יתר לחץ דם עמיד

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת ד"ר סוהיר אסדי, ד"ר שוקי לשם, פרופסור אהוד גרוסמן, פרופסור עדי לייבה

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #5: יתר לחץ דם עמיד

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון פרק 6: יתר לחץ דם עמיד
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה	פרופסור אהוד גרוסמן, פרופסור יוסף שמש, פרופסור אלון גרוסמן
תחום	נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום	ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם

ראו גם – הגישה ליתר לחץ דם עמיד ברפואה הראשונית - Approach to resistant hypertension in primary medicine

יתר לחץ דם מוגדר כעמיד כאשר ערכי לחץ דם לא יורדים מתחת ל־40/90ו ממ"כ למרות 6־3 חודשים של טיפול ב־3 תרופות הפועלות במנגנון שונה (אחת מהן היא משתן) במינון מרבי הנסבל על ידי החולה. השכיחות של יתר לחץ דם עמיד היא 30%־5, אם כי במחקר שנעשה בארץ והשתמש בקריטריונים יותר נוקשים, שכיחותו עמדה על 2% (ו). מצב זה שכיח יותר בגיל מבוגר, בחולי סוכרת, בחולים עם השמנת יתר ובחולי אי ספיקת כליות והפרוגנוזה של חולים אלו גרועה יותר בהשוואה לחולים שלחץ דמם מאוזן באמצעות 3 תרופות או פחות. לפני קביעת האבחנה של יתר לחץ דם עמיד יש לוודא שמדידות לחץ דם נעשו בטכניקה נכונה ולאשר את האבחנה על ידי ניטור לחץ דם ל 24 שעות. במידה ואכן מדובר ביתר לחץ דם עמיד (ממוצע לחץ דם בניטור ל־24 ש' גבוה מ־30/80ו ממ"כ) יש לשלול אפשרות של עמידות מדומה. הסיבה השכיחה ביותר לעמידות מדומה היא אי היענות לטיפול התרופתי, ו/או שימוש בתרופות במינונים לא מקסימליים. בסקר שנעשה בארץ נמצא שכ־70% מהחולים עם יתר לחץ דם עמיד לא רכשו את התרופות או רכשו רק חלק מהן ועוד כ־20% טופלו במינונים לא מקסימליים (2).

סיבות ליתר לחץ דם עמיד צריכת מלח (נתרן) מוגברת ניתן להעריך את צריכת המלח על ידי מדידת כמות הנתרן בשתן ב־24 שעות. שימוש בתרופות המעלות לחץ דם. חשוב לשלול שימוש בתרופות מקבוצת NSAIDss הנמכרות בשמות שונים. דום נשימה בשינה. אנמנזה של נחירות ועייפות במהלך היום יכולה לרמז על קיום דום נשימה בשינה. יתר לחץ דם שניוני בעיקר renal artery stenosis, היפראלדוסטרוניזם, מחלת כליות, פאוכרומוציטומה, קוארקטציה של אאורטה, הפרעות הורמונליות כמו מחלת Cushing, אקרומגליה, הפרעה בתפקוד בלוטת המגן, היפרפרהתירואידיזם, ויתר לחץ דם מוחי (ראה פרק בנושא יתר לחץ דם שניוני). במידה ולא אותרה סיבה ליתר לחץ דם עמיד הניתנת לטיפול יש להגביר ולפשט את הטיפול התרופתי על ידי שימוש בתרופות המשלבות מספר תכשירים בכדור אחד. אין עבודות המצביעות על הגישה הטיפולית במקרים אלו ולכן יש להתבסס על הנחיות האיגודים המובילים וניסיון אישי. הגישה המקובלת היא לעודד שינוי בהרגלי חיים (ירידה במשקל, צמצום המלח, צמצום האלכוהול) ולהגביר את הטיפול המשתן. כתכשיר משתן יש עדיפות לפמיד (עד 2.5 מ"ג) על פני הידרוכלורותיאזיד (דיזותיאזיד). בחולים עם סינון גלומרולרי נמוך מ־30 מ"ל/דקה יש להשתמש בפוסיד במקום טיאזידים. בחולים עם רמת אשלגן נמוכה מ־4.5 ממול/ל יש להוסיף ספירונולקטון במינון עד 50 מ"ג ליום, תוך מעקב אחר תפקודי הכליות והאלקטרוליטים. יש להיזהר במתן ספירנולקטון בחולים עם סינון גלומרולרי נמוך מ־45 מ"ל/דקה. בחולים שלא סובלים ספירונולקטון ניתן לשקול להשתמש באפלרנון (50-100 מ"ג ליום) או אמילוריד במינון של 10-20 מ"ג ליום. גם בתוספת תרופות אלו יש לבצע מעקב צמוד אחר תפקודי הכליות והאלקטרוליטים. בחולים עם דופק מהיר יש להוסיף חוסמי ביתא או להעלות את מינונם. בחולים עם אשלגן גבוה כאשר הדופק אינו מהיר ניתן להוסיף חוסמי אלפה. מרחיבי כלי דם ישירים, כמו minoxidils hydralazine הם פחות יעילים כי הם גורמים לצבירת נוזלים. ניתן לשקול מתן חלק מהתרופות לפני השינה. השיטות החדשות של הפחתת הפעילות הסימפטטית כמו renal denervation או carotid baroreceptor pacing עדיין לא מוכחות ולכן איננו ממליצים עליהן. חולים שלחץ דמם אינו מאוזן למרות 6 חודשי ניסיון טיפולי, יש להפנות למומחה ליתר לחץ דם. ביבליוגרפיה 1. Sheppard JP, Martin U, McManus RJ. Diagnosis and management of resistant hypertension. Heart. 2017;103:1295-1302. 2. Weitzman D, Chodick G, Shalev V, Grossman C, Grossman E. Prevalence and factors associated with resistant hypertension in a large health maintenance organization in Israel. Hypertension. 2014;64:501-7.