410}} | |
− | |||
− | לא ברור מהו המינון הבטוח, בו לא תהיה פגיעה ברקמת העצם. | ||
==מניעה וטיפול== | ==מניעה וטיפול== | ||
− | העקרונות המנחים למניעת אוסטאופורוזיס שניונית לטיפול | + | העקרונות המנחים למניעת אוסטאופורוזיס שניונית לטיפול בגלוקוקורטיקואידים:{{הערה|שם=הערה10|Heffernan MP, Saag KG, Robinson JK, et al. Prevention of osteoporosis associated with chronic glucocorticoid therapy. JAMA 2006;295(11):1300-1303}} |
− | * מתן מינון נמוך למשך זמן קצר עד כמה שניתן | + | * מתן מינון נמוך למשך זמן קצר עד כמה שניתן |
− | * עדיף טיפול לסירוגין | + | * עדיף טיפול לסירוגין |
− | * עדיף טיפול טופיקאלי או במשאף על פני טיפול מערכתי | + | * עדיף טיפול טופיקאלי או במשאף על פני טיפול מערכתי |
− | * כמו במניעת אוסטאופורוזיס ראשונית, מומלצת [[פעילות גופנית]] לחיזוק שרירים ולמניעת אטרופיית שרירים, מניעת [[עישון]] | + | * כמו במניעת אוסטאופורוזיס ראשונית, מומלצת [[פעילות גופנית]] לחיזוק שרירים ולמניעת אטרופיית שרירים, מניעת [[עישון]] ו[[צריכת אלכוהול]], ושימו באמצעים למניעת נפילות |
− | + | גלוקוקורטיקואידים משפיעים שלילית על משק הסידן, לכן יש לתת תוספי סידן לכל המטופלים בהם. ה-ACR - American College of Rheumatology, ממליץ על תוספי סידן במינון 800-1000 מ"ג ליום + 800 יחידות ויטמין D בכל המטופלים בגלוקוקורטיקואידים. | |
==טיפולים תרופתיים== | ==טיפולים תרופתיים== | ||
− | + | ===ביספוספונטים=== | |
− | הביספוספונטים נמצאו כיעילים במניעת אוסטאופורוזיס | + | הביספוספונטים נמצאו כיעילים במניעת אוסטאופורוזיס והם מפחיתים סיכון לשברים במטופלים בגלוקוקורטיקואידים.{{הערה|שם=הערה11|Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: 2001 update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum 2001;44(7):1496-1503}}{{הערה|שם=הערה13|Saag KG, et al. [[t:Alendronate|Alendronate]] for the prevention and treatment of glucocorticoid induced osteoporosis. Nejm 1998;39;292-299}} ההנחה היא שיש להם השפעה על קידום אפופטוזיס בתאים אוסטאוקלסטיים או על הארכת חיי אוסטאובלסטים.{{הערה|שם=הערה12|Plotkin LI, Weinstein RS, Parfitt AM, et al. Prevention of osteocyte and osteoblast apoptosis by bisphosphonates and calcitonin. J Clin Invest 1999;104(10):1363-1374}} |
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | + | [[Risedronate]]{{כ}} (Risedronic acid) הוכח כיעיל במניעה ובטיפול. במטופלים בגלוקוקורטיקואידים במינון של 7.5 מ"ג ליום נצפתה בשנה ראשונה לטיפול ב-Risedronate עלייה בצפיפות עצם בעמוד השדרה ובצוואר הירך, והפחתת סיכון לשברים חדשים בעמוד השדרה ב-70% בהשוואה לקבוצת אינבו.{{הערה|שם=הערה14|Reid DM, Hughes RA, Laan RF, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 2000;15(6):1006-1013}} | |
− | |||
− | + | [[Alendronate]]{{כ}} (Alendronic acid) הוכח כמעלה צפיפות עצם בתל הירך (Trochanter) ובצוואר הירך, וכמפחית שברים חדשים בעמוד שדרה. אפקט זה נשמר כשנתיים.{{הערה|שם=הערה15|Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of [[t:Alendronate|Alendronate]] on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001;44(1):202-211}} | |
