המדריך לטיפול בסוכרת - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי - מניעתה והטיפול בה - Cerebrovascular disease in the diabetic patient

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר ליהיא שפיר, פרופ' בלה גרוס
שם הפרק	מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2015
מספר עמודים	394

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

סוכרת מהווה בעיה רפואית קשה וחמורה שהגיעה לממדי מגפה במאה ה-21. קיים קשר בין הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולריים כמעט בכל איברי הגוף. הסיבוכים הווסקולריים מתאפיינים בסיבוכים מיקרווסקולריים ומאקרווסקולריים. סיבוכים מיקרווסקולריים הם נוירופתיה, נפרופתיה, רטינופתיה ואוטמים לקונריים במוח. סיבוכים מיקרווסקולריים אינם מושפעים מגורמי סיכון וסקולריים אחרים והם ייחודיים לסוכרת.

סיבוכים מאקרווסקולריים נובעים משינויים טרשתיים בעורקי הגוף: הגפיים, התרדמה, קורונריים ואינטרצרבלריים. סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפדמיה מהווים את גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות טרשת עורקים בכלל ושבץ מוח בפרט. בעקבות טרשת העורקים נוצר קריש בדופן כלי דם במוח, אשר בהדרגה חוסם אותו וגורם לאוטם מוחי, דהיינו לשבץ מוח איסכמי. טרשת של עורקי התרדמה בצוואר (קרוטיס) גורמת להיצרות החלל של כלי הדם ולירידה בזרימת הדם למוח. לעיתים נקרע חלק מהקריש, נשטף עם זרם הדם וגורם לתסחיף שסותם כלי דם מרוחק במוח וכתוצאה מכך מופיע אוטם מוחי. גם בחולים עם פרפור פרוזדורים מגבירה הסוכרת את הסיכון לתסחיפים במוח ב-40%.

שבץ מוח מוגדר באופן מסורתי כסיבוך מאקרווסקולרי, אך קיימות עדויות העולות ונחקרות לגבי פגיעה מיקרווסקולרית בעורקי המח. פגיעה המתאפיינת בשינויים הנראים בסיבוכים מיקרווסקולריים כמו ברטינופתיה. הפגיעה מתאפיינת בשבירות של העורקים, פגיעה בחדירות ה"מחסום דם מוח", שקיעת חומרים בדפנות כלי הדם הקטנים, היווצרות קולטראלים מרובים וכד'. לממצאים אלו אין עדיין משמעות קלינית וטיפולית, אך בעתיד ככל הנראה יהיה. פגיעה סוכרתית מאופיינת גם בירידה קוגניטיבית משנית לאוטמים קטנים/לקונאריים וגורמים נוספים. בפרק זה נדון בקשר בין סוכרת לשבץ מוח.

סוכרת ושבץ מוח

שחולי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה ללקות בשבץ מוח.

שבץ מוח שכיח פי 3.5-4 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת. 21.8% מחולי הסוכרת לוקים בשבץ מוח לעומת 6.2% בחולים ללא סוכרת. לחולי סוכרת שלקו בשבץ מוח, הסיכון ללקות בשבץ מוח נוסף גבוה פי 2 בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים. בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטלית חמורה יותר מאשר בנשים ללא סוכרת שלקו בשבץ מוח. חולי סוכרת אשר לקו בשבץ מוח מועדים פי שלושה יותר לפתח הפרעות קוגניטיביות עקב האירוע מאשר הלא סוכרתיים. הסיכון לשבץ מוח גבוה יותר גם בשלבים מוקדמים לאחר אבחון המחלה וככל שמשך מחלת הסוכרת ארוך יותר,עולה הסיכון ללקות בשבץ מוח, במיוחד בחולים צעירים. מחקר אפידמיולוגי שבוצע בארה״ב על 3,298 נבדקים ללא היסטוריה של שבץ מוח בני 59 עד 79 ממוצא אתני שונה, הראה של-22% מהנבדקים הייתה סוכרת בתחילת המחקר ו-10% פיתחו סוכרת במהלך המחקר, אשר נמשך 9 שנים. במהלך המחקר אירעו 244 מקרי שבץ מוח איסכמי. החוקרים השוו את הסיכון של אנשים ללא סוכרת ללקות בשבץ מוח לאלה שחלו בסוכרת עד 5 שנים וקבוצה שלישית עד 10 שנים. ניתוח ממצאי המחקר העלה כי אכן אנשים בעלי סוכרת היו בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ מוח וככל שהמטופל חולה יותר שנים במחלת הסוכרת, כך עולה הסיכון לשבץ ב-3% לשנה. עוד עלה כי אדם הסובל ממחלת הסוכרת חמש שנים מצוי בסיכון מוגבר של כ-70% ללקות בשבץ מוח ואילו אדם שחולה בין 5 ל-10 שנים בסוכרת מעלה את הסיכון בכ-80%. סיכון זה מחושב לאחר שקיזזו את גורמי הסיכון האחרים המשפיעים על היארעות שבץ מוח כמו עישון, גיל, פעילות גופנית, רקע של בעיות לחץ דם, בעיות לב וכולסטרול.

קשר בין שבץ מוח ואיזון סוכר בדם

סביר להניח כי קיים קשר בין איזון סוכר לסיכון לשבץ מוח בחולי סוכרת, אך קשר זה לא הוכח באופן ישיר או נבדק במחקרים עם מעקב ארוך.

קיים קשר ישיר בין היארעות אירועים וסקולריים בחולי סוכרת לבין איזון רמת הסוכר. ככל שחולי הסוכרת מצליחים באיזון סוכרת טוב יותר, כך קטנים הסיכונים להתפתחות סיבוכים וסקולריים. עם זאת, לא נערכו מחקרים ייחודיים שבדקו את השפעת איזון הסוכרת על היארעות של שבץ מוח. לעומת זאת הוכח שרמות סוכר גבוהות לאורך זמן מעלות את הסיכונים להתפתחות סיבוכי הסוכרת המיקרווסקולריים. ב-1993 התפרסם המחקר הפרוספקטיבי DCCT (Diabetic control and complication trial), מחקר שעקב אחרי סיבוכים וסקולריים בצעירים חולי סוכרת התלויה באינסולין. בפעם הראשונה מאז גילוי האינסולין הוכח בצורה שאינה מותירה מקום לספק, שאיזון הדוק של סוכרת על ידי ארבע זריקות אינסולין ליום והבאת רמות הגלוקוז על פני היממה קרוב ככל האפשר לרמות בתחום הנורמה, תוך זהירות מהופעת התקפים של היפוגליקמיה,הביאו להפחתה של עד 50% של סיבוכים מיקרווסקולריים. במחקר זה, שנעשה לאורך שמונה שנים, ההיארעות של שבץ מוח הייתה נמוכה: מקרה אחד בקבוצה שטופלה באופן אינטנסיבי ו-5 מקרים בקבוצה שטופלה באיזון מקובל.

הופיעו נתונים סותרים לגבי השפעת איזון הסוכרת ואירועים מאקרווסקולריים בכלל ושבץ מוח בפרט. במחקר ACCORD נמצא שלא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בקבוצת חולי סוכרת מסוג 2, שטופלו אינטנסיבית בסוכרת עד לערכים של 6% > HbA1c. לעומת קבוצת חולים שטופלו טיפול סטנדרטי כשמטרת הטיפול הייתה לשמור על ערכי 7%=HbA1c. אך בחולים שטופלו אינטנסיבי הייתה עלייה באירועים קרדיווסקולריים ועלייה בתמותה מסיבות קרדיווסקולריים ולכן המחקר הופסק באמצע. במחקר ADVANCE‏ לא הראו ירידה באירועים וסקולריים לבביים או מוחים. בקבוצת חולים שטופלה אינטנסיבית. עד כה אין תמימות דעים האם איזון אינטסיבי של סוכרת מפחית את האירועים המאקרווסקולריים .

במטא-אנליזה של כל המחקרים הגדולים, שכללה 163,000 חולים שהשתתפו במחקרים בסוכרת מסוג 2 שבהם בצעו ״איזון אינטנסיבי״ של ערכי גלוקוז לעומת קבוצות שבהן בצעו ״איזון סטנדרטי״ של ערכי סוכר, לא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בין שתי הקבוצות אך הייתה ירידה של 15% של אירועים קרדיווסקולרים. בקבוצה עם האיזון האינטנסיבי של גלוקוז ללא עלייה בתמותה.

שבץ מוח בשלבים טרום סוכרתיים (Prediabetes)

הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים. ב-ARIC ‏ (Atherosclerosis Risk in Communities Study) נמצא קשר ישיר בין שכיחות של שבץ מוח לבין ערכי HbA1c בחולים טרום סוכרתים. הסיכון לפתח שבץ מוח היה פי 2 במקרים בהם ערכי HbA1c היו בין 6%-6.5%‏. לא ברור עדיין מהו הגורם הישיר לפגיעה הווסקולרית במוח במצבים אלה. העמידות לאינסולין וההמוגלובין המסוכרר המוגבר פוגעים בתפקוד של תאי האנדוטל ומהווים גורם סיכון בלתי תלוי להאצה של תהליך טרשתי בעורקים תוך מוחיים.

איזון גורמי סיכון וסקולריים אחרים בסוכרת

סוכרת מסוג 2 מופיעה בדרך כלל כחלק מ״הסינדרום המטבולי״ הכולל יתר לחץ דם, השמנה ורמת שומנים מופרעת-עם ערכים גבוהים של LDL וערכים נמוכים של HDL. אנשים שיש להם מספר גורמי סיכון מתוך הסינדרום הזה, הסיכון שלהם ללקות בשבץ מוח גדול יותר.

למרות שברוב החולים עם סוכרת לא מאוזנת קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים וסקולופתיים, רמות גלוקוז גבוהות הנן גורם חשוב אבל כנראה לא היחיד להתפתחות סיבוכים אלה. גורמי סיכון וסקולריים נוספים, נטייה תורשתית וגורמים סביבתיים, משתתפים בתהליך הופעת הווסקולופתיה של כלי הדם הקטנים והגדולים. במחקר Steno2‏ ערכו התערבות מולטיפקטוראלית בשינויי אורח חיים, ירידה במשקל, איזון אגרסיבי של לחץ דם, סוכרת ודיסליפדמיה בחולים עם סוכרת מסוג 2 וצפו בירידה פי 2 באירועים וסקולריים. בנוסף, נראתה מגמת ירידה גם באירועים של שבץ מוח .

מנתונים אלה ניתן להסיק שיש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית את כל גורמי הסיכון הווסקולריים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח.

יתר לחץ דם

בחולי סוכרת מסוג 2 עולה הסיכון לפגיעה קרדיווסקולרית פי 2-3 בחולים עם יתר לחץ דם. קיימות דעות שונות לגבי ערך המטרה המדויק, אך בכל מקרה ערך המטרה כיום הינו גבוה יותר מאשר היה נהוג בעבר. בשנת 2014 פורסמו המלצות ה-JNC8 לאחר סקירות סיסטמטיות של RCT:

• בחולי סוכרת מעל גיל 18 ערך המטרה הוא מתחת ל-140/90. ערכים גבוהים מאלה צורכים טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם.
• הטיפול ההתחלתי יכול לכלול כל אחת מקבוצות התרופות המקובלות: טיאזיד, חוסם תעלות סידן, מעכבי ACE או חסם לרצפטור אנגיוטנסין II (ב-black population , מומלץ להתחיל טיפול בטיאזיד או חסם תעלות סידן).
• בחולים עם מחלת כליות כרונית מעל גיל 18, ללא קשר לגזע או מחלת סוכרת, ערך המטרה של לחץ דם הינו 140/90 גם כן, אך הטיפול צריך לכלול (התחלתי או תוספת) מעכב ACE או חסם רצפטור לאנגיוטנסין II.

ההמלצות מבוססות על מחקרים שהראו כי ירידה בלחץ דם מתחת ל-150/90 בחולים עם סוכרת ויתר לחץ דם מורידה את הסיבוכים הווסקולאריים ומורידה תמותה ולא נמצאו מחקרים מבוססים המראים כי הורדה של לחץ דם לערכים נמוכים יותר מורידה את הסיכון והתמותה. המחקר היחיד שבדק את השפעת לחץ דם מתחת ל-140 לעומת 120 היה ACCORD-BP אשר לא הראה ירידה בתמותה קרדיווסקולרית, אוטם לבבי או שבץ מוח לא פטאלי. גם במעקב לא היה הבדל למעט ירידה בשבץ מוח אשר הייתה קטנה (0.21% לשנה) והוחלט כי אין מספיק עדויות על מנת להוריד לחץ דם לערכים כאלה.

בנוסף היו מחקרים אשר הראו כי הורדת לחץ דם לערכים נמוכים יותר גרמה לפגיעה יותר מאשר לתועלת.

על פי ADA ההמלצות הן הורדה של יתר לחץ דם מתחת ל-140/80 ובחולים צעירים במידה ואפשרי לנסות לרדת ל-80/130. מבחינה תרופתית על פי המלצתם הטיפול צריך לכלול ACEI או ARB‏.

דיסליפידמיה

מטא-אנליזה של 8 מחקרים אקראיים שבדקה טיפול בסטטינים הראתה שסטטינים מורידים את הסיכון לשבץ מוח איסכמי בקבוצות שונות ובעיקר בחולי סוכרת.

אנליזה של המחקר שבדק מתן סימבסטטין 40 מ״ג בחולי לב עם סוכרת מסוג 2 העלתה שהייתה ירידה בשבץ מוח ב-28% ומחקר אחר שבדק חולי סוכרת ללא מחלת לב איסכמית, מצא שמתן אטרובסטטין 10 מ״ג הביא להורדה בשכיחות שבץ מוח ב-37%, ללא קשר לערכי LDL. הורדת כולסטרול בעזרת תרופות לא ממשפחת הססטינים לא הראו תרומה לירידה באירועים וסקולריים. סטטינים, אם כך, מומלצים למניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוח בחולים עם סוכרת.

על פי ההנחיות האמריקאיות ובהתבסס על הנתונים הנ״ל קיים יתרון במתן סטטין לכל חולי סוכרת ללא קשר לרמות ^LDL הנמדדות.יש לתת סטטין בעוצמה ובמינון הגבוה ביותר הנסבל. סטטין בעוצמה בינונית מומלץ לכל חולי סוכרת בעלי סיכון מחושב מתחת ל-7.5% (10-year ASCVD) וסטטין בעוצמה חזקה מומלץ לחולי סוכרת בעלי סיכון מחושב שווה או מעל 7.5%‏.

על פי המלצות ADA ערך המטרה של LDL מתחת ל-100‏.

שבץ מוחי חריף בחולי סוכרת

חולי סוכרת לא נכללו במחקרים המבוקרים שבעקבותיהם הוכנס הטיפול הטרומבוליטי בשבץ מוחי חריף. לאחר שהחלו להשתמש בטפול זה כטיפול מקובל בשבץ מוחי חריף, ערכו רישום של כל חולי שבץ מוחי שאושפזו בין השנים 2009-2002 והשוו את השפעת הסוכרת על ההחלמה משבץ מוחי בחולים עם וללא טיפול טרומבוליטי. התוצאות הצביעו שלא הייתה אינטראקציה שלילית לסכרת עם TPA והשיפור הקליני היה משמעותי יותר בחולים שטופלו בטרומבוליזיס. ולכן הטיפולבשבץ מוחי חריף בחולי זהה לזה של האוכלסיה ללא סוכרת אך יש להקפיד על ערכי גלוקוז בדם שיהיו קרובים לנורמה.

סוכרת ותחלואה לאחר שבץ מוח

אירועים של שבץ מוח גורמים לנזק בלתי הפיך לרקמת המוח ופוגעים ביכולות תפקודיות שונות כמו שפה, יכולת קוגניטיבית, זיכרון ותנועה. ככל שהאירוע המוחי משמעותי יותר, כך נפגמות יותר יכולות תפקודיות והתוצאה הסופית גרועה יותר. סוכרת גם פוגעת בכלי הדם הקטנים במוח וגורמת לאוטמים קטניםהנקראים אוטמים לקונרים (Lacune= אגם קטן). במידה ונוצרים אוטמים לקונרים מרובים במוח, עלול להתפתח שטיון (דמנציה), מעבר לאירוע המוחי החד עם החסר הנוירולוגי והנכות שבעקבותיו.

אלגוריתם טיפולי למניעת שבץ מוח בחולי סוכרת

$שינוי אורח חיים,הפסקת עישון, עידודפעילות גופנית מתונה, ירידה במשקל והימנעות מאלכוהול.

1. איזון סוכרת תוך שמירת ערכיסוכר בתחום הנורמה.
2. איזון לחץ דם לערכים הקרובים ל-130/80. הטיפול המומלץ הוא להתחיל עםמעכבי מערכת הרנין אנגיוטנסין. מעכבי Agiotensin converting enzyme) ACE) או חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין receptor antagonists AT1) II).
3. טיפול בסטטינים.
4. טיפול באנטיאגרגנטים.
5. בחולים עם פרפור פרוזדורים יש לשקול את הטיפול באנטיקואגולנטים תוך חישוב מדד לתסחיפים CHADS2.

סיכום

חולי סוכרת חשופים למגוון סיבוכים וסקולריים, כאשר שבץ מוח הוא אחד העיקריים שבהם. הסיכוי של חולה סוכרת ללקות בשבץ גדול ביחס לאוכלוסיה הלא סוכרתית. חולי סוכרת שכבר עברו אירוע מוחי או לבבי נמצאים בסיכון מוגבר עוד יותר ללקות בשבץ מוח נוסף.

טיפול אגרסיבי תוך שמירה על ערכי סוכר תקינים בדם, הקפדה על איזון לחץ דם, הפחתת כולסטרול על ידי סטטינים,טיפול באנטיאגרגנטים, ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה יתרמורבות למניעת התפתחות מחלות כלי דם בכלל ושבץ מוח בפרט בחולי סוכרת. יש לדאוג לשמירה על רמת סוכר נמוכה ומוקפדת גם באנשים שאינם מוגדרים כסוכרתיים.על-ידי אימוץ אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית ותזונה נכונה מופחתת סוכר ושומנים ואיזון לחץ דםימנע המעבר מרמות סוכר גבוהות בדם להתפתחות של מחלת הסוכרת והתסמונת המטבולית ויקטן הסיכון לשבץ מוח.

חשוב לזכור - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה

1. קיים קשר ישיר בין מחלת הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולריים.
2. בסוכרת קיימים סיבוכים מיקרווסקולריים, כמו במקרים של נוירופתיה, נפרופתיה רטינופתיה ואוטמים לקונרים במוח. סיבוכים אלהאינם תלויים בגורמי סיכון וסקולריים אחרים.
3. בסוכרת קיימים סיבוכים מאקרו וסקולריים, הנגרמים משינויים טרשתיים בכלי הדם ומושפעים גם מגורמי סיכון וסקולריים אחרים.
4. שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת
5. בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח,התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטלית קשה יותר בהשוואה לחולות שלקו בשבץ מוח ללא סוכרת
6. הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים כאשר ערכי ההמוגלובין המסוכרר גבוהים
7. יש מקום לזהות את המצבים הטרום סוכרתיים על מנת לעודד את המטופל לשנות את אורח חייו ולהתחיל טיפול אגרסיבי בגורמי סיכון וסקולריים נלווים.
8. הסיכון ללקות בשבץ מוח גבוה יותר כאשר סוכרת מלווה במרכבים נוספים של הסינדרום המטבולי כמו יתר לחץ דם, השמנה ורמות שומנים גבוהות.
9. יש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית גורמי סיכון וסקולריים אחרים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח.
10. הטיפול בשבץ מוחי חריף אצל חולי סוכרת זהה לטיפול בחולים ללא סוכרת תוך כדי הקפדה על ערכי סוכר קרובים לנורמה.

ביבליוגרפיה

• A randomized blind trial clopidogrel versus aspirin n patients at risk of ischemic events ( CAPRIE) Lancet 1996 348: 1329¬1339

ראו גם

• לנושא הקודם: סוכרת כהסתמנות של מחלה אנדוקרינית
• לנושא הבא: הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים

• לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר בלה גרוס, מנהלת המחלקה לנוירולוגיה, בי"ח לגליל המערבי, נהריה והפקולטה לרפואה של הגליל, אוניברסיטת בר אילן

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני