רטינופתיה סוכרתית - Diabetic retinopathy

הדפס

רטינופתיה סוכרתית
'
יוצר הערך	פרופ' איתמר רז וד"ר חוליו וינשטיין

רטינופתיה סוכרתית היא סיבוך וסקולרי בעל ייחודיות גבוהה של סוכרת מסוג 1 ומסוג 2 כאחד. שכיחות הרטינופתיה קשורה למשך הסוכרת. לאחר 20 שנה של סוכרת, כמעט כל החולים עם סוכרת מסוג 1, ולמעלה מ-60% מהחולים עם סוכרת מסוג 2 מפתחים רטינופתיה בדרגה זו או אחרת.

רטינופתיה סוכרתית מהווה סכנה רצינית לראייה. בקרב חולים עם סוכרת מסוג 1, ניתן היה לשייך 86% ממקרי העיוורון לרטינופתיה סוכרתית, בעוד שבקבוצה עם סוכרת מסוג 2, בה שכיחות גם מחלות עיניים אחרות, שליש ממקרי העיוורון היו תוצאה של רטינופתיה סוכרתית. בסך הכל, רטינופתיה סוכרתית נחשבת לגורם השכיח ביותר למקרי עיוורון חדשים בקרב גילאי 24-47 שנים.

רטינופתיה מסכנת ראייה כמעט ואיננה מופיעה בחולי סוכרת מסוג 1 ב-3-5 השנים הראשונות של המחלה או לפני גיל ההתבגרות. משך שני העשורים הבאים, כמעט כל החולים בסוכרת מסוג 1 מתפתחים רטינופתיה. לאחרונה נמצא כי כ-20% מהחולים עם סוכרת מסוג 2 סובלים מרטינופתיה בזמן האבחנה הראשונית של הסוכרת, ורובם מפתחים רטינופתיה בדרגה כלשהי בעזורים הבאים.

באופן כללי, התקדמות הרטינופתיה היא קבועה, ומתחילה מפתולוגיה קלה, לא-משגשגת, המאופיינת בפרמאביליות מוגברת של כלי הדם, מתפתחת לרטינופתיה סוכרתית לא-משגשגת בינונית וקשה – (Non-Proliferative Diabetic Retinopathy NPDR), המאופיינת בסגירת כלי הדם, עד לרטינופתיה סוכרתית משגשגת – (Proliferative Diabetic Retinopathy PDR), המאופיינת בצמחית כלי דם חדשים ברשתית ועל פני השטח האחורי של הזגוגית. הריון, כיל ההתבגרות וניתוח ירוד, עלולים להאיץ שינויים אלה.

אובדן ראייה משני לרטינופתיה סוכרתית הוא תוצאה של מספר מנגנונים. הפרעות לראייה המרכזית עלולות להופיע בשל בצקת מקולרית, או עקב חוסר פרפוזיה של הנימים. כלי הדם החדשים של PDR וכיווץ הקרמה הפיברוטית הנלווית, עלולים לעוות את הרשתית ולגרום להיפרדותה, ובכך לגרום לאובדן ראייה קשה, שלעיתים הוא בלתי הפיך. כלי הדם החדשים עלולים לדמם, ובכך להוסיף סיבוך של דמם בזגוגית.

קיימות דרכי טיפול העשויות למנוע או לעכב את הופעתה של רטינופתיה סוכרתית, וכמו כן למנוע את אובדן הראיה בקרב מספר גדול של חולי סוכרת. טיפול נמרץ בסוכרת, כדי להשיג שליטה טובה ככל האפשר ברמת הסוכר, עשוי למנוע ולעכב התקדמות של רטינופתיה סוכרתית. טיפול מוקדם של פוטוקואגולציה באמצעות לייזר, יכול גם הוא למנוע את אובדן הראייה בקרב מספר גדול של חולים עם NPDR קשה, PDR ו/או בצקת מקולרית. מאחר שחולים עם פתולוגיות המסכנות את הראייה עלולים להיות חופשיים מתסמינים, הרי שהערכה שגרתית עבור רטינופתיה היא אסטרטגיה הכרחית ובעלת ערך.

צילומי קרקעית העין סטראוסקופיים ב-30 מעלות של שבעה שדות סטנדרטיים של אישון מורחב, הם בעלי פוטנציאל טוב יותר לגילוי רטינופתיה מאשר בדיקה קלינית. זאת למרות שבדיקה קלינית לעיתים עדיפה לצורך גילוי התעבות הרשתית הקשורה לבצקת מקולרית, ומסוגלת לזהות בקלות יתרה את צמיחת כלי הדם החדשים העדינים בדיסקה, או במקום אחר ברשתית.

ההמלצות עבור הערכה אופטלמולוגית ראשונית, או מעקב של חולי סוכרת

• מומלץ לחולים עם סוכרת מסוג 1, גילאי 10 שנים ויותר, לעבור בדיקת עיניים מקיפה, עם אישונים מורחבים, על ידי רופא עיניים או אופטומטריסט 3-5 שנים ממועד תחילת הסוכרת. על חולים עם סוכרת מסוג 2 לעבור בדיקת עיניים ראשונית ומקיפה, עם אישונים מורחבים על ידי רופא עיניים או אופטומטריסט זמן קצר אחרי אבחון הסוכרת.
• אצל חולים עם סוכרת מסוג 1 ו-2, יש לחזור מדי שנה על בדיקת עיניים אצל בעל ידע וניסיון באיתור רטינופתיה סוכרתית. אם הרטינופתיה מתקדמת, יש לחזור על הבדיקה לעיתים קרובות יותר.
• על נשים הסובלות מסוכרת והמתכננות הריון לעבור בדיקת עיניים מקיפה וייעוץ לגבי הסיכון לפיתוח ו/או התקדמות רטינופתיה סוכרתית. על נשים הרות חולות סוכרת לעבור בדיקת עיניים מקיפה בשליש הראשון להריונן, ומעקב צמוד לאורך ההריון. הנחיה זו אינה תקפה בקרב נשים המפתחות סוכרת של ההריון, מאחר והן אינן בסיכון מוגבר לפתח רטינופתיה סוכרתית.
• חולים עם דרגה כלשהי של בצקת מקולרית, NPDR קשה או PDR כלשהי, זקוקים לטיפול מיידי של רופא עיניים בעל ידע וניסיון בטיפול בתחום הרטינופתיה הסוכרתית. אין להשהות את הפנייתם של חולים, שידועה אצלם רטינופתיה לא משגשגת קשה לרופא עיניים, עד שמתפתח PDR, מאחר שטיפול בלייזר בשלב זה קשור בהורדה של כ-50% של הסיכון לאובדן ראייה קשה.
• יש לעודד חולים, שמאבדים את ראייתם בשל סוכרת, לטפל בשיקום ראייה בעזרת רופא עיניים, או אופטומטריסט בעל הכשרה וניסיון בטיפול בראייה חלשה.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' איתמר רז וד"ר חוליו וינשטיין