Reptilase time

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
reptilase time
מעבדה	המטולוגיה, קרישה
תחום	הערכת תפקודי קרישה
טווח ערכים תקין	14-23 שניות
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בדיקות תפקודי קרישה

מטרת הבדיקה

הערכה של תוצאת זמן תרומבין (TT) ארוך. משמשת בעיקר לאשש או לשלול נוכחות הפארין בדגימת הדם הנבדק. כמו כן משמשת בדיקה זו להעריך אפשרות של היפו-פיברינוגנמיה או אפילו של dysfibrinogenemia בהקשר של TT ומבדק של רמת פיברינוגן. אינדיקציה לביצוע מדידת reptilase time יכולה להיות הארכה בלתי מוסברת של PT או של APTT עם TT מאורך.

מידע קליני

זמני קרישה ארוכים יכולים להיות כרוכים במגוון רחב של אי-סדירויות של קרישה הכוללות: חסר או תפקוד לקוי (מולד או נרכש) של כל אחד מהחלבונים המשתתפים בתהליך הקרישה; חסר או תפקוד לקוי של טסיות הדם; מעכבים ספציפיים של גורמי קרישה; תרחיש של DIC או acute disseminated intravascular coagulation; נוגדי קרישה אקסוגניים (כגון הפארין או קומאדין). מבדקי PT ו-APTT (או activated partial thromboplastin time) הם מבדקי קו-ראשון לפענוח זמני קרישה ארוכים. סדרה של מבחני קרישה נדרשת לעתים להחליט מהי הסיבה לזמני קרישה ארוכים, כאשר בדיקת TT משמשת לזהות את הסיבה ל-APPT ארוך או ל-DRVVT הידוע כ- dilute Russell's viper venom time.

reptilase הידוע גם כ-Batroxobin, הוא אנזים דמוי-תרומבין, שמבודדים מהארס של הנחשים Bothrops atrox ו-Bothrops moojeni שהם נחשים דמויי-צפע המצויים מזרחית להרי האנדים של דרום אמריקה. על ידי הביקוע הספציפי של fibrinogen A מפיברינוגן, batroxobin מביא ליצירת פקקת פיברין יציבה. אך בניגוד לתרומבין, reptilase עמיד לעיכוב על ידי antithrombin III. לפיכך, reptilase time אינו מאורך בדגימות דם המכילות הפארין, hirudin או על ידי מעכבים ישירים של תרומבין, בה בשעה ש-thrombin time יהיה מאורך בדגימות אלו. תרומבין מבקע פיברינוגן לשחרור fibrinogenpeptide A ו-fibrinogenpepetide B ליצירת מונומר של פיברין. העובר פולימריזציה ליציקת קריש דם. Reptilase לעומתו, משחרר reptilase פיברינוגן-פפטיד A אך לא B, מה שמביא לפולימריזציה של פיברין. בניגוד לתרומבין, ולבדיקת TT המעוכבים על ידי הפארין, reptilase time נותר נורמאלי בנוכחות הפארין. בדומה לבדיקת TT, ה-reptilase time מתארך במצב של hypofibrinogenemia או של dysfibrinogenemia. האנזים ancord המופק מ-agkistrodon rhodostoma הוא אנזים היכול לשמש במקום תרומבין במבחן למדידת זמן תרומבין (TT).

אינטרפרטציה של תוצאות הבדיקה

כמו שמופיע בטבלה הבאה, reptilase time עשוי לסייע באבחנה מבדלת בין סיבות שונות של התארכות זמן תרומבין (TT) על פי Funk וחב' ב-Br J Hematol משנת 1971.

זמן תרומבין	Reptilase Time	סיבות	הערות
מוארך	מוארך	היפו אוafibrinogenemia	יש לוודא על ידי קביעת רמת פיברינוגן
מוארך	מוארך	Dysfibrinogenemia	יש לוודא על ידי בדיקה ספציפית
מוארך	נורמאלי	הפארין או מעכב של תרומבין	יש להבדיל על ידי בדיקות TT או הפארין

מוארך מוארך היפו אוafibrinogenemia יש לוודא על ידי קביעת רמת פיברינוגן מוארך מוארך Dysfibrinogenemia יש לוודא על ידי בדיקה ספציפית מוארך נורמאלי הפארין או מעכב של תרומבין יש להבדיל על ידי בדיקות TT או הפארין. מוארך מוארך תוצרי ביקוע של פיברין או פיברינוגן (FSP) יש לוודא על ידי FSP ובדיקת D-dimer

בין הסיבות לזמן רפטילאזה מוארך יש לכלול נוכחות של תוצרי פירוק של פיברין, המפריעים לפולימריזציה של פיברין. רמות נמוכות של אלבומין (פחות מ-3 גרם/דציליטר) בפלזמה יכולות לגרום אף הן ל-reptilase time מאורך כתוצאה מעיכוב בתהליך הפולימריזציה של פיברין (Toulon וחב' ב-Thromb Haemost משנת 1995). יש לקחת בחשבון שבדיקת reptilase time היא בעלת ערך אבחוני מוגבל, אם היא מתבצעת כבדיקה בפני-עצמה (Latallo ו-Teisseyre ב- Scand J Haematol משנת 1971. לרוב מתבצעת בדיקה זו במקביל לבדיקת TT.

בדומה לזמן תרומבין (TT), תוצאה נורמאלית של reptilase time שוללת או-סדירויות ביצירת פיברין כחלק מרצף השלבים של תהליך הקרישה. יחד עם זאת, בדיקת reptilase time אינה רגישה להפארין על 2 צורותיו (LMWH והפארין בלתי מקוטע, או למעכבי אנטי-תרומבין (כגון hirudin, bivalirudin, argatronban ו-dabigartan). Reptilase time תקין ו-TT מאורך מעידים על מציאות של תרופות או מולקולות דמויות-הפארין עם פעילות של אנטי-תרומבין (Cunningham וחב' ב-Arch Pathol Lab Med משנת 2002). ייתכן גם תרחיש בו היפר-פיברינוגנמיה מתונה ((>7 g/L בגלל היותו של פיברינוגן acute phase protein תגרום להארכת reptilase time אך לא תאריך את TT (Van Cott וחב' ב-Am J Clin Pathol משנת 2002).

להלן סיכום של אי-סדירויות בתוצאות בדיקת TT ובדיקת reptilase time: ___________________________________________ time Reptilase Thrombin time תרחיש

    נורמאלי                               ↑                       נוכחות של הפארין לא מבוקע
    נורמאלי               יכול להיות מעט מוגבר           נוכחות של LMWH        
    נורמאלי                               ↑                       נוכחות של מעכבי תרומבין ישירים
    נורמאלי                          נורמאלי                          קומאדין
        ↑                                    ↑                        פיברינוגן מופחת  (פחות מ-1 גרם/ליטר)
        ↑                                    ↑                               DIC
        ↑                                    ↑                        דיספיברוגנמיה מולדת                                                                           
        ↑                                    ↑                           מחלת כבד# 
     נורמאלי                              ↑                        נוגדי קרישה דמויי-הפארין. 
        ↑                                    ↑                        paraproteinemias
        ↑                                    ↑                         טיפולים תרובוליטיים  
        ↑                                    ↑                             יילודים*
        ↑                                    ↑                             עמילואיד  
        ↑                                    ↑                        היפר-פיברינוגנמיה  
        ↑                                    ↑                        היפו-אלבומינמיה ¶ ________________________________________________________________________  

1. במחלת כבד יכולים להופיע הן היפו-פיברינוגנמיה וכן FDPs מוגברים, כמו גם דיס-פיברינוגנמיה נרכשת כתוצאה מתכולה בלתי-סדירה של חומצה סיאלית בפיברינוגן (Johnson וחב' ב-Br Med J משנת 1977). *פיברינוגן של יילודים שונה מזה של מבוגרים בעיקר בתכולת חומצה סיאלית, מה שיכול להאריך את TT ואת reptilase time. ¶ ממצא זה דווח לראשונה במטופלים עם תסמונת נפרוטית וכן באלה עם HIV.

שיטת הבדיקה:

בדיקת reptilase time מתבצעת בדרך כלל על מכשיר Beckman Coulter ACL TOP, והיא מבוססת על העיקרון של הזמן הנדרש ליצירת קריש דם. מוסיפים לפלזמה הנבדקת ריאגנט reptilase כדי לעודד הפיכת פיברינוגן לקריש פיברין. הזמן האמור נמדד אופטית באורך גל של 405 ננומטר על פי Owen, Bowie ו-Thompson ב-Tests of hemostasis and blood coagulation משנת 1975.

תחום הנורמה של reptilase time תלוי בערכה המסחרית או אף במכשור המשמש את הבדיקה, אך הוא נמצא בדרך כלל מתחת ל-20 שניות (יש הקוצבים אותו ל-15-19 שניות). בילדים בריאים בגיל הנמוך מ-6 חודשים יכולים למצוא reptilase time ארוך מעט יותר (ב-2-3 שניות).

הוראות לביצוע בדיקה:

יש לדגום את הדם למבחנת 3.2% סודיום-ציטראט (פקק בצבע תכלת), ולאחר הסירכוז במהירות 2,000-2,500g למשך 15 דקות יש להפריד את הפלזמה למבחנה נפרדת, ולסרכז אותה פעם נוספת על מנת להרחיק את טסיות הדם, לקבלת פלזמה-דלת-טסיות. יש להעביר את הדגימה למעבדה בקירור בהקדם האפשרי במבחנת פלסטיק. אם הבדיקה לא מתבצעת באופן מיידי, יש להקפיא את הדגימה מיד רצוי בטמפ' של מינוס 40 מעלות, אם הדבר אפשרי אם כי ניתן לשמר את הפלזמה עד 8 שעות בטמפרטורת החדר (דגימות עם הפארין עד 2 שעות בטמפרטורת החדר). הדגימה יציבה בהקפאה למשך 21 יום, ויציבה עד חודשיים במינוס 80 מעלות. הסרכוז הכפול קריטי לקבלת תוצאה מדויקת, שכן זיהום דגימת הפלזמה בטסיות-דם עלול לשבש את התוצאה. את דגימת הפלזמה יש לפסול אם היא מאוד הימוליטית, ליפמית או איקטרית. ניתן להשתמש בדגימות אם הן הימוליטיות, ליפמיות או איקטריות באופן חלקי. אין צורך להוסיף לתערובת הריאקציה פוספוליפידים או סידן.