פרקים ברפואה פליאטיבית - בחילה והקאה - Nausea and vomiting

פרקים ברפואה פליאטיבית
מאת פרופסור פסח שוורצמן
היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #10: פרקים ברפואה פליאטיבית - בחילה והקאה - Nausea and vomiting

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – בחילות והקאות, טיפול פליאטיבי

בחילה והקאה - NAUSEA AND VOMITING בחילה והקאה הם תסמינים שכיחים בטיפול הפליאטיבי. כ-70%-40% מחולי הסרטן סובלים מתסמינים אלה, והם שכיחים במיוחד בקרב חולים הסובלים מגידולים במערכת העיכול, סרטן שד , שחלה ומוח. ניתן להקל על החולים באמצעות אבחון שקול וזהיר של הגורמים לתסמינים אלה, ובחירה של תרופות מתאימות וצורת מתן הולמת. הקאה ובחילה הן תגובה רפלקסיבית שמקורה במדולה שבגזע המוח. הקאה נובעת מגירוי יתר של אחד האתרים - גירוי וסטיבולרי, גירוי במערכת העיכול, כתוצאה מהרחבה של הקיבה ובשל גירוי מרכזי מוחי. סיבות שכיחות לבחילה:

מנגנון היווצרות בחילה והקאה

הערכת המטופל זמן הופעת התסמינים: אחרי ארוחה (גסטריק סטזיס), עם תנועה (מחלה וסטיבולרית), בשכיבה ( גירוי מנינגיאלי, עלית לחץ תוך גולגולתי). הופעת בחילה או הקאה הקשורה למזון מוצק או שתיית נוזלים. תרופות (אופיאודים, אנטיביוטיקה, כמוטרפיה, סטרואידים) כאבים נלווים (כאבי ראש ובטן). הרגלי מעיים, יציאות. הטלת שתן. פגיעה בתפקוד יומיומי. תסמינים נלווים ( צרבת, הפרעות בליעה, חם, שעול, שיהוקים, סחרחורת ועוד). בדיקה גופנית פה (פטרת) בטן (אורגנו מגליה, ניע מוגבר, מיימת, סימני גירוי צפקי) רקטום (אבני צואה) עור, ריריות (צהבת, פריחה, סימני התייבשות) חום וסימני זיהום בדיקה נוירולוגית סימני התייבשות (דהידרציה) בהתאם לאנמנזה ולממצאי הבדיקה הגופנית, יש לשקול ביצוע בדיקות נוספות לזיהוי הגורמים הבסיסיים להופעת בחילה והקאה. עקרונות כלליים לטיפול בבחילה והקאה במידת האפשר, חפש וטפל על פי הגורם לתופעה . חפש סיבות הפיכות וטפל בהן . הערך פרוגנוזה. הערך את העדפות החולה ומשפחתו. הערך את מצבו הנפשי החברתי והרגשי של החולה, ושל משפחתו. הפסק תרופות מיותרות. בחר בהתערבות אבחנתית וטיפולית הפחות פולשנית בהתאם להערכתך את תוחלת החיים המוערכת של החולה כך שהחולה יוכל ליהנות מטיפול זה. שקול האם תוצאות הבדיקה ישנו את הגישה הטיפולית, ועד כמה ביצוע הבדיקה תקשה על החולה ומשפחתו. טיפול פומי הוא הטיפול האופטימאלי ביותר לצורך מניעת התסמינים ( פרט למקרים שהחולה מקיא באופן פעיל ). זכור שלרוב החולים התופעה נגרמת בשל מספר סיבות - נסה להעריך את המנגנון בחולה הספיציפי. חלק מהחולים יצטרכו טיפול תרופתי משולב. הענק טיפול מניעתי. טיפול לא תרופת■ הדרך את המטופל להימנע ממאכלים שיש להם ריח או טעם חזק (מתוק, שומני, חריף). המלץ על אכילת ארוחות קטנות לעתים קרובות. אם המטופל מעדיף לא לאכול או לא לשתות וכך למנוע את הבחילה ואת ההקאות, מומלץ להכיר ולכבד את החלטתו. הפסק תרופות שאינן נחוצות, העלולות לגרום לבחילה או להקאה. המלץ למטופל ללבוש בגדים לא הדוקים. טיפול תרופת■ עקרונות בחירת תרופה נוגדת הקאה זהה את הגורמים לבחילה והקאה וטפל בהם ( גסטריטיס - PPI, פטרת בפה - תרופה אנטי-פטרייתית, דלקת ריאות - אנטיביוטיקה( טפל לפי המנגנון המעורב - גירוי מערכת העיכול, בעיה וסטיבולרית, גירוי מרכזי הקאה ועוד. לפעמים דרוש שילוב תרופות במנגנונים שונים. טפל בתרופה במינונים קבועים ומתמידים. בחר בדרך הכי מתאימה למתן התרופה. סיכום: גישה לטיפול בבחילה והקאה לאחר שנישללו גורמים הפיכים 1. התחל טיפול ^(Metoclopramide (Pramin במינון של 10-20 מ"ג, כל 6-8 שעות. 2. אם אין הטבה, כדאי לשקול הוספת תרופה שנייה, כמו 2*Halidol 0.5-2.5 mg. ובהמשך 4-20 dexamethasone מ"ג, כל בוקר. כאשר מתן שתי התרופות, במינון מלא, אינו עוזר, יש לבצע מחדש הערכת מטופל ולחפש סיבות נוספות שטרם טופלו. בהתאם לממצאים יש להוסיף תרופה שלישית ורביעית שתביא להפסקת או הפחתת התסמינים. מנגנון פעולה. תכשירים נוגד■ הקאה ברפואה פליאטיבית Serotonin Antagonists Ondansetron 8-24 mg IV/PO qd Palonosetron 0.25 mg IV X 1 dose Granisetron 1 mg IV or 2 mg PO qd Dolasetron 100 mg IV/PO qd Substance P Antagonists Aprepitant (Emend) 125 mg on day 1, 80 mg on days 2-3 Dopamine Antagonists Phenothiazines Prochlorperazine 10 mg PO/PR q4-6h Perphenazine 2-4 mg PO q4-6h max 24 mg/day Thiethylperazine 10 mg PO/PR/IM qd-tid Metoclopramide 10-40 mg PO/IV tid-qid Butyrophenones Haloperidol 0.5-2 mg IV/PO q4-8h Droperidol 2.5-5 mg IV q3-4h Corticosteroids Dexamethasone 4-20 mg PO/IV qd Methylprednisolone 50-100 mg IV qd Antihistamines Diphenhydramine 25-50 mg IV/PO q4-6h Dimenhydrinate 50-100 mg PO/IV q4-6h Meclizine 25-50 mg PO qd Promethazine 12.5-25 mg PO/PR/IV/IM q4h Trimethobenzamide 300 mg PO tid-qid or 200 mg PR/IM tid-qid   Anticholinergics Scopolamine 1.5-3 mg TD q72h Hyoscyamine 0.125-0.25 mg SL/PO q4h Cannabinoids Dronabinol 2.5-10 mg bid-tid Nabilone 1-2 mg bid Anxiolytics Lorazepam 0.5-2 mg PO/IV q4-6h Atypical Antipsychotics Olanzapine 2.5-5 mg qd-bid מקורות:

1. Baines MJ; ABC of palliative care. Nausea, vomiting, and intestinal obstruction.; BMJ. 1997 Nov 1; 315(7116): 1148-50. 2. Kinzbrunner BM, Weinreb NJ, Policzer JS. 20 common problems. End-of- Life Care. The McGraw-Hill Companies; 2002. 3. O'Brien C. Nausea and vomiting. Canadian Family Physician, June 2008; 54: 861-863. 4. Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman N. Oxford textbook of palliative medicine. 3rd ed. New York, NY: Oxford University Press; 2005. 5. A guide to symptom management in palliative care. Yorkshire Cancer Network. Publication Date: May 2007 Review Date: May 2009. 6. Valler A. Handbook of Palliative Care in Cancer. 7. Mellar PD, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer. 2000; 8: 444-452