פגיעות כף היד - Hand injuries

הדפס

פגיעות כף היד
Hand injuries
MeSH	D006230
יוצר הערך	ד"ר מתן אלעמי סוזין

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אצבע הדק

פציעות כף יד נפוצות מאוד בקרב ספורטאים. אחוז הפציעות המערבות את שורש כף היד ואת כף היד משתנה מאוד, בהתאם לסוג הפעילות הגופנית המבוצעת. בפוטבול, למשל, 15-20 אחוזים מסך פגיעות השריר-שלד מערבות את כף היד ושורש כף היד (1).

אנטומיה וביומכניקה

הרדיוס (Radius - עצם החישור) ארוכה מהאולנה (Ulna - עצם הגומד) ב-9 מ"מ בממוצע. Ulnar variance מתייחסת לאורך היחסי של האולנה בהשוואה לרדיוס, הנמדד בפני השטח של שורש כף היד. Variance נייטרלית משמעה ששתי העצמות באורך זהה, Variance שלילית כשהאולנה קצרה יותר, ו-Variance חיובית כשהאולנה ארוכה יותר. Ulnar variance משפיעה על פיזור הכוחות לאורך שורש כף היד. Ulnar variance שלילית נמצאת באסוציאציה עם נמק אווסקולארי (Avascular necrosis) של ה-Lunate (מחלת Keinböck), ו-Ulnar variance חיובית נמצאת באסוציאציה עם פגיעות ב-Triangular fibrocartilage complex (להלן, TFCC). כ-80 אחוזים מנשיאת המשקל לאורך שורש כף היד היא דרך הצד הרדיאלי, ושאר ה-20 אחוזים דרך הצד האולנארי(2).
מפרקי שורש כף היד הם ה-Radiocarpal, Radioulnar, Intercarpal, Carpometacarpals.

קיימים שישה מדורים דורזאליים בשורש כף היד, תעלות גרמיות-סיביות שדרכן עוברים הגידים האקסטנסוריים של שורש כף היד, כף היד והאצבעות.
שלושת הפלקסורים של שורש כף היד הם ה-Flexor carpi ulnaris, Palmaris longus (ש-10 אחוזים מהאנשים חסרים אותו מלידה) ו-Flexor carpi radialis. שריר ה-Palmaris longus אינו חשוב תפקודית, ולעיתים מסירים אותו על מנת להשתמש בו כשתל עצמי (Autograft) לגיד במקום אחר בגוף.

שמונה עצמות שורש כף היד מסודרות בשתי שורות: השורה הקריבנית נוצרת על ידי ה-Scaphoid, Lunate, Triquetrum (עצם הסירה) ו-Pisiform; השורה הרחיקנית כוללת את ה-Trapezium,‏ Trapezoid,‏ Capitate‏ ו-Hamate. לשורה הרחיקנית יש מפרקים רחיקניים עם העצמות המטאקרפאליות. לאגודל יש שני גלילים (Phalanges) ולשאר האצבעות שלושה גלילים.

תשעה גידים פלקסורים של האצבעות (שניים לכל אצבע ואחד לאגודל) עוברים דרך ה-Carpal tunnel, כמו גם העצב המדיאני. העצב האולנארי והעורק האולנארי חולפים דרך התעלה על שם Guyon שבשורש כף היד. אספקת הדם לכף היד היא דרך קשתות קולטראליות של העורקים הרדיאלי והאולנארי. העצבים המדיאני, האולנארי והרדיאלי מעצבבים את שורש כף היד ואת כף היד, והפיזור המרכזי שלהם הוא ממקטעים C6, C7, C8, T1.

הדרישות התפקודיות של שורש כף היד ושל כף היד שונות מאוד בענפי ספורט שונים ובפעילויות יומיום שונות. את רוב הפעילויות היומיומיות ניתן לבצע בטווח של 40° אקסטנציה, פלקסיה והסטה אולנארית ורדיאלית (Ulnar & Radial deviation). כאב בשורש כף היד במתעמלי אתלטיקה קלה שכיח מאוד, בחלק מהדיווחים עם שיעור העולה על 50 אחוזים (3).

אבחון

אנמנזה

כמו בכל מצב, אנמנזה טובה מסייעת באבחנת הפתולוגיה המדויקת ובטיפול בה. האם ההתייצגות חדה או כרונית? מתי החלה? האם הייתה חבלה כעת או בעבר? אם מדובר בפציעה חדה ספציפית, מהו המנגנון? ייתכן כי המטופל לא יזכור את התנוחה שכף ידו או שורש כף ידו היו בה בעת הפציעה, אך פעולות מסוימות שבוצעו בזמן הפציעה חשובות מבחינה אבחנתית (כמו תפיסת כדור, תפיסת בגד של יריב, נפילה על ידיים פשוטות קדימה). האם קיימת נפיחות, ואם כן, מתי החלה?

יש לחקור לגבי שימוש יתר – האם החל ספורט חדש או עבודה חדשה, או שינוי בתדירות, או במשך או בעוצמה של פעילויות קודמות. שינויים בציוד הספורט או בציוד עבודה, צורת אחיזה (Grip) חדשה, או טכניקה חדשה – כל אלה עשויים להיות חשובים לא רק בהערכה ובטיפול, אלא גם לצורך מניעה עתידית של פגיעות. אפילו אם אין פעילות המיוחסת לתלונה הספציפית, לעיתים קרובות קיים משהו באנמנזה שעשוי לרמז על מנגנון ביומכני. האם יש תינוק חדש בבית, הדורש שירימו אותו לעיתים קרובות, מה שעלול לגרום DeQuervain's tenosynovitis? האם היה פרויקט חדש שגרם למטופל לשבת שעות רבות יותר מול מקלדת המחשב?

מה מחמיר את הכאב ומה מקל עליו? בקש מהמטופל לתאר פעילויות ספציפיות או תנוחות המחמירות או מקלות את התסמינים. האם קיים "קליק" או "pop" בכף היד או בשורש כף היד? האם המטופל או הבודק יכולים לשחזר אותם? מפרקים עלולים להיות בלתי יציבים בשורש כף היד, ועלולה להיות תת-פריקה של גידים (Extensor carpi ulnaris) או להילכד מכנית (אצבע הדק - Trigger finger).

בקש מהמטופל לתאר את התסמינים ואז להצביע על המקום בו הוא חש אותם. בדוק את האזור הכואב בסוף, ואמור למטופל כי אתה מתכוון לעשות זאת; הרגעת המטופל תגדיל את יעילות הבדיקה. האם הכאב קורן קריבנית (פרוקסימלית) או רחיקנית (דיסטלית)?

נוכחות של נימול, חולשה או חיוורון עשויה להעיד על מעורבות נוירווסקולרית מרכזית או היקפית. כאב לילי, שאינו מוסבר על ידי חום או צמרמורות, או תלונות מערכתיות אחרות (פריחה, כאבי פרקים, נודולות תת-עוריות) עשויות להיות לא ספציפיות אך לרמז על זיהום, גידול, או מחלה מערכתית אחרת.

יש לברר מהי היד הדומיננטית של המטופל. העבודה, ענפי הספורט והתחביבים כולם חשובים. לעיתים קרובות, ההחלטה מתי לאפשר למטופל לשוב ולבצע פעילות ספורטיבית היא חלק חשוב מהטיפול – המטרה היא לשוב מהר ככל הניתן אך בביטחון מלא ככל שניתן לספק.

יש להביא בחשבון את גיל המטופל, בכל הנוגע לבשלות השלד. ככלל, לוחיות צמיחה פתוחות של העצם חשופות לפגיעה בעוצמה נמוכה יותר מאשר רצועות או עצם בוגרת. בילד או במתבגר המתייצג עם "נקע" בשורש כף היד יש לשלול פגיעה אפשרית בלוחית הצמיחה.

בדיקה גופנית

הבדיקה הגופנית של כפות הידיים מתחילה בצוואר, מתקדמת לכתפיים ולמרפקים, ממשיכה באמות, ולבסוף מתמקדת בשורש כף היד ובכף היד. על הבודק לדעת את הפיזור העצבי התחושתי והמוטורי המרכזי וההיקפי. רדיקולופתיה צווארית פחות סבירה בפגיעה חבלתית חדה של הגפה העליונה; אף על פי כן, יש להעריך טווח תנועה של הצוואר, למשש את עמוד השדרה הצווארי ולבצע תמרון ע"ש Spurling לבדיקת חדירה (Encroachment) של ה-Cervical foramina, ולבצע הערכה נוירווסקולרית מלאה של כל הגפה העליונה. לרוב המטופלים יש שתי גפיים עליונות כך שחשוב לבצע השוואה בין הצדדים.

העקרונות של בדיקת מערכת השרירים והשלד הם: הסתכלות, הערכת טווח תנועה אקטיבי ופסיבי, בדיקת חוזק, הערכת גמישות רצועות, הערכה נוירווסקולרית ומישוש. מבחני תגר ספציפיים וממצאים פתוגנומוניים יתוארו להלן. בהסתכלות יש לחפש נוכחות של עיוות, נפיחות, ניוון (אטרופיה), גושים או אסימטריה אחרת. יש לשים לב לשינויי עור כמו חיוורון, שטפי דם, חתכים או שפשופים. לאחר מכן יש לבדוק טווח תנועה אקטיבי: אקסטנציה, פלקסיה, סופינציה, פרונציה והסטה רדיאלית ואולנארית של שורש כף היד; פלקסיה, אקסטנציה וסיבוב של מפרקי ה Metacarpophalangeal joints‏ (MCP) של כף היד ופלקסיה ואקסטנציה של כל מפרקי ה-Interphalangeal joints‏ (IP) של האצבעות. יש לשים לב לתסמינים שנוצרים במהלך בדיקת טווח תנועה פעיל. אם טווח התנועה הפעיל מוגבל במפרק מסוים, יש לבדוק טווח פסיבי של מפרק זה.

על מנת לבודד את גיד ה-Flexor digitorum profundus, אחוז באצבע המעורבת במפרקי Proximal interphalangeal joints ו-Metacarpophalangeal joints כשהיא באקסטנציה מלאה. על מנת לבודד את תפקוד ה-Flexor digitorum superficialis של אצבע מסוימת, החזק את האצבעות האחרות באקסטנציה מלאה ובקש מהמטופל לכופף את האצבע החופשית במפרק ה-Proximal interphalangeal joints.

על מנת לבצע צביטה (Pinch) של האגודל עם האצבע השנייה, העצב המדיאני, הרדיאלי והאולנארי גם יחד חייבים להיות תקינים. על מנת לבצע Opposition בין האגודל לזרת, העצב המדיאני והאולנארי צריכים להיות תקינים. ניסיון למשוך חתיכת נייר המוצבת בין אצבעות הנבדק בודק את כוח האדוקציה.

בודק את התפוצה התחושתית על ידי בדיקת קצה אצבע II לתפקוד העצב המדיאני, בדיקת קצה הזרת לתפקוד העצב האולנארי, ובדיקת חלל ה-Web space הדורזאלי הראשון בין האגודל והאצבע השנייה לתפקוד העצב הרדיאלי. הפיזור העצבי המוטורי ההיקפי הוא: העצב האולנארי לשרירי היד האינטרינזים, העצב המדיאני לתפקוד Thenar eminence והעצב הרדיאלי לאקסטנציה של שורש כף היד והאצבעות. ה-Posterior interosseous nerve, ענף של העצב הרדיאלי, למעשה מספק עצבוב מוטורי לאקסטנציה של שורש כף היד אך לא עצבוב תחושתי לצד הדורזאלי של שורש כף היד. תסמונת Posterior interosseous nerve היא לחץ על ה-Posterior interosseous nerve לאחר שהוא נפרד מהעצב הרדיאלי באמה הקריבנית – המטופל אינו מסוגל לבצע אקסטנציה של שורש כף היד אך התחושה בצד הדורזאלי של שורש כף היד שמורה.

העורקים הרדיאלי והאולנארי מספקים דם לכף היד, עוברים דרך ה-Carpal tunnel ודרך התעלה ע"ש Guyon, בהתאמה. מבחן אלן (Allen's test) בודק את מחזור הדם הקולטראלי של הקשת הנוצרת על ידי שני עורקים אלה. על מנת לבצע את מבחן אלן יש ללחוץ על העורקים האולנארי והרדיאלי גם יחד ולבקש מהמטופל לקפוץ את אגרופו. לאחר מכן יש לבקש מהמטופל לפתוח את אגרופו (בטן כף היד, ה-Palm, תהיה חיוורת) ואז לשחרר את הלחץ מהעורק האולנארי. בזרימה אולנארית טובה, בטן כף היד תאדים מיד. כעת יש לחזור על הבדיקה כשהפעם משחררים את הלחץ מהעורק הרדיאלי, לצורך בדיקת טיב הזרימה בעורק זה.

DeQuervain's Tenosynovitis

DeQuervain היא טנוסינוביטיס של גידי Abductor pollicis longus ו-Extensor pollicis brevis, שתוארה לראשונה בשנת 1895. מצב זה נוצר כתוצאה מפעילות נשנית הדורשת אחיזה (Grasp) חזקה ב-Ulnar deviation או שימוש נישנה באגודל (כדוגמת טניס, גולף, דייג). המטופל ממקם את הכאב בצד הרדיאלי של שורש כף היד והאגודל, והתסמינים עלולים להתפשט קריבנית (פרוקסימלית). לעיתים יהיה דם נימול רחיקני או מצווים נלווים כדוגמת Carpal tunnel syndrome או אצבע הדק (Trigger finger).

כאב נוצר בהתנגדות לאקסטנציה ולאבדוקציה של האגודל. מבחן פינקלשטיין (Finklestein's test) חיובי הוא פתוגנומוני ל-DeQuervain's tenosynovitis – זהו כאב המופק ב-Ulnar deviation פסיבית של אגרוף קפוץ (תמונה 1).

תמונה 1

הרגישות המרבית היא בדרך כלל סביב ה-Styloid process של הרדיוס. חשוב להבדיל בין רגישות על פני ה-Snuff box, שם שוכנת עצם ה-Scaphoid (עצם הסירה), ובין רגישות בגיד. שני הגידים (Abductor pollicis longus ו-Extensor pollicis brevis) יוצרים את הגבול הרדיאלי של ה-Anatomic snuff box. אם קיים סיפור חבלתי, נפילה על יד פשוטה קדימה, או רגישות ברדיוס הרחיקנית או על פני עצם ה-Scaphoid, יש לבצע צילומי רנטגן.

הטיפול כולל נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs), קרח, מנוחה וקיבוע עם מקבע לשורש כף היד המכיל תושבת לבוהן. להזרקה, יש להשתמש ב-0.5 מ"ל של Triamcinolone (טריאמצינולון) כ-Kenalog 40 mg/ml ו-0.5 אחוז של Bupivacaine (בופיבקאין) במחט של 2 ס"מ אורך וקוטר 25 gauge, ולהזריק לאורך נדן הגיד (Tendon sheath) בנקודת הרגישות המרבית.

אגודל סקי (skier's thumb)

זו פגיעה ב-Ulnar collateral ligament של האגודל במפרק ה-Metacarpophalangeal joint. ה-Ulnar collateral ligament מתחבר קריבנית לעצם המטאקרפאלית של האגודל, ורחיקנית לגליל הקריבני (Proximal phalanx) של האגודל. הוא מקנה יציבות למפרק, במיוחד באחיזה (Gripping) ובצביטה (Pinching), בכך שהוא מונע אבדוקציית יתר ואקסטנציה.

מנגנון הפציעה הוא אבדוקציה ואקסטנציה עזות, כמו בנפילה תוך כדי אחיזת מוט סקי, או נפילה על כף יד פשוטה כשהאגודל באקסטנציה. בבדיקה תהיה נפיחות ורגישות על פני ה-Ulnar collateral ligament. מותחים את מפרק ה-Metacarpophalangeal joint על ידי הפעלת כוח המכוון רדיאלית על האגודל תוך ייצוב העצם המטאקרפאלית – יש לעשות זאת כשה-Metacarpophalangeal joint בפלקסיה של 0° ושל 30°. ב-0° יש יותר יציבות טבעית ל-Metacarpophalangeal joint, בעוד פלקסיה של 30° מבודדת את ה-Ulnar collateral ligament כמייצבת המפרק. יש לחפש גמישות מוגברת, נקודת סוף (End point) רכה או חסרה, ופתיחה של המפרק בהשוואה לצד הקונטרלטראלי. רוב קרעי ה-Ulnar collateral ligmaent ייתרחשו בחיבורה הרחיקני.

בבדיקה קלינית קשה להבדיל בין קרע חלקי וקרע מלא של ה-Ulnar collateral ligament. יש הממליצים על שימוש בצילומי עומס (צילומי Stress), כשהבדל מעל 30° בפתיחת מפרק ה-Metacarpophalangeal joint בין האגודל הפגועה לאגודל הבריאה מחשיד לקרע מלא של ה-Ulnar collateral ligament‏ (4). בדיקות דימות אחרות, כמו MRI, לא מבוצעות באופן שגרתי, ולא הוכח חד משמעית כי MRI יעיל בהבדלת קרע חלקי של ה-Ulnar collateral ligament מקרע מלא שלה.

האתגר האבחנתי הקשה הנוסף לבודק הוא האם קיים נגע על שם Stener. נגע על שם Stener הוא מצב בו ה-Aponeurosis של שריר ה-Adductor pollicis נמצאת בין שני קצוות הקרע של ה-Ulnar collateral ligament, ומונעת ממנה להחלים על ידי קיבוע בלבד. שוב, התפקיד של MRI במצב זה עדיין לא ברור. בעתיד ייתכן כי שיפור טכנולוגי יהפוך את ה-MRI לכלי אבחנתי אמין במצב זה. נוכחות של נגע על שם Stener היא התוויה לניתוח. אולם, הדרך האמינה ביותר לאבחנת נגע על שם Stener היא בזמן הניתוח עצמו.

לרופא הבודק מטופל לאחר נפילה על כף היד צריך שיהיה חשד קליני גבוה לפגיעה ב-Ulnar collateral ligament. בחשד לפגיעה ב-Ulnar collateral ligament יש לקבע את האגודל, לבצע צילומי רנטגן על מנת לשלול שבר נילווה ולהתחיל נוגדי דלקת לא סטרואידלים פומית. יש לבצע בדיקה חוזרת לאחר שבועיים. אם קיימת גמישות ממושכת ופתיחה של מפרק ה-MCP בהפעלת עומס, יש להפנות את המטופל לכירורג כף יד. למרות שקרע מלא של ה-Ulnar collateral ligament עשוי להחלים גם ללא ניתוח, לא ניתן לאשש או לשלול קלינית נגע על שם Stener. כתלות ברמת הנוחות של הרופא, ניתן להמשיך ולנסות טיפול שמרני בקיבוע למשך ששה שבועות תוך בדיקה וצילומים פעם בשבועיים. התיקון הניתוחי יכול להתבצע תוך 6–8 שבועות מהפגיעה הראשונית מבלי להשפיע על התוצאה, כך שיש חלון הזדמנויות לטיפול שמרני (5).

אם קיים שיפור בתסמינים ובפתיחת המפרק לאחר קיבוע של שבועיים, וצילומי הרנטגן שליליים, יש להמשיך קיבוע של האגודל למשך 2–4 שבועות נוספים. ברגע שאין רגישות וגמישות של מפרק ה-Metacarpophalangeal joint ניתן לקבע את האגודל רק במהלך פעילות ספורטיבית (אם זה אפשרי), למשך חודש נוסף, על מנת להגן עליו עד להחלמה מלאה של ה-Ulnar collateral ligament. שבר תלישה (Avulsion fracture) גם כן עלול להתלוות לפציעה. אם התזוזה שלו מינימלית, פחות מ-3 מ"מ, הטיפול הוא אותו טיפול.

Mallet finger

קרע של הגיד האקסטנסורי הרחיקני (דיסטלי) באצבע נקרא Mallet finger. זה קורה כשהגליל הרחיקני (Distal phalanx) נדחק לפלקסיה בעוד ה-Distal interphalangeal joint באקסטנציה אקטיבית, למשל בעת תפיסת כדור (כדורסל, פוטבול, כדוריד וכו'). לעיתים קרובות המטופל מתאר שאצבעו "נתקעה". בהינתן המנגנון, זה אך הגיוני, שהאצבע האמצעית, הארוכה מכולן, היא האצבע המעורבת בדרך כלל, אם כי Mallet finger עלולה להופיע בכל אצבע, כולל באגודל. בבדיקה גופנית תהיה נפיחות ורגישות מקומית בהתייצגות החדה, וחוסר יכולת לבצע אקסטנציה של מפרק Distal interphalangeal joint ; במנוחה, הגליל הרחיקני (Distal phalanx) יהיה בפלקסיה קלה. ניתן לבצע אקסטנציה פסיבית של ה-Distal interphalangeal joint. בהתייצגות הכרונית של Mallet finger, עלול להופיע עיוות דמוי Swan-neck בהיפראקסטנציה של ה-Proximal interphalangeal joint (עקב רטרקציה של הגיד האקסטנסורי התלוש) ופלקסיה של ה-Distal interphalangeal joint.

יש לבצע צילומי רנטגן ב-Mallet finger על מנת לשלול שבר תלישה (Avulsion fracture) של הגליל הרחיקני (Distal phalanx). שבר עצם המערב למעלה משליש מהמשטח הפרקי של ה-Distal interphalangeal joint עלול להיות בלתי יציב, ומטופל זה יש להפנות לאפשרות של קיבוע ניתוחי.

אם קטע התלישה קטן, או שלא קיימת מעורבות גרמית, עדיף לטפל שמרנית. יש לקבע את ה-Distal interphalangeal joint באקסטנציה מלאה, על ידי הצמדת מקבע לצד הדורזאלי, ולהשאיר את ה-Proximal interphalangeal joint חופשי. את הקיבוע יש להשאיר כל הזמן למשך 6–8 שבועות. אם בתום תקופה זו המטופל עדיין לא מסוגל לבצע אקסטנציה של ה-Distal interphalangeal joint כנגד התנגדות, ניתן לקבע למשך 6 שבועות נוספים. לאחר שמושגת אקסטנציה מלאה של ה-Distal interphalangeal joint, ניתן להיגמל בהדרגה מהמקבע, וללבוש אותו רק בלילה ובפעילות ספורטיבית, למשך ששה שבועות נוספים. ניתן להשתתף בפעילות גופנית כל עוד ה-Distal interphalangeal joint מקובע היטב באקסטנציה ומוגן מפציעה נוספת.

בהתייצגות כרונית של Mallet finger, ללא מעורבות גרמית משמעותית, עדיין ניתן לנסות קיבוע באקסטנציה, אך לתקופה ארוכה הרבה יותר (2–3 חודשים, כתלות בתגובה לקיבוע).

ב-Mallet thumb ניתן לטפל באופן דומה לטיפול ב-Mallet finger; ברם, מכיוון שדרוש כח רב יותר על מנת לגרום ל-Mallet thumb, יש לשלול שבר בהדמיה, ולשקול התערבות ניתוחית בשלב מוקדם יותר אם יש צורך בכך.

Jersey finger

פגיעה ב-Flexor digitorum profundus נקראת Jersey finger. מנגנון הפציעה הוא כשהאצבע נמשכת בכוח לאקסטנציה כשבאותו הזמן ה-Distal interphalangeal joint בפלקסיה אקטיבית (בדרך כלל בניסיון לאחוז בבגד של יריב). ב-75 אחוזים מהמקרים מעורבת הקמיצה, למרות שכמו ב-Mallet finger, כל אחת מהאצבעות עשויה להיות מעורבת.

בבדיקה קיימת רגישות ממוקמת וחוסר יכולת לכופף את ה-Distal interphalangeal joint. עשויה להיות רגישות או כאב קריבנית יותר לאורך נדן הגיד (Tendon sheath), כיוון שה-Flexor digitorum profundus עלול לסגת (Retract) לאחר הפגיעה. יש להחזיק את ה-Proximal interphalangeal joint באקסטנציה על מנת לבודד את פעולת ה-Flexor digitorum profundus ולבקש מהמטופל לכופף את ה-Distal interphalangeal joint. במקרה של קרע של ה-Flexor digitorum profundus הוא לא יוכל לעשות זאת. חשוב לבדוק את תפקוד ה-Flexor digitorum profundus במטופל המלין על כאב ורגישות אפילו בבטן כף היד (Palm). יש לבצע צילומי רנטגן על מנת לשלול פגיעת סחוס.

בניגוד ל-Mallet finger, טיפול ניתוחי הוא טיפול הבחירה בהתייצגות, במיוחד בפגיעה חדה. התוצאה הניתוחית תהיה טובה יותר ככל שהניתוח יבוצע מוקדם יותר. בקרע חד, אם הגיד נסוג לבטן כף היד (Palm) יש לשקול ניתוח תוך 7–10 ימים. אם הגיד הקרוע נסוג לתוך מפרק ה-Proximal interphalangeal joint והמטופל לא מוכן להיות מושבת מפעילות לתקופה של 8–12 שבועות לאחר הניתוח (למשל ספורטאי באמצע עונה), ניתן לדחות את הניתוח ב-6–8 שבועות, תוך ידיעה שהתוצאה עלולה להיות פחות טובה (6). בהתייצגות הכרונית, בדרך כלל הפגיעה התפקודית מינימלית או זניחה, וייתכן כי לא יהיה מקום כלל לטיפול. טיפול ניתוחי הוא גם אפשרות במקרה המעוכב או הכרוני, אך אם אין כאב או מגבלה, טיפול זה פחות אטרקטיבי גם למנתח וגם למנותח.

אצבע הדק - Trigger finger

אצבע הדק (Trigger finger) זו טנוסינוביטיס פלקסורית. נודולה עשוי להיווצר עקב שימוש יתר או לחץ ישיר על נדן הגיד (Tendon sheath) הפלקסורי. היתפסות מכנית מתרחשת בדרך כלל תחת גלגלת A1 ברמת ה-Metacarpophalangeal joint, אם כי היא עלולה להתרחש גם ברמת ה-Proximal interphalangeal joint. המטופל מתלונן על חוסר יכולת לבצע אקסטנציה של המפרק, לעיתים קרובות בבקרים, ובדרך כלל ניתן להפיק את ה-Triggering בקליניקה. זריקת Cortisone Acetate (קורטיזון אצטאט) ישירות לנודולה או לעיבוי נדן הגיד עשויה להועיל מאוד, וניתן לחזור עליה פעם או פעמיים. רוב המקרים (כ-90 אחוזים) יישתפרו בדרך זו ללא צורך בניתוח.

עיוות Boutonniére / Pseudoboutonniére / פגיעה ב-Volar plate

עיוות Boutonniére הוא קרע של הרצועה המרכזית (Central slip) של הגיד האקסטנסורי במפרק ה-Proximal interphalangeal joint. מנגנון הפציעה דומה לזה שב-Mallet finger – פלקסיה חזקה של מפרק ה-Proximal interphalangeal joint בו בזמן שהוא באקסטנציה אקטיבית. המטופל לא יוכל לבצע אקסטנציה של ה-Proximal interphalangeal joint, אך תתאפשר אקסטנציה פסיבית בנקל. ה-Distal interphalangeal joint יהיה בהיפראקסטנציה קלה במנוחה. הטיפול גם כן דומה לזה של Mallet finger – קיבוע ה-Proximal interphalangeal joint באקסטנציה מלאה למשך 6–8 שבועות בפגיעה החדה. בפגיעה כרונית, עלולה להיות קונטרקטורת פלקסיה של ה-Proximal interphalangeal joint, ולעיתים יהיה צורך בקיבוע סדרתי על מנת להשיג אקסטנציה אקטיבית מלאה.

עיוות Pseudoboutonniére דומה לעיוות Boutonniére, כשה-Proximal interphalangeal joint בפלקסיה וה-Distal interphalangeal joint באקסטנציה; ברם, המנגנון והאטיולוגיה שונים. עיוות Pseudoboutonniére נוצר עקב פגיעה ב-Volar plate (מהיפראקסטנציה של ה-Proximal interphalangeal joint) ולא עקב פגיעה ב-Central slip של הגיד האקסטנסורי. ב-Pseudoboutonniére, האקסטנציה של ה-Distal interphalangeal joint היא תוצאה של קונטרקטורת הפלקסיה של ה-Proximal interphalangeal joint, והיא בדרך כלל פחות קשה מעיוות Boutonniére אמיתי. הטיפול בעיוות Pseudoboutonniére דומה לזה שבקונטרקטורות פלקסיה אחרות: מתיחה הדרגתית של הקונטרקטורה על ידי קיבוע דינאמי מבוצעת לפני שקילת שחרור ניתוחי.

Boxer's knuckle

זוהי פגיעה ב-Extensor hood של מפרק ה-Metacarpophalangeal joint. ה-Extensor hood מורכב מהגיד האקסטנסורי המרכזי (Extensor digitorum communis) ומהרצועות הסגיטליות הרוחביות; ה-Extensor hood מחליק על פני ה-Metacarpophalangeal joint שתחתיו. פגיעה ב-Extensor hood עשויה להיות מלווה בפגיעה בקפסולה של המפרק, כמו גם בתת-פריקה (סובלוקסציה) של הגיד האקסטנסורי. המנגנון הוא חבלה ישירה נשנית למפרק ה-Metacarpophalangeal joint, והאצבע השכיחה הנפגעת היא האצבע השלישית.

האנמנזה והבדיקה הגופנית עשויות לחשוף כאב, נפיחות, והגבלה ביכולת האקסטנציה של המפרק, ופגם שניתן למשש מעל ה-Metacarpophalangeal joint. בלא טיפול, Boxer's knuckle עלול לגרום לנכות משמעותית. הטיפול בעבר כלל קיבוע באקסטנציה למשך 6 שבועות, עם תוצאות מעורבות. סדרת מקרים עדכנית יותר הדגימה תוצאות טובות עם טיפול ניתוחי מוקדם, כשחזרה לספורט ולטווח תנועה מלא מתרחשת תוך ממוצע של 5 חודשים; מעניין לדעת, שקרעים נלווים בקפסולת המפרק לא חייבו תיקון ניתוחי (7).

שברים ופריקות אחרים של שורש כף היד וכף היד

יש מספר פציעות נפוצות במיוחד באוכלוסיית הספורטאים. חשוב לדעת את עקרונות הבדיקה והטיפול ולדעת מתי להפנות: לשמור על רמת חשד גבוהה, במיוחד בסיפור חבלתי; בדיקה נוירווסקולרית; פציעות נילוות או קשורות; הדמיה נאותה; הגנה על האזור הפגוע; מעקב צמוד ומודעות לסיבוכים האפשריים. שברים עם תזוזה משמעותית, שברים מרוסקים, לא יציבים או עם מעורבות תוך פרקית יש להפנות; עדות לחסך נוירווסקולרי או שבר פתוח יש להפנות מיידית; יש לזכור שמטרות הטיפול בשבר הן איחוי מוצלח של העצם וחזרה לתפקוד מלא ככל הניתן.

"שבר מתאגרף" (שבר בעצם מטאקרפאלית חמישית)

שבר בצוואר העצם המטאקרפאלית החמישית מכונה "שבר מתאגרף". שם זה מעט מוטעה, כיוון שמתאגרפים לומדים לא להכות באופן זה, ופגיעה זו נפוצה יותר בהדיוטות המכים בחפץ קשה עם אגרוף קפוץ. שבר זה ממוקם ממש מתחת לראש העצם המטאקרפאלית ובדרך כלל מוזז בכיוון וולארי. יש גם להעריך Malrotation על ידי בדיקת כיוון האצבעות בפלקסיה. אסורה Malrotation בטיפול, ממש כמו בשברים בגלילים (Phalanges). אולם, מידה מסוימת של זווית (אנגולציה) וולארית מקובלת בטיפול שאינו ניתוחי – עד 40° בעצם המטאקרפאלית החמישית. בעצמות המטאקראפליות השנייה והשלישית מקובלת אנגולציה קטנה יותר לטיפול שמרני, כיוון שהן מסוגלות פחות לפצות על אנגולציה. יש להשתמש בתחילה במקבע על מנת לתת מקום להתפשטות הנפיחות. מומלץ להשתמש במקבע מסוג מרזב אולנארי (Ulnar gutter splint), כשמפרקי Metacarpophalangeal joint הרביעי והחמישי נמצאים בפלקסיה של 90°. יש לבצע מעקב צמוד עם צילומי רנטגן עוקבים על מנת לוודא כי אין תזוזה. משך הקיבוע הוא בין 4–6 שבועות.

שבר בגליל (Phalanx)

שבר של גוף הגליל הקריבני (פרוקסימאלי) או באמצעי עשוי להיות רוחבי, אלכסוני או ספיראלי. בשברים אלכסוניים או ספיראליים בדרך כלל קיימת יותר Malrotation .Malrotation אינה מקובלת בטיפול; יש להעריך לאפשרות שהיא קיימת באותו אופן שמעריכים Malrotation בשברים מטאקרפאליים (פלקסיה של האצבעות). כל האצבעות המכופפות אמורות להצביע באותו כיוון אם אין Malrotation. שבר ללא תזוזה מקבעים על ידי מקבע אלומניום, כולל מפרק מעל ומפרק מתחת לשבר, כשהמפרקים בפלקסיה של 30°. יש להשתמש במקבע למשך 2–3 שבועות, ואם חל שיפור קליני ומקום השבר אינו רגיש, ניתן להמיר את המקבע, בתום תקופה זו, לקיבוע של אצבע לאצבע סמוכה על ידי סרט הדבקה. ניתן לאשר פעילות ספורטיבית אם ניתן להגן על מקום השבר. שברים עם תזוזה או Malrotation יש לשחזר, ראשית באופן סגור, ואם ללא הצלחה אז בניתוח.

פריקת Proximal interphalangeal joint

רובן פריקות דורזאליות (הגליל האמצעי נפרק דורזאלית) ומערבות פגיעה ב-Volar plate. לעיתים קרובות הפצוע משחזר את הפריקה בעצמו, או שהמאמן עושה זאת (ומכאן השם "Coach's finger"). את השחזור ניתן לבצע על ידי משיכה ופלקסיה של הגליל האמצעי. לפני השחזור יש לבצע היפראקסטנציה קלה של ה-Proximal interphalangeal joint על מנת לשחרר את הגליל האמצעי ממקומו הפרוק על הגליל הקריבני; לאחר מכן, תוך הפעלת משיכה אקסיאלית עדינה יש לכופף את הגליל האמצעי עד שהוא חוזר למקומו. המטרות העיקריות הן לאפשר ריפוי של ה-Volar plate ושל הרצועות הקולטראליות, ולהשיב למפרק את תפקודו התקין.

לאחר השחזור יש לקבע את האצבע כשה-Proximal interphalangeal joint בפלקסיה של 30°. לחלופין ניתן להשתמש במקבע שלא מאפשר אקסטנציה (Extension block splint). יש לצלם את האצבע. אם קיים שבר תוך-פרקי המערב למעלה משליש מהמפרק, יש להפנות את הפצוע לכירורג כף יד מחשש לשבר בלתי יציב. אחרת, יש להמשיך בקיבוע לתקופה של 2–4 שבועות על מנת שה-Volar plate, הקפסולה של המפרק והרצועות הקולטראליות יחלימו. יש להיעזר בקרח, הרמת כף היד ונוגדי דלקת לא סטרואידלים. לאחר הסרת המקבע יש לקבע את האצבע לאצבע שכנה על ידי סרט הדבקה לתקופה של 2–4 שבועות נוספים. פגיעות מבודדות ב-Volar plate של ה-Proximal interphalangeal joint, עקב היפראקסטנציה, ניתנות לטיפול באותו אופן. הסיבוכים כוללים עיוות מסוג Swan neck, כתוצאה מפריקה כרונית של Proximal interphalangeal joint עם שינויי פיצוי, או קונטרקטורת פלקסיה (Pseudoboutonniére deformity), כתוצאה של פגיעה ב-Volar plate. סיבוך לא רצוי נוסף הוא חוסר איחוי (Non-union) של שבר\פריקה של ה-Proximal interphalangeal joint, שעלול לגרום לעיוות במראה ולפגיעה בתפקוד המפרק.

פגיעות בגליל הרחיקני (Distal phalanx)

פגיעה בגליל הרחיקני כוללת חבלה לציפורן או למיטת הציפורן, כמו גם לשבר. פציעות אלה נוצרות בדרך כלל במנגנון של מעיכה (Crushing injury). לשבר סגור בציצה (Tuft) או לשבר בגוף העצם עם תזוזה מינימלית, הטיפול הוא שיכוך כאבים והגנה על מקום השבר. ניתן להניח מקבע אלומניום המכסה את ההיבטים הדורזאלי והוולארי על מנת להגן מפני חבלה נוספת ולאפשר ריפוי של השבר.

פגיעות במיטת הציפורן ניתן לתקן בחוט 0–5 או 0–6 לאחר הסרת הציפורן, אחרת עלולה להתרחש צמיחה בלתי תקינה של הציפורן. שטף דם תחת הציפורן (Subungual hematoma) ניתן לנקז באופן סטרילי על ידי חימום מחט 18 gauge ו"קידוח" חור דרך הציפורן. אם הציפורן מוסרת לאחר פגיעה, יש לשקול הנחת פד גזה סטרילי תחת ה-Eponychium על מנת למנוע סגירה מוקדמת של חלל זה שתפריע לצמיחת ציפורן חדשה. צמיחה של ציפורן חדשה עשויה לקחת 3–6 חודשים.

שבר על שם Bennet

זהו שבר תלישה (Avulsion) של העצם המטאקרפאלית הקריבנית של האגודל, בצד האולנארי. המנגנון הקלאסי הוא עומס אקסיאלי המופעל על אגודל בפלקסיה ואדוקציה, בספורטאי "זורק" (Throwing athlete) בשלב ה-Follow-through, כשהאגודל פוגעת בקסדה, בקרקע, או בספורטאי אחר. שבר זה אינו יציב ויש להפנותו לייעוץ לשקילת התערבות ניתוחית. העצם המטאקרפאלית של האגודל מיוצבת על ידי רצועה בצד האולנארי של בסיסה, המתחברת לעצם ה-Trapezium; שבר מטאקרפאלי קריבני (פרוקסימאלי) בצד האולנארי גורם לשאר העצם המטאקרפאלית לצאת מהמנח האנטומי שלה.

שברים על שם Rolando דומים במיקומם ובאטיולוגיה שלהם, אך אלו הם שברים מרוסקים (Comminuted) – יש להפנות פציעה זו גם כן לייעוץ ניתוחי.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מתן אלעמי סוזין

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.