אבחנה וטיפול בדלקת לוע הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס A בילדים - הנחיה קלינית - Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of GAS laryngitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות קליניות לאבחנה ולטיפול בדלקת לוע הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס GAS) A) בילדים
דלקת גרון סטרפטוקוקלית
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
עריכה	ד"ר גליה ברקאי, ד"ר צחי גרוסמן, ד"ר עודד שוירמן, ד"ר מיכל שטיין
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת לוע ושקדים

סיכום עיקרי ההמלצות

• אבחון מעבדתי יבוצע למבוגרים ולילדים מעל לגיל 3 שנים עם הסתמנות קלינית האופיינית לדלקת לוע חיידקית. ההחלטה על לקיחת דגימה לאבחון GAS תתקבל על ידי רופא/ה בלבד.
• אמצעי האבחון המעבדתי הם תרבית לוע ותבחין אנטיגני מהיר ( RADT - Rapid Antigen Detection Test), שניהם מבוצעים על ידי משטח הנלקח מהלוע במטוש. בילדים ובמתבגרים אם RADT שלילי יש לקחת תרבית לוע. במבוגרים, אם RADT שלילי אין צורך לבצע תרבית לוע.
• משטח מהלוע יילקח רק על ידי איש צוות רפואי מיומן.
• יש לקחת משטח עם מטוש מ-2 השקדיים ומהקיר האחורי של הלוע. משטח הנלקח מאזורים אחרים של הפה אינו אמין.
• אין מקום ללקיחת רמת נוגדני anti streptolysin O) ASLO) באבחנה של דלקת לוע חריפה.
• אין צורך לקחת משטח לוע חוזר או RADT לאחר סיום הטיפול.
• טיפול אנטיביוטי מומלץ לחולים מעל גיל 3 שנים עם דלקת לוע הנגרמת על ידי GAS . טיפול יינתן רק לאחר לקיחת משטח לוע.
• מומלץ לטפל בילדים ומבוגרים עם דלקת לוע מ- GAS לאחר קבלת אבחנה מעבדתית. יש להתחיל טיפול עד 9 ימים מהופעת הסימפטומים.
• אם התמונה הקלינית מכוונת לזיהום חיידקי ו/או קיים סבל ניכר, ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי לאחר לקיחת משטח הלוע עוד בטרם קבלת התשובה. במקרה של תרבית שלילית יש להפסיק טיפול אנטיביוטי.
• טיפול הבחירה בדלקת לוע מ-GAS הוא פניצילין V (טבליות) או אמוקסיצילין (סירופ/קפסולות). הטיפול בחולים הרגישים לפניצילין הוא צפלוספורין דור ראשון (רגישות לא מיידית לפניצילין) וקלינדמיצין או אזיתרומיצין (רגישות מסוג 1-אנפילקסיס).
• איבופרופן או אקמול מומלצים להקלת כאב בדלקת לוע חריפה. שימוש בסטרואידים אינו מומלץ.
• ככלל - אין לטפל בנשאות של GAS. אין צורך לבדוק ו/או לעקוב אחרי רמת נוגדני ASLO ואין לטפל בא-תסמיניים עם ASLO מוגבר גם אם נלקח.

רקע מדעי

דלקת לוע חריפה גורמת לתחלואה שכיחה בילדים ובמתבגרים. רשימת המחוללים הגורמים לדלקת לוע חריפה מגוונת: ברוב המקרים המחולל הוא נגיף של דרכי הנשימה (לדוגמה: אדנווירוס, שפעת או RSV), או נגיף אחר כגון אנטרווירוס, הרפס ו EBV.

כתלות בגיל הילד, בכ- 30% מהילדים שסובלים מדלקת לוע, המחולל הוא חיידקי, לרוב סטרפטוקוקוס מזן Group A ) A streptococcus - GAS). דלקת לוע הנגרמת על ידי GAS שכיחה בעיקר בקבוצת הגילאים 5–15 שנים, בחודשי החורף והאביב .

חיידקים אחרים שעלולים לגרום לדלקת לוע הם : Chlamydophilapneumoniae, streptococcus Group C and G ,Mycoplasmapneumoniae ובמתבגרים Arcanobacterium haemolyticum, ו N. gonorrhoeae . Fusobacterium necrophorum הוא חיידק אנארובי שנמצא לעיתים בלוע, אולם משמעותו הקלינית לא ברורה.

GAS הוא החיידק השכיח היחיד שטיפול אנטיביוטי כנגדו הוכח כיעיל.

ההסתמנות הקלינית של דלקת לוע הנגרמת על ידי GAS היא כאב לוע, המופיע לרב באופן פתאומי או כאב בבליעה. בנוסף ייתכנו חום גבוה, כאב ראש, בחילות, הקאות, וכאב בטן.

בבדיקה גופנית הממצאים השכיחים הם: אודם על פני הקיר האחורי של החיך, נפיחות ואודם של השקדים, המלווים לעיתים בתפליטים לבנים על פני השקדים. בנוסף, ניתן למצוא הגדלה רגישה של בלוטות הלימפה הצוואריות, דימומים על פני החיך, בצקת של הענבל, פריחה סקרלטיפורמית, ובילדים קטנים, אודם של הנחיריים .

יש חפיפה רבה בין הסימפטומים של דלקת לוע נגיפית וחיידקית. אף אחד מהסימנים והסימפטומים איננו ספציפי למחלה הנגרמת על ידי GAS.

העדר חום, ונוכחות נזלת, שיעול, דלקת לחמיות, צרידות, שלשול, או פצעים בפה, תומכים בזיהום נגיפי ולא ב GAS. שיטות ניקוד שונות פותחו במהלך השנים על מנת לנבא מי מהחולים עם דלקת לוע אכן סובל מ GAS. המוכרת שבהם היא ה centor score .centor score כולל את הפרמטרים הבאים: חום מעל 38°C, העדר שיעול, בלוטות לימפה צוואריות קדמיות רגישות, נפיחות או תפליטים בשקדים וגיל החולה. ניקוד מקסימלי במדד זה מנבא בכ-50%- GAS . בילדים יכולת ניבוי המדד אף פחותה מזה. שיטות ניקוד אלו יכולות לסייע בעיקר בזיהוי חולים עם סיכוי נמוך ביותר ל GAS ולהחלטה האם לקחת משטח לוע.

הסיבוכים של דלקת לוע הנגרמת על ידי GAS מתחלקים לסיבוכים זיהומיים ושאינם זיהומיים:

• סיבוכים זיהומיים כוללים דלקת אזניים ,סינוסיסיס ואבצס פריסונסילרי
• סיבוכים לא זיהומיים שכיחים מופיעים מספר שבועות לאחר הזיהום וכוללים קדחת שגרון ( Acute Rheumatic Fever-ARF) וגלומרולונפריסיס

ARF שכיחה בעיקר בגילאים 5–15 שנים ונדירה מאוד מתחת לגיל 3 שנים. שכיחות ARF משתנה במקומות שונים בעולם. ברב המדינות המפותחות ההיארעות ירדה ל 100000/ 2> בשנה. בארצות מתפתחות השכיחות גבוהה הרבה יותר. באוכלוסיות מסוימות באוסטרליה וניו זילנד שכיחות ARF היא כ-1/1000. בישראל על פי סקר שבוצע בשנים -1996 2012 ההיארעות בילדים היא כ-2/100,000 בשנה.

טיפול אנטיביוטי כנגד דלקת לוע הנגרמת על ידי GAS הוכח כיעיל בקיצור הסימפטומים, קיצור משך נשאות החיידק בלוע (ומכאן יכולתו להדביק אחרים), מניעת סיבוכים זיהומיים כגון אבצס פריטונסילרי, ומניעת ARF. אולם, מכיוון שרב דלקות הלוע לא נגרמות על ידי GAS ובשל שיעורי נשאות גבוהים בילדים של GAS, העדר אבחנה מדויקת מביא לשימוש לא נאות באנטיביוטיקה.

הוועדה דנה וגיבשה עקרונות בנושאים הבאים :

• אבחנה של דלקת לוע הנגרמת על ידי GAS
• סיפול בדלקת לוע הנגרמת על ידי GAS
• אבחנה וטיפול בדלקות לוע חוזרות
• נשאות כרונית של GAS בלוע

אבחנה של דלקת לוע הנגרמת על ידי GAS

מחד, לא ניתן להבחין בין דלקת לוע הנגרמת על ידי GAS לבין מחלה נגיפית ולכן יש צורך באבחון מעבדתי של GAS. מאידך, גילוי GAS בלוע אינו בהכרח מעיד על היותו מחולל המחלה הנוכחית ועשוי להיות ביטוי לנשאות. לפיכך, האבחנה תתבסס על שילוב בין הסתמנות קלינית לאבחון מעבדתי.

צורך לבצע אבחון מעבדתי

אבחון מעבדתי יבוצע למבוגרים ולילדים מעל לגיל 3 שנים עם הסתמנות קלינית האופיינית לדלקת לוע חיידקית. ההחלטה על לקיחת דגימה לאבחון GAS תתקבל על ידי רופא/ה בלבד.

הסתמנות קלינית

אין צורך באבחון מעבדתי במצבים בהם יש סימנים האופייניים לזיהום נגיפי: נזלת, שיעול, צרידות, אפטות בפה. תסמינים נוספים המכוונים לאטיולוגיה נגיפית הם דלקת לחמית, שלשול, ופריחה האופיינית לזיהום נגיפי. במקרה של הופעת תסמינים אלה הרופא ישקול את הצורך באבחון מעבדתי.

גיל הילד

לצורך קביעת הגיל המומלץ לביצוע אבחון מעבדתי בילדים יש להתחשב בנתונים אפידמיולוגיים אודות היארעות GAS בגיל הילדות בישראל, והיארעות ARF.

החשיבות לנתונים המקומיים רבה כיון שבמדינות אחרות, דוגמת אירופה, ההיארעות של [ARF נמוכה באופן קיצוני, לא רק במבוגרים אלא גם בגיל הילדות. לדוגמה, בסקוטלנד ההיארעות של RF היא 0.6 ל-100,000 בכל גילאי הילדות. לאור זאת, אין להתפלא על כך שבחלק ממסמכי הנחיות קליניות אירופים, ההמלצה היא לבצע אבחון מעבדתי רק על ידי משטח אנטיגני מהיר, ורק כאשר יש דלקת לוע עם Centor Score גבוה.

שיעור היארעות GAS

מנתונים שנאספו ב-2 עבודות ישראליות עולה שהיארעות GAS בילדים עם דלקות לוע נמוכה מאד מתחת לגיל 3 שנים ועולה עם הגיל בהדרגה.

שיעור היארעות RF

על פי נתונים עדכניים שפורסמו בישראל היארעות RF בשנים 1996–2012 הייתה 2 ל 100,000. השיעור בגילאי 5–14 שנים היה 3.16 ל 100,000 ומחת לגיל 5 שנים או מעל גיל 15 שנים היה 0.55 ל 100,000. נתונים נוספים על טווח השנים 2005-2015 מובאים בטבלה מס. 1.

טבלה מס. 1

שיעור היארעות RF בשנים 2005-2015 בישראל (*)

גיל (שנים)	היארעות ל-100,000
מתחת ל-1	0.35
1-2	0.29
2-3	0.52
3-4	0.76
4-5	1.6
5-15	2

(*) נתוני משרד הבריאות - תקשורת אישית

לאור הנתונים על היארעות נמוכה של RF ו- GAS מתחת לגיל 3 שנים ובהתאם להמלצות האיגוד האמריקאי למחלות זיהומיות (IDSA) הוועדה ממליצה שאין צורך באבחנה מעבדתית של GAS בילדים עם דלקת לוע מתחת גיל 3 שנים.

אמצעי האבחון

אמצעי האבחון המעבדתי הם תרבית לוע ותבחין אנטיגני מהיר (RADT - Rapid Antigen Detection Test), שניהם מבוצעים על ידי משטח הנלקח מהלוע במטוש. בילדים ובמתבגרים במידה ו-RADT שלילי יש לקחת תרבית לוע. במבוגרים, במידה ו-RADT שלילי אין צורך לבצע תרבית לוע.

בדיקת הבחירה לאבחון של דלקת לוע חיידקית מ- GAS היא תרבית לוע. רגישות תרבית לוע היא 90-95% לבידוד החיידק.

RADT הוא תבחין אנטיגני מהיר ל-GAS. הבדיקה מגלה אנטיגנים של GAS על ידי שימוש במיצוי כימי במספר שיטות: immunochromatography ,enzyme immunoassay ,latex agglutination. התוצאה מתקבלת תוך מספר דקות. ל-RADT רגישות של 70-90% וסגוליות של 95%. לכן בילדים ובמתבגרים אם RATD שלילי יש לקחת תרבית לוע. במבוגרים, לנוכח היארעות נמוכה של דלקת לוע מ- GAS ושל ARF, אם RADT שלילי אין צורך לבצע תרבית לוע.

אופן הלקיחה

• משטח מהלוע יילקח רק על ידי איש צוות רפואי מיומן
• יש לקחת משטח עם מטוש מ-2 השקדים ומהקיר האחורי של הלוע. משטח הנלקח מאזורים אחרים של חלל הפה אינו אמין

על פי נתוני הספרות, נטילת משטח על ידי אדם שאינו מיומן, עלולה להקטין באופן משמעותי את הרגישות, למשל עקב לקיחה מאזורי פה לא נכונים. מאידך, לקיחה וביצוע על ידי אדם שאינו מיומן, (למשל במצב הקיים היום שבו הורים מחליטים לבצע בעצמם RADT שקנו בבית המרקחת ) עלולה להביא לאבחון יתר וטיפול מיותר בנשאים. אין מקום ללקיחת רמת נוגדני anti streptolysin O) ASLO) באבחנה של דלקת לוע חריפה.

למדידת רמת נוגדנים אלו אין ערך בשלב החריף של דלקת לוע. הסיבה היא שלוקח 8 שבועות מהמצב החריף עד לשיא רמת הנוגדנים, וזו יכולה להישאר אחר כך גבוהה למשך מספר חודשים, אף בהיעדר זיהום פעיל על ידי GAS . אין צורך לקחת משטח לוע חוזר או RADT לאחר סיום הטיפול . עדות מעבדתית חיובית לאחר סיום הטיפול היא בדרך כלל ביטוי לנשאות, ובמקרים אלו אין צורך באבחון או בטיפול.

הטיפול בדלקת לוע הנגרמת על ידי GAS

קהל יעד

טיפול אנטיביוטי מומלץ לחולים מעל גיל 3 שנים עם דלקת לוע הנגרמת על ידי GAS . טיפול יינתן רק לאחר לקיחת משטח לוע .

טיפול אנטיביוטי הוכח כיעיל בקיצור הסימפטומים של דלקת לוע חריפה מ- GAS. בנוסף, הטיפול מונע סיבוכים זיהומיים כגון אבצס פריטונסילרי. מטה אנליזה הוכיחה שמתן טיפול אנטיביוטי בדלקת לוע על רקע GAS מונע ARF. לנוכח השכיחות הנמוכה של GAS ו ARF מתחת לגיל 3 שנים לא מומלץ לקחת משטח לוע ולטפל בילדים מתחת לגיל 3 שנים. אם יש בן משפתח בגיל בית ספר עם GAS מוכח בלוע ניתן לשקול לקחת משטח לוע ולטפל בילד סימפטומטי מתחת לגיל 3 שנים.

מועד הטיפול

• מומלץ לטפל בילדים ומבוגרים עם דלקת לוע מ- GAS לאחר קבלת אבחנה מעבדתית. יש להתחיל טיפול עד 9 ימים מהופעת הסימפטומים
• אם התמונה הקלינית מכוונת לזיהום חיידקי ו/או קיים סבל ניכר, ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי לאחר לקיחת משטח הלוע עוד בטרם קבלת התשובה. במקרה של תרבית שלילית יש להפסיק טיפול אנטיביוטי

טיפול אנטיביוטי ב- GAS מקצר סימפטומים ב-1–2 ימים אם ניתן ב-3 הימים הראשונים למחלה. טיפול מושהה, דהיינו לקיחת משטח לוע וטיפול אם המשטח חיובי כעבור 24–48 שעות, אינו מעלה סיכון לסיבוכים זיהומיים ושאינם זיהומיים.

אם הסימנים והסימפטומים הקליניים אופייניים ל GAS: אודם על פני הקיר האחורי של החיך ונפיחות ואודם של השקדים המלווים בתפליסים לבנים על פני השקדים; הגדלה רגישה של בלוטות הלימפה הצוואריות; דימומים על פני החיך; בצקת של הענבל; פריחה המתאימה לשנית (scarlet fever) - ניתן לספל לאחר לקיחת משסח לוע עוד בסרם קבלת תשובה. במקרה זה, אם התרבית שלילית יש להפסיק סיפול אנטיביוטי. בכל מקרה אין לטפל אנטיביוטית בדלקת לוע ללא נטילת דגימה לאבחון חיידקי.

אם התסמינים אינם חד משמעיים מומלץ להתחיל טיפול רק אחרי אבחון מעבדתי.

לא מומלץ לקחת משטח לוע ו/או להתחיל טיפול בילדים עם הסתמנות קלינית המתאימה לאטיולוגיה נגיפית.

עבודות משנות ה-50 וה-60 של המאה העשרים, מצאו שהתחלת טיפול ב GAS עד 9 ימים מהופעת הסימפטומים מורידה שכיחות ARF . לפיכך, במקרה של אבחנה מעבדתית של GAS בנוכחות תסמינים אופייניים יש להתחיל טיפול באנטיביוטיקה עד 9 ימים מהתחלת המחלה, גם אם התסמינים חלפו.

הטיפול האנטיביוטי המומלץ

טיפול הבחירה בדלקת לוע מ-GAS הוא פניצילין V (טבליות) או אמוקסיצילין (סירופ/קפסולות) . הטיפול בחולים הרגישים לפניצילין הוא צפלוספורין דור ראשון (רגישות לא מיידית לפניצילין) וקלינדמיצין או אזיתרומיצין (רגישות מסוג 1-אנפילקסיס).

מטרת הטיפול בדלקת לוע הנגרמת על ידי GAS היא להכחיד את החיידק מהלוע. אין תיעוד של GAS העמיד לפניצילין. בשל טווח הכיסוי הצר, מיעוט תופעות הלוואי והמחיר הזול, פניצילין או אמוקסיצילין למשך 10 ימים הם טיפול הבחירה בילדים עם דלקת לוע מ- GAS. לספיגה טובה של פניצילין V יש צורך בצום של שעתיים לפני, ושעה אחרי הלקיחה. ילדים קטנים יטופלו בסירופ אמוקסיצילין בשל הטעם המשופר. יעילות הטיפול בפניצילין ובאמוקסיצילין נחשבת לשווה. טיפול באמוקסיצילין במינון חד יומי של 50 מ"ג לק"ג (מקסימום 1000 מ"ג ליממה) במשך 10 ימים נמצא כיעיל בטיפול בדלקת לוע מ-GAS.

אפשרויות הטיפול ב-GAS בילדים מופיעות בטבלה מספר 2.

שימוש בצפלוספורינים מומלץ רק בילדים עם רגישות לפניצילין שאיננה אפילקסיס. בחולים עם רגישות מסוג 1, אנפילקסיס, הטיפול המומלץ הוא בקלינדמיצין או באזיתרומיצין / קלריתרומיצין. כדי להשיג שיעורי הכחדה מקסימליים מהלוע מומלץ על טיפול של 10 ימים בפניצילינים, בצפלוספורין מדור ראשון ובקלינדמיצין. הטיפול באזיתרומיצין הוא ל-5 ימים .

בחולים עם היענות חלקית לטיפול פומי, ניתן לתת טיפול תוך ורידי למשך 10 ימים בפניצילין w,G מנת Benzathine penicillin G תוך שרירית חד-פעמית באישור מומחה/ית למחלות זיהומיות.

בשל שיעורי עמידות גבוהים יחסית, לא מומלץ להשתמש בטטרצילקינים, ב- trimetoprim - sulphamethoxazole ובקווינולונים מהדורות הקודמים ( ciprofloxacin) . קווינולונים חדשים, אוגמנטין וצפלוספורינים מדור שני ושלישי אינם מומלצים בשל טווח הכיסוי הרחב ו/או מחירם הגבוה, ותופעות לואי אפשריות.

טבלה מס' 2

אפשרויות הטיפול ב GAS בילדים

הטיפול הסימפטומטי בדלקת לוע סטרפטוקוקלית

איבופרופן או אקמול מומלצים להקלת כאב בדלקת לוע חריפה. שימוש בסטרואידים אינו מומלץ.

מספר מחקרים ומטה-אנליזות בילדים ובמבוגרים הראו שטיפול בתרופות נוגדי דלקת שאינן סטרואידליות ( NSAIDS) ופרצטמול נמצאו יעילים בהקלה על סימפטומים המלווים דג"ח. במבוגרים נמצא ש ibuprofen ו diclofenac נמצאו מעט יותר יעילים מפרצטמול בהקלה על כאבים בלוע. בילדים, פרצטמול ואיבופרופן הוכחו כיעילים בהקלה סימפטומטית ללא הבדל משמעותי בין התרופות .

טיפול בסטרואידים בילדים עם דלקת לוע אינו מוכח, ואינו מומלץ באופן שגרתי. במבוגרים עם הסתמנות קלינית קשה, מנה בודדת של סטרואידים בנוסף לאנטיביוטיקה עשויה להקל במעט על הסימפטומים .

טיפולים משלימים אחרים, כגון צמחי מרפא, אבץ (zinc gluconate), לא הוכחו במחקרים מבוקרים כיעילים בטיפול בדלקת לוע סטרפטוקוקלית .

	התרופה	שם מסחרי	צורת המתן	המינון	משך הטיפול
קו ראשון	Penicillin V	רפפן	פומית	ילדים (עד 27 ק"ג) 250 מ"ג 2X ליממה מתבגרים ומבוגרים (מעל 27 ק"ג) 500 מ"ג 2X ליממה	10 ימים
	amoxicillin	מוקסיפן מוקסיוויט	פומית	50 מ"ג לק"ג 1X ליממה (מקסימום 1000 מ"ג) או 50 מ"ג לק"ג ליממה מחולק ל2 מנות (מקסימום 500 מ"ג למנה)	10 ימים
	Benzathine penicillin G		תוך שרירית	יחידות 27>-600000 ק"ג יחידות 27<-1200000 ק"ג
רגישות לפניצילין
רגישות לא מידית ללא אנפילקסיס	Cephalexin	צפורל /צפוויט /קפלקס	פומית	40 מ"ג לק"ג ליממה מחולק ל-2	10 ימים
רגישות מידית/ אנפילקסיס	Azithromycin	אזניל	פומית	12 מ"ג לק"ג ליממה פעם ביממה	5 ימים
	Clindamycin	דלצין	פומית	20 מ"ג לק"ג ליממה	10 ימים

דלקות לוע חוזרות

אירועים חוזרים של דלקות לוע תסמיניות עם אבחון מעבדתי חיובי עשויים לבטא דלקות לוע סטרפטוקוקליות חוזרות אולם ייתכן שמדובר בנשאות כרונית של החיידק.

קיימים מספר הסברים אפשריים לדלקות לוע חוזרות עם אבחון מעבדתי של GAS :

• כישלון טיפולי עקב חוסר הענות מלאה לטיפול
• הדבקה בזן חדש של GAS
• נשאות כרונית של GAS, עם זיהומים נגיפיים או PFAPA

כישלון בהכחדת החיידק למרות טיפול מתאים, אפשרות זו אינה שכיחה

במקרים בהם יש דלקות לוע תסמיניות חוזרות, רצוי לברר את הפרטים הבאים:

• אופי התסמינים - האם מכוונים יותר לזיהום ב-GAS, לזיהום נגיפי או ל-PFAPA
• תגובה קלינית לטיפול האנטיביוטי
• צמיחת GAS בתרבית לוע כאשר אין תסמינים

אבחון זנים עשוי לעזור אך ניתן לביצוע רק במעבדות מחקר ולכן אינו ישים לחיי היום יום.

הגישה לדלקות לוע חוזרות מ-GAS

אין בספרות הגדרה הקובעת מהי תדירות דלקות לוע סטרפטוקוקליות המצריכה שינוי בגישה הטיפולית, אם בכלל.

בחזרה של דלקת לוע מ-GAS מומלץ לטפל שוב בתרופת קו ראשון.

אין צורך במשטח לוע חוזר בתום הטיפול.

התרופות המובאות בטבלה מס' 3 נמצאו יעילות יותר בהכחדה של GAS, ולפיכך, במקרים בהם נגרם סבל משמעותי בשל זיהומים חוזרים, ניתן לשקול טיפול באחת מהתרופות הנ"ל.

טבלה מס' 3

תרופות היעילות בהכחדה של GAS לדלקות לוע חוזרות ולטיפול בנשאים

דרך מתן	שם התרופה	מינון	משך טיפול
פומי	Clindamycin	mg/kg/d in 3 doses (max = 300 mg/dose)‏ 20-30	10 ימים
פומי	Penicillin and rifampin	Penicillin V: 50 mg/kg/d in 4 doses x 10 d (max = 2000 mg/d); rifampin: 20 mg/kg/d in 1 dose x last 4 d of treatment (max = 600 mg/d)	10 ימים
פומי	Amoxicillin-clavulanic acid	mg amoxicillin/kg/d in 2 doses (max 2000 mg amoxicillin/d)‏ 40	10 ימים
תוך שרירי + פומי	Benzathine penicillin G תוך שרירי + rifampin פומי	Benzathine penicillin G: (600 000 U for <27 kg/ 1,200,000 U for >27 kg) +rifampin: 20 mg/kg/d in 2 doses (max = 600 mg/d)	Benzathine penicillin G חד-פעמי; Rifampin 4 ימים

אין חמלצח לטיפול מונע ממושך, למעט במקרים של קדחת שגרתית בעבר.

לאור העובדה שאין הוכחה לכך שכריתת שקדיים מפחיתה שכיחות דלקות לוע חוזרות, כריתת שקדיים אינה מומלצת לצורך הפחתת זיהומים חוזרים של GAS אלא במקרים קיצוניים כגון אירועים חוזרים של אבצס פרינטונסילרי.

הגישה לנשאות של GAS בלוע

נשאות א-תסמינית של GAS שכיחה בגיל בית הספר ועשויה להגיע לכ-20% בתקופת החורף. נשאים על פי רוב אינם מעבירים את החיידק למגעיהם, ואינם נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סיבוכים זיהומיים, או אימונולוגים, כתוצאה מהנשאות.

ככלל - אין לטפל בנשאות של GAS. אין צורך לבדוק ו/או לעקוב אחרי רמת נוגדני ASLO ואין לטפל בא-תסמיניים עם ASLO מוגבר גם אם נלקח.

במקרים הבאים יש לטפל בנשאים א-תסמיניים

• התפרצות של קדחת שגרונית או גלומרולונפריטיס משנית ל-GAS בקהילה.
• התפרצות של מחלה פולשנית מ-GAS בקהילה.
• קרובי משפחה של חולה בקדחת שגרונית.
• במקרים בהם יש רושם ל"פינג פונג" של מחלה חוזרת ונשנית בין בני הבית, עם סבל משמעותי כתוצאה מכך, ניתן לבדוק נשאות לכל בני הבית על ידי תרבית / משטח מהיר, ולטפל בכל הנשאים במקביל.

התרופות המומלצות לטיפול בנשאים של GAS מפורטות בטבלה מספר 3.

ביבליוגרפיה

• Shulman T, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of Group A Streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55:e86-102.
• Chiappini E, Principi N, Mansi N, Serra A, De Masi S, Camaioni A, Esposito S, Felisati G, Galli L, Landi M, Speciale AM, Bonsignori F, Marchisio P, de Martino M. Management of acute pharyngitis in children: summary of the Italian national institute of health guidelines. Clin Ther 2012;34:1442-58.
• Amir J, Shecter Y, Eilam N, Varsano I. Group A beta hemolytic streptococcal pharyngitis in children younger than5 years. Isr J Med Sci 1994;30:619-22
• Nussinovitch M, Finkelstein Y, Amir J, Varsano I. Group A beta hemolytic streptococcal pharyngitis in preschool children aged 3 months to 5 years. Clin Pediatr 1999;38:357060
• Howie JGR, Foggo BA. Antibiotics, sore throat and rheumatic fever. J R Coll Gen Pract 1985;35:223-224.
• Fox JW, Cohen DM, Marcon MJ, Cotton WH, Bonsu BK. Perfomance of rapid streptococcal antigen testing varies by personnel. J Clin Microbiol 2006;44:3918-3922.
• Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S, Houvinen P, Little P, Verheij T. ESCMID Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2012:18 (Suppl 1) 1-27.
• Shoham AB, Haklai Z, Dor M, Bar Meir M. Rheumatic fever and Kawasaki disease among children in Israel. Harefuah 2014;153:709-12.
• Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, et al. Potential mechanisms for failure to eradicate group A streptococci from the pharynx. Pediatrics 1999; 104:911-7.
• Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Group A streptococci among school-aged children: clinical characteristics and the carrier state. Pediatrics 2004; 114:1212-9.
• Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. The role of the carrier in treatment failures after antibiotic for group A streptococci in the upper respiratory tract. J Lab Clin Med 1981; 98:326-3
• Tanz RR, Shulman ST, Barthel MJ, Willert C, Yogev R. Penicillin plus rifampin eradicates pharyngeal carriage of group A streptococci. J Pediatr 1985; 106:876-80
• Chaudhary S, Bilinsky SA, Hennessy JL, et al. Penicillin V and rifam- pin for the treatment of group A streptococcal pharyngitis: a random- ized trial of 10 days penicillin vs 10 days penicillin with rifampin during the final 4 days of therapy. J Pediatr 1985; 106:481-6
• Tanz RR, Poncher JR, Corydon KE, Kabat K, Yogev R, Shulman ST. Clindamycin treatment of chronic pharyngeal carriage of group A streptococci. J Pediatr 1991; 119:123-8
• Kaplan EL, Johnson DR. Eradication of group A streptococci from the upper respiratory tract by amoxicillin with clavulanate after oral penicillin V treatment failure. J Pediatr 1988; 113:400-3
• Mahakit P, Vicente JG, Butt DI, Angeli G, Bansal S, Zambrano D. Oral clindamycin 300 mg BID compared with oral amoxicillin/clavulanic acid 1 g BID in the outpatient treatment of acute recurrent pharyngotonsillitis caused by group a beta-hemolytic streptococci: an international, multicenter, randomized, investigator-blinded, prospective trial in patients between the ages of 12 and 60 years. Clin Ther. 2006 Jan;28(1):99-109
• Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med 1984; 310:674-83
• Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-Lasky M. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002;

110:7-15

• Discolo CM, Darrow DH, Koltai PJ. Infectious indications for tonsillectomy. Pediatr Clin North Am

2003; 50:445-58

• Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144:S1-30.
• Shulman ST. Streptococcal pharyngitis: diagnostic considerations. PIDJ. 1994 Jun;13(6):567-71
• Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, Bell GL, Siddiqui Bp, Lerer TJ, Lepow ML, Kaplan EL, Shulman ST. Potential mechanisms for failure to eradicate group A streptococci from the pharynx. Pediatrics. 1999 Oct;104(4 Pt 1):911-7
• Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. The role of the carrier in treatment failures after antibiotic for group A streptococci in the upper respiratory tract. J Lab Clin Med. 1981 Sep;98(3):326-35
• Kimberlin DW et al. Red book: 2015 Report of the committee of infectious Diseases, 30th Ed. pp739
• Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 5. Review.
• Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello Peterson R, Papola D et al. Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and metaanalysis of randomized trials. BMJ 2017;358:j3887.