מחלת גרייבס - Graves' disease

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מחלת גרייבס
Graves' disease
ICD-10	Chapter E 05.0
ICD-9	242.0
MeSH	D006111
יוצר הערך	ד"ר נירית אבירן ברק

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פעילות יתר של בלוטת התריס

מחלת גרייבס - Graves' disease (נקראת גם מחלת בזדוב- Basedow disease) היא מחלה אוטו-אימונית נפוצה למדי, הגורמת לפעילות יתר של בלוטת התריס (Hyperthyroidism). מחלות אוטו-אימוניות אחרות נפוצות הן מחלות הגורמות דווקא לתת פעילות בלוטת התריס (Hypothyroidism), וביניהן מחלת השימוטו, מחלת הצליאק, סוכרת נעורים, ויטיליגו, מחלות פרקים כמו לופוס ועוד. לא נדיר למצוא באותו מטופל שילוב של מספר מחלות אוטו-אימוניות במקביל.

המחלה מתבטאת בתסמינים האופייניים לפעילות יתר של בלוטת התריס, לצד מספר סימנים ייחודיים למחלה. אבחנת המחלה נעשית ע"י תשאול מכוון ובדיקה גופנית, לצד בדיקות מעבדה מתאימות, ומראה אופייני בהדמיות ובמיפוי הבלוטה עם חומר ניגוד. הטיפול במחלה מותאם לצרכי המטופל וכולל טיפול תרופתי, צריבת הבלוטה באמצעות יוד רדיואקטיבי או ניתוח להסרת הבלוטה באופן חלקי או מלא.

אפידמיולוגיה

מדובר במחלה שכיחה למדי, המהווה 80% מהמקרים של יתר פעילות בבלוטת התריס. המחלה נפוצה בנשים הרבה יותר מאשר בגברים. היא מופיעה לרוב מעל גיל 20 אך עלולה להופיע בכל גיל. ידוע כי ישנה שכיחות יתר במשפחות עם היסטוריה משפחתית של מחלת גרייבס או של תת פעילות בבלוטת התריס על רקע מחלת השימוטו.

אטיולוגיה

בדמם של החולים במחלת גרייבס קיימים נוגדנים כנגד הקולטן להורמון ממריץ בלוטת התריס (Thyroid-stimulating hormone, TSH), שהוא ההורמון שמופרש מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) ובאופן נורמלי מעורר את בלוטת התריס להפריש את שני הורמוני הבלוטה טרי-יודו-טירונין (Triiodothyronine, T3) ותירוקסין (Tetraiodothyronine, T4). הנוגדן הספציפי לקולטן ל-TSH מפעיל את הקולטן ביתר, וגורם לבלוטת התריס להפריש ביתר את שני הורמוניה. לכן, מחלת גרייבס מתבטאת ברמה עודפת של הורמוני בלוטת התריס T3 ו-T4, ובתגובה בירידה ניכרת ברמת ה-TSH.

קליניקה

ערך מורחב – פעילות-יתר של בלוטת התריס - היבטים כירורגיים - Thyrotoxicosis - surgical aspects#מחלת גרייבס - Graves' disease

החולים במחלת גרייבס יסבלו מתסמינים האופייניים לפעילות יתר של בלוטת התריס, כגון ירידה במשקל למרות תיאבון שמור, עייפות קשה, דפיקות לב (פלפיטציות), דופק מהיר (טכיקרדיאה), הזעת יתר, שלשול, רעד, עצבנות וקשיי שינה. בנשים ייתכנו גם הפרעות במחזור החודשי ובעיות פוריות, כמו גם הפלות בתחילת ההיריון. עם זאת, לא בכל חולה יופיעו כל התסמינים, ותתכן גם מחלה א-תסמינית לחלוטין.

בנוסף, קיימים סימנים ייחודיים המאפיינים את מחלת גרייבס:

1. בלט עין (אקזופתלמוס)- חד צדדי או דו צדדי, המלווה לעתים בהפרעה בראיה אך לא בהכרח. סימן זה קיים בכשני שליש מהחולים, אך עשוי להופיע גם מאוחר יותר במהלך המחלה ולאו דווקא בתחילתה. במרבית המטופלים בלט עין זה אינו דורש טיפול, אך מיעוטם יזדקקו לטיפול בסטרואידים או אף לפתרון ניתוחי
2. זפק (Goiter) – הגדלה של בלוטת התריס במידה כזו או אחרת

אבחנה

אבחנת המחלה נעשית על סמך תשאול רפואי לגבי תסמינים וסיפור משפחתי, על סמך הסימנים האופייניים של בלט עין וזפק בבדיקה הגופנית ובאמצעות מיפוי בלוטת התריס לאחר הזרקת חומר ניגוד- יוד או טכנציום. חשוב לבצע את המיפוי לפני תחילת הטיפול התרופתי או לאחר הפסקתו לכמה ימים, וזאת עקב חסימת הקליטה של חומר הניגוד ע"י הטיפול התרופתי בתיונאמידים.

בבדיקות המעבדה נראה עדות ליתר פעילות של בלוטת התריס שיתבטא ברמת נמוכה של TSH וברמה גבוהה של שני הורמוני התריס. כמו כן, ניתן למצוא בדמם של החולים את הנוגדנים כנגד הקולטן ל-TSH, כמפורט לעיל.

בבדיקת אולטרה-סאונד של בלוטת התריס ניתן לזהות סימני דלקת וזרימת דם מוגברת האופייניים למחלה.

טיפול

קיימות שלוש שיטות טיפוליות במחלת גרייבס, ונוהגים להתאים את הטיפול לצרכי למטופל:

טיפול בתרופות ממשפחת התיונאמידים

הטיפול המקובל ביותר הוא טיפול תרופתי. קיימות שתי תרופות לטיפול בפעילות יתר של בלוטת התריס ע"ר מחלת גרייבס: Propyl-Thiocil ‏ (Propylthiouracil, PTU) ו-Mercaptizol, שתיהן ממשפחת התיונאמידים (Thionamides) והן למעשה בולמות את ייצור הורמוני הבלוטה T3 ו-T4. תרופות אלו מאפשרות בדרך כלל לנרמל את רמות ההורמונים בדם בתוך מספר שבועות, לרוב ללא תופעות לוואי. עם זאת, קיימות מספר תופעות לוואי חמורות שהינן נדירות למדי. המסוכנות שבהן:

1. לויקופניה או אגרנולוציטוזיס, שעלולות להתדרדר למצב מסכן חיים. הסימן האופייני להן הוא עליית חום המלווה כאב גרון, אך תתכנה גם לויקופניה או אגרנולוציטוזיס אסימפטומטיות
2. פגיעה כבדית שעלולה להתבטא בכאבי בטן, בחילות, וצהבת

שתי התופעות הללו לרב חולפות עם הפסקת התרופה. על מנת להימנע מהן, יש לבצע בדיקות מעבדה עם תחילת הטיפול בתדירות של אחת לשבועיים, ובכל חשש להפסיק את הטיפול מיידית.

תופעות לוואי נוספות שאינן מסוכנות אך שכיחות יותר ומטרידות הן כאבי פרקים, פריחה ובחילות.

הטיפול ניתן לרוב לתקופה של בין שנה לשנתיים, במינונים הולכים ויורדים, על מנת למנוע חזרה של המחלה. בהמשך, מתבצע מעקב תקופתי בכדי לאתר הישנות של המחלה. במרבית המטופלים יועדף טיפול ב-Mercaptizol בשל מיעוט תופעות לוואי כמו גם נוחות השימוש– הטיפול ניתן בדרך כלל פעם ביום (אם כי מינון גבוה מומלץ לחלק). במטופלים בהם מושגת תגובה טובה לטיפול והמטופל נכנס למצב של תת פעילות בבלוטה על אף ירידה במינון התרופה, יש להוסיף לטיפול מתן של ההורמון תירוקסין (T4).

