האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient"

מתוך ויקירפואה
שורה 9: שורה 9:
 
|עורך מדעי=
 
|עורך מדעי=
 
|valign="top"|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
 
|valign="top"|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
−
|מוציא לאור=
+
|מוציא לאור=The medical group
−
|מועד הוצאה=2013
+
|מועד הוצאה=2015
−
|מספר עמודים=354
+
|מספר עמודים=394
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|סוכרת}}
 
{{הרחבה|סוכרת}}
−
יעד המטרה באיזון ה[[סוכרת]] מתבסס על ערך מטרה של [[המוגלובין מסוכרר]] (HbA1c, {{כ}}Hemoglobin A1c).
+
זה למעלה מ-20 שנה אנו נעזרים בערך ה[[המוגלובין מסוכרר| המוגלובין המסוכרר]] (HbA1c, {{כ}}Hemoglobin A1c). לצורך הגדרת יעד מטרה באיזון חולה ה[[סוכרת]] הבודד, כמו גם בהסתכלות על האוכלוסייה הכללית ובקביעת מדדי איכות בטיפול.
 +
מחקר ה-UKPDS {{כ}}(United Kingdom Prospective Diabetes Study) הדגים בחולים עם סוכרת חדשה אשר אובחנה בסמוך לכניסה למחקר, כי איזון סוכרת אינטנסיבי יותר תוך הגעה לרמת HbA1c הנמוכה בכ-1% מזו של קבוצת הבקרה, הוביל לירידה של 25% בסיבוכים מיקרווסקולריים (0.01>P) ([[נפרופתיה]], [[נוירופתיה]] ו[[רתינופתיה]]) וירידה של-15% בסיבוכים מאקרווסקולריים (0.052=P) במשך מעקב ממוצע של 10 שנים.
  
−
מחקר UKPDS {{כ}}(United Kingdom Prospective Diabetes Study) הדגים בחולים עם סוכרת חדשה שאובחנה סביב הכניסה למחקר, ושבהם נשמרה רמת המוגלובין מסוכרר בכ-1% נמוכה מזו של קבוצת הבקרה, הפחתה של 25% בסיבוכים של כלי דם קטנים (0.01>P) ו-15% בכלי דם גדולים(0.052= P) במעקב ממוצע של 10 שנים.
+
המחקר עקב אחר החולים למשך 10 שנים נוספות ללא התערבות והדגים כי החולים אשר השתייכו לקבוצת האיזון האינטנסיבי בתחילת המחקר סבלו מ-25% פחות סיבוכים מיקרווסקולריים 0.01>P ו-15% פחות סיבוכים מאקרווסקולריים 0.05>P גם לאחר 10 שנות מעקב נוספות למרות שבתקופה זו רמת ה-HbA1c של החולים בקבוצת ההתערבות השתוו לאלו שבקבוצת הביקורת{{הערה|שם=הערה1| UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865}}, {{הערה|שם=הערה2| Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589}}.
  
−
מעקב המשך למשך 10 שנים נוספות הדגים, שאותם חולים שאוזנו טוב יותר בתחילה, הדגימו ירידה של %25 בסיבוכים של כלי דם קטנים (0.01 >P) ו-15% בסיבוכים של כלי דם גדולים (0.05 >P) גם לאחר 10 שנות מעקב נוספות למרות שבתקופה זו איזון הסוכרת היה דומה לזו של קבוצת הבקרה {{הערה|שם=הערה1|Unnikrishnan et al. UKPDS 33. Lancet 1998:352:837}}{{הערה|שם=הערה2|Holman R et al.10-year follow-upof intensive glucose control in type 2 diabetes UKPDS 80. NEJM 2008:359:1577-89}} (תמונה 1).
+
ממחקר זה למדנו כי איזון סוכרת בשלבים מוקדמים של המחלה, כפי שמשתקף ברמת HbA1c נמוכה יותר מוביל לשיעור סיבוכים מיקרווסקולריים נמוך יותר באופן משמעותי בטווח הקצר והארוך, ולשיעור סיבוכים מאקרווסקולריים נמוך יותר בטווח הארוך באופן מובהק סטטיסטית, ואילו בטווח הקצר יתרון זה לא נמצא מובהק סטטיסטית.  
  
−
[[קובץ:UKPDS10.png|ממוזער|מרכז|500px|תמונה 1:<div style="text-align: left; direction: ltr">
+
בעקבות מחקר זה, תוכננו מחקרים נוספים באוכלוסייה בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולריים אשר בחנו את שאלת הסיכוי להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים עם איזון סוכרת טוב יותר, תוך שאיפה לרמת HbA1c נמוכה יותר מזו שבמחקר ה-UKPDS, ואף שאיפה לנורמוגליקמיה.
−
The benefits of early tight control - UKPDS 10-year post-trial follow-up{{ש}}*p<0.05,{{ש}}**p=0.052 (Intensive vs. conventional treatment){{ש}}1. Holman et al. UKPDS 80. NEJM 2008;359:1577-89{{ש}}2. Unnikrishnan et al. UKPDS 33. Lancet 1998;352:837
 
−
</div>]]
 
  
−
==הסיכונים באיזון סוכרת הדוק==
+
מחקרים אלו כללו את ה-ACCORD , ADVANCE , VADT ונכללו בהם חולים עם סוכרת מסוג 2 (טבלה 1){{הערה|שם=הערה3| Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-2559}}, {{הערה|שם=הערה4| Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572}}, {{הערה|שם=הערה5| Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139}} מבוגרים יותר עם משך מחלה ממוצע של כ-10 שנים. במחקר ACCORDS נמצא כי הניסיון להגיע לרמת איזון הדוק ביותר עם רמת 6% > HBA1C כרוכה בסיכון לעלייה בתמותה, בפרט בחולים עם סוכרת ממושכת, הסובלים מסיבוכי סוכרת, או מחלת לב איסכמית ידועה. עם זאת, במחקר זה הודגמה ירידה בהיארעות התקפי לב לא קטלניים (0.76 0.62-0.92) Non fatal MI HR)). אף אחד משלושת המחקרים המאוחרים לא הוכיח ירידה בתוצא הקרדיווסקולרי הכולל. ארבעת המחקרים הללו היוו הוכחה לכך שטיפול מוקדם בסוכרת, קרוב ככל האפשר לזמן האבחנה, בחולים ללא סיבוכים, כרוך בהורדה משמעותית של סיבוכים מיקרווסקולריים וכנראה גם מאקרווסקולריים מבלי להעמיד את החולה בסיכון גבוה מהטיפול עצמו. לעומת זאת, חולים עם סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה יחסית מהטיפול עצמו ובנוסף הסיכוי שהטיפול יפחית באופן משמעותי את סיבוכיהם המיקרווסקולריים פחות, אך עדיין משמעותי{{הערה|שם=הערה6| Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379}}, {{הערה|ש=הערה7| Raz I, Riddle MC, Rosenstock J, Buse JB, Inzucchi SE, Home PD, Del Prato S, Ferrannini E, Chan JC, Leiter LA, Leroith D, De-fronzo R, Cefalu WT. Personalized management of hyperglycemia in type 2 diabetes: reflections from a diabetes care editors' expert forum. Diabetes Care 2013;36:1779-1788}}.
  
−
מחקרים מאוחרים יותר - ACCORD {{כ}}(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), {{כ}}ADVANCE {{כ}} (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation), {{כ}}VADT {{כ}}(Veterans Affairs Diabetes Trial)- בחולים עם [[סוכרת סוג 2]] (טבלה 1) מבוגרים יותר שמשך מחלתם כ-10 שנים, הוכיחו שניסיון לאיזון לרמת 6% > HbA1c כרוך בסיכון לעלייה בתמותה, בפרט בחולים עם סוכרת ממושכת, עם סיבוכי סוכרת, או [[מחלת לב איסכמית]] ידועה. מחקרים אלה היוו הוכחה ברורה לכך שטיפול מוקדם בסוכרת קרוב ככל האפשר לזמן האבחנה בחולים ללא סיבוכים, כרוך בהורדה משמעותית של סיבוכים ששל כלי דם קטנים וכנראה גם כלי דם גדולים מבלי להעמיד את החולה בסיכון גבוה מהטיפול עצמו. לעומת זאת, חולים עם סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת נתונים לסיכון גבוה יחסית מהטיפול וסיכוי נמוך יותר שהטיפול יפחית משמעותית סיבוכים של כלי דם קטנים או גדולים {{הערה|שם=הערה3|Ismail-Beigi et al. Lancet 2010:376:419-30}}{{הערה|שם=הערה4|ACCORD Study Group. NEJM 2010:363:233-44}}{{הערה|שם=הערה5|Currie CJ et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 :375:481-89}}.
 
  
−
 
+
[[קובץ:UKPDS1.png|ממוזער|מרכז|500px|טבלה 1]]
−
[[קובץ:UKPDS1.png|ממוזער|מרכז|500px|טבלה 1:<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
−
UKPDS: baseline demographics{{ש}}Holman et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89</div>]]
 
−
 
 
−
תרומה נכבדה נוספת לסיכון בהשגת יעדי מטרה תלויה בסוג הטיפול.
 
−
 
 
−
תרופות המהוות סיכון גבוה ל[[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) כרוכות בסיכון רב יותר לחולה, הן ל[[אירועי לב וכלי דם]] והן לתמותה.
 
 
   
 
   
−
עבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) שפורסמה לאחרונה עקבה אחר 48,000 חולי סוכרת סוג 2 תחת טיפול ב-[[Metformin]] שלא שמרו על יעד המטרה. בחלקם הוסף [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) ולחלקם [[אינסולין]]. מעקב רטרוספקטיבי לאחר 22 שנה אחרי רמת HbA1c של חולים אלה הדגים עלייה בתמותה ועלייה בתחלואת לב וכלי דם של החולים המגיעים ליעד מטרה נמוך מ-8%-7.5%{{כ}} {{הערה|שם=הערה5}} (תמונה 2). הדבר בלט במיוחד בטיפול באינסולין בחולים שהגיעו ליעד מטרה של 6%-6.5%-A1C עם עלייה בתמותה של קרוב ל-80%. עבודות אלו מלמדות שיש להתמקד ביעדי מטרה שונים בחולים שונים ובהתאם לטיפול אותו הם מקבלים. יש לשאוף ליעד מטרה נמוך מ-7% ואף נמוך מ-6.5% בחולים המקפידים על טיפול נכון, עם משך מחלה קצר, צעירים שצפויים לחיות שנים רבות, ושבהם הסיכון מהיפוגליקמיה נמוך, חולים שאינם סובלים מסיבוכי סוכרת, או מחלת לב איסכמית ידועה, ומקבלים תמיכה קבועה של מחנך לסוכרת.
 
  
−
[[קובץ:UKPDS2.png|ממוזער|מרכז|500px|תמונה 2:<div style="text-align: left; direction: ltr">What is Optimal the HbA1c?{{ש}}
 
−
Adjusted hazard ratios for all-cause mortality by HBA1C deciles in people given oral combination and insulin-based therapies Cox propotional hazards models were used, with the HbA1C base case scenario. Vertical error bars show 95% Cls, horizontal bars show HbA range. Red circle-refrence decile. *truncated at lower quartile. t Truncated at upper quartile. Metformin plus sulponylureas (A); and insulin-based regimes (B).</div>]]
 
  
−
==בחירת יעד טיפולי בחולה הבודד==
+
[[קובץ:UKPDS10.png|ממוזער|מרכז|500px| תמונה 1. יעדי מטרה בחולים מבוגרים עם מחלות רקע מרובות]]
  
−
במטרה לעזור לרופא המשפחה בבחירה פשוטה של יעד מטרה ל-HBA1c לחולה הבודד פותח תרשים זרימה לבחירת יעד HBA1c המתבסס על A,B,C,D (טבלה 3) {{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Pozzilli P. et al. The A1C and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician's personalized approach. Diabe¬tes Metab Res Rev :2010 26:239-244}}. לאחרונה הוסף גם E שמשקף קשר למחנך לסוכרת ורמת הבנה גבוהה של המחלה והטיפול הנלווה.
+
מחקרים אלו הובילו להבנה כי אף שיש לראות בהורדת רמות ה-HbA1c יעד מטרה חשוב ביותר לאיזון חולי הסוכרת הוא אינו יעד מטרה כשלעצמו. יש לבחון גם את האמצעים הנדרשים להגיע להורדה של רמות הסוכר בדם - הן מבחינת הסיכון הכרוך ב[[היפוגליקמיה]] בטיפול התרופתי והן מבחינת תופעות לוואי נוספות של הטיפול התרופתי, כגון עלייה במשקל והירידה באיכות החיים עקב הצורך בניטור סוכר צמוד.
−
 
−
{|border="1" dir="ltr" cellpadding="4"
 
−
!colspan="2"| Setting the Aic Target - ABCDE :טבלה 3
 
−
|-
 
−
|A=Age
 
−
|rowspan="5"|The A1C and ABCD of glycaemia management in type 2
 
−
diabetes: a physician's personalized approach
 
−
|-
 
−
|B=BMI
 
−
|-
 
−
|C=Complication
 
−
|-
 
−
|D=Diabetes Duration / D= Drug
 
−
|-
 
−
|E= Diabetes Education
 
−
|}
 
  
−
בהחלטות לגבי יעד מטרה ל-HbA1c יש להתבסס בעיקר על גיל החולה (A=Age), משקלו (B=Body Weight/BMI) האם הוא סובל מסיבוכי סוכרת משמעותיים או מחלת לב (C=Complication) משך מחלתו (D=Disease duration), ובאם יש לו קשר למחנך סוכרת והוא מקפיד על אורח חיים בריא ועל הטיפול במחלה (E=Education). כמו כן נאלצים לשקול לעתים גם יכולות כלכליות (E= Economy).
+
תרופות אשר נטילתן כרוכה בסיכון גבוה להיפוגליקמיה עלולות לגרום לסיכון רב יותר לחולים ה"חולים" יותר כגון אלו עם משך סוכרת ארוך או מחלת לב איסכמית ברקע. אירועים היפוגליקמיים נמצאו באסוציאציה עם תחלואה ותמותה מוגברים, ירידה קוגניטיבית, ירידה באיכות החיים והפרעות בקצב הלב{{הערה|שם=הערה8| YAFFE K, FALVEY CM, HAMILTON N, HARRIS TB, SIMONSICK EM, STROTMEYER ES, SHORR RI, METTI A, SCHWARTZ AV; HEALTH ABC STUDY. ASSOCIATION BETWEEN HYPOGLYCEMIA AND DEMENTIA IN A BIRACIAL COHORT OF OLDER ADULTS WITH DIABETES MELLITUS. JAMA INTERNMED. 2013 JUL 22;173(14):1300-6}}, {{הערה|שם=הערה9| GOTO A, ARAH OA, GOTO M, TERAUCHI Y, NODA M. SEVERE HYPOGLYCAEMIA AND CARDIOVASCULAR DISEASE: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS WITH BIAS ANALYSIS.BMJ. 2013 JUL 29;347:F4533}}, {{הערה|שם=הערה10| CHOW E, BERNJAK A, WILLIAMS S, FAWDRY RA, HIBBERT S, FREEMAN J, SHERIDAN PJ, HELLER SR. RISK OF CARDIAC ARRHYTHMIAS DURING HYPOGLYCEMIA IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AND CARDIOVASCULAR RISK. DIABETES. 2014 MAY;63(5):1738-47.}}, {{הערה|שם=הערה11| MCCOY RG, VAN HOUTEN HK, ZIEGENFUSS JY, SHAH ND, WERMERS RA, SMITH SA. INCREASED MORTALITY OF PATIENTS WITH DIABETES REPORTING SEVERE HYPOGLYCEMIA. DIABETES CARE 2012;35:1897-1901}}, {{הערה|שם=הערה12| BARENDSE S, SINGH H, FRIER BM, SPEIGHT J. THE IMPACT OF HYPOGLYCAEMIA ON QUALITY OF LIFE AND RELATED PATIENT-REPORTED OUTCOMES IN TYPE 2 DIABETES: ANARRATIVE REVIEW. DIABET MED. 2012 MAR;29(3):293-302}}. החולים הסובלים מהיפוגליקמיות תכופות, בד"כ משנית לטיפול באינסולין או סולפונילאוריאה, הם ככלל מבוגרים יותר, עם משך מחלה ארוך יותר ושכיחות מוגברת של מחלות רקע. תוספת של סיכון להיפוגליקמיות באמצעות איזון הדוק מדי של הסוכרת והסיכון הכרוך בהן, מחמירים עוד יותר את מצבם של חולים אלו.
  
−
בהתאם נבנה תרשים זרימה (תמונה 4) עם מרווח HbA1c בין 8%-6% כיעד מטרה, כאשר בחולה צעיר וללא סיבוכי סוכרת עם הבנה של המחלה והיצמדות לטיפול נשאף 7-6%>HbA1c ובחולה המבוגר עם סיבוכי סוכרת וללא תמיכה מספקת של מחנך לסוכרת נסתפק 8%-7% >HbA1c.
+
בבואנו לאזן את חולה הסוכרת יש לקחת בחשבון מחד את היתרונות הגלומים בשיפור באיזון, בייחוד מבחינת הורדה בתחלואה מיקרווסקולרית, ולטווח הארוך יתכן גם הורדה בתחלואה מאקרווסקולרית ובתמותה. מאידך יש להעריך את הסיכון הכרוך באיזון יתר בין אם כתוצאה מהיפוגליקמיה, תופעות לוואי של הטיפול התרופתי, או גורמים נוספים אשר עלולים להשפיע לרעה על החולה במידה ולאחר שנים רבות של חוסר איזון שואפים באופן חריף לאיזון קיצוני.
  
−
[[קובץ:UKPDS4.png|ממוזער|מרכז|600px|תמונה 4: Recently diagnosed patients with Type 2 Diabetes]]
+
יש לשאוף ליעד מטרה נמוך מ-7% ואף נמוך מ-6.5% בחולים המקפידים על טיפול נכון, עם משך מחלה קצר, צעירים שצפויים לחיות שנים רבות ושבהם הסיכון מהיפוגליקמיה נמוך וחולים שאינם סובלים מסיבוכי סוכרת או מחלת לב איסכמית ידועה, ומקבלים תמיכה קבועה של מחנך לסוכרת. לעומת זאת, בחולים מבוגרים יותר עם מחלות רקע מרובות, סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת, ניתן לשאוף ליעדי מטרה גבוהים יותר, עד 8.5%, בפרט אם הם מטופלים בתרופות הגורמות להיפוגליקמיה כאשר עיקר הדגש הינו כי החולה לא יהיה סימפטומטי בטווח המיידי כתוצאה מהיפרגליקמיה ולא יסבול מאירועי היפוגליקמיה (תמונה 1).
  
 +
ההנחיות האחרונות של ה-ADAEASD ממליצות לקחת בחשבון את הגורמים הבאים בבואנו לשקול את יעד המטרה הגליקמי אליו נשאף בחולה הבודד{{הערה|שם=הערה6}} (תמונה 2):
  
−
בהקשר זה חשוב להתייחס גם לסוג הטיפול או ליתר דיוק לסיכון להיפוגליקמיה מהטיפול (תוספת D=Drug), כאשר טיפול הכרוך בסיכון רב להיפוגליקמיה [בפרט בטיפול משולב באינסולין או מספר תרופות כולל  סולפונילאוראה או [[גלינידים]] (Glinides)], ניתן להסתפק ביעד מטרה של HbA1c הגבוה ב-0.5% מזה המצוין בתרשים זרימה. ניתן כפי שציינו להוסיף E{{כ}} ל-ABCD/D כאשר E מייצג חינוך בחולה המלווה ע"י מחנך סוכרת טוב, ועקב כך מבין היטב את מחלתו, את הטיפול ואת הסיכונים והסיכויים מהטיפול בחולה מעין זה. ניתן לשאוף לרמות HbA1c כמו בתרשים זרימה, גם תחת טיפול בתרופות כמו אינסולין או  סולפונילאוראה מבלי שיש צורך להעלות את רף HbA1c ב-0.5%.
 
  
−
==המלצות אגודות הסוכרת בעולם==
+
[[קובץ:UKPDS2.png|ממוזער|מרכז|500px|תמונה 2: יעד המטרה הגליקמי בחולה הבודד{{ש}}
 +
Silvio E. Inzucchi Et Al, Diabetes Care, Volume 35, June 2012]]
  
−
ה-ADA/EASD {{כ}} (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes) יצאו לאחרונה בהמלצות משלהם לגבי יעד איזון סוכרת בחולה הבודד.
+
#המוטיבציה של החולה, גישתו למחלה, ויכולתו להתמיד בהמלצות הטיפוליות.
 +
#הטיפול התרופתי הנדרש בכדי להגיע לאיזון. אם כל אשר נדרש להגיע לאיזון הינו מתן תרופות אשר הן בטוחות יחסית, אינן גורמות ככלל להיפוגליקמיה או לעלייה במשקל, ניתן לשאוף להגעה ליעדי מטרה נמוכים יותר.
 +
#משך הסוכרת.
 +
# גיל החולה או, ליתר דיוק, תוחלת החיים של החולה. חולה אשר לו תוחלת חיים קצרה לא יספיק ״להנות״
 +
מהיתרונות של איזון הסוכרת ועלול רק לסבול מהסיכונים הכרוכים בכך.
 +
#מחלות רקע משמעותיות אשר מקשות על החולה להגיע לאיזון סוכרת מיטבי וכן מגבירות את הסיכונים הכרוכים בחוסר איזון.
 +
# נוכחות סיבוכים, בעיקר בכלי הדם הגדולים, או סיבוכים מתקדמים של כלי הדם הקטנים מעמידים את החולה ככל הנראה בסיכון מוגבר כתוצאה מהיפוגליקמיה.
 +
# היכולת הכלכלית של החולה ומערך התמיכה שסביבו - ישנם חולים אשר לא רוכשים תרופות בשל עלויותיהן הגבוהות ועל כן אין להמליץ לחולה על טיפול תרופתי אשר לא סביר כי ירכוש אותו.
  
−
ההמלצה בהנחיות אלו היא לשאוף ליעד HBA1c בהתאם ל-7 המדדים הבאים: רמת הידע והחינוך של החולה והצמדותו לטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, אורך חיים צפוי, תחלואה נוספת מסכנת חיים, קיום סיבוכים של כלי דם קטנים, קיום סיבוכים של כלי דם גדולים וקיום מחנך סוכרת המלווה את החולה.
+
טרם נקבע, באופן מוסכם על הכל, כיצד יש לכמת פרמטרים אלו, והאם הם כולם שווים בחשיבותם. כיום, על כל רופא להסתמך על שיקול דעתו המקצועי וניסיונו האישי בכדי להחליט, תוך ראית פרמטרים אלו לנגד עיניו, מהו היעד האופטימלי עבור החולה. בנוסף, מדדי האיכות הותאמו לאחרונה לקריטריונים אלו כאשר איזון טוב של סוכרת על פי מדד האיכות הוא:
 +
* בגיל 18-74, 7%>HbA1c לרשומים ברשם סוכרת פחות מ-10 שנים
 +
 +
* בגיל 18-74, 8%>HbA1c לרשומים ברשם סוכרת יותר מ-10 שנים
 +
* בגיל 75-85, 8%>HbA1c
  
−
כדי להקל על רופא המשפחה שיבחר בתרשים זרימה זה נוצרה דרך לכמת את סה"כ במדדים (תמונות 6,5) כאשר מומלץ על יעדי מטרה ל-HBA1c על סמך סה"כ הניקוד של מדדים אלה.
+
אולם עדיין רחוקה הדרך עד אשר ניצור אחידות בין הרופאים והמטפלים השונים בקביעת יעד מטרה לחולה הבודד. במטרה לעזור לרופא המשפחה בבחירה פשוטה של יעד מטרה של HbA1c לחולה הבודד פותח אלגוריתם לבחירת יעד HbA1c המתבסס על A,B, C,D{{הערה|שם=הערה13|POZZILLI P, LESLIE RD, CHAN J, DE FRONZO R, MONNIER L, RAZ I,DEL PRATO S. THE A1C AND ABCD OF GLYCAEMIA MANAGEMENT IN TYPE 2 DIABETES: A PHYSICIAN'S PERSONALIZED APPROACH. DIABETES METAB RES REV. 2010 MAY;26(4):239-44}}.
−
 
  
−
[[קובץ:UKPDS5.png|ממוזער|מרכז|600px|תמונה 5: ADA/EASD 2012 Guidelines 3, 2, 1{{ש}}
+
בהחלטות לגבי יעד מטרה ל-HbA1c יש להתבסס בעיקר על גיל החולה (A=age), משקלו (B=Body Weight/BMI) האם הוא סובל מסיבוכי סוכרת מיקרווסקולריים או מאקרווסקולריים משמעותיים (c=Complication) משך מחלתו (Disease/Diabetes duration=D), וכן יש להתייחס לסוג הטיפול או ליתר דיוק לסיכון להיפוגליקמיה מהטיפול (תוספת D=Drug) ובאם יש לו קשר למחנך סוכרת והוא מקפיד על אורח חיים בריא ועל הטיפול במחלה (Education=E) כמו כן אנו נאלצים לשקול לעתים גם יכולות כלכליות (E=Economy) הן של הפרט והן של החברה.  
−
Silvio E. Inzucchi Et Al, Diabetes Care, Volume 35, June 2012]]
 
  
 +
בהתאם נבנה אלגוריתם עם מרווח HbA1c בין 6%-8% כיעד מטרה כאשר בחולה צעיר וללא סיבוכי סוכרת עם הבנה של המחלה והיצמדות לטיפול נשאף ל-6%>A1c ובחולה המבוגר עם סיבוכי סוכרת וללא תמיכה מספקת של מחנך לסוכרת נסתפק ב-7%-8%>A1c.
  
−
[[קובץ:UKPDS6.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6: ADA/EASD Target Score]]
+
כאשר טיפול הכרוך בסיכון רב להיפוגליקמיה (בפרט בטיפול משולב באינסולין או מספר תרופות כולל סולפונילאוריאה או גלינידים), ניתן להסתפק ביעד מטרה של HbA1c הגבוה ב-0.5% מזה המצוין באלגוריתם, או אולי אף יותר. ניתן כפי שציינו להוסיף ABCD/D-7 E כאשר E מייצג חינוך (Education). בחולה המלווה ע"י איש מקצוע כגון מחנך סוכרת טוב, ועקב כך מבין היטב את מחלתו, את הטיפול ואת הסיכונים והסיכויים מהטיפול, ניתן לשאוף לרמות HbA1c כמו באלגוריתם גם תחת טיפול בתרופות כמו אינסולין או סולפונילאוריה מבלי שיש צורך להעלות את רף HbA1c.
  
 
==דגשים חשובים בקביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד==
 
==דגשים חשובים בקביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד==
  
−
#חשוב ביותר לאזן חולה סוכרת ליעד מטרה כדי למנוע סיבוכים של כלי דם קטנים
+
* חשוב ביותר לאזן חולה סוכרת ליעד מטרה כדי למנוע סיבוכים מיקרווסקולריים.
−
#השגת יעדי מטרה חשובה גם להורדת סיבוכים של כלי דם גדולים
+
*השגת יעדי מטרה חשובה ככל הנראה גם להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים בטווח הרחוק.
−
#שאיפה ליעד מטרה נמוך מהרצוי תוך שימוש בתרופות הגורמות היפוגליקמיה עלולה לסכן את המטופל.
+
*שאיפה ליעד מטרה נמוך מהרצוי תוך שימוש בתרופות הגורמות היפוגליקמיה עלולה לסכן את המטופל.
−
#לכל חולה יש להתאים יעד מטרה אישי
+
*לכל חולה יש להתאים יעד מטרה אישי.
−
#יעד המטרה יבחר על סמך רמת היצמדות החולה לאורח חיים בריא ולטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, משך מחלת הסוכרת, אורך חיים צפוי, מחלות נלוות מסכנות חיים, סיבוכים של כלי דם קטנים וכלי דם גדולים וקשר צמוד עם מחנך סוכרת.
+
*יעד המטרה יבחר על סמך רמת היצמדות החולה לאורח חיים בריא ולטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, משך מחלת הסוכרת, אורך חיים צפוי, מחלות נלוות מסכנות חיים, סיבוכים מיקרווסקולריים ומאקרווסקולריים, וקשר צמוד עם מחנך סוכרת.
−
#יעד מטרה של HBA1c ינוע בד"כ בין 8%-6%. במקרים חריגים ניתן לשאוף ליעדי HBA1c שבין 9%-8%.
+
*יעד מטרה של HbA1c ינוע בד״כ בין 6.5%-8.5%. במקרים חריגים ניתן לשאוף ליעדי HbA1c נמוכים
 +
יותר - בחולה יחסית צעיר ובריא שזה עתה אובחן, או גבוהים יותר - בחולה עם תוחלת חיים קצרה
 +
ומחלות רקע מרובות.
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 112: שורה 98:
  
  
−
{{ייחוס|פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], מרכז הסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים}}
+
{{ייחוס| פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים {{ש}}[[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], היחידה לסוכרת, האגף הפנימי, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים וקופ״ח מאוחדת, מחוז ירושלים{{ש}}ד״ר אביבית כהן, מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים, מנהלת מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות, ירושלים}}
 +
 
  
 
<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>  
 
<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>  

גרסה מ־10:18, 22 במאי 2016

Gnome-colors-emblem-development-2.svg הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים.
העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".
שיחה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר פרופ' איתמר רז, ד"ר עופרי מוסנזון
שם הפרק קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מוציא לאור The medical group
מועד הוצאה 2015
מספר עמודים 394
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

זה למעלה מ-20 שנה אנו נעזרים בערך ה המוגלובין המסוכרר (HbA1c, ‏Hemoglobin A1c). לצורך הגדרת יעד מטרה באיזון חולה הסוכרת הבודד, כמו גם בהסתכלות על האוכלוסייה הכללית ובקביעת מדדי איכות בטיפול. מחקר ה-UKPDS ‏(United Kingdom Prospective Diabetes Study) הדגים בחולים עם סוכרת חדשה אשר אובחנה בסמוך לכניסה למחקר, כי איזון סוכרת אינטנסיבי יותר תוך הגעה לרמת HbA1c הנמוכה בכ-1% מזו של קבוצת הבקרה, הוביל לירידה של 25% בסיבוכים מיקרווסקולריים (0.01>P) (נפרופתיה, נוירופתיה ורתינופתיה) וירידה של-15% בסיבוכים מאקרווסקולריים (0.052=P) במשך מעקב ממוצע של 10 שנים.

המחקר עקב אחר החולים למשך 10 שנים נוספות ללא התערבות והדגים כי החולים אשר השתייכו לקבוצת האיזון האינטנסיבי בתחילת המחקר סבלו מ-25% פחות סיבוכים מיקרווסקולריים 0.01>P ו-15% פחות סיבוכים מאקרווסקולריים 0.05>P גם לאחר 10 שנות מעקב נוספות למרות שבתקופה זו רמת ה-HbA1c של החולים בקבוצת ההתערבות השתוו לאלו שבקבוצת הביקורת[1], [2].

ממחקר זה למדנו כי איזון סוכרת בשלבים מוקדמים של המחלה, כפי שמשתקף ברמת HbA1c נמוכה יותר מוביל לשיעור סיבוכים מיקרווסקולריים נמוך יותר באופן משמעותי בטווח הקצר והארוך, ולשיעור סיבוכים מאקרווסקולריים נמוך יותר בטווח הארוך באופן מובהק סטטיסטית, ואילו בטווח הקצר יתרון זה לא נמצא מובהק סטטיסטית.

בעקבות מחקר זה, תוכננו מחקרים נוספים באוכלוסייה בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולריים אשר בחנו את שאלת הסיכוי להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים עם איזון סוכרת טוב יותר, תוך שאיפה לרמת HbA1c נמוכה יותר מזו שבמחקר ה-UKPDS, ואף שאיפה לנורמוגליקמיה.

מחקרים אלו כללו את ה-ACCORD , ADVANCE , VADT ונכללו בהם חולים עם סוכרת מסוג 2 (טבלה 1)[3], [4], [5] מבוגרים יותר עם משך מחלה ממוצע של כ-10 שנים. במחקר ACCORDS נמצא כי הניסיון להגיע לרמת איזון הדוק ביותר עם רמת 6% > HBA1C כרוכה בסיכון לעלייה בתמותה, בפרט בחולים עם סוכרת ממושכת, הסובלים מסיבוכי סוכרת, או מחלת לב איסכמית ידועה. עם זאת, במחקר זה הודגמה ירידה בהיארעות התקפי לב לא קטלניים (0.76 0.62-0.92) Non fatal MI HR)). אף אחד משלושת המחקרים המאוחרים לא הוכיח ירידה בתוצא הקרדיווסקולרי הכולל. ארבעת המחקרים הללו היוו הוכחה לכך שטיפול מוקדם בסוכרת, קרוב ככל האפשר לזמן האבחנה, בחולים ללא סיבוכים, כרוך בהורדה משמעותית של סיבוכים מיקרווסקולריים וכנראה גם מאקרווסקולריים מבלי להעמיד את החולה בסיכון גבוה מהטיפול עצמו. לעומת זאת, חולים עם סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה יחסית מהטיפול עצמו ובנוסף הסיכוי שהטיפול יפחית באופן משמעותי את סיבוכיהם המיקרווסקולריים פחות, אך עדיין משמעותי[6], [7].


טבלה 1


תמונה 1. יעדי מטרה בחולים מבוגרים עם מחלות רקע מרובות

מחקרים אלו הובילו להבנה כי אף שיש לראות בהורדת רמות ה-HbA1c יעד מטרה חשוב ביותר לאיזון חולי הסוכרת הוא אינו יעד מטרה כשלעצמו. יש לבחון גם את האמצעים הנדרשים להגיע להורדה של רמות הסוכר בדם - הן מבחינת הסיכון הכרוך בהיפוגליקמיה בטיפול התרופתי והן מבחינת תופעות לוואי נוספות של הטיפול התרופתי, כגון עלייה במשקל והירידה באיכות החיים עקב הצורך בניטור סוכר צמוד.

