שיעול כרוני - Chronic cough

שיעול חריף הוא התסמין השכיח ביותר כסיבת הפניה לרופא [Schappert SM, Burt CW. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 2001-02. Vital Health Stat 132006;159:1-66], לרב הוא מוגבל בזמן וחולף מעצמו, כך, שאינו דורש טיפול. אך שיעול כרוני (Chronic) הוא מטרד קשה ונפוץ המהווה אתגר אבחנתי וטיפולי לרופא.

חלוקה

החלוקה המקובלת היום לשיעול מבוססת על קווים מנחים של ה-American College of Chest Physicians בהתאם למשך זמן השיעול:

שיעול חריף – נמשך עד 3 שבועות, ונובע בדרך כלל מדלקת חריפה של דרכי הנשימה העליונות. סיבות נוספות לשיעול חריף הן התפרצות של מחלת ריאות כרונית, דלקת ריאות או תסחיף ראתי

שיעול תת חריף – נמשך בין 3 עד 8 שבועות

שיעול כרוני – נמשך מעל לשמונה שבועות

ניתן לאבחן כל אחת מהקטגוריות בדרכים שונות, לאתר את מקור השיעול, ולטפל בו.

אפידמיולוגיה

מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך, ששכיחות השיעול הכרוני היא כ-12 אחוזים מהאוכלוסייה. השיעול שכיח יותר בעשורים החמישי והשישי לחיים, אך יכול להופיע בכל גיל. רוב הפונים לקבלת טיפול רפואי עם תלונה על שיעול כרוני הן נשים[Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S].

השיעול נמשך לעיתים על פני חודשים ויכול לחזור במשך שנים ארוכות. מרבית החולים מתארים את השיעול כייבש, או ייצרני; עם כמות קטנה של כיח. כמו-כן הם מדווחים על השפעות פיזיות משמעותיות, ואף על קשיים חברתיים ופסיכולוגיים, שהשיעול גורם להם[ Morice AH, Jakes AD, Faruqi S, et al. A worldwide survey of chronic cough: a manifestation of enhanced somatosensory response. Eur Respir J 2014;44:1149-1155]‏,[ French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern Med 1998;158:1657-1661]

אטיולוגיה

קשת רפלקס השיעול

השיעול מתרחש דרך גרוי של קשת רפלקס (Reflex, החזר) מורכבת. קולטני שיעול מגיבים לגרויים כימיים (Chemical) ומכניים (Mechanical) . הם נמצאים באפיתל (Epithelium) של דרכי הנשימה העליונות והתחתונות, אך גם בושט, בקרום הלב (Pericard), בסרעפת, ובקיבה. קולטנים כימיים רגישים לחומצה, קור, חם, תרכובות דמויות Capsaicin וחומרים כימיים מגרים אחרים מעוררים את רפלקס השיעול על ידי הפעלת תעלות יונים (Ions) בקולטנים. קולטני שיעול מכניים יכולים להיות מופעלים על ידי מגע או תזוזה. קולטנים ב-Larynx, בקנה הנשימה ובסמפונות מגיבים לגרויים כימיים ומכניים.

הדחפים מקולטני שיעול שעברו גירוי עוברים דרך עצב הווגוס (Vagus), העצב הפרני (Phrenic) ועצבים מוטוריים (Motor) של עמוד השדרה ל "מרכז השיעול" ב-Medulla. מרכז השיעול מעביר אות (Signal) יוצא לשרירי הנשימה ליצירת השיעול.

גורמים לשיעול כרוני

שיעול מדרכי נשימה עליונות הנגרם עקב: נגר אחר אפי (PND‏, Post Nasal Drip)‏, Asthma ו-Reflux (החזר קיבתי-וישטי', GERD,‏ GastroEsophageal Reflux Disease), הם שלושת הגורמים העיקריים לשיעול כרוני.

שיעול יכול להיות לעיתים תוצאה של נטילת תרופות, בעיקר מעכבי האנזים אנגיוטנסין (ACE‏, Angiotensin Converting Enzyme).

בקרב כ-50 אחוזים מהחולים, שלוקים בזיהום בדרכי הנשימה העליונות מופיע שיעול תת חריף, שחולף ללא טפול [Birring SS. Controversies in the evaluation and management of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:708].

לעיתים רחוקות יותר יופיע השיעול  בדרכי הנשימה כתופעה נלווית לברונכיטיס כרונית (Chronic bronchitis), ברונכיאקטזיות (Bronchiectases), גידול, גוף זר. ברקמת הריאה – מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (Interstitial) או מורסה ריאתית (Empyema). במקרים של הפרשה של כיח מרובה מומלץ לבדוק אפשרות לברונכיאקטזיות או Sinusitis פעילה.

ב-90-75 אחוזים מהחולים עם שיעול כרוני תמצא סיבתו[Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715]. עם זאת, יש חולים הסובלים שנים משיעול כרוני ללא איתור של גורם ברור[Patrick H, Patrick F. Chronic cough. Med Clin North Am 1995; 79:361].

נגר אחר אפי

גורם שכיח לשיעול תת חריף וכרוני.

נגר אחר אפי נגרם כתוצאה מנזלת אלרגית, נזלת לא אלרגית, נזלת ווזומוטורית (Vasomotor)‏, Nasopharyngitis חריפה ו-Sinusitis כרונית[Pratter MR, Bartter T, Lotano R. The role of sinus imaging in the treatment of chronic cough in adults. Chest 1999; 116:1287]. כאשר ההפרשות נמצאות בדרכי הנשימה העליונות, השיעול מעורר על ידי גירוי קולטני שיעול ברירית ה-Larynx.

תסמינים של נגר אחר אפי כוללים נזילה מהאף תחושה של נוזל היורד בלוע וניסיונות תכופים לטהר את הגרון.

אף על פי כן, נגר אחר אפי יכול להיות שקט. כך שהעדר התלונות הללו אינו שולל את קיומו[Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997]. בבדיקה גופנית ניתן לראות נוכחות הפרשות בלוע ולעיתים תמונה של אבני מרצפות ברירית ה-Nasopharynx וה-Oropharynx.

ראה תמונות

מאחר והתלונות והממצאים של נגר אחר אפי אינם ספציפיים אין מאפיינים ברורים לאבחנה. ובעצם התגובה לטפול היא המאשרת את האבחנה. במידה ולא קיימת אבחנה ספציפית לגורם השיעול יש לתת ניסיון טיפולי לנגר אחר אפי לפני שמתחילים בבירור נרחב לאטיולוגיות נוספות[Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640]. עדות הדמייתית של התעבות ריריות הסינוסים (Sinuses) אינה ספציפית, אך יכולה לסייע לקביעת האבחנה של נגר אחר אפי.

Asthma

Asthma היא הגורם השני בשכיחות לשיעול כרוני במבוגרים, ומהווה את הגורם השכיח ביותר בילדים[Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med 1979; 300:633.].

שיעול עקב Asthma לרב מלווה בהתקפים של צפצופים וקוצר נשימה. אך הוא יכול להיות הביטוי היחידי של Asthma ואז נקרא וריאנט השיעול של Asthma‏ ("Cough variant asthma")‏[Nakajima T, Nishimura Y, Nishiuma T, et al. Characteristics of patients with chronic cough who developed classic asthma during the course of cough variant asthma: a longitudinal study. Respiration 2005; 72:606]‏[Johnson D, Osborn LM. Cough variant asthma: a review of the clinical literature. J Asthma 1991; 28:85]. השיעול כביטוי של Asthma יכול להתפתח לתמונה המלאה של Asthma כולל קוצר נשימה וצפצופים[McFadden ER Jr. Exertional dyspnea and cough as preludes to acute attacks of bronchial asthma. N Engl J Med 1975; 292:555]. שיעול הקשור ל-Asthma יכול להיות עונתי, יכול להופיע לאחר דלקת דרכי נשימה עליונות או יכול להחמיר אחר חשיפה לקור, אבק, ריחות מסוימים או בשמים. בחלק מהמקרים השיעול מלווה בחסימה הפיכה של דרכי הנשימה[Rytilä P, Metso T, Heikkinen K, et al. Airway inflammation in patients with symptoms suggesting asthma but with normal lung function. Eur Respir J 2000; 16:824]. באחרים תפקודי ריאות במנוחה תקינים אך ניתן להדגים תגובתיות יתר של דרכי הנשימה באמצעות תבחין תגר XXXXX‏[Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715]‏[Johnson D, Osborn LM. Cough variant asthma: a review of the clinical literature. J Asthma 1991; 28:85 ]. כאשר התמונה הפתופיזיולוגית (Pathophysiological) היא ברונכיטיס אאוזינופילית (Eosinophilic bronchitis).

הדגמה של חסימה הפיכה של דרכי הנשימה או תגובתיות יתר של דרכי הנשימה בתבחין תגר אינה מהווה הוכחה כי השיעול נגרם על ידי Asthma וקיימת תגובה חיובית כוזבת עבור שתי הבדיקות. אי לכך ניתן להוכיח כי Asthma היא הגורם לשיעול רק באמצעות תגובה לטפול. כלומר מתן Glucocorticosteroids בשאיפה ל-4-2 שבועות[Oh MJ, Lee JY, Lee BJ, Choi DC. Exhaled nitric oxide measurement is useful for the exclusion of nonasthmatic eosinophilic bronchitis in patients with chronic cough. Chest 2008; 134:990].

שיעול כרוני יכול להופיע גם במצב של ברונכיטיס אאוזינופילית לא אסתמטית (Non asthmatic eosinophilic bronchitis) המופיעה בחולים אטופיים (Atopic) עם שיעול כרוני אידיופתי (Idiopathic) ללא תגובתיות יתר של דרכי הנשימה.

החזר קיבתי–וישטי (Gastro-eshopageal reflux)

הוא הגורם השני או השלישי בשכיחות כסיבה לשיעול כרוני XXX‏‏[Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715]‏,[ Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997]‏,[Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640] ובמקום ראשון במחקרים אחרים. ושכיחותו כ-40-30 אחוזים מהמקרים [ Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, et al. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophageal reflux. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1294]‏,[Fontana GA, Pistolesi M. Cough: chronic cough and gastro-oesophageal reflux. Thorax 2003; 58:1092]. רוב המטופלים מדווחים על תלונות אופייניות של Reflux (תחושת צריבה בחזה או טעם חמוץ בפה) אך במעל ל-40 אחוזים מהסובלים משיעול עקב Reflux לא מופיעות תלונות אופייניות[XXX‏Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715]‏,[Fontana GA, Pistolesi M. Cough: chronic cough and gastro-oesophageal reflux. Thorax 2003; 58:1092].

מספר גורמים אחראיים לשיעול עקב Reflux‏ [Fontana GA, Pistolesi M. Cough: chronic cough and gastro-oesophageal reflux. Thorax 2003; 58:1092]‏,[Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 150:1341]:

• גירוי הקולטנים בדרכי הנשימה העליונות (למשל: ה-Larynx)
• שאיפה של תוכן קיבה, הגורמת לגירוי הקולטנים בדרכי הנשימה התחתונות
• החזר שיעול וישטי (Tracheobronchial reflux) עקב מעבר חומצה לושט הרחיקני. במחקר אחד של של חולים עם שיעול כרוני ו-Reflux, ערוי של חומצה לושט המרוחק העלה באופן משמעותי את תדירות השיעול[Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:160]. השיעול שהוחמר על ידי החומצה שופר באופן ניכר על ידי תיקון מקדים של Ipratropium בשאיפה או של מאלחש מקומי בטפטוף לושט
• החשד לנוכחות שיעול שנגרם על ידי Reflux עולה אם מוצאים כי צילום של בליעת בריום (Barium) אינו תקין. אך בדיקה זו תקינה במרבית המקרים של שיעול עקב Reflux ולחולים רבים עם Reflux אין שיעול כרוני. ניטור ממושך (24 שעות) של PH של הושט נחשב לבדיקה המיטבית לאבחון והיא בעלת רגישות של מעל ל-90 אחוזים XXX‏[ Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715]‏,[ Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640]‏,[Fontana GA, Pistolesi M. Cough: chronic cough and gastro-oesophageal reflux. Thorax 2003; 58:1092]
• אף על פי כן למרות טיפול מירבי נגד Reflux מספר חולים עם תגובה חיובית של PH וישטי ממשיכים להשתעל. הפרעות בתנועתיות הושט עם או ללא עדות ל-GERD‏ שכיחים בחולים עם שיעול כרוני
• יש לזכור כי Reflux גסטרו - אסופגיאלי יכול גם לתרום להחמרת הסתמנות של Asthma

החזר לרינגו פרינגיאלי (LPR‏, LaryngoPharyngeal Reflux)

הוא מעבר של תכולת הקיבה (חומצה ואנזימים כמו Pepsin) ל-Laryngopharynx המביאים לתסמינים מצד ה-Larynx וה-Hypopharynx‏ [Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:32]. רוב החולים אינם מודעים ל-LPR ורק כ-35 אחוזים מדווחים על צרבת. תסמינים אופיניים כוללים, צרידות, שיעול כרוני, Dysphagia קלה וטיהור גרון לא יצרני. LPR נובע ככל הנראה מתפקוד לקוי של הסוגר העליון של הושט במצבים של עמידה בעיקר בזמן מאמץ גופני (כפיפה קדימה, התעמלות, ביצוע Valsalva). בניגוד לו, GERD, שהוא כנראה נובע מתפקוד לקוי של הסוגר התחתון של הושט בעיקר במצב של שכיבה. נראה שיש פחות שכיחות של הפרעה בתנועתיות הושט במקרים של LPR לעומת GERD. בדיקה לרינגוסקופית (Laryngoscopy) ישירה יכולה לעזור לאבחנה של שיעול עקב LPR. אדמומיות של ה-Arithenoid ובצקת ודלקת בלוע מצביעים על Reflux לרינגיאלי ופרינגיאלי.  וכאשר רואים זאת יש מקום לטפול ב-Reflux וניטור השיעול תחת טפול זה.

זיהום בדרכי הנשימה

שיעול לאחר זיהום נגיפי או אחר בדרכי נשימה עליונות יכול להמשך מעל לשמונה שבועות לאחר הזיהום החריף [Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95:723]. השכיחות של מקרים אלו עולה בזמן התפרצויות של Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia ו-Bordetella pertusis‏‏XXX‏ [Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640

]‏,[Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95:723].

קיימים מספר מנגנונים אפשריים כהסבר לשיעול במצב זה:

• הפרשות מנגר אחר אפי - מגרים את קולטני השיעול בדרכי נשימה עליונות. תכשירים אנטי היסטמיניים (Antihistamines) ומקלי גודש יעילים בהקלה על גודש באף, הפרשה מהאף, טיהור הגרון – כחכוח ושיעול [Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95:723]
• רגישות מוגברת של עצבי דרכי הנשימה - יכולים להופיע לאחר זיהום דרכי הנשימה בעיקר בחולים המפתחים שיעול לא ייצרני [Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95:723]. הבדיקה למידת הרגישות היא  על ידי שימוש ב-Capsaicin המעורר את החזר השיעול
• דלקת בדרכי הנשימה - לאחר דלקת וירלית חריפה של דרכי הנשימה יכולה להתפתח תגובתיות יתר של דרכי הנשימה שיעול ולעיתים גם הפרעה חסימתית של דרכי הנשימה [Folkerts G, Nijkamp FP. Virus-induced airway hyperresponsiveness. Role of inflammatory cells and mediators. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1666]
• שעלת היא סיבה שכיחה הנמצאת בתת אבחון לשיעול ממושך, במתבגרים במבוגרים [Dworkin MS. Adults are whooping, but are internists listening? Ann Intern Med 2005; 142:832]

מעכבי האנזים המהפך

כ-15 אחוזים מהמטופלים במעכבי האנזים המהפך מפתחים שיעול לא יצרני [staili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med 1992; 117:234]. ההשערה המקובלת היא שהצטברות של Bradykinin, המפורק בחלקו על ידי האנזים, יכול לעורר סיבי C אפרנטים (Afferent) בדרכי הנשימה [Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123:413].  

חשוב לציין כי לא נמצאה שכיחות מוגברת של שיעול בחולים המטפלים בתכשירים נוגדים של קולטן אנגיוטנסין II [כמו Losartan - שאינו מעלה את רמת הקינינים (Kinins)]. מחקרים קליניים מצאו ששכיחות שיעול בשימוש ב-Losartan היה דומה לזה של אינבו. והרבה פחות מזה שנגרם על ידי מעכבי האנזים אנגיוטנסין.

שיעול המעורר על ידי מעכבי ACE מתחיל בדרך כלל בשבוע ראשון להתחלת הטפול, אך התחלה יכולה להופיע עד שישה חדשים מתחילת הטיפול.

הוא לרב מופיע כתחושת דגדוג, גרד או גרוי בלע XXX‏‏ [Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640].

בדרך כלל נעלם תוך יום אחד עד ארבעה ימים מהפסקת הטפול, אך יכול להמשך עד ארבעה שבועות. השיעול חוזר עם החזרה של טפול באותו מעכב או מעכב אחר של האנזים ACE.

התופעה אינה שכיחה יותר באסתמטיים (Asthmatic) מאשר בלא אסתמטיים.

הטפול ניתן על ידי הפסקת השימוש בתרופה מעכבת ACE, ואם יש צורך החלפת התרופה לתרופה מקבוצת חוסמי קולטן אנגיוטנסין II, כמו Losartan.

ברונכיטיס כרונית

המחלה מוגדרת כהופעה של שיעול ויצירת ליחה במשך מרבית הימים במשך 3 חדשים לפחות במשך שנתיים רצופות או יותר. בחולה ללא הסבר אחר של שיעול. כמעט כל החולים הם מעשנים, פרט למספר קטן שיש להם חשיפה ממושכת לאדים וגזים אחרים או למיני אבק. בגלל שיעור העישון הגבוה, ברונכיטיס כרונית היא אחת הסיבות השכיחות לשיעול כרוני. אף על פי כן מרבית המעשנים עם ברונכיטיס כרונית אינם פונים לטפול רפואי ובמרבית הסדרות של שיעול כרוני ברונכיטיס כרונית מהווה פחות מ 5% מהמקרים (27).

הכיח הנוצר הוא בדרך כלל בהיר או לבן. הופעה מוגלתית של הכיח מחשידה לקיום זיהום דרכי נשימה עליונות או תחתונות כמו ברונכיטיס חריפה, ברונכיאקטזיות או סינוסיטיס. בחולה מעשן המגיע להערכת שיעול יש לברר אם יש שינוי באופי השיעול הכרוני המחשיד להופעת גידול.

ברונכיאקטזיות ­

ברונכיאקטזיות נוצרות כתוצאה מדלקות חוזרות או ממושכות של דרכי הנשימה הגורמות לנזק מתקדם של דרכי הנשימה. הסמפונות נעשות מורחבות וציסטיות, דבר המוביל להפרעה בניקוז הכיח, אגירת ההפרשות, וזיהום כרוני של דרכי הנשימה התחתונות. זה גורם להחמרת הדלקת בדרכי הנשימה והרס הסמפונות.

שיעול הוא הסימפטום העיקרי של ברונכיאקטזיס, ובמספר מחקרים ברונכיאקטזיות הוא הגורם לשיעול כרוני ב 4% מהחולים (27). רוב החולים מייצרים כיח כרוני, רירי - מוגלתי, ההופך מוגלתי במהלך ההחמרה. בדיקת הריאות יכולה להיות תקינה אך לרב ניתן לשמוע, חרחורים, צפצופים או רונכי דו צדדיים (rhonchi, crackles, or wheezes). צילום חזה יכול להראות התעבות דפנות הסמפונות, צורות ציסטיות מלאות נוזל. ממצאים אלו הם בלתי ספציפיים, כדי להגיע לאבחנה יש לבצע הדמיה על ידי CT עם הפרדה גבוהה (CT with high resolution).  

סרטן הריאה

קרצינומה ברונכוגנית היא אבחנה מפחידה בה שיעול מופיע באחוז גבוה מהמקרים. (28). אף על פי כן, סרטן ריאה נמצא כגורם בפחות מ 2% במקרים של שיעול כרוני. (10,27,28,). מרבית המקרים של סרטן  הריאה המתבטאים בשיעול מקורם בגידולים בדרכי הנשימה המרכזיות בהם נפוצים קולטני השיעול. בדיקה גופנית תגלה צפצופים מקומיים, או הפחתה בקולות נשימה כתוצאה מחסימה של דרכי הנשימה על ידי הגידול. קרצינומטווזיס לימפנגיטי ראתי ממאירויות מחוץ לריאה יכולות להופיע גם כשיעול אך בדרך כלל הוא מלווה גם בקוצר נשימה.

צריך להביא בחשבון את האפשרות של גידול כגורם אפשרי לשיעול במעשן או במעשן לשעבר בעיקר במקרים:

·       שיעול חדש או שינוי בשיעול מהשיעול הרגיל של "שיעול מעשן"

·       שיעול הממשיך מעל לחודש לאחר הפסקת עישון

·       המופטיזיס המופיע ללא קשר לזיהום של דרכי הנשימה

ברונכיטיס אאוזינופילית לא אסתמטית

ברונכיטיס אאוזינופילית לא אסתמטית היא סיבה מוכרת יותר ויותר כסיבה לשיעול כרוני לא פרודקטיבי. בעיקר בחולים שאין להם את גורמי הסיכון שצוינו לעיל. (74-78). לחולים עם הפרעה זו יש נטיה אטופית עם מספר אאיזונופילים גבוה בכיח ללא תגובתיות יתר של דרכי הנשימה (74). אותם ממצאים בנוכחות תגובתיות יתר של דרכי הנשימה מתאימים לאבחנה של )75(cough-variant asthma .

כדי לאבחן ברונכיטיס אאוזינופילית יש לבצע ביופסיה של רירית הסמפונות. אך ניסיון טיפולי מתבצע לרב ללא ביופסיה מאחר ורב החולים מגיבים היטב לגלוקו סטרואידים בשאיפה ((29). אאוזינופילים בדרכי הנשימה ועיבוי הממברנה הבזלית קיימים גם ב-Asthma וגם בברונכיטיס אאוזינופילית, אך הסננת תאי פיטום נמצאת רק באסתמטיים  דבר היכול להסביר את ההבדלים בתגובתיות דרכי הנשימה (80-82).

המהלך הטבעי של ברונכיטיס אאוזינופילית לא אסתמטית משתנה. רב החולים (55%) נשארו סימפטומטים עם תפקודי ריאות תקינים. ב 32% חלפו התסמינים וב 13% הפכו ל-Asthma‏. (30).  חולים עם אירועים חוזרים של ברונכיטיס אאוזינופילית סימפטומטית נמצאים בסיכון גבוה לפתח Asthma.

גורמים נדירים

בזקנים וחולים מוגבלים תתכן אספירציה עקב הפרעות בליעה שתגרום לשיעול.

נגעים הלוחצים על דרכי הנשימה עליונות כמו מלפורמציה עורקית – ורידית או מסה מאחרי הטרכיאה יכולים להתבטא כשיעול כרוני.

טרכיאומלציה עקב איבוד התמיכה המוצקה של דרכי הנשימה הגדולים ותמט נשימתי מופיעה בעיקר במחלות ריאה כרוניות במעשנים. דיברטיקולי של הקנה תוארה גם כגורם לשיעול כרוני. [,31]

שיעול פסיכוגני הוא נדיר כגורם לשיעול במבוגרים . לא נמצאו ביטויים קליניים אפיניים או מחלות נילוות הגורמות לשיעול כזה. במקרים שיש חשד יש לברר בעיות נפוצות כמו חרדה, דיכאון או התעללות בבית. האבחנה נעשית לאחר שלילה של כל גורם ידוע אחר ושיפור בעקבות התערבות התנהגותית או טפול פסיכיאטרי [32].

קליניקה

סיבוכים

במהלך שיעול חזק הלחץ בתוך בית החזה יכול להגיע ל 300 ממ כספית ומהירות האקספיריום תגיע עד 800 קמ/שעה. לחצים ומהירויות אלו אחראים לרבים מסיבוכי השיעול כמו: תשישות, נדודי שינה, כאבי ראש, סחרחורת, כאבי שרירים, צרידות, הזעה מוגברת ואי שליטה על השתן. שברים בצלעות יכולים להיגרם על ידי שיעול חזק, לעיתים השברים מופיעים במספר צלעות ולרב בצלעות 5 עד 7. נשים עם ירידה בצפיפות העצם נוטות יותר לשברים בצלעות אך שברים קורים גם באנשים עם צפיפות עצם תקינה.

אבחנה

גישה אבחנתית  

האנמנזה נותנת לעיתים קרובות רמזים חשובים בחולים עם שיעול תת חריף או כרוני. (20). יש לשאול על עישון, שימוש במעכבי ACE ונוכחות דלקת דרכי נשימה עליונות טרם התחלת השיעול  (33).   אם קיימים תסמינים אפיניים הם יכולים לכוון לאבחנה כמו Asthma, נגר אחר אפי, Reflux גסטרו אזופגיאלי, ברונכיטיס כרונית או ברונכיאקטזיות. בחולים בהם השיעול נמשך מעל לשמונה שבועות יש לשקול כחלק מהבירור ביצוע צילום חזה, בעיקר אם אין חשד סביר ל-Asthma, שיעול ממקור דרכי נשימה עליונות או Reflux קיבתי – וישטי. (10).

שלושת האבחנות הבאות, שיעול ממקור דרכי נשימה עליונות, Asthma ו-Reflux קיבתי - וישטי גורמים לכ  90% ממקרי השיעול הכרוני (9,16,27) לעומת זאת מחקר אחר מצא שאבחנות אלו היו אחראים ל 99.4% מהמקרים בעלי האפיונים הבאים:

-       לא מעשנים

-       ללא טפול במעכבי ACE

-       צילום חזה תקין

בדיקות שימושיות לאבחנה במקרים מסוימים של שיעול כרוני, הם תגר מטאכולין, וניטור pH של הקיבה (27,6). בגישה המדגישה את השימוש בבדיקות אלו נמצאה האבחנה ב 99% מהמקרים וטפול ספציפי הצליח ב 98% (2). מחקר אחר הצביע על שכיחות גבוהה של נגר אחר אפי כתורם לשיעול והציע טפול התחלתי עם שילוב של אנטי היסטמין ומקל גודש (9). בדיווח זה ב 16 מ 45 מטופלים (36%) זה היה הטפול היחידי הדרוש, וב 23 מטופלים נוספים היתה לפחות הטבה מסוימת. אם טפול אמפירי בנגר אחר אפי אינו מצליח יש מקום להתחיל טפול אמפירי ב-Asthma, ברונכיטיס אאוזינופילית לא אסתמטית או GERD.

ברונכוסקופיה גמישה אינה מוסיפה הרבה להערכת של שיעול במקרה שצילום החזה הרגיל או הטומוגרפיה הממוחשבת של בית החזה תקינים (102). לעיתים רחוקות ניתן למצוא בברונכוסקופיה גוף זר.

טיפול

גישה טיפולית

ההמלצה היום היא על גישה הדרגתית לפי אלגוריתם 1 (34). גישה זו מדגישה את הטפול האמפירי והערכה אבחנתית פשוטה יחסית. הערכה אבחנתית מפורטת יותר שמורה לחולים בהם הטפול האמפירי והערכה אבחנתית ראשונית אינם מביאים להקלה בשיעול.

תמונה 1.

שלבים לבירור ולטפול בחולים עם שיעול כרוני.

רוב ההנחיות לבירור ולטפול בשיעול כרוני בגישה דומה שניתן לפשט אותה לארבעה שלבים כפי שמוצג בתמונה.

ACE denotes angiotensin-converting enzyme, CT computed tomography, Feno fraction of exhaled nitric oxide, and MII multichannel intraluminal impedance.

­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________________________

-        יש לבצע הערכה ראשונית עם דגש על האפשרות של אטיולוגיה אחר זיהומית. 

-       יש להתחיל טפול על בסיס רמזים אבחנתיים שהתקבלו מההערכה הראשונית.

-       אם המטופל נוטל מעכבי ACE יש להפסיק את התרופה.

-       במבוגרים בהם השיעול נמשך מעל לשמונה שבועות יש לבצע צילום חזה כדי לשלול אטיולוגיה אפשרית שתצריך בירור נוסף או טפול ספציפי.

-       אם לא מתקבל מידע אבחנתי מהבירור הראשוני הצעד הראשון יהיה מתן טפול משולב עם אנטי היסטמין ומקל גודש מהדור הראשון. אם המטופל מרגיש הקלה מלאה עם טפול זה וניתן בהמשך להפסיק את הטפול אין צורך בבירור נוסף.

-       אם קיים חשד לנגר אחר אפי ממקור אלרגי יש לבצע בירור אלרגי לגורמים בסביבת הבית וסביבת העבודה. או ניתן להוסיף טפול ספציפי נוסף לנזלת אלרגית.

-       אם התגובה לטפול המשולב אנטי היסטמין – נוגד גודש הוא חלקי או שיש תופעות לוואי הוספה של טפול מקומי עם סטרואיד ישירות לאף, תכשיר אנטי כולינרגי לאף, או אנטי היסטמין מקומי לאף יכולים להביא להטבה נוספת.

-       אם אין הטבה לאחר 2- 3 שבועת של טפול בנגר אחר אפי, יש לבצע ספירומטריה לפני ואחרי מרחיבי סמפונות. אם הבדיקה אינה מצביעה על הפרעה חסימתית הפיכה, יש לבצע תבחין תגר מטאכולין לזיהוי תגובתיות יתר של דרכי הנשימה. במידה ויש הפרעה חסימתית או תגובה חיובית לתגר עם מטאכולין יש להתחיל טפול במרחיב סמפונות ו / או סטרואידים בשאיפה. גישה חליפית היא התחלה של טפול אמפירי ב-Asthma במקום תהליך אבחון מקיף כאשר התגובה לטפול משמשת כניסיון אבחנתי וטיפולי ביחד.

-       אם הבדיקות לעיל שליליות ניתן לבצע בדיקת כיח לאאוזינופיליה או פשוט לטפל אמפירית במשאף עם סטרואידים בחשד לברונכיטיס אאוזינופילית לא ספציפית.

-       אם השיעול ממשיך להיות בעייתי יש לנסות טפול ב-Reflux קיבתי - וישטי במעכבי משאבת פרוטונים ושינוי אורח חיים ודיאטה. אם יש תגובה חלקית לטפול ב-Reflux יש לבצע בדיקות אבחנתיות נוספות לפני שקובעים כי Reflux אינו גורם תורם לשיעול.

-       במקרים נדירים יש להתקדם באבחון על פי ההקשר הקליני ובמידה ותכנית הטפול המקובלת לא הועילה.

-       במקרה שהשיעול נמשך לאחר כל הבירור והטפולים האמפיריים יש תועלת בטפול עם מורפין במינון נמוך, גבאפנטין או פרהגבלין וכן טפול בדיבור.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים

סיכום

שיעול כרוני (מעל 8 שבועות) הוא תופעה שכיחה שיכולה לפגוע בתפקוד.

שיעול כרוני מופיע בהרבה מחלות של דרכי הנשימה, ויש לשלול קודם את הגורמים השכיחים (Asthma, החזר וישטי, ונגר אחר אפי) על ידי בדיקות ובירור או על ידי ניסיון טיפולי.  אלגוריתמים של בירור וטפול מבוססים בעיקר על קונסנזוס ויש צורך במידע נוסף ממחקרים מבוקרים.

חולים רבים עם שיעול כרוני מגיעים לרופאים מהתמחויות רבות. אם לא נמצא פתרון מהיר הבעיה הופכת לאתגר אבחנתי טפולי לרופאים רבים.

בעוד היא הופכת למטרד קשה למטופל עם השלכות בריאותיות, חברתיות ופסיכולוגיות.

כיום אין עדויות ברורות בנושא עלות תועלת ותוצאות ארוכות טווח של גישה אבחנתית וטיפולית זו או אחרת. אך באוכלוסיית החולים הנתונה ובשימוש בניסיון שנצבר על ידי מספר קבוצות חוקרים ניתן להגיע לאבחנה ולטפול מוצלח לרב הגדול של הסובלים.

זאת באמצעות הקפדה על תהליך של בירור אבחנתי בשילוב טפול, עם מעקב סדיר אחר המטופל עד שמגיעים  לתוצאה הרצויה.

REFERENCES

1. Schappert SM, Burt CW. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 2001-02. Vital Health Stat 132006;159:1-66

Medline

2.     Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S.

3.       Morice AH, Jakes AD, Faruqi S, et al. A worldwide survey of chronic cough: a manifestation of enhanced somatosensory response. Eur Respir J 2014;44:1149-1155

CrossRef | Web of Science | Medline

4.      French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern Med 1998;158:1657-1661

CrossRef | Web of Science | Medline

5.     Birring SS. Controversies in the evaluation and management of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:708.

6.       Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715

7.     Patrick H, Patrick F. Chronic cough. Med Clin North Am 1995; 79:361.

8.      Pratter MR, Bartter T, Lotano R. The role of sinus imaging in the treatment of chronic cough in adults. Chest 1999; 116:1287

9       Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997.

10    Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640

11     Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med 1979; 300:633.

12     Nakajima T, Nishimura Y, Nishiuma T, et al. Characteristics of patients with chronic cough who developed classic asthma during the course of cough variant asthma: a longitudinal study. Respiration 2005; 72:606

13     Johnson D, Osborn LM. Cough variant asthma: a review of the clinical literature. J Asthma 1991; 28:85

14    McFadden ER Jr. Exertional dyspnea and cough as preludes to acute attacks of bronchial asthma. N Engl J Med 1975; 292:555

15    Oh MJ, Lee JY, Lee BJ, Choi DC. Exhaled nitric oxide measurement is useful for the exclusion of nonasthmatic eosinophilic bronchitis in patients with chronic cough. Chest 2008; 134:990

16     Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, et al. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophageal reflux. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1294.

17    Fontana GA, Pistolesi M. Cough. 3: chronic cough and gastro-oesophageal reflux. Thorax 2003; 58:1092

18     Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 150:1341

19     Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:160.

20   Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:32.

21    Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95:723.

22   Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95:723.

23    Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95:723.

24    Folkerts G, Nijkamp FP. Virus-induced airway hyperresponsiveness. Role of inflammatory cells and mediators. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1666.

25   Dworkin MS. Adults are whooping, but are internists listening? Ann Intern Med 2005; 142:832.

26    sraili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med 1992; 117:234

27      Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123:413.]

28     Hyde L, Hyde CI. Clinical manifestations of lung cancer. Chest 1974; 65:299.

29   Brightling CE, Pavord ID. Eosinophilic bronchitis: an important cause of prolonged cough. Ann Med 2000; 32:446.

30   Rytilä P, Metso T, Heikkinen K, et al. Airway inflammation in patients with symptoms suggesting asthma but with normal lung function. Eur Respir J 2000; 16:824

31   Feldman JI, Woodworth WF. Cause for intractable chronic cough: Arnold's nerve. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119:1042. 

32   Irwin RS, Glomb WB, Chang AB. Habit cough, tic cough, and psychogenic cough in adult and pediatric populations: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:174S

33   Hanak V, Hartman TE, Ryu JH. Cough-induced rib fractures. Mayo Clin Proc 2005; 80:879

34    Chronic Cough

Jaclyn A. Smith, M.B., Ch.B., Ph.D., and Ashley Woodcock, M.D.

N Engl J Med 2016; 375:1544-1551October 20, 2016DOI: 10.1056/NEJMcp1414215