טיפול אבלציה ביוד רדיואקטיבי

הטיפול בצריבה ביוד רדיואקטיבי (אבלציה) הינו לרב חד פעמי, והוא למעשה הורס את הבלוטה, מבלי לגרום כמעט אף פעם נזק לרקמות האחרות בגוף. מדובר בפרוצדורה פשוטה- בליעת קפסולה של יוד רדיואקטיבי- והיא מבוצעת במרבית בתי החולים ולא דורשת בידוד עקב כמות היוד הקטנה הניתנת. הטיפול מאד מקובל בארצות שונות בעולם, אם כי בישראל קצת פחות. הוא לרוב בלתי הפיך, וגורם בדרך כלל לתת פעילות בבלוטה בתוך שלושה חודשים. מרבית המטופלים יזדקקו לאחר האבלציה לטיפול בתירוקסין (T4) לכל החיים בכדי לא להגיע למצב של תת פעילות קשה בבלוטת התריס.

אבלציה מבוצעת לרוב בחולים שלא מגיבים היטב לתרופות או סובלים מאד מתופעות הלוואי שלהן, בחולים אצלם המחלה חוזרת שוב ושוב עם הפסקת הטיפול התרופתי, או בחולים הבוחרים בטיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי פחות מתאים למעשנים כבדים, שכן העישון עלול להחמיר את בלט העין לאחר הטיפול ביוד.

טיפול ניתוחי

ניתוח הינו האופציה הפחות מועדפת, גם מכיוון שהוא כרוך בסיכון כבכל פעולה ניתוחית, וגם מפני שרב המטופלים מסתדרים עם אחת האופציות הטיפוליות שהוזכרו לעיל. הוא מוצע בדרך כלל לחולים עם בלוטה מאד גדולה, לחולים שלא מגיבים לתרופות, כפרוצדורה במהלך היריון בו לא ניתן לקחת תרופות, במקרים בהם דרוש ניתוח בצוואר מסיבה אחרת כמו גידול ממאיר בבלוטת התריס, ולפי רצון המטופל.

הניתוח מבוצע בהרדמה מלאה, ובמהלכו מסירים את בלוטת התריס כולה או את רובה, על מנת למנוע חזרה של פעילות יתר. בדומה לטיפול ביוד, המטופל נכנס מיד למצב של תת פעילות בבלוטה, ונזדקק לאחר הפרוצדורה לטיפול בהורמון תירוקסין (T4) לכל חייו.

מחלת גרייבס בהיריון

המחלה שכיחה למדי בהיריון, אך במהלכו יש לרב נסיגה בעוצמתה, ולאחר הלידה יש התלקחות מחדש.

הטיפול במהלך ההריון הוא זהה– טיפול תרופתי או טיפול כירורגי, כאשר קיים איסור לגבי מתן יוד בהיריון. התרופות הניתנות לטיפול במחלה בטוחות למדי בשימוש בתקופת ההיריון וההנקה, ואין כל ספק שהתועלת שבטיפול עולה על הנזק, משום שאי טיפול עלול להוביל לפגיעות משמעותיות בעובר כגון הפלה, לידה מוקדמת ויתר פעילות של בלוטת התריס אצל העובר והיילוד.

פרוגנוזה

באנשים צעירים המחלה לרוב לא גורמת נזק ממשי בטווח הקצר, גם ללא טיפול. אולם במבוגרים או בחולי לב היא עלולה לגרום להפרעות בקצב הלב עד כדי סכנת חיים ולאוסטאופורוזיס. בנוסף, בהריון, מחלה לא מטופלת עלולה ליצור פגיעות משמעותיות בעובר ובילוד כמוזכר לעיל.

מחלת גרייבס יכולה להתעורר פעם אחת בלבד במהלך החיים, אך יכולה גם לחזור פעמים נוספות בעתיד, בפרט בקרב הבאים:

1. חולים שלא נוטלים את התרופות בצורה סדירה
2. חולים עם זפק (Goiter) גדול
3. חולים עם רמת נוגדנים גבוהה
4. יותר בגברים ביחס לנשים

ביבליוגרפיה

• Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005; 352:905.

• Törring O, Tallstedt L, Wallin G, et al. Graves' hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine--a prospective, randomized study. Thyroid Study Group. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2986.

• Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21:593.

• Trzepacz PT, Klein I, Roberts M, et al. Graves' disease: an analysis of thyroid hormone levels and hyperthyroid signs and symptoms. Am J Med 1989; 87:558.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נירית אבירן ברק, אנדוקרינולוגית ורופאת סוכרת בכירה במכבי שירותי בריאות - סניפי נתניה