הפרדות רשתית - Retinal detachment

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

הפרדת רשתית
Retinal Detachment
Slit lamp photograph showing retinal detachment
שמות נוספים	הפרדות רשתית
ICD-10	Chapter H 33.
ICD-9	361
MeSH	D012163
יוצר הערך	ד"ר נדב בלפר

הפרדות הרשתית היא מצב מסכן ראיה עם שכיחות של כ-1 ל-10000. (1,2) לפני 1920 זה היה מצב מעוור לצמיתות. בשנים שלאחר מכן, ביצע דר גונין (Jules Gonin, MD) את ניתוח התיקון הראשון של הפרדות רשתית בלוזאן, שוויץ. (3) בשנת 1945, לאחר פיתוחו של מכשיר האופתלמוסקופ העקיף שופרו הטכניקות. ב-50 השנים האחרונות שיפרו טכניקות החיגור, הזרקת הגז והויטרקטומיה (כריתת זגוגית) את היכולת לטפל ואת התוצאות.

גורמי סיכון

קרעים ברשתית היקפית, קוצר ראייה פתולוגי, ניתוח תוך עיני הקודם, טראומה, אירוע קודם של הפרדות רשתית, והיסטוריה משפחתית מהווים גורמי סיכון להפרדות רשתית .

פתופיזיולוגיה

בדרך כלל, מסוגל אפיתל הפיגמנטרי ברשתית (RPE) לשמר את הצמדת הרשתית הנוירוסנסורית שמעליו באמצעות מגוון של מנגנונים. מנגנונים אלה כוללים הובלה פעילה של נוזל סוברטינאלי בנוסף להגדלה של שטח המגע על ידי מיקרו-וילי. בעת הפרדות הרשתית, מנגנונים אלה מוצפים ואינם עומדים במעמסה של שאיבת הנוזל, דבר המוביל לשבירת האיזון הקיים והפרדה של הרשתית הנוירוסנסורית (שכבות הפנימי) משכבת האפיתל הפיגמנטרי ברשתית (RPE).

הפרדות רשתית מתרחשת כאשר נוזל סוברטינאלי מצטבר בין הרשתית הניורוסנסורית לבין האפיתל הפיגמנטרי ברשתית (RPE). תהליך זה יכול להתרחש בארבעה מנגנונים:

1. קרע (חור) ברשתית המאפשר לזגוגית להיכנס ישירות אל מתחת לרשתית. תופעה זו ידועה בשם הפרדות רשתית רגמטוגנית rhegmatogenous. קשור בניתוק הזגוגית האחורית או טראומה
2. שגשוג ממברנות על פני הרשתית או הזגוגית. קרומים אלו יכולים למשוך את הרשתית הניורוסנסורית וכך נגרמת הפרדה פיזית בין הרשתית הניורוסנסורית והאפיתל הפיגמנטרי ברשתית (RPE). צורה זו נקראת הפרדות רשתית משיכתית (traction). ניתן לראות סוג זה של הפרדות במקרים של רטינופתיה שגשוגית (proliferative) עקב מחלת סוכרת, אנמיה חרמשית מחלות אחרות תהליכים המובילים לנאו-וסקולריזציה neovascularization של הרשתית. יכול להיות גם עקב vitreoretinopathy proliferative לאחר טראומה או ניתוח.
3. הצטברות נוזלים מתחת לרשתית בשל מתווכים דלקתיים או יציאה (exudation) של נוזל מתוך מסה תת רטינאלית. מנגנון זה ידוע בשם הפרדות רשתית סרוטית או exudative. יכול ללוות מחלות אובאיטיס, סרקואידוזיס.
4. צמיחה של מאסה (גידול, על פי רוב) מתחת לרשתית, הדוחקת מכאנית את הרשתית ממקומה. מלנומה של העניביה (uveal melanoma) ורטינובלסטומה מהווים דוגמאות לסוג זה של הפרדות רשתית.

אבחון

היסטוריה

בחולים עם סימפטומים של הבזקי אור חדשים photopsias, תחושה של גופים הצפים מול העין floaters או אובדן שדה הראייה צריך לחשוד ולשלול קרע או הפרדות רשתית. מידע חשוב כולל זמן הופעת הסימפטומים, משך הירידה בחדות הראייה, עיוות בראיה, טראומה (גם לראש), ניתוח קודם, דלקת תוך עיני, דימום, גלאוקומה והיסטוריה רפואית מלאה.

בדיקה גופנית

חדות הראייה, בדיקת אישונים, בדיקות שדה ראייה ומדידת לחץ תוך עיני הם מרכיבים חשובים של בדיקת עיניים על מנת להעריך מטופלים עם סימפטומים של הפרדות רשתית.

יש להשלים בדיקה במנורת סדק של המקטע הקדמי, זגוגית (תאים פיגמנטרים) ובדיקה יסודית של הרשתית, עדיף עם אינדנטציה סקלרלית. רצוי לתעד בעזרת ציור מפורט המתאר את הניתוק עם המיקום של פתולוגיה ברשתית.

אם לא ניתן לראות היטב את הרשתית, עקב עכירות במדיה (כמו דימום זגוגיתי), ניתן להיעזר בבדיקת אולטרסאונד עיני.

אבחנה קלינית

לרשתית המופרדת ב-rhegmatogenous יש מראה גלי אופייני הנע עם תנועות העיניים, המבדיל אותו מן ה tractional, בו יש סמני משיכה פנימיים על הרשתית המתוחה או הסרוטית, בה פני הרשתית חלקים עם נוזל הנע מתחת לה

מעבדה/בדיקות עזר

בדיקות מעבדה נדרשות במקרים של הפרדות אקסודטיבית או משיכתית. לא תמיד ניתן לקבוע מה הגורם להפרדות, ואש יש צורך בבירור עיני ו/או סיסטמי.

אנגיוגרפיה Fluorescein עשוייה לסייע כדי לאבחן תהליכים אקסודטיבים כגון ניוון מקולרי, central serous chorioretinopathy, and Vogt-Koyanagi-Harada syndrome ועוד. אולטרסאונד היא שיטת הדמיה יעילה להעריך מאסה כורוידאלית או סקלריטיס אחורי.

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת של הפרדות רשתית כוללת retinoschisis או מסה כורואידאלית. ניתן להבחין בין הפרדות רשתית לרטינסכיזיס על ידי בדיקת אולטרסאונד, קליטת לייזר ארגון וכן על ידי הסקוטומה (מוחלטת ברטינוסכיזיס לעומת יחסית בהפרדות רשתית) בבדיקת שדה ראיה. ניתן להבחין בין הפרדות רשתית למאסה כורוידאלית על ידי מאפייני הדמיה עם אולטרסאונד במצב A-scan.

דרכי טיפול

מניעה ראשונית

כמו במקרים רבים, מניעה היא הטיפול הטוב ביותר. העלאת המודעות לסימנים המחשידים לקרעים או הפרדות יביאו אנשים לבדיקת עיניים מהר יותר. אם יש קרעים ברשתית ללא הפרדות, או עם הפרדות רשתית מוגבלת סביבם, ניתן להגבילם סביב בצלקות לייזר. פעולה מרפאתית (לא בחדר ניתוח), ופשוטה, יחסית, זו יכולה לעצור את התהליך ולמנוע התקדמות להפרדות רשתית כוללת ועיוורון. הסימנים הם, כאמור: הופעה של floaters חדשים, הבזקי אור, מסך או חסר של חלק משדה הראיה או ירידה חדה (ללא כאב) בראיה.

טיפול

משזוהתה הפרדות רשתית, יש לקבוע באיזה סוג של הפרדות מדובר. עבור הפרדות סרוטית או כתוצאה ממאסה, הטיפול אינו ניתוחי. יש לנסות לזהות ולטפל במחלה הבסיסית הגורמת להפרדות.

הטיפול בהפרדות רשתית מסוג rhegmatogenous ו-tractional הוא כירורגי בבסיסו. בהפרדות רשתית מסוג rhegmatogenous יש לזהות, לטפל ולסגור את כל הקרעים ברשתית. לשם כך יש מספר שיטות, וניתן לשקול שימוש באחת או שילוב של כמה מהן, על פי המקרה והניסיון. הטכניקות לתיקון כוללים הזרקת גז (pneumatic retinopexy), חיגור (scleral buckle) או כריתת זגוגית העין (vitrectomy).

Pneumatic retinopexy כרוך בהזרקה של בועות הגז אל תוך חלל העין בשילוב עם צריבות באמצעות קריותרפיה או לייזר סביב הקרע. חלק חשוב בהצלחת הטיפול בפעולה זו הוא מנח הראש כך שבועת גז תחסום את הקרע ברשתית, וכך ימנע מתח הפנים של הגז חדירה של נוזל נוסף את מלתחת לרשתית. Pneumatic retinopexy בדרך כלל כאשר יש קרע, או מספר קרעים קטנים, בגודל של לא יותר משעה, במחצית העליונה של הרשתית (שעות 8 עד 4). בהתוויה הנכונה יש סיכוי טוב לתיקון הפרדות הרשתית, תוך סיכון מינימלי, בהשוואה לשיטות האחרות. חיגור (Scleral buckles) זו רצועת סיליקון המוצמדת על כדור העין, מתחת לשרירים הישרים, על מנת להקל ולהקטין, על ידי לחץ מבחוץ, על משיכה פנימית של הרשתית באיזורי הקרע/ים. כריתת הזגוגית (vitrectomy Pars plana ) כוללת הסרת הזגוגית והשטחת הרשתית על ידי פעולה תוך עיני ישירה. המיכשור יכול להיות בקטרים של 20G, 23G, 25G וכנראה יקטן עם הזמן. בהפרדות משיכתית (tractional), כמו בסוכרת, יש לשחרר המשיכה על ידי חיתוכם של הסיבים הפיברוטיים בעת כריתת הזגוגית (vitrectomy).

סיבוכים

רטינופתיה שגשוגית (PVR) היא הסיבה השכיחה ביותר לכישלון ניתוחי תיקון מתרחשת בכ-8-10% של חולים שעברו תיקון ראשוני של היפרדות רשתית. גורמי סיכון ל-PVR כוללים קרע רשתית ענק, הפרדות רשתית המערבת יותר משני רביעים, תיקון קודם של הפרדות רשתית, cryopexy, דימום זגוגי או הפרדות כורוידאלית. המצאות של PVR מחייב התערבות ניתוחית על מנת לשחרר את המתיחה הנגרמת על ידי ממברנות ומעיד על פרוגנוזה ראייתית גרועה.

קישורים חיצוניים

• פרופ' גיורא טרייסטר ופרופ' ענת לבנשטיין, היפרדות רשתית, הפרדות הרשתית, Retinal Detachment

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נדב בלפר, מומחה ברפואת עיניים ומנתח, מנהל מרפאת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה