טיפול בזיהומים חיידקיים חריפים בעצמות ובמפרקים בתינוקות ובילדים - הנחיה קלינית - Treatment guidelines for bones and joints bacterial infections in infants and children

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
קווים מנחים לטיפול בזיהומים חיידקיים חריפים בעצמות ובמפרקים בתינוקות ובילדים
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
עריכה	דר' מרק אידלמן; דר' איילה אסיה; דר' גליה גריסרו; דר' גילת לבני; דר' יעל שחור
תחום	ילדים
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

סיכום עיקרי ההמלצות

לאור הנתונים המפורטים להלן, גיבשה הוועדה את ההמלצות הבאות

דלקת מפרקים חיידקית (דמ"ח)

• האבחנה דמ"ח נעשית על ידי שילוב של ממצאים קליניים בבדיקה פיזיקלית בתוספת לבדיקות מעבדה שכוללות: סד, תרבית דם, CRP ( שד היא אופציונלית)
• דימות: אולטרה סאונד היא הבדיקה הרגישה ביותר באבחנה של דמ"ח, רצוי לבצע בכל מקרה גם צילום אם כי בשבוע ראשון בדרך כלל לא אבחנתי ,אך חשוב לבצע כדי להשוות במעקב אחר מצב העצם. בחלק מהמקרים יש לשקול גם MRI או מיפוי עצמות כתלות בזמינות הבדיקות הללו בכל מקום
• עדיין לא קיים קונצנזוס לגבי משך הטיפול האופטימלי והתזמון המדויק למעבר מטיפול פראנטרלי לטיפול פומי בדמ"ח
• ניתן לשקול מעבר מהיר מטיפול פראנטרלי כאשר הילד עונה לתנאים הקליניים והמעבדתיים הבאים: יש תגובה קלינית טובה כולל חום גוף נורמלי ומגמה ברורה של ירידה במדדי דלקת ( סד ו CRP ) וכאשר לא מדובר במקרים מסובכים כפי שפורט ואז ניתן לעבור לטיפול פומי לאחר מספר ימים קצר יחסית של טיפול פראנטרלי ( <7 ימים ולפחות 3 ימים)
• ניתן לקצר את משך הטיפול הכולל לטווח של 14–21 יום ברוב המקרים כאשר יש שיפור קליני ניכר עד כדי העלמות כמעט מוחלטת של הסימנים והסימפטומים וירידה משמעותית של CRP ( בכל מעבדה לפי הערכים שלה).

כאשר ישנה הענות טובה של ההורים והילד לטיפול, וכאשר ניתן לקיים מעקב מרפאתי צמוד ( ראו הנחיות בהמשך) אחרי הילד, ולוודא שאין חזרה או סיבוכים ארוכי טווח ולא מדובר במקרים מסובכים

• הטיפול האמפירי הראשוני הוא תמיד תוך ורידי ובכל הגילאים אמור לכסות S. aureus. ובילדים קטנים גם Kingeiia kingae ( טבלאות 1,4,5 )
• ניתן להסיק מהספרות שלגבי המפרקים השטחיים, קיימת תמיכה לגישה השמרנית לזיהום מפרקי שהוכח בילדים תוך מעקב קליני ומעבדתי צמוד. מפרק הירך עקב רגישותו המיוחדת מקבל התייחסות מיוחדת עם נטייה להמליץ על ניקוז כירורגי מוקדם, אף שישנה גישה המתירה טיפול שמרני תוך ניקורים חוזרים ומעקב קליני, מעבדתי ואולטרסונוגרפי עם ניקוז כירורגי רק בחולים שאינם מגיבים לטיפול זה
• טיפול מסייע בסטרואידים: עד שיהיו עבודות נוספות לא ניתן להמליץ על תוספת של סטרואידים כחלק מנדטורי של הטיפול ב דמ"ח. ניתן לשקול בכל מקרה לגופו תוספת כזו (המינון : Dexamethason 0.6 mg/kg/day, ניתן במקביל למנה הראשונה של האנטיביוטיקה, למשך 4 ימים)
• מעקב מרפאתי: מקובל לראות את הילד לאחר 6 שבועות ,3 חודשים ושנה מהשחרור מבית החולים, אך במקרים מסובכים כפי שפורט דרוש מעקב ארוך יותר

דלקת עצם חדה (דע"ח)

• משך הטיפול הכולל ב - דע"ח מותנה בקליניקה, בערכי מעבדה כשהדגש הוא על מהירות השיפור בעיקר בערך ה - CRP/ESR ולא על מדדים תקינים לחלוטין בעת סיום הטיפול. צילום שאינו תקין לחלוטין אינו מהווה בהכרח התוויה להמשך טיפול, אולם במצב זה נדרש מעקב צמוד יותר (ראו הנחיות על מעקב בהמשך) . ברוב המקרים ניתן לטפל במשך כ -3 עד 4 שבועות בכפוף לאינדיקציות שהוזכרו
• ניתן לקצר את משך הטיפול הורידי, ברוב מהמקרים אף לימים בודדים. בעת מעבר לטיפול פומי הילד צריך להיות ללא חום ( < 38⁰c ), קיים שיפור בתנועתיות הגפה והכאב וערכי ה CRP/ESR צריכים להראות מגמה ברורה של שיפור
• על מנת לקצר הן את משך טיפול הורידי והן את משך הטיפול הכולל יש לוודא שתהיה אפשרות למעקב צמוד וממושך כשנה לאחר סיום האשפוז (בהתאם להנחיות המעקב), וכן לוודא שתהיה היענות ושיתוף פעולה עם המשפחה בעת מתן הטיפול הפומי
• מעקב מעקב מרפאתי: מקובל לראות את הילד לאחר 6 שבועת, 3 חודשים ושנה מיום השחרור מבית החולים. במקרים שבהם המוקד הזיהומי נמצא סמוך ללוחית הצמיחה ויש סכנה לקיצור או עיוות הגפה בשל פגיעה בלוחית הצמיחה, המעקב יימשך עד סיום צמיחת השלד, כאשר השנתיים הראשונות הן הקריטיות להיווצרות השינויים הנ"ל.

אם אין סימנים לפגיעה בלוחיות הצמיחה במהלך השנתיים הראשונות, ניתן להזמין את הילד לבדיקה נוספת לקראת סוף העשור הראשון לחיים ובמהלך שנות הצמיחה המהירה של גיל ההתבגרות ( 11-13 שנים בבנות 13–15 שנים בבנים)

הקדמה

הגדרה: דלקת חדה של העצם ( דע"ח) ודלקת מפרקים חיידקית (דמ"ח) חריפה מוגדרות כדלקת שמשכה עד שבועיים טרום האבחנה והטיפול, דלקת תת-חריפה בין שבועיים ל3 חוד', ואילו דלקת הנמשכת מעל 3 חודשים - היא דלקת עצם כרונית, . במסמך זה נתרכז בדלקת עצם ומפרק חריפה בלבד.

דע"ח, ודמ"ח הן מחלות זיהומיות המאפיינות בעיקר את גיל הילדות, ומרבית המקרים מתרחשים בשנים הראשונות לחיים.

על אף שהמחלה אינה נדירה, פורסמו מעט מאוד מאמרים פרוספקטיבים, אקראיים כפולי סמיות. רוב המאמרים הם רטרוספקטיבים, וההנחיות שהתפרסמו במקומות שונים מתבססות בעיקר על המידע המפורסם ועל חוות דעת מומחים.

מסמך זה הוכן על ידי הגדרת נושאים מוסכמים מראש, שלגביהם אותרו עדויות מדעיות עדכניות באמצעות חיפוש ספרות שיטתי, ובהתבסס על ההמלצות האירופאיות שהתפרסמו ב-2017‏. על מנת להתאים את המסמך האירופאי לישראל נסקרו מאמרים מהארץ המתארים את האפידמיולוגיה המקומית.

חלק הארי של הזיהומים החדים של העצמות או המפרקים נגרם על ידי חיידקים. ההנחיות להלן מתייחסות לטיפול בזיהומים גרמיים ממקור המטוגני הנגרמים על ידי החיידקיים השכיחים בתינוקות וילדים ללא מחלות רקע עם זיהום שמקורו בקהילה. במסמך זה נתייחס לדע"ח ודמ"ח בנפרד, פרט לפרק הדן במזהמים ובטיפול האמפירי שדומה בשתי המחלות.

דלקת חדה של העצם (דח"ע) - Acute Osteomyelitis

אפידמיולוגיה ופתוגנזה

בחלק הארי של הזיהומים החיידקיים החדים של העצמות או המפרקים מעורבות העצמות הארוכות והמפרקים הגדולים של הגפים. המחלה שכיחה יותר עד גיל 5 שנים, שכיחות המחלה משתנה, במדינות מפותחות השכיחות היא כ 8/100,000 לשנה ובמדינות מתפתחות השכיחות אף גבוהה יותר .

המחלה שכיחה בבנים יותר מבנות (פרט לשנה הראשונה לחיים) . בכשליש מהמקרים יש סיפור של חבלה קלה קודמת בגפה בה מתרחש הזיהום, משמעות ממצא זה אינה ברורה כיוון שבגילאים אלו ילדים סובלים מחבלות קלות מרובות.

דע"ח נגרמת בדרך כלל כתוצאה מפיזור המטוגני של חיידקים מזיהום מרוחק או מאתר חדירתם לדם. לעיתים רחוקות ייתכן זיהום כתוצאה מניתוח, דלקת החודרת מרקמה רכה סמוכה מזוהמת, או משבר פתוח. שכיחות הזיהום גבוהה בילדים צעירים עקב אספקת הדם העשירה לעצמות. החיידק נכנס לעצם דרך העורקים המזינים (- nutrient arteries) ומשם עובר לרשת הקפילרות ושם עקב זרימת דם איטית, החיידק מתחלק ומתרבה ועובר לחלק הסחוסי של המטפיזה. חיידקים המתרבים בקצות הקפילרות יוצרים מושבות גדולות המעכבות פעילות פגוציטרית וחדירת האנטיביוטיקה. בהמשך נוצר מוקד זיהום במח העצם המתפשט אל הקורטקס הפנימי וממנו לעצם. האתר השכיח ביותר לזיהום הוא במטפיזה, בקרבת לוחית הגדילה.

אתיולוגיה לדע"ח ודמ"ח

בילד הבריא בדרך כלל הטיפול הראשוני אמור להיות יעיל כנגד החיידקים השכיחים הגורמים לזיהום. בהחלטה על טיפול אמפירי יש להתייחס ל מזהמים שכיחים בהתייחס לגילו ולאפידמיולוגיה מקומית.

הגורם האתיולוגי הנפוץ ביותר לדע"ח ודמ"ח בכל הגילאים הוא Staphylococcus aureus. בילדים מתחת לגיל 5 שנים יש להביא בחשבון בנוסף מחוללים נוספים כמו: Group A Streptococcus (GAS), Streptococcus pneumoniae ,K. kingela, ובאופן נדיר מאוד H. influenzae type B (בילדים שאינם מחוסנים כיאות או בילדים עם חסר חיסוני בעיקר הומורלי). ( ראו טבלה 3 )

בילדים מעל גיל 5 שנים GAS -ו Staphylococcus aureus הם המחוללים הנפוצים ביותר. מחוללים נוספים פחות שכיחים כוללים: N. gonorrhoeae, N. meningitides, Salmonella spp, בעיקר במתבגרים שפעילים מבחינה מינית (ראו טבלה מס' 1).

טבלה 1: הפתוגנים השכיחים לפי קבוצות גיל שגורמים לזיהומים אקוטים במפרקים ובעצמות לילדים

גיל	מחולל
תינוק< 3 חודשים	Staphylococcus aureus Escherichia coli and other Gram-negative bacteria GBS Candida albicans Neisseria gonorrhoeae (newborns)
3 חודשים- 5 שנים	S. aures Kingella kingae GAS Streptococcus pneumoniae (especially under 2 yr old) Haemophilus influenzae type b (exceptional in well-immunized populations)
ילד > 5 שנים	S. aureus GAS N. gonorrhoeae (in sexually active adolescents)

Staphylococcus aureus - המזהם השכיח ביותר בכל גיל הגורם לדע"ח. רוב הזנים רגישים למתיצילין, אם כי ישנן עדויות על עליה בשכיחות MRSA‏ (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) בישראל. נמצא clone הגורם לזיהומי עור ורקמות רכות בילדים בדואים בנגב ולכן יש חשיבות רבה להמשך המעקב אחר האפידמיולוגיה. עליה זו לא נמצאה במחקר שבדק אתיולוגיה זיהומית לדלקת במפרקים ועצמות. הטיפול האמפירי משתנה בין אזורים שבהם השכיחות של community (associated(CA-MRSA היא פחות מ 10-15% לבין אזורים שהשכיחות היא יותר גבוהה ואז צריך לתת כיסוי אמפירי גם ל CA-MRSA, בשלב זה אין המלצה לכלול טיפול אמפירי נגד CA-MRSA אלא בהתאם לתרבית , . במקרה של חוסר תגובה לטיפול מקובל יש לבדוק נסיעה לארצות זרות כולל ארה"ב. בנוסף, יש שיעור משמעותי של Staphylococcus aureus עם עמידות מושרית לקלינדמיצין ולכן טיפול אמפירי בקלינדמיצין בלבד עלול להיכשל.

Kingella kingae - חיידק גרם שלילי קוקובצילי, שכיח בעיקר בילדים עד גיל 5 שנים, כששיאו בילדים עד גיל 2 שנים. הקינגלה, שכיח יותר כגורם לדלקת מפרק זיהומית (ראו פרק על דמ"ח), אולם גורם בגיל הצעיר גם לאוסטאומיאליטיס. החיידק מהווה חלק מחיידקי חלל הפה של ילדים צעירים, ולכן פעמים רבות מקדים את הזיהום בשלד זיהום במערכת נשימה עליונה, או אפטות בפה, ומשם החדירה למחזור הדם. החיידק רגיש בד"כ לאמפיצילין, צפלוספורינים, ורספרים, אולם עמיד לקלינדמיצין וונקומיצין. לחיידק יש יכולת לייצר בטא לקטמאז (במאמר שפורסם נמצאו 26% מהזנים כמייצרי בטא לקטמאז) ולכן ההמלצה היא שבחשד לזיהום בקינגלה יש לטפל בצפלוספורינים דור ראשון, או באמוקסיצילין- קלבולונאט. מעבר לפניצילין יעשה רק לאחר בידוד ובדיקת רגישות. דע"ח הנגרמת מ Kingella kingae, יכולה להתבטא במחלה קלה, עם מדדי דלקת נמוכים וס"ד תקינה. נדרשת עירנות לאיבחון המחלה במקרים אלו.

בישראל, בנוסף למזהמים שצויינו תוארו מקרים של זיהומים הנגרמים ע"י Brucella, וכן, מקרים הנגרמים ע"י Q fever, להלן פרוט קצר על מזהמים אלו.

ברוצלה - חיידק גרם שלילי, מתגים קצרים, המועבר בדר"כ ע"י צריכת מוצרי חלב לא מפוסטרים, או בחקלאים מחשיפה לבע"ח נגועים. תוארו מקרים בעקבות צריכת חלב נאקות. זיהום מתבטא בד"כ בדלקת מפרקים גדולים ובעצמות - vertebral osteomyelitis. המחלה מתפתחת באופן תת-חריף, ולעיתים יש יותר ממקרה אחד במשפחה עקב חשיפה לאותו מקור מזוהם. ברוב המקרים הצמיחה בבקבוק של תרבית דם ( bactec) מהירה, תוך פחות מ-5 ימים, וניתן להיעזר בבדיקות סרולוגיות, , .

Q FEVER - המחלה נגרמת ע"י חיידק תוך תאי בשם Coxiella burnetii שמקורו בבעלי חיים. למחלה שני מצבים (חריף וכרוני). המצב הכרוני שכיח יותר במבוגרים ומתבטא בד"כ בדלקת פנים הלב (אנדוקרדיטיס). בילדים המחלה אינה שכיחה ויכולה להתבטא גם כדלקת עצם כרונית. מומלץ לחשוב על אתיולוגיה זו במקרים בהם יש תגובה איטית או העדר תגובה לטיפול, ובמקרים בהם המהלך מלכתחילה הוא תת-חריף או כרוני, ולאו דווקא בילדים שבאים מאזור כפרי.

האבחנה נעשית ע"י בדיקה סרולוגית למחלה (1 Phase) או במקרים בהם נעשית ביופסיה-הדגמה של גרנולומות ובדיקת PCR ייחודית למחולל (במרכז ארצי בנס ציונה). החיידק IN VITRO רגיש לריפמפין, רספרים, טטרציקלין ובעל רגישות משתנה לקינולונים. הטיפול במקרים אלו ממושך ומשתנה, ומומלץ לפנות לייעוץ מומחה במחלות זיהומיות , , .

ביטוי קליני של דח"ע

הביטוי הקליני של דע"ח שונה בגילאים שונים. עד גיל 18 חודשים, קיימים כלי דם המחברים בין המטפיזה לאפיפיזה. כתוצאה מכך זיהום מטפיזרי מתפשט לאפיפיזה ומשם לרווח הבין מפרקי, כך שהזיהום בדר"כ מערב פרק ועצם- osteoarticular infection . הסכנה בגיל זה, על כן, לפגיעה איסכמית בפלטת הצמיחה גדולה יותר. במפרקי הירכיים והכתפיים המטפיזה היא תוך קפסולרית ולכן אף בגילאים מאוחרים יותר יש סכנה של מעורבות המפרק בנוסף לעצם.

התסמינים והסימנים האופייניים הם - כאב, סירוב להשתמש בגפה, חום, (חום יעלה פעמים רבות לפני הגעת הזיהום לעצם), ובבדיקה - ייתכנו אודם, חום מקומי ונפיחות.

בילודים ותינוקות הביטוי יכול להיות - פסאודופראליזיס (דמוי שיתוק) . ובגדולים יותר, כשניתן לקבל שיתוף פעולה, אופיינית רגישות נקודתית. דע"ח יכול להופיע בכל אחת מהעצמות, אולם שכיח יותר בעצמות ארוכות, ויותר בפלג גוף תחתון (ראו טבלה מס' 2)

טבלה מס' 2: שכיחות דע"ח בעצמות השונות

עצם	שכיחות (%)
Femur	23-29
Tibia	19-26
Humerus	5-13
Fibula	4-10
Calcaneus	4-11
Radius	1-4
Other	~1

אבחנה

אבחנה היא אבחנה קלינית המבוססת על שילוב של אנמנזה, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה והדמיה.

בדיקות המעבדה

• תרבית דם: מומלץ לקחת תרבית דם בכל מקרה חשוד, גם בהיעדר חום ולפני תחילת טיפול אנטיביוטי (מדווח על 30-40% מהתרביות דם הן חיוביות)
• תרבית עצם /ביופסיה : במחקרים שבדקו חשיבות תרבית חיובית על המהלך והטיפול, נמצא שבעלי תרביות שליליות )דם ועצם (טופלו באופן דומה לבעלי תרביות חיוביות ולכן, אין צורך לדגום את העצם לפני תחילת טיפול. במקרים בהם יש סיבוך מקומי (אבצס, סקווסטרום) או אם אין שיפור קליני תחת טיפול אנטיביוטי מקובל, יש לשקול ביופסיה/התערבות מקומית. שיעור תרביות חיוביות לפי הספרות נע סביב 30%

שימוש ב PCR, בעיקר כשהמזהם הוא Kingella kingae מעלה את יכולת זיהוי הפתוגן

• ספירת דם: ספירת תאים לבנים יכולה להיות גבוהה, נמוכה או תקינה. לעיתים הספירה יכולה לעזור באבחנה מבדלת של ממאירות עם מעורבות לשד העצם.
• מדדי דלקת : שקיעת דם (ש"ד) ו- CRP אופייני למצוא עליה, CRP עולה מוקדם יותר (תוך כ-48 שע' מתחילת המחלה) . מדדים אלו חשובים ביותר לצורך מעקב אך בדיקה תקינה אינה שוללת זיהום, במיוחד במקרים של קינגלה כמחולל.

הדמיה

MRI משמש כבדיקת הבחירה לזיהוי דע"ח, אולם קיימות אפשרויות אחרות, ראו טבלה מסכמת (טבלה מס' 3).

טבלה מס' 3 - אפשרויות הדמיה לאיבחון בחשד לדע"ח

סוג הדמיה	יתרונות	חסרונות	הערות
צילום	בסיס איבחוני טוב (שבר/דלקת) קרינה נמוכה זמין עלות נמוכה	חיובי לאחר 10-14 ימים מתחילת המחלה (למעט יילודים)	מומלץ לבצע בכל ילד כבסיס/לפני תחילת טיפול ולפי הצורך כמעקב
US	בשילוב עם זיהום במפרק להדגמת נוזל ללא קרינה עלות נמוכה	רגישות נמוכה בזיהום עצם לא מתאים לכל האתרים	כתלות במיומנות הבודק, יכול להתאים גם במקרים של רגישות ממוקמת ובאיזורים כגון הסטרנום
מיפוי עצם (TC)	רגישות כ- 85-90% מיפוי כלל גופי נותן מענה במקרים כשקשה למקם את האיזור המעורב סקירה כלל גופית נותן מענה במעורבות מספר אתרים עלות נמוכה זמינות גבוהה	רמת קרינה גבוהה -3 mSv6 (שווה ערך ל --200 - 750 צילומי חזה) לעיתים כרוך בסדציה רגישות נמוכה בתקופה היילוד	עקב רמת קרינה גבוהה יש לשקול את הצורך לפני שימוש באמצעי זה לעומת אפשרויות האיבחון האחרות
MRI	רגישות גבוהה לא כרוך בקרינה	זמינות משתנה בין בי"ח הרדמה מלאה עלות גבוהה לא יגלה נגעים שאינם במקום הנבדק	בדיקת הבחירה לזיהוי אוסטיאומיאליטיס ממוקם. MRI כלל גופי הוכח בחו"ל, למקרים בהם היו מספר אתרים מעורבים.
CT	איתור סיבוכים כדוגמת אבצס	כרוך בסדציה קרינה גבוהה (משתנה מאתר לאתר)	שמור למקרים בהם זמינות MRI נמוכה ויש צורך לקבל החלטה על טיפול כירורגי

(*) טבלה זו מבוססת על טבלה מההנחיות האירופאיות לטיפול בזיהומי שלד

הטיפול

במסמך זה נדון בכמה נקודות

• סוג הטיפול האנטיביוטי האמפירי ובהמשך הטיפול האנטיביוטי הפומי בדע"ח ודמ"ח
• משך הטיפול הכולל
• תזמון המעבר מטיפול IV לטיפול פומי
• אופן המעקב המרפאתי אחרי הילדים לאחר השחרור

הטיפול האמפירי בדע"ח ודמ"ח

בילד הבריא בדרך כלל הטיפול הראשוני אמור להיות יעיל כנגד החיידקים השכיחים הגורמים לזיהום בעיקר Staphylococcus aureus, Kingella kingae ואילו בגיל הצעיר יש לכסות אפשרות של חיידקים גרם שליליים האופייניים לגיל הילוד. (ראו טבלה מס' 4 ). שינוי, או הרחבת הטווח תלויים בגיל בסוג הזיהום ובאנמנזה מכוונת. עקב חדירה חלקית לעצם ולמפרק, מומלץ לתת מינונים מקסימלים לטיפול בדע"ח ודמ"ח (ראו טבלה מס' 5)

טבלה מס' 4: טיפול אמפירי בהתאם לגיל

גיל	טיפול אמפירי
תינוק< 3 חודשים	Cefazolin (or *ASP) + gentamicin; (ASP + cefotaxime may be an alternative)
3 חודשים- 5 שנים	Cefazolin, cefuroxime or ASP Second-line: Amoxicillin-clavulanate
ילד < 5 שנים	IV ASP or cefazolin

(*) anti-staphylococcal penicillins

טבלה מס 5: מינונ׳ אנטיביוטיקות בשימוש בזיהומים אוסטאו- ארטיקולרים

Antibiotic	Dosage mg/Kg/ day	Maximal daily dose ( gr)
IV Oxacillin (Orbenin)	200	4
IV Cefazolin (Cefamezine)	150	3-4
IV Cefuroxime (Zinacef)	150	3
IV clindamycin	30-40	2.7
PO cephalexin ( ceforal)	75-100	3-4
PO Amoxicillin-clavulonic acid ( Augmentin)	120 amoxicillin	3 gr amoxicillin, clavulonic acid 125 mg
PO clindamycin	30-40	1.2
PO Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP-SMX)	8-12 (TMP)	320 mg

(*) הטבלה מבוססת על המלצות ESPHM

משך הטיפול האנטיביוטי בדע"ח

מעטים הם המחקרים הפרוספקטיבים המבוקרים העוסקים במשך הטיפול האנטיביוטי בדע"ח, דבר שמקשה על ניתוח מבוסס ראיות (EBM). המידע שנאסף גם עוסק בילדים בריאים ללא מחלות רקע משמעותיות ובכאלה שלא חל עיכוב מעל מספר ימים מהופעת הסימפטומים לתחילת טיפול.

ניתן לסכם את המידע כך: משך הטיפול האנטיביוטי המקובל בהתאם לחומרת ומהלך הזיהום נע בין 3–6 שבועות. מחקרים מהעבר הרחוק הראו כישלון טיפולי עם הישנות הזיהום (Recurrence or relapse) כשניתן טיפול תוך ורידי קצר מ-3 שבועות. הועלו ספקות בקשר לקביעה זו והחלו להתפרסם מאמרים המראים שניתן לקצר הן את משך הטיפול התוך ורידי והן את משך הטיפול כולו ל-3 שבועות, אולם מודגש שנדרשים מחקרים פרוספקטיביים עם תקופות מעקב ארוכות לשם אישור, , , , , . ניתן להפסיק טיפול כשיש שיפור ניכר בסימפטומים וכשערך ה-CRP<2mg\dl‏ (<20mg /L)‏.

בכל מקרה שהמהלך מסובך או מדובר בחולה עם מחלת רקע מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות בילדים.

מעבר מטיפול תוך ורידי לטיפול פומי

החיסרון בטיפול ורידי ממושך הוא משך אשפוז ארוך יותר וכן תחלואה שמתלווה לטיפול זה, כמו תופעות של רגישות יתר לתרופה וסיבוכים הקשורים להרדמה הנדרשת לצורך התקנת העירוי הורידי ולעירוי עצמו, .

ההחלטה על מעבר לטיפול פומי מסתמכת על שיפור קליני ומעבדתי. חזרת חום הגוף לנורמה הכרחית על מנת לשקול מעבר לטיפול פומי. השיפור הקליני מתבטא בירידה בכאב ובשיפור תנועתיות הגפה. אין מדדים סטנדרטים לשיפור זה ועם זאת אין הכרח לחזרה לתנועתיות מלאה. במדדים המעבדתיים יש לראות שיפור כשבמחקרים שונים מצוין ש- CRP הוא מדד רגיש, עם תגובה מהירה יותר מזו של שקיעת הדם , . בהנחיות האירופאיות שפורסמו ההמלצה היא שבירידה של 30-50% מערך ה-CRP ניתן לעבור לטיפול פומי, אולם אין ערך מספרי מדויק שעל פיו ניתן להחליט על הפסקת הטיפול הוורידי. ככלל, אין מדובר בהכרח על חזרת ערך ה-CRP לנורמה אלא על מגמה של ירידה ברורה. רמת הכדוריות הלבנות בדם נמצאה כמדד פחות יעיל. מחקרים רבים ממליצים על טיפול ורידי של כ-4 -7 ימים, בהתאם לתמונה קלינית ומעבדתית , ,, , , .

טיפולים נוספים בדח"ע

ניקוז כירורגי - רוב המקרים מתגלים בשלב מוקדם ולכן מגיבים היטב לטיפול אנטיביוטי. התוויה לניקוז כירורגי קיימת במקרים שקיימת הוכחה קלינית או הדמייתית להצטברות מוגלה באזור הסב-פריאוסטלי או התוך לשדי וכן במקרים שאינם מגיבים לטפול תרופתי.

מעקב לאחר האשפוז והטיפול

מטרת המעקב לאחר השחרור מהאשפוז לאחר תחילת הטיפול הפומי היא לוודא את דעיכת התהליך הדלקתי עד ההבראה. המעקב נעשה על ידי בדיקה הקלינית ובדיקות המעבדה (בעיקר ספירת הדם וה- CRP/ESR ). לאחר הגעה לערכים תקינים של מדדי דלקת אין צורך בבדיקות דם נוספות. בנוסף, צילום של האזור הנגוע שידגים את הנגע הגרמי והיווצרות של שוליים סקלרוטיים המקיפים את הנגע יעידו על הכלה של התהליך בתוך העצם כחלק מהריפוי. המעקב בשלב הראשוני צריך להיעשות ע"י אורטופד ילדים וזיהומולוג ילדים. לטווח ארוך המעקב יעשה ע"י אורטופד ילדים.

הטיפול בדלקת מפרקים חיידקית (דמייח) - (SA) Septic Arthritis בתינוקות וילדים

אפידמיולוגיה

דמ"ח (SA) בילדים קיימת בכל קבוצות הגיל אבל גיל הפיק הוא > גיל 3 שנים. שכיחות המחלה בילדים גבוהה מהשכיחות במבוגרים. השכיחות בילדים שונה במדינות שונות בעולם והיא בערך 100,000: 4 ילדים לשנה במדינות מפותחות. בנים נפגעים יותר מבנות. ברוב הילדים עם דמ"ח הסימפטומים מתחילים פחות משבועיים לפני האשפוז ותחילת הטיפול. לרוב הילדים החולים אין מחלת רקע אך גורמי סיכון למחלה כוללים: טראומה כהה מינורית, פצעים פתוחים, חסר אימוני, המוגלובינופטיה, סכרת, מכורים לסמים, דלקת פרקים ראומטית. ברוב המקרים מדובר על מחלה מונוארטיקולרית והמפרקים השכיחים הם מפרק הברך מפרק הירך והקרסול. המפרקים של הגפיים התחתונות הם הנפוצים ביותר. הברך הוא המפרק הנפוץ ביותר לדמ"ח ואח"כ הירך והקרסול. הגפיים העליונות נדירות יותר ובהם מפרק שורש כף היד הוא הנפוץ ביותר ואחריו המרפק והכתף (ראו טבלה 6)

פתופיזיולוגיה

ברוב המקרים דלקת מפרקית חיידקית בילדים היא תוצאה של פיזור המטוגני של החיידקים לסינוביום הוסקולרי של חלל המפרק. האנדוטוקסין החיידקי שנוצר בחלל המפרק מגרה יצור של ציטוקינים שגורמים ליצירה של פרוטאינזות עי תאי הסינוביום והכונדרוציטים ומגבירים נדידה של לויקוציטים לאזור. ה- Neutrophil elastase מגביר אף הוא את הרס הסחוס במפרק.

החיידקים יכולים להגיע לחלל המפרק גם מאוסטאומיאליטיס סמוכה, נפוץ בעיקר בילדים מתחת לגיל 18 חודש שאצלם קיימים כלי דם טרנס-אפיפיזיאלים שמאפשרים התפשטות של הזיהום מהמטפיזה לאורך פלטת הצמיחה לאפיפיזה ולחלל המפרק הסמוך. המפרק יכול להזדהם גם מטראומה חודרת, הזרקה של תרופות לחלל המפרק, ארטרוסקופיות וניתוחי מפרק תותב. אתיולוגיה ראו סעיף אתיולוגיה ב דע"ח ודמ"ח וטבלה מספר 1 ביטוי קליני ביטויים שכיחים של דמ"ח כוללים חום, איריטביליות וירידה בתיאבון. כאב במפרק הנגוע מופיע כבר בשלבי המחלה הראשונים ועם התקדמות התהליך המפרק הופך נפוח ואדום. אם המפרק הנגוע הוא בגפיים התחתונות מופיעה צליעה או סירוב ללכת. אם הוא בגפיים העליונות סירוב להשתמש במפרק או pseudo-paralysis . בבדיקה: המפרק הנגוע חם נפוח אדום ורגיש למגע עם טווח תנועה ירוד. יותר מ 90% מהמקרים של דמ"ח הם מונוארטיקולרים. מקרים פוליארטיקולרים הם נדירים וקורים בעיקר בזיהומים שנגרמים ע"י ,N. gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Salmonella spp ולעיתים נדירות S. Aureus. אבחנה האבחנה מתבססת על: - הנתונים הקליניים

- בדיקות עזר מעבדתיות - נתונים מיקרוביולוגים - בדיקות הדמיה

בדיקות עזר מעבדתיות: (C- reactive protein(CRP -קל למדידה, מוגבר ב 95% מהמקרים בקבלה, מגיע לפיק תוך 48 שעות ומתנרמל (< 20mg/L ) תוך כשבוע. לעומתו שקיעת דם ( שד) מוגברת בכ- 90% מהמקרים בקבלה, ממשיכה לעלות עד יום 5 לטיפול ויורדת בהדרגה תוך כחודש. (12 x 109/l) -White blood cells (WBC < ) רק ב 60% מהילדים בקבלה, חשוב לבצע בקבלה גם בשביל אבחנה מבדלת ממחלות אחרות ( למשל לוקמיה) נתונים מיקרוביולוגים- יש לקחת תרבית דם לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי ( תרביות הדם חיוביות ב 10-40% מהמקרים). רצוי מאוד לבצע ניקור אבחנתי מהמפרק לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי ( חיובי ב כ -50 60% מהמקרים) .

מלבד תרבית יש לשקול גם ביצוע של Bacterial PCR מהנוזל הסינוביאלי. בעיקר כאשר מדובר בניקור שנעשה אחרי תחילת הטיפול האנטיביוטי ( PCRנשאר חיובי עד כ 8 ימים מתחילת הטיפול) וכן בילדים קטנים שבהם הרבה פעמים מדובר ב K. Kingae והשימוש ב PCRמגביר את הסיכוי לבודד אותו (8). הדמיה: X- ray : יכול להראות הסננה של רקמות רכות, הרחבה של חלל המפרק ולפעמים אוסטאומיאליטיס סמוכה. הרבה פעמים בצילום ( בייחוד במפרק הירך) לא רואים נוזל במפרק US: רגיש מאוד באבחון של נוזל במפרק מיפוי טקנציום: מראה קליטה משני צידי המפרק גם בפזה המוקדמת וגם בפזה המאוחרת. בחלק יכול להראות גם קליטה בעצם כאשר יש גם אוסטאומיאליטיס המשכית. MRI : שיטה רגישה ביותר אך יקרה ולא תמיד זמינה. כדאי לבצע כשיש חשד לתהליך מולטי פוקלי למשל בתקופה הנאונטלית ( ואז מבצעים ^0^1כלל גופי) וכן לשקול MRI

כשיש תהליך משולב של דמ"ח יחד עם אוסטאומיאליטיס (לפי מחקר שפורסם מצב כזה של מחלה משולבת היה ב 35% מהילדים עם אוסטאומיאליטיס אקוטית) (4 )

המלצות לבדיקות הדמיה: US תהיה בדיקת ההדמיה הראשונה בה נעזרבמרבית המקרים. יש להבין שסונר לא מבדיל בין סוג הנוזל ( מוגלה או נוזל סינוביאלי סטרילי). US הוא כלי חשוב ביותר גם במעקב לאחר הניקור. סונר פרקי ירכיים היא בדיקה זולה, נגישה והופכת להיות כלי העזר הדמייתי העיקרי בטיפול במפרק ספטי של הירך. צילום בשבוע ראשון בדרך כלל לא אבחנתי ,אך חשוב לבצע כדי להשוות במעקב אחר מצב העצם. פרט לכך צילום חשוב לאבחנה מבדלת בין שבר, אוסטאומיאליטיס או גידול. (ראו טבלה 2 ) הטיפול במסמך זה נביא סקירת ספרות עדכנית ונדון בכמה נקודות: א. משך הטיפול הכולל בדמ"ח ותזמון המעבר מטיפול IV לטיפול פומי ב. סוג הטיפול האנטיביוטי האמפירי ובהמשך הטיפול האנטיביוטי הפומי ג. אינדיקציות לניקור ו/או ניקוז כרורגי של המפרק ד. טיפול אדגיובנטי בסטרואידים ה. אופן המעקב המרפאתי אחרי הילדים לאחר השחרור

א. משך הטיפול הכולל בדמיח ותזמון המעבר מטיפול IV לטיפול פומי אין בספרות הסכמה לגבי משך הטיפול בדלקת מפרקים חיידקית בילדים. העבודות הראשונות של Nelson ו McCracken לפני כ 40 שנה שהתבססו על תגובה קלינית וירידה ב שד, דיברו על משך טיפול של כ 3 שבועות לפחות (55 ,36-38, 23-25 ). המגמה מסוף שנות ה-90 ובעשור הנוכחי היא של ניסיונות לקיצור משך הטיפול הכולל ומעבר מהיר יותר מטיפול פראנטרלי לטיפול פומי. זאת כדי למנוע טיפול ארוך שאולי לא נחוץ ורק מגביר סיכונים לתופעות לוואי ויצירת חיידקים עמידים, וכן לקצר את משך השהות בבי"ח ולחסוך הוצאות אשפוז ( 31-34, 39,40-45 28,35) .

נדון בטיפול ב דמ"ח ללא סיבוכים ( רזולוציה מהירה של החום ושאר הסימפטומים) כאשר הטיפול המוצע כולל פאזה קצרה של טיפול אנטיביוטי תוך ורידי ואז מעבר לטיפול אנטיביוטי פומי במינון גבוה מעבר מהיר לטיפול פומי וקיצור משך כולל של הטיפול האנטיביוטי אינם מומלצים במקרים הבאים: ( MRSA, PVL+, Salmonella ) חיידקים עמידים או לא רגילים - חולים אימונוסופרסיבים -תינוקות <3 חודשים -זיהומים מורכבים שכוללים הרס ניכר של העצם או אבצסים -,כאשר יש חוסר תגובה לטיפול האמפירי, מחלה מולטיפוקלית או עם תהליך נקרוטי - DVT - מעורבות של אגן או ע"ש

Peltola וחבריו מפינלנד (43,44) ביצעו מחקר רנדומלי פרוספקטיבי רב מרכזי בין השנים 1983–2005. נכללו ילדים עם ארטריטיס חיידקית אקוטית ותרביות חיוביות. שתי הקבוצות במחקר קיבלו טיפול אנטיביוטי פראנטרלי 2–4 ימים. קבוצה אחת קיבלה אח"כ טיפול פומי להשלמה של 10 ימים והשנייה להשלמה של 30 ימי טיפול. הפרוצדורה הכרורגית היחידה שהומלצה הייתה אספירציה של נוזל מהמפרק הנגוע לצורך לקיחת תרביות, פרוצדורות נוספות בוצעו רק אם היו סיבוכים או שהאורטופד חש שהן הכרחיות. אינדיקציות להפסקת טיפול כללו: שיפור קליני ( חום גוף תקין, רוב הסימנים והסימפטומים המקומיים נעלמו), CRP <20mg/L . המקרים בהם היו עדיין סימנים קלינים או ש CRP נשאר מוגבר, נמשך הטיפול עד לשני ערכי CRP תקינים ב 2 בדיקות עוקבות. סה"כ השתתפו במחקר 130 ילדים ( 63 בקבוצת הטיפול הקצר ו67 בארוך). לא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי בין הקבוצות לא בטווח הקצר ולא במעקב ארוך טווח, כולל התנרמלות של מדדי דלקת.

מסקנותיהם: ניתן לטפל ב ארטריטיס חיידקית בטיפול מקוצר של 10 ימים ללא סיכון לחזרה או נזקים ארוכי טווח בתנאי שיש תגובה קלינית טובה ונורמליזציה של CRP, ניתן לעבור לטיפול פומי לאחר מספר ימים קצר יחסית בתנאי שיש הענות ^CRP^ra הוא המדד האמין והיעיל ביותר הניטור, זיהום סטפילוקוקלי או זיהום שמערב כתף או מפרק ירך לא דורש התייחסות שונה. הקווים המנחים המוצעים לגבי משך הטיפול הפראנטרלי, תזמון המעבר לטיפול פומי וכן משך הטיפול הכולל הם ( 4): מעבר מהיר לטיפול פומי לאחר פזה קצרה של טיפול IV ( לפחות 3–4 ימים ) ניתן לשקול במקרים הבאים: - הילד עם חום סיסטמי תקין לפחות 24–48 שעות - יש שיפור בסימפטומים - ירידה ב CRP ( לפחות ב 30-50% מערכו המקסימלי ) או ערך מוחלט מתחת ל-2 מ"ג/ד"ל - תרביות הדם שליליות

משך הטיפול הכולל משך הטיפול הכולל ב דמ"ח צריך להיות בממוצע 2–3 שבועות הפסקת טיפול ניתן לשקול כאשר: - רוב הסימפטומים הקליניים נעלמו - CRP< 20 mg/L אם הסימפטומים עדיין קיימים ו CRP לא ירד כפי שפורט יש להמשיך טיפול עד ששני התנאים יתקיימו ( סימפטומים ייעלמו ו CRP<20 mg/L )

ב. הטיפול האנטיביוטי האמפירי ראו טיפול אמפירי בדע"ח ודמ"ח טבלאות 1,4,5

ג. אינדיקציות לניקור ו/או ניקוז כירורגי של מפרק מזוהם בילדים: מוגלה במפרק גורמת להרס של סחוס עקב איסכמיה, טרומבוזיס ולחץ. אם לא מנקזים מוגלה בהקדם זה עלול לגרום למחלה כרונית של המפרק, הפרעות גדילה של לוחית הצמיחה ונמק

אווסקולרי. מכל המפרקים מפרק הירך נחשב לבעייתי ביותר מפני שלחץ על הסחוס במפרק זה גבוה יותר ולכן סכנת פגיעה בסחוס המפרק גבוהה יותר.

הספרות תומכת בניקור של כל מפרק החשוד להיות מזוהם ונגיש לניקור. מפרקים שטחיים כגון מרפק, שורש כף יד, ברך וקרסול ניתן לנקר במיון תחת סדציה ובתנאים סטריליים. מפרקים עמוקים וקשים יותר לגישה כגון מפרק סקרו-איליאק, או ירך, עדיף לנקר תחת הדמית אולטרסאונד או אף בחדר ניתוח תחת סדציה. קיימת גישה של טיפול אמפירי ללא ניקור בעיקר במפרקים שטחיים תוך מעקב קליני מעבדתי, אך נדיר שנוקטים בה, עקב החשיבות של הניקור לקידום האבחנה. במפרק הירך וגם במפרקים אחרים קימת גישה של שטיפת המפרק בזמן הניקור, ביצוע US חוזר לאחר 24 ש' ואם יש הצטברות חוזרת של נוזל - בצוע ניקור חוזר, כנ"ל לאחר 24 ש' נוספות, יש המגיעים ל 3–4 ניקורים.

ברוב המקרים ניקור אבחנתי ואספירציה של המפרק הוא יעיל במפרקים מזוהמים ללא צורך בפתיחת המפרק (ארטרוטומיה -arthrotomy). ניקוז כירורגי מבוסס על אספירציה של נוזל דלקתי/מוגלתי על מנת למנוע נזק לסחוס. אין הסכמה בקשר ליעילות וצורך בשטיפות המפרק.

לגבי מפרק הירך - קיימת אי הסכמה לגבי המשך הטיפול אחר האספירציה והשטיפה במפרק החשוד בזיהום. ישנם מאמרים התומכים בניקוז כירורגי מידי של מפרק הירך עקב המיקום האנטומי והרגישות שלו לנזק זיהומי. (41).ישנן עבודות התומכות במעקב קליני ומעבדתי ( CRP) ובדיקת אולטרסאונד חוזרת לאחר 24 ש' לגילוי הצטברות מחודשת של נוזל וניקור חוזר עפ"י הצורך. אם אין שפור קליני ומעבדתי לאחר כ 48 ש' - יש לבצע ניקוז כירורגי ((42,44). עדיין אין הסכמה בין אורתופדים ילדים לגבי טיפול במפרק הירך הספטי. ארטרוטומיה( arthrotomy )של מפרק הירך נחשבת ל gold standard of the 44,46) management of the septic hip). יש לזכור שסיבוכים קיימים גם אחרי ארטרוטומיה שדורשת ניתוח חוזר בכמעט 40% וסיבוכים משמעותיים עד 20% לפי דיווחים בסדרות גדולות ומרכזים מובילים בעולם המערבי (49,50 ). אופציות נוספות לטיפול septic -ארטרוסקופיה של מפרק הירך (51 ) וניקורים עם אספירציות חוזרות אם או בלי שטיפת המפרק (52,53). בעבודה מפינלדנד (54 )שמסכמת תוצאות טיפול של מפרק ירך מזוהם septic hip ב62 מפרקים עם ובלי ארטרוטומיה ( לכולם היו תרביות חיוביות )-ב-81% ניתן היה למנוע פתיחת המפרק. מסקנות העבודה היו שארטרוטומיה רוטינית לא חייבת להתבצע כסטנדרט בטיפול של septic hip .

לגבי המפרקים האחרים קיימת עבודה אחת התומכת בניקוז כירורגי לכל המפרקים שהוכחו כמזוהמים לעומת רוב העבודות האחרות התומכות בטיפול שמרני ומעקב קליני ומעבדתי. פרק הזמן הקריטי להחלטה לגבי ניקוז כירורגי הוא היומיים הראשונים, דחיית הניקוז מעבר לפרק זמן זה מבטלת את רוב היתרונות של ניקוז כירורגי מוקדם. גם לגבי טיפול :אספירציה, ארטרוטומיה או ארטרוסקופיה אין הסכמה לגבי הטיפול האופטימלי.

ד.טיפול מסייע - אדגויבנטי ( NSAID, סטרואידים)

קיימות שלוש עבודות שדנו בטיפול אגיובנטי עם סטרואידים בדמ"ח. שתי עבודות היו 58 ,56 ) randomized placebo controlled trail ) ועבודה נוספת רטרוספקטיבית. (57) 2 מהעבודות נעשו בבי"ח לילדים ע"ש שניידר (57,56). שלוש העבודות הראו מהלך החלמה מהיר יותר בקבוצה שקיבלה סטרואידים לעומת הקבוצה שקיבלה טיפול אנטיביוטי בלבד מה שאפשר קיצור של משך הטיפול האנטיביוטי. דרושות עבודות נוספות כדי להשוות בין הפרוגנוזה לטווח ארוך בין טיפול באנטיביוטיקה בלבד או בתוספת של סטרואידים. צריך לזכור שטיפול בסטרואידים יכול לעכב אבחנה של ארטריטיס דלקתית לא זיהומית. סיכום: מציע: לאור מחקרים אלה ניתן לשקול הוספת טיפול בסטרואידים. ניתן לשקול בכל מקרה לגופו תוספת כזו. המינון : Dexamethason 0.6 mg/kg/day, ניתן במקביל למנה הראשונה של האנטיביוטיקה, למשך 4 ימים.

ה. מעקב מרפאתי

מטרת המעקב לאחר השחרור מאשפוז וסיום הטיפול התוך ורידי, לוודא שהזיהום תחת שליטה בשלב הטיפול הפומי. בשבועות הראשונים, הבדיקה הקלינית ובדיקות המעבדה ( ספירת דם, CRP ,שקיעת דם) יתנו מדד על דעיכת התהליך הדלקתי. המעקב צריך להיעשות ע"י

אורטופד ילדים ובשלב הראשוני גם זיהומולוג ילדים. המעקב לטווח ארוך יותר צריך להיעשות ע"י אורטופד ילדים. המטרה היא להעריך את השפעת הזיהום על מבנה המפרק וצמיחת הגפה. דמ"ח במפרק מסוים יכולה לגרום לנזק בעצם סבכונדרלית במנגנון של הפרעה באספקת הדם, בעיקר במפרק הירך ולעיתים בכתף. התהליך הזיהומי יכול גם לגרום נזק לכיסוי הסחוסי של העצם, או לעודד צמיחת יתר של המבנים הגרמיים ויצירת מפרק דיספלסטי עד כדי התפתחות תת-נקיעה, ואף להביא לשינויי שחיקה מוקדמים.

כאשר מדובר על :

- MRSA או PVL+ - Salmonella - מהלך עם סיבוכים - גיל < 3 חודשים דרוש משך מעקב ארוך יותר בבדיקות המעקב מומלץ לבצע בדיקה פיזיקלית. בדיקת CRP, בדיקת הדמיה ( X-ray או סונר) רק אם יש צורך.

36. Dich VQ, Nelson JD, Haltalin KC: Osteomyelitis in infants and children. Am J Dis Child 1975; 129:1273 37. Freij BJ, Kusmiesz H, Shelton S, Imipenem and cilastin in acute osteomyelitis and suppurative arthritis. Therapy in infants and children. Am J Dis Child 1987;335-342 38. Nelson JD, Bucholz RW, Kusmiesz H. Benefits and risks of sequential parenteral oral cephalosporin therapy for suppurative bone and joint infections. J Pediatr Orthop 1982;255-262 39. Jagodzinski NA, Kanwar R, Graham K, Bache CE. Prospective evaluation of a shortened regimen of treatment for acute osteomyelitis and septic arthritis in children. 40. Gutierrez KM. Infectious and Inflammatory Arthritis . In: long SS, Pickering LK, Prober CG. Textbook of Pediatric Infectious Diseases . 2ed ed. Churchill Livingstone 2003: 475-481. 41. 2 Kim HK, Alman B, Cole WG. . A shortened course of parenteral antibiotic therapy in the management of acute septic arthritis of the

hip. J Pediatr Orthop. 2000 Jan-Feb;20(1):44-7. The Hospital for Sick Children, Toronto. 42. Peltola H, Paakkonen M, Kallio P and Kallio MJT. Prospective Randomized Trial of 10 Days versus 30 Days of Antimicrobial Treatment, Including a Short- Term Course of Parenteral Therapy, for Childhood Septic Arthritis. CID 2009:48:1201-1210 43. Bradley JS. What is The Appropriate Treatment Course for Bacterial Arthritis in Children? CID 2009;48:1211-2 44. Kang SN, Sanghera T, Mangwani J, Paterson JM, Ramachandran M. The management of septic arthritis in children: systematic review of the English language literature .. J Bone Joint Surg Br. 2009 Sep;91(9):1127-33 45. Kocher MS, Mandiga R, Murphy JM, et al. A clinical practice guideline for treatment of septic arthritis in children: efficacy in improving process of care and effect on outcome of septic arthritis of the hip. J Bone Joint Surg. [Am] 2003;85-A:994-9. 46.Samora JB, Klingele K. Septic arthritis of neonatal hip: acute management and late reconstruction. Am Acad Orthop Surg 2013;21:632-41. 47.Paterson DC. Acute suppurative arthritis in infancy and childhood. Bone Joint Surg (Br).1970;52-B:474-82. 48.Sucato DJ,Schwend RM,Gillespie R.Septic arthritis of the hip in children.J Am Acad Orthop Surg 1997;5:249-260. 49. C.May,R.Goldstein,V.Prete,J.Kasser. Septic Arthritis in the Newborns and Young . Child. Boston Massachutes, USA. Eposna meeting, Barcelona,2017. 50. R.Murphy,L.Nunes,W.Barfield,J.Murphy,N.Fuerstenau,D,Spence,D. Kelly,M.Dow. Septic Arthritis of the Hip -Who needs a Second Look. Charleston,USA. Eposna meeting, Barcelona,2017.

51. Thompson RM, Gournieri P.Arthroscopic treatment of septic arthritis in very young children,J Pediatr Orthop 2017;37:53-57. 52. Givon U,Liberman B,Schindler A,Blankshtein A,Ganel A.Treatment of sepric arthritis of the hip joint by repeated ultrasound guided aspirations.J Pediatr Orthop 2004;24:266-270. 53. Kotlarsky P,Shavit I,Kassis I,Eidelman M. Treatment of septic hip in Pediatric ED :a retrospective case series analysis.Am J Emerg Med .2016;34:602-5. 54. Paakkonen M,.Kallio M,.Peltola H,.Kallio P .Pediatric septic hip with and without arthrotomy : retrospective analysis of 62 consecutive nonneonatal culture-positive cases.J Pediatr Orthop 2010;19:264-269. 55. Paakkonen M, Peltola H. Treatment of acute septic arthritis. Pediatr Infect Dis J. 2013 Jun;32(6):684-5. 56. Harel L, Prais D, Bar-On E, Livni G, Hoffer V, Uziel Y, et al. Dexamethasone therapy for septic arthritis in children: results of a randomized double-blind placebo-controlled study. J Pediatr Orthop. 2011 Mar;31(2):211-5. 57. Fogel I, Amir J, Bar-On E, Harel L. Dexamethasone Therapy for Septic Arthritis in Children. Pediatrics. 2015 Oct;136(4):e776-782. 58. Odio CM, Ramirez T, Arias G, Abdelnour A, Hidalgo I, Herrera ML, et al. Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J. 2003 Oct;22(10):883-