מעקב אחר טיפול למטרת ריפוי לסרטן המעי

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מעקב אחר טיפול למטרת ריפוי לסרטן המעי
'
יוצר הערך

מעקב אחר טיפול למטרת ריפוי לסרטן המעי

ד״ר עידית פרץ המכון האונקולוגי, מרכז הסרטן ע״ש דוידוף, המרכז הרפואי רבין, פתח תקווה

מבוא בשנת 2005 הוקמה בישראל תוכנית לאומית לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס והחלחולת ביוזמת האגודה למלחמה בסרטן ומשרד הבריאות, אשר מתבססת על בדיקות צואה לדם סמוי מגיל 50 עד גיל 74 אחת לשנה, ועל קולונוסקופיה במי שנמצאים בסיכון מוגבר למחלה [1]. על פי נתוני משרד הבריאות, 34.1% מהחולים החדשים בשנת 2014 אובחנו בשלב מחלה מוקדם. ניתוח נתונים מ-18 מחקרים בהם ניתן טיפול משלים לאחר ניתוח בסרטן מעי גס, מדגים כי 80% מחזרות המחלה מופיעות בשלוש השנים הראשונות לאחר כריתה של הגידול המקורי [2]. עבודה נוספת הראתה כי 95% מהחזרות מתרחשות בתוך שלוש עד חמש שנים [3]. המעקב לאחר מתן טיפול למטרת ריפוי (טיפול קורטיבי) לחולה נועד בעיקר לאפשר גילוי מוקדם של חזרה מקומית של המחלה או הופעת מחלה מרוחקת בשלב שעדיין ניתן לריפוי.

יתרון בגילוי מוקדם של חזרת מחלה/מחלה גרורתית היתרונות של מעקב צמוד אחר חולים לאחר טיפול למטרת ריפוי לסרטן המעי הגס בשלבים 2 או 3 (כלומר ללא עדות לפיזור מרוחק) הודגמו פרוספקטיבית במספר עבודות ישנות [5,4] וכן במטה-אנליזות שבוצעו על מחקרים מבוקרים שתוכננו על מנת להדגים הבדלים בין מעקב אינטנסיבי יותר ופחות [7,6]. מחקר FACS הוא מחקר מבוקר בהקצאה אקראית (רנדומלית) על 1,202 חולים לאחר ניתוח לשלבי מחלה 3-1, שבדק ארבע זרועות של מעקב [8]: 1. מעקב על ידי (Carcino-Embryonic (CEA Antigen בדם כל שלושה חודשים למשך שנתיים, ולאחר מכן כל שישה חודשים עד חמש שנים מהאבחנה. 2. מעקב באמצעות CT כל שישה חודשים בשנתיים הראשונות, ולאחר מכן פעם בשנה עד חמש שנים מהאבחנה. 3. זרוע משולבת של מעקב CEA ומעקב הדמייתי. 4. מעקב מינימלי והפניה לבדיקות רק עם הופעת תסמינים. תוצאות המחקר הראו כי מעקב תכוף הדמייתי באמצעות CT או מעקב אחר CEA התבטא בשיעור מוגבר של ניתוחים למטרת ריפוי בהשוואה לחולים שביצעו בדיקות רק עם הופעת תסמינים, ללא יתרון לזרוע המעקב המשולבת CT- CEA (על פני מעקב אחר אחד מהם). בעבודה זו לא נצפה הבדל בשיעורי התמותה בין זרועות המעקב השונות וגם לא מול מעקב מינימלי. מחברי העבודה מעלים אפשרות כי העבודה לא הייתה בעלת עוצמה סטטיסטית מספקת על מנת להדגים הבדל בהישרדות. מחקר ^CEA watch, אף הוא מחקר מבוקר בהקצאה אקראית בקרב 3,223 חולים לאחר ניתוח למחלה בשלבים 3-1, שכלל 11 מרכזים רפואיים בהולנד. עבודה זו השוותה מעקב סטנדרטי שכלל ביקור אצל האונקולוג המטפל פעם בשישה חודשים, המלצה לביצוע אולטרסאונד בטן וצילום חזה בעת הביקור, ומעקב אחר רמת CEA בדם פעם בשלושה-שישה חודשים למשך שלוש שנים ולאחר מכן פעם בשנה עד חמש שנים מגילוי המחלה. זרוע ההתערבות כללה מעקב אחר CEA בדם פעם בחודשיים וביצוע הדמיה אם נצפית עליית CEAo בשתי מדידות עוקבות [9]. נמצא כי בזרוע ההתערבות עלה שיעור הגילוי של חזרות הניתנות לריפוי בהשוואה למעקב הסטנדרטי והזמן עד גילוי חזרת מחלה היה קצר יותר. מחקר 13 PRODIGE הינו מחקר פאזה 3 המתוכנן להשוות הישרדות לחמש שנים במעקב הדמייתי הדוק הכולל אולטרסאונד בטן, CT חזה, בטן ואגן -CEA בדם, מול תוכנית מעקב אינטנסיבית פחות, הכוללת אולטרסאונד בטן וצילום חזה בחולים לאחר כריתה של גידולים בשלבים 3-2. המחקר סיים את הגיוס, ותוצאותיו מיועדות להתפרסם בשנת 2021 בקירוב [10]. על סמך הנתונים המוצגים כאן, מתקבל הרושם כי ישנו יתרון למעקב אינטנסיבי אחר חולים שטופלו במטרה קורטיבית לסרטן המעי הגס. ההמלצות הניתנות כאן

מבוססות על הנחיות NCCN -(National Comprehensive Cancer Network) וכן על הנחיות ASCO (American Society of Clinical Oncology).

המלצות ״שומיות למעקב בבואנו להמליץ על מעקב בחולים לאחר כריתה של גידול בשלב מוקדם, יש להכניס למכלול הנתונים את הסיכוי לחזרת מחלה מול הסיכוי לנזק מהמעקב (סיכוי לפגיעה כתוצאה מקרינה מצטברת בשל ריבוי בדיקות CT וכן תחושת עקה [סטרס] הקשורה במעקב תכוף של ביקורי מרפאה ובדיקות חוזרות). המעקב נעשה בארבעה אופנים:

• קליני - כולל אנמנזה ובדיקה גופנית על ידי הרופא המטפל
• אנדוסקופי - ביצוע קולונוסקופיה
• מעבדתי - מעקב אחר רמת CEA בדם
• הדמייתי - ביצוע CT חזה/בטן/אגן.

מעקב באמצעות קולונוסקופיה נועד לגלות מחלה ראשונית נוספת ו/או חזרה מקומית באזור ההשקה. ישנן עבודות המראות שחולים עם היסטוריה של סרטן המעי הגס נמצאים בסיכון גבוה יותר לגלות מחלה ממאירה ראשונית נוספת במיוחד בשנתיים הראשונות לאחר כריתה [11,12]. בדיקת CT מומלצת על מנת לגלות מחלה מרוחקת בה קיים סיכוי לנתיחות, בייחוד בכבד ובריאות. מעקב אחר מחלה שאובחנה בשלב ו בחולים אלה הסיכוי המשוער לחזרת מחלה הוא כ-5%. לפי הנחיות ^NCCN מומלץ לבצע קולונוסקופיה שנה לאחר הניתוח, שלוש שנים לאחר הניתוח ובהמשך כל חמש שנים. אם בקולונוסקופיה שבוצעה נמצא ממצא חריג, לדוגמה פוליפ וילוזי villous-polyp, פוליפ מעל 1 ס״מ או פוליפ עם דיספלזיה בדרגה גבוהה (high grade dysplasia - HGD), מומלץ מעקב בקולונוסקופיה חוזרת כעבור שנה. אין צורך בהדמיה כלל-גופית או במעקב אחר רמת CEA בדם. מעקב אחר מחלה שאובחנה בשלבים 3-2 בחולים אלה הסיכון לחזרת המחלה גדול יותר ועומד על כ-15% בחולים שאובחנו בשלב 2 ועד 40% בחולים שאובחנו בשלב 3. בשל כך, ההנחיות דוגלות במעקב צמוד יותר הכולל קולונוסקופיה, וכן בדיקת CEA וביצוע בדיקות הדמיה באופן הבא:

• מעקב מרפאתי, הכולל אנמנזה ובדיקה גופנית כל שלושה עד שישה חודשים בשנתיים הראשונות, ולאחר מכן כל שישה חודשים, עד חמש שנים.

בדיקת CEA מומלצת כל שלושה עד שישה חודשים בשנתיים הראשונות, ולאחר מכן כל שישה חודשים, עד חמש שנים. חולה במעקב שנצפתה אצלו עלייה 1-CEA זקוק להערכה באמצעות בדיקה גופנית, קולונוסקופיה, CT חזה, בטן ואגן ושקילת ביצוע PET-CT. אם אין ממצא בבדיקות אלה, יש לחזור על CT כלל-גופי פעם בשלושה חודשים עד שמתגלה מחלה בהדמיה או לחלופין רמות CEA מתייצבות או יורדות.

• בדיקת קולונוסקופיה מומלצת כשנה לאחר הניתוח לכריתת הגידול. אם לא בוצעה קולונוסקופיה מלאה לפני הניתוח (בשל גידול חוסם למשל), מומלץ להשלים הבדיקה שלושה-שישה חודשים לאחריו. לאחר מכן מומלצת בדיקת קולונוסקופיה כעבור שנתיים (שלוש שנים לאחר הניתוח) ובהמשך כל חמש שנים. אם מתגלים ממצאים חריגים בבדיקת הקולונוסקופיה (פוליפ וילוזי, פוליפ מעל 1 ס״מ או עם HGD) מומלץ לחזור על קולונוסקופיה כעבור שנה. ניתן לשקול קולונוסקופיה בתכיפות גבוהה יותר אם האבחנה המקורית של הגידול הייתה מוקדמת מגיל

50, וכמובן אם קיימים גורמי סיכון ידועים (לדוגמה נשאות לתסמונת -HNPCC Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer - מומלץ מעקב אנדוסקופי פעם בשנה).

• CT חזה, בטן ואגן מומלץ לבצע מדי 12-6 חודשים עד חמש שנים מהאבחנה בחולים בשלב 3 ובחולים בשלב 2 בסיכון גבוה לחזרה.
• לאחר חמש שנים לא מומלץ להמשיך מעקב שגרתי של CEA ושל בדיקות הדמיה. כמו כן אין המלצה למעקב ע"י PET-CT.

מעקב לאחר כריתה של מחלה בשלב 4 חולים לאחר כריתה של מחלה גרורתית עשויים להיות מועמדים לניתוח נוסף למטרת ריפוי אם המחלה חזרה או הופיע נגע חדש. מחקר רטרוספקטיבי על 952 חולים, שעברו כריתה למחלה גרורתית MSKCCo Memorial Sloan Kettering Cancer) Center) הראה ש-27% מהם עברו כריתה נוספת ו-25% מהם (סה"כ 6% מהחזרות, 4% מהאוכלוסייה הכללית) נותרו ללא עדות למחלה מעל 36 חודשים [13]. הנחיות ^NCCN באשר למעקב אחר חולים בשלב 4 ללא עדות למחלה לאחר ניתוח במטרת ריפוי ושקיבלו טיפול משלים, דומות לאלה של החולים שאובחנו בשלבים 3-2.

סיכום סרטן המעי הגס המתגלה בשלב מוקדם הינו בעל פוטנציאל ריפוי בשיעורים גבוהים. ככל שהמחלה מאובחנת בשלב מתקדם יותר, עולה הסיכון לחזרת מחלה גרורתית. רוב החזרות מאובחנות ב-5-3 השנים הראשונות לאחר האבחנה הראשונית. הוכח כי טיפול דפיניטיבי ניתוחי במקרים מסוימים של גרורות מסרטן מעי גס משפר הישרדות בחולים אלה. מעקב צמוד קליני, מעבדתי והדמייתי מגביר את הסיכוי לגילוי מוקדם של מחלה מרוחקת בעלת פוטנציאל ריפוי, והוא מומלץ על פי הנחיות NCCN !-ASCO.

1. הרישום הלאומי לסרטן והמרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות. סרטן המעי הגס והחלחולת בישראל -עדכון הנתונים, מארס .2017 [הודעה לעיתונות]. מתוך: http://www.health.gov.il/PublicationsFiles/ ICR_05032017.pdf 2. Sargent D, Sobrero A, Grothey A, et al. Evidence for cure by adjuvant therapy in colon cancer: observations based on individual patient data from 20,898 patients on 18 randomized trials. J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):872-7. Epub 2009 Jan 5. 3. Seo SI, Lim SB, Yoon YS, et al. Comparison of recurrence patterns between <5 years and >5 years after curative operations in colorectal cancer patients. J Surg Oncol. 2013 Jul;108(1):9-13. Epub 2013 Jun 10. 4. Rodriguez-Moranta F, Salo J, Arcusa A, et al. Postoperative surveillance in patients with colorectal cancer who have undergone curative resection: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial. J Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):386-93. Epub 2005 Dec 19. 5. Secco GB, Fardelli R, Gianquinto D, et al. Efficacy and cost of risk-adapted follow-up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective, randomized and controlled trial. Eur J Surg Oncol. 2002 Jun;28(4):418-23.

6. Pita-Fernandez S, Alhayek-Ai M, Gonzalez-Martin C, et al. Intensive follow-up strategies improve outcomes in nonmetastatic colorectal cancer patients after curative surgery: a systematic review and meta- analysis. Ann Oncol. 2015 Apr;26(4):644-56. Epub 2014 Nov 19. 7. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, et al. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2002 Apr 6;324(7341):813-6. 8. Primrose JN, Perera R, Gray A, et al. Effect of 3 to 5 years of scheduled CEA and CT follow-up to detect recurrence of colorectal cancer: the FACS randomized clinical trial. JAMA. 2014 Jan 15;311(3):263-70. 9. Verberne CJ, Zhan Z, van den Heuvel E, et al. Intensified follow-up in colorectal cancer patients using frequent Carcino-Embryonic Antigen (CEA) measurements and CEA-triggered imaging: Results of the randomized "CEAwatch" trial. Eur J Surg Oncol. 2015 Sep;41(9):1188-96. רשימת ספרות 10. Lepage C, Phelip JM, Cany L, et al. Effect of 5 years of imaging and CEA follow-up to detect recurrence of colorectal cancer: The FFCD PRODIGE 13 randomised phase III trial. Dig Liver Dis. 2015 Jul;47(7):529-31. Epub 2015 Apr 2. 11. Tsikitis VL, Malireddy K, Green EA, et al. Postoperative surveillance recommendations for early stage colon cancer based on results from the clinical outcomes of surgical therapy trial. J Clin Oncol. 2009 Aug 1;27(22):3671-6. 12. Green RJ, Metlay JP, Propert K, et al. Surveillance for second primary colorectal cancer after adjuvant chemotherapy: an analysis of Intergroup 0089. Ann Intern Med. 2002 Feb 19;136(4):261-9. 13. Butte JM, Gonen M, Allen PJ, et al. Recurrence after partial hepatectomy for metastatic colorectal cancer: potentially curative role of salvage repeat resection. Ann Surg Oncol. 2015 Aug;22(8):2761-71. Epub 2015 Jan 9.

עמוד 81