כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים"
| שורה 53: | שורה 53: | ||
*חשיפה של אנשים עם אלצהיימר למצב היפראינסולינימי אאוגליקמי שיפר תפקודים קוגניטיביים בעוד שמצב היפרגליקמי אאואינסלינימי לא גרם לתגובה כזו{{הערה|שם=הערה18|}}. | *חשיפה של אנשים עם אלצהיימר למצב היפראינסולינימי אאוגליקמי שיפר תפקודים קוגניטיביים בעוד שמצב היפרגליקמי אאואינסלינימי לא גרם לתגובה כזו{{הערה|שם=הערה18|}}. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==האם עלינו לבצע סינון לליקויים קוגניטיביים באנשים מבוגרים עם סוכרת?== | ==האם עלינו לבצע סינון לליקויים קוגניטיביים באנשים מבוגרים עם סוכרת?== | ||
גרסה מ־09:44, 19 בספטמבר 2016
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר טלי צוקרמן-יפה | |
| שם הפרק | הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2015 | |
| מספר עמודים | 394 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
עם הזדקנות האוכלוסייה, צפויה לעלות השכיחות הן של סוכרת והן של דמנציה. נתונים מהשנים האחרונות תומכים בהשערה כי סוכרת היא מחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת. לאנשים עם סוכרת יש סיכוי מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת, ליקויים קוגניטיביים ולדמנציה. ניתן להתייחס לליקוים קוגניטיביים כאל סיבוך נוסף מסיבוכי מחלת הסוכרת.
סקירה זו תדון בהיקף הבעיה, תפרט את ההוכחות לקיום קשר בין סוכרת לבין ליקויים קוגניטיביים תרחיב בנושא מנגנונים אפשריים שיכולים להסביר קשר זה, תפרט באשר למידע הקיים על ההשפעה של הטיפולים הניתנים היום בסוכרת על סיבוך זה ולבסוף, תדון במשמעויות הקליניות של קשר זה על הטיפול היומיומי במטופל המבוגר עם סוכרת.
מדוע חשוב הקשר בין דיספונקציה קוגניטיבית וסוכרת?
האוכלוסייה הולכת ומזדקנת. על פי הערכות שונות הצפי הוא כי עד שנת 2050, אנשים מעל גיל 60 יהוו 25% מאוכלוסית העולם. עם הזדקנות האוכלוסייה צפויה השכיחות של דמנציה לעלות. מחקר מארה״ב העריך כי מספר האנשים הסובלים ממחלת אלצהיימר ישלש עצמו מ-4.5 מיליון בשנת 2000 ל-13.2 מיליון בשנת 2050[1].
את הופעת הדמנציה מקדימה תקופה ארוכה של התדרדרות קוגניטיבית, כך שליקויים קוגניטיביים הם שלב בדרך בין תפקוד קוגניטיבי תקין להופעת דמנציה. השכיחות של ליקויים קוגניטיביים, גם היא צפויה לעלות עם הזדקנות האוכלוסייה. השכיחות של מחלת הסוכרת ובמיוחד סוכרת מסוג 2 צפויה אף היא לעלות עם הזדקנות האוכלוסייה.
נתוני השכיחות הללו, האופי הכרוני הממושך הן של סוכרת והן של דמנציה, הנטל הכלכלי הצפוי לחברה בשילוב עם הקושי בטיפול העצמי (סוכרת היא מחלה מורכבת, בה נזקק המטופל לתפקודים קוגניטיביים תקינים על מנת לטפל במחלתו) והנטל על פרטים ומטפלים, מדגיש מדוע חשוב לנסות ולהבין את הקשר בין שתי פתולוגיות אלו.
נתונים אפידמיולוגים התומכים בקשר בין סוכרת לבין התדרדרות קוגניטיבית מואצת ודמנציה
סוכרת מסוג 2 היא מחלה מטבולית המתאפיינת בהיפרגליקמיה. המחלה נגרמת כתוצאה מחסר יחסי באינסולין (פעילות ו/או יצירה מופחתת) ומתאפיינת בסיכוי מוגבר לסיבוכים כרוניים. סוכרת מסוג 2 היא גורם סיכון למחלות עיניים, כליות, תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. סקירת ספרות שיטתית של מחקרי אורך תצפיתיים (פרוספקטיביים) הראתה כי אנשים עם סוכרת הם גם בעלי סיכון מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת והתפתחות דמנציה. הסקירה כללה מחקרים שמשך המעקב שלהם היה 2-18 שנה וכללה כ-9,000 אנשים. היא הראתה כי אנשים עם סוכרת, בהשוואה לאלה ללא סוכרת:
- חוו התדרדרות קוגניטיבית מואצת.
- היו פי 1.5 יותר צפויים לחוות התדרדרות קוגניטיבית מואצת.
- היו פי 1.6 יותר צפויים לפתח דמנציה (תרשים 1)[2]
ייתכן שכמצופה, בהינתן הקשר בין סוכרת לבין תחלואה וגורמי סיכון קרדיווסקולרים שחלק מהקשר תווך על ידי תחלואה קרדיווסקולרית ואכן לאנשים עם סוכרת היה סיכוי של פי 2.2-3.4 לפתח דמנציה וסקולרית[3], [4], [5], [6] אך לאנשים עם סוכרת בהשוואה ללא סוכרתיים היה גם סיכוי של פי 1.2-2.3 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר[3], [4], [5], [6]. מחקרים פרוספקטיביים עם משך מעקב ארוך יותר מחזקים תצפיות אלו. The Adult Health study עקב אחר אנשים ששרדו את פצצת האטום בהירושימה ונאגאסקי. אחרי 34-39 שנות מעקב עברו 1,774 משתתפים הערכה לדמנציה. בהשוואה לאלה שלא הייתה להם סוכרת בתחילת המעקב, לאלה עם סוכרת היה סיכוי של פי 1.3 לפתח דמנציה וסקולרית וסיכוי של פי 4.4 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר.
לסיכום: קיים כיום בסיס ידע רחב התומך בטענה כי ליקויים קוגניטיביים נמנים על הסיבוכים ארוכי הטווח של מחלת הסוכרת.
הסברים אפשריים לקשר בין סוכרת לפגיעה קוגניטיבית
קיימים מספר הסברים אפשריים לקשר בין פגיעה קוגניטיבית לסוכרת. ראשית, סוכרת היא גורם סיכון למחלה קרדיווסקולרית וקשורה גם בגורמי סיכון כמו יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, כך שבהחלט ייתכן כי הקשר בין סוכרת לבין ליקויים קוגניטיביים מתווך על ידי מחלה קרדיווסקולרית והדבר מודגש בגיל המבוגר. שנית, דיכאון שכיח יותר באנשים עם סוכרת וקשה לעיתים להבדיל בין דיכאון לבין ליקויים קוגניטיביים. שני אלה יכולים להסביר חלק מהקשר אך במחקרים שתקננו לגורמים אלו הקשר עדיין נשמר[7], [8]. לבסוף, ייתכן כי היפרגליקמיה כרונית והפרעות בציר גלוקוז-אינסולין (דיסגליקמיה) תורמים להתפתחות ליקויים קוגניטיביים בחולי סוכרת.
נתונים התומכים בקשר בין היפרגליקמיה כרונית, דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים
נתונים התומכים בהסבר זה נלקחים בעיקר מתוך מחקרי חתך (cross sectional). במחקר חתך של 378 אנשים עם סוכרת ללא דיספונקציה קוגניטיבית, רמות גבוהות יותר של A1c (מדד של איזון גלוקוז כרוני) היו באסוציאציה לציונים נמוכים בשני מבחנים קוגניטיביים[9]. מחקר חתך אחר ב-3,000 אנשים עם סוכרת מסוג 2 (המשתתפים ב-ACCORD MIND) הדגים יחס הפוך בין התפקוד הקוגניטיבי וערכי A1c לאחר תקנון לגיל, דיכאון, השכלה וכן לתחלואה וגורמי סיכון קארדיווסקולרים, דבר שמחזק את ההשערה כי ערכי הגלוקוז הכרוניים הגבוהים הם גורם סיכון עצמאי לליקויים קוגניטיביים[10].
נתונים באנשים ללא סוכרת מדגימים תמונה דומה. לדוגמה, אנליזה של נתוני הבסיס של ONTARGET-TRANSCEND הראתה כי ב-20,000 אנשים ללא סוכרת רמות גבוהות יותר של ערכי גלוקוז בצום היו באסוציאציה לציון נמוך יותר :-Mini Mental state Examination, מבחן שבודק תפקודים קוגניטיביים גלובליים[11].
כל הניתוחים המתוארים עד כה היו ממחקרי חתך ולכן, על סמך אלה קשה לקבוע סיבתיות. קיימים מספר מחקרים פרוספקטיביים שהשוו קטגוריות שונות של דיסגליקמיה: סוכרת, מצבים פרה-סוכרתיים (,Impaired Fasting Glucose Impaired Glucose Tolerance) ונורמוגליקמיה ביחס להתדרדרות הקוגניטיבית שחוו במהלך המעקב. מחקרים אלה הראו כי בחלק מהמבחנים הקוגניטיביים אנשים עם פרה-סוכרת, בהשוואה לנורמוגליקמים היו בעלי סיכון מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת[12], [13]. במחקר אחר שנערך בקרב קרוב ל-5,000 נשים, נמצא קשר בין הסינדרום המטבולי והופעה של ליקויים קוגניטיביים במעקב של 4 שנים (1.66 95% 2.41 ,1.14 CI) מבין המרכיבים של הסינדרום המטבולי להיפרגליקמיה היה את המשקל הגדול ביותר (3.04 ,1.4 CI 95% 2.06)[14].
מספר מנגנונים מוצעים כמסבירים את הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים. ראשית, ייתכן שחשיפה כרונית של המוח לרמות גבוהות של גלוקוז לכשעצמה מאיצה תהליכים של התדרדרות קוגניטיבית. פתולוגיה של אנשים שנפטרו ממחלת אלצהיימר הדגימה אכן תוצרי אוקסידציה הקשורים בהיפרגליקמיה. מחקר אחר שהתפרסם לאחרונה הראה כי באנשים מבוגרים ערכים גבוהים יותר של גלוקוז בצום היו באסוציאציה לתפקוד ירוד של Dentate gyrus איזור במוח שקשור בזיכרון[15]. שנית, ייתכן שדיסרגולציה של הציר Hypothalamic-pituitary-adrenal עם עלייה כרונית ברמות גלוקוקורטיקואידים גורמת לדיסגליקמיה מחד ולליקויים קוגניטיביים מאידך[16], [17], [18], [19]. שלישית, ייתכן ומחלה מיקרווסקולרית היא האחראית לקשר בין דיסגליקמיה לבין ליקויים קוגניטיביים. מחלה מיקרווסקולרית מוחמרת על ידי היפרגליקמיה כרונית, באנשים עם סוכרת היא גורמת לפתולוגיה בעין ובמערכת העצבים הפריפרית. ייתכן ומחלה מיקרווסקולרית מתרחשת גם במוח וגורמת לליקויים קוגניטיביים. תומכת בכך מטא-אנליזה שסיכמה כי קיימות עדוית לקשר חיובי בין הפרעות מיקרווסקולריות רטינה וליקויים קוגניטיביים[20].
לבסוף, ייתכן כי דיסגליקמיה משמעה חסר יחסי באינסולין בשל ייצור מופחת או פעילות ירודה (״תנגודת״) של אינסולין. קיימים קולטנים רבים לאינסולין במוח. לחלק תפקיד בהעברת גלוקוז אך לרבים ככל הנראה תפקיד בתהליכים קוגניטיביים[21]. מספר תצפיות מחשידות כי התדרדרות קוגניטיבית היא תולדה של פעילות ירודה של אינסולין במוח:
- לאנשים עם מחלת אלצהיימר גלוקורגולוציה פחות יעילה, רמות אינסולין נמוכות בנוזל השדרה ורמות גבוהות בדם בהשוואה למבוגרים בני אותו גיל.
- חשיפה של אנשים עם אלצהיימר למצב היפראינסולינימי אאוגליקמי שיפר תפקודים קוגניטיביים בעוד שמצב היפרגליקמי אאואינסלינימי לא גרם לתגובה כזו[22].
האם עלינו לבצע סינון לליקויים קוגניטיביים באנשים מבוגרים עם סוכרת?
שאלה חשובה בעידן בו אוכלוסית האנשים מעל גיל 65 הולכת ומתרבה היא האם יש לבצע סינון (Screening) לליקויים קוגניטיביים באנשים עם סוכרת מעל גיל 65. במחקר פיילוט שביצענו בשני מרכזים בארץ הסתבר כי 2% מהמטופלים עם סוכרת מעל גיל 65 שנחשבו על ידי הצוות המטפל שלהם ככשירים קוגניטיבית, סבלו למעשה מלקות קוגניטיבית משמעותית שהצריכה הפניה למרפאת זיכרון. אך גם לקות קוגניטיבית בדרגות פחותות חשובה לגילוי בטיפול באדם עם סוכרת. סוכרת היא מחלה שדורשת מרכיבים רבים של טיפול עצמי והטיפול בה הוא מורכב. טיפול נכון במחלה דורש הבנה של משמעות התזונה, הפעילות הגופנית, מצבי דחק והטיפול התרופתי על מאזן הסוכר. כיוון שרמות הסוכר בגופנו דינמיות לצורך איזון רמות הסוכר בצורה מיטבית בסביבה משתנה (קרי איזון טוב של רמות הסוכר תוך הימנעות מאירועי היפוגליקמיה חמורה) נדרשת הבנה של המחלה ויכולות קוגניטיביות: יכולת קליטה והבנה של המצב, זיכרון אינטגרציה ועיבוד. אכן נתונים מתוך שני המחקרים הרנדומלים המבוקרים הגדולים שבוצעו בשנים האחרונות, ACCORD ו-ADVANCE תומכים בכך שסינון לליקויים קוגניטיביים הוא חשוב שכן יסייע למטפל להחליט על יעדי האיזון וכן על הטיפול המתאים. במחקר ה-ADVANCE ביצעו משתתפי המחקר בתחילת המחקר מבחן קוגניטיבי בשם Mini Mental state Examination) MMSE) - מבחן קוגניטיבי שבודק יכולות קוגניטיביות כלליות והינו רגיש וספציפי לזיהוי של דמנציה (בציון של פחות מ-24) אך פחות רגיש לזיהוי של לקות קוגניטיבית בדרגות פחותות. דווח כי אנשים עם MMSE מתחת ל-24 היו בעלי סיכון מוגבר בצורה משמעותית לחוות אירוע של היפוגליקמיה חמורה שהצריכה אשפוז[23]. במחקר ACCORD MiND-rn נבדקו תפקודים קוגניטיביים בקרב כ-3,000 ממשתתפי המחקר מעל גיל 55. במחקר זה נעשה שימוש בין היתר ב-Digit Symbol Substitution Test, מבחן שיכול להבדיל בין אנשים בספקטרום שנחשב תקין קוגניטיבית. ציון ה-DSS של כל אוכלוסית המחקר חולק לשלישונים. במעקב של 3.5 שנים חוו אלה בשלישון התחתון פי 2 יותר אירועי היפוגליקמיה מאשר אלה שבשלישון האמצעי או העליון[24]}.
לסיכום: יש מקום לבצע סינון קוגניטיבי לאנשים מעל גיל 65 עם סוכרת. התפקוד הקוגניטיבי הוא אלמנט חשוב ביכולות הטיפול העצמי של המטופל ובעל השפעה על הסיכון להיפוגליקמיה חמורה.
האם יש בידינו טיפולים שיכולים להאט את תהליך ההתדרדרות הקוגניטיבית באוכלוסיה זו ולהוריד את שיעורי היארעות של דמנציה?
מחקר ה-ACCORD MiND ניסה לענות על שאלה זו בהקשר לאיזון קפדני של רמות הסוכר. משך המעקב היה אמור להיות 40 חודש אך בשל ההפסקה המוקדמת של המחקר רק עבור מיעוט מהמטופלים היה משך מעקב כזה. במעקב המוגבל הנ"ל, תוך שימוש ב-4 מבחנים קוגניטיביים ביניהם MMSE-m DSS-rn שתוארו קודם לכן, לא נצפה הבדל מובהק בין הקבוצות בשינוי בתפקוד הקונטיבי ששתי הקבוצות חוו. לעומת זאת, בתת קבוצה בה בוצע MRI מוח דווח כי הירידה בנפחי המוח בקרב אלה שטופלו בצורה אינטנסיבית הייתה קטנה מהירידה בנפחי המוח שחוו אנשים בקבוצה שטופלה בצורה סטנדרטית[25]. תוצאות אלו מרמזות כי יתכן שלטיפול האינטנסיבי יש תפקיד בהאטת ההתדרדרות הקוגניטיבית אך נדרשים מחקרים נוספים כדי לאמת השערה זו. במחקר ORIGINS שבדק את ההשפעה הקארדיווסקולרית של טיפול אינטנסיבי בעזרת אינסולין גלארגין לעומת טיפול רגיל, יש תת מחקר קוגניטיבי עם מעקב של כ-6.5 שנים ותוצאותיו שיתפרסמו בשנה הקרובה ישפכו אור נוסף על סוגיה זו. תוצאות מחקרים אלה מדגישים את החשיבות של קביעת סטנדרטיזציה במדידה של תפקודים קוגניטיביים ובחירה בכלי שיהיה רגיש לזהות מחד את השינוי לאורך זמן ומאידך את ההבדל בין הקבוצות, ויהיה בעל משמעות קלינית. במניעה של הליקויים הקוגניטיביים יש, ככל הנראה, תפקיד חשוב גם לאיזון גורמי הסיכון הנוספים וכמו כן לאיתור מוקדם של אלה עם התדרדרות קוגניטיבית מואצת, על מנת להציע להם טיפולים קוגנטיביים.
סיכום מחקרים מהעולם וכיוונים עתידיים
ליקויים קוגניטיביים הם, אפוא, סיבוך נוסף של מחלת הסוכרת. מבחינה קלינית, בבואנו להעריך את המטופל עם סוכרת יש להעריך גם סיבוך זה, במיוחד בגיל המבוגר. סוכרת היא מחלה שדורשת תהליכים סבוכים של טיפול עצמי וליקויים קוגניטיביים עלולים לחבל ביכולת זו. מבחינה מחקרית נדרשים עוד מחקרים שיסייעו במציאת כלים לאיתור מוקדם של ליקויים קוגניטיביים וכלים למעקב באוכלוסיה הסוכרתית. נדרשים מחקרים נוספים להבנת הפתופיסיולוגיה וגורמי הסיכון להתדרדרות הקוגניטיבית המואצת. כל זאת כבסיס למציאת טיפול מניעתי שיאט את התדרדרות הקוגניטיבית המואצת שחווים אנשים עם סוכרת.
מספר מחקרים רנדומלים מבוקרים גדולים הנערכים היום בעולם, שמטרתם המרכזית להעריך את השפעת איזון קפדני של גלוקוז על תחלואה ותמותה קארדיווסקולרית, הם בעלי חלק קוגניטיבי. תוצאות מחקרים אלה כמו ה-ORIGINS, שיפורסמו בשנים הקרובות, יעמיקו את ההבנה שלנו בנושא המנגנונים האחראים לקשר בין פגיעה קוגניטיבית וסוכרת וכן יענו על השאלה האם טיפול אינטנסיבי לאיזון גלוקוז יוכל להאט את ההתדרדרות הקוגניטיבית שאוכלוסייה זו חווה.
חשוב לזכור - הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים
- עם הזדקנות האוכלוסייה קיימת עלייה בשכיחות ליקויים קוגניטיביים וסוכרת.
- ליקויים קוגניטיביים ודמנציה נמנים על סיבוכי מחלת הסוכרת.
- סוכרת היא מחלה המצריכה יכולות טיפול עצמי מורכבות הדורשות יכולות קוגניטיביות טובות.
- אצל המטופל הסוכרתי בגיל המבוגר רצוי לבצע סינון ללקות קוגניטיבית ולעקוב אחר תפקודים קוגניטיביים.
- קיימות עדויות לכך שאנשים עם תפקוד קוגניטיבי פחות טוב (גם בטווח התקין) הם בעלי סיכוי מוגבר לחוות היפוגליקמיה חמורה.
- הצעד הראשון במניעה של ההתדרדרות הקוגניטיבית המואצת שאנשים עם סוכרת חווים היא למצוא את הדרך ההולמת ביותר לאמוד (במדידה) את התפקוד הקוגניטיבי.
- נתונים מתוך מחקר ACCORD MIND שהשווה בין ההשפעה של טיפול אינטנסיבי לטיפול רגיל לא הצליחו להראות האטה בהתדרדרות בתפקוד הקוגניטיבי כפי שהוערכה על ידי מספר מבחנים אך הצליחו להראות האטה בירידה בנפח המוח.
- מספר מחקרים רנדומלים מבוקרים גדולים הנערכים היום בעולם, שמטרתם המרכזית להעריך את השפעת איזון קפדני של גלוקוז על תחלואה ותמותה קארדיווסקולרית, הם בעלי חלק קוגניטיבי. תוצאות מחקרים אלה כמו ORIGINS שיפורסמו בשנים הקרובות, ישפכו אור על טיפולים אפשריים בסיבוך חשוב זה של מחלת הסוכרת.
ביבליוגרפיה
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ 3.0 3.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ 4.0 4.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ 5.0 5.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ 6.0 6.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה35- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה27- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ de Galan BE, Zoungas S, Chalmers J, Anderson C, Dufouil C, Pillai A, Cooper M, Grobbee DE, Hackett M, Hamet P, Heller SR, Lisheng L, Macmahon S, Mancia G, Neal B, Pan CY, Patel A, Poulter N, Travert F, Woodward M: Cognitive function and risks of cardiovascular disease and hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes: the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) trial. Diabetologia 52:2328-2336, 2009
- ↑ Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, Williamson JD, Lazar RM, Cukierman-Yaffee T, Seaquist ER, Ismail-Beigi F, Sullivan MD, Lovato LC, Bergenstal RM, Gerstein HC: Poor cognitive function and risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes: post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes Care 35:787-793, 2012
- ↑ הערה21
ראו גם
- לנושא הקודם: מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה
- לנושא הבא: סוכרת ודיכאון
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר טלי צוקרמן-יפה, המכון האנדוקריני, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר. ומחלקה לאפידמיולוגיה, אוניברסיטת תל-אביב
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני