אפילפסיה חלקית שפירה עם התפרצות צנטרו-טמפורלית - Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes

הדפס

אפילפסיה חלקית בניגנית עם התפרצות צנטרו-טמפורלית
Benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes
שמות נוספים	Benign Rolandic epilepsy
יוצר הערך

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אפילפסיה

אפילפסיה חלקית בניגנית עם התפרצות צנטרו-טמפורלית (Benign Epilepsy of Childhood With Centrotemporal Spikes) היא תסמונת הקרויה על שמו של Martinus Rulandus, אשר בשנת 1597 תיאר לראשונה את מבנה האונה הטמפורלית (Temporal). היות שמקור ההתפרקויות החשמליות באונה הטמפורלית מרכזית בחלקה התחתון - מהגירוס הרולנדי (Rolandic gyrus), הרי שמכאן שם התסמונת.

למרות שתסמונת זו נתגלה כבר בשנות ה-80 של המאה ה-20, ההבנה וההכרה המלאה בתסמונת, התרחשה רק בתחילת המאה ה-21. Gastaut היה הראשון שתיאר את הממצאים האלקטרואנצפלוגרפיים (ElectroEncephaloGrams, EEG) ב-1952, והבחין כי ממצאים אלו אינם קשורים לפגיעה מוחית מקומית. אפילפסיה זו תוארה אך ורק בילדים. המעורבות הגנטית (Genetic) במחלה היא מכרעת. מאפיינים נוספים כוללים פרכוסים כלליים ליליים בעלי התחלה חלקית והתפשטות כללית משנית ופרכוסים יומיים חלקיים, המתחילים באזור הרולנדי התחתון.

ב-EEG ניתן למצוא מוקד במרכז האונה הטמפורלית.

הכישלון באבחון תסמונת שכיח זה, מקורו קרוב לוודאי בשל הפעילות האפילפטית הלילית ואי ביצוע תרשימי EEG ממושכים. גם היעדרות פגיעות מוחיות מבניות מנעו את גילויה המוקדמת יותר של תסמונת זו. האבחנה של תסמונת זו תלויה בתיאור הקליני של הפרכוסים וב-EEG. אבחנה מדויקת מאפשרת לרופא המטפל תכנון יעיל של הטיפול, מתן פרוגנוזה (Prognosis) וייעוץ גנטי יעיל ומדויק להורי הילד המטופל.

אפידמיולוגיה

בשוודיה נערך מחקר על 52,252 ילדים שנבדקו מלידה עד גיל 15 שנים. שעור ההארעות של כלל המחלות האפילפטיות היה 134 לכל 100,000. שיעורי ההארעות שנמצאו בתסמונת זו היו 21 לכל 100,000, זאת אומרת שמדובר בתסמונת הכולל כשישה עשר אחוזים מכלל האפילפסיות בילדים. השכיחות בישראל היא כארבעה עשר וחצי אחוזים מכלל האפילפסיות בילדים (על פי סקר שנערך במשך 5 שנים והקיף את כל המרכזים הרפואיים בארץ).

אטיולוגיה

הסימפטומטולוגיה (Symptomatology) הקלינית של תסמונת זו, מצביעה בבירור כי מקור ההפרעה טמון באזור הנמוך של הגירוס הרולנדי האחראי על הפנים וה-Oropharynx. העלמות המוקד עם הגיל, העדר תסמינים נוירולוגיים (Neurological) אחרים והעדר פגיעה מוחית מקומית, מצביעים על שפירות התסמונת (בניגוד לאפילפסיות חלקיות אצל מבוגרים). מחקרים חדשים, שבדקו רמות הורמונים בדם והשפעתם על המוח בזמן ההתבגרות, העלו השערה מעניינת לגבי התפתחות תסמונת זו. נראה, כי להורמונים הגונדליים (Gonadal) השפעה מקומית על אזורים שונים במוח. להורמונים סטרואידים (Steroids) השפעה על ה-Hypothalamus והמערכת הלימבית (Limbic system). הם גורמים לשינויים במוח, אשר משפיעים על המערכת האנדוקרינית (Endocrine) וגם על ההתנהגות, כתלות בגיל וברמתם בדם. קרוב לוודאי, שלהורמונים הגונדליים השפעות גדולות יותר ממה שחשבו תחילה והם האחראים על הפסקת הפרכוסים.

גורמים גנטיים

בעוד שההיסטוריה המשפחתית של אפילפסיה בחולים אלו גבוהה מהמצופה, הרי שהדיווחים לגבי שיעור ההארעות העולמיים משתנים ונעים בין 9–59 אחוזים. ידוע גם כי אצל מספר לא מבוטל של בני משפחה נוספים שאינם סובלים מפרכוסים, ניתן להדגים EEG פתולוגי עם התפרצויות צנטרוטמפורליות. ממחקרים רבים נראה כי ההתפרצויות הצנטרוטמפורליות מועברות בתורשה אוטוזומלית דומיננטית (Autosomal dominant) עם חדירות נמוכה ותלות חזקה בגיל. החדירות של הגן (Gene) נמוכה מאד לאחר גיל 20. אדם הנושא את הגן לתסמונת אפילפטית זה, ייתכן ולעולם לא יסבול מפרכוסים והעדות היחידה להתבטאות גן זה תהיה בבדיקת ה-EEG. עדיין לא נמצא מיקום הגן האחראי על תסמונת זו.

קליניקה

תסמונת זו מאופיין בגיל הופעה שבין 3–13 שנים. שעור ההארעות המרבי הוא בין 8–9 שנים. ניתן לומר באופן מוחלט כי סוג זה של אפילפסיה מופיע בעשור הראשון וחולף בעשור השני לחיים. השכיחות שונה בין בנים לבנות ונעה בין 60 אחוזים אצל בנים לעומת 40 אחוזים אצל בנות. תדירות הפרכוסים משתנה, כאשר ב-10–13 אחוזים מהמקרים ניתן לצפות בפרכוס בודד. בשבעים אחוזים מהמקרים ניתן לצפות בפרכוס כל 2–12 חודשים. פרכוסים יומיים מרובים ניתן למצוא ב-20 אחוזים מכלל המקרים. לא נמצא מתאם חיובי בין חומרת הממצאים ב-EEG לבין שכיחות הפרכוסים. משך הפרכוסים נע בין מספר שניות עד 2 דקות. כשישים וחמישה אחוז מכלל הפרכוסים מתרחשים תוך כדי שינה. פרכוסים אלו נוטים להיות קשים יותר ובדרך כלל מתרחשים בשעות הבוקר המוקדמות. כשמונה עשר אחוז מכלל הילדים הסובלים מתסמונת זו סבלו בעברם מפרכוסי חום, לעומת 8 אחוזים באכלוסיה הכללית. באנמנזה (Anamnesis, history) משפחתית ניתן למצוא כי קרוב ל-50 אחוזים מכלל בני המשפחה המורחבת סבלו בעברם מפרכוסי חום, לעומת כ-20 אחוזים בקבוצות בקרה. כאבי ראש מיגרנוטיים (Migraine) הם שכיחים.

כל המחקרים שעסקו בילדים שסבלו מתסמונת זו מדגישים כי כל החולים שנבדקו היו בריאים מבחינה שכלית ועם אינטלקט שמור.

תיאור הפרכוס

1. הפרכוס מתחיל בתחושות סומטוסנסוריות (Somatosensory) של נמלול (Paresthesias) חד צדדיות המערבות לשון, שפתיים, חניכיים ולחיים פנימיות
2. פרכוס חד צדדי טוני (Tonic), קלוני (Clonic) או טוני-קלוני המערב את הפה, שפתיים, לשון, Pharynx‏, Larynx וגורם לשלבים 3–4 המתוארים להלן
3. עצירת הדיבור
4. ריור ( משום הצטברות רוק)
5. חזרה להכרה מלאה באופן עצמוני

בפרכוס קלאסי (Classic), אשר קורה בזמן התעוררות משינה, הילד יגיע להוריו כשהוא מבוהל ומפוחד, ללא יכולת דיבור אך בהכרה מלאה. בדרך כלל הילד יצביע על פיו, לעיתים ניתן לצפות בהתכווצויות בחצי הפנים המלוות את התסמינים שתוארו קודם לכן. כל התסמינים חולפים תוך מספר שניות ועד שתי דקות.

אין לראות בלבול פוסט-איקטלי (Postictal). לאחר הפרכוס, רוב הילדים מתארים הרגשת דגדוג חשמלי בחניכיים, לחיים או לשון. סיפור קליני מסוג זה המתואר על ידי הילד או הוריו, הוא מספיק לשם אבחנה של תסמונת זו, אפילו ללא ביצוע EEG.

במקרה שהפרכוסים מתרחשים תוך כדי שינה, ההורים שומעים בדרך כלל קולות נחירה והשתנקות מחדר הילד. ברוב המקרים, הילד נמצא משתנק ומחרחר במיטה, הפה מוסט בדרך כלל לצד אחד עם ריור רב מהפה. במצב זה הפרכוס יכול לחלוף או להתפשט לפרכוס כללי משני.

הפרכוסים הליליים מחולקים לשלושה סוגים שונים :

1. הקלאסי - משך הפרכוס קצר, והוא מערב מחצית פנים וגורם לעצירה ביכולת הדיבור, ריור, הכרה בדרך כלל מלאה או מעט מעורפלת. לרוב הילד מתעורר משנתו בגלל התסמונת הסומטוסנסוריים
2. סוג זה של פרכוס דומה לסוג הקלאסי (שתואר לעיל) אבל נוסף לו אובדן הכרה, בשילוב קולות הקאה והשתנקות
3. פרכוסים כלליים משניים היכולים להמשך ממספר דקות עד חצי שעה. שתוק על שם Todd, של זרוע או רגל ו-Aphasia יכולים להוותר לאחר הפרכוס ולחלוף ספונטנית

אאורה סומטוסנסורית (Somatosensory aura) שכיחה מאד בצורה זו של פרכוסים, אך לעיתים קרובות מתעלמים ממנה בשל גילם הצעיר של החולים. נדיר יותר, אך ניתן לראות פרכוסים סנסורים טהורים הגורמים לכאבי בטן איקטליים (Ictal), הרגשת ורטיגו (Vertigo) התקפית, הבזקים בעיניים ופרכוסי אבסנס (Absence) קצרים מאד.

בשל התסמינים הקלים, האבחנה הנכונה יכולה להדחות זמן ממושך.

אבחנה

ממצאים ב-EEG

הממצאים ב-EEG מיוחדים ומאפיינים תסמונת זו.

ה-EEG האינטראיקטלי (Interictal) מאופיין בזיזים דיפוזיים (Diffuse spikes) עם גל מודגש איטי, העוקב אחר הזיזים. הזיזים והגלים החדים מופיעים בצורה בודדת או בקבוצות מהאזור Mid Temporal. כאשר הם מופיעים חד צדדית, הם תמיד סינכרוניים (Synchronized) באזור Mid Temporal ומרכז המוח. כאשר הם מופיעים דו-צדדית, ניתן לראות אסינכרוניזציה (Asynchronization) בהתפרקויות הדו צדדיות. בחלק מהמקרים ניתן לראות את ההתפרקויות החשמליות טוב יותר בזמן שינה. בשישים אחוזים מהמקרים המוקד הוא חד צדדי. ב-40 אחוזים הנותרים ניתן לראות שני מוקדים אשר מתחלפים בניהם בין שתי ההמיספרות (Hemispheres). בדרך כלל לא ניתן למצוא פעילות מוקדית אחרת פרט לפעילות שהוזכרה. נמצא מתאם חיובי חלש יחסית בין תדירות ההתפרקויות, מיקום המוקד, משך ותכיפות הפרכוסים. לא נמצא קשר ישיר חזק בין ההתבטאות ב-EEG ובין ההתבטאות הפרכוסית. ניתן למצוא תרשימי EEG עם התפרקויות מולטיפוקליות (Multifocal), אך עם תיאור קלאסי של פרכוס רולנדי. לעומת זאת, ניתן למצוא תרשים EEG רולנדי קלאסי, עם פרכוסים קשים ביותר שקשה להשתלט עליהם בטיפול תרופתי אנטי-אפילפטי (Antiepileptic). ניתן לראות כי תדירות ההתפרקויות החשמליות משתנה מחולה לחולה ויכולה להיות שונה בפרקי זמן שונים באותו חולה ומשתנה מתרשים לתרשים. לא כל החולים עם התפרקויות חשמליות מהאזור הצנטרוטמפורלי יסבלו מפרכוסים. התפרקויות חשמליות צנטרוטמפורליות מסוג זה נצפות גם בתסמונות נוספות: Rett Syndrome, תסמונת כרומוזום X השביר (Fragile X syndrome) ו-Gilles De La Tourette. למרות צורת ה-EEG הדומה, הרי שקל יחסית להבדיל בין התסמונות האלו לאפילפסיה רולנדית.

ההתפרקויות החשמליות כונו בשמות שונים במדינות שונות: בארצות הברית כונו Mid Temporal ובצרפת זיזים רולנדיים. בשנת 1972 הוצע על ידי Blom וחבריו שם חדש להתפרקויות - Centro Temporal Spikes וזהו השם המקובל מאז להתפרקויות אלו.

אבחון

אבחון נכון של תסמונת זו חשוב והכרחי לטיפול הנכון במחלה. משום שהמחלה שפירה, הרי שניתן להימנע מבדיקות רבות, מסובכות ומיותרות היכולות למרר את חיי הילד ומשפחתו. האבחנה היא קלינית בבסיסה וביצוע EEG יאשר אבחנה זו. קל להבדיל בין אפילפסיה זו לבין אפילפסיה עם פרכוסים חלקיים מורכבים, משום שלא קיימת Aura, מצב ההכרה בדרך כלל נשמר ואין כל עדות לתנועות מוטוריות (Motor) אוטומטיות או תופעות נפשיות.

אם מופיעים פרכוסים כלליים משניים, הרי שבבדיקת EEG ניתן יהיה לראות את המוקד הצנרוטמפורלי.

אפילפסיה זו יכולה להתקיים ביחד עם אפילפסיה שפירה נוספת ממקור אוקסיפיטלי (Occipital). ניתן למצוא באותו ילד שני מוקדים שונים של התפרצויות. בדרך כלל אצל ילדים אלו הפרכוסים מוקדמים בהופעתם - בין 6-2.5 שנים. הם סובלים מסוגים שונים של פרכוסים כגון: פרכוסים מוטוריים חלקיים, אבסנסים אטיפיים (Atypical) ופרכוסים מיוקלוניים אסתטיים (Myoclonic astatic seizures). ב-EEG המבוצע בעירות ניתן להדגים מוקדים רבים של התפרצויות בעוד ש-EEG המבוצע בשינה, נצפית פעילות גל-זיז איטית וממושכת. גם לתסמונת מעורב זה פרוגנוזה טובה ומהלכו שפיר.

טיפול

למרות היות המחלה שפירה, הרי שפרכוסים רבים מאד יכולים להתרחש עד להופעת רמיסיה (Remission) ספונטנית בגיל ההתבגרות. בשל כך, נראה כי יש מקום לטיפול לאחר הופעת הפרכוס השני מסוג זה. הופעה של פרכוסים כלליים משניים, פרכוסים תכופים מאד והתחלה מוקדמת של הפרכוסים, מחייבים טיפול תרופתי. טיפול הבחירה בתסמונת זו הוא Carbamazepine. לתרופה זו מינימום תופעות לוואי. גם Sodium Valproic acid יעיל וניתן אם החולה פיתח תופעות לוואי קשות ל-Carbamazepine.

הפסקה של הטיפול התרופתי אפשרית לאחר 1–2 שנים חופשיות מפרכוסים. ניתן להפסיק את הטיפול גם אם ב-EEG עדיין נצפות התפרצויות אפילפטיות. ברוב המקרים, ניתן לטפל ב-Carbamazepine במינון שהוא נמוך יותר מהטווח הטיפולי המקובל לגבי תרופה זו. הפרוגנוזה אינה משתנה ונשארת טובה מאד גם אם הילד לא הגיב טוב ל-Carbamazepine. אין מקום להמשך טיפול תרופתי מעבר לגיל 16 שנים היות שמחלה זו לא קיימת מעבר לגיל זה.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה טובה מאוד, כ-99 אחוזים מהילדים הסובלים מתסמונת זו לא יסבלו מפרכוסים לאחר השגת רמיסיה. כאחוז אחד מהילדים ימשיכו לסבול במהלך חייהם מפרכוסים כלליים ממקור אחר. למרות הפרוגנוזה הטובה, הרי שאצל מספר לא קטן מהילדים ניתן למצוא בזמן ההתפרצות הפעילה של המחלה הפרעות בלימודים ובעיות התנהגותיות בבית הספר ובבית. הפרעות אלו נעלמות במשך השנים וכנראה מקורן בתופעות הקשורות במהלך הכרוני של המחלה ולא במחלה עצמה.