תרופות אשר נטילתן כרוכה בסיכון גבוה להיפוגליקמיה עלולות לגרום לסיכון רב יותר לחולים ה"חולים" יותר כגון אלו עם משך סוכרת ארוך או מחלת לב איסכמית ברקע. אירועים היפוגליקמיים נמצאו באסוציאציה עם תחלואה ותמותה מוגברים, ירידה קוגניטיבית, ירידה באיכות החיים והפרעות בקצב הלב[8], [9], [10], [11], [12]. החולים הסובלים מהיפוגליקמיות תכופות, בד"כ משנית לטיפול באינסולין או סולפונילאוריאה, הם ככלל מבוגרים יותר, עם משך מחלה ארוך יותר ושכיחות מוגברת של מחלות רקע. תוספת של סיכון להיפוגליקמיות באמצעות איזון הדוק מדי של הסוכרת והסיכון הכרוך בהן, מחמירים עוד יותר את מצבם של חולים אלו.

בבואנו לאזן את חולה הסוכרת יש לקחת בחשבון מחד את היתרונות הגלומים בשיפור באיזון, בייחוד מבחינת הורדה בתחלואה מיקרווסקולרית, ולטווח הארוך יתכן גם הורדה בתחלואה מאקרווסקולרית ובתמותה. מאידך יש להעריך את הסיכון הכרוך באיזון יתר בין אם כתוצאה מהיפוגליקמיה, תופעות לוואי של הטיפול התרופתי, או גורמים נוספים אשר עלולים להשפיע לרעה על החולה במידה ולאחר שנים רבות של חוסר איזון שואפים באופן חריף לאיזון קיצוני.

יש לשאוף ליעד מטרה נמוך מ-7% ואף נמוך מ-6.5% בחולים המקפידים על טיפול נכון, עם משך מחלה קצר, צעירים שצפויים לחיות שנים רבות ושבהם הסיכון מהיפוגליקמיה נמוך וחולים שאינם סובלים מסיבוכי סוכרת או מחלת לב איסכמית ידועה, ומקבלים תמיכה קבועה של מחנך לסוכרת. לעומת זאת, בחולים מבוגרים יותר עם מחלות רקע מרובות, סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת, ניתן לשאוף ליעדי מטרה גבוהים יותר, עד 8.5%, בפרט אם הם מטופלים בתרופות הגורמות להיפוגליקמיה כאשר עיקר הדגש הינו כי החולה לא יהיה סימפטומטי בטווח המיידי כתוצאה מהיפרגליקמיה ולא יסבול מאירועי היפוגליקמיה (תמונה 1).

ההנחיות האחרונות של ה-ADAEASD ממליצות לקחת בחשבון את הגורמים הבאים בבואנו לשקול את יעד המטרה הגליקמי אליו נשאף בחולה הבודד[6] (תמונה 2):


תמונה 2: יעד המטרה הגליקמי בחולה הבודד
Silvio E. Inzucchi Et Al, Diabetes Care, Volume 35, June 2012
  1. המוטיבציה של החולה, גישתו למחלה, ויכולתו להתמיד בהמלצות הטיפוליות.
  2. הטיפול התרופתי הנדרש בכדי להגיע לאיזון. אם כל אשר נדרש להגיע לאיזון הינו מתן תרופות אשר הן בטוחות יחסית, אינן גורמות ככלל להיפוגליקמיה או לעלייה במשקל, ניתן לשאוף להגעה ליעדי מטרה נמוכים יותר.
  3. משך הסוכרת.
  4. גיל החולה או, ליתר דיוק, תוחלת החיים של החולה. חולה אשר לו תוחלת חיים קצרה לא יספיק ״להנות״

מהיתרונות של איזון הסוכרת ועלול רק לסבול מהסיכונים הכרוכים בכך.

  1. מחלות רקע משמעותיות אשר מקשות על החולה להגיע לאיזון סוכרת מיטבי וכן מגבירות את הסיכונים הכרוכים בחוסר איזון.
  2. נוכחות סיבוכים, בעיקר בכלי הדם הגדולים, או סיבוכים מתקדמים של כלי הדם הקטנים מעמידים את החולה ככל הנראה בסיכון מוגבר כתוצאה מהיפוגליקמיה.
  3. היכולת הכלכלית של החולה ומערך התמיכה שסביבו - ישנם חולים אשר לא רוכשים תרופות בשל עלויותיהן הגבוהות ועל כן אין להמליץ לחולה על טיפול תרופתי אשר לא סביר כי ירכוש אותו.

טרם נקבע, באופן מוסכם על הכל, כיצד יש לכמת פרמטרים אלו, והאם הם כולם שווים בחשיבותם. כיום, על כל רופא להסתמך על שיקול דעתו המקצועי וניסיונו האישי בכדי להחליט, תוך ראית פרמטרים אלו לנגד עיניו, מהו היעד האופטימלי עבור החולה. בנוסף, מדדי האיכות הותאמו לאחרונה לקריטריונים אלו כאשר איזון טוב של סוכרת על פי מדד האיכות הוא:

  • בגיל 18-74, 7%>HbA1c לרשומים ברשם סוכרת פחות מ-10 שנים
  • בגיל 18-74, 8%>HbA1c לרשומים ברשם סוכרת יותר מ-10 שנים
  • בגיל 75-85, 8%>HbA1c

אולם עדיין רחוקה הדרך עד אשר ניצור אחידות בין הרופאים והמטפלים השונים בקביעת יעד מטרה לחולה הבודד. במטרה לעזור לרופא המשפחה בבחירה פשוטה של יעד מטרה של HbA1c לחולה הבודד פותח אלגוריתם לבחירת יעד HbA1c המתבסס על A,B, C,D[13].

בהחלטות לגבי יעד מטרה ל-HbA1c יש להתבסס בעיקר על גיל החולה (A=age), משקלו (B=Body Weight/BMI) האם הוא סובל מסיבוכי סוכרת מיקרווסקולריים או מאקרווסקולריים משמעותיים (c=Complication) משך מחלתו (Disease/Diabetes duration=D), וכן יש להתייחס לסוג הטיפול או ליתר דיוק לסיכון להיפוגליקמיה מהטיפול (תוספת D=Drug) ובאם יש לו קשר למחנך סוכרת והוא מקפיד על אורח חיים בריא ועל הטיפול במחלה (Education=E) כמו כן אנו נאלצים לשקול לעתים גם יכולות כלכליות (E=Economy) הן של הפרט והן של החברה.

