HLA-B27

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
HLA-B27
שמות אחרים	B27, Histocompatibility Antigen, LY27, Spondylitis, W-27, Human Leukocyte Antigen B27.
מעבדה	גנטיקה בדם
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

HLA-B27 הוא אנטיגן שייך ל-calss I של פני תאים באדם, והמקודד על ידי B locus ב-MHC או major histocompatibility complex הממוקם על כרומוזום 6 ומציג את הפפטידים האנטיגניים שלו לתאי T. האנטיגן HLA-B27 מופיע על פני רוב תאי הגוף פרט לכדוריות דם אדומות בשלב הבשל שלהן. אנטיגן זה משחק תפקיד חיוני בהכרה של הזהות העצמית של תאים בהקשר של התגובה החיסונית. קיימות לפחות 23 תת-קבוצות של HLA-B27, כאשר באוכלוסייה הכללית, שכיחות HLA-B27 נעה בין 3% ל-8%. השכיחות שלHLA-B27 משתנה באופן בולט בין קבוצות אתניות שונות: לדוגמה, בין לבנים (Caucasians) הוא מתבטא ב-8% מהנבדקים, הוא מהווה 4% בקרב צפון אפריקאים, 2-9% מהסינים, אך רק ב-0.1-0.5% מבין היפאנים. בצפון סקנדינביה (לפלנד) נמצא אותו בקרב 24% מהתושבים, כאשר 1.8% מהמקומיים לוקים ב-ankylosing spondylitis. בישראל שכיחות נשאות גן זה מהווה כמחצית שכיחותו באירופה: 3-4% בהשוואה ל-8%. המפגע הכרוך בחוזקה עם HLA-B27, ביחד עם מחלות דלקתיות נוספות שמתייחסים אליהן כאל "spondyloarthropathies".

מטרת הבדיקה

באוכלוסייה האמריקאית כ-6% בממוצע של פרטים נושאים את האנטיגן HLA-B27, ואלה הם בעלי הסתברות גדולה לפתח מחלות אוטו-אימוניות, דוגמת דלקת חוליות מקשחת או דלקת שדרה מקשחת (ankylosing spondylitis) הידועה גם כמחלת Marie-Strumpell, דלקת של מפרק ה-sacroilliac המקשר בין עצמות הכסל והעצה), דלקת מפרקים ראומטית של גיל הילדות (juvenile rheumatoid arthritis), תסמונת Reiter (סוג של arthritis פעילה במפרקים), ודלקת חריפה של הענביה הקדמית (acute anterior oveitis). בנוסף, HLA-B27 נכרך עם IBD ומגוון של מחלות כרוניות נוספות. למרות שלא נמצא ש-HLA-B27 מהווה סיבה ישירה להתפתחות מפגעים אלה, יש שכיחות גבוהה באופן מובהק של נוכחותו בלוקים במחלות האמורות. בדיקה זו חיונית במיוחד בגברים בהם תסמינים אלה מופיעים בשנות ה-30 המוקדמות לחייהם. הבדיקה תידרש כאשר קיים חשד ל-AS בשלבי המפגע המוקדמים כאשר עדיין אין ראיות חותכות בצילומי X לפגיעה בעצם או במפרק.

הדרישה לביצוע בדיקה זו סבירה אם כן במקרים בהם מתבקש הבירור של סיבת כאבי מפרקים, צוואר או עצמות החזה, קשיחותם או נפיחותם. בדיקה זו יכולה להתבצע כחלק מפאנל בדיקות נוספות כגון רמת CRP, שקיעת דם, רמת RF או rheumatoid factor, צילומי רנטגן. יש גורסים שחיוני לכלול בדיקת HLA-B27 כחלק מבדיקות אבהות, כמו גם במקרים של בדיקת התאמה של תרומת כליות או מח עצם גם כאן כדי לבדוק התאמה בין רקמות התורם והנתרם.

הקשר לתחלואה

בשנת 1972 דווח לראשונה על כל כך שקיים קשר בין חיוביוּת ל-HLA-B27 לבין ankylosing spondylitis. הקשר ביו HLA-B27 ומחלות רבות לא התבהר עדיין במלואו. למרות שאנטיגן זה כרוך במגוון רחב של מחלות, בייחוד עם אלה ממשפחת ה-spondyloarthropathy, אין הוא התווך היחידי בהתפתחות התחלואה. לדוגמה, בעוד ש-90% מהאנשים עם ankylosing spondylitis (להלן AS), מתגלים כחיוביים ל-HLA-B27, רק חלק קטן מאלה (כ-2%) החיוביים ל-HLA-B27 מפתחים AS בשלב כלשהו בחייהם. אנשים החיוביים ל-HLA-B27 הם בעלי סיכון גדול יותר להופעת תסמיני AS בגיל צעיר יותר בהשוואה לאנשים השליליים ל-HLA-B27 (על פי Thomas וחב' ב-Immunol Rev משנת 2010).

כללית, בני-אדם חיוביים ל-HLA-B27 הם בעלי סיכון הגדול פי-87 ללקות ב-AS, בהשוואה לאלה באוכלוסייה הכללית. קיימים גנים נוספים שהתגלו המהווים אף הם תנאי להופעת AS ומחלות דומות (Hacquard-Bouder וחב' ב-Joint Bone Spine משנת 2005). בנוסף, קיימים גם מספר גורמים פוטנציאליים המשמשים גריינים (triggers) שיכולים גם כן לשחק תפקיד בהופעת AS באנשים בעלי דרגת סיכון גבוה לחלות במחלה.

הרצף של חומצות האמינו של HLA-B27 ידוע מאז שנת 1985. בגין הקשר ההדוק שלו עם תחלואות ספונדילו-ארתרופתיות, HLA-B27 הוא האלל הנחקר ביותר של של HLA-B. לא ברור לחלוטין כיצד אלל זה משפיע על המחלה, אך קיימות תיאוריות על מנגנון זה, המתחלקות לשניים: כאלה המצדדות בתלות באנטיגן ספציפי וכאלה שאינן תומכות בתלות זו.

התיאוריות התומכות בתלות באנטיגן האמור, מוצאות קשר ספציפי בין רצף פפטידי באנטיגן ממברנאלי לבין הגומחה הידועה כ-B pocket באזור הקישור של HLA-B27. תיאוריית הפפטיד הארתריטוגני מציעה שיש ל-HLA-B27 יכולת ייחודית להציג את הפפטיד האמור למפרקים, וכן לתאי T ציטוטוקסיים. תיאוריה זו דומה להיפותזה הידועה כ-molecular mimicry, בהציעה שקיים דמיון בין הפפטיד האמור לבין אנטיגנים בקטריאליים אחדים , באופן שיכול לסייע לתגובה אוטואימונית.

לעומת זאת, התיאוריות שאינן מצדדות בתלות באנטיגן כמרכיב במנגנון התחלואה, מתייחסות לתכונות ביוכימיות יוצאות-דופן של HLA-B27. היפותזת ה-misfolding מציעה שקשר בין HLA-B27 לבין β2- microglobulin גורם ל-HLA-B27 לעבור misfolding תוך שהדבר גורם ל-UPR או ל- unfolded protein response שהיא תגובת עקה פרו-אינפלמטורית המתרחשת ברטיקולום האנדופלזמי. כמו כן, קיימת ההיפותזה של יצירת שרשרת כבדה הומודימרית של HLA-B27, המציעה ששרשרות כבדות של B27 נוטות לעבור דימריזציה ולהצטבר ברטיקולום האנדופלזמי, תוך גרימת ה-UPR. יש גורסים שה-UPR נגרם כתוצאה מהפרשה של האינטרלויקין IL-23, מה שמשפעל את התגובה הפרו-אינפלמטורית דרך IL-17 ותאי T.

באופן חלופי, שרשרות כבדות של B27 על פני שטח תאים, ודימרים שלהן, יכולים להיקשר לקולטנים מווסתים על פני תאי חיסון כמו T killer cells, תוך שהם מסייעים לפעילות לויקוציטים תומכי-דלקת במחלות שונות. אכן פרט לקשר ל-AS, כרוך HLA-B27 במפגעים נוספים כגון מחלת Reiter, מפגעי עיניים אחדים כמו דלקת ענביה (uveitis) חריפה וכן iritis (על פי Wakefield וחב' ב-Surv Ophthalmol משנת 1991), ובנוסף psoriatic arthritis וקוליטיס כיבית (Kataria ו-Brent ב-Am Fam Physician משנת 2004), כמו גם מחלת מעי דלקתית (IBD). יש הסבורים שלמעלה מ-100 מפגעים קליניים כרוכים ב-HLA-B27 (על פי Monnet וחב' ב-Ophthalmology משנת 2004).

כ-8% מהאוכלוסייה הנורמאלית נושאים את האנטיגן HLA-B27, אך הוא מופיע ב-89% מבין המאובחנים עם AS, ב-79% מבין המאובחנים עם תסמונתReiter , וב-42% מבין הילדים עם juvenile rheumatoid arthritis. יחד עם זאת, אין נוכחות אנטיגן זה מהווה מדד אבחוני של מפגעים אלה. בה במידה שתוצאה חיובית לנוכחות HLA-B27 אין בה כדי לאשש מפגעים אלה, תוצאה שלילית של HLA-B27 אין בה כדי לשלול אותם. באופתלמולוגיה, מבין הלוקים בדלקת הענביה (uveitis) על פי דיווחים שונים בין 19-88% הם בעלי הפנוטיפ HLA-B27, בתלות באוכלוסייה הנחקרת. המפגע AAU או acute anterior uveitis יכול להופיע בחפיפה אחת עם קבוצה של מחלות מפרקים אוטו-אימוניות הידועות כ-seronegative spondyloarthropaties (על פי Reveille ב-Am J Med Sci משנת 1998), כאשר קבוצה זו מתאפיינת בהיותה שלילית ל-rheumatoid factor (על פי Chang וחב' ב-Surv Ophthalmol משנת 2005). השכיחות של acute anterior uveitis בקרב שחורים היא הנמוכה ביותר, רמתה ממוצעת בין אסייתים והיא גבוהה ביותר בין לבנים (Huhtinen ו-Karma ב-Br J Ophthalmol משנת 2000).

התפקיד של מבדק HLA-B27 במטופלים עם AAU חד-צדדי חיוני לצורך אבחנה מבדלת. חסר של HLA-B27 במקרים האחרונים, עשוי לשמש לקלינאי כאמצעי לקביעת הפרוגנוזה של AAU, שכן מפגע זה בענביה הקשור עם HLA-B27 גם בהיעדר מחלה סיסטמית, הוא בעל מהלך חמור יותר כאשר משווים אותו לאופי של AAU במטופלים שנמצאים שליליים ל-HLA-B27.

האבחנות הראשונות של הקשר בין HLA-B27 ל-AS נעשו כמצופה בנבדקים לבנים, והאופי הגנטי של קשר זה התברר עד מהרה מהעובדה שחיוביות לאנטיגן זה בחולים עם AS נמצאה במשפחות עם יותר מקרה אחד של תחלואה ב-AS. מדובר בתחלואה כרונית, בעלת מהלך מתקדם, המאופיינת על ידי ארטיקולציות בעמוד השדרה, וברקמות הרכות הסמוכות, עם מעורבות של המפרק הסאקרו-איליארי, מפרק צוואר הירך ולעתים גם מעורבות של הכתפיים. מפרקים היקפיים מעורבים באופן פחות שכיח. המחלה פוגעת בעיקר בגברים צעירים בסוף שנות ה-20 ותחילת שנות ה-30 (על פי Cauli וחב' ב-Rheumatology משנת 2002), ופגיעתה בגברים גדולה פי שלושה מזו בנשים. ביטוי התסמינים בנשים פחות ממוקם, יש פחות מעורבות של מפרקים פריפריים וכאב הגב מפושט יותר. באוכלוסייה הכללית שכיחותה של AS מוערכת כ-0.5%. אבחון המחלה בגיל שמעל 40 שנה נחשב נדיר.

האנטיגן HLA-B27 מועבר בהורשה מנדליאנית, ומופיע ב-88% בין אלה עם AS. כן נמצא אנטיגן זה ב-50% מבני משפחה בדרגה ראשונה של אלה עם spondyloarthropathties החיוביים ל-HLA-B27. הסיכון של מטופלים חיוביים ל-HLA-B27 לפתח spondyloarthritis או מחלת עיניים דלקתית הוא 1:4. תסמיני AS כוללים כאבי עמוד שדרה תחתון ונוקשות לאחר פרק זמן של חוסר-תנועתה. AS עשוי להיות לעתים א-תסמיני לחלוטין, אך מאידך גיסא עלול להיות חמור ומגביל ביותר. לעתים, תסמינים של מחלת עמוד שדרה אינם מופיעים בנבדקים החיוביים ל-HLA-B27 המאובחנים עם דלקת הקשתית (iritis), ולא כל אלה החיוביים ל-HLA-B27 מפתחים מחלה (Marinovic וחב' ב-Mod Rheumatol משנת 2013).

אבחון

מפגע של AS יכול להופיע לראשונה דווקא בבדיקה אופטלמולוגית בצורת AAU. סיפור משפחתי או תסמינים של בעיות גב ותוצאה חיובית של HLA-B27 יש בהם לרמוז ברמת סיכוי ניכרת על האבחון של AS. צילומים רדיוגרפיים של המפרק הסארקו-איליארי יכולים להבחין בתהליך טרשתי והיצרות של החלל המפרקי שיכול להופיע ב-2 המפרקים, אם כי הממצאים היותר מוקדמים יכולים למצוא את הממצאים המחשידים רק במפרק אחד בתחילה, כולל ממצאים ליגמנטיים, ממצאי הסתיידות או אוסטאופורוזיס. במהלך מחלה זו תיתכנה תקופות של הפוגה והתלקחות.

מה גורם למפגעים אוטו-אימוניים הקשורים עם HLA-B27? ברוב המקרים הסיבה אינה ידועה. יחד עם זאת במספר מקרים של reactive arthritis (מחלת Reiter), יש קשר בין הדבקה קודמת במיקרואורגניזמים כגון Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Campylobacter jejuni, מספר סוגי Salmonella, Ureaplasma urealyticum, Yersinia entercolitica, Clostridium difficile והופעת המפגע האמור. נציין שההדבקה הבקטריאלית הראשונה שנמצא קשר סיבתי בינה לבין reactive arthritis הייתה עםShigella flexneri . נראה שדמיון בין מבנה האנטיגן HLA-B27 לבין מבנים המופיעים על פני אותם מיקרואורגניזמים מגרים את מערכת החיסון להגיב עם אותם פולשים אך גם הרקמה החיובית ל-HLA-B27.

הקשר בין HLA-B27 ומחלת מעי דלקתית (IBD)

קוליטיס כיבית ומחלת Crohn כרוכים ב-AAU. באופן ספציפי 2.4% מאלה עם Crohn ו-5-12% מאלה עם קוליטיס כיבית מפתחים AAU. לעתים, iritis מקדימה הופעת תחלואות מעי, שיכולות להיות א-תסמיניות. בערך 50-75% מהמטופלים עם spondylitis ביחד עם IBD חיוביים ל-HLA-B27. בניגוד לכך, מטופלים המפתחים sclerouveitis בנוכחות של IBD נוטים להיות שליליים ל-HLA-B27, ואינם מפתחים sacrolitis.

הקשר בין HLA-B27 ו-Psoriatic Arthritis

השכיחות של דלקת מפרקים (arthritis) במאובחנים עם פסוריאזיס גבוהה יותר מזו שמוצאים באוכלוסייה הכללית, והיא מופיעה ב-5-42% מהלוקים בפסוריאזיס בהתאם למוצא האתני. האנטיגן HLA-B27 כרוך בצורה הפּוסטוּלארית של פסוריאזיס, לעומת קשר חלש בין HLA-B27 עם peripheral psoriatic arthritis. במצבים של spondylitis הכרוך עם פסוריאזיס, 60-70% ממקרים אלה חיוביים ל-HLA-B27. גיל ההופעה של psoriatic arthritis, הוא בדרך כלל בעשור השלישי או הרביעי לחיים, והוא מופיע באופן שווה בין 2 המינים. כ-23% מאלה עם psoriatic arthritis מפתחים psoriatic spondylitis השונה מ- ankylosing spondylitis בכך שהוא נוטה פחות למהלך מתקדם ופחות מגביל בתסמיניו. הסיבה שרק אחוז קטן מבין נשאי HLA-B27 מפתחים AS, נובעת מהעובדה ש-HLA-B27 נוצר ממספר עשרות אללים שיוצרים את הגן, כאשר חלק מאללים אלה דווקא מגנים מפני הופעת המחלה.

קריטריונים אבחוניים עדכניים של דלקת חוליות מקשחת-ankylosing spondylitis

מדדים אלה כורכים עדות הדמייתית של צילומי רנטגן או MRI לתהליך דלקתי במפרקי הכסל, זאת בתוספת של אחד המדדים הבאים בהקשר הספונדילו-ארתרופתי: כאבי גב דלקתיים, דלקת במפרק פריפרי, דלקת של האצבע (דקטיליס(, דלקת בעקב, uveitis, ספחת (פסוריאזיס), מחלת מעי דלקתית, רמה מוגברת של CRP, סיפור משפחתי של AS, תגובה טובה לתכשירי NSAIDs, והופעת אנטיגן HLA-B27. אם בנבדק מוצאים נשאות של גן זה, יש הסתברות גבוהה יחסית לאבחון AS אם מתקיימים בו 2 מדדים ספונדילו-ארתרופתיים מאלה שצוינו.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בהכנות מיוחדות של הנבדק כגון צום. הדגימה המועדפת במבוגרים היא של 14 מ"ל של דם מלא הנלקח במבחנת ספירת-דם (EDTA, פקק סגלגל). יש לפסול דגימות דם קפואות, או כאלה הנלקחות במבחנת ציטראט (פקק תכלת) או במבחנות הפארין (פקק ירוק). בעדיפות שנייה ניתן להשתמש במבחנות Acid citrate dextrose. עדיף שהמבחנה תגיע למעבדה בטמפרטורת החדר, או בקירור כאשר משך הזמן של יציבות הדגימה ב-2 טמפרטורות אלה הוא 4 ימים. הדגימה חייבת להגיע למעבדה תוך 96 שעות מלקיחתה. שינויים קיצוניים בטמפרטורה של דגימת הדם שעלולים להתרחש בעת העברתה למעבדה, עלולים לפגוע במהימנות תוצאות הבדיקה בשיטת cytofluorometry (Albrecht ו-Muller ב-Clin Chem משנת 1987).

אין בדיקה פתוגנומונית לאבחון AS. אחת המגבלות הטכניות של שיטת הבדיקה, קשורה לצורך בלימפוציטים טריים וחיוניים בעת הבדיקה, בייחוד בשיטת הבדיקה שהייתה נהוגה בעבר של flow cytometry, בה היה נהוג להדגיר תמיסת לימפוציטים מדמו של הנבדק עם נוגדנים כנגד אזור ספציפי של B27. אם הלימפוציטים קושרים נוגדנים אלה, הם נחשבים כחיוביים לאנטיגן HLA-B27, והוספת משלים (complement) לתמיסה תביא למותם של הלימפוציטים. ניתן להבדיל בין לימפוטציטים חיים לבין המתים על ידי הוספת צבע ויטאלי שייצבע רק את התאים החיים. אין לראות במבדק זה שיטת אבחון פסקנית להיות הנבדק סובל מ-AS. נוכחות אנטיגן HLA-B27 מובהקת פחות במקרים של מחלת Reiter. שיטת הבדיקה העדכנית היא על ידי PCR או Polymerase Chain Reaction Amplification או על ידי Sequence-specific oligonucleotide probes.

(לקוח מ- in Health & Disease HLA-B27 מאת Bowness ב-Rheumatology משנת 2002).