זיהומי הרפס בילדים לאחר ברית מילה

הדפס

ברור וטיפול בילוד המגיע עם חשד לזיהום הרפטי לאחר ביצוע ברית עם מציצה ישירה
'
יוצר הערך

מידי שנה מטופלים במחלקות הילדים השונות בארץ, יילודים (Newborns) עם תמונה קלינית החשודה לזיהום בנגיף ההרפס (HSV, ‏Herpes Simplex Virus). במקרים מסוימים עולה חשד של הדבקה בעקבות מציצה פומית על ידי המוהל בזמן ביצוע ברית המילה. מטרת מסמך זה הינה להגדיר מתי יש לחשוד בזיהום כזה ומהן הפעולות שיש לבצע במידה ועולה חשד כזה.

רקע

זיהום של יילוד בנגיף ההרפס יכול להתבטא באחת מהצורות הבאות:

1. SEM‏ (Skin, Eye, Mouth) - זיהום בעור, עיניים, פה
2. זיהום במערכת העצבים המרכזית (CNS, ‏ Central Nervous System), עם או בלי מעורבות ה-SEM
3. זיהום כללי עם מעורבות של מספר מערכות בגוף

תמותה ותחלואה משמעותית קיימות בצורות 2 ו-3, אך גם בצורה 1 ייתכנו בעיות התפתחות בהמשך וכן חזרות של הזיהום העורי במשך החיים[1].

תוארו בספרות מספר מקרים של הדבקת יילודים בנגיף ההרפס בעקבות מציצה שביצע המוהל בזמן ברית המילה [2],[3],[4]. בכל המקרים היה מדובר בנגיף מסוג 1-HSV ובכל המקרים הופיעה אצל התינוק פריחה שלפוחיתית (Vesicular rash), שהחלה באזור איברי המין. בחלק מהמקרים הנגיף בודד רק מנגעים עוריים ובחלקם גם מנוזל השדרה (CSF, ‏Cerebro-Spinal Fluid). בחלק מהמקרים היה נזק התפתחותי לילדים ולחלקם היו אירועים חוזרים של הרפס עורי.

הגדרת מקרה חשוד

פריחה עם מרכיב שלפוחיתי אופייני, שהופיעה ביילוד עד 14 יום לאחר ברית מילה אשר בוצעה בה מציצה ישירה (ללא שפופרת) על ידי המוהל, החלה באזור איברי המין (פין, שק האשכים, פנים הירכיים), עם או ללא סימנים נוספים (חום, פרכוסים וכדומה).

הנחיות

1. יש לבצע ניקור מותני (LP, ‏Lumbar Puncture) ולשלוח דגימה מנוזל השידרה ומנגע עורי לבדיקת PCR‏ (Polymerase Chain Reaction) לזיהוי של 1-HSV ו-2-HSV
2. בנוסף, יש לשלוח דגימה מנוזל השידרה ומנגע עורי למעבדה המרכזית לנגיפים בתל השומר, לצורך בידוד הנגיפים 1-HSV ו-2-HSV בתרבית
3. מייד לאחר לקיחת הדגימות יש להתחיל טיפול ב-Aciclovir תוך ורידי (IV, ‏ Intravenous), במינון של 60 מ"ג (מיליגרם)/ק"ג (קילוגרם) ליום, מחולק ל-3 מנות
4. במידה וה-PCR של נוזל השידרה חיובי ל-HSV, או שה-PCR של הנגע העורי חיובי ל-HSV וקיים חשד קליני לזיהום המערב את מערכת העצבים המרכזית (ריבוי תאים בנוזל השידרה, פרכוסים וכדומה), יש לטפל ב-Aciclovir תוך ורידי במשך 21 יום. במידה וקיימת מעורבות עורית בלבד, יש לטפל ב-Aciclovir תוך ורידי במשך 14 יום
5. לאחר סיום הטיפול התוך ורידי, יש לשקול טיפול מונע ב-Aciclovir פומי (PO, ‏ Per Os), במינון של 900 מ"ג/מ"ר (מטר רבוע) שטח פני הגוף (Square meter of body-surface area) ליום, מחולק ל-3 מנות, למשך חצי שנה, על מנת למזער את מידת החסר העצבי (Neurological deficit) ולמנוע התלקחויות עוריות חוזרות[5]
6. במידה ואחת הדגימות חיובית, יש לשלוח את ההורים והמטפלים הישירים של הילד (במידה ויש) לסרולוגיה (Serology test) ל-1-HSV ו-2-HSV. בנוסף, יש לשאוף לשלוח דגימת רוק של המוהל לתרבית ויראלית במעבדה המרכזית לנגיפים בתל השומר
7. לצורך איתור המוהל, ניתן להיעזר במידע מהמשפחה ואם צריך ניתן לפנות למר ניל פרלמן, בהנהלת משרד הבריאות - מינהל רפואה (רח' רבקה 29, ירושלים)
8. במידה ונמצא נגיף HSV באחת הדגימות, יש לשלוח דיווח ללשכת הבריאות האזורית של משרד הבריאות עם פרטי המקרה, והעתק לד"ר מיכאל דור, ראש האגף לרפואה כללית, משרד הבריאות

המלצות למוהלים למניעת הדבקת ילודים גנגיח ההדפס בזמן ביצוע ברית מילה

ישנם מקרים ידועים בארץ ובעולם של הדבקת ילודים בנגיף ההרפס בעקבות ביצוע מציצה על ידי המוהל בזמן ברית המילה. בחלק מהמקרים היה נזק התפתחותי קשה לילדים, ולחלקם היו אירועים חוזרים של הרפס עורי.

מטרת מסמך זה הינה להנחות את המוהלים כיצד ניתן למנוע תחלואה בנגיף ההרפס בעקבות ברית מילה.

רקע

בכל אדם שנדבק בעבר בנגיף ההרפס (רוב האוכלוסייה המבוגרת בישראל), הנגיף נשאר בגופו "רדום" ומידי פעם "מתעורר" ומופרש ברוק. ההפרשה יכולה להתבטא באדם בריא בפצעים בשפתיים, אך לעיתים ישנה הפרשה של הנגיף ברוק ללא כל סימנים חיצוניים, ולא ניתן לדעת מתי הנגיף מופרש ומתי לא.

בעת ביצוע ברית מילה, במידה שהמוהל מפריש את הנגיף, בין אם יש לו פצעים ובין אם לא, אם מתבצעת מציצה ישירה ללא שפופרת הוא יכול להדביק את הילוד בנגיף ההרפס.

הנחיות

1. מומלץ תמיד להשתמש בשפופרת לצורך ביצוע המציצה על מנת להגן הן על התינוק והן על המוהל ממחלות מדבקות בכלל והרפם בפרט
2. במידה שלמוהל יש פצע מנגיף ההרפס בשפתיים, או שהמוהל עשה בדיקה ונמצא שהוא מפריש את הנגיף - אסור לו לבצע מציצה ישירה בפה, והוא חייב להשתמש בשפופרת לצורך ביצוע המציצה
3. אם בכל זאת המוהל מעדיף לבצע מציצה בפה, עליו להסביר להורים את 2 החלופות ולקבל את רשותם לכך
4. במידה ועולה חשד להדבקה בהרפס על ידי המוהל בעת ביצוע מציצה ישירה בברית, המוהל יתבקש לעשות בדיקת דם ובדיקת רוק על מנת לבדוק אם הוא המעביר של הנגיף לתינוק

ביבליוגרפיה

1. Whitley RJ. Natural history and pathogenesis of neonatal herpes simplex virus infections. Ann N Y Acad Sci. 1988;549:103-17.
2. Rubin LG, Lanzkowsky P. Cutaneous neonatal herpes simplex infection associated with ritual circumcision. Pediatr Infect Dis J. 2000 ;19:266-8.
3. Distel R, Hofer V, Bogger-Goren S, Shalit I, Garty BZ. Primary genital herpes simplex infection associated with Jewish ritual circumcision. Isr Med Assoc J. 2003 ;5:893-4.
4. Gesundheit B, Grisaru-Soen G, Greenberg D, Levtzion-Korach O, Malkin D, Petric M, Koren G, Tendler MD, Ben-Zeev B, Vardi A, Dagan R, Engelhard D. Neonatal genital herpes simplex virus type 1 infection after Jewish ritual circumcision: modern medicine and religious tradition. Pediatrics. 2004; 114:e259-63.
5. Kimberlin DW, Whitley RJ, Wan W, et al. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment after neonatal herpes. N Engl J Med. 2011 6;365:1284-92.