הגישה להיפרלפידמיה בילדים ומתבגרים - הנחיה קלינית - Approach to hyperlipidemia in children and adolescents

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הגישה להיפרלפידמיה בילדים ומתבגרים - הנחיה קלינית - Approach to hyperlipidemia in children and adolescents
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים החברה לחקר מניעה וטיפול בטרשת עורקים החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית (חיפ"ק) החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ"א)
עריכה	הצוות
תאריך פרסום	תשע"ד 2013
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – הגישה להיפרלפידמיה בילדים ומתבגרים , הפרעה בשומני הדם

הצוות

• ד"ר חופית כהן - מומחית ברפואה פנימית, מומחית באנדוקרינולוגיה
• פרופ' רענן שמיר - מומחה ברפואת ילדים, מומחה בגסטרואנטרולוגיה ילדים
• ד"ר חן זמיר שטיין -מומחית ברפואת ילדים, מומחית בבריאות הציבור
• ד"ר אורית פנחס־חמיאל - מומחית ברפואת ילדים, מומחית באנדוקרינולוגיה ילדים
• ד"ר יעל לבנטל - מומחית ברפואת ילדים, מומחית באנדוקרינולוגיה ילדים
• ד"ר דני שור - מומחה ברפואת ילדים
• פרופ' דרור חרץ - מומחה ברפואה פנימית, מומחה ברפואת ריאות

רשימת קיצורים

• TC - Total cholesterol
• LDL-C - Low-density lipoprotein cholesterol TG - Triglycerides
• DL-C - High-density lipoprotein cholesterol
• VLDL-C - Very low-density lipoprotei
• CHD - Coronary heart disease
• CVD - Cardiovascular disease
• CIMT - Carotid-intima media thickness
• FH - Familial hypercholesterolemia
• RCT - Randomized controlled trial
• MI - Myocardial infarction
• FMD - Flow-mediated dilatation
• HAART - Highly active anti retroviral treatment

תקציר

רמות גבוהות של שומנים בדם הן גורם סיכון לטרשת עורקים.

ההנחיות הנוכחיות גובשו ע"י האיגוד הישראלי לרפואת ילדים בשיתוף עם החברה לחקר מניעה וטיפול בטרשת עורקים, והחברות הישראליות לפדיאטריה קלינית ולרפואת ילדים בקהילה. עיקרי המסרים וההמלצות הם:

• מרבית הילדים עם רמות מוגברות בפלסמה של כולסטרול LDL-CH יהפכו למבוגרים הלוקים בהפרעה במשק השומנים עם רמות כולסטרול מוגברות.
• התבטאות של גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם, מתחילה בילדות ומתגברת בשיעור משמעותי בבגרות.

מומלץ לבצע בדיקות סקר להיפרליפידמיה במקרים הבאים

• ילדים אשר במשפחתם, היסטוריה של אירוע קרדיווסקולארי (מחלה כלילית, שבץ מוח, מחלת כלי דם היקפית או מוות פתאומי) בגיל מוקדם להורים ו/או סבים — לפני גיל 55 בגברים או לפני גיל 65 בנשים.
• ילדים אשר להוריהם ערכי כולסטרול הגבוהים מ־240 מ"ג/דצ"ל, או כל דיספלידמיה אחרת.
• בנוכחות שניים או יותר מגורמי הסיכון הבאים: השמנה, עודף משקל (BMI באחוזון בין 85-95), סוכרת, יתר לחץ דם, תסמונת מטבולית, עישון, חוסר פעילות גופנית.
• בדיקת הסקר הכוללת דגימת דם בצום (8-12 שעות) לפרופיל ליפידים מלא הכולל: רמת כולסטרול כללי, LDL-C ,HDL-C ורמת טריגליצרידים, צריכה להתבצע מעל גיל שנתיים ולא יאוחר מגיל 10 שנים.
• אם הערכים שנתקבלו תקינים יש לחזור על הבדיקה אחת ל־3 עד 5 שנים.

טיפול

• הטיפול בדיסליפידמיה בילדים מושתת על דיאטה דלת שומן ועתירת סיבים. איכות השומן חשובה מכמותו (החלפת שומנים רווים בשמנים רב בלתי רווים, הפחתת שומנים מוקשים־ טראנס). כמו כן יש להפחית את כמות הכולסטרול בדיאטה ולהמעיט בצריכת סוכרים פשוטים.
• שמירה על משקל נאות.
• פעילות גופנית.
• טיפול תרופתי בסטטינים וסופחי חומצות מרה נמצאו יעילים ובטוחים בטווח מעקב של מספר שנים, בהורדת רמות כולסטרול LDL-CH בילדים, ושיפור תפקוד תאי דופן כלי הדם (אנדותל).
• אין עדיין מידע לגבי מניעה של מחלות לב וכלי דם כשהטיפול מתחיל בגיל הילדות.

יש לשקול טיפול תרופתי

• לאחר ניסיון של חצי שנה לפחות של טיפול תזונתי.
• במטופלים מעל גיל שמונה (הלוקים בהיפרכולסטרולמיה משפחתית) או בכל הילדים מעל גיל עשר שנים (עם רמות LDL-C מעל 190 מ"ג/דצ"ל), ההחלטה לטפל בערכי כולסטרול אלו תלויה בשיקול דעת הרופא המטפל לאחר דיון עם משפחת המטופל.
• בנוכחות רמה של LDL-C מעל 160 מ"ג/דצ"ל עם סיפור משפחתי של תחלואה קרדיאלית בגיל מוקדם, או בנוכחות שני גורמי סיכון נוספים.
• לילדים סוכרתיים ובהטרוזיגוטים של היפרכולסטרולמיה משפחתית מומלץ על התחלת טיפול תרופתי מערך של LDL-C מעל 130 מ"ג/דצ"ל.

הקדמה

מחלות לב וכלי דם משנית לתהליך טרשת העורקים, הן בין גורמי המוות העיקריים במבוגרים בעולם המערבי. למרות שעל פי רוב הביטוי הקליני של טרשת העורקים הוא בעשורים הרביעי — חמישי לחיים, הרי שהתהליך הטרשתי מתחיל בילדות המוקדמת. במקביל למגפה של השמנת יתר בילדים ומתבגרים נצפית עלייה ניכרת בתחלואה המשנית להשמנה כגון סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם והפרעות במשק שומני הדם כבר בילדים ומתבגרים — כל אלו מהווים גורמי סיכון עיקריים לתחלואה קרדיווסקולארית. לאור הצפי של עלייה בהיארעות מחלות כלי דם בצעירים בעשורים הקרובים, התעורר הצורך בגיבוש עמדות לגבי אבחון וטיפול בהיפרליפדמיה בילדים ובבני נוער. האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים פרסמה ביולי 2008 נייר עמדה עם המלצות חדשות לבדיקות סקר וטיפול בילדים עם הפרעות במשק השומנים. לפיכך יזם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים בשיתוף עם החברה לחקר מניעה וטיפול בטרשת עורקים, והחברות הישראליות לפדיאטריה קלינית ולרפואת ילדים בקהילה את פרסומן של הנחיות קליניות אלו.

תהליך טרשת העורקים (אתרוסקלרוזיס)

השינוי הטרשתי הראשוני הוא יצירת נגע הנקרא fatty streak. נגע זה בנוי ממאקרופגים מלאים בחומר שומני הנמצאים בשכבת האינטימה של העורק. היווצרות של נגע ראשוני זה הודגמה כבר בילדים צעירים ואף בעוברים לאימהות עם היפרכולסטרולמיה. עם השנים, מתהווה רובד טרשתי (fibrous plaque) מתקדם יותר המכיל תאי שריר חלק וסקולארי. נגע זה עשוי לגרום לנזק איסכמי הן על ידי חסימה של חלל העורק, והן על ידי קרע בנגע הטרשתי, חשיפה של חומרים תרומבואמבוליים ופקקת בחלל כלי הדם.

בשנת 1953 פורסם מאמר פורץ דרך בהבנת התפתחות הטרשת. בניתוחים שלאחר המוות של חיילים שנהרגו במלחמת קוריאה נמצא כי למרות גילם הצעיר, לחלק ניכר מהם היו ממצאים של טרשת העורקים. ממצאים דומים הודגמו גם בהרוגי מלחמת ויאטנם.

גורמי סיכון להתפתחות טרשת עורקים ומחלות לב וכלי דם במבוגרים כוללים בעיקר יתר לחץ דם, היפרכולסטרולמיה והשמנה. המשתנים הללו כגורמי סיכון לטרשת עורקים בילדים ומתבגרים נבדקו במחקרים בעשורים האחרונים. במחקר Muscatine, שהחל ב־1971, עקבו אחר גורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולארית במהלך הילדות ולאורך השנים. תוצאות המחקר הראו כי ילדים באחוזוני משקל גבוהים, ערכי ליפידים מוגברים וערכי לחץ דם גבוהים במהלך הילדות, יהיו גם בבגרותם עם ערכים חריגים.

Bogalusa Heart Study היה מחקר עקבה (קוהורט) של ילדים ובני נוער, שגורמי הסיכון שלהם למחלות לב וכלי דם נמדדו באופן עקבי לאורך השנים. בילדים שנפטרו מסיבות לא־טבעיות כתאונות, מקרי־רצח או התאבדות, ונותחו לאחר מותם, נמצא מתאם גבוה בין גורמי הסיכון בגיל הילדות ודרגת טרשת העורקים הכליליים שנמצאה לאחר מותם. נמצא כי התפתחות טרשת קשורה לגיל, עישון, השמנה ולרמות מוגברות של כולסטרול, LDL-C וטריגלצרידים וכן לרמות נמוכות של HDL-C. ממצא חשוב נוסף היה ששיעור התהליך הטרשתי היה קשור עם המצאות של מספר גורמי סיכון בו זמנית. תוצאות דומות הודגמו גם The Cardiovascular Risk inM Young Finns Study. במחקר זה נמצא כי קיום של גורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולארית בילדות מנבא את הנטייה לטרשת העורקים בגיל המבוגר.

נתוני טרשת העורקים מנתיחות לאחר המוות ושיעור של גורמי הסיכון באנשים צעירים שנפטרו ממוות לא טבעי הוצגו במחקר Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) משנות השמונים. במחקר זה אומת השיעור הגבוה של טרשת עורקים בבני נוער ובמבוגרים צעירים. דרגת טרשת העורקים הייתה ביחס ישר לגיל הנבדק, למין זכר, לרמה גבוהה של LDL-C, יתר לחץ דם, עישון, השמנה ורמות סוכר גבוהות וביחס הפוך לרמת HDL-C.

בשנים האחרונות, טכניקות הדמיה לא פולשניות מאפשרות לכמת את טרשת העורקים בכלי הדם. בדיקת (Intima-media thickness (IMT היא בדיקת אולטרסאונד המודדת את עובי הדופן של העורק, מדד המשקף את התהליך הראשוני של הטרשת. במחקר Muscatine השתמשו בעל שמע של העורקים הקרוטידים ב־725 מבוגרים צעירים בני 42-33, ונמצא כי עובי האינטימה מדיה קשור לאינדקס מסת הגוף (BMI) ולרמות הכולסטרול בדם שנמדדו בילדותם. ממצאים דומים פורסמו גם על ידי Bogalusa Heart Study והמחקר הפיני.

במחקר שפורסם בשנת 2011, ריבוי גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם בנבדקים צעירים, נמצא קשור בתפקוד ירוד של כלי הדם (כפי שנמדד IMTM של הקרוטידים ובדיקת Pulse-wave velocity).

לסיכום

• מחקרים מראים כי לילדים שלהם רמות גבוהות של כולסטרול כבר בילדות, סיכון גבוה לרמה מוגברת של כולסטרול גם בבגרותם.
• רמות גבוהות של כולסטרול בילדות נמצאות בתאחיזה לעובי הדופן של העורקים בגיל מבוגר יותר.
• התפתחות הטרשת בכלי הדם מתחילה כבר בילדות וקשורה לרמות כולסטרול, ולשאר גורמי הסיכון הידועים במבוגרים.