− | + | ===הורמון הפארא-תירואיד=== | |
− | + | הורמון הפארא-תירואיד (PTH) הינו הורמון אנבולי, שבעת מתן לסרוגין מעורר ישירות יצירת תאים בוני עצם, ומעכב אפופטוזיס שלהם. פעילותו מנוגדת לפעילות הגלוקוקורטיקואידים על תאי העצם, ולפיכך הגיוני לטפל בו במטופלים בגלוקוקורטיקואידים. מחקר "ראש בראש", שהשווה טיפול ב-Alendronate לטיפול ב-[[Forteo]]{{כ}} (Teriparatide) למשך 18 חודשים בנבדקים שטופלו בגלוקוקורטיקואידים לפחות שלושה חודשים קודם למחקר, הדגים עלייה גדולה יותר של צפיפות עצם ופחות שברים חדשים בעמוד שדרה בקרב המטופלים ב-Forteo לעומת המטופלים ב-Alendronate. לא היה שוני בהופעת שברים חדשים לא-חוליתיים בין שתי הקבוצות.{{הערה|שם=הערה16|Saag KG, Shane E, Boonen S, et al. [[t:Teriparatide|Teriparatide]] or [[t:Alendronate|Alendronate]] in glucocorticoid-induced osteoporosis. NEJM 2007;357(20):2028-2039}} יש לציין שרב המטופלים במחקר היו עם צפיפות עצם נמוכה או שבר קודם. | |
− | + | במאמר העורך,{{הערה|שם=הערה1}} נתוני המטופלים במחקר מתאימים להתערבות מניעתית שניונית, ולכן הוא ממליץ על מניעה ראשונית במטופלים המתחילים טיפול בגלוקוקורטיקואידים באמצעות טיפול בביספוספונטים (Alendronate או Risedronate). במטופלים בגלוקוקורטיקואידים לאורך זמן עם סיכון גבוה לשברים עקב צפיפות עצם נמוכה או שברים קודמים (מניעה שניונית) הוא ממליץ לשקול טיפול ב-Forteo. | |
− | |||
− | + | ===טיפול הורמונלי חליפי (HRT - Hormon replacement therapy)=== | |
− | + | גלוקוקורטיקואידים מפחיתים ייצור הורמוני מין, לכן הגיוני היה לתת [[טיפול הורמונלי חליפי]], אולם לנוכח תופעות הלוואי לטיפול באסטרוגן ויעילות הטיפול בביספוספונטים, טיפול הורמונלי חליפי אינו מהווה כאן קו ראשון לטיפול מניעתי. | |
− | == | + | ===טסטוסטרון=== |
+ | ישנן עדויות לעלייה בצפיפות העצם הודות לטיפול בטסטוסטרון בגברים עם תת פעילות של בלוטת המין על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים ,{{הערה|שם=הערה17|Crawford BA, Liu PY, Kean MT, et al. Randomized placebo-controlled trial of androgen effects on muscle and bone in men requiring long-term systemic glucocorticoid treatment. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(7):3167-3176}} אך לא קיים מידע לגבי הפחתת הסיכון לשברים. | ||
− | + | ===קלציטונין=== | |
+ | [[קלציטונין]] נמצא כמעלה צפיפות עצם בעמוד שדרה במטופלים בגלוקוקורטיקואידים, אך לא קיים מידע לגבי הפחתת סיכון לשברים.{{הערה|שם=הערה18|Cranney A, Welch V, AdachiJ, et al. Calcitonin for preventing and treating corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;CD001983}} | ||
− | + | ==בחירת האוכלוסיה המטופלת== | |
− | + | כוח המשימה של הקולג‘ האמריקאי הראומטולוגי ממליץ על מתן טיפול בביספוספונטים עם תוספי סידן וויטמין D לכל המועמדים לטיפול בגלוקוקורטיקואידים במינון של 5 מ"ג ליום או יותר למשך שלושה חודשים לפחות, או לכל המטופלים בגלוקוקורטיקואידים למשך למעלה משלושה חודשים עם צפיפות עצם המתאימה ל- T Score < -1.5. | |
+ | ה-Royal College of Physician ממליץ מתן טיפול בביספוספונטים ובתוספי סידן וויטמין D עם תחילת הטיפול בגלוקוקורטיקואידים במטופלים הנמצאים בסיכון גבוה לשברים או במטופלים בגלוקוקורטיקואידים למשך למעלה משלושה חודשים עם צפיפות עצם המתאימה ל- T Score < -1.5. | ||
− | מתן ביפוספונטים מומלץ לאלו המתחילים טיפול בג"ק עם גורם סיכון לשברים, לאלו המטופלים ב-5 מ"ג ליום או יותר, למשך | + | לסיכום, לכל המועמדים לטיפול בגלוקוקורטיקואידים מומלץ טיפול בתוספי סידן וויטמין D. |
+ | מתן ביפוספונטים מומלץ לאלו המתחילים טיפול בג"ק עם גורם סיכון לשברים, לאלו המטופלים ב-5 מ"ג ליום או יותר, למשך שלושה חודשים לפחות ולמטופלים ללא גורם סיכון לשברים המתחילים טיפול בגלוקוקורטיקואידים עם T Score < -1.5. | ||
במטופלים הסובלים מאוסטאופורוזיס חמורה עם שברים יש לשקול טיפול ב-Forteo. | במטופלים הסובלים מאוסטאופורוזיס חמורה עם שברים יש לשקול טיפול ב-Forteo. | ||
− | בגברים עם תת פעילות של בלוטת המין על רקע טיפול ממושך | + | בגברים עם תת פעילות של בלוטת המין על רקע טיפול ממושך בגלוקוקורטיקואידים יש לשקול גם מתן טסטוסטרון. בנשים פרה מנופאוזליות המטופלות זמן ממושך בגלוקוקורטיקואידים עם אי סדירות במחזור החודשי, יש לשקול מתן גלולות נגד הריון (Oral Contraceptive). יש להיזהר במתן ביספוספונטים בנשים אלו לאור החשש לנזק לעובר. יש ליידע את המטופלת בכך. |
==סיכום== | ==סיכום== | ||
− | הטיפול | + | הטיפול במתן ביספוספונטים הוא הסיבה השכיחה ביותר לאוסטאופורוזיס שניונית. השפעתם של הגלוקוקורטיקואידים היא רב מערכתית, כשעיקרה היא פגיעה בתאים בוני עצם. הסיכון לשברים תלוי במינון ובמשך הטיפול. |
− | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== |
גרסה מ־12:34, 13 בפברואר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
אוסטאופורוזיס על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים | ||
---|---|---|
Glucocorticoid induced osteoporosis | ||
יוצר הערך | ד"ר מירי שטייר |
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אוסטאופורוזיס , סטרואידים
גלוקוקורטיקואידים (Glucocorticosteroids) הם הסיבה השכיחה ביותר לאוסטאופורוזיס שניונית.
עד 50% מהמטופלים בגלוקוקורטיקואידים יסבלו לאורך זמן מאוסטאופורוזיס ומשברים. המחלה מתחילה באזורים העשירים ברקמת עצם ספוגית (Trabecular bone) כמו חוליות וצלעות.[1]
השפעת הגלוקוקורטיקואידים על העצם
גלוקוקורטיקואידים משפיעים על העצם במספר רבדים:
- משפיעים באופן ישיר על רקמת העצם על ידי עיכוב ישיר של תאים בוני עצם (אוסטיאובלסטים, Osteoblasts), הפחתת מספרם, תפקודם וקידום אפופטוזיס (מוות תאי מבוקר) שלהם ושל תאי העצם (אוסטיאוציטים, Osteocytes) [1]
- אינם משפיעים ישירות על תאים מפרקי עצם (אוסיטאוקלסטים, Osteoclasts), אך מגבירים ספיגת עצם באופן עקיף על ידי כך שגורמים לעלייה ברמה של הורמון הפארא-תירואיד (PTH - Parathyroid hormone) בדם. ההורמון עולה משנית לירידה בריכוז סידן בדם, שיורד בשל הפרעה בספיגתו במעי ואיבודו בשתן (היפרקלציאוריה)[2]
- מעכבים הפרשת טסטוסטרון ואסטרוגן, גורמים לתת פעילות של בלוטת המין (Hypogonadism),[3] ומעכבים יצירת קולגן.
לגלוקוקורטיקאידים השפעה עקיפה על עלייה בסיכון לנפילות, הנגרמת בשל השפעה על רמת ויטמין D והשפעה על רקמת השריר. הם גורמים למחלת שריר (Myopathy) ולחולשת שרירים מוטורית פרוקסימלית של הגפיים העליונות והתחתונות.[1] ההשפעה על הסיכון לשברים תלויה במינון מצטבר ובמשך הטיפול, ותהיה משמעותית גם במטופלים עם צפיפות עצם גבוהה יחסית.[4] השפעתם של הגלוקוקורטיקואידים על תאים בוני עצם היא מהירה, וחלה כבר ב-3-6 החודשים הראשונים לטיפול, עם עלייה בסיכון לשברים כבר בשנה הראשונה לטיפול.[4]
לא ברור מהו המינון הבטוח, בו לא תהיה פגיעה ברקמת העצם. רב המחלות הדורשות טיפול בגלוקוקורטיקואידים לזמן ממושך כשלעצמן מהוות גורם סיכון לאוסטאופורוזיס ולשברים. ההנחה היא שלמינונים נמוכים יש פחות השפעה על העצם מאשר למינונים גבוהים. במחקר רטרוספקטיבי שהשווה בין קבוצת מטופלים שטופלה בגלוקוקורטיקואידים מערכתית לבין קבוצה שלא טופלה כלל, נמצא קשר בין המינון שנלקח לבין הסיכון לשברים. עם הפסקת הטיפול חלה ירידה בסיכון לשברים בדומה לקבוצת הביקורת.[5] במטה-אנליזה של שבעה מחקרים תצפיתיים נמצא שהסיכון לשבר אוסטאופורוטי בקרב המטופלים בגלוקוקורטיקואידים אינו תלוי בשבר קודם או בצפיפות העצם.[6] ייתכן שגם טיפול במשאף במינון גבוה מלווה באיבוד עצם. במחקר פרוספקטיבי שכלל 109 נשים פרה-מנופאוזליות (לפני גיל המעבר) שטופלו במשאף סטרואידלי, נמצא שהטיפול האיץ איבוד עצם בירך.[7] מחקר אחר, שהשווה בין קבוצת מטופלים שטופלה במשאף סטרואידלי לבין קבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות, אל מול קבוצת אינבו (ביקורת), הדגים עלייה בסיכון לשברים בקרב הקבוצה שטופלה במשאף הסטרואידלי בהשוואה לקבוצת האינבו, אך לא בהשוואה לקבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות. מכאן, שייתכן ולמחלה עצמה יש השפעה על איבוד עצם.[8] מעבודות אלו ומעבודות נוספות עולה ההנחה שהטיפול במשאף סטרואידלי במינונים גבוהים משפיע בחלק מהמטופלים על רקמת העצם. בכדי להפחית השפעה זו, מומלץ להפחית מינון ל-400 מיקרוגרם ליום ופחות, עם עדיפות לשימוש במרווח (Spacer) ועדיפות לשימוש ב-Budesonide או Fluticasone על פני Beclometasone באותו מינון משום שייתכן ויש להם פחות השפעות מערכתיות.[9]
מניעה וטיפול
העקרונות המנחים למניעת אוסטאופורוזיס שניונית לטיפול בגלוקוקורטיקואידים:[10]
- מתן מינון נמוך למשך זמן קצר עד כמה שניתן
- עדיף טיפול לסירוגין
- עדיף טיפול טופיקאלי או במשאף על פני טיפול מערכתי
- כמו במניעת אוסטאופורוזיס ראשונית, מומלצת פעילות גופנית לחיזוק שרירים ולמניעת אטרופיית שרירים, מניעת עישון וצריכת אלכוהול, ושימו באמצעים למניעת נפילות
גלוקוקורטיקואידים משפיעים שלילית על משק הסידן, לכן יש לתת תוספי סידן לכל המטופלים בהם. ה-ACR - American College of Rheumatology, ממליץ על תוספי סידן במינון 800-1000 מ"ג ליום + 800 יחידות ויטמין D בכל המטופלים בגלוקוקורטיקואידים.
טיפולים תרופתיים
ביספוספונטים
הביספוספונטים נמצאו כיעילים במניעת אוסטאופורוזיס והם מפחיתים סיכון לשברים במטופלים בגלוקוקורטיקואידים.[11][12] ההנחה היא שיש להם השפעה על קידום אפופטוזיס בתאים אוסטאוקלסטיים או על הארכת חיי אוסטאובלסטים.[13]
Risedronate (Risedronic acid) הוכח כיעיל במניעה ובטיפול. במטופלים בגלוקוקורטיקואידים במינון של 7.5 מ"ג ליום נצפתה בשנה ראשונה לטיפול ב-Risedronate עלייה בצפיפות עצם בעמוד השדרה ובצוואר הירך, והפחתת סיכון לשברים חדשים בעמוד השדרה ב-70% בהשוואה לקבוצת אינבו.[14]
Alendronate (Alendronic acid) הוכח כמעלה צפיפות עצם בתל הירך (Trochanter) ובצוואר הירך, וכמפחית שברים חדשים בעמוד שדרה. אפקט זה נשמר כשנתיים.[15]
הורמון הפארא-תירואיד
הורמון הפארא-תירואיד (PTH) הינו הורמון אנבולי, שבעת מתן לסרוגין מעורר ישירות יצירת תאים בוני עצם, ומעכב אפופטוזיס שלהם. פעילותו מנוגדת לפעילות הגלוקוקורטיקואידים על תאי העצם, ולפיכך הגיוני לטפל בו במטופלים בגלוקוקורטיקואידים. מחקר "ראש בראש", שהשווה טיפול ב-Alendronate לטיפול ב-Forteo (Teriparatide) למשך 18 חודשים בנבדקים שטופלו בגלוקוקורטיקואידים לפחות שלושה חודשים קודם למחקר, הדגים עלייה גדולה יותר של צפיפות עצם ופחות שברים חדשים בעמוד שדרה בקרב המטופלים ב-Forteo לעומת המטופלים ב-Alendronate. לא היה שוני בהופעת שברים חדשים לא-חוליתיים בין שתי הקבוצות.[16] יש לציין שרב המטופלים במחקר היו עם צפיפות עצם נמוכה או שבר קודם.
במאמר העורך,[1] נתוני המטופלים במחקר מתאימים להתערבות מניעתית שניונית, ולכן הוא ממליץ על מניעה ראשונית במטופלים המתחילים טיפול בגלוקוקורטיקואידים באמצעות טיפול בביספוספונטים (Alendronate או Risedronate). במטופלים בגלוקוקורטיקואידים לאורך זמן עם סיכון גבוה לשברים עקב צפיפות עצם נמוכה או שברים קודמים (מניעה שניונית) הוא ממליץ לשקול טיפול ב-Forteo.
טיפול הורמונלי חליפי (HRT - Hormon replacement therapy)
גלוקוקורטיקואידים מפחיתים ייצור הורמוני מין, לכן הגיוני היה לתת טיפול הורמונלי חליפי, אולם לנוכח תופעות הלוואי לטיפול באסטרוגן ויעילות הטיפול בביספוספונטים, טיפול הורמונלי חליפי אינו מהווה כאן קו ראשון לטיפול מניעתי.
טסטוסטרון
ישנן עדויות לעלייה בצפיפות העצם הודות לטיפול בטסטוסטרון בגברים עם תת פעילות של בלוטת המין על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים ,[17] אך לא קיים מידע לגבי הפחתת הסיכון לשברים.
קלציטונין
קלציטונין נמצא כמעלה צפיפות עצם בעמוד שדרה במטופלים בגלוקוקורטיקואידים, אך לא קיים מידע לגבי הפחתת סיכון לשברים.[18]
בחירת האוכלוסיה המטופלת
כוח המשימה של הקולג‘ האמריקאי הראומטולוגי ממליץ על מתן טיפול בביספוספונטים עם תוספי סידן וויטמין D לכל המועמדים לטיפול בגלוקוקורטיקואידים במינון של 5 מ"ג ליום או יותר למשך שלושה חודשים לפחות, או לכל המטופלים בגלוקוקורטיקואידים למשך למעלה משלושה חודשים עם צפיפות עצם המתאימה ל- T Score < -1.5. ה-Royal College of Physician ממליץ מתן טיפול בביספוספונטים ובתוספי סידן וויטמין D עם תחילת הטיפול בגלוקוקורטיקואידים במטופלים הנמצאים בסיכון גבוה לשברים או במטופלים בגלוקוקורטיקואידים למשך למעלה משלושה חודשים עם צפיפות עצם המתאימה ל- T Score < -1.5.
לסיכום, לכל המועמדים לטיפול בגלוקוקורטיקואידים מומלץ טיפול בתוספי סידן וויטמין D. מתן ביפוספונטים מומלץ לאלו המתחילים טיפול בג"ק עם גורם סיכון לשברים, לאלו המטופלים ב-5 מ"ג ליום או יותר, למשך שלושה חודשים לפחות ולמטופלים ללא גורם סיכון לשברים המתחילים טיפול בגלוקוקורטיקואידים עם T Score < -1.5.
במטופלים הסובלים מאוסטאופורוזיס חמורה עם שברים יש לשקול טיפול ב-Forteo.
בגברים עם תת פעילות של בלוטת המין על רקע טיפול ממושך בגלוקוקורטיקואידים יש לשקול גם מתן טסטוסטרון. בנשים פרה מנופאוזליות המטופלות זמן ממושך בגלוקוקורטיקואידים עם אי סדירות במחזור החודשי, יש לשקול מתן גלולות נגד הריון (Oral Contraceptive). יש להיזהר במתן ביספוספונטים בנשים אלו לאור החשש לנזק לעובר. יש ליידע את המטופלת בכך.
סיכום
הטיפול במתן ביספוספונטים הוא הסיבה השכיחה ביותר לאוסטאופורוזיס שניונית. השפעתם של הגלוקוקורטיקואידים היא רב מערכתית, כשעיקרה היא פגיעה בתאים בוני עצם. הסיכון לשברים תלוי במינון ובמשך הטיפול.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Philip N Sambrook. Anabolic therapy in glucocorticoid-induced osteoporosis. Nejm 2007;357:20:2084-2086
- ↑ Suzuki Y, Ichikawa Y, Saito E. Importance of increased urinary calcium excretion in the development of secondary hyperparathyroidism of patients under glucocorticoid therapy. Metabolism 1983;32(2):151
- ↑ MacAdams MR, White RH, Chipps BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Ann Intern Med 1986;104(5):648-651
- ↑ 4.0 4.1 van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002;13(10):777-787
- ↑ Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15(6):993-1000
- ↑ Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004;(6):893-899:Epub 2004 Jan 27
- ↑ Israel E, Banerjee TR, Fitzmaurice GM, et al. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. NEJM 2001;345(13):941-947
- ↑ van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2001;16(3):581-588
- ↑ Yiallouros PK, Milner AD, Conway E, et al. Adrenal function and high dose inhaled corticosteroids for asthma. Arch Dis Child 1997;76(5):405-410
- ↑ Heffernan MP, Saag KG, Robinson JK, et al. Prevention of osteoporosis associated with chronic glucocorticoid therapy. JAMA 2006;295(11):1300-1303
- ↑ Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: 2001 update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum 2001;44(7):1496-1503
- ↑ Saag KG, et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid induced osteoporosis. Nejm 1998;39;292-299
- ↑ Plotkin LI, Weinstein RS, Parfitt AM, et al. Prevention of osteocyte and osteoblast apoptosis by bisphosphonates and calcitonin. J Clin Invest 1999;104(10):1363-1374
- ↑ Reid DM, Hughes RA, Laan RF, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 2000;15(6):1006-1013
- ↑ Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of Alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001;44(1):202-211
- ↑ Saag KG, Shane E, Boonen S, et al. Teriparatide or Alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. NEJM 2007;357(20):2028-2039
- ↑ Crawford BA, Liu PY, Kean MT, et al. Randomized placebo-controlled trial of androgen effects on muscle and bone in men requiring long-term systemic glucocorticoid treatment. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(7):3167-3176
- ↑ Cranney A, Welch V, AdachiJ, et al. Calcitonin for preventing and treating corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;CD001983
קישורים חיצוניים
- השפעת הטיפול בגלוקוקורטיקואידים על העצם, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מירי שטייר, מומחית ברפואת משפחה, יועצת במרפאת אוסטאופורוזיס, מרפאת מקצועית לין, חיפה