הנחיות איגוד רופאי המשפחה לעבודה בתקופת מגיפת ה-The Israeli association of family physicians COVID-19 guidelines - COVID-19

הדפס

הנחיות לרופאי משפחה – בתקופת קורונה - עדכון 7.8.2020
The Israeli Association of Family Physicians COVID-19 guidelines
יוצר הערך	ד"ר רונן ברקת, ד"ר יעל גילרמן, ד"ר חגית דסקל ויכהנדלר, ד"ר אבי מרקדו, ד"ר טלי סחר, ד"ר אסי סיקורל, ד"ר גיל פלדמן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קורונה

מעודכן לתאריך 7.8.2020

קווים מנחים אלה מוגשים על ידי איגוד רופאי המשפחה בהמשך לתהליך הלמידה והסקת מסקנות שהחל עם תום הגל הראשון של תחלואה בנגיף 19-COVID לאור ניסיון קליני מצטבר, סקירת מחקר, וקווים מנחים רלוונטיים בישראל ובעולם. התחלואה הדינאמית והידע המצטבר בעקבות הניסיון העולמי בהתמודדות עם הפנדמיה מובילים לשינויים תכופים בהנחיות ובהתנהלות המומלצת. קווים מנחים אלה עתידים להשתנות מעת לעת.

למידע עדכני מומלץ להתעדכן בהנחיות מקצועיות עדכניות באתר משרד הבריאות, ארגון הבריאות העולמי, ומקורות מובילים נוספים שמתעדכנים באופן תדיר, ומופיעים בדף המקורות והקישורים בנספח א'.

עיקרי ההמלצות

מוגנות המטופלים ואנשי הצוות - "תו סגול" מרפאתי

• צמצום המפגשים פנים אל פנים:

1. מומלץ כי מטופלים בסיכון גבוה לתחלואה קשה בקורונה ייצרו בכל מקרה קשר טלפוני או באמצעים אלקטרוניים, לפני הגעה למרפאה
2. מומלץ כי מטופלים הסובלים ממחלות חום או סימפטומים אופייניים אחרים ל-19-COVID ייצרו בכל מקרה, קשר טלפוני או באמצעים אלקטרוניים לפני הגעה למרפאה
3. באזורים עם תחלואה גבוהה יש לעבור למודל טריאז' מלא, לבצע תאום מראש לפני כל ביקור במרפאה, ולבטל את חדר ההמתנה
4. מומלץ להגביל את מספר השוהים בתוך שטח המרפאה, בחדרי ההמתנה ובחדרי טיפולים ובדיקה, בהתאם לגודלה של המרפאה

• מיגון:

1. יש להשתמש במסכות לאורך כל יום העבודה, בכל מפגש במרפאה, ובעת השהייה במרחב הציבורי
2. מומלץ כי כל המטופלים ישתמשו במסכות כירורגיות בעת שהייה במרפאה. יש לוודא כי קיים מלאי מספק של מסכות כירורגיות לחלוקה למטופלים במקרים מיוחדים. אין לאפשר כניסת מטופלים ללא מסכת מגן לשטח המרפאה אלא במקרי חירום
3. מומלץ להגביר את הנגישות של קלינאים במרפאות הקהילה למסכות N95 תוך שיקול דעת לקלינאי באשר לשימוש בהן
4. מומלץ להשתמש במגיני פנים בעת בדיקת לוע בתקופת הקורונה, ובכל מקרה של שהייה לצד מטופלים עם חשד סביר או עם אבחנה ידועה של קורונה
5. יש להשתמש בכפפות לא סטריליות וחלוקי מגן, בכל מגע רפואי עם מטופל מאובחן או חשוד לקורונה. מומלץ לבצע בדיקה גופנית עם כפפות לכלל החולים
6. מומלץ לתרגל מיגון והסרת מיגון עם בקרה הדדית בכל מרפאה
7. יש לדאוג למלאי מספק למיגון צוות המרפאה למשך שבועיים לפחות, לכלל אנשי הצוות

הטיפול בקורונה במרפאות הקהילה

1. מומלצת מעורבות של הרופא המטפל בניהול הטיפול בחולי קורונה, זאת במקביל למערכות תמיכה מרכזיות
2. על קופות החולים לדאוג למתן מענה לחולי קורונה המטופלים בקהילה של 24/7 ככל שנדרש

רפואת השגרה

1. הטיפול בחולים, ומתן המענה לסבל ולסכנה העכשוויים הם מטרת העל, ונמצאים בעדיפות על פני כל פעילות מנהלית, מניעתית יזומה, או שירותית גרידא
2. מומלץ להתמקד בטיפול בחולים, ולצמצם למינימום את העומס המנהלי. מומלץ להשהות עיסוק בשיפור מדדים, פעולות שיווק ושיפור שירות, שלא תואמים את מטרת העל בזמן זה
3. מומלץ ליצור רשת התייעצות סינכרונית ואסינכרונית בין רופאים ראשוניים לרופאים יועצים בקהילה לצורך מענה מהיר לבעיות אקוטיות
4. יש לבצע מעקבים יזומים אחר חולים בסיכון להתדרדרות, בשל הירידה בנגישות המרפאות, בעיקר לאוכלוסיות בסיכון. תיעדוף המטופלים יעשה בניהול הרופא/ה המטפל/ת ובתמיכת הקופה
5. יש להקצות זמן רב יותר מבשגרה לביקורי בית, טיפול באוכלוסיות בסיכון ומתן מענה לאתגרים ספציפיים
6. מומלץ לשמור על רצף הטיפול התרופתי על ידי מתן מלאי גדול יותר של תרופות למטופלים, והעצמת האפשרות לחלוקת תרופות עד הבית
7. יש לייצר הפרדה בזמן ובמקום בעת ביצוע פעולות של רפואה מונעת, על מנת למנוע הדבקת בריאים
8. יש להתמקד בפעולות מניעה בעלות ערך גבוה לזמן זה, ובמיוחד בחיסונים לאוכלוסייה המבוגרת, והשלמת חיסוני שגרה לילדים ומבוגרים

סדרי עבודה במרפאה

1. מומלץ לבצע טריאז' מוקדם לכלל הפונים למרפאה במיוחד באזורים של תחלואה גבוהה
2. מומלץ לבטל את האפשרות להזמין תור פנים אל פנים ללא טריאז' (על ידי נציג או באופן דיגיטלי). מומלץ כי תורים ללא טריאז' יהיו תורים טלפוניים או תורים בווידאו בלבד. יש לשמור זמן לזימון של מטופלים הזקוקים לבדיקה גופנית
3. מומלץ לבצע מיפוי של הסיכון לתחלואה קשה בקרב אנשי צוות המרפאה, ולבנות חלופה מצמצמת סיכון לאנשי צוות בסיכון גבוה במידת האפשר
4. איגוד רופאי המשפחה קורא לרשויות המקומיות, לקופות החולים ולמשרד הבריאות לדאוג למסגרות הולמות לטיפול בילדים ובבני המשפחה של הצוותים הרפואיים

מנהיגות וניהול - עקרי ההמלצות

1. מומלץ כי מרפאות בשטח ישוב או שכונה שהוגדרו כישוב עם תחלואה גבוהה, יפעלו במתכונת מיוחדת
2. מנהל/ת המרפאה היא נציג/ת ההנהלה בשטח, יחד עם הצוות המוביל. במצב המיוחד תפעל מנהל/ת המרפאה באוטונומיה וגמישות לניהול על פי התנאים הספציפיים במרפאה וביישוב
3. יש למסד עדכון קצר וקבוע לצוות המרפאה, שכולל סקירת מצב עדכנית ומקומית, הנחיות חדשות שהתקבלו, ומענה לשאלות וחששות. עדכון זה יכול להתבצע באמצעים אלקטרוניים כגון קבוצת תקשורת מרפאה בנייד. יש לשקול לבצע הערכת מצב מרפאתית לכלל צוות המרפאה באמצעות שיחת וועידה.
4. מומלץ ליצור רשתות תקשורת עמיתים יישוביות בין מרפאות הקופה, ורשתות של מנהלי מרפאות להעברת מידע, תמיכה הדדית וסיוע ברמה אזורית. מומלץ כי תקשורת זו תכלול עמיתים מכלל הקופות
5. ניטור חשיפות, תחלואה, משאבי אנוש ודיווחים נוספים, יועברו לגורם ממונה באופן אחוד
6. מומלץ להעצים את ממשקי התקשורת והעבודה עם הרשות המקומית, השיטור הקהילתי, מחלקת הרווחה ביישוב, גורמי הסיוע לצוותים בקופה וכדי, כולל עדכון הדדי באמצעים שונים

היבטים פסיכוסוציאליים רלוונטיים

1. להתפרצות הקורונה ולצעדים למניעת התפשטותה השלכות נפשיות, חברתיות וכלכליות מרחיקות לכת, בשל הצורך בריחוק חברתי והמגבלות השונות
2. מומלץ כי הצוותים הראשוניים ובכללם רופאי המשפחה יעלו את הנושא ויתשאלו על קשיים נפשיים במפגשים עם המטופלים
3. בשל הירידה בנגישות לשירותי רווחה ובריאות הנפש, תיתכן החמרה משמעותית בתחלואה נפשית קיימת, או התפרצות של סימפטומים נפשיים חדשים
4. מומלץ ליזום מעקב או שיחה לבירור המצב הנפשי בחולים המטופלים בבריאות הנפש, סביב חידוש מרשמים לתרופות קבועות
5. מומלץ להעמיק את הקשרים בין גורמים מטפלים ברפואה הראשונית למטפלי בריאות הנפש וגורמי הרווחה, לצורך סגירת מעגל טיפולי מהיר בעת משבר
6. קיימים דיווחים מהארץ ומרחבי העולם, על עליה בשכיחות אלימות במשפחה ופגיעות מיניות, שחלקם הגדול מתרחש בתוך הבית. על הצוותים הרפואיים, ורופאי המשפחה בפרט, להיות ערניים למצבים אלה
7. איגוד רופאי המשפחה רואה חשיבות בעיבוי מערך בריאות הנפש על כל היבטיו, במיוחד בעת הזו

ההמלצות המפורטות כאן מחייבות התאמה מקומית לכל מרפאה בהתאם לאופייה, גודלה, צורת העבודה המקובלת במרפאה.

מוגנות אנשי הצוות והמטופלים - תו סגול מרפאתי

• מרפאות הקהילה מרכזות את כל סוגי התחלואה, ולכן מהוות מקור פוטנציאלי משמעותי להדבקה. סיכון זה משמעותי ביותר באוכלוסיית הקשישים והחולים הכרוניים, הזקוקים לשירותי המרפאה
• צוותי הקהילה הם משאב מרכזי בטיפול באוכלוסייה, בעת הזו במיוחד. אירועי הדבקה ו/או חשיפה של צוות יגרמו לפגיעה ביכולת לתת מענה רפואי לאוכלוסייה
• יש לבצע טריאז' בעת תיאום תורים למרפאה ולפני כניסה פיזית למרפאה, כדי לצמצם חשיפה ופוטנציאל להדבקות בנגיף הקורונה במרפאות הקהילה
• במידת האפשר, ובמיוחד באזורים עם שיעורי תחלואה גבוהים, יש להציב איש צוות ממוגן בכניסה למרפאה, לביצוע תשאול ראשוני ומדידת חום לפני הכניסה למרפאה. יש לגייס לכך כוח אדם ייעודי, ולא להשתמש בצוות המרפאה האורגני העמוס במשימות אחרות
• באזורים עם שיעורי תחלואה גבוהים יש לעבור למודל טריאז' מלא, שכולל תיאום מראש של כל ביקור במרפאה, וביטול של חדר ההמתנה
• יש להקפיד על צמצום מפגשי פנים אל פנים (פרונטאליים), ככל שניתן מבלי לפגוע בטיפול הרפואי. עדיפות תינתן למפגשים טלפוניים ואלקטרוניים כולל טלרפואה. רופאי המשפחה יכולים, על סמך היכרותם עם המטופלים, להתמודד עם קשת רחבה של ייעוציים מרחוק, ללא פגיעה מהותית באיכות הרפואה. מומלץ כי מפגשים מרחוק יהיו עם הרופא/ה שמכירים את המטופל
• מומלץ כי מטופלים בסיכון גבוה לתחלואה קשה בקורונה ייצרו קשר בכל מקרה באמצעים אלקטרוניים, לפני הגעה למרפאה
• מומלץ כי מטופלים הסובלים ממחלות חום או סימפטומים אופייניים אחרים לקורונה ייצרו קשר בכל מקרה באמצעים אלקטרוניים, לפני הגעה למרפאה
• תנאים בתוך המרפאה:
  1. הגבלת מספר השוהים בתוך המרפאה בחדרי המתנה או חדר טיפולים ובדיקה, בהתאם לגודל המרפאה
  2. יש להקפיד על שמירת מרחק של שני מטר בין מטופל למטופל בחדר ההמתנה, באמצעות סימון רצפתי וסידור כיסאות ההמתנה בחלל חדר ההמתנה
  3. יש להקפיד על פתיחת החלונות לאורך כל שעות הפעילות, ועל אוורור מקסימלי של חדרי ההמתנה והטיפול
  4. יש להפריד ככל הניתן בשעות הקבלה בין חולים עם מחלות חום ומחלות זיהומיות, לבין מטופלים עם צרכים אחרים בדגש על תחלואה כרונית, צרכים אדמיניסטרטיביים ורפואה מונעת
  5. יש לדאוג להפרדה פיזית ככל שניתן במרפאה בין חולים עם מחלות חום ומחלות זיהומיות לבין מטופלים עם צרכים אחרים במיוחד בחדרי המתנה
  6. יש להפריד ככל שניתן בין הכניסה, ואזורי ההמתנה הקליניים במרפאה לבין הכניסה וההמתנה בבתי המרקחת
• מיגון במרפאה:

• יש להציב מחיצות פלסטיק שקוף להפרדה פיזית בין קהל המטופלים במשרד ובבית המרקחת
• יש לשקול הצבת מחיצות פלסטיק שקוף בחדרי המתנה ובעמדות המתנה ספציפיות
• יש להציב מתקני שטיפת ידיים/ אלכוהול לחיטוי ידיים בשטח המרפאה
• יש להקפיד על ניקיון יומי של משטחים במרפאה בדגש על ידיות, כפתורי מעליות, מתגים, וכדומה

• יש לקבוע שילוט בכניסה למרפאה, בחלל המרפאה, ובחצר ובו המלצה ליצור קשר טלפוני לפני הגעה למטופלים בקבוצות סיכון, ובעת מחלת חום. יש להוסיף שילוט ברור בנוגע לחובת עטית מסיכה. שלטים אלה יוצבו עם תרגום לשפות שונות ושימוש באמצעים ויזואליים
• יש להקפיד הקפדה יתרה על ביטחונם של מטופלים בסיכון גבוה לתחלואה, באמצעות מתן מידע באופן פרואקטיבי באמצעי התקשורת, בשירותים המקוונים של הקופות, באמצעות הטלפון, ובעת פנייה לסיוע במרפאה

מיגון אישי:

• כיון ש- 19-COVID מועבר בעיקר בהדבקה טיפתית, שימוש במסכה על ידי כל הנוכחים בחדר מפחית את הסיכון להדבקה. יש להשתמש במסכות לאורך כל יום העבודה במרפאה, ובעת שהייה במרחב הציבורי
• יש להקפיד על שימוש במסכות כירורגיות לכלל השוהים במרפאה מטופלים ואנשי צוות כאחד. מומלץ כי כל המטופלים ישתמשו במסכות כירורגיות, (ובעדיפות פחותה מסכות בד) בעת השהייה במרפאה. אין לאפשר כניסת מטופלים למרפאה ללא מסכת מגן, אלא במקרי חירום.
  איגוד רופאי המשפחה ממליץ להימנע משימוש במסכות עם שסתום חד כיווני, שמגנות על משתמש המסכה בלבד
• הקווים המנחים של ארגון הבריאות העולמי ומשרד הבריאות ממליצים על שימוש במסכות כירורגיות בכל זמן בעת טיפול בחולים, ועל שימוש במסכות N95 בעת שהייה באזור עם סיכון גבוה להפצת הווירוס בארוסול כגון בזמן אינטובציה, אינהלציה, טיפולי שיניים, וכדומה
• מומלץ להגביר נגישות של קלינאים במרפאות הקהילה למסכות N95, היכולות לתת מענה למצבים שונים במרפאה בהם אין אפשרות למגן את המטופל, או כשהסיכון להדבקה גבוה
• מגני פנים מגנים על קדמת הפנים מפני העברה טיפתית, ואינם מהווים חלופה לשימוש במסכה. יש להשתמש במגני פנים בעת בדיקת לוע, ובכל מקרה בעת שהייה לצד מטופלים עם חשד או עם אבחנה ידועה של קורונה.
  ניתן להשתמש במגני פנים בשימוש חוזר לאחר חיטוי וייבוש מגן הפנים
• יש להשתמש בכפפות לא סטריליות וחלוקי מגן, בכל מגע רפואי עם מטופל מאובחן או חשוד בקורונה
• סדר התמגנות והסרת מיגון - על פי הנחיות משרד הבריאות, יש לתרגל התמגנות והסרת מיגון תחת בקרה בכל מרפאה, ולבצע בקרה הדדית של איש צוות נוסף בעת מגע ודאי עם חולי קורונה. קישור לסרטון הדרכה של משרד הבריאות שיכול לשמש ללמידה לקראת תרגול
• יש להזמין מלאי מספק למיגון צוות המרפאה למשך שבועיים לפחות, לכלל אנשי הצוות. מלאי זה יאוחסן במחסן המרפאתי בחדר נעול
• ציוד נדרש ברמת המרפאה - ראו נספח 2
• יש לערוך מיפוי בקרב אנשי צוות המרפאה, ולבצע הערכת סיכון. לאנשי צוות בסיכון גבוה לפי הנחיות איגוד הרפואה התעסוקתית יש לקבוע חלופה מצמצמת סיכון לתפקידם במידת האפשר. לדוגמה:

• עבודה בקבלת קהל טלפונית/ אלקטרונית
• עבודה מהבית
• עבודה מול מטופלים עם חשד נמוך לקורונה
• עבודה מול מחלימים

• מסגרות/ השגחה לילדים ובני משפחה/ הורים - איגוד רופאי המשפחה קורא לרשויות המקומיות, לקופות החולים ולמשרד הבריאות, לוודא קיום מסגרות הולמות לטיפול בילדים ובבני המשפחה של הצוותים הרפואיים
• הכשרות לאנשי צוות יש לבצע הכשרה בכל מרפאה של תרגול התמגנות נכונה, הסרת התמגנות, ושימוש נכון באמצעי ניקיון וחיטוי

ניהול הטיפול בחולי 19-COVID בקהילה

• הנחיות משרד הבריאות בנוגע לחולי 19-COVID מאומתים, מתפרסמות מעת לעת באתר משרד הבריאות וכוללות מפרט מלא של הטיפול בחולי קורונה בקהילה. יש להשתמש בהנחיות העדכניות
• מומלצת מעורבות של הרופא המטפל בניהול הטיפול בקורונה זאת במקביל או לאחר החלטה עקרונית על אתר הטיפול
• מתן מענה לצורך במעקב של 24/7 אחר חולי קורונה צריך להינתן על ידי הקופה המבטחת

ניהול רפואת השגרה

עקרונות

1. בעת פנדמיה ובמצב חירום, משאבי המערכת ברפואה הראשונית השניונית והשלישונית ידרשו לתעדף משימות, באופן שיספק ערך חברתי באופן מיטבי
2. הטיפול בחולי מכל סיבה והקטנת סבל הם המטרה העיקרית של רופאי המשפחה. הטיפול בחולים, נמצא בעדיפות על פני פעילות מניעה יזומה שתשפר את מצב הבריאות העתידי. יש להתמקד בטיפול בחולים, ולהשהות עיסוק בשיפור מדדים, פעולות שיווק ושיפור שירות, שלא תואמים את המטרה בזמן חירום
3. איגוד רופאי המשפחה קורא למשרד הבריאות, לקופות החולים ולמובילים במערכת לסייע במיקוד הפעילות במרפאות בתקופה זו, ולצמצם ככל הניתן את העומס המנהלי על הצוותים הרפואיים

תחלואה אקוטית

1. במהלך התפרצות פנדמיה צפויה ירידה בנגישות לטיפול רפואי כגון רפואה יועצת, מוקדים וחדרי מיון
2. חיזוק מיומנויות בסיסיות, מאפשר להעצים את יכולת מתן המענה למגוון מצבים, שבימים רגילים דורשים פנייה לחדר המיון או לרפואה יועצת
3. מומלץ ליצור רשת התייעצות סינכרונית ואסינכרונית בין רופאים ראשוניים ורופאים יועצים בקהילה לצורך מענה מהיר לבעיות אקוטיות ושאלות שונות, שיצמצמו את הצורך בהפניה לרפואה יועצת / מוקדים
4. מומלץ לסייע באמצעות הכשרות קצרות וממוקדות ברכישת מיומנויות רלוונטיות לרפואה אקוטית כגון - פתיחת אבצס, הוצאת גוף זר מעין, טיפול בחתך הזקוק לתפירה, טיפול בציפורן חודרנית, אצירת שתן, טיפול זעיר פולשני בכאב אקוטי וכרוני, הזרקות למפרקים, הוצאת צרומן מאוזן וכדומה

תחלואה אקוטית זיהומית

כל פנייה למרפאה עם מחלת חום צריכה לקבל מענה ראשוני באמצעות תשאול טלפוני / דיגיטלי / אלקטרוני לפני פנייה פיזית למרפאה.

תחלואה כרונית

• יש לבצע מעקבים יזומים אחר חולים בסיכון להתדרדרות, בשל הירידה בנגישות המרפאות, בעיקר לאוכלוסיות בסיכון. תיעדוף המטופלים יהיה בניהול הרופא המטפל, ובתמיכת הקופה
• מעקב כרוני:

• הוצאת רשימות של חולים כרוניים ברמת תיעדוף משתנה: לפי גיל, מחלות רקע, פוליפרמסי, אשפוזים בשנה אחרונה, מספר ביקורים ברפואה ראשונית/יועצים בשנה האחרונה
• לפי העניין: הזמנה לביקורת יזומה טלפונית/ פרונטלית/ ביקור בית/ ביקור יבש על התיק, להחלטה על צעדי טיפול. יש לפנות זמן ביומנים לצורך הטיפול הנ"ל
• הקצאת שירותי עורף לתמיכה בניהול המטופלים (הפקת רשימות, סיוע במעקב טלפוני, בניית מערך טכנולוגי לסיוע בניהול אוכלוסיות, סיוע בחיבור לגופים סוציאליים וכדומה)
• ניתן להיעזר בטבלה המצורפת בנספח 3 לניהול המעקב מרחוק של חולים כרוניים

• יש להקצות זמן שתואם את צורכי הרופא/ה והיחידה הספציפית לצורך טיפול באוכלוסיות בסיכון גבוה, על ידי מעקב מרחוק/ ביקור במרפאה/ ביקור בית

טיפולים מורכבים

• מומלץ להרחיב מתן שירותי טיפול IV בקהילה כגון פוסיד, ברזל, או טיפולים ביולוגיים, כדי למנוע עומס במחלקות בית החולים
• יש לבצע הכשרה רלוונטית ותגבור כוח האדם במרפאות הראשוניות לצורך ביצוע המשימות הללו

רצף טיפול תרופתי

כדי למנוע ירידה בנגישות לתרופות בשל החשש מחשיפה בבתי המרקחת ובמרפאות:

• יש לאפשר מתן טיפול תרופתי לתקופה ממושכת יותר
• אספקת תרופות הביתה, באמצעות מתנדבים או מנגנון של הקופה/מרפאה
• הקמת מערכת יידוע לגבי מטופלים שלא רוכשים תרופותיהם

רפואה מונעת

רפואה מונעת היא מרכיב חשוב בשמירה על בריאות המטופלים. כיוון שמדובר באנשים בריאים בבסיסם, חשוב שלא יחשפו לסיכון מיותר להדבקה

• תיעדוף המטופלים ובחירת פעולות המניעה הנדרשות, יעשה על ידי הרופא/ה המטפל/ת
• מומלץ להתמקד בחיסוני שגרה במבוגרים ובילדים, ובמאמץ לקראת עונת חיסוני השפעת, והשלמת חיסון לפנאומוקוק בקבוצות הסיכון
• יש לייצר מערך "סטרילי" לרפואה מונעת בתיעדוף נמוך מחוץ למרפאות - על מנת להגן על מטופלים בריאים שאינם חייבים להיכנס למרפאות נכון לייצר מערך חיצוני לניהול וביצוע רפואה מונעת ראשונית ושניונית כגון ממוגרפיה, חיסונים, דם סמוי בצואה, תשאול עישון, שקילה ומדידת גובה. הפניות לבדיקות דם למעקב ראשוני. מערך זה יורכב מצוותים שאינם רפואיים בעיקרם
• מניעה שלישונית מחייבת מעקב רפואי מורכב ולכן תישאר במרפאות הראשוניות

סדרי עבודה במרפאה בזמן התפרצות

הנחות יסוד כלליות

1. רוב החולים, בין אם חולי קורונה או שאינם קשורים לקורונה, יטופלו בקהילה
2. הביקוש למענה רפואי גדול מההיצע, ולכן יש חשיבות בתיעדוף נכון של חולים
3. העדר תיעדוף מוביל לחלוקת משאבים שגויה ובזבזנית, ומסכן את חיי המטופלים והצוות
4. ניהול נכון של כלל המטופלים יפחית עומס בבתי חולים, ויאפשר מתן מענה כוללני
5. ניתן להפריד באמצעות כלים מובנים בין חולים שיכולים לקבל מענה מרחוק, לאילו הזקוקים לבדיקת רופא פיזית ו/או דחופה
6. יש להגן על הצוות ועל המטופלים מפני הדבקה במסגרת הפעילות המרפאתית
7. שכיחות ההדבקה והתחלואה בקורונה ישפיעו על אופי ההתנהלות במרפאה

הרפואה הראשונית מופעלת במודלים שונים במרפאות בגדלים שונים הבנויות מצוותים שונים. לכל מרפאה דפוסי עבודה המתאימים לה.

אנו ממליצים לצוותים השונים לאמץ את העקרונות שהוצאו במסמך זה ולהתאימם למרפאה.

פירוט נוסף מופיע בנספח 5

מנהיגות וניהול

מומלץ להיערך מראש למצבים הדורשים ממנהל המרפאה או הדרג הממונה על המרפאה, הכרזה על מעבר לעבודה במצב חירום.

כללי העבודה במצב חירום

1. מנהל/ת המרפאה היא נציגת ההנהלה בשטח יחד עם הצוות המוביל. במצב חירום יפעל מנהל המרפאה באוטונומיה וגמישות לניהול על פי התנאים הספציפיים במרפאה וביישוב, תוך בקרה והערכות מצב תכופות
2. יש להקפיד על אמצעי מיגון לצוות ולמטופלים
3. יש לאפשר ניהול אוטונומי של התורים במרפאות לרבות הפסקת זימון אלקטרוני של תורים פיזיים, מתן אפשרות לזימון תורים טלפוניים או דיגיטליים, ומתן תורים פרונטאליים, רק באמצעות משרד המרפאה ולאחר טריאז' מנהלי/ סיעודי/ רפואי טלפוני
4. המתנה לטיפול תתבצע מחוץ לשטח המרפאה
5. הקמת עמדת סינון בכניסה למרפאה משולטת וממוגנת, לתיאום בדיקה/ דיגום קורונה/ בדיקה באתר דגימה, לפי מצב המטופל
6. צמצום שירותים לא חיוניים במרפאות בהן הוכרזה שעת חירום
7. עבודה מותאמת לאנשי צוות בסיכון גבוה להדבקות

• תקשורת בזמן חירום - המלצות כלליות:
  1. יש להימנע מהעברת מסרים בתפוצה רחבה באמצעות הדואר האלקטרוני זאת מלבד עדכון מסוכם מהדרג הממונה
  2. יש לשאוף להעביר קווים מנחים ברורים ולאפשר לדרגי השטח לפעול בהתאם לקווים מנחים על פי הבנתם
  3. מומלץ שכל הדיווחים הנדרשים יעברו רק דרך דרג ממונה ישיר, שלא במהלך יום העבודה. ככלל מומלץ שהדיווחים יועברו בצורה ממוחשבת, ללא איסוף נתונים ידני
  4. ידע קליני רלוונטי, קווים מנחים חדשים ונהלים יועברו באופן מסודר וממוקד, מסוכם ומונגש על פי חשיבותו, במקביל להעברה בדואר האלקטרוני
  5. יש לצמצם העברת דיוור שיווקי ומנהלי, שאינו רלוונטי לשעת החירום או לטיפול בחולים
  6. מומלץ לבצע תיעוד של פרויקטים / יוזמות מרפאתיות לדרג ממונה ולהפיץ פרקטיקות מבטיחות בכדי לעודד לימוד הדדי ושימוש בניסיון נצבר כמו גם זיכרון ארגוני
• תקשורת בתוך צוות המרפאה:

• יש להימנע מהעברת מסרים באמצעות הדואר האלקטרוני. יש למסד עדכון קצר וקבוע לצוות המרפאה שכולל סקירת מצב עדכנית ומקומית, הנחיות חדשות שהתקבלו, ומענה לשאלות וחששות. עדכון זה יכול להתבצע באמצעים אלקטרוניים סינכרוניים כגון קבוצת תקשורת מרפאה בנייד
• יש לבצע הערכת מצב מרפאתית, אחת לשבוע לפחות, לכלל צוות המרפאה באמצעות שיחת וועידה

• תקשורת עם עמיתים - מומלץ ליצור רשתות תקשורת עמיתים יישוביות בין מרפאות הקופה, ובפרט רשתות מנהלי מרפאות להעברת מידע, תמיכה הדדית וסיוע ברמה אזורית. מומלץ כי תקשורת זו תכלול עמיתים מכלל קופות החולים במידת האפשר
• ניטור חשיפות, תחלואה, משאבי אנוש ודיווחים נוספים יועברו אחת ליום באופן מסודר
• תקשורת עם גורמים חיצוניים - מומלץ להעצים את ממשקי תקשור ועבודה עם הרשות המקומית, השיטור הקהילתי, מחלקת הרווחה ביישוב, גורמי הסיוע לצוותים בקופה וכדומה כולל עדכון הדדי באמצעים שונים
• תקשורת מול דרג ממונה - מרחב/מנהלת- מומלץ לנקוט בגישה דומה - עדכון יומי קצר כחלופה לתכתובות במהלך יום העבודה והערכות מצב עיתיות
• תקשורת עם דרגים שמעל לרמה ממונה - ככלל יש להימנע מהעברת מסרים באמצעות הדואר האלקטרוני. יש להימנע מהעברת מסרים שלא דרך הערכת המצב מהדרג הממונה הישיר מלבד במקרים חריגים. קופות החולים הן מערכות מרובדות ובעת חירום יש לסייע למקד פעילות באמצעות העברת מידע סדורה באמצעות דרגים ממונים אל דרגים כפופים בדרך שמאפשרת תגובות והעלאת אתגרים בביצוע ההנחיות, כמו גם תובנות מדרגי השטח.

חזרה לשגרה תתבצע על פי קריטריונים שהוגדרו מראש - כגון ירידה משמעותית ברמת התחלואה ביישוב.

היבטים פסיכו-סוציאליים

• עקרונות:

להתפרצות הקורונה ולצעדים למניעת התפשטותה השלכות נפשיות, חברתיות וכלכליות מרחיקות לכת:

• 1. ריחוק חברתי, בדידות, קשיים בשמירת תפקוד מערכות תמיכה - על רקע הנחיות שונות למניעת מפגשים כולל סגר, מגבלות תנועה, אשפוז או השמה במלוניות, הפרדת משפחות וכד'
  2. קשיים כלכליים – על רקע אבטלה, חל"ת, קריסת עובדים עצמאיים, בידוד, אשפוז, השלכות מחלה לאחר אשפוז
  3. מתח נפשי – עקב טריגרים שונים שפורטו כאן, כולל חרדה ופחד מקורונה
  4. מתחים משפחתיים או בין אישיים – מוגברים על ידי מתח של הפרטים השונים, שהייה מרובה יחדיו המעלה חיכוך, עומס מטפל, קשיים כלכליים וכד'
  5. עומס על המטפל העיקרי – אינטנסיביות רבה בטפול נגרמת למשל על רקע סגירת/ צמצום מסגרות לילדים ונוער, הגבלות שונות למטפלים כולל מטפלים זרים וכד'
  6. החמרה בתחלואה נפשית קיימת או התפרצות חדשה של סימפטומים נפשיים
     • עקב הטריגרים השונים כפי שפורטו לעיל
     • ירידה בנגישות לטיפול ומעקב פסיכיאטרי בשל סגירת/ צמצום מחלקות אשפוז ועבודה בבתי החולים והמוסדות הפסיכיאטרים, קושי כלכלי להיעזר בשירותי טיפול פרטיים ועוד.
  7. עלייה באלימות במשפחה ופגיעות מיניות – קיימים דווחים מרחבי העולם ובארץ על עלייה משמעותית על רקע הטריגרים שפורטו לעיל
• צוותי הרפואה ובפרט הצוותים הראשוניים כולל רופאי המשפחה צריכים להיות ערים לנושאים אלה, וכן לאפשרויות לסייע למטופלים/ משפחות המתמודדות עם קשיים
• קשר עם שירותי רווחה וארגוני מתנדבים מקומיים, והשירות הסוציאלי בקופה מהווים כלי חיוני בזמני שגרה, ובתקופות מאתגרות. מומלץ ליצור קשר וממשקי עבודה לצורך הפניה במצבי מצוקה שונים, ביניהם צורך בעזרה איסטרומנטלית, הפגת בדידות, קשיים כלכליים וכד'
• בשיחה של רופא/ אחות ראשוניים עם המטופל מומלץ לשאול שאלות כלליות לגבי התמודדותו עם המצב, לברר האם יש קשיים כלכליים המשפיעים על היכולת לרכוש מזון ותרופות, לברר האם קיים עומס על המטפל, (האם הילדים בבית? איך אתם מסתדרים?), האם קיימת מצוקה נפשית?
• מטופלים עם רקע של מצוקה נפשית או אבחנות פסיכיאטריות:
  1. מומלץ לשוחח עם מטופלים באופן עיתי ויזום
  2. מומלץ לחדש תרופות פסיכיאטריות, לאחר שיחה עם המטופל שכוללת בירור מצבו, בירור רציפות מעקב וטפול במסגרות בריאות הנפש. יש ליזום / להציע חידוש קשר עם המערכת במידת הצורך
• במטופלים עם מצוקה נפשית ללא רקע קודם – מומלץ לבצע הערכה יסודית, ולהתייעץ במידת הצורך עם פסיכיאטר. יש להקפיד על מעקב סדיר למטופלים אלה
• בדידות – יש להפנות לסיוע במסגרות הסיוע הקיימות באזור כמן רווחה/ ארגוני מתנדבים/ קווי סיוע בהתאם למיפוי מקומי ובסיוע השירות הסוציאלי בקופה
• מומלץ להשתמש במערכות המידע של הקופות להפקת רשימות של מטופלים בסיכון להתדרדרות פסיכו-סוציאלית - על רקע מצבם המשפחתי (עריריים למשל), מצבים קודמים ידועים כגון אבחנות פסיכיאטריות, מצבים קודמים ידועים של מצוקה נפשית ועוד. חשוב לשתף את רופאי המשפחה והמנהלים בשטח בקביעת הקריטריונים להפקת רשימות אלה. המעקב וההתייחסות לחולים אלה יעשה על ידי צוות רב מקצועי בתיאום מלא בין הסקטורים
• אופן ההתנהלות במקרים של אלימות במשפחה מפורט בהמשך בפרק אלימות במשפחה
• איגוד רופאי המשפחה רואה חשיבות רבה בעיבוי מערך בריאות הנפש על כל היבטיו (רופאים פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים), והגברת זמינותם למטפלים ולמטופלים (יעוצים מרחוק, רופא פסיכיאטר תורן/ כונן וכד') לאור העלייה במצוקה הנפשית והחמרה בחולים עם אבחנות פסיכיאטריות. כמו כן יש צורך בעיבוי מערך הפסיכיאטרים המחוזיים למתן תשובות במקרי חירום

היבטים פאליאטביים רלוונטיים לרפואת קהילה

• תכנון יעדי טיפול בתקופת 19-COVID כולל התייחסות לייפוי כוח והנחיות מקדימות הפרק מבוסס על "כישורי תקשורת בנושא וירוס הקורונה" עובד מהכלי האמריקאי ready -COVID communication playbook של VitalTalk‏.
• שיח בנושא העדפות סוף החיים מומלץ בכל מקרה במצבים של מחלות קשות או בגיל מבוגר מאד. החשיבות שלו בתקופת הקורונה גדלה, בעיקר לאור ההתדרדרות המהירה שמתרחשת בחלק מהמקרים. בנוסף, זאת הזדמנות לציין אפשריות של טיפול תומך. השיח מקל גם על בני משפחה, שיכולים להיות שלמים יותר עם ההעדפות של יקירם
  1. במצב שגרה שיחה יזומה עם אדם שאינו חולה 19-COVD בנוגע לתכנון יעדי טיפול וייפוי כוח - כוללת בעיקר שאלות פתוחות:
     • שאלת פתיחה- איך את/ה מסתדר/ת עם כל זה? (מדידת טמפרטורה רגשית)
     • ידע- מה את/ה חושב/ת על עניין ה"קורונה"? יש משהו שהיית רוצה לדעת לגבי מצב שבו תחלה/י ב"קורונה"?
     • ייפוי כוח- מי היית רוצה שיהיה מיופה הכוח שלך? מה חשוב לך אם המצב יחמיר?
     • רגשות - שימו לב להעלאת רגשות, יש להכיר בהם: "זה קשה לחשוב על כך"
     • תיעוד תוך יידוע המטופל/ת
  2. שיחה עם אדם עם מחלות רקע משמעותיות, שאובחן כחולה קורונה במצב קל בבית/ בבית החולים
     • לרוב מדובר בשיחה טלפונית
     • ההמלצה הראשונית היא שאת שיחת הטלפון י/תערוך רופא/ת המשפחה או אח/ות המכיר/ה את המטופל
     • ניתן להקדים ולומר כי "רוב חולי הקורונה מחלימים. אך חשוב לי לדעת את סדרי העדיפות שלך לגבי אופן הטיפול אותו אתה מבקש אם חלילה מצבך הבריאותי ישתנה לרעה"
     • בהתאם למחלות הרקע והפרוגנוזה של המטופל, אפשר לברר יותר לגבי העדפות ספציפיות. לברר על ערכיו (איכות חיים מול אריכות חיים), מה הוא יודע ומבין לגבי הנשמה והחייאה, ולהדגיש את האפשרות לטיפול תומך. להסביר שמדובר בטיפול שאינו מקצר חיים, המונע תחושת חנק, כאב סבל וכדומה (ראו משפטים לדוגמה בהמשך)
     • יש להקפיד על תיעוד
     • ניתן לשוחח עם המטופל/ת או עם מיופה הכוח שלו/ה על ערכים ולערוך תסריט שיחה מנקודת מוצא של הסבר על החייאה והנשמה [(et al. JAMA 2020 Cu rtis JR)‏
     • לברר האם אריכות ימים היא ערך עליון, מעל לכל דבר אחר, כולל איכות חיים? האם יש מצבים שבהם המטופל/ת היו מעדיפים לוותר על החייאה, אם תוצאותיה יכולות לפגוע באיכות החיים?
     • יש טעם להמשיך בהסבר רק אם איכות החיים חשובה למטופל יותר מאריכות חיים
     • דונו על תהליך החייאת לב ריאה - תארו בקצרה את התהליך, ומתי ומדוע הוא מבוצע: "אנחנו רוצים להיות בטוחים שאנחנו נותנים לך/לקרוב שלך את הטיפול האפשרי הטוב ביותר לכן אני רוצה לדבר על אפשרות של החייאה
     • סכמו את התפקיד של החייאה, תוך התייחסות לכך שהיא לא יכולה להשיג את יעדי המטופל שצוינו בסעיף הראשון. "אם ניקח בחשבון את מה שסיפרת על מטרותיך (או של הקרוב שלך), ההחייאה לא תעזור להשיג אותן"
     • הציגו הצהרה של הסכמה מדעת - יידעו שהחייאה לא תתבצע בשעת הצורך. "מכיוון שהחייאה לא תשיג את מטרות הטיפול בסיטואציה הנוכחית, לא נבצע החייאה בעת הצורך"
     • ודאו הבנה והשאירו מקום להתנגדות: "אני רוצה להיות בטוח שהבנתם. האם יש לכם שאלות?"
     • חשוב גם כאן להדגיש את האפשרות לטיפול תומך, להסביר שמדובר בטיפול שאינו מקצר חיים, המונע תחושת חנק, כאב סבל וכדומה.
     • סכמו את השיחה במילות שיתוף והרגעה: "נמשיך להיות בקשר ולעקוב אחרי המצב. סביר להניח שבקרוב הרגשתך תשתפר. קשה מאוד להיות בבידוד ובחששות. אנחנו כאן לכל שאלה. תודה ששיתפת אותי בבחירות שלך"

טיפול תומך בבית לחולים במחלה סופנית במהלך מגפת הקורונה

מגפת הקורונה הציבה אתגרים מיוחדים לחולים הזקוקים לטיפול תומך ולבני משפחותיהם, מאתגר בריאותי ועד לבידוד החברתי ואתגרים לגבי קבורה ואבל. האיגוד לרפואה פאליטיבית פרסם קווים מנחים לטיפול תומך בתקופת הקורונה, הן למטופלים שאינם חולים ב 19-19 COVID והן למטופלים עם קורונה ראו טיפול פליאטיבי על רקע התפרצות 19-COVID - הנחיה קלינית - Palliative care during the COVID-19 outbreak.

נכון לפרסום נייר זה, חולים ב 19-COVID בישראלים מתאשפזים ונפטרים רק בבתי החולים. עם זאת, ישנם תרחישים שיהיה צורך בטיפול תומך בבית עבור חולים ב 19-COVID במצב סופני, אם בגלל עומסים במערכת, ואם בשל רצון המטופלים ובני המשפחה.

תנאים שיאפשרו שירות כזה הם:

• קיום הנחיות מקדימות או הצהרה דומה לגבי הרצון בטיפול תומך בבית, והימנעות מהנשמה והחייאה
• יידרש ציוד מגן בכמות מספקת, והכרות של הצוותים והמשפחה עם אופני השימוש וההסרה שלו
• בית המטופל/ת צריך להיות נגיש לצוות ומתאים לטיפול הדורש בידוד (חדר נפרד למטופל/ת)
• נוכחות 24/7 של מטפל/ת עם אוריינות רפואית מספקת לתקשורת עם הצוות, הבנה של עקרונות המיגון, ורצוי ללא גורמי סיכון למחלה קשה
• צוות מיומן שיעקוב אחרי המלצות האיגוד לרפואה פאליטיבית

הנגשת שירותים והתאמה לקובעים הסוציאליים של הבריאות (Social Determinants of Health) בתקופת הפנדמיה

עיקר השיח בספרות הרפואית במהלך פנדמיית COVID19, נסוב סביב גורמי סיכון רפואיים. גורמי הסיכון הפסיכו-סוציאליים לא זכו לתשומת הלב הראויה בקהילה המדעית ובין מקבלי ההחלטות. גורמי סיכון אלה באים לביטוי בתחלואה ובתמותה גבוהים יותר בקרב בני המעמד הנמוך ובקרב האוכלוסיות המוחלשות בכלל. הפגיעה באוכלוסייה זו הועצמה אף יותר כתוצאה מהשלכותיה הכלכליות והחברתיות של הפנדמיה.

המלצות להקצאת משאבים ותקצוב ממשלתי ומשאבי קופות החולים לאוכלוסיות הללו נדון בנייר העמדה של משרד הבריאות: אי-שוויון בבריאות וההתמודדות עמו (משרד הבריאות- מנהל תכנון אסטרטגי וכלכלי).

להלן המלצות לרמת צוות המרפאה והמרחב תוך שיתוף פעולה עם גורמי רווחה ושירותים הסוציאליים בזמן פנדמיית COVID19

עבודה במודל של צוות רב מקצועי לצורך התייחסות כוללנית למטופל ולצרכיו:

1. זיהוי מוקדי הקושי של המטופל/ת בהתייחס לגורמי הסיכון שצוינו
2. ברור מצבו/ה הכלכלי ומקורות הכנסה - הכנסה חודשית, השלמת הכנסה וקצבאות
3. ברור היכולת הכלכלית לרכישת אמצעי מחייה בסיסיים - מזון, אמצעי חימום, תרופות, אביזרים וניידות.
4. ברור אפשרות דיור ותנאי מחיה - סניטציה, גישה למים נקיים, קירור מזו
5. התייחסות לתחלואה של המטופל/ת בהקשרים הנדרשים
6. התייחסות לאגינדה של המטופל, המשפחה והמערכת הרפואית/סוציאלית

מתן מענים מתאימים:

1. מתן מענה רפואי הולם והנגשתו במידת הצורך, כולל הנגשה שפתית והנגשה לבעלי מוגבלויות
2. הגברת האוריינות הרפואית
3. בנייה וחיזוק מקורות תמך
4. גיוס סיוע כלכלי וסוציאלי למטופל/ת
5. תקצוב ועיבוי המערך המטפל באוכלוסיות מוחלשות

אוריינות בריאות (א"ב) כוללת את המיומנויות הקוגניטיביות והחברתיות הקובעות את המוטיבציה והיכולת של פרטים להשיג גישה למידע, להבין אותו ולהשתמש בו, בדרכים המקדמות בריאות תקינה ושומרות עליה. אוריינות בריאותית נמוכה יכולה להתבטא בקשיים בהבנה מילולית של הנאמר, הבנת מידע כתוב והבנת ועיבוד מידע מספרי". "אוריינות בריאות מקוונת (eHealth Literacy) מוגדרת כשימוש בטכנולוגיות מידע חדישות, ובעיקר באינטרנט, לצורך שיפור הבריאות והשימוש בשירותי הבריאות. הגדרה נוספת היא היכולת לחפש, למצוא ולהבין מידע בנושאי בריאות ממקורות אלקטרוניים, להעריך את איכותו של המידע וליישם אותו על מנת להתייחס לבעיית בריאות נתונה או לפתור אותה".

מטופלים עם אוריינות בריאות (Health Literacy) ואוריינות דיגיטלית ( e-Literacy) נמוכה, נמצאים בעמדה מוחלשת בהשוואה לבעלי אוריינות גבוהה. מטופלים אילו משתייכים בדרך כלל למגזרים מוחלשים ממילא ומתקשים בקביעת תורים לביקורים מרחוק, בשימוש באמצעים טכנולוגים ובניהול הביקור.

נמצא כי מטופלים בעלי אוריינות בריאותית נמוכה נמצאים בסיכון גבוה פי שלושה לתוצאה בריאותית שלילית בהשוואה למטופלים עם א"ב גבוה. נמצא כי רופאים שוגים פעמים רבות בהערכת יכולתם של המטופלים להבין, לעבד, להפנים וליישם מידע רפואי.

כלים להגברת אוריינות בריאות ברמת הרופא והמרפאה:

1. שימוש בשפה פשוטה ללא עגה (ז'רגון) רפואית
2. מיקוד ההנחיות הרפואיות לשלוש הוראות בלבד
3. בירור של מידת הבנת המידע הרפואי על ידי המטופל ובקשה ממנו להסביר מה הבין
4. הסבר מפורט בלווי תמיכה ויזואלית - תמונות או סרטונים, של שימוש נכון בציוד מיגון אישי, ריחוק פיזי, כללי הגינה ובטיחות אישית בזמן הפנדמיה
5. הנחיה להביא את כל התרופות, המשאפים והאביזרים הרפואיים המשמשים את המטופל ולהסביר באופן מפורט איך ומתי נוטל כל כדור או טיפול רפואי אחר. ניתן להיעזר בתמונות באינטרנט אם המטופל לא הביא את התרופות
6. צמצום מספר התרופות במידת האפשר ומספר הפעמים ביום בהן הן נלקחות
7. הנחיה לרכוש ארגונית תרופות
8. מתן הסבר כתוב, בשפת האם או עזרים ויזואליים אחרים, פשוט להבנה הכולל פרוט ברור של ההמלצות
9. הצגת מידע מספרי בצורה פשוטה ומובנת

המעבר לטיפול מרחוק בחלק מהמקרים במהלך הפנדמיה מבורך ומונע חשיפה להדבקה של מטופלים וצוות. עם זאת, טיפול מרחוק עלול להעצים פערים קיימים. ביקור מרחוק מקנה יתרון יחסי לבעלי אוריינות דיגיטלית גבוהה המאפשרת זמינות יתר ונגישות קלה לרופא המשפחה ולעיתים אף שימוש יתר בשירותים רפואיים לצעירים ול- Worried well בהשוואה לאוכלוסיות המוחלשות שצוינו לעיל.

המלצות לטיפול מרחוק באוכלוסיות עם אוריינות בריאותית ודיגיטלית נמוכה:

1. מומלץ לשמור תורים מוגנים עבור אוכלוסיות מוחלשות, חולים כרוניים וקשים - שריון אחוז מסוים מהתורים הסגורים באופן ייעודי לאוכלוסייה זו בלבד. שמירת התורים צריכה להיות בכל הרמות של ארגון הבריאות (מחוז/מרפאה/רופא/ה משפחה/ רפואה יועצת. אחוז התורים יקבע על ידי רופא המשפחה בהתאם לאופי האוכלוסייה של המרפאה
2. יישום ההנחיה יכול להיעשות על ידי מתן קוד משרדי מיוחד לקשישים, חולים כרוניים וקשים, בעלי מוגבלויות ובעלי הכרה מטעם הביטוח הלאומי. קוד זה יאפשר קביעת תור במועדים מוגנים הסגורים בפני כלל המטופלים
3. בניית תוכנית במסגרת הקופה להדרכה וסיוע למטופלים עם אוריינות דיגיטלית נמוכה

סיוע לרופאים/ות

1. מטפלים/ות מדברים/ות:
   מתוך הבנה של העומס הגדול על הרופאים, בחיים המקצועיים ו/או האישיים, הוקם מיזם עצמאי וחינמי בו קבוצות של רופאים נפגשים בזום בהנחיית מנחים ותיקים ומנוסים, בכדי לדבר בביטחה על הקורה איתנו. זוהי קבוצת שיחה והזדמנות לשוחח עם עמיתים על המצב המורכב. ניתן לפנות לווטסאפ 0522452234 לקבל מידע על מועדי הקבוצות הקרובות
2. בריאות וחוסן לרופאים/ות בימי קורונה - באתר ההסתדרות הרפואית - סרטונים/ פודקסטים ומגוון חומרים מתומצתים
3. הקו החם לסיוע לרופאים: 098891302 של ההסתדרות הרפואית. פנייה לקו תאפשר תמיכה במצבי מצוקה נפשיים על ידי נציג ער"ן ובנוסף, ככל שתבחרו בכך, גם שיחה אישית מיידית עם רופא/ה פסיכיאטר/ית מקרב האיגוד, בדיסקרטיות וללא כל עלות
4. קווי תמיכה נוספים של ההסתדרות הרפואית - שאלות קליניות, בנושאים אתיים, ודיני עבודה
5. מוקד תמיכה של משרד הבריאות לצוותים רפואיים, עובדי וגמלאי מערכת הבריאות ומשפחותיהם על ידי פסיכולוגים ועובדים סוציאליים ממערכת הבריאות. בטלפון 025080099 בימים א-ה בשעות 10–18. הפניה אנונימית

התנהלות במרפאה הראשונית

תחלואה חריפה

בכל פנייה חריפה, וירטואלית (Virtual) או פיזית, יש לוודא שאין מדובר בתסמיני COVID-19 או בחולים עם חשיפה ל-COVID-19.

ישנה ירידה בפניות במצבים דחופים הדורשים התערבות רפואית דחופה כגון אירועי לב ושבץ מוחי.

1. אם נעשה מיון ראשוני טלפוני יש להעריך בזהירות את התסמינים ולא להימנע מהזמנה לבדיקה פנים אל פנים, או מהפניה למיון או מוקד אם עולה חשד למחלה המחייבת המשך הערכה וטיפול דחופים
2. אם המטופל הגיע לבדיקה במרפאה - יש להעריך את מצבו בתשומת לב יתרה, מאחר ששירותי בריאות אחרים עשויים להיות פחות זמינים
3. גם אם קיימים תסמיני COVID-19 – יש להקפיד ולקחת בחשבון אבחנה מבדלת בהתאם לרקע המטופל והקליניקה

התייחסות קלינית בחשד ל-COVID-19

זיהוי החמרה בחולה חשוד ל-COVID-19

אם קיים חשד קליני או אפידמיולוגי ל-COVID-19, יש להעריך את החומרה של התסמינים ולהחליט האם יש צורך בהפניה למיון. אפשר להתייחס לתסמינים המתוארים בנספח א' של עקרונות המעקב בקהילה של חולי COVID-19 – גרסה 6

מהלך המחלה

תרגום ועיבוד ד"ר יעל גילרמן על בסיס: COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal Siddiqi, Hasan K. et al

מקור =Timeline.

תקציר קליני על תחלואה ב-COVID-19

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ניבה אזוז-ליברמן בסיוע ד"ר יעל ליבני-גילרמן, ד"ר שירלי שפירא ,ד"ר איריס קרייף גיל, ד"ר איריס רסולי, ד"ר רונית אלעד, ד"ר דן אויירו, ד"ר אדוה צוק און, ד"ר טלי סחר.

עדכון 12.4.2020  

• הדמיה

• CXR - תסנינים דו"צ – נפוץ אך לא נמצא קשר מובהק לפרוגנוזה
• CT חזה - קונסולידציה דו"צ ומראה של ground glass
• US ריאות - B-Lines תואמים ל ground glass . במצב קשה – קונסולידציה בכל הריאה (מראה דמוי כבד)
• הערך בביצוע הדמיה בקהילה טרם הוכח. איגוד הרדיולוגים האמריקאים מציע לבצע CT חזה רק במצבים מסוימים במסגרת רפואת חירום (אשפוז).

• מעבדה:

• PCR לווירוס וסרולוגיה – לפי הנחיות ארגוניות.
  PCR‏ (Polymerase Chain Reaction) שנלקח מהאף (נטילה מהגרון פחות רגישה) - בשבוע הראשון לתסמינים

הבדיקה יכולה להיות חיובית 3 ימים לפני התסמינים ועד 20 ימים אחרי החלמה.

דגימה מדרכי נשימה תחתונות [ליחה או BAL‏ (Broncho-Alveolar Lavage)] רגישה יותר – ועדיפה במיוחד בשבוע השני לתסמינים או אם משטח מהאף היה שלילי והתסמינים נמשכים.

(**) אין עדיין בדיקת Gold standard לאבחון הנגיף ולכן לא ניתן עדיין לחשב רגישות הבדיקה. כתלות באיכות נטילת הדגימה וסוג הבדיקה הרגישות יכולה להיות נמוכה ולכן אם התסמינים נמשכים מומלץ לבדוק שוב.

(**) בדיקה סרולוגית (Serology, נוגדנים) נמצאת בפיתוח.

• ממצאים אופייניים בבדיקות דם (לא נדרש לבצע)
• CBC: לימפופניה שכיחה ביותר (63%) ונמצאת בקורלציה לחומרה. לאוקוציטוזיס (24-30%) או לויקופניה.
• אנזימי כבד: עליה קלה בטרמסאמינזות AST, ALT ‏ (37%)
• מדדי דלקת: CRP ופריטין מוגברים (לפי מחקר בשפעת – תיתכן קורלציה לחומרה (Inflamm Res 2019; 68:39-46)
• סמנים של תמותה מוגברת (לא נדרש לביצוע בקהילה) D-Dimer, טרופונין ופרו-קלציטונין מוגברים
• לשקול בדיקות לאבחנה מבדלת (לפי עונה וחומרה): שפעת, שעלת, פנאומוקוק לגיונלה ותרביות דם

• מדדים חיוניים: חוסר יציבות (על פי הנחיות משרד הבריאות

• נשימות מעל 24
• דופק מעל 120
• סטורציה מתחת 92% או ירידה ב-2% מערך ידוע
• חום מעל 39 לאחר נטילת תרופה להורדת חום

• גורמי סיכון - מתבסס על המלצות משרה"ב) ועל Lancet

• סוכרת
• גיל מעל 60
• יתר לחץ דם
• מחלת לב איסכמית
• אי ספיקת כליות
• COPD
• שחמת הכבד
• דיכוי חיסוני

• נשים בהיריון (ההנחיות נפרדות)
• קליניקה אופיינית

• הפרעה בטעם או ריח נפוצה מאוד (עד כ 85%) ‏
• מתבסס על 1099 מאושפזים בוואהן סין
• 69% שיעול
• 38% עייפות
• 34% ליחה
• 22% חום 37.5-38
• 22% חום מעל 38
• 19% קוצר נשימה
• 15% כאבי שרירים
• 14% כאבי גרון
• 14% כאבי ראש
• 12% צמרמורות
• 5% נזלת
• 5% בחילות
• 4% שלשול

• מצבים בהם מומלץ להפנות למיון מתבסס על המלצות משרה"ב

• מדדים חיוניים אינם יציבים בגורמי סיכון (לשקול)
• קושי לשתות, הקאות X3, שלשול X 6
• חולשה קיצונית / פרה-סינקופה
• קוצ"נ – כגון קושי לסיים משפטים
• בלבול חדש

מניעת החמרה של חולים מורכבים - בתקופת COVID-19

המידע שבדף זה נכתב על ידי חברי ועד איגוד רופאי המשפחה: ד"ר רונן ברקת, ד"ר יעל גילרמן, ד"ר איתן לבון, ד"ר אסי סיקורל, פרופ' שלמה וינקר, ד"ר שני אפק.

עדכון 10.4.2020

נקודות מרכזיות

• יש לברר האם המטופל נמצא בבידוד יחסי
• יש לזהות תחלואה שדורשת טיפול דחוף אך שנשארה חבויה בשל חשש מ-COVID-19
• יש לזהות גורמי סיכון משמעותיים להחמרה
• יש לקבוע יעדי איזון מציאותיים - למניעת החמרה בטווח הקצר, ופחות לסיבוכים ארוכי טווח
• יש להימנע משינויי תרופות ככל שניתן, במידת הצורך להתחיל משינויים לא תרופתיים
• יש לברר רצון בהנשמה אם תהיה החמרה ורצוי למלא הנחיות מקדימות
• יש לוודא שיש מענה לצרכים בסיסיים, מזון, תרופות, מים, חשמל, תקשורת, ביטחון אישי, ולהפנות לגורמי תמיכה בעת הצורך. לתעד פרטי איש קשר והאם קיים מטפל עיקרי בבית

האתגרים שעל הפרק

1. יתר לחץ דם, סוכרת, מחלת ריאה כרונית, [COPD‏ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) בעיקר] הם גורמי סיכון משמעותיים לתחלואה קשה בחולי COVID-19. אך איננו יודעים מה הקשר בין חומרת המחלה ומשכה לבין דרגת הסיכון, והאם איזון קפדני קשור פרוגנוזה (Prognosis)
2. רוב שירותי הרפואה כעת ניתנים מרחוק- בטלפון, וידאו ואפילו בקשות כתובות בלבד. בדיקה פיזיקלית נשמרת למצבים בהם לא ניתן לתת מענה לא-פרונטלי ולא ניתן לדחות את הבדיקה
3. חשש מטעות באבחנה - סימני החמרה במצב הבסיסי או הופעת בעיות רפואיות משמעותיות חדשות יכולים להיות משויכים ל-COVID-19 ולהפך
4. בידוד חברתי - לפי הנחיות משרד הבריאות וראש הממשלה - אין יציאה מהבית אלא לצרכים חיוניים. מטופלים נמנעים מהגעה למרפאות, לבדיקות דם ואפילו לבתי המרקחת. רוב הזמן ההימנעות מוצדקת אולם מטופלים רבים חוששים לפנות להערכה רפואית גם כשיש בעיה דחופה המחייבת התערבות
5. אפשרות ליציאה מאיזון של מצבים רפואיים שהיו בשליטה:
   • כתוצאה משינוי הרגלים בזמן הבידוד: תזונה, פעילות, עישון וכדומה
   • חסר בתרופות למשל בשל חשש מהגעה לבית מרקחת, קושי כלכלי, ירידה בנגישות לעמותות תמיכה
   • שינוי תרופתי שנובע משמועות לא מבוססות על נזק אפשרי מתרופות למשל ACEI‏ (Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitors)‏/ARB‏ (Angiotensin II Receptor Blockers) או התחלה של תרופות ללא ביסוס מדעי
   • חרדה/עצבנות/מתחים משפחתיים
6. הסתייגות משינויים תרופתיים בשל יציאה מאיזון:
   • חשש מתופעות לוואי של הטיפול - נפילות/פגיעה בתפקוד כלייתי/תגובה לא רצויה לתרופות אשר אם יקרו – עשויים מלבד הפגיעה הראשונית – להוביל להדבקה בשל צורך בהגעה למרפאה/בית החולים
   • חשש זה מתעצם בתקופה שחלק ניכר מהמבוגרים נמצאים לבד בביתם, בדיקות מעבדה ודימות פחות זמינות
7. ירידה משמעותית בזמינות הרפואה היועצת - על רקע סגירת שירותים רבים במרפאות החוץ ואשפוזי היום של בתי החולים, ירידה בזמינות יועצים בקהילה - מעבירים את הנטל לרופאי משפחה שעסקו פחות בנושאים אלה בשגרה
8. פגיעה כלכלית עקב אבדן מקורות הכנסה, עם קושי במימון טיפול רפואי יקר

מתוך הבנה כי מדובר במטופלים בסיכון מומלץ לבצע פעילות יזומה לאיתור והדרכה של המטופלים הללו או לנצל פניות שלהם למעקב מוגבר

1. יש להדריך להקפדה יתרה על כללי בידוד נכונים, הדרכה על שימוש במסיכות (לא מונע צורך בריחוק) ושימוש נכון בהיגיינת ידיים
2. יש לשקול עבור כל מקרה את מאזן התועלת והנזק שבבידוד המוחלט מהמשפחה בהתאם למצב נפשי/סיעודי/תוחלת חיים צפויה. ישנם מצבים בהם איכות חיים עשויה להיות חשובה יותר ממשך חיים – זה נושא לדיון עם המטופל ומשפחתו, תוך שמירה על כללי ריחוק והחוקים והתקנות הרלוונטיים (Relevant) לאותו יום
3. יש לברר באופן יזום אם יש יציאה מאיזון או בעיות רפואיות אחרות כעת שעשויות להוות סיכון מיידי. אם המטופל נמנע מפניה עצמית למרות צורך רפואי יש לברר את הסיבות כדי למנוע הישנות, הפחתת סיכון בעתיד וטיוב הטיפול
4. יש לברר גורמי סיכון ליציאה מאיזון (הרגלי חיים, בדידות, מצב נפשי, נגישות לשירותי בריאות, שינוי בגורם מטפל – סידור והיכרות עם הטיפול התרופתי)
5. יש להימנע משינויי מינון וטיפול שאינם הכרחיים, יש לקחת בחשבון כי לא תמיד ניתן לבצע מעקב מעבדתי לניטור השפעת השינוי
6. יש לקבוע יעדי איזון מציאותיים - בעיקר למניעת החמרה בטווח הקצר, פחות התייחסות לסיבוכים ארוכי טווח
7. יש לסכם מנגנון מעקב עם המטופל הזקוק לכך אם בשל אי יציבות ואם בשל שינוי בטיפול - לייצר נגישות מרחוק למרפאות במגוון דרכים, על מנת לשמור על נגישות לשירותי רפואה תוך הפחתת סיכון
8. יש לשקול ביקורי בית אצל חולים שבריריים הזקוקים להערכה פיזית, שאינה סובלת דיחוי
9. מומלץ להיעזר בממשקי ייעוץ של רופאים יועצים, לצורך טיוב טיפול במצבים מורכבים הדורשים חוות דעת יועץ
10. יש להימנע מבירורים/מעקבים אמבולטוריים (Ambulatory) שאינם דחופים – לברר האם ישנם כאלה והאם סובלים דיחוי
11. יש לסייע בהפניה לגורמי תמיכה למטופל הזקוק לכך (גישה למזון/תרופות/קושי נפשי או בדידות)
12. לרופאי המשפחה תפקיד חשוב בקידום השיח עם המטופל על העדפות סוף חיים
13. לאור התדרדרות מהירה היכולה להופיע בחולי -COVID-19, יש חשיבות בניהול שיח מורכב מבעוד מועד, ודיון עם המטופל לתרחישים אפשריים, על מנת שהתגובה לתרחישים תהיה האופטימלית עבור כל מקרה לגופו. לפירוט: תכנון יעדי טיפול בזמן COVID-19, כולל התייחסות לייפוי כוח והנחיות מקדימות
14. מומלץ לברר מבעוד מועד אם המטופל חתם על ייפוי כוח רפואי, או השאיר הנחיות מקדימות. במקרים המתאימים רצוי לברר האם מונה אפוטרופוס. יש לוודא קיום עותק זמין של המסמכים הרלוונטיים.

המלצות רלוונטיות למצבי חולי מסוימים

שינויי באורחות חיים שעשויים להחמיר מחלות רקע

1. עישון - המלצה לנצל המשבר לצורך הפסקת עישון, אפשר להציע מדבקות/טיפול תרופתי/ליווי טלפוני
2. קפה / תה (האם שינוי במינונים)
3. יושבנות (האם יש אפשרות לבצע פעילות גופנית מותאמת למצב הגופני מול הטלוויזיה / סיבוב בחצר?)
4. צריכת מזון מעובד/פחמימות/מלח
5. אם יש יציאה מאיזון - לנסות לשים דגש רב יותר מהרגיל על אורחות חיים בטרם ניגשים לשינויים בתרופות
6. ניתן להמליץ לתקופה זו להימנע לחלוטין ממלח ומזון מעובד/מתוקים/פחמימות ריקות לתקופה זו כתחליף לשינויים תרופתיים

מצב נפשי והשפעתו על איזון גורמי סיכון

ראו המלצות לטיפול בחרדה על ידי רופא/ת משפחה, בתקופת ה-COVID-19

מחלות ריאה כרוניות

ראו: COVID-19: GINA ANSWERS TO FREQUENTLY ASKED QUESTIONS ON ASTHMA MANAGEMENT מ-25 במרץ 2020 וכן GOLD COVID-19 GUIDANCE מ-6 באפריל 2020.

1. יש להמשיך בטיפול המניעתי הקבוע
2. אינהלציות - עדיף להימנע בבתים בהם יש אנשים נוספים. ישנה הנחיה להימנע ממתן אינהלציה במרפאה. לכן השימוש הוא במשאפים (לרשימת המשאפים הזמינים לטיפול במערכת הנשימה במבוגרים, והוראות שימוש בהם). ניתן להציע שימוש ב-Spacer‏ קנוי או מאולתר (בקבוק פלסטיק קטן – חור למשאף בתחתיתו ונושמים דרך פתח הבקבוק) על פי סקירת Cochrane‏ – שימוש ב-Spacer לא נחות משימוש באינהלציות במטופלים שאינם נמצאים במצב קשה. ולפי סקירה נוספת – Spacer מאולתר לא נחות מ-Spacer קנוי] (משאף וספייסר נועדו לשימוש אישי ולא להעברה בין בני הבית)
3. בהחמרה משמעותית - יש להשתמש בסטרואידים סיסטמיים (Systemic steroids) לזמן המינימלי האפשרי
4. בדיקות תפקוד ריאתי/תגר - רק במצבים חריגים המצדיקים זאת

יתר לחץ דם

1. בהיעדר הוכחה על תועלת באיזון קפדני ביותר להורדת סיכון בעת הידבקות ב-COVID-19, אנו ממליצים להימנע מאיזון קפדני מדי של חולים מאוזנים חלקית או שאינם מאוזנים. טווחי המטרה צריכים להיות כאלה שיאפשר להימנע מהחמרה קלינית בשל יתר לחץ הדם, ופחות לצורך מניעת סיבוכים ארוכי טווח בשלב זה. הסיכון שבסיבוכים כגון נפילות/הפרעה כלייתית והחשיפה המיותרת למערכת הבריאות בתקופה של צורך בבידוד בית - לא מוצדק כעת
2. ACEI / ARB - אין, נכון ל-5 באפריל 2020, המלצה להפסיקם בשל העדר עדות לנזק בהמשך הטיפול למרות קשר נסיבתי לנגיף
3. זיהוי החמרה - האם קוצר נשימה/בצקות/בחילות/כאבי ראש/כאבים בחזה/עליה מהירה במשקל. אם קיימים, לארגן בדיקה גופנית בהקדם – במרפאה, בביקור בית או אף במיון. (להקפיד על מסיכה לנבדק ומיגון לרופא הבודק – לפחות מסיכה כירורגית + כפפות)
4. שינוי תרופתי - רק אם אין ברירה – ולאחר מעקב קפדני ושינוי אורחות חיים אין שיפור. שינוי תרופתי צריך להיות תוך מעקב טלפוני צמוד. אם מוחלפת תרופה - החמרה הקשורה להסרתה עלולה להגיע גם שבועיים לאחר השינוי. תוספת תרופות ACEI‏/ARB/משתנים - עשויים לגרום להחמרה בתפקוד כלייתי והפרעות אלקטרוליטריות (Electrolyte imbalance). יש לתאם בדיקת דם במרפאה או ביקור בית מספר ימים לאחר השינוי. יש לתכנן את מהלך השינוי בהתאם לזמינות בדיקות שכאלו ומול יומן מעקב מובנה, בעדיפות לא לקראת סוף השבוע כדי לאפשר מעקב טלפוני

סוכרת

1. אם אין אפשרות לניטור סוכר בבית יש לברר סימנים קליניים של יציאה מאיזון – היפר או היפוגליקמיה (Hyper or hypoglycemia)
2. יש לוודא נגישות רציפה לטיפול. במטופלים בהזרקה – יש לברר מי אחראי על מתן הטיפול וניטור הסוכר
3. יש לברר אם נעשה שינוי משמעותי בתזונה לאור ההסתגרות בבית. גם מבחינת הרגלי אכילה וגם מבחינת היצע המזון
4. יציאה מאיזון (גבוה/נמוך) יכולה להעיד על מחלה חריפה – יש לשאול על כך
5. אם הסוכר אינו מאוזן עדיפה היפרגליקמיה קלה על היפוגליקמיה. יש להתחשב בגיל וגורמי סיכון בקביעת יעדי מטרה. יעדי הטיפול הם לצורך מניעת התדרדרות מיידית ולא למניעת סיבוכים ארוכי טווח

המלצות לטיפול בחרדה על ידי רופא/ת משפחה, בתקופת ה-COVID-19

המידע שבדף זה נכתב על ידי חברי ועד איגוד רופאי המשפחה: ד"ר רונן ברקת, ד"ר יעל גילרמן, ד"ר אסי סיקורל, ד"ר איתן לבון, ד"ר שני אפק.
בהתייעצות עם ד"ר ירון גורן, ד"ר עידו לוריא, יושב ראש החברה לבריאות הנפש בקהילה, ד"ר צבי פישל, יושב ראש איגוד הפסיכיאטרים.

עדכון 10.4.2020.

תקופה זו מאופיינת בדאגה בריאותית, חוסר ודאות כלכלית, בידוד חברתי, אבדן סדר יום, איבוד מסגרות תמיכה, וצמצום פעילות גופנית. כל אלו יכולים להחמיר מצבים הקשורים בבריאות הנפשית (דיכאון וחרדה, בעיקר).

1. אלימות פיזית/מינית או הזנחה - יש לברר האם יש בעיה הדורשת התערבות גורמי רווחה ואכיפה כגון אלימות או הזנחה. ראו אלימות במשפחה
2. התמכרויות וגמילה - המצב עלול לגרום לירידה בזמינות חומרים ממכרים ובעקבות כך לתסמונות גמילה או לחלופין להגברה של השימוש אצל מטופלים מכורים. לצורך כך המרכז הישראלי להתמכרויות מפעיל קו סיוע למטופלים וגם למטפלים:
   1. קו סיוע לאנשים המתמודדים עם התמכרויות, הפועל בימים א'-ה', בין השעות: 13:00-15:00, ומספרו: 0548266569
   2. קו סיוע לאנשי מקצוע, הפועל בימים א'-ה', בין השעות: 14:00-16:00, ומספרו: 0542012077
3. מעקב/טיפול פסיכיאטרי ומסגרות שיקום - יש לוודא כי מטופלים הנמצאים במעקב פסיכיאטרי שגרתי ממשיכים טיפול ומעקב. קיימת אפשרות למעקב טלפוני/בווידאו וכן להעברת מרשמים בפקס במקרים שמתאימים לכך. מטופלים פסיכיאטרים נמצאים בסיכון להזנחה בהיעדר מסגרת תומכת. מומלץ לוודא אם יש מסגרת חלופית למסגרת הרגילה, אם אין - לנסות לחבר לגורמי תמיכה חלופיים
4. גורם (Trigger) להחמרת מחלות כרוניות - מצבים רגשיים יכולים להוות גורם ליציאה מאיזון מחלות כרוניות, באופן ישיר או בעקיפין (ירידה בתנועתיות, הגברת עישון, שינוי בתזונה). אם עולה חשד כזה, מומלץ לכתוב יומן העוקב אחר המחלה הרלוונטית (למשל לחץ דם, מצב נשימתי וכדומה) במקביל לתלונות רגשיות לבירור הקשר בין ה-Trigger הרגשי ליציאה מאיזון מחלת הרקע
5. דיכאון וחרדה – יש להיות ערניים בכל תקשורת עם המטופל לסמני דיכאון וחרדה. מומלץ לשאול שאלות כלליות שייתכן ודרכם יעלו הקשיים. תחילה לשאול לגבי ההתנהלות היומיות בבית – מה עושים במשך היום. ובהמשך לשאול על שינויים בהרגלי השינה והאכילה, לברר קיום Anhedonia (העדר יכול לחוות הנאה) או התקפי פאניקה (Panic attack). אם עולים קשיים אפשר לומר שסך הכל התגובות הן צפויות ותקינות למצב הנוכחי ולשאול האם לדעת המטופל תגובותיו חריגות יחסית לסביבה או מדאיגות. במקרה שכן – יש לשלול אובדנות או מצב חירום פסיכיאטרי אחר. אם אין רושם לצורך בהפניה דחופה ישנן מספר אפשרויות לסייע:
   1. ניתן להציע טיפולים לא תרופתיים:
      • שמירה על קשר עם חברים/משפחה – לחלוק את הדאגות ולשמוע גישות התמודדות שונות עם המצב
      • עזרה לאחר – הרבה אנשים זקוקים לעזרה טכנית בימים אלו – ניתן להתקשר ל-1221 להציע עזרה או לברר ברשות להתנדבות
      • אורח חיים בריא - שמירה על תזונה ועל פעילות גופנית, שינה מספקת
      • התמקדות בדברים שעבורם יש לך שליטה:

      • מה אני יכול לעשות כדי להתכונן לבאות (למשל בירור זכויות רלוונטיות באתר כל זכות)
      • שמירה על מינון סביר של חדשות ועדכונים - תוך הימנעות משמועות וקבלת מידע ממקורות מוסמכים בלבד. עדיף להימנע מרדיו וטלוויזיה שפועלים רצוף על ערוץ חדשות, אלא לבחור מתי מאזינים לחדשות במינונים סבירים

      • לתכנן שגרה חדשה ומועילה, לעשות דברים שאוהבים, להציב מטרות אישיות לתקופה הקרובה
      • להעסיק את המוח – למידה מרחוק, משחקי חשיבה, קריאה
      • טכניקות הירגעות – נשימות/Mindfulness/התמקדות בהווה, חיבור לטבע – אפילו בחצר לכמה דקות/נוף
      • ניתן להציע לפנות לקווי הסיוע הטלפוניים (ראו לקט חלקי - שירותים ומספרי חירום "אלימות במשפחה ותקיפה מינית") כמו ערן (עזרה ראשונה נפשית) בטלפון 1201, סה"ר (סיוע והקשבה ברשת), והמוקדים טלפונים של הקופות
   2. טיפולים תרופתיים:
      • אם מדובר באירועים נקודתיים של חרדה ניתן להציע נטילה בעת הצורך של בנזודיאזפנים (Benzodiazepines) תוך שמציינים כי קיימת אפשרות להתמכרות בשימוש ממושך ולא מפוקח. עדיפות לבעלי טווח בינוני ארוך (Vaben במינון 5 מיליגרמים‏, Lorivan במינון של 0.5 מיליגרם או של Assival במינון 5 מיליגרמים)
      • ניתן להציע טיפול בנוגדי דיכאון אם הרושם הוא שהבעיה תימשך זמן מה כולל ירידת מצב רוח באופן מתמשך, חוסר יכולת להנות (Anhedonia), קשיי תפקוד

      • ניתן להיעזר בעזר החלטה בהתאם לתופעות לוואי
      • יש להקפיד לבדוק אינטראקציות (Interactions) עם תרופות קיימות
      • מי שכבר נוטל טיפול נוגד דיכאון, לשקול להעלות מעט את המינון לתקופה זו
      • אם יש קשיי שינה שמלווים את הפרעת מצב הרוח- לשקול להתחיל טיפול ב-Mirtazapine אם עוד לא הוחל טיפול נוגד דיכאון

האיגוד הפסיכיאטרי בשיתוף עם ההסתדרות הרפואית מפעיל קו חם לסיוע נפשי לרופאים שפעיל 24 שעות ביממה בטלפון 098891302. הנכם מוזמנים לעשות שימוש בשירות זה.

אלימות במשפחה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר חגית דסקל ויכהנדלר - מנהלת מרפאת קרית טבעון, מחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית
יו"ר ועדה לנושא אלימות במשפחה ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע, מחוז חיפה וגליל מערבי
יו"ר משותפת - קבוצת עניין בנושא אלימות במשפחה - WONCA
מייל hagitdascal1@gmail.com

עודכן 24 ביולי 2020.

בימים קשים אלה חשוב לזכור כי המתח, הלחץ והאינטנסיביות של השהייה עם המשפחה במקום סגור מעלים באופן משמעותי סיכון להתפרצות או הסלמה של כל סוגי האלימות במשפחה (רגשית, פיזית, מינית, כלכלית והזנחה של קטינים/חסרי ישע).

הדברים עלולים לקרות בכל משפחה, ללא קשר למין, גיל, מוצא או מעמד סוציואקונומי (Socioeconomic). ה"כליאה" בבית עם הפוגע עלולה להיות קשה מנשוא.

10 טיפים - איך צוותי הקהילה יכולים לסייע

1. לשאול, להקשיב ולתמוך – אפשרי גם טלפונית! בבידוד קיים קושי לשוחח בפרטיות. ניתן לשאול על אלימות ישירות אך ורק לאחר שמבררים אם בטוח עבור המטופל\ת לדבר. במקרים בהם ידוע על אלימות בעבר\כשמעריכים שקיים סיכון ניתן ליצור קשר יזום בזהירות.
2. עשייה במקרה של סיכון מיידי - בכל מצב של אלימות פיזית או סיכון מיידי - להנחות המטופל\ת לפנות למשטרה במוקד 100 \ אפליקציית חירום 100 (לחיצה לחיוג אוטומטי למשטרה ושידור בזמן אמת של מקום האירוע)
3. מקומות להפנות אליהם - ברוב הערים פועלים מרכזי טיפול באלימות במשפחה או עו"ס המתמחה בכך. זהו גורם הטיפול המומחה בתחום. קווי חירום – ארצי 118 \הודעת טקסט ל-055–7000128. לאחר שעות עבודה ניתן לפנות למוקד עירוני 106. הפניה למקלטים לנשים מוכות נעשית באמצעות הרווחה או המשטרה
4. התייעצות - יש ליצור קשר עם הוועדה לנושא אלימות במשפחה ופגיעה מינית (קיימת בכל מחוז בקופות החולים ובכל בית חולים). במקרים דחופים - לפנות טלפונית
5. קשישים, קטינים, וחסרי ישע - אלה נמצאים בסיכון מוגבר לפגיעה. חשוב להעריך עומס מטפל ולהיות קשובים, להתייעץ עם גורמים נוספים במידת הצורך כדי להקל. כאשר יש חשד סביר להתעמרות כלפי קטינים או חסרי ישע – מעבר להתייעצות עם ועדת האלימות המוסדית קיימת גם חובת דווח לעו"ס לחוק (פקיד סעד\משטרה)
6. חשוב לשים לב - חשובה הסתכלות כוללנית על המשפחה - חשוב להיות קשובים לרמזים ! לזהות אם מישהו מבני המשפחה סובל מבעיות רקע (כולל בתחום בריאות הנפש) ומועד למצוקה או התפרצות אלימה, האם יש בן משפחה רגיש שעלול להפוך לקורבן, איזה עומסים\וקשיים\טריגרים ספציפיים המשפחה חווה, האם היו אירועי אלימות קודמים.
7. הפחתת מתחים - ניתן להציע ולכוון לפעילויות ומקורות מידע שיסייעו להעביר את הזמן, בפרט לילדים. לכוון לפעילויות שעשויות להפחית מתחים: נשימות\הרפיה, התעמלות, האזנה למוזיקה, ריקוד. לעודד לקיום קשר טלפוני\בווידאו עם גורמי תמיכה, חברים, משפחה. בניית סדר יום קבוע יכולה לסייע בהפחתת מתחים ומצוקה נפשית. כשיש תינוקות קטנים – חשוב להדריך את ההורים: כשתינוק בוכה – לבדוק אם רעב, עייף, זקוק להחלפת חיתול ? לפעמים נצליח להרגיע את התינוק. להנחות: אם בדקת שהתינוק בטוח והבכי מרגיז אותך התרחק\י קצת כדי להירגע כמה דקות. אסור לטלטל תינוק !
8. טיפול תרופתי או הפניה לבריאות הנפש - לעיתים, במקרים מתאימים – פוגע \ נפגע - יש לשקול טפול תרופתי הרגעתי ו\או ייעוץ\טיפול בבריאות הנפש. במקרים אלה חשוב מאוד לשמור על קשר ורצף טיפולי בין המטפלים השונים
9. מה עוד אפשר להציע ? ניתן להפנות לייעוץ משפטי והוצאת צו הרחקה; להדריך לבנות תוכנית הגנה
10. ההנחיות לגבי סודיות ותיעוד - כאשר המטופל\ת מעוניין בעזרת המטפל\ת ליצירת קשר עם גורמי טיפול מחוץ למוסד כגון רווחה\משטרה - יש צורך בחתימה על טופס ויתור על סודיות רפואית. אם לא ניתן להחתים פיזית – יש לשוחח באופן ברור על כך ולכל הפחות לתעד הסכמה טלפונית. תיעוד אלימות ברשומה הממוחשבת חשוב, אך עלול לסכן את המטופל\ת אם לפוגע אפשרות גישה למידע. היזהרו והתייעצו עם ועדת אלימות לפי הצורך.

קישור לוובינר בנושא אלימות במשפחה בעידן הקורונה מטעם ארגון רופאי המשפחה העולמי WONCA (באנגלית, כולל הדגמת משחק תפקידים – שיחה טלפונית רופא\מטופלת) - https://youtu.be/3bmX-fYJTrw

שיחה מרחוק - אלימות משפחה

דף זה – משלים דף של "אלימות בין בני זוג -תקשורת ומענה ראשוני" (לזמני שגרה וביקורים פרונטלים - מצורף בהמשך) ומפרט טיפים ספציפיים לשיחה מרחוק. יש לשאול על אלימות במצבים בהם ידוע על אלימות בעבר\שבשיחה ישנם רמזים למתחים חריגים במיוחד, באיזשהו שלב במהלך השיחה:

תוכן	דוגמאות
בטיחות המטופל\ת חשובה ! כל שיחה עלולה לסכן את מי שחשוף לאלימות בביתו. לכן לפני כל תשאול על אלימות בשיחת טלפון או וידאו - חשוב לברר מי נמצא בסביבה והאם בטוח לדבר	האם את\ה לבד בחדר ? האם בטוח עבורך לדבר כעת ? תענה\י לי בכן או לא אם לא – אמור\אימרי "מספר שגוי" ונתק\י מתי יתאים לך שאתקשר שוב ?
פתיח, ברור השלכות המצב, הגבלות, העדר בית הספר\עבודה\מצב כלכלי\מתח	מה שלומך ? איך המצב הנוכחי משפיע ? מי בבית ? מי עובד ? האם יש מתחים חריגים ? איך המצב הכלכלי ?
ברור קיום אלימות	לפעמים מצבי מתח מובילים לאלימות האם מישהו פוגע בך או מאיים עלייך ? [ אם כן ]– תוכל\י לפרט ? האם הייתה אלימות פיזית ?
ברור סכנה מיידית – ניתן להשתמש בשאלות סגורות אם יש קושי להשיב	האם האלימות מחמירה ? האם את\ה מרגיש\ה בטוח\ה להשאר בבית ? האם את\ה מפחד\ת מבן זוגך ? האם יש נשק בבית או סימנים שמדאיגים אותך ?
ברור סכנה לילדים \ חסרי ישע אחרים	האם את\ה דואג\ת לילדים? האם הילדים בסיכון ?
לברר יש גורמי תמיכה, האם מתקיים בקשר עם בני משפחה וחברים	האם סיפרת למישהו ? האם פנית לעזרה ? האם את בקשר עם משפחה\חברים\שכנים ?
לתמוך, להעצים	אני מאמין\ה לך. זו לא אשמתך את\ה לא לבד. לצערנו זו בעיה שכיחה
להפנות לשדר שהשירותים עובדים, יש אפשרויות פניה גם באופן "שקט" במסרונים, למשל.	במקרה שיש סיכון מיידי או איום חשוב לחייג למשטרה במוקד 100, אפשר לפנות גם באפליקציה בלי צורך לדבר.... אני ממליצ\ה שתפני\ה לקו חירום...\ להוציא צו הרחקה... אני רוצה להפנות אותך למרכז טיפול באלימות במשפחה. אני יכול\ה לקשר אותך איתם האם תרצי שאני אתקשר עבורך למשטרה או למישהו אחר ?
להציע תוכנית הגנה	סימן\מילת קוד עם שכנה\ילדים – להזמנת משטרה הורדת אפליקציה של המשטרה לקריאה שקטה תיק עם כסף, תעודות, מפתחות, מספרי טלפון חשובים, תרופות, בגדים להחלפה במקום נגיש למקרה חירום טלפון נייד טעון, מטען זמין איתור מקום אליו ניתן לברוח במידת הצורך
לתכנן מעקב	מתי תוכל\י לשוחח שוב ? האם יהיה בסדר שאתקשר שוב ? בכל מקרה שתרצי לדבר תתקשר\י למרפאה ותבקשי שיעבירו אותך אלי. אני אתן הוראה במשרד שאם את מתקשרת יעבירו לי את השיחה

https://pdfhost.io/v/gYvqnkHIr_IRISi_Guidance_for_General_Practice_teams_phone_and_video_.pdf

אלימות בין בני זוג - תקשורת ומענה ראשוני

מטרה	פירוט / דוגמאות
לשאול ולהקשיב לאחר תשובה חיובית: לברר דאגות וצרכים.	ביחידות ופרטיות באמפתיה ללא שיפוטיות או האשמה פתיח בהרבה משפחות יש מתחים להרבה אנשים קשיים עם בן/בת הזוג או מישהו אחר שגר איתם ראיתי אנשים עם בעיה / סימפטום / סימן כמו שלך שסבלו מבעיות בבית היריון: יש מצבים בחיים בהם תיתכן מתיחות בבית. למשל, סביב היריון ולידה שאלות כלליות איך המצב בבית ? איך היחסים עם בן/בת זוגך ? האם יש משהו שמשפיע על בריאותך כרגע ? שאלות ספציפיות האם בן/בת זוגך או מישהו בבית מעליב אותך או מתנהג כלפיך בבריונות ? האם את/ה מפחד/ת מבן זוגך ? האם בן/בת זוגך מנסה לשלוט בך, למשל לא נותן לך כסף או מונע/ת ממך לצאת מהבית ? האם בן/בת זוגך מכריח/ה אותך לקיים יחסי מין? האם בן/בת זוגך או מישהו אחר בבית איים לפגוע בך באופן כלשהו ? אם כן – מתי ? האם בן/בת זוגך איים/ה להרוג אותך ?
להעצים להביע הבנה, אמון, הסרת אשמה	את/ה לא לבד, לצערנו זו בעיה שכיחה זו לא אשמתך לכל אחד/ת מגיע להרגיש בטוח/ה בביתו/ה לאף אחד/ת לא מגיע לקבל מכות
להגביר ביטחון, לדבר על בטיחות והגנה.	למי את/ה יכול/ה לספר ? האם יש לך גישה לכסף אם תצטרכ/י לעזוב ? אם תצטרכ/י לעזוב לאן תוכל/י ללכת ? האם תיקח/י אתך את הילדים ? לבצע הערכת מסוכנות ראשונית (פחד/סיכון לילדים/נשק/איומים/מעקב/פרידה/רושם לסיכון) להציע תוכנית הגנה
לתמוך, לתת מידע וסיוע ליצירת קשר עם שירותים וגורמי תמיכה.	מה היה הכי עוזר לך ? האם היית מסכים/ה לקבל הפניה או מידע לאן ניתן לפנות במצבים כאלה ? הרבה אנשים במצבך הצליחו לשפר את המצב, זה אפשרי. אני מתייחס/ת למה שאמרת ברצינות. אם תצטרכ/י עזרה אני פה כיבוד האוטונומיה: טיפול ממוקד במטופל/ת, בצרכיו/ה ורצונותיו/ה. לא לומר מה לעשות לתת מידע

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/136101/1/WHO_RHR_14.26_eng.pdf

שירותים ומספרי חירום - אלימות במשפחה ותקיפה מינית

מספרי הטלפון המקומיים באזור המרפאה (כל איש צוות\מרפאה ישלימו בהקדם)

חשוב ביותר להכיר את מספרי הטלפון המקומיים ביישוב בו נמצאת המרפאה.

מרכז/עובד/ת סוציאלי/ת טיפול באלימות במשפחה ________________

עובד/ת סוציאלי/ת לחוק – קשישים ___________________________

עובד/ת סוציאלי/ת לחוק – נוער _____________________________

מרכז אקוטי (Acute) לפגיעות מיניות (חדר 10) ______________________

מספרים לשירותים ארציים עיקריים

קישור לאתר אלימות במשפחה משרד הרווחה קישור לחיפוש מרכזי טיפול אלימות במשפחה

• משטרה - 100 \ אפליקציית חירום 100 לחיצה לחיוג אוטומטי למשטרה ושידור בזמן אמת של מקום האירוע
• מגן דוד אדום - 101
• מכבי אש - 102
• מוקד עירוני (כולל מחלקת רווחה אחרי השעות) - 106
• מטה ארצי להגנה על ילדים ברשת - 105
• קו חירום ארצי למניעת אלימות במשפחה וילדים בסיכון- משרד עבודה ורווחה 24/7 - 118    או באמצעות הודעת

טקסט ל-0557000128

• סיוע משפטי לתחום אלימות במשפחה (צווי הגנה והרחקה מידיים וכדומה) - 0733927747, 0733927748, 0733927749, 0733927750
• ער"ן עזרה ראשונה נפשית - 1201    ערבית: 0664542222 025630301
• קו חירום ארצי לנשים נפגעות תקיפה מינית - 1202
• קו פתוח ומרכז סיוע לנשים דתיות - 026730002
• קו סיוע לנשים ערביות - 046566813
• נט"ל (נפגעי טראומה על רקע לאומי) תמיכה לנפגעי טרור ומלחמה 1800363363

שירותים לגברים

• ויצ"ו גברים במעגל אלימות במשפחה - 1800393904
• קו הסיוע הארצי לגברים ולנערים נפגעי תקיפה מינית - 1203
• הקו הארצי לגברים במעגל האלימות במשפחה - מענה על ידי גברים - 026551159
• קרבה בטוחה - מרכז לטיפול בבעיות אלימות ואלימות במשפחה בהנהלת אבי תפילי - 036484508
• מרכז גליקמן - לטיפול באלימות במשפחה מטעם עיריית תל אביב ונעמת 036492469

שירותים למען הקשיש

• "קו לזקן" קו סיוע לזקנים החשופים להתעללות והזנחה- ער"ן ו"אשל" - 1700501201
• האגודה למען הזקן - 035791502
• אוזן קשבת - 036204999
• קשת, האגודה למען הקשיש - 036817351
• עמותת "עמדא" למען חולי אלצהיימר - 035341274תבנית:רווח קשיח3 *8889
• ער"ן לזקן עזרה ראשונה נפשית - 3201*
• יד ריבה – סיוע משפטי לקשיש - 026444569

שירותים לילדים ונוער

מרכזי הגנה (בית "לין") – מידע ומספרי טלפון לתאום

• המועצה לשלום הילד - 026780606 Ncc@children.org.il
• על"ם - העמותה למען נוער במצבי סיכון ומצוקה - 036414508
• נע"ן- נוער מקשיב לנוער, לפניות מצוקה של בני נוער - 036990552
• יד ביד – אוזן קשבת לנוער ולילדים במצוקה - 036203141
• אוזן קשבת - ייעוץ לנוער והורים - 035226027
• הקו הפתוח לתלמידים של משרד החינוך - 035602538
• אל"י - האגודה להגנת הילד - 1800223966
• המועצה לילד החוסה (פנימיות) - 036481913
• ויצו – קו לייעוץ הורים בגיל הרך - 6968*
• מכון אדלר ובזק - קו חם להורים במצוקה - 1800800955
• ייעוץ טלפוני לחרדות ילדים מרכז שניידר - 039244955

מרכזים אקוטיים – פגיעה מינית (התייעצות עם כונן ותאום הגעה)

• חולון - בי"ח וולפסון -"חדר 4" - 035028313, 035028055
• חיפה – בי"ח בני ציון – "חדר 10" - 048359210
• ירושלים – הדסה עין כרם - "בת עמי" - 026777222
• שירות לעבודה סוציאלית - 026422758
• באר שבע – בי"ח סורוקה - מיון - 086400462
• שירות לעבודה סוציאלית - 086400327/08-6403799
• טבריה – בי"ח פוריה – "מרכז טנא" - 046652481

טיפול נפשי - פגיעה מינית

• דרך מערך בריאות הנפש \רווחה מקומיים
• מרפאות ייעודיות ברחבי הארץ, (יש לברר בכל אזור)

דוגמאות

מרפאת "לוטם" איכילוב

מרכז בין תחומי בי"ח בני ציון

בי"ח לב השרון    ntm@lev-hashron.co.il

• יחידות אשפוזיות ייעודיות לנפגעי/ות טראומה מינית – יש לברר דרכי פנייה/ צורך בהפניה דרך מיון

מרכז רפואי "ברזילי - 088674529

מרכז רפואי תל אביב – איכילוב - 036972084

מרכז רפואי רמב"ם - 047773037

מרכז רפואי רבקה זיו - 046828064 046828179

(*) לידיעתכם קיים מוקד תמיכה כללי לעובדי מערכת הבריאות ומשפחותיהם (פסיכולוגים ועו"סים, ניתן לפנות אנונימית לתמיכה וייעוץ) - 025080099

(**) קיימים שירותים נוספים, כולל מרפאות אמבולטוריות ויחידות אשפוזיות לנפגעי טראומה מינית. יש לברר על פי הצורך אפשרויות בכל אזור.

אוכלוסיות מיוחדות

להט"ב [לסביות, הומואים, טרנסג'נדרים וביסקסואלים (Lesbian, gay, transgender, and bisexual)]

נכתב על ידי ד"ר רותי גופן, מומחית ברפואת המשפחה, מרפאת כיכר הבימה, המרפאה הגאה של מכבי שירותי בריאות.

עדכון 13.4.2020.

חברות וחברים קהילת הלהט"ב עלולים להיות בסיכון מוגבר של פגיעה ממגפת ה-COVID-19 עקב מספר סיבות:

1. שיעור המעשנים גבוה מקרב להט"ב – מעמיד אותם בסיכון יתר להדבקה ולתחלואה חמורה יותר
2. שכיחות גבוהה יותר של HIV‏ (Human Immunodeficiency Virus): מהידוע, אנשים שחיים עם HIV ומטופלים ונמצאים במעקב כנדרש לא נמצאים בסיכון מוגבר. אולם, מי שאינו יודע שהוא נשא או שאינו מטופל – עלול להיות בסיכון מוגבר
3. קיימת שכיחות גבוהה יותר של דיכאון חרדה ואובדנות בקרב להט"ב. במצבי בידוד חברתי, סגר או עוצר מצבם של אנשים הסובלים מקשיים רגשיים/נפשיים עלול להחמיר. דגש מיוחד לגבי קהילת הטרנס (Trans) שם שכיחות גבוהה במיוחד של אובדנות, שעלולה להתגבר בצל המגפה
4. שכיחות יתר של העדר גב משפחתי, בדגש על בני נוער וקשישים להט"ב. העדר תמיכה משפחתית עלולה להרע את המצב הרגשי וכן להביא קבוצות מוחלשות אלה למצבים של עוני ואף רעב
5. הימנעות מצריכת שירותי רפואה - האוכלוסייה הלהט"בית נמנעת גם בשגרה מפניה לטיפול רפואי בשל ריבוי חוויות שליליות במפגשים עם צוותי רפואה. בעת הזו יש חשיבות יתרה לשמירה על נגישות שירותי הרפואה לחברי הקהילה. הצוותים הרפואיים עומדים כעת בפני עומס רב מאוד. במידת האפשר, חשוב לזכור שאנשים מקבוצות מוחלשות סובלים מהדרה, העדר גורמי תמיכה ועלולים להימנע מפנייה לעזרה. חשוב לאפשר להם לפנות, ולהיות קשובים ואמפתיים כדי שירגישו שיכולים לפנות לעזרה רפואית כאשר זקוקים לה

נספחים

נספח 1 - קישורים להנחיות ומקורות שמתעדכנים בתדירות גבוהה

1. אתר משרד הבריאות - הנחיות מקצועיות מתעדכנות באופן שוטף
2. ההמלצות הקליניות לטיפול בקורונה מטעם האיגודים המדעיים בהר"י
3. Checklist to Prepare Physician Offices for COVID-19- AAFP
4. כלים לטלמדיסין:
   • כלים להתמודדות עם תקלות נפוצות ב-ZOOM
   • אמות מידה להפעלת שירות בריאות מרחוק - חוזר משרד הבריאות
   • Telemedicine: Virtual Connection in an Age of Social Distancing
   • ספרית כלים ומידע בנושאי רפואה פאליטיבית ו-19-COVID
   • הספר פרקים ברפואה פליאטיבית במסגרת ויקירפואה

נספח 2 - ציוד מיגון נדרש במרפאה

בכל מרפאה יש לוודא קיום ציוד בכמות מספקת לצורך עבודה של כלל אנשי הצוות במשך שבועיים לפחות. בכל מרפאה ימונה אחראי להזמנת ציוד שיוודא דרכי הזמנת ציוד והגעתו למחסן המרפאה כולל חידוש מלאי הציוד כולל:

1. מסכות כירורגיות - בכמות של 4 ביום לפחות לכל איש צוות
2. חלוקים למיגון - בכמות של חלוק ליום לכל איש צוות קליני שעשוי לעבוד מול מטופלים הסובלים מקורונה
3. מגיני פנים - בכמות של שני מגיני פנים לשבוע לכל איש צוות קליני שעשוי לבדוק מטופלים הסובלים מקורונה
4. מסכות N95 בכמות של מסכה ליום לכל איש צוות קליני שעשוי לעבוד מול מטופלים הסובלים מקורונה
5. מגבוני מדיוויפס בכמות של חבילה לכל חדר רלוונטי לשבוע
6. מגבוני קלינל בכמות של חבילה לכל חדר רלוונטי לשבוע
7. חומרי חיטוי נדיפים לידיים בכל חדר טיפולים ובחללים הציבוריים
8. כפפות מכל הגדלים בכמות של חבילה לכל איש צוות קליני שעשוי לעבוד מול מטופלים הסובלים מקורונה בשבוע

נספח 3 - טבלת מעקב מחלות כרוניות בעת רפואה מרחוק

הערות והבהרות

מדדים חיוניים דווח טלפוני, בדיקה מרחוק - מתייחסים לדווח המטופל\מלווה או נתונים משוגרים מרחוק או התרשמות הבודק בשיחת טלפון\וידאו.

בדיקה בפועל - הכוונה לבדיקה ממשית - במרפאה\בית המטופל\מרפאה ייעודית\מיון.

מעבדה\עזר - הכוונה למעקב שכדאי לבצע במצב חירום או בכל מקרה אם מצב החירום\סגר נמשך מעל 8–12 שבועות.

תדירות מעקב טלפוני - ככלל במצב הנוכחי של התפרצות 19 COVID החולים הכרוניים, שברובם בגילאי 50 ומעלה, נמצאים בסיכון מוגבר להתדרדרות במקרה של הדבקה. על כן קיימת חשיבות לקיום קשר רציף וסדיר על ידי תור (טלפוני) לפי חומרה, מדדי טיפול ואיזון ופרמטרים אישיים ופסיכו-סוציאליים. רצוי כי המעקב יתבצע על ידי רופא \ אחות בתאום ביניהם. מומלץ כי המעקב יתבצע לפחות כל 2–3 חודשים כשהחולה מאוזן, מקפיד על הטפול ואין עדות לבעיות חריגות לאור המצב. אך ככל שהמצב הפרטני או הכללי קשה יותר כדאי לערוך מעקב צמוד יותר. חשוב להדגיש כי כדאי להעביר אחריות גם למטופל - להנחותו בכל ביקור לרשום לעצמו מועד מומלץ לתאום הביקור הבא. המעקב חשוב ביותר גם בילדים עם מחלות כרוניות.

כל ההמלצות הן כלליות בלבד, יש להפעיל שיקול דעת ולתפור תוכנית מותאמת לכל חולה וחולה!

בכל מקרה של החמרה רפואית יש להתוות טפול מתאים (לא כלול בטבלה).

נספח 4 - דוגמאות לניהול טריאז' ולשאלון מובנה

מיון מנהלי

טריאז' סיעודי / רפואי

נספח 5 - סדרי עבודה במרפאה בזמן התפרצות

מערך הרפואה הראשונית (משפחה וילדים) מופעל במודלים שונים. מסגרת העבודה, מיקום המרפאה (עירונית, כפרית וכדומה), התנהלות המרפאה, אופי האוכלוסייה, שיעורי התחלואה הכרונית, תחלואה חריפה, שיעור הדבקה ב־19 COVID וגורמים נוספים משפיעים על אופן מתן השרות הרפואי.

נציע מודל של התנהלות בזמן התפרצות אשר מצריך התאמה לאופי עבודת המרפאה.

1. מרפאות עירוניות
2. מרפאות מרוחקות/ כפריות
3. מרפאות יחיד
4. מוקדי רפואה דחופה בקהילה

הנחות יסוד כלליות

1. רוב החולים, בין אם חולי 19 COVID או שאינם קשורים לקורונה, יטופלו בקהילה
2. הביקוש למענה רפואי גדול מההיצע ולכן יש חשיבות בתיעדוף נכון של חולים
3. העדר תיעדוף גורר חלוקת משאבים שגויה ובזבזנית ומסכן את חיי המטופלים והצוות
4. ניהול נכון של כלל המטופלים יפחית עומס בבתי חולים ויאפשר מתן מענה כוללני
5. ניתן להפריד באמצעות כלים מובנים בין חולים שיכולים לקבל מענה מרחוק לאילו הזקוקים לבדיקת רופא פיזית ו/או דחופה
6. יש להגן על הצוות ועל המטופלים מפני הדבקה במסגרת הפעילות המרפאתית
7. שכיחות ההדבקה והתחלואה ב 19 COVID ישפיעו על אופי ההתנהלות במרפאה

התנהלות מרפאה עירונית בינונית/ גדולה במצב של תחלואה גבוהה ב־19-COVID

מומלץ לבצע טריאז' מוקדם לכלל הפונים למרפאה עם דגש על אזורי התפרצות. שאלון מקוון/ טלפוני יסייע בסיווג המטופלים והפנייתם לערוץ המתאים. ניתן להיעזר בשאלון שבנספח 4.

בזמן התפרצות מטופלים יוכלו לבקש בקשות מנהליות או לקבוע תור טלפוני/ וידאו בלבד.

כל פניה המצריכה בדיקה של המטופל תעבור לתהליך של טריאז' כפי שיפורט בהמשך. דוגמאות לתרשים זרימה להקלה על הטריאז' ושאלון מובנה ניתן למצוא בנספח 3.

1. אופן הפניה:
   • בקשה מרחוק: טלפון/ שיחת וידאו/ אינטרנט/ מייל/ פקס
   • קביעת תור מקוונת/ מוקד קביעת תורים - בכפוף למילוי שאלון מובנה
   • פניה פיזית למרפאה
2. סיווג סיעודי/רפואי של המטופלים:
   • תלונות רפואיות הקשורות לנגיף הקורונה או חשודים ככאלו שאינן מצריכות בדיקת רופא, לאחר שיעברו טריאז' ראשוני, יופנו לבדיקה לנגיף הקורונה בהתאם לצורך ולנסיבות, בבית או במוקדי בדיקה
   • תלונות רפואיות של מטופלים בבידוד או חולים ב-C0VID19 שתלונתם אינה קשורה ישירות למחלת ה- C0VID19 יטופל על פי נוהלי הקופה באמצעות הצוותים במרפאות, צוותים ייעודיים או מערך ניהול מרכזי וצוות התערבות ביתי ובמלוניות
   • פניות מנהליות או רפואיות אקוטיות, כרוניות ורפואה מונעת שאינן קשורות לנגיף הקורונה. ראו סעיף "ניהול רפואת שגרה"
3. חשודים כחולים ב־19-C0VID המצריכים בדיקת רופא:
   • יש לשאוף להפרדה במקום ובזמן בין חשודים כחולים וחולי 19-C0VID לבין שאר המטופלים במרפאה
   • יש להקצות מיקום נפרד, ומומלץ כי יהיה עם כניסה ויציאה נפרדת
   • על כלל הצוות להיות ממוגן באופן מיטבי, כפי שפורט בסעיף "מוגנות אנשי צוות ומטופלים"
   • במידת האפשר ניתן להסתייע במרפאות סמוכות או מוקדים מרחביים ליצירת "מרפאות התפרצות" בהן תתבצע בדיקה מרוכזת של המטופלים החשודים או ידועים כחולי C0VID19

התפעול השוטף של המרפאה

• יש לדאוג להעברת מידע מיטבית לקהל המטופלים - פרסום מקוון, הודעות SMS או קוליות מרוכזות עדכניות, פרסום במרפאה בשילוט ברור כולל תמונות
• יש לדאוג לאספקה שוטפת של ציוד מיגון וציוד חיטוי
• יש לוודא ניקוי וחיטוי תכוף של המרפאה בכל שעות הפעילות כולל ניקוי ידיות, מעקות, כפתורים ומשטחים, ריהוט וציוד רפואי. יש לדאוג לאוורור מרבי של חדרי הבדיקה וחללים ציבוריים
• מומלץ על שומר סף בכניסה למרפאה לצורך ניטור הנכנסים למרפאה- תפקידיו:

• יש לוודא שלא ייווצר עומס של מטופלים יש לסגור את הדלת לפי צורך
• יש לוודא שלא יכנסו מטופלים ללא מסכה
• יש להקפיד על תשאול על פי אלגוריתם + מדידת חום (מרחוק) - למנוע כניסת מטופלים עם מחלה חשודה ל 19 covid ללא תיאום

• כדי לאפשר ניהול מיטבי של מטופלים לפני כניסתם למרפאה במצב של עומס, ניתן להיעזר בתקשורת באמצעות רמקול/ אינטרקום/ טלפון מחוץ לסניף
• כחלק מהגנה מרבית על אנשי צוות והמטופלים:

• כל פעולה הניתנת לביצוע שלא במגע ישיר מול מטופלים, תעשה בצורה טלפונית/ מקוונת או באמצעות תיבת בקשות/ מסמכים
• צוותים אדמיניסטרטיביים יקפידו לכל הפחות על ריחוק פיזי ועבודה מאחורי מחיצת מגן
• יש לוודא ציוד מגן תואם לתפקיד כפי שפורט בפרק על מיגון

• צוותי הרפואה והסיעוד יעבדו בתיאום ושיתוף פעולה ואחראים על:

• טריאז' וקביעת דחיפות
• טיפול ומעקב לחולים חשודים לקורונה
• מתן מענה מרחוק לחולים בבידוד
• ניהול מעקבי שיגרה אחר חולים עם מחלות חריפות\כרוניות משמעותיות\מצבים נפשיים או משפחתיים הדורשים מעקב\בסיכון לתחלואת 19 COVID קשה

מרפאות כפריות/ מרוחקות

כללי

• בשל פיזור האוכלוסייה ומרחקי ההגעה למרפאה/ מוקד / בתי החולים והצורך בהנגשה של שירותי רפואה לאוכלוסייה מרוחקת יש צורך בתשומת לב מערכתית למרפאות אלו ולצורכיהן הייחודיים על פי צורכי הצוות והקהילות
• קביעת תורים למרפאות יעשה בתאום עם צוות המרפאה המכיר את התנהלות המרפאה והאוכלוסייה
• ישנה עדיפות לקביעת תורים טלפונים תוך כדי מלוי שאלון מובנה (נספח 3) המסייע בסינון חולים בסיכון ואיתור חולים העלולים לסכן אחרים
• יש לחתור להפריד במקום ובזמן את המטופלים החשודים או ידועים כחולי COVID19 וכאילו שאינם חשודים) במידת האפשר ניתן להסתייע במרפאות סמוכות או מוקדים מרחביים ליצירת "מרפאות התפרצות" בהן תתבצע בדיקה מרוכזת של המטופלים החשודים או ידועים כחולי COVID19
• במידת האפשר ניתן לפעול ע"פ ההמלצות למרפאה עירונית תוך הפעלת שיקול דעת והתאמות למרפאה ולאוכלוסייה

מרפאות יחיד

במרפאת יחיד יש לבצע התאמות מקומית ע"פ אופן התנהלות המרפאה ואופי האוכלוסייה כפי שפורט לעיל.

ביבליוגרפיה

• WHO European review of social determinants of health and the health divide. M. Marmot, J. Allen, R. Bell, E. Bloomer, P. Goldblatt, on behalf of the Consortium for the European Review of Social Determinants of Health and the Health Divide. Lancet 2012; 380: 1011–29. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61228-8
• Health equity in England: the Marmot review 10 years on. Michael Marmot; BMJ. Feb. 24, 2020; 368:m693 doi: 10.1136/bmj.m693.
• Psychosocial determinants of health in social epidemiology. P Martikainen, M Bartley, E Lahelma; International Journal of Epidemiology, Volume 31, Issue 6, December 2002, Pages 1091–1093, https://doi.org/10.1093/ije/31.6.1091
• A family affair: Intergenerational social mobility across OECD countries. OECD (2010), Economic Policy Reforms 2010: Going for Growth, OECD Publishing, Paris. https://doi.org/10.1787/growth-2010-en.
• פני החברה בישראל: פרק בריאות. א. חיין, א. קורנילנקו, ד. הרטל, מ. ג'ורג'י, נ. רותם. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. 19.08.2011
• Social determinants of mental health. J. Allen, R., R. Bell & M. Marmot; International Review of Psychiatry, 2014,26:4, 392-407: https://doi.org/10.3109/09540261.2014.928270
• אוריינות בריאות, ואוריינות בריאות מקוונת: נגישות למידע בריאותי כמפתח לשוויון הזדמנויות בחברה. ע. מהודר. קידום בריאות בישראל: כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות. חוברת מס' 5 ,יוני .2014.

קישורים חיצוניים

• באתר מדנט