בהתאם נבנה אלגוריתם עם מרווח HbA1c בין 6%-8% כיעד מטרה כאשר בחולה צעיר וללא סיבוכי סוכרת עם הבנה של המחלה והיצמדות לטיפול נשאף ל-6%>A1c ובחולה המבוגר עם סיבוכי סוכרת וללא תמיכה מספקת של מחנך לסוכרת נסתפק ב-7%-8%>A1c.

כאשר טיפול הכרוך בסיכון רב להיפוגליקמיה (בפרט בטיפול משולב באינסולין או מספר תרופות כולל סולפונילאוריאה או גלינידים), ניתן להסתפק ביעד מטרה של HbA1c הגבוה ב-0.5% מזה המצוין באלגוריתם, או אולי אף יותר. ניתן כפי שציינו להוסיף ABCD/D-7 E כאשר E מייצג חינוך (Education). בחולה המלווה ע"י איש מקצוע כגון מחנך סוכרת טוב, ועקב כך מבין היטב את מחלתו, את הטיפול ואת הסיכונים והסיכויים מהטיפול, ניתן לשאוף לרמות HbA1c כמו באלגוריתם גם תחת טיפול בתרופות כמו אינסולין או סולפונילאוריה מבלי שיש צורך להעלות את רף HbA1c.

דגשים חשובים בקביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד

  • חשוב ביותר לאזן חולה סוכרת ליעד מטרה כדי למנוע סיבוכים מיקרווסקולריים.
  • השגת יעדי מטרה חשובה ככל הנראה גם להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים בטווח הרחוק.
  • שאיפה ליעד מטרה נמוך מהרצוי תוך שימוש בתרופות הגורמות היפוגליקמיה עלולה לסכן את המטופל.
  • לכל חולה יש להתאים יעד מטרה אישי.
  • יעד המטרה יבחר על סמך רמת היצמדות החולה לאורח חיים בריא ולטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, משך מחלת הסוכרת, אורך חיים צפוי, מחלות נלוות מסכנות חיים, סיבוכים מיקרווסקולריים ומאקרווסקולריים, וקשר צמוד עם מחנך סוכרת.
  • יעד מטרה של HbA1c ינוע בד״כ בין 6.5%-8.5%. במקרים חריגים ניתן לשאוף ליעדי HbA1c נמוכים

יותר - בחולה יחסית צעיר ובריא שזה עתה אובחן, או גבוהים יותר - בחולה עם תוחלת חיים קצרה ומחלות רקע מרובות.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865
  2. ↑ Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589
  3. ↑ Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-2559
  4. ↑ Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572
  5. ↑ Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139
  6. ↑ 6.0 6.1 Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379
  7. ↑ Raz I, Riddle MC, Rosenstock J, Buse JB, Inzucchi SE, Home PD, Del Prato S, Ferrannini E, Chan JC, Leiter LA, Leroith D, De-fronzo R, Cefalu WT. Personalized management of hyperglycemia in type 2 diabetes: reflections from a diabetes care editors' expert forum. Diabetes Care 2013;36:1779-1788
  8. ↑ YAFFE K, FALVEY CM, HAMILTON N, HARRIS TB, SIMONSICK EM, STROTMEYER ES, SHORR RI, METTI A, SCHWARTZ AV; HEALTH ABC STUDY. ASSOCIATION BETWEEN HYPOGLYCEMIA AND DEMENTIA IN A BIRACIAL COHORT OF OLDER ADULTS WITH DIABETES MELLITUS. JAMA INTERNMED. 2013 JUL 22;173(14):1300-6
  9. ↑ GOTO A, ARAH OA, GOTO M, TERAUCHI Y, NODA M. SEVERE HYPOGLYCAEMIA AND CARDIOVASCULAR DISEASE: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS WITH BIAS ANALYSIS.BMJ. 2013 JUL 29;347:F4533
  10. ↑ CHOW E, BERNJAK A, WILLIAMS S, FAWDRY RA, HIBBERT S, FREEMAN J, SHERIDAN PJ, HELLER SR. RISK OF CARDIAC ARRHYTHMIAS DURING HYPOGLYCEMIA IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AND CARDIOVASCULAR RISK. DIABETES. 2014 MAY;63(5):1738-47.
  11. ↑ MCCOY RG, VAN HOUTEN HK, ZIEGENFUSS JY, SHAH ND, WERMERS RA, SMITH SA. INCREASED MORTALITY OF PATIENTS WITH DIABETES REPORTING SEVERE HYPOGLYCEMIA. DIABETES CARE 2012;35:1897-1901
  12. ↑ BARENDSE S, SINGH H, FRIER BM, SPEIGHT J. THE IMPACT OF HYPOGLYCAEMIA ON QUALITY OF LIFE AND RELATED PATIENT-REPORTED OUTCOMES IN TYPE 2 DIABETES: ANARRATIVE REVIEW. DIABET MED. 2012 MAR;29(3):293-302
  13. ↑ POZZILLI P, LESLIE RD, CHAN J, DE FRONZO R, MONNIER L, RAZ I,DEL PRATO S. THE A1C AND ABCD OF GLYCAEMIA MANAGEMENT IN TYPE 2 DIABETES: A PHYSICIAN'S PERSONALIZED APPROACH. DIABETES METAB RES REV. 2010 MAY;26(4):239-44

ראו גם



המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים
ד"ר עופרי מוסנזון, היחידה לסוכרת, האגף הפנימי, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים וקופ״ח מאוחדת, מחוז ירושלים
ד״ר אביבית כהן, מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים, מנהלת מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות, ירושלים



מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני