כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "נוגדנים כנגד הקולטן Phospholipsae A2"
| שורה 12: | שורה 12: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | |||
==בסיס פיזיולוגי== | ==בסיס פיזיולוגי== | ||
| − | מחלת MN ראשונית מלווה בירידה בתפקוד כלייתי, הבא לביטוי בתסמונת נפרוטית, פרוטאינוריה ניכרת, היפואלבומינמיה, היפרליפידמיה, בצקת וליפידוריה. MN ראשונית היא סיבה עיקרית לתסמונת נפרוטית במבוגרים. ככל שמתגברת הפרוטאינוריה כך גדל הסיכון לכשל כלייתי, לתחלואה ותמותה, בעיקר כתוצאה מסיבוכים פקקתיים-תסחיפיים ומתחלואה קרדיו-וסקולארית. בערך שליש מהמאובחנים עם MN ראשונית, מגיעים ל-ESKD, בשליש יש פרוטאינוריה עיקשת ללא החמרה למצב של ESKD, ובשליש הנוסף יש רמיסיה עצמונית. MN ראשונית מתרחשת בכל המגזרים האתניים, בשני המינים, כאשר גברים מעל גיל 40 שנה הם בדרך כלל המושפעים ביותר. האבחון של MN ראשונית חיוני | + | מחלת MN ראשונית מלווה בירידה בתפקוד כלייתי, הבא לביטוי בתסמונת נפרוטית, פרוטאינוריה ניכרת, היפואלבומינמיה, היפרליפידמיה, בצקת וליפידוריה. MN ראשונית היא סיבה עיקרית לתסמונת נפרוטית במבוגרים. ככל שמתגברת הפרוטאינוריה כך גדל הסיכון לכשל כלייתי, לתחלואה ותמותה, בעיקר כתוצאה מסיבוכים פקקתיים-תסחיפיים ומתחלואה קרדיו-וסקולארית. בערך שליש מהמאובחנים עם MN ראשונית, מגיעים ל-ESKD, בשליש יש פרוטאינוריה עיקשת ללא החמרה למצב של ESKD, ובשליש הנוסף יש רמיסיה עצמונית. MN ראשונית מתרחשת בכל המגזרים האתניים, בשני המינים, כאשר גברים מעל גיל 40 שנה הם בדרך כלל המושפעים ביותר. האבחון של MN ראשונית חיוני לעיתים כאשר יש צורך לעשות אבחנה מבדלת בין מפגע זה לבין MN שניוני. מכל מקרי MN 70-80% מסווגים כמחלה ראשונית, בעוד ש-20-30% כשניונית. |
| − | אבחנה מבדלת אמינה בין MN ראשונית לשניונית עשויה להיות קריטית, כיוון שנוקטים בהם טיפולים שונים: MN ראשונית תטופל על ידי immunosuppressants, ואילו התרפיה במקרים של MN שניוני תהיה מכוונת נגד המפגעים הספציפיים שעלולים לגרום ל-MN. זאת ועוד, במספר מטופלים, MN מופיע עוד לפני שניתן היה לזהות את סיבה השניונית להתפתחותו, מה שמגביר את הסיבוך האבחוני, ומקשה על בחירת הטיפול ההולם. | + | אבחנה מבדלת אמינה בין MN ראשונית לשניונית עשויה להיות קריטית, כיוון שנוקטים בהם טיפולים שונים: MN ראשונית תטופל על ידי immunosuppressants, ואילו התרפיה במקרים של MN שניוני תהיה מכוונת נגד המפגעים הספציפיים שעלולים לגרום ל-MN. זאת ועוד, במספר מטופלים, MN מופיע עוד לפני שניתן היה לזהות את סיבה השניונית להתפתחותו, מה שמגביר את הסיבוך האבחוני, ומקשה על בחירת הטיפול ההולם. MN ראשוני חייב להיות מאובחן באבחנה מבדלת גם ביחס למחלות אוטו-אימוניות אחרות, בהן יש מעורבות של הכליה, לדוגמה lupus nephritis, וסקוליטיס הכרוכה עם נוגדנים כנגד ציטופלזמה של נויטרופילים (ANCA), כמו גם תסמונת Goodpasture. עד סוף המאה ה-20 לא הייתה זמינות למבדקים סרולוגיים אמינים לאבחון של MN ראשונית, בעיקר כיוון שלא היו כל נתונים על אנטיגן המטרה של נוגדנים עצמיים אלה. |
| − | |||
| − | |||
| + | הקולטן ל-PLA2 הוא גליקופרוטאין טרנס ממברנאלי, המתבטא בפקעיות של כליות אדם, על פני הפודוציטים, והוא משחק תפקיד בתהליכים רגולטוריים בתא לאחר התקשרות האנזים פוספוליפאז. כן זוהה type M PLA2R כאנטיגן העיקרי אליו מכוונים הנוגדנים העצמיים. במטופלים עם MN ראשונית, יצירת קופלקסים של נוגדן-אנטיגן, מביאה להופעת משקעים בממברנה הבסיסית של פקעית הכליה, מקום בו הם משרים שפעול מקומי של המשלים, ויצירה מקומית מוגברת של קולאגן IV ושל laminin. כך נגרם נזק לפודוציטים, על ידי הרס של ה-cytoskeleton והרחבה של ה-basement membrane. כתוצאה מכך, יש מעבר של חלבון לשתן, להופעת פרוטאינוריה ותסמינים אחרים. | ||
[[קובץ:נוגדנים1.jpg|ממוזער|400px|מרכז|מבנה הקולטן ל- PLA2]] | [[קובץ:נוגדנים1.jpg|ממוזער|400px|מרכז|מבנה הקולטן ל- PLA2]] | ||
| − | |||
MN או membranous nephropathy יכולה להתפתח כתוצאה שניונית של [[לופוס]] סיסטמי (SLE), [[סוכרת type 2]] או כתוצאה מזיהומים דוגמת [[הפאטיטיס B]], משימוש בתרופות דוגמת NSAIDs וכן כתוצאה ממצבים ממאירים. במצבים אלה, המשקעים התת-אפיתליאליים יכולים לנבוע משקיעה של תצמידים (קומפלקסים) חיסוניים הנעים בדם בדופן הקפילארית, או כתוצאה מקישור נוגדנים לאמטיגנים שמקורם בתאי הסרטן ואשר נטבעים בתוך ממברנת הבסיס, (על פי Glassock ב-N Eng J Med משנת 2009). | MN או membranous nephropathy יכולה להתפתח כתוצאה שניונית של [[לופוס]] סיסטמי (SLE), [[סוכרת type 2]] או כתוצאה מזיהומים דוגמת [[הפאטיטיס B]], משימוש בתרופות דוגמת NSAIDs וכן כתוצאה ממצבים ממאירים. במצבים אלה, המשקעים התת-אפיתליאליים יכולים לנבוע משקיעה של תצמידים (קומפלקסים) חיסוניים הנעים בדם בדופן הקפילארית, או כתוצאה מקישור נוגדנים לאמטיגנים שמקורם בתאי הסרטן ואשר נטבעים בתוך ממברנת הבסיס, (על פי Glassock ב-N Eng J Med משנת 2009). | ||
===Idiopathic membraneous nephropathy=== | ===Idiopathic membraneous nephropathy=== | ||
| − | מדי שנה מאובחנים בעולם כולו כ-50 אלף מקרים חדשים של Idiopathic membraneous nephropathy או IMN. נפרופתיה ממברנאלית אידיופתית נחשדה משך שנים כמפגע בעל אופי אוטואימוני, המהווה את הגורם השכיח ביותר לתסמונת נפרוטית בהיותו גורם לדלקת כרונית של פקעיות הכליה במבוגרים ממוצא לבן, כפי שסיכמו Tieboche וחב' ב-Kidney Int בשנת 1987. כבר בשנת 1957 הופיע ב- Am J Pathol מאמרו המקורי של Jones על nephritic glomerulonephritis, ועל ממצאי ביופסיה כלייתית ומיקרוסקופיית-אור לאבחון מפגע זה, ולאחר מכן בשנת 1966 דיווחו McCluskey וחב' ב-N Eng J Med על צביעה אימונופלואוסצנטית של IgG המגלה אימונוגלובולין זה וכן משקעי משלים C3 לאורך הדופן של הקפילארה הגלומרולארית, ובהמשך דווח על משקעים של תוצרי תגובה חיסונית שהם electron-dense, המופיעים בתרחיש זה בתת-ממברנת הבסיס האפיתליאלית בפקעיות הכליה. בשנת 1979 פורסם ב-Lancet על ידי Klouda וחב', שקיים קשר הדוק בין IMN לבין HLA-DRW3, ואילו ב-1989 דווח לראשונה ב-Tissue Antigen על ידי Vaughan וחב', שקשר כזה קיים גם בין IMN לבין האלל DQA1. | + | מדי שנה מאובחנים בעולם כולו כ-50 אלף מקרים חדשים של Idiopathic membraneous nephropathy או IMN. נפרופתיה ממברנאלית אידיופתית נחשדה משך שנים כמפגע בעל אופי אוטואימוני, המהווה את הגורם השכיח ביותר לתסמונת נפרוטית בהיותו גורם לדלקת כרונית של פקעיות הכליה במבוגרים ממוצא לבן, כפי שסיכמו Tieboche וחב' ב-Kidney Int בשנת 1987. כבר בשנת 1957 הופיע ב- Am J Pathol מאמרו המקורי של Jones על nephritic glomerulonephritis, ועל ממצאי ביופסיה כלייתית ומיקרוסקופיית-אור לאבחון מפגע זה, ולאחר מכן בשנת 1966 דיווחו McCluskey וחב' ב-N Eng J Med על צביעה אימונופלואוסצנטית של IgG המגלה אימונוגלובולין זה וכן משקעי משלים C3 לאורך הדופן של הקפילארה הגלומרולארית, ובהמשך דווח על משקעים של תוצרי תגובה חיסונית שהם electron-dense, המופיעים בתרחיש זה בתת-ממברנת הבסיס האפיתליאלית בפקעיות הכליה. בשנת 1979 פורסם ב-Lancet על ידי Klouda וחב', שקיים קשר הדוק בין IMN לבין HLA-DRW3, ואילו ב-1989 דווח לראשונה ב-Tissue Antigen על ידי Vaughan וחב', שקשר כזה קיים גם בין IMN לבין האלל DQA1. |
בסיס של תגובה חיסונית ב-IMN משתמע גם מהקשר בין תוצרי שפעול משלים כגון C3DG ו-C5b-9 שניתן לזהות בשתן ורמת הפעילות של המחלה (Kon וחב' משנת 1995 ב-Kidney Int). אך רק בעשור הראשון של המאה ה-21 התקבלה הוכחה מוחלטת שתגובה אוטואימונית עלולה להיות מרכיב משמעותי בהופעת IMN. בשנת 2002, זיהו Debiec וחב' ב-N Eng J Med, את האנטיגן CD10 שהוא אנדופפטידאז נויטראלי כאוטו-אנטיגן הראשון הבא לביטוי ומשמש כגורם ל-MN. ב-2011 פרסמו Beck וחב' ב-J Am Soc Nephrol שרמת הנוגדנים ל-PLA2R פוחתת משמעותית על ידי טיפול ב-rituximab הפועל כנגד תאי B, מה שכרוך גם בטווח הקצר בשיפור קליני. | בסיס של תגובה חיסונית ב-IMN משתמע גם מהקשר בין תוצרי שפעול משלים כגון C3DG ו-C5b-9 שניתן לזהות בשתן ורמת הפעילות של המחלה (Kon וחב' משנת 1995 ב-Kidney Int). אך רק בעשור הראשון של המאה ה-21 התקבלה הוכחה מוחלטת שתגובה אוטואימונית עלולה להיות מרכיב משמעותי בהופעת IMN. בשנת 2002, זיהו Debiec וחב' ב-N Eng J Med, את האנטיגן CD10 שהוא אנדופפטידאז נויטראלי כאוטו-אנטיגן הראשון הבא לביטוי ומשמש כגורם ל-MN. ב-2011 פרסמו Beck וחב' ב-J Am Soc Nephrol שרמת הנוגדנים ל-PLA2R פוחתת משמעותית על ידי טיפול ב-rituximab הפועל כנגד תאי B, מה שכרוך גם בטווח הקצר בשיפור קליני. | ||
| שורה 34: | שורה 31: | ||
נתונים ממודל בחולדות של Heyman nephritis קידמו את ההשערה שבאדם נוגדנים במחלה זו מגיבים ונקשרים למטרה אנטיגנית ראשונית על פני פודוציטים ( Debiec ו-Ronco ב-Ann NY Acad Sci משנת 2007). מחקרים עדכניים יותר, על הפתוגנזה של IMN באדם, הביאו לבידוד אנטיגנים על פני הפודוציטים המשמשים מטרה פוטנציאלית לנוגדנים עצמיים אלה. Prunotto וחב' פרסמו ב-2010 ב-J Am Soc Nephrol, שנוגדנים עצמיים נקשרים לאנזימים aldose reductase ול-SOD2, ואילו Beck וחב' במאמר משנת 2009 ב- N Eng J Med תיארו קישור נוגדנים עצמיים לקולטן טבעי של האנזים M-type phospholipase A2, וכן לגִרסה ריקומביננטית של קולטן זה. במאמר זה הודגם גם מתאם בין כייל הנוגדנים האחרונים לבין דרגת הפעילות של המחלה. | נתונים ממודל בחולדות של Heyman nephritis קידמו את ההשערה שבאדם נוגדנים במחלה זו מגיבים ונקשרים למטרה אנטיגנית ראשונית על פני פודוציטים ( Debiec ו-Ronco ב-Ann NY Acad Sci משנת 2007). מחקרים עדכניים יותר, על הפתוגנזה של IMN באדם, הביאו לבידוד אנטיגנים על פני הפודוציטים המשמשים מטרה פוטנציאלית לנוגדנים עצמיים אלה. Prunotto וחב' פרסמו ב-2010 ב-J Am Soc Nephrol, שנוגדנים עצמיים נקשרים לאנזימים aldose reductase ול-SOD2, ואילו Beck וחב' במאמר משנת 2009 ב- N Eng J Med תיארו קישור נוגדנים עצמיים לקולטן טבעי של האנזים M-type phospholipase A2, וכן לגִרסה ריקומביננטית של קולטן זה. במאמר זה הודגם גם מתאם בין כייל הנוגדנים האחרונים לבין דרגת הפעילות של המחלה. | ||
| − | במאמר האחרון נמצא ש-PLA2R בא לביטוי על פודוציטים וכן שנוגדנים כנגד קולטן זה, בעיקר אלה מתת-קבוצה IgG4 היו נוכחים בערך ב-70% של מטופלים עם IMN בצפון-מזרח | + | במאמר האחרון נמצא ש-PLA2R בא לביטוי על פודוציטים וכן שנוגדנים כנגד קולטן זה, בעיקר אלה מתת-קבוצה IgG4 היו נוכחים בערך ב-70% של מטופלים עם IMN בצפון-מזרח ארצות הברית, ולמעשה מחקר זה שימש בסיס לעדות על האופי האוטו-אימוני של מחלה זו. חשיבות תפקידו של PLA2R בפתוגנזה של IMN נסמכה גם על מתאם מאוד משמעותי בין SNPs בגן המקודד ל-PLA2R והתפתחות IMN, וכן נמצא ש-HLA-DAQ1 מהווה אף הוא גורם סיכון למחלה זו, כפי שפרסמו Stanescu וחב' ב-N Eng J Med בשנת 2011. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | על מנת להיווכח האם נוכחות מוגברת דומה של נוגדנים עצמיים ל-PLA2R ניתנת לגילוי גם באוכלוסייה אירופית, בחנו Hofstra וחב' נושא זה במדגם של חולים מתחום העיר ההולנדית Nijmegen המאובחנים עם IMN על ידי ביופסיה כלייתית. בניסוי שהתפרסם בשנת 2011 ב-Clin J Am Soc Nephrol, השתתפו 18 מטופלים, מהם נלקחו 54 דגימות דם בשלבים שונים של מהלך המחלה. במקביל נמדדו בדגימות נסיוב אלה מדדים נוספים המשמשים להערכת התפקוד הכלייתי כגון רמות [[קראטינין]], [[אלבומין]], [[כולסטרול]], [[בטא-2-מיקרוגלובולין]] (β2m), וכן [[IgG]] ו[[טרנספרין]], כמו גם נמדדה ההפרשה בשתן של קראטינין, β2m אלבומין, IgG, טרנספרין, ו-[[אלפא-1-מיקרוגלובולין]]. כל הדגימות הללו נשמרו בהקפאה בטמפרטורה של מינוס 70 מעלות. | |
| − | במחקר | + | במחקר של Kanigicherla וחב', שהתפרסם בשנת 2013 ב-Kidney Int, נבדקו רטרוספקטיבית רמות הנוגדנים ל-PLA2R ב-90 מטופלים אנגליים מאזור מנצ'סטר עם IMN מאובחן בביופסיה, מהם נלקחו דגימות דם פרוספקטיבית במשך 33 חודשי מעקב מאז מדידה ראשונית של נוגדנים ל-PLA2R בשיטת ELISA כמותית, ותועדו נתונים קליניים כדרגת פרוטאינוריה. נוגדנים אלה זוהו ב-70% מהנבדקים בניסוי זה, אם כי שעור המקרים עם נוכחות הנוגדן הגיע ל-75% בקרב נבדקים עם מחלה פעילה, ורמת הנוגדן הייתה משמעותית גבוהה יותר בנבדקים עם רמיסיה חלקית או מלאה, בהשוואה לנבדקים בריאים: רק ב-37% מבין אלה עם רמיסיה חלקית נמצא הנוגדן, ואילו באלה עם רמיסיה מלאה הוא נמצא רק ב-10% מהמקרים. רק במקרה אחד מתוך 73 נבדקים בריאים נמצא הנוגדן. |
| − | + | בניסוי זה נמצא שהרמה הממוצעת של נוגדים ל-PLA2R בביקורת של בריאים הייתה 10 U/ml, במטופלים עם רמיסיה חלקית היא נקבעה כ-28.2U/ml, באלה עם רמיסיה מלאה-23.7U/ml, זאת בהשוואה לרמת נוגדן של 170.8U/ml באלה עם IMN בשלב פעיל של המחלה. | |
| − | + | במחקר באוכלוסייה סינית של Qin וחב' בשיתוף עם Beck מבוסטון שהתפרסם ב-2011 ב-J Am Soc Nephrol, נמצא שבין 60 נבדקים עם IMN, ב-49 מתוכם (82%), היו חיוביים לנוכחות הנוגדן במבדק בשיטת western blotting, באלה בפאזה הפעילה של המחלה, וכן ב-4 מתוך 21 חולים שמחלתם ברמיסיה (19%). | |
| + | המצבים הקליניים להם הייתה התייחסות בניסוי זה היו תסמונת נפרוטית (רמת אלבומין בנסיוב של פחות מ-3.0 גרם/דציליטר ופרוטאינוריה של מעל 3.5 גרם ליום), רמיסיה ספונטאנית (הפחתת הפרוטאינוריה של מעל 50% ללא טיפול בתרופות מדכאות את התגובה החיסונית), רמיסיה מושרית על ידי טיפול בתרופות מדכאות את מערכת החיסון, פרוטאינוריה עיקשת שמעל 3.5 גרם ליום, או מצב של relapse (פרוטאינוריה של מעל 3.5 גרם חלבון ליום לאחר רמיסיה). | ||
| − | + | ממצאי ניסוי זה היו כדלקמן: רמות נוגדנים כנגד PLA2R נמדדו בשיטת Western blot בדגימות נסיוב, ונמצא שב-14 מתוך 18 הנבדקים עם IMN או 77.8%), נמצאו נוגדנים אלה בדגימת ה-baseline שלהם שנלקחה בשעת תרחיש של תסמונת נפרוטית. בארבעה מהנבדקים בהם לא נמצאו נוגדני IgG4 כנגד PLA2R. בנבדקים שנמצאו חיוביים לנוכחות נוגדנים אלה בדגימת הבסיס, נמצא מתאם טוב עם מאפיינים קליניים אחדים כמו פרוטאינוריה (r=0.75, p<0.01, ראה תרשים), וכן עם רמת β2m בנסיוב ( r=0.72; p<0.01), עם הפרשת IgG בשתן (r=0.70, p=0.03), עם הפרשת β2m בשתן (r=0.67, p<0.01), ועם רמת קראטינין בנסיוב (r= 0.57, p=0.03). נמצא מתאם שלילי בין רמות נוגדנים ל-PLA2R לבין GFR מוערך (r=-0.53, p=0.049). | |
| + | [[קובץ:נוגדנים2.jpg|ממוזער|400px|מרכז|נתונים על רמת נוגדנים ל-PLA2R במטופלים עם IMN בשלבי מחלה שונים ובאנשים בריאים: (a)- רמות anti-PLA2R באנשים בריאים, ובמאובחנים עם IMN בשלב מחלה פעיל (active), ב-PR (רמיסיה חלקית) ו-CR (רמיסיה מלאה); (b)-רמות anti-PLA2R במתאם עם רמת פרוטאינוריה; (c)-המתאם בין רמת המקטע של IgG4-anti PLA2R לבין סך רמת נוגדנים כנגד PLA2R במטופלים עם IMN מאובחן; (d)-היחס בין ארבעת ה-isotypes של IgG, ב-IMN המדגים את הדומיננטיות של IgG4.]] | ||
[[קובץ:נוגדנים3.jpg|ממוזער|400px|מרכז|המתאם בין רמת נוגדנים כנגד PLA2R ופרוטאינוריה]] | [[קובץ:נוגדנים3.jpg|ממוזער|400px|מרכז|המתאם בין רמת נוגדנים כנגד PLA2R ופרוטאינוריה]] | ||
| − | + | באופן כללי, נמצא בניסוי זה שרמות הנוגדן נגד PLA2R היו גבוהות בתחילת הפאזה של תסמונת נפרוטית, ירדו בהמשך משמעותית בשעת הרמיסיה, ועלו שוב בעת ה-relapse. | |
| − | באופן כללי, נמצא בניסוי זה שרמות הנוגדן נגד PLA2R היו גבוהות בתחילת הפאזה של תסמונת נפרוטית, ירדו בהמשך משמעותית בשעת הרמיסיה, ועלו שוב בעת ה-relapse. | ||
| − | |||
[[קובץ:נוגדנים4.jpg|ממוזער|400px|מרכז|רמות הנוגדן כנגד PLA2R בקרב 13 מטופלים במעבר משלב התסמונת הנפרוטית לרמיסיה, ובחזרת תסמיני המפגע הכלייתי.]] | [[קובץ:נוגדנים4.jpg|ממוזער|400px|מרכז|רמות הנוגדן כנגד PLA2R בקרב 13 מטופלים במעבר משלב התסמונת הנפרוטית לרמיסיה, ובחזרת תסמיני המפגע הכלייתי.]] | ||
| − | + | התגובה של ארבעת האיזוטיפים של IgG הראתה גרדיאנט מובהק לפיו IgG4>IgG2>IgG3>IgG1 בשלב מוקדם של המחלה (תוך פרק זמן של 6 חודשים מהביופסיה). כפי שמציינים Hofstra ו-Wetzels בשנת 2012 ב-Ned J Med, כיוון שהאיזוטיפ IgG4 הדומיננטי בביופסיות המתקבלות ב-IMN אינו קושר משלים, התעורר ויכוח מה המשמעות הפתוגנית של מקטע נוגדני זה. במאמר עדכני של Ma ו-Beck משנת 2011 ב-J Am Soc Nephrol, מועלית האפשרות שאיזוטיפ IgG4 של הנוגדן כנגד PLA2R עשוי להיקשר ללקטין קושר mannose או MBL, והוא משפעיל את המשלים באופן עקיף על ידי המסלול של MBL. | |
| − | התגובה של ארבעת האיזוטיפים של IgG הראתה גרדיאנט מובהק לפיו IgG4>IgG2>IgG3>IgG1 בשלב מוקדם של המחלה (תוך פרק זמן של 6 חודשים מהביופסיה). כפי שמציינים Hofstra ו-Wetzels בשנת 2012 ב-Ned J Med, כיוון שהאיזוטיפ IgG4 הדומיננטי בביופסיות המתקבלות ב-IMN אינו קושר משלים, התעורר ויכוח מה המשמעות הפתוגנית של מקטע נוגדני זה. במאמר עדכני של Ma ו-Beck משנת 2011 ב-J Am Soc Nephrol, מועלית האפשרות שאיזוטיפ IgG4 של הנוגדן כנגד PLA2R עשוי להיקשר ללקטין קושר mannose או MBL, והוא משפעיל את המשלים באופן עקיף על ידי המסלול של MBL. | ||
רמות הנוגדן ל-PLA2R היו כרוכות באופן משמעותי עם ביטוי של DQA1*05:01 ו-DQB1*02:01. ניתוח ההישרדות של מטופלים עם IMN הראה שרמת הנוגדנים ל-PLA2R שהייתה במתאם עם חומרת המחלה הכלייתית, הייתה גם במתאם שלילי עם תוחלת החיים. | רמות הנוגדן ל-PLA2R היו כרוכות באופן משמעותי עם ביטוי של DQA1*05:01 ו-DQB1*02:01. ניתוח ההישרדות של מטופלים עם IMN הראה שרמת הנוגדנים ל-PLA2R שהייתה במתאם עם חומרת המחלה הכלייתית, הייתה גם במתאם שלילי עם תוחלת החיים. | ||
| − | בתורמי דם בריאים או במטופלים עם MN משנית, או באלה עם מחלות כליה אחרות כגון לופוס נפריטיס או IgA nephropathy, לא נמצאו נוגדנים ל-PLA2R כמדווח על ידי Ginnarsson וחב' ב-Am J Kidney Dis בשנת 2012. ערך הניבוי הגבוה של נוגדנים אלה, הציג מדד זה כאידיאלי כסמן אבחוני ל-IMN, כפי שמסר בסקירתו Schlumberger | + | בתורמי דם בריאים או במטופלים עם MN משנית, או באלה עם מחלות כליה אחרות כגון לופוס נפריטיס או IgA nephropathy, לא נמצאו נוגדנים ל-PLA2R כמדווח על ידי Ginnarsson וחב' ב-Am J Kidney Dis בשנת 2012. ערך הניבוי הגבוה של נוגדנים אלה, הציג מדד זה כאידיאלי כסמן אבחוני ל-IMN, כפי שמסר בסקירתו Schlumberger ב-Autoimmunity Reviews משנת 2014. |
===ניטור של הטיפול המחלה=== | ===ניטור של הטיפול המחלה=== | ||
| שורה 73: | שורה 65: | ||
===נוגדנים ל-PLA2R והופעה מחודשת של IMN לאחר השתלת כליה=== | ===נוגדנים ל-PLA2R והופעה מחודשת של IMN לאחר השתלת כליה=== | ||
| − | במטופלים עם IMN המגיעים לשלב של ESRD, השתלת כליה היא אחד הצעדים המועדפים, אם כי על פי Choy וחב' בסקירתם משנת 2006 ב-Am J Transplant, המהלך הבתר-השתלתי מורכב על ידי הופעה מחודשת של המחלה ב-10% עד 45% מהמושתלים. ניתוח רטרוספקטיבי של 15 מושתלי כליה מצא שנוכחות עיקשת של נוגדנים כנגד PLA2R לתקופה של 6 חודשים ומעלה לאחר ההשתלה, היוותה גורם סיכון משמעותי לחזרת המחלה, בעיקר במושתלים שהיו מצויים בטיפול לא מיטבי של immunosuppressors. זאת על פי Seitz-Polski וחב' משנת 2014 ב-Nephrol Dial Transplant. | + | במטופלים עם IMN המגיעים לשלב של ESRD, השתלת כליה היא אחד הצעדים המועדפים, אם כי על פי Choy וחב' בסקירתם משנת 2006 ב-Am J Transplant, המהלך הבתר-השתלתי מורכב על ידי הופעה מחודשת של המחלה ב-10% עד 45% מהמושתלים. ניתוח רטרוספקטיבי של 15 מושתלי כליה מצא שנוכחות עיקשת של נוגדנים כנגד PLA2R לתקופה של 6 חודשים ומעלה לאחר ההשתלה, היוותה גורם סיכון משמעותי לחזרת המחלה, בעיקר במושתלים שהיו מצויים בטיפול לא מיטבי של immunosuppressors. זאת על פי Seitz-Polski וחב' משנת 2014 ב-Nephrol Dial Transplant. |
| − | גילוי הנוגדנים ל-PLA2R, עודד מחקרים לבחינת תפקיד נוגדנים אלה בהתפתחות או בניבוי של IMN recurrence במושתלים אלה. Stahl וחב' פרסמו ב-N Eng J Med בשנת 2010, מקרה של מטופל עם רמות גבוהות של נוגדנים ל-PLA2R בעת השתלת הכליה, בו חזרה המחלה כמעט מייד לאחר ההשתלה. בשנת 2011 דווחו Debiec וחב' ב-Am J Transplant, על 10 מושתלי כליה עם IMN, ומחלה חוזרת ועל 6 מושתלי כליה עם IMN ללא מחלה חוזרת, לאחר ההשתלה. | + | גילוי הנוגדנים ל-PLA2R, עודד מחקרים לבחינת תפקיד נוגדנים אלה בהתפתחות או בניבוי של IMN recurrence במושתלים אלה. Stahl וחב' פרסמו ב-N Eng J Med בשנת 2010, מקרה של מטופל עם רמות גבוהות של נוגדנים ל-PLA2R בעת השתלת הכליה, בו חזרה המחלה כמעט מייד לאחר ההשתלה. בשנת 2011 דווחו Debiec וחב' ב-Am J Transplant, על 10 מושתלי כליה עם IMN, ומחלה חוזרת ועל 6 מושתלי כליה עם IMN ללא מחלה חוזרת, לאחר ההשתלה. |
| − | ב-6 מתוך 10 מושתלי כליה עם מחלה חוזרת ניתן היה למצוא PLA2R במשקעים בביופסיה של הכליה המקורית, כרמז לכך שמדובר במחלה הקשורה לנוגדנים אלה. ב-5 מתוך 6 מקרים אלה, נמצאו נוגדנים אלה גם בנסיוב ו/או בביופסיה בעת חזרת המחלה לאחר ההשתלה. באחד המקרים | + | ב-6 מתוך 10 מושתלי כליה עם מחלה חוזרת ניתן היה למצוא PLA2R במשקעים בביופסיה של הכליה המקורית, כרמז לכך שמדובר במחלה הקשורה לנוגדנים אלה. ב-5 מתוך 6 מקרים אלה, נמצאו נוגדנים אלה גם בנסיוב ו/או בביופסיה בעת חזרת המחלה לאחר ההשתלה. באחד המקרים חזרה המחלה בכליה המושתלת, אך לא נמצאו אצלו נוגדנים אלה. יתרה מכך, בשני מושתלים אחרים גם כן היו ממצאים ייחודיים: באחד מהשניים, נמצאו נוגדנים אלה בנסיוב בעת ההשתלה, אך נעלמו ממנו בעת חזרת המחלה, זאת למרות שבביופסיה נמצאו בכליה משקעים המכילים PLA2R. במושתל השני, בו נמצאו נוגדנים ל-PLA2R בנסיוב, לא ניתן היה לזהות את האנטיגן PLA2R בביופסיה. |
לעומת זאת, בשלושה מתוך ששה המושתלים בהם לא חזרה המחלה, נמצאה נוכחות הנוגדנים המדוברים בנסיוב בעת ההשתלה. נראה שנוכחות של נוגדנים כנגד PLA2R לא גרמה לחזרת המחלה במושתלי הכליה, לפחות לאורך תקופה של 4 שנים לאחר ההשתלה, ונזדקק לניסויים רבים מאשרים נוספים, להבהיר את הנקודות הסתומות הללו. | לעומת זאת, בשלושה מתוך ששה המושתלים בהם לא חזרה המחלה, נמצאה נוכחות הנוגדנים המדוברים בנסיוב בעת ההשתלה. נראה שנוכחות של נוגדנים כנגד PLA2R לא גרמה לחזרת המחלה במושתלי הכליה, לפחות לאורך תקופה של 4 שנים לאחר ההשתלה, ונזדקק לניסויים רבים מאשרים נוספים, להבהיר את הנקודות הסתומות הללו. | ||
===מערכות למדידת anti-PLA2R=== | ===מערכות למדידת anti-PLA2R=== | ||
| − | בעבר הלא רחוק נעשה שימוש בשיטת western blot תוך שימוש בתמצית של חומר גלומרולארי שעבר אלקטרופורזה בתנאים לא-מחזרים. נסיוב הנבדק שימש מקור לנוגדן הראשוני, נוגדן ממקור כבש כנגד מקטע IgG אנושי שימש כנוגדן השניוני, ולבסוף נוגדנים מצומדים עם האנזים peroxidase כנגד נוגדנים של כבש משמשים לזיהוי נוכחות של anti-PLA2R. הכימות נעשה בעזרת דנסיטומטריה. בשנת 2011 פיתחו Hoxha וחב' שיטה בלתי-ישירה פלואורסצנטית (IFT), | + | בעבר הלא רחוק נעשה שימוש בשיטת western blot תוך שימוש בתמצית של חומר גלומרולארי שעבר אלקטרופורזה בתנאים לא-מחזרים. נסיוב הנבדק שימש מקור לנוגדן הראשוני, נוגדן ממקור כבש כנגד מקטע IgG אנושי שימש כנוגדן השניוני, ולבסוף נוגדנים מצומדים עם האנזים peroxidase כנגד נוגדנים של כבש משמשים לזיהוי נוכחות של anti-PLA2R. הכימות נעשה בעזרת דנסיטומטריה. בשנת 2011 פיתחו Hoxha וחב' שיטה בלתי-ישירה פלואורסצנטית (IFT), הזמינה כערכה מסחרית (Nephrol Dial Transplant, משנת 2011). מנוגדנים עצמיים ל-PLA2R ניתנים לזיהוי וכימות באופן אמין תוך שימוש ב-IIFT אוindirect immunofluorescence test או בשיטות ELISA. ב-IIFT נעשה שימוש ב-BIOCHIP המכיל תאי-אדם מסוג Hek 293 המבטאים את PLA2R ריקומביננטי, המשמש בתור מצע אנטיגני לגילוי הנוגדן הנקשר אליו. BIOCHIP שני המכיל תאים שעברו טרנספקציה עם "וקטור ריק", משמש כביקורת. שיטת IIFT מתאימה לבדיקות סריקה אבחוניות לאנליזה איכותית או חצי כמותית של הנוגדן בנסיוב. ה-biochips עוברים הדגרה עם הנסיוב הנבדק במיהולים שונים, והנוגדנים הנקשרים מתגלים בעזרת נסיוב תיש כנגד IgG מסומן עם FITC. |
| − | |||
[[קובץ:נוגדנים5.jpg|ממוזער|400px|מרכז|חיובית לזיהוי נוגדנים ל-PLA2R בשיטת IIFT.]] | [[קובץ:נוגדנים5.jpg|ממוזער|400px|מרכז|חיובית לזיהוי נוגדנים ל-PLA2R בשיטת IIFT.]] | ||
| + | שיטת ה-ELISA מבוססת על PLA2R ריקומביננטי מנוקה והיא שימושית במיוחד לאבחון וניטור מהלך המחלה, שכן היא מאפשרת מדידת כמותית של רמת הנוגדן בנסיוב של הנבדקים. | ||
| − | + | במחקרו של Hoxha אופיינו הביצועים של anti-PLA2R בשיטת IIFT וכן בשיטת ELISA, כאשר במחקר הרטרוספקטיבי האמור התקבלה בשיטת Anti-PLA2R IIFT תוצאה חיובית ב-52% מבין 100 מטופלים עם MN ראשונית מוכחת על ידי ביופסיה, וספציפיות של 100% בנבדקים בריאים, באלה עם MN שניונית או באלה עם נזק גלומרולארי שאינו ממברנאלי. לעומת זאת, בניסוי קליני פרוספקטיבי שפרסם Hoxha ב-Kidney Int ב-2012, נמצא באותה שיטת אבחון שתוצאה חיובית למציאות נוגדן הופיעה ב-82% מבין מטופלים עם MN ראשוני מוכח. ההבדל של 30% בגילוי הנוגדן ב-2 מחקריו של Hoxha נובע כנראה מגורמים כגון רמיסיה והסטאטוס הטיפולי החלים אלה, שיכול להשפיע על נוכחות הנוגדן, בעיקר כאשר מדובר בניסוי רטרוספקטיבי. | |
| − | |||
| − | במחקרו של Hoxha אופיינו הביצועים של | ||
| − | תוצאות שהתקבלו בשיטת ELISA הראו מתאם טוב מאוד עם תוצאות בשיטת IIFT. במחקר רטרוספקטיבי עם נסיובים שהתקבלו מ-198 חולים עם MN ראשוני ומ-836 נבדקים בריאים או כאלה עם מחלות לא רלוונטיות, המתאם היה של מעל 94%, כאשר במקרים הבודדים בהם התקבלה תוצאה שלילית ב-ELISA התקבל טיטר נמוך של 1:10 עד 1:100 בשיטת IIFT. לעומת זאת, כל הנסיובים בהם טיטר הנוגדנים נמצא מעל 1:100 בשיטת IIFT התקבלו גם חיוביים בשיטת ELISA. נכון לשנת 2014 החברה הגרמנית | + | תוצאות שהתקבלו בשיטת ELISA הראו מתאם טוב מאוד עם תוצאות בשיטת IIFT. במחקר רטרוספקטיבי עם נסיובים שהתקבלו מ-198 חולים עם MN ראשוני ומ-836 נבדקים בריאים או כאלה עם מחלות לא רלוונטיות, המתאם היה של מעל 94%, כאשר במקרים הבודדים בהם התקבלה תוצאה שלילית ב-ELISA התקבל טיטר נמוך של 1:10 עד 1:100 בשיטת IIFT. לעומת זאת, כל הנסיובים בהם טיטר הנוגדנים נמצא מעל 1:100 בשיטת IIFT התקבלו גם חיוביים בשיטת ELISA. נכון לשנת 2014 החברה הגרמנית Eurolmmun מציעה ערכה מסחרית למדידת נוגדנים ל-PLA2R בשיטה אימונו-פלואורוסצנטית. |
במחקר רב-מוסדי בהולנד, צרפת ואנגליה, הִשוו Hofstra וחב' את שיטת IIFT עם שיטת ELISA במדידת נוגדנים עצמיים ל-PLA2R ב-117 מטופלים עם IMN. תוצאות המחקר שהופיעו ב-2012 ב-J Am Soc Nephrol מצאו ש-74% מהמטופלים היו חיוביים לנוגדן בשיטת IIFT, ואילו 72% מהם נמצאו חיוביים בשיטת ELISA. | במחקר רב-מוסדי בהולנד, צרפת ואנגליה, הִשוו Hofstra וחב' את שיטת IIFT עם שיטת ELISA במדידת נוגדנים עצמיים ל-PLA2R ב-117 מטופלים עם IMN. תוצאות המחקר שהופיעו ב-2012 ב-J Am Soc Nephrol מצאו ש-74% מהמטופלים היו חיוביים לנוגדן בשיטת IIFT, ואילו 72% מהם נמצאו חיוביים בשיטת ELISA. | ||
גרסה מ־11:15, 31 במרץ 2019
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| נוגדנים כנגד הקולטן ל-Phospholipase A2 | |
|---|---|
| ' | |
| מעבדה | אימונולוגיה, סרולוגיה |
| תחום | אבחון לתרחיש של נפרופתיה ממברנאלית ראשונית או אידיופתית |
 | |
| טווח ערכים תקין | רמת נוגדנים הנמוכה מ-40 U/ml |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
בסיס פיזיולוגי
מחלת MN ראשונית מלווה בירידה בתפקוד כלייתי, הבא לביטוי בתסמונת נפרוטית, פרוטאינוריה ניכרת, היפואלבומינמיה, היפרליפידמיה, בצקת וליפידוריה. MN ראשונית היא סיבה עיקרית לתסמונת נפרוטית במבוגרים. ככל שמתגברת הפרוטאינוריה כך גדל הסיכון לכשל כלייתי, לתחלואה ותמותה, בעיקר כתוצאה מסיבוכים פקקתיים-תסחיפיים ומתחלואה קרדיו-וסקולארית. בערך שליש מהמאובחנים עם MN ראשונית, מגיעים ל-ESKD, בשליש יש פרוטאינוריה עיקשת ללא החמרה למצב של ESKD, ובשליש הנוסף יש רמיסיה עצמונית. MN ראשונית מתרחשת בכל המגזרים האתניים, בשני המינים, כאשר גברים מעל גיל 40 שנה הם בדרך כלל המושפעים ביותר. האבחון של MN ראשונית חיוני לעיתים כאשר יש צורך לעשות אבחנה מבדלת בין מפגע זה לבין MN שניוני. מכל מקרי MN 70-80% מסווגים כמחלה ראשונית, בעוד ש-20-30% כשניונית.
אבחנה מבדלת אמינה בין MN ראשונית לשניונית עשויה להיות קריטית, כיוון שנוקטים בהם טיפולים שונים: MN ראשונית תטופל על ידי immunosuppressants, ואילו התרפיה במקרים של MN שניוני תהיה מכוונת נגד המפגעים הספציפיים שעלולים לגרום ל-MN. זאת ועוד, במספר מטופלים, MN מופיע עוד לפני שניתן היה לזהות את סיבה השניונית להתפתחותו, מה שמגביר את הסיבוך האבחוני, ומקשה על בחירת הטיפול ההולם. MN ראשוני חייב להיות מאובחן באבחנה מבדלת גם ביחס למחלות אוטו-אימוניות אחרות, בהן יש מעורבות של הכליה, לדוגמה lupus nephritis, וסקוליטיס הכרוכה עם נוגדנים כנגד ציטופלזמה של נויטרופילים (ANCA), כמו גם תסמונת Goodpasture. עד סוף המאה ה-20 לא הייתה זמינות למבדקים סרולוגיים אמינים לאבחון של MN ראשונית, בעיקר כיוון שלא היו כל נתונים על אנטיגן המטרה של נוגדנים עצמיים אלה.
הקולטן ל-PLA2 הוא גליקופרוטאין טרנס ממברנאלי, המתבטא בפקעיות של כליות אדם, על פני הפודוציטים, והוא משחק תפקיד בתהליכים רגולטוריים בתא לאחר התקשרות האנזים פוספוליפאז. כן זוהה type M PLA2R כאנטיגן העיקרי אליו מכוונים הנוגדנים העצמיים. במטופלים עם MN ראשונית, יצירת קופלקסים של נוגדן-אנטיגן, מביאה להופעת משקעים בממברנה הבסיסית של פקעית הכליה, מקום בו הם משרים שפעול מקומי של המשלים, ויצירה מקומית מוגברת של קולאגן IV ושל laminin. כך נגרם נזק לפודוציטים, על ידי הרס של ה-cytoskeleton והרחבה של ה-basement membrane. כתוצאה מכך, יש מעבר של חלבון לשתן, להופעת פרוטאינוריה ותסמינים אחרים.
MN או membranous nephropathy יכולה להתפתח כתוצאה שניונית של לופוס סיסטמי (SLE), סוכרת type 2 או כתוצאה מזיהומים דוגמת הפאטיטיס B, משימוש בתרופות דוגמת NSAIDs וכן כתוצאה ממצבים ממאירים. במצבים אלה, המשקעים התת-אפיתליאליים יכולים לנבוע משקיעה של תצמידים (קומפלקסים) חיסוניים הנעים בדם בדופן הקפילארית, או כתוצאה מקישור נוגדנים לאמטיגנים שמקורם בתאי הסרטן ואשר נטבעים בתוך ממברנת הבסיס, (על פי Glassock ב-N Eng J Med משנת 2009).
Idiopathic membraneous nephropathy
מדי שנה מאובחנים בעולם כולו כ-50 אלף מקרים חדשים של Idiopathic membraneous nephropathy או IMN. נפרופתיה ממברנאלית אידיופתית נחשדה משך שנים כמפגע בעל אופי אוטואימוני, המהווה את הגורם השכיח ביותר לתסמונת נפרוטית בהיותו גורם לדלקת כרונית של פקעיות הכליה במבוגרים ממוצא לבן, כפי שסיכמו Tieboche וחב' ב-Kidney Int בשנת 1987. כבר בשנת 1957 הופיע ב- Am J Pathol מאמרו המקורי של Jones על nephritic glomerulonephritis, ועל ממצאי ביופסיה כלייתית ומיקרוסקופיית-אור לאבחון מפגע זה, ולאחר מכן בשנת 1966 דיווחו McCluskey וחב' ב-N Eng J Med על צביעה אימונופלואוסצנטית של IgG המגלה אימונוגלובולין זה וכן משקעי משלים C3 לאורך הדופן של הקפילארה הגלומרולארית, ובהמשך דווח על משקעים של תוצרי תגובה חיסונית שהם electron-dense, המופיעים בתרחיש זה בתת-ממברנת הבסיס האפיתליאלית בפקעיות הכליה. בשנת 1979 פורסם ב-Lancet על ידי Klouda וחב', שקיים קשר הדוק בין IMN לבין HLA-DRW3, ואילו ב-1989 דווח לראשונה ב-Tissue Antigen על ידי Vaughan וחב', שקשר כזה קיים גם בין IMN לבין האלל DQA1.
בסיס של תגובה חיסונית ב-IMN משתמע גם מהקשר בין תוצרי שפעול משלים כגון C3DG ו-C5b-9 שניתן לזהות בשתן ורמת הפעילות של המחלה (Kon וחב' משנת 1995 ב-Kidney Int). אך רק בעשור הראשון של המאה ה-21 התקבלה הוכחה מוחלטת שתגובה אוטואימונית עלולה להיות מרכיב משמעותי בהופעת IMN. בשנת 2002, זיהו Debiec וחב' ב-N Eng J Med, את האנטיגן CD10 שהוא אנדופפטידאז נויטראלי כאוטו-אנטיגן הראשון הבא לביטוי ומשמש כגורם ל-MN. ב-2011 פרסמו Beck וחב' ב-J Am Soc Nephrol שרמת הנוגדנים ל-PLA2R פוחתת משמעותית על ידי טיפול ב-rituximab הפועל כנגד תאי B, מה שכרוך גם בטווח הקצר בשיפור קליני.
נוגדנים עצמיים ל-PLA2R
נתונים ממודל בחולדות של Heyman nephritis קידמו את ההשערה שבאדם נוגדנים במחלה זו מגיבים ונקשרים למטרה אנטיגנית ראשונית על פני פודוציטים ( Debiec ו-Ronco ב-Ann NY Acad Sci משנת 2007). מחקרים עדכניים יותר, על הפתוגנזה של IMN באדם, הביאו לבידוד אנטיגנים על פני הפודוציטים המשמשים מטרה פוטנציאלית לנוגדנים עצמיים אלה. Prunotto וחב' פרסמו ב-2010 ב-J Am Soc Nephrol, שנוגדנים עצמיים נקשרים לאנזימים aldose reductase ול-SOD2, ואילו Beck וחב' במאמר משנת 2009 ב- N Eng J Med תיארו קישור נוגדנים עצמיים לקולטן טבעי של האנזים M-type phospholipase A2, וכן לגִרסה ריקומביננטית של קולטן זה. במאמר זה הודגם גם מתאם בין כייל הנוגדנים האחרונים לבין דרגת הפעילות של המחלה.
במאמר האחרון נמצא ש-PLA2R בא לביטוי על פודוציטים וכן שנוגדנים כנגד קולטן זה, בעיקר אלה מתת-קבוצה IgG4 היו נוכחים בערך ב-70% של מטופלים עם IMN בצפון-מזרח ארצות הברית, ולמעשה מחקר זה שימש בסיס לעדות על האופי האוטו-אימוני של מחלה זו. חשיבות תפקידו של PLA2R בפתוגנזה של IMN נסמכה גם על מתאם מאוד משמעותי בין SNPs בגן המקודד ל-PLA2R והתפתחות IMN, וכן נמצא ש-HLA-DAQ1 מהווה אף הוא גורם סיכון למחלה זו, כפי שפרסמו Stanescu וחב' ב-N Eng J Med בשנת 2011.
על מנת להיווכח האם נוכחות מוגברת דומה של נוגדנים עצמיים ל-PLA2R ניתנת לגילוי גם באוכלוסייה אירופית, בחנו Hofstra וחב' נושא זה במדגם של חולים מתחום העיר ההולנדית Nijmegen המאובחנים עם IMN על ידי ביופסיה כלייתית. בניסוי שהתפרסם בשנת 2011 ב-Clin J Am Soc Nephrol, השתתפו 18 מטופלים, מהם נלקחו 54 דגימות דם בשלבים שונים של מהלך המחלה. במקביל נמדדו בדגימות נסיוב אלה מדדים נוספים המשמשים להערכת התפקוד הכלייתי כגון רמות קראטינין, אלבומין, כולסטרול, בטא-2-מיקרוגלובולין (β2m), וכן IgG וטרנספרין, כמו גם נמדדה ההפרשה בשתן של קראטינין, β2m אלבומין, IgG, טרנספרין, ו-אלפא-1-מיקרוגלובולין. כל הדגימות הללו נשמרו בהקפאה בטמפרטורה של מינוס 70 מעלות.
במחקר של Kanigicherla וחב', שהתפרסם בשנת 2013 ב-Kidney Int, נבדקו רטרוספקטיבית רמות הנוגדנים ל-PLA2R ב-90 מטופלים אנגליים מאזור מנצ'סטר עם IMN מאובחן בביופסיה, מהם נלקחו דגימות דם פרוספקטיבית במשך 33 חודשי מעקב מאז מדידה ראשונית של נוגדנים ל-PLA2R בשיטת ELISA כמותית, ותועדו נתונים קליניים כדרגת פרוטאינוריה. נוגדנים אלה זוהו ב-70% מהנבדקים בניסוי זה, אם כי שעור המקרים עם נוכחות הנוגדן הגיע ל-75% בקרב נבדקים עם מחלה פעילה, ורמת הנוגדן הייתה משמעותית גבוהה יותר בנבדקים עם רמיסיה חלקית או מלאה, בהשוואה לנבדקים בריאים: רק ב-37% מבין אלה עם רמיסיה חלקית נמצא הנוגדן, ואילו באלה עם רמיסיה מלאה הוא נמצא רק ב-10% מהמקרים. רק במקרה אחד מתוך 73 נבדקים בריאים נמצא הנוגדן.
בניסוי זה נמצא שהרמה הממוצעת של נוגדים ל-PLA2R בביקורת של בריאים הייתה 10 U/ml, במטופלים עם רמיסיה חלקית היא נקבעה כ-28.2U/ml, באלה עם רמיסיה מלאה-23.7U/ml, זאת בהשוואה לרמת נוגדן של 170.8U/ml באלה עם IMN בשלב פעיל של המחלה.
במחקר באוכלוסייה סינית של Qin וחב' בשיתוף עם Beck מבוסטון שהתפרסם ב-2011 ב-J Am Soc Nephrol, נמצא שבין 60 נבדקים עם IMN, ב-49 מתוכם (82%), היו חיוביים לנוכחות הנוגדן במבדק בשיטת western blotting, באלה בפאזה הפעילה של המחלה, וכן ב-4 מתוך 21 חולים שמחלתם ברמיסיה (19%).
המצבים הקליניים להם הייתה התייחסות בניסוי זה היו תסמונת נפרוטית (רמת אלבומין בנסיוב של פחות מ-3.0 גרם/דציליטר ופרוטאינוריה של מעל 3.5 גרם ליום), רמיסיה ספונטאנית (הפחתת הפרוטאינוריה של מעל 50% ללא טיפול בתרופות מדכאות את התגובה החיסונית), רמיסיה מושרית על ידי טיפול בתרופות מדכאות את מערכת החיסון, פרוטאינוריה עיקשת שמעל 3.5 גרם ליום, או מצב של relapse (פרוטאינוריה של מעל 3.5 גרם חלבון ליום לאחר רמיסיה).
ממצאי ניסוי זה היו כדלקמן: רמות נוגדנים כנגד PLA2R נמדדו בשיטת Western blot בדגימות נסיוב, ונמצא שב-14 מתוך 18 הנבדקים עם IMN או 77.8%), נמצאו נוגדנים אלה בדגימת ה-baseline שלהם שנלקחה בשעת תרחיש של תסמונת נפרוטית. בארבעה מהנבדקים בהם לא נמצאו נוגדני IgG4 כנגד PLA2R. בנבדקים שנמצאו חיוביים לנוכחות נוגדנים אלה בדגימת הבסיס, נמצא מתאם טוב עם מאפיינים קליניים אחדים כמו פרוטאינוריה (r=0.75, p<0.01, ראה תרשים), וכן עם רמת β2m בנסיוב ( r=0.72; p<0.01), עם הפרשת IgG בשתן (r=0.70, p=0.03), עם הפרשת β2m בשתן (r=0.67, p<0.01), ועם רמת קראטינין בנסיוב (r= 0.57, p=0.03). נמצא מתאם שלילי בין רמות נוגדנים ל-PLA2R לבין GFR מוערך (r=-0.53, p=0.049).
באופן כללי, נמצא בניסוי זה שרמות הנוגדן נגד PLA2R היו גבוהות בתחילת הפאזה של תסמונת נפרוטית, ירדו בהמשך משמעותית בשעת הרמיסיה, ועלו שוב בעת ה-relapse.
התגובה של ארבעת האיזוטיפים של IgG הראתה גרדיאנט מובהק לפיו IgG4>IgG2>IgG3>IgG1 בשלב מוקדם של המחלה (תוך פרק זמן של 6 חודשים מהביופסיה). כפי שמציינים Hofstra ו-Wetzels בשנת 2012 ב-Ned J Med, כיוון שהאיזוטיפ IgG4 הדומיננטי בביופסיות המתקבלות ב-IMN אינו קושר משלים, התעורר ויכוח מה המשמעות הפתוגנית של מקטע נוגדני זה. במאמר עדכני של Ma ו-Beck משנת 2011 ב-J Am Soc Nephrol, מועלית האפשרות שאיזוטיפ IgG4 של הנוגדן כנגד PLA2R עשוי להיקשר ללקטין קושר mannose או MBL, והוא משפעיל את המשלים באופן עקיף על ידי המסלול של MBL.
רמות הנוגדן ל-PLA2R היו כרוכות באופן משמעותי עם ביטוי של DQA1*05:01 ו-DQB1*02:01. ניתוח ההישרדות של מטופלים עם IMN הראה שרמת הנוגדנים ל-PLA2R שהייתה במתאם עם חומרת המחלה הכלייתית, הייתה גם במתאם שלילי עם תוחלת החיים.
בתורמי דם בריאים או במטופלים עם MN משנית, או באלה עם מחלות כליה אחרות כגון לופוס נפריטיס או IgA nephropathy, לא נמצאו נוגדנים ל-PLA2R כמדווח על ידי Ginnarsson וחב' ב-Am J Kidney Dis בשנת 2012. ערך הניבוי הגבוה של נוגדנים אלה, הציג מדד זה כאידיאלי כסמן אבחוני ל-IMN, כפי שמסר בסקירתו Schlumberger ב-Autoimmunity Reviews משנת 2014.
ניטור של הטיפול המחלה
טיפול עם immunosuppressants מפחית את רמת אנטי PLA2R, ואילו בעת relapse טיטר נוגדנים אלה עולה שוב. משמעותית העובדה ששינויים בכייל הנוגדן הזה, מקדימים את השינויים בעוצמת הפרוטאינוריה (Stahl וחב' משנת 2010 ב-N Eng J. Med ו-Hofstra וחב' ב-J Am Soc Nephrol משנת 2012). לפיכך, עליה בטיטר הנוגדן מתגלה לפני הופעת פרוטאינוריה, בעוד שירידה בכייל זה מופיעה לפני הירידה בפרוטאינוריה. במטופלים ברמיסיה מופיעה פרוטאינוריה שארית חודשים אחדים לאחר שכייל הנוגדנים ל-PLA2R הופך בלתי ניתן לגילוי. לכן מדידת רמת נוגדן זה שימושית ביותר להחלטה מוקדמת של טיפול תרופתי, כמו גם לניטור ארוך-טווח של התגובה לטיפולים האימונו-תרפיים. אין כל ראייה לכך ש-anti PLA2R עצמו גורם לפרוטאינוריה.
ב-2014 התפרסם מחקר פרוספקטיבי של Hoxha וחב' ב-J Am Soc Nephrol, שהדגיש ביתר שאת את הערך של מדד הנוגדנים ל-PLA2R לתוצאים הקליניים של MN ראשוני. בניסוי השתתפו 133 חולים עם מפגע זה, שהיו במעקב משך 24 חודשים. בכל המקרים הללו היה מתאם ברור בין פרוטאינוריה לבין רמות הנוגדן. במטופלים עם אימונו-תרפיה בניסוי זה, נמצא פרק זמן משמעותי בין הנפילה המהירה ברמת הנוגדן לבין הירידה ברמת הפרוטאינוריה. יתרה מכך, רמיסיה של פרוטיאנוריה התרחשה מאוחר יותר במטופלים עם רמת נוגדן גבוהה, לעומת אלה עם רמת נוגדן נמוכה. במטופלים שלא קיבלו טיפול לדיכוי התגובה החיסונית, רמיסיה ספונטאנית הייתה כרוכה גם כן עם ירידה בכייל של anti-PLA2R, ואילו במטופלים שלא הגיעו לרמיסיה המשיכה להיות גבוהה רמת הנוגדן.
נוגדנים ל-PLA2R והופעה מחודשת של IMN לאחר השתלת כליה
במטופלים עם IMN המגיעים לשלב של ESRD, השתלת כליה היא אחד הצעדים המועדפים, אם כי על פי Choy וחב' בסקירתם משנת 2006 ב-Am J Transplant, המהלך הבתר-השתלתי מורכב על ידי הופעה מחודשת של המחלה ב-10% עד 45% מהמושתלים. ניתוח רטרוספקטיבי של 15 מושתלי כליה מצא שנוכחות עיקשת של נוגדנים כנגד PLA2R לתקופה של 6 חודשים ומעלה לאחר ההשתלה, היוותה גורם סיכון משמעותי לחזרת המחלה, בעיקר במושתלים שהיו מצויים בטיפול לא מיטבי של immunosuppressors. זאת על פי Seitz-Polski וחב' משנת 2014 ב-Nephrol Dial Transplant.
גילוי הנוגדנים ל-PLA2R, עודד מחקרים לבחינת תפקיד נוגדנים אלה בהתפתחות או בניבוי של IMN recurrence במושתלים אלה. Stahl וחב' פרסמו ב-N Eng J Med בשנת 2010, מקרה של מטופל עם רמות גבוהות של נוגדנים ל-PLA2R בעת השתלת הכליה, בו חזרה המחלה כמעט מייד לאחר ההשתלה. בשנת 2011 דווחו Debiec וחב' ב-Am J Transplant, על 10 מושתלי כליה עם IMN, ומחלה חוזרת ועל 6 מושתלי כליה עם IMN ללא מחלה חוזרת, לאחר ההשתלה.
ב-6 מתוך 10 מושתלי כליה עם מחלה חוזרת ניתן היה למצוא PLA2R במשקעים בביופסיה של הכליה המקורית, כרמז לכך שמדובר במחלה הקשורה לנוגדנים אלה. ב-5 מתוך 6 מקרים אלה, נמצאו נוגדנים אלה גם בנסיוב ו/או בביופסיה בעת חזרת המחלה לאחר ההשתלה. באחד המקרים חזרה המחלה בכליה המושתלת, אך לא נמצאו אצלו נוגדנים אלה. יתרה מכך, בשני מושתלים אחרים גם כן היו ממצאים ייחודיים: באחד מהשניים, נמצאו נוגדנים אלה בנסיוב בעת ההשתלה, אך נעלמו ממנו בעת חזרת המחלה, זאת למרות שבביופסיה נמצאו בכליה משקעים המכילים PLA2R. במושתל השני, בו נמצאו נוגדנים ל-PLA2R בנסיוב, לא ניתן היה לזהות את האנטיגן PLA2R בביופסיה.
לעומת זאת, בשלושה מתוך ששה המושתלים בהם לא חזרה המחלה, נמצאה נוכחות הנוגדנים המדוברים בנסיוב בעת ההשתלה. נראה שנוכחות של נוגדנים כנגד PLA2R לא גרמה לחזרת המחלה במושתלי הכליה, לפחות לאורך תקופה של 4 שנים לאחר ההשתלה, ונזדקק לניסויים רבים מאשרים נוספים, להבהיר את הנקודות הסתומות הללו.
מערכות למדידת anti-PLA2R
בעבר הלא רחוק נעשה שימוש בשיטת western blot תוך שימוש בתמצית של חומר גלומרולארי שעבר אלקטרופורזה בתנאים לא-מחזרים. נסיוב הנבדק שימש מקור לנוגדן הראשוני, נוגדן ממקור כבש כנגד מקטע IgG אנושי שימש כנוגדן השניוני, ולבסוף נוגדנים מצומדים עם האנזים peroxidase כנגד נוגדנים של כבש משמשים לזיהוי נוכחות של anti-PLA2R. הכימות נעשה בעזרת דנסיטומטריה. בשנת 2011 פיתחו Hoxha וחב' שיטה בלתי-ישירה פלואורסצנטית (IFT), הזמינה כערכה מסחרית (Nephrol Dial Transplant, משנת 2011). מנוגדנים עצמיים ל-PLA2R ניתנים לזיהוי וכימות באופן אמין תוך שימוש ב-IIFT אוindirect immunofluorescence test או בשיטות ELISA. ב-IIFT נעשה שימוש ב-BIOCHIP המכיל תאי-אדם מסוג Hek 293 המבטאים את PLA2R ריקומביננטי, המשמש בתור מצע אנטיגני לגילוי הנוגדן הנקשר אליו. BIOCHIP שני המכיל תאים שעברו טרנספקציה עם "וקטור ריק", משמש כביקורת. שיטת IIFT מתאימה לבדיקות סריקה אבחוניות לאנליזה איכותית או חצי כמותית של הנוגדן בנסיוב. ה-biochips עוברים הדגרה עם הנסיוב הנבדק במיהולים שונים, והנוגדנים הנקשרים מתגלים בעזרת נסיוב תיש כנגד IgG מסומן עם FITC.
שיטת ה-ELISA מבוססת על PLA2R ריקומביננטי מנוקה והיא שימושית במיוחד לאבחון וניטור מהלך המחלה, שכן היא מאפשרת מדידת כמותית של רמת הנוגדן בנסיוב של הנבדקים.
במחקרו של Hoxha אופיינו הביצועים של anti-PLA2R בשיטת IIFT וכן בשיטת ELISA, כאשר במחקר הרטרוספקטיבי האמור התקבלה בשיטת Anti-PLA2R IIFT תוצאה חיובית ב-52% מבין 100 מטופלים עם MN ראשונית מוכחת על ידי ביופסיה, וספציפיות של 100% בנבדקים בריאים, באלה עם MN שניונית או באלה עם נזק גלומרולארי שאינו ממברנאלי. לעומת זאת, בניסוי קליני פרוספקטיבי שפרסם Hoxha ב-Kidney Int ב-2012, נמצא באותה שיטת אבחון שתוצאה חיובית למציאות נוגדן הופיעה ב-82% מבין מטופלים עם MN ראשוני מוכח. ההבדל של 30% בגילוי הנוגדן ב-2 מחקריו של Hoxha נובע כנראה מגורמים כגון רמיסיה והסטאטוס הטיפולי החלים אלה, שיכול להשפיע על נוכחות הנוגדן, בעיקר כאשר מדובר בניסוי רטרוספקטיבי.
תוצאות שהתקבלו בשיטת ELISA הראו מתאם טוב מאוד עם תוצאות בשיטת IIFT. במחקר רטרוספקטיבי עם נסיובים שהתקבלו מ-198 חולים עם MN ראשוני ומ-836 נבדקים בריאים או כאלה עם מחלות לא רלוונטיות, המתאם היה של מעל 94%, כאשר במקרים הבודדים בהם התקבלה תוצאה שלילית ב-ELISA התקבל טיטר נמוך של 1:10 עד 1:100 בשיטת IIFT. לעומת זאת, כל הנסיובים בהם טיטר הנוגדנים נמצא מעל 1:100 בשיטת IIFT התקבלו גם חיוביים בשיטת ELISA. נכון לשנת 2014 החברה הגרמנית Eurolmmun מציעה ערכה מסחרית למדידת נוגדנים ל-PLA2R בשיטה אימונו-פלואורוסצנטית.
במחקר רב-מוסדי בהולנד, צרפת ואנגליה, הִשוו Hofstra וחב' את שיטת IIFT עם שיטת ELISA במדידת נוגדנים עצמיים ל-PLA2R ב-117 מטופלים עם IMN. תוצאות המחקר שהופיעו ב-2012 ב-J Am Soc Nephrol מצאו ש-74% מהמטופלים היו חיוביים לנוגדן בשיטת IIFT, ואילו 72% מהם נמצאו חיוביים בשיטת ELISA.
הוראות לביצוע הבדיקה
דם קרוש או דגימות דם במבחנת ספירת דם (EDTA, פקק סגלגל), ניתן לשמור כחודש בקירור, אך אין להקפיא.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)