רפואת הקהילה בישראל - רופאים ורופאים ראשוניים בישראל במחצית השנייה של המאה ה-20 - Doctors and primary care physicians in israel in the second half of the 20th century

הרפואה בקהילה מימי הקמת המדינה ועד הרנסנס של רפואת המשפחה - Community medicine from the foundation of israel to the renaissance of family medicine
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #10: רפואת הקהילה בישראל - רופאים ורופאים ראשוניים בישראל במחצית השנייה של המאה ה-20 - Doctors and primary care physicians in israel in the second half of the 20th century

א - מספר הרופאים יחסית לאוכלוסייה במשך כל שנות המחצית השניה של המאה ה-20 נמצאה ישראל באחד המקומות הראשונים המבליט עודף רופאים, וזאת גם בהשוואה לארצות רבות ושונות ממערב וממזרח (טבלאות 1,2,3). שיעור הרופאים עד גיל 65 לאלף נפש עלה בין השנים 1980-1998 מ-2.5 ל- 1.6 (טבלה 3,נתוני 1997) ובשנת 2000 ל-3.72 . שני גורמים עיקריים גרמו לתופעה זו: הראשון, והעיקרי, עליית הרופאים הקבועה והגלים ההמוניים השונים שלה, ע"פ חוק השבות (1950). השני, מספר רב מאד של ישראלים שלמדו וממשיכים ללמוד רפואה בחו״ל ומגדילים בהרבה את המספר היציב יחסית של תלמידי רפואה בארבעה בתי ספר שבאוניברסיטאות בישראל, כ- 300 בשנה. ב - הרכב ציבור הרופאים לפי גיל ומין בראשית המחצית השניה של המאה ה-20, כמחצית הרופאים היו בני 50 ויותר. אחוז גבוה ביותר מבין הרופאים שלאחר גיל הפנסיה המשיכו בעבודה במשרות חלקיות (87% מהם בסקר משנת 1963). בראשית תקופה זו אחוז הרופאות היה 19.3% . בשנות ה- 90 היה הרכב הגילי של כ- 60% עד גיל 50 . מבין ציבור הרופאים היו בשנת 2000 38% רופאות. (טבלאות 5,6) כשאחוז הרופאים שמעל גיל 65 מכלל הרופאים היה של 20% . לתמורה זו שבהרכב הרופאים לפי גיל ומין תרמו הרופאים הישראלים, בוגרי ארבעה בתי הספר לרפואה בארץ (300 עד 350 לשנה), תלמידי רפואה ישראליים בחו״ל עם שובם לעבודה בארץ ובמיוחד הרכב גלי עלייה מסוימים של רופאים. בשנת 2000, היה הרכב גל העולים בעיקר מבריה״מ לשעבר (שעלו מ-1989 והילך) של 52% עד גיל 44, מהם 38% רופאות(17). ג - תמורות שע״פ מקום הלימוד של הרופאים בשנים הראשונות לקיום מדינת ישראל ציבור הרופאים היה מורכב רובו ככולו מבוגרי בתי ספר לרפואה בחו"ל כולל 1,000 רופאים שבאו ממוסדות מרוחקים ביותר ממרכזי רפואה במערב. אלה האחרונים, בד״כ בגילים גבוהים יותר, מצאו ברוב המקרים מקום עבודה ברפואה הראשונית, בקהילה. בסקר משנת 1952 היו 74 רופאים תושבי ישראל בלבד, שלמדו רפואה בחו״ל. טבלה 8 מצביעה על הגידול המרשים של לומדי רפואה בישראל שבין השנים 1998-1950, גם של אלה שלמדו בבתי ספר במערב אירופה - הכוללים ישראלים רבים מאד - ובכל חלקי יבשת אמריקה. בשנות ה- 70 חל גידול של הרופאים שלמדו במז' אירופה ובהמשכו הגל הגדול במיוחד בעשור שבין השנים 1998-1989. בשנת 200 אנו מוצאים מבין הרופאים שעד גיל 65: 34% שלמדו בישראל, 20% במערב, 44% בארצות מזרח אירופה. לתמורה דרמטית זו, יחסית למצב בראשית המחצית השניה של המאה ה-20, משמעות מיוחדת אשר לרמתו של השירות הרפואי, במיוחד כשלוקחים בחשבון גם התמורות שחלו החל משנת 1988, כשנחקק חוק "בחינות הרישוי לרופאים מחול" והרחבתו המרשימה של מפעל ההתמחות הרפואית. ד - מומחיות ברפואה הכרת התמורה שחלה בשטח ההתמחות הרפואית במחצית השניה של המאה ה-20 מחייבת לקחת בחשבון שבשנות ה-60 הוסמכה המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל ליישם את תקנות המתייחסות למומחיות הרפואית ולתאר מומחה המוענק ע"י המנהל הכללי של משרד הבריאות ע״פ המלצה של המועצה המדעית. כשאנו מתייחסים למומחים שלפני תקופה זו, מדובר על תארים שהתקבלו בארצות חוץ שונות כשאין לנו ידיעה על רמתם המקצועית והתנאים להענקתם. כיום, מסמכים אלה שהרופא העולה מביא מחו״ל נבדקים ע"י הועדות המקצועיות השונות של המועצה המדעית הקובעת אם יש מקום להכיר בהם, ואם חלקית מה נדרש בישראל להשלמת התמחות זו. בשנת 1957 היו בישראל, מתוך 3,717 , 42.8% ללא כל התמחות מוכרת. רופאים אלה הוגדרו כ"רופאים כלליים" ורובם המכריע נקלטו במרפאות הרפואה הראשונית, גם חלק מתוך 600 הרופאים שהוגדרו כ"מומחים ברפואה פנימית" וחלק מתוך 369 רופאי הילדים עבדו בשירותים אלה. הסקר שנערך בשנת 1963 לקראת דיוני ועדת הלוי, רק 25% היו ללא התמחות כלל. טבלה 9 מתייחסת למומחים שהוכרו ע״י המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל ובה אנו רואים עלייה בולטת של אחוז המומחים ברפואה הישראלית בין השנים 2000-1970 והמגיע ל-42% מהרופאים. בתרשים 15 משנת 2000 אנו רואים שרפואת המשפחה הנה ההתמחות של 12.1% מהרופאים. אשר לרפואה הראשונית יש להוסיף שחלק מהמומחים ברפואת ילדים וברפואה פנימית, מועסקים ברפואה הראשונית. התופעה של התמחות ברפואת המשפחה ומד״ב הנה התמורה החשובה ביותר ברפואה הקהילתית בישראל במחצית השניה של המאה ה- 20 ונתייחס אליה בנפרד. ה - החלוקה הגיאוגרפית בשנת 1952 מתוך 3,717 רופאים נמצאו 1,278 בת"א (34.38%), 603 בירושלים (16.22%), 516 בחיפה (13.88%), 447 בערים אחרות (12.83%), 62 במושבים, בנגב ובגליל (1.66%). בשנת 1993 מתוך 24,344 רופאים 5,915 מהרופאים (24%) היו במחוז ת"א,3,061 (12.5%) במחוז ירושלים. במחוז חיפה - 3,400 (13.84%), מבחינת מספר הרופאים הכולל את רופאי בתי החולים והקהילה חלה ירידה של כ-15% בריכוז הרופאים בשלוש הערים הגדולות לטובת המחוזות האחרים, כולל האזורים הפריפריים.( טבלה 17) ו - התמורות ברפואה הראשונית בראשית שנות ה-50 תמונת הרפואה הראשונית, בעיקרה בשרותי קופות החולים, אופיינו בציבור של רופאים ללא התמחות כל שהיא בצרוף מיעוט של בעלי הימתחויות בחו״ל ברמות שונות ובמקצועות שונים, בחלקם הגדול ממוקדים בענף ספציפי אחד וללא רקע ברפואה כללית. יוצאים מן הכלל היו אלה שלהם הייתה התמחות ברפואת ילדים או ברפואה פנימית. גילם הממוצע של הרופאים ברפואה הראשונית היה גבוה למדי. אפילו בשנת 1963 המשיכו רופאים רבים מאוד לעבוד בשירותים אלה מעבר לגיל הפנסיה (65 לגברים ו-60 לנשים). מרב הצעירים דרכם הייתה בדרך כלל לעבודה בבתי החולים. הרופאים בקהילה שהגיעו למדו רפואה בעשרות בתי ספר לרפואה בעולם המערבי והמזרחי. הרמות היו שונות ולעיתים גם משונות. המחסור הרופאים בכפר, בספר ובאזורי הפתוח היה קשה ביותר. כתוצאה מכך היו לעיתים תקופות של ישובים ללא רופא, תחלופה רבה מאוד, אי התאמה של הרופא לספת הדיבור של העולים בריכוזיהם, רמה ירודה ומשבר עמוק. התמונה שהצטיירה בסוף המאה ה- 20 הייתה כדלקמן: מתוך קרוב ל- 5000 רופאים ראשוניים שבמרפאות קופת חולים(18), 20% הם מומחים ברפואת המשפחה שסיימו תכנית התמחות ישראלית. 17% הם מומחים ברפואת ילדים, 9.5% הם מומחים ברפואה פנימית. 2.6% מומחים בענפי רפואה אחרים. לזאת יש להוסיף שבקופות החולים נמצאים כיום (תרם הבחינות להתמחות של סוף 2002) 261 מתמחים, ברפואת המשפחה בשלבים שונים של התמחותם. יש מקום לציין האחוז הגבוה של נשים נבין רופאי הרפואה הראשונית (43%) , כש- 32% מהרופאים נולדו בישראל ו- 27% סיימו לימודי רפואה בישראל. 40.3% מרופאי הרפואה הראשונית הם עד גיל 44 ורק 8% מגיל 65 ומעלה. אין ספק שבפנינו תמונה שונה בתכלית השוני המצביעה על רמת שירות רפואי ראשוני שעלתה ביותר מהמחצית השניה של המאה ה- 20 ונמצאת בהמשך תהליך הקידום והשיפור. התמורות החיוביות שחלו בהתפתחותה של הרפואה הראשונית בישראל הם תולדה של מספר גורמים, בחלקם הגדול כשלעצמו אינם גלויים במדיניות בריאות מוגדרת. ביניהם: גלי העלייה של רופאים, גידול במספר הישראלים מבין הרופאים,הן בוגרי בתי הספר לרפואה בישראל והן ישראלים שלמדו רפואה בארצות חוץ. גם תמורות שחלו במערכת השירותים הן במרפאות והן בהתרחבותה של שיטת הרופא העצמאי תרמו לכך. בסוף המאה ה- 20 שיעור הרופאים שעד גיל 65 לאלף נפש הגיע בישראל ל-3.72 , זאת אומרת 269 אנשים לרופא שעד גיל 65. מעל מחציתם שעד גיל 50. בקרב הרופאים שעד גיל 65 34% היו בוגרי בתי ספר לרפואה בישראל, ויותר מכך, ילידי הארץ. אחוז המומחים מביניהם הגיע בשנת 2000 ל-42%. באותה שנה מבין הרשיונות החדשים למומחים ניתנו 41.1% מהם להתמחויות: רפואת המשפחה, רפואה פנימית ורפואת ילדים. ברור שבזמן שכל המומחים ברפואת המשפחה משולבים בעבודה בקהילה ברפואה הראשונית, ר חלק מהמומחים ברפואה פנימית וברפואת ילדים עובדים במסגרת זו. יג - סוף מעשה במחשבה תחילה בשנות ה- 60 שתי בעיות יסוד האפילו על קיומה והתפתחותה של מערכת רפואה ציבורית בנויה על עקרונות חברתיים נעלים של עזרה הדדית וחתירה לשוויון. הראשונה , המחסור ברופאים בכפר, ספר וריכוזי עולים. השניה, בקשר הדוק לקודמת, מתייחסת לפער העמוק שבין שני חלקי מערכת הבריאות: בתי החולים ברמה הרפואית המתקדמת עם ציבור רופאים ברובם בגילים צעירים יותר עם אחוז גדול של ישראלים, בוגרי בתי חולים אקדמיים, ובתהליכו הספציאליזציה ברפואה המאפיינים את העולם המפותח כולו במאה ה-20, המפתחים את תכניות ההתפתחות השונות. מצד שני מרפאות, במיוחד אלה של הרפואה הראשונית, עם רופאים בהרכב גילי מבוגר יותר, עם אחוז גבוה של אלה מעל לגיל הפרישה הממשיכים לעבוד עקב מחסור שהתייחס למקצוע, הגיל והחלוקה הגיאוגרפית. נוצר מעגל קסמים של מחסור, חוסר יציבות, ורמה נמוכה בחלקה הגדול שהובאה ע״י רופאים מכל פינות תבל, ורקע לימודי ומקצועי שונה ומשונה. אלה, במיוחד בריכוזי עולים ללא שפה משותפת עם המטופלים, בתנאי צפיפות וניתוק ניכר מבתי החולים האזוריים. 18) "הרופא הראשוני בישראל: שיעור מכלל הרופאים ופוטנציאל המצטרפים לרפואה הראשונית". דינה פלפל, עינב שמש, אמה סמטניקוב, מיכאל צור. אוניברסיטת בן- גוריון. המח' לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות ומשרד הבריאות. מרץ 2000.חיפושי דרך רבים למדי לפתרון אספקת רופאים לאזורים הפריפריים נכשלו או שבוצעו לתקופות קצרות וגם אז היה ברור שלא היה בהם פתרון לאורך ימים. תדמיתו של השירות הרפואי הציבורי הקהילתי היה בשפל. המשכיות השירות בקהילה, ורמתו הדאיגו במיוחד את ראשי קופת חולים הכללית שראו בהעדר פתרונות איום של ממש לעתידה של הרפואה הציבורית בישראל. בהיותו השירות בעל אופי לא ממלכתי אלא ציבורי וקשור להסתדרות העובדים הכללית - אם כי פעל בתחושת אחריות לאומית כוללת - זכה המצב לתשובות שטחיות ובלתי רציניות כדוגמת :" זה בגלל ארגון הרפואה בישראל, הלקוי. " הוצעו גם רעיונות שלא התאימו לאפשרויות האובייקטיביות של המערכת כדוגמת המלצות ועדת מן (1969) (ראה 2,3). המנהל הרפואי של קופת חולים 1976-1968 ומנכ"ל המוסד (1988-1976) אמץ מראשית דרכו מספר מחשבות שהגשמתן הסיסטמתית במשך השנים הנ״ל מהווה פרק חשוב במדינית בריאות שתרם רבות לתמורה מרחיקת לכת במערכת הרפואה הציבורית בקהילה ותמורה נאותה לתהליך של גישור בין שני חלקי מערכת הבריאות : הרנסנס של רפואת המשפחה בישראל. מה הייתה ה"מחשבה תחילה"? א-סוגיית הרופאים ברפואה הראשונית לא תגיע לפתרון ע״י טלאים, לא של גיוסים, ולא של שירותי חובה ואף לא של תמריצים רווחיים או מקצועיים (שכולם נוסו). ב-דרוש תהליך ארוך טווח ובמסגרתו תמורות מרחיקות לכת בתהליך החינוכי של הרופאים על כל שלביו (ביה״ס לרפואה, השתלמות והתמחות), מצד אחד ותמורות בארגון השירותים של הרפואה הראשונית בקהילה. יש לפתח מומחיות, כתוצאה מתהליך לימודי תיאורטי ומעשי יכשיר את הרופא לראייה כוללת ויסודית של האדם ומשפחתו, ע״פ מודל ביו- פסיכו-סוציאלי וראיית כל שלבי הרפואה: המונעת, הטיפולית והמשקמת. למומחיות זו, רפואת המשפחה, יתרונות על פני הרפואה הראשונית הפנית במסגרתה הרפואה הראשונית מהווה רק ענף אחד עליו להתחרות עם כל ענפי הספציאליזציה המודרנית שברפואה פנימית. ג-רפואת המשפחה שתלמד במחלקות מיוחדות בבתי הספר לרפואה, תהווה גם מסלול להתקדמות אקדמית של רופאים, המקבילה לזו של כל יתר הספציאליזציות שברפואה. היא תפתח מחקר, תהיה אטרקטיבית לדורות צעירים של רופאים ותיצור תשתית של רפואה ראשונית בעלת רמה נאותה וללא היכר. ד-הגורם המרכזי לשאת במשימת הפיתוח של רפואת המשפחה חייבת להיות קופת חולים המשרתת ברפואה הראשונית את מירב אוכלוסיית המדינה. היא צריכה לשאת באחריות הן לשיפור השירותים והן ליוזמה הפעילה לתמורות בבתי הספר לרפואה. היא עשתה זאת הן ע"י הסיוע בהקמת מחלקות בכל ארבעת בתי הספר לרפואה והן ע"י היוזמה להקמתו של ביה״ס לרפואה באוניברסיטת בן- גוריון במגמה קהילתית והומניסטית שתרם תרומה חשובה של השפעה עקיפה על כלל יתר מוסדות החינוך הרפואיים בישראל ותרומה צנועה יותר, ישירה להכשרתם של רופאי משפחה ורופאים ראשוניים נוספים. ה-באותה תקופה שנות ה- 60 וראשית שנות ה- 70 - היו התפתחויות מקבילות, בד״כ צנועות, במדינות אחרות. הכנס הבינלאומי מ-1972 כינס במסגרתו את טובי הרופאים בשטח זה בהרצליה ובאמצעותו השיגה קופת חולים גם ליצור קשרים מתאימים במישור הבינלאומי וגם מעמד בישראל לענף רפואי חשוב זה. ו- פיתוח המתקנים המתאימים ("מרפאות מורכבות") ובעמדת המדריכים שע״פ דרישות ההתמחות ברפואת המשפחה לרשות התכנית, יצירתם של תקציבים מיוחדים למתמחים, כל זה היו מתפקידיה של קופת חולים כללי. בשנת 1994 החלה קופת חולים מכב״י, השניה בגודלה בישראל, לפתח גם היא את רפואת המשפחה. ז-אין ספק שכל המפורט לעיל קשור לטעויות, אולם מכירן מהווה חלק מצומצם ביותר מהעלות של רפואה ראשונית שלא על רמה נאותה, המבזבזת בדיקות מיותרות , פעולות אבחוניות ותרופות שלו לצורך, הפניות לרופאים מומחים ולבתי חולים בחלקן מיותרות במשך שנים רבות. תמונת רפואת המשפחה בישראל בסוף הייתה כדלקמן: 1. מסי רופאי המשפחה: מומחים: 998 מתמחים: 261 (185 בשירותי בריאות כללית, 63 במכב"י, 13 בלאומית (בשלבים שונים)) סה"כ : 1,259 רשיונות חדשים בשנת 2000, 12.1% מכלל הרשיונות למומחים. 2. גילם של רופאי המשפחה : הגילים : 44-31 49% 3. מקום הלידה (אחוזים): ישראל מעי אירופה מזי אירופה צפי אמריקה/אוקיאניה דרי אמריקה אפריקה אסיה 42% 8% 33% 6% 5% 4% 3% 4. מקום הלימוד - רופא משפחה עד גיל 65. למדו ב: ישראל מערב מזרח אירופה 34% 20% 44% 5. פיזור גיאוגרפי: "יש לציין את הפיזור הגיאוגרפי האחיד יחסית של רופאי משפחה במחוזות השונים" . מדו"ח מקצועות רפואיים משרד הבריאות. סוף 1993. שיעורי רופאי משפחה ל100,000 נפש (1993) כל הארץ ירושלים מ. צפון מ.חיפה מ. המרכז מ. ת״א מ.הדרום לא ידוע 9 10 9 6 12 9 8 7

מחוז צפון (שירותי בריאות כללית) יולי 2002. מתוך 270 ברפואה הראשונית: ברפואת משפחה: מומחים - 94, מתמחים שלב א' - 5, מתמחים שלב ב' - 11, מתמחים ברוטציה בבי"ח - 22. מחוז דרום - (שירותי בריאות כללית) יולי 2002. מתוך 382 ברפואה הראשונית, ברפואת המשפחה: מומחים - 134, מתמחים - 46 מהם בשלב א' - 17. רוטציות - 10, שלב ב' - 10. (20 מומחים ברפואה פנימית, 74 - בילדים). משמעותם של הנתונים הנ״ל, יצירת בסיס רחב ההולך הגדל של רפואה קהילתית ציבורית טובה, התמחות רפואית אליה פונים רופאים, מרביתם בגילים הצעירים יותר, חלק גדול מהם בוגרי ביה"ס לרפואה בישראל והמפוזרים בכל חלקי הארץ בפיזור יחסית אחיד. המדיניות של קידום רפואת המשפחה במישור החינוכי והארגוני כאחד היא זאת שתרמה תרומה מכרעת לתמורה שמקצה לקצה במצב של הרפואה הראשונית, שחשיבותה ומשקלה הולכים וגדלים בעולם כולו.