|
|
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{ערך בבדיקה}}
| |
| − |
| |
| | {{מחלה | | {{מחלה |
| − | |תמונה= | + | | תמונה=Tendinopathy.jpg |
| − | |כיתוב תמונה= | + | | כיתוב תמונה= |
| − | |שם עברי= פגיעות כרוניות בגידי הגפה העליונה - גישה טיפולית | + | | שם עברי=טנדינופתיה |
| − | |שם לועזי= Chronic injuries of tendons in the upper extremity – treatments | + | | שם לועזי=Tendinopathy |
| − | |שמות נוספים= | + | | שמות נוספים= |
| − | |ICD-10= | + | | ICD-10= |
| − | |ICD-9= | + | | ICD-9= |
| − | |MeSH= | + | | MeSH={{MeSH|D052256}} |
| − | |יוצר הערך= ד"ר ריטה משוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]] | + | | יוצר הערך=ד"ר מתן אלעמי-סוזין |
| − | |אחראי הערך= | + | | אחראי הערך= |
| | }} | | }} |
| | {{הרחבה|דלקת גידים}} | | {{הרחבה|דלקת גידים}} |
| − | == אפידמיולוגיה == | + | ==De Quervain's tenosynovitis== |
| − | == אטיולוגיה == | + | De Quervain's tenosynovitis היא הטנדונופתיה (Tendinopathy) הנפוצה ביותר של שורש כף היד בספורטאים. |
| − | == קליניקה ==
| + | |
| − | ==אבחנה==
| + | De Quervain's tenosynovitis היא דלקת של הגיד וה-Synovium של גידי המדור הגבי (Dorsal) הראשון, ה-Abductor pollicis longus וה-Extensor pollicis brevis. |
| − | ===אנמנזה=== | + | |
| − | הביטוי האופייני לטנדינופתיה ([[דלקת גידים|Tendinopathy]]) הוא כאב מקומי תלוי עומס מוגבר של פעילות גופנית, עם החמרה הדרגתית בכאב. רוב המטופלים ידווחו כי התחילו בפעילות גופנית חדשה או הגבירו את עצימות הפעילות השוטפת לפני הופעת התסמינים. בשלבים המוקדמים, הכאב מופיע במהלך הפעילות בלבד. בהמשך, משך הכאב ועוצמתו עולים בהדרגה, ובשלבים מאוחרים יותר הכאב עשוי להיות נוכח גם במנוחה. החולים מתארים את הכאב כ"חד" או "דוקר" במהלך פעילות בעצימות גבוהה, ולעיתים קרובות הם מדווחים גם על כאב "עמום" מיד לאחר הפעילות ובמנוחה.
| + | גידים אלה חוצים תחת ה-Extensor retinaculum בשקע שלאורך ה-Styloid process של ה-Radius. |
| | + | |
| | + | תנועות נישנות של שורש כף היד מייצרות כוחות גזירה על גידים אלה במדור הקטן שלהם, מה שמביא להתפתחות תהליך דלקתי. De Quervain's tenosynovitis נפוצה בענפי ספורט הכרוכים בהנפת מחבט ודייג. |
| | + | |
| | + | ===אבחנה=== |
| | + | בבדיקה תהיה רגישות על פני גידי Abductor pollicis longus ו-Extensor pollicis brevis, ומבחן Finklestein חיובי. |
| | + | |
| | + | במקרים כרוניים עלולה להופיע התעבות פיברוטית של נדן הגיד (Tendon sheath) או Ganglion cyst. |
| | + | |
| | + | De Quervain's tenosynovitis חדה מגיבה היטב להזרקת [[Corticosteroids]] לנדן הגיד. |
| | + | |
| | + | ===טיפול=== |
| | + | תוצאות מטא-אנליזה לגבי טיפולים ל-De Quervain's tenosynovitis, שפורסמה, הדגימה שיעור ריפוי של 83 אחוזים בהזרקת Corticosteroids בלבד. שיעור זה היה גבוה בהרבה ביחס לכל אמצעי טיפול אחר (61 אחוזים להזרקת Corticosteroids וקיבוע, 14 אחוזים לקיבוע בלבד ו-0 אחוזים למנוחה או 10 אחוזים{{כ}} ל-[[NSAIDs]]). |
| | + | |
| | + | בכישלון טיפול שמרני יש מקום לשקול דקומפרסיה ניתוחית של המדור הגבי הראשון. לאחר הניתוח נחוצים 10-7 ימי קיבוע, ולאחריו שיקום וחזרה לפעילות מלאה תוך 9-6 שבועות. |
| | + | |
| | + | ==Intersection Syndrome== |
| | + | Intersection Syndrome הוא מצב דלקתי כואב הממוקם בנקודת החציה של גידי המדור הגבי הראשון (Abductor pollicis longus ו-Extensor pollicis brevis) וגידי המדור הגבי השני (Extensor carpi radialis longus ו-Extensor carpi radialis brevis). אתר החצייה ממוקם 8-6 סנטימטרים קריבנית ל-Radial-carpal joint באמה הגבית. |
| | + | |
| | + | ===אבחנה=== |
| | + | האתר רגיש ועשוי להיות נפוח. לעתים קרובות ניתן למשש Crepitations באתר החצייה תוך הזזת שורש כף היד ל-Flexion ו-Extension לסירוגין, מה שמקנה לתסמונת את השם "Squeakers syndrome". |
| | + | |
| | + | ===פתופיזיולוגיה=== |
| | + | תסמונת זו מופיעה בספורטאים המבצעים תנועות Flexion ו-Extension כוחניות, נישנות של שורש כף היד [חתירה, הרמת משקולות, אתלטיקה, הנפות מחבט]. |
| | + | |
| | + | הפתופיזיולוגיה עדיין אינה נהירה, אך חושדים בדלקת בגידי המדור הגבי השני, או דלקת של ה-Adventitial bursa בין ה-Abductor pollicis longus וה-Extensor carpi radialis brevis כתוצאה מחיכוך בצומת זה. |
| | | | |
| − | ===בדיקה גופנית=== | + | ===טיפול=== |
| − | הבדיקה כוללת נוכחות של דלדול שרירים, אסימטריה, נפיחות, אודם, ותפליט תוך-מפרקי. דלדול שרירים במצב של טנדינופתיה כרונית יכול להצביע לעיתים קרובות על משך המחלה. דלדול, נפיחות, אודם ואסימטריה הם סימנים אופייניים לטנדינופתיה. תפליטים תוך-פרקיים אופייניים פחות ויכולים להצביע על בעיה תוך מפרקית. טווח התנועות לרוב מוגבל בצד התסמיני, ומישוש הגידים המעורבים יכול לגרום לרגישות מקומית אשר דומה לזו המופיעה במהלך פעילות. האבחנה של Tendinosis מתבססת על בדיקה ומבחנים ספציפיים המדמים טעינת גיד ומשחזרים את הכאב של המטופל.
| + | תסמונת זו מגיבה היטב לטיפול שמרני הכולל מנוחה, קירור מקומי ו-[[NSAID's]], תוך כדי חזרה הדרגתית לפעילות. |
| | | | |
| − | ===הדמיה===
| + | קיבוע של שורש כף היד באקסטנציה של 15°, למשך שבועיים, מסייע להרפות את השרירים. |
| − | [[צילומי רנטגן]] רגילים אינם יכולים להדגים באופן כללי את השינויים ברקמות הרכות של טנדינופתיה אבל עשויים לחשוף ליקויים גרמיים כגון loose bodies, או [[דלקת מפרקים ניוונית - Osteoarthritis|דלקת מפרקים ניוונית]] אשר יכולה לגרום לתסמינים. יש לבצע בדיקות הדמיה נוספות רק במקרים שבהם האבחנה אינה ברורה אחרי קבלת אנמנזה מדוקדקת ובדיקה גופנית יסודית, וכן במקרים של כאב סורר למרות מיצוי טיפול שמרני הולם, או לצורך הערכה לפני הניתוח. בדיקות סונר ([[Ultrasound]]) ותהודה מגנטית ([[MRI|Magnetic Resonanse Imaging]]) יכולות להראות שינויים אופייניים ל-Tendinosis{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Gold RH. Seeger LL, Yao L. Imaging shoulder impingement. Skeletal Radiol. 1993;22:555-61.}}{{הערה|שם=הערה2|Paavolainen P, Ahovuo J. Ultrasonography and arthrography in the diagnosis of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 1994:76:335¬40.}}{{הערה|שם=הערה3|Drakeford MK, Quinn MJ, Simpson SL, Pettine KA. A comparative study of ultrasonography and arthrography in the evaluation of the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res. 1990:253:118-22.}}{{הערה|שם=הערה4|Beltran J. The use of magnetic resonance imaging about the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 1992:1:321-32.}}{{הערה|שם=הערה5|Fritschy D, de Gautard R. Jumper's knee and ultrasonography. Am J Sports Med. 1988:16:637-40.}}{{הערה|שם=הערה6|Khan KM, Bonar F, Desmond PM, Cook JL, Young DA, Visentini PJ, et al. Patellar tendinosis (jumper's knee): findings at histopathologic examination, US, and MR imaging. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Radiology. 1996:200:821-7.}}{{הערה|שם=הערה7|Davies SG, Baudouin CJ, King JB, Perry JD. Ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging in patellar tendinitis. Clin Radiol. 1991:43:52-6.}}{{הערה|שם=הערה8|Miller TT. Imaging of elbow disorders. Orthop Clin North Am. 1999:30:21¬36.}}{{הערה|שם=הערה9|Neuhold A, Stiskal M, Kainberger F, Schwaighofer B. Degenerative Achilles tendon disease: assessment by magnetic resonance and ultrasonography. Eur J Radiol. 1992:14:213-20.}}, אך שינויים במבנה הגיד המודגמים בהדמיה אינם בהכרח תואמים את התסמינים הקליניים{{הערה|שם=הערה1}}.
| |
| | | | |
| − | ==טיפול==
| + | במידה והתסמינים לא חולפים לאחר מנוחה ושימוש ב-NSAID's ייתכן כי יהיה צורך בהזרקת מאלחש מקומי ו-Corticosteroids. |
| − | רוב החולים יגיבו בסופו של דבר לטיפול שמרני, אם כי השיפור בסימני טנדינופתיה יכול להימשך עד שישה חודשים. מטרת הטיפול היא להפחית את הכאב ולהחזיר את המטופל לתפקוד. למרבה הצער קיים קומץ של מחקרים אקראיים מבוקרים (Randomised controlled trials) במתודולוגיה נאותה אשר חקרו את מגוון הטיפולים המומלצים לחולי Tendinosis. מנוחה של האזור הפגוע, מתיחות, קרח ומשככי כאב הם הטיפולים המקובלים בשלב החריף של הכאב.
| |
| | | | |
| − | ===מנוחה של האזור הפגוע===
| + | יש לבצע תרגילי טווח תנועה וחיזוק לאחר תום הקיבוע ולפני חזרה לפעילות ספורטיבית. ניתוח דרוש רק לעתים נדירות, אך במידה ואין תגובה לאחר ששה שבועות טיפול ניתן לבצע שחרור של המדור הגבי השני והטריית רקמות דלקתיות. |
| − | אין המלצות ברורות למשך המנוחה הדרוש, וטיפולים שונים לא נחקרו במחקרים אקראיים מבוקרים. רוב הרופאים ממליצים לחולים להמשיך בפעילות עד להופעת הכאב. יש להימנע מקיבוע מלא כדי למנוע ניוון שרירים.
| |
| | | | |
| − | ===קרח=== | + | ==דלקת גיד Extensor carpi ulnaris== |
| − | טיפול בקור ([[טיפול בכאב במחלות ממאירות - הנחיה קלינית - Cancer pain management#טיפולים פיזיים|Cryotherapy]]) יעיל להקלת הכאב לטווח קצר. קרח עשוי להאט שחרור של דם וחלבונים מכלי הדם המקיפים את הגיד על ידי הפחתת קצב חילוף החומרים ברקמות. קרח עשוי להיות יעיל להפחתת נפיחות וכאב במקרים של טנדינופתיה דלקתית חריפה על ידי הפחתת תגובה דלקתית. אף שטיפול בקור לא נחקר היטב, מחברי הסקירה השיטתית האחרונה של טיפול בקור כטיפול בפגיעות ברקמות רכות הגיעו למסקנה שהנחת רטיות קרח לפרקי זמן של כ-10 דקות יעילה ביותר{{הערה|שם=הערה10|Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004:32:251-61.}}.
| + | דלקת בגיד ה-Extensor carpi ulnaris היא פגיעת שימוש יתר של שורש כף היד, המיוחסת לפעילות גופנית, השנייה בשכיחותה. |
| | | | |
| − | ===חיזוק ומתיחה===
| + | יש לכלול דלקת זו באבחנה המבדלת של כאב בשורש כף היד ה-Ulnar בספורטאים ובאנשים פעילים גופנית. |
| − | מרגע הפחתת הכאב חייבים להתחיל בטיפול לחיזוק ומתיחת השרירים. תרגילי חיזוק אקסצנטרי (Eccentric training) יעילים במיוחד בטיפול בטנדינופתיות ומסייעים לחידוש הקולגן{{הערה|שם=הערה11|Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998:26:360-6.}}{{הערה|שם=הערה12|Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med. 2004:38:8-11.}}. תרגילים אקסצנטריים הוכיחו את יעילותם בטיפול [[פגיעות כרוניות בגידי הרגל - גישה טיפולית#טנדינופתיה של האכילס (Achilles tendinopathy)|בדלקת של גיד האכילס]] {{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה12}} וב[[דלקת גיד הפיקה - Patellar Tendonitis|דלקת גיד הפיקה]]{{הערה|שם=הערה13|Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper's knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med. 2001 ;35:60-4.}}, ועשויים להיות יעילים גם בטנדינופתיות אחרות. תרגילי מתיחה נחשבים לרוב יעילים ומקובלים מאוד.
| |
| | | | |
| − | ===שיטות טיפול אחרות===
| + | בדרך כלל רואים אותה בענפי ספורט הדורשים הנפת מחבט (כגון: Squash, טניס, Baseball) וחתירה. |
| − | סונר טיפולי וטיפולים בגלי הלם חוץ-גופיים (Extracorporeal Shock Wave Therapy) הם טיפולים אפשריים נוספים בטנדינופתיות, כמו גם Iontophoresis ו-Phonophoresis.
| |
| | | | |
| − | סונר טיפולי מייצר גלים בתדירות גבוהה, אשר מפיקים חום תוך כדי חדירתם לרקמות שטחיות. הוא עשוי להפחית כאב ולהגביר את קצב יצור הקולגן אך ראיות עקביות ליעילותו חלשות{{הערה|שם=הערה14|Jackson BA, Schwane JA, Starcher BC. Effect of ultrasound therapy on the repair of Achilles tendon injuries in rats. Med Sci Sports Exerc. 1991:23:171-6.}}{{הערה|שם=הערה15|Klaiman MD, Shrader JA, Danoff JV, Hicks JE, Pesce WJ, Ferland J. Phonophoresis versus ultrasound in the treatment of common musculoskeletal conditions. Med Sci Sports Exerc. 1998:30:1349-55.}}.
| + | ===אבחנה=== |
| | + | המטופל מתייצג עם תלונה של כאבים בשורש כף היד ה-Dorsal-ulnar לאחר פעילות נשנית. |
| | | | |
| − | Extracorporeal Shock Wave Therapy {{כ}}(ESWT) משתמש בגלי הלם אקוסטיים (Acustic) להקניית שינויים מבניים ונוירוכימיים (Neurochemical) שעשויים להפחית את הכאב ולקדם את ריפוי הגיד. ESWT נראה טיפול בטוח ויעיל, אך יש צורך במחקר נוסף כדי להבהיר את מנגנוני הפעולה שלו ואת אסטרטגיות הטיפול המיטביות{{הערה|שם=הערה16|Buchbinder R, Green S, White M, Barnsley L, Smidt N, Assendelft WJ. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003524.}}{{הערה|שם=הערה17|Chung B, Wiley JP. Extracorporeal Shockwave therapy: a review. Sports Med. 2002:32:851-65.}}.
| + | האבחנה מבוצעת על ידי בדיקה גופנית. קיימת רגישות על פני נדן הגיד של ה-Extensor carpi ulnaris, גבית ל-Styloid process של ה-Ulna. כאב מופק על ידי הפעלת התנגדות ל-Dorsiflexion של שורש כף היד כשהוא ב-Ulnar deviation, והאמה ב-Supination. |
| | | | |
| − | Iontophoresis ו-וPhonophoresis משתמשים בפולסים (Pulses) חשמליים ועל שמעיים כדי להחדיר [[נוגדי דלקת שאינם סטרואידים לטיפול בכאב - Non steroidal anti inflammatory drugs for the treatment of pain|NSAIDs]] {{כ}}(Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) וסטרואידים אל תוך רקמות תסמיניות תת-עוריות. שניהם נמצאים בשימוש נרחב ויעילותם הוכחה במחקרים בעלי מדגם קטן, אך מחקרים אקראיים מבוקרים מתקשים להוציא המלצות אמינות לגבי שיטות אלה{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה18|Penderghest C, Kimura I, Gulick D. Double-blind clinical efficacy study of pulsed phonophoresis on perceived pain associated with symptomatic tendinitis. J Sport Rehab. 1998:7:9-19.}}.
| + | צילומי שורש כף היד תקינים. |
| | | | |
| − | ===התערבות ניתוחית=== | + | ===טיפול=== |
| − | אף על פי שמנגנון הריפוי לאחר התערבות ניתוחית אינו מובן דיו, ניתוח הוא אפשרות טיפול יעילה בחולים שנבחרו בקפידה{{הערה|שם=הערה19|Tallon C, Coleman BD, Khan KM, Maffulll N. Outcome of surgery for chronic Achilles tendinopathy. A critical review. Am J Sports Med. 2001:29:315-20.}}{{הערה|שם=הערה20|Coleman BD, Khan KM, Maffulli N, Cook JL, Wark JD. Studies of surgical outcome after patellar tendinopathy: clinical significance of methodological deficiencies and guidelines for future studies. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Scand J Med Sci Sports. 2000:10:2-11.}}. במקרים של מיצוי טיפול שמרני יש להפנות את המטופל להערכה אורתופדית. טכניקות ניתוחיות משתנות בהתאם למיקום הטנדינופתיה אך כוללות בדרך כלל כריתה של רקמת גיד לא תקינה וביצוע חתכים לאורך הגיד כדי לשחרר אזורים של הצטלקות ו-Fibrosis. החלטה על התערבת ניתוחית מוצדקת רק לאחר מיצוי טיפול שמרני במשך 3–6 חודשים.
| + | הטיפול כולל מנוחה, קיבוע ו-NSAID's. |
| | | | |
| − | ==טנדינופתיה של שרוול המסובב==
| + | אם אין שיפור לאחר שבועיים, הזרקת Corticosteroids בדרך כלל מפיגה את התסמינים. הזרקה לנדן הגיד של ה-Extensor carpi ulnaris דורשת ידע טוב של האנטומיה של שורש כף היד, על מנת שלא לפגוע ב-Dorsal sensory branch of ulnar nerve. |
| − | טנדינופתיה של שרירי השרוול המסובב ([[Shoulder pain|Rotator cuff muscles]]) מופיעה באחד מתוך 50 מבוגרים{{הערה|שם=הערה21|van der Wlndt DA, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis. 1995:54:959-64.}} ונפוצה בעיקר בספורטאים העוסקים בזריקות כדור חוזרות ובפועלים שצריכים לעבוד כשידיהם מונפות באוויר.
| |
| | | | |
| − | שריר השרוול המסובב מורכבים משריר ה-Subscapularis בחלקו הקדמי, שריר ה-Supraspinatous בחלקו העליון, ושרירי ה-Infraspinatous וה-Teres minor בחלקו התחתון. תפקיד שרירים אלו הוא למקם את ראש עצם הזרוע מול ה-Glenoid במהלך כל תנועת הכתף. השרירים גם מסייעים בפועל בביצוע תנועות של הרמת הכתף ובתנועות הסיבוב. תפקוד לא תקין וחולשת שרירים גורמים לראש עצם הזרוע להגר למעלה, וגורמים לצביטה של ה-Supraspinatous. במהלך אבדוקציה (Abduction) תקינה מכלול שריר ה-Supraspintaous תופס שטח צר, תוך מגע קל בין שריר ה-Supraspinatous ל-Coracoacromial arch. צביטה חוזרת של ה-Coracoacromial arch בגיד ה-Supraspinatous מהווה מנגנון אפשרי של פגיעה בגיד. מיעוט כלי דם באזור המקורב למקום החיבור של גיד ה-Supraspinatous גם עשוי לתרום לטנדינופתיה של שרירי השרוול המסובב{{הערה|שם=הערה22|Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop Relat Res. 1990:254:35-8.}}.
| + | לבסוף, ניתוח עשוי להידרש לצורך Decomprssion של המדור הגבי השישי. |
| | | | |
| − | === אבחנה === | + | ==תת-פריקה של גיד ה-Extensor carpi ulnaris== |
| − | מבחן על שם Hawkins (איור 1) מעורר כאב על ידי סיבוב פנימי סביל (Passive internal rotation) של זרוע המטופל ממצב כיפוף (Flexion) של הכתף ב-90 מעלות. הוא רגיש (92 אחוזים) אך לא ספציפי (25 אחוזים) לצביטה. המבחן על שם Neer (איור 2) מעורר כאב בכיפוף קדמי מלא בזווית של 70–120 מעלות. הוא גם די רגיש (88 אחוזים) אך לא ספציפי (33 אחוזים){{הערה|שם=הערה23|Calis M, Akgun K, Birtane M, Karacan I, Caiis H, Tuzun F. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis. 2000:59:44-7.}}{{הערה|שם=הערה24|Wright MH, Jobe CM, O'hara RC, Osborn JM, Alexander G. Cross sectional anatomy of impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 1994;73(suppl 3):73.}}.
| + | תת-פריקה של ה-Extensor carpi ulnaris היא פגיעה נפוצה פחות, אך יש לחשוב עליה באבחנה המבדלת של כאב כרוני בצד ה-Ulnar של שורש כף היד. |
| | + | |
| | + | תת-פריקה (Subluxaation) של ה-Extensor carpi ulnaris מתרחשת ב-Suponation{{כ}}, Flextion וסטייה אולנארית (Ulnar deviation) חזקות של שורש כף היד. |
| | | | |
| − | [[קובץ:Tendons1.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]
| + | ===מנגנון הפגיעה=== |
| | + | פגיעה זו נצפית בשחקני טניס החובטים חבטה נמוכה עם בטן כף היד (Low forehand), או ביד המובילה של חובט Baseball בסוף החבטה. היא גם עשויה להתרחש לאחר נפילה על זרועות פשוטות קדימה. |
| | | | |
| − | === טיפול === | + | ===אבחנה=== |
| − | פיזיותרפיה המתמקדת בהשגת טווח תנועה מלא, חיזוק שרירי השרוול המסובב וייצוב עצם השכמה היא עמוד התווך של הטיפול{{הערה|שם=הערה25|Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(1):138-160.}}. זריקות סטרואידים משמשות בדרך כלל לטיפול בטנדינופתיה של שרוול המסובב, אך מחקרים מבוקרים הראו יתרון צנוע, בייחוד לטווח הארוך{{הערה|שם=הערה26|Crawshaw DP, Helliwell PS, Hensor EM, Hay EM, Aldous SJ, Conaghan PG. Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain: large pragmatic randomised trial. BMJ. 2010;340:c3037.}}. לפיכך זריקות סטרואידים צריכות להישמר לחולים שאינם מסוגלים לעסוק בתרגילים שיקומיים בגלל הכאב. אופציה ניתוחית מומלצת לחולים בעלי תסמינים מתמשכים, או לחולים שבהם לא מושג שיפור בטווח התנועות.
| + | באופן טיפוסי המטופל יתלונן על כאב בשורש כף היד ה-Ulnar-dorsal ו"נקישה", המוחמרים בסיבוב של שורש כף היד. |
| | | | |
| − | ===טיפולים נוספים===
| + | רגישות ונפיחות נצפות על פני ה-Extensor carpi ulnaris בראש ה-Ulnar שלו. Pronation או Supination בולטות עשויות לייצר את ה"קליק" כשהגיד יוצא החוצה מהשקע שלו. |
| − | זריקות מקומיות של [[T:Dextrose|Dextrose]], דם עצמי ופלזמה עשירה בטסיות (Platelet rich plasma) מייצגות צורות של [[Prolotherapy]], שיטת טיפול שבה חומרים מוזרקים לרקמה מנוונת או פגועה, ומגרים הפרשת חומרים מעודדי דלקת בניסיון לעורר תגובה המובילה לריפוי נוסף. הראיות לשיטות אלה משתנות באופן קיצוני בהתאם לרקמות היעד והחומרים שמוזרקים לגוף{{הערה|שם=הערה27|Rabago D, Yelland M, Patterson J, Zgierska A. Prolotherapy for chronic musculoskeletal pain. Am Fam Physician. 2011;84(11):1208-1210.}}. שיטות אחרות כוללות טיפול מקומי ב-[[T:Nitroglycerin|Nitroglycerin]], וכן{{כ}} Iontophoresis ,Phonophoresis, סונר טיפולי, טיפול חוץ-גופי בגלי הלם וטיפול בלייזר בעוצמה נמוכה. הנתונים העדכניים על יעילותן של שיטות אלה אינם אחידים, ובאופן כללי מבוססים על מחקרים קטנים או מבוקרים בצורה לא מספקת{{הערה|שם=הערה28|Andres BM, Murrell GA. Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(7):1539-1554.}}{{הערה|שם=הערה29|Tumilty S, Munn J, McDonough S, Hurley DA, Basford JR, Baxter GD. Low level laser treatment of tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Photomed Laser Surg. 2010:28(1)3-16.}}{{הערה|שם=הערה30|Kane TP, Ismail M, Calder JD. Topical glyceryl trinitrate and noninsertional Achilles tendinopathy: a clinical and cellular investigation. Am J Sports Med.2008;36(6):1160-1163.}}{{הערה|שם=הערה31|de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010:303(2)144-149.}}.
| |
| | | | |
| − | ==טנדינופתיה של המרפק==
| + | צילומי שורש כף היד תקינים. |
| − | דלקת עילית העלי הצידית ([[אפיקונדיליטיס לטראלי - Lateral epicondylitis|Lateral epicondylitis]]) שכיחה פי 7–10 מדלקת עילית העלי התיכונה (Medial epicondylitis) ובכ-75 אחוזים מהמקרים פוגעת ביד הדומיננטית{{הערה|שם=הערה32|Leach RE, Miller JK. Lateral and medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med. 1987:6:259-72.}}. הבעיה שכיחה אצל אנשים שמשחקים משחקי מחבט (מרפק טניס - Tennis elbow), ומופיעה במקצועות הדורשות כיפוף ויישור חוזר של כף היד.
| |
| | | | |
| − | === אבחנה === | + | ===טיפול=== |
| − | מישוש גורם לרגישות מעל או דיסטלית ל-Lateral epicondyle של עצם הזרוע באזור אחיזת השרירים הפושטים והמסובבים את האמה כלפי מעלה. הכאב מופק על ידי כיווץ סטטי של השרירים הפושטים נגד התנגדות. במקרה של Medial epicondylitis, המישוש רגיש באזור האחיזה של מכופפי כף היד והכאב מופק על ידי כיפוף ופרונציה (Pronation) של כף יד נגד התנגדות.
| + | ניתן לנסות קיבוע ממושך של ששה שבועות במקבע ארוך של האמה. |
| | | | |
| − | === טיפול ===
| + | ברם, במספר דיווחים, טיפול שמרני זה לא צלח. במטופלים תסמיניים מומלץ תיקון ניתוחי של תת הנדן (Subsheath) של הגיד, ולאחר מכן קיבוע של 6-4 שבועות, כשחזרה לפעילות ספורטיבית צפויה תוך 10-8 שבועות מהניתוח. |
| − | ריבוי הטיפולים מעיד על ראיות סותרות ומשתנות בנוגע ליעילות הטיפול. פיזיותרפיה בדגש על מתיחה וחיזוק שרירים מדגימה עדיפות עקבית בהקלת התסמינים משימוש ב-NSAIDs, זריקות סטרואידים, או קיבוע המרפק (bracing) במעקב של שישה שבועות עד שנה לאחר תחילת הטיפול{{הערה|שם=הערה33|Coombes BK, et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010:376(9754)1751-1767.}}. בהתחשב בפשטותה, יעילותה המוכחת ותופעות הלוואי המזעריות, פיזיותרפיה בדגש על חיזוק ומתיחת מיישרי כף היד היא אבן הפינה של טיפול ב-Lateral epicondylitis. עם זאת, לא ברור אם פיזיותרפיה או כל טיפול אחר ל-Lateral epicondylitis לאחר שנת מעקב מספקת תוצאות טובות יותר ממנוחה ושינוי בפעילות בלבד{{הערה|שם=הערה34|Smidt N, et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002:359(9307):657-662.}}{{הערה|שם=הערה35|Coombes BK, et al. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylagia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(5):461-469.}}.
| |
| | | | |
| − | זריקות סטרואידים מספקות הקלה בכאב לטווח קצר בלבד. יתר על כן, באחרונה הראה מחקר אקראי גדול שיעורי ריפוי נמוכים יותר לטווח ארוך בזריקות סטרואידים מאשר בטיפול פיזיותרפי או מנוחה{{הערה|שם=הערה35}}. מחקרים אחדים הראו כי קיימת יעילות של זריקות של דם עצמי ופלזמה עשירה בטסיות{{הערה|שם=הערה36|Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T. Positive effect of an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind randomized controlled trial: platelet-rich plasma versus corticosteroid injection with a 1-year follow-up. Am J Sports Med. 2010;38(2):255-262.}}{{הערה|שם=הערה37|Creaney L, et al. Growth factor-based therapies provide additional benefit beyond physical therapy in resistant elbow tendinopathy: a prospective, single-blind, randomised trial of autologous blood injections versus platelet-rich plasma injections. Br J Sports Med. 2011 ;45(12):966-971.}}. מחקר נוסף הראה שבחולים הסובלים מכאב כתוצאה מדלקת מתמדת של ה-Lateral epicondyle ושקיבלו פיזיותרפיה מתמשכת, הושג שיפור בטיפול באפליקציות (Application) של מדבקות {{כ}}Nitroglycerin{{הערה|שם=הערה38|Paoloni JA, Murrell GA, Burch RM, Ang RY. Randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial of a new topical glyceryl trinitrate patch for chronic lateral epicondylosis. Br J Sports Med. 2009;43(4):299-302.}}. סדים למרפק וקיבוע המגביל יישור של כף היד עשויים לספק הקלה בכאב ושיפור בתפקוד לטווח קצר אך הראיות להפחתת כאב לטווח הארוך מוגבלות{{הערה|שם=הערה39|Struijs PA, Kerkhoffs GM, Assendelft WJ, Van Dijk CN. Conservative treatment of lateral epicondylitis: brace versus physical therapy or a combination of both-a randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2004:32(2):462-469.}}.
| + | ==דלקת בגיד ה-Flexor carpi ulnaris== |
| | + | דלקת בגיד ה- Flexor carpi ulnaris מתייצגת בכאב Ulnar-palmar של שורש כף היד, בעיקר בספורטאים המשתמשים במחבט. |
| | | | |
| − | == פרוגנוזה == | + | ===אבחנה=== |
| − | ==סיכום==
| + | בבדיקה קיימת רגישות לאורך ה-Flexor carpi ulnaris וכאב ב-Flexion של שורש כף היד. |
| − | גישה לאבחון טנדינופתיות מבוססת על אנמנזה הכוללת הופעה הדרגתית של הכאב אחרי תחילת פעילות גופנית חדשה או הגברת פעילות קיימת. בדיקה גופנית יכולה לגלות דלדול שרירים, אסימטריה, נפיחות והגבלת טווח התנועות ורגישות במישוש הגידים המעורבים. בדיקות ההדמיה שיכולות להראות שינויים אופייניים ל-Tendinosis הן סונר ותהודה מגנטית, אך יש לבצע אותן רק במקרים שבהם האבחנה אינה ברורה אחרי קבלת אנמנזה מדוקדקת ובדיקה גופנית יסודית, וכן במקרים של כאב סורר למרות מיצוי טיפול שמרני הולם, או לצורך הערכה לפני הניתוח. מנוחה של האזור הפגוע, מתיחות, קרח ומשככי כאב הם הטיפולים המקובלים בשלב החריף של הכאב.
| |
| | | | |
| − | בפגיעות כרוניות של גידים ברגליים הטיפול המועדף הוא תוכנית חיזוק אקסצנטרי בעצימות גבוהה של מכלול השרירים.
| + | ===טיפול=== |
| | + | בדרך כלל, קיבוע גבי של שורש כף היד ב-Flexion של 25° ו-NSAID's, מסייעים בהחלמה. |
| | + | |
| | + | במקרים עיקשים ניתן להזריק Corticosteroids. |
| | | | |
| − | למרות השימוש הנרחב בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAIDs), מעטות העדויות התומכות בשימוש בתרופות אלה בטיפול בטנדינופתיות. בפגיעות לא דלקתיות כגון תסמונת השרוול המסובב או טנדינופתיה של מיישרי כף היד במרפק (מרפק טניס), זריקות סטרואידים עשויות לספק הקלה בכאב לטווח קצר, אך עדויות אינן עקביות לגבי השיפור לטווח הארוך ושיקום סופי של התפקוד. יתר על כן, קיימות עדויות על שיעורי ריפוי נמוכים יותר לטווח הארוך בזריקות סטרואידים מאשר בטיפול פיזיותרפי או במנוחה בלבד. פיזיותרפיה בדגש על מתיחה וחיזוק שרירים מראה עדיפות עקבית בהקלת התסמינים משימוש ב-NSAIDs, זריקות סטרואידים, או קיבוע במעקב לטווח ארוך.
| + | במקרים כרוניים תוארה הוצאה של ה-Pisiform והארכת Z-plasty של ה-Extensor carpi ulnaris. |
| | | | |
| − | ==דגלים אדומים== | + | ==דלקת בגיד ה-Flexor carpi radialis== |
| − | ==ביבליוגרפיה==
| + | דלקת בגיד ה-Flexor carpi radialis מתייצגת בכאב Palmar-radial של שורש כף היד בתנועות Flexion נישנות של שורש כף היד. |
| − | <blockquote>
| |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| |
| − | {{הערות שוליים}}
| |
| − | </div>
| |
| − | </blockquote>
| |
| | | | |
| − | ==קישורים חיצוניים==
| + | הרגישות ממוקמת בגיד ה-Flexor carpi radialis במקום החיבור שלו בבסיס העצמות ה-Metacarpal השנייה והשלישית, והכאב מופק בהתנגדות ל-Flexion של שורש כף היד. |
| − | * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7044&sheetid=536 גישה לפגיעות כרוניות בגידים חלק שני: כאב כרוני ממקור גידי בגפה עליונה], מדיקל מדיה
| |
| | | | |
| | + | ===טיפול=== |
| | + | כמו בדלקת גיד ה-Flexor carpi ulnaris, הטיפול הוא מנוחה עם קיבוע לטווח קצר, NSAID's ומתיחות. |
| | | | |
| − | {{ייחוס|ד"ר ריטה משוב}}
| + | במקרים קשים ייתכן צורך בניתוח. |
| | | | |
| | + | {{ייחוס|[[משתמש:מתן אלעמי-סוזין|ד"ר מתן אלעמי-סוזין]]}} |
| | | | |
| − | <center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''</center>
| + | {{רישיון cc}} |
| | | | |
| − | [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]
| |
| | [[קטגוריה:אורתופדיה]] | | [[קטגוריה:אורתופדיה]] |
| − | [[קטגוריה:משפחה]]
| |
| טנדינופתיה
|
| Tendinopathy
|
|
|
|
| MeSH
|
D052256
|
|
| יוצר הערך
|
ד"ר מתן אלעמי-סוזין
|
|
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת גידים
De Quervain's tenosynovitis
De Quervain's tenosynovitis היא הטנדונופתיה (Tendinopathy) הנפוצה ביותר של שורש כף היד בספורטאים.
De Quervain's tenosynovitis היא דלקת של הגיד וה-Synovium של גידי המדור הגבי (Dorsal) הראשון, ה-Abductor pollicis longus וה-Extensor pollicis brevis.
גידים אלה חוצים תחת ה-Extensor retinaculum בשקע שלאורך ה-Styloid process של ה-Radius.
תנועות נישנות של שורש כף היד מייצרות כוחות גזירה על גידים אלה במדור הקטן שלהם, מה שמביא להתפתחות תהליך דלקתי. De Quervain's tenosynovitis נפוצה בענפי ספורט הכרוכים בהנפת מחבט ודייג.
אבחנה
בבדיקה תהיה רגישות על פני גידי Abductor pollicis longus ו-Extensor pollicis brevis, ומבחן Finklestein חיובי.
במקרים כרוניים עלולה להופיע התעבות פיברוטית של נדן הגיד (Tendon sheath) או Ganglion cyst.
De Quervain's tenosynovitis חדה מגיבה היטב להזרקת Corticosteroids לנדן הגיד.
טיפול
תוצאות מטא-אנליזה לגבי טיפולים ל-De Quervain's tenosynovitis, שפורסמה, הדגימה שיעור ריפוי של 83 אחוזים בהזרקת Corticosteroids בלבד. שיעור זה היה גבוה בהרבה ביחס לכל אמצעי טיפול אחר (61 אחוזים להזרקת Corticosteroids וקיבוע, 14 אחוזים לקיבוע בלבד ו-0 אחוזים למנוחה או 10 אחוזים ל-NSAIDs).
בכישלון טיפול שמרני יש מקום לשקול דקומפרסיה ניתוחית של המדור הגבי הראשון. לאחר הניתוח נחוצים 10-7 ימי קיבוע, ולאחריו שיקום וחזרה לפעילות מלאה תוך 9-6 שבועות.
Intersection Syndrome
Intersection Syndrome הוא מצב דלקתי כואב הממוקם בנקודת החציה של גידי המדור הגבי הראשון (Abductor pollicis longus ו-Extensor pollicis brevis) וגידי המדור הגבי השני (Extensor carpi radialis longus ו-Extensor carpi radialis brevis). אתר החצייה ממוקם 8-6 סנטימטרים קריבנית ל-Radial-carpal joint באמה הגבית.
אבחנה
האתר רגיש ועשוי להיות נפוח. לעתים קרובות ניתן למשש Crepitations באתר החצייה תוך הזזת שורש כף היד ל-Flexion ו-Extension לסירוגין, מה שמקנה לתסמונת את השם "Squeakers syndrome".
פתופיזיולוגיה
תסמונת זו מופיעה בספורטאים המבצעים תנועות Flexion ו-Extension כוחניות, נישנות של שורש כף היד [חתירה, הרמת משקולות, אתלטיקה, הנפות מחבט].
הפתופיזיולוגיה עדיין אינה נהירה, אך חושדים בדלקת בגידי המדור הגבי השני, או דלקת של ה-Adventitial bursa בין ה-Abductor pollicis longus וה-Extensor carpi radialis brevis כתוצאה מחיכוך בצומת זה.
טיפול
תסמונת זו מגיבה היטב לטיפול שמרני הכולל מנוחה, קירור מקומי ו-NSAID's, תוך כדי חזרה הדרגתית לפעילות.
קיבוע של שורש כף היד באקסטנציה של 15°, למשך שבועיים, מסייע להרפות את השרירים.
במידה והתסמינים לא חולפים לאחר מנוחה ושימוש ב-NSAID's ייתכן כי יהיה צורך בהזרקת מאלחש מקומי ו-Corticosteroids.
יש לבצע תרגילי טווח תנועה וחיזוק לאחר תום הקיבוע ולפני חזרה לפעילות ספורטיבית. ניתוח דרוש רק לעתים נדירות, אך במידה ואין תגובה לאחר ששה שבועות טיפול ניתן לבצע שחרור של המדור הגבי השני והטריית רקמות דלקתיות.
דלקת גיד Extensor carpi ulnaris
דלקת בגיד ה-Extensor carpi ulnaris היא פגיעת שימוש יתר של שורש כף היד, המיוחסת לפעילות גופנית, השנייה בשכיחותה.
יש לכלול דלקת זו באבחנה המבדלת של כאב בשורש כף היד ה-Ulnar בספורטאים ובאנשים פעילים גופנית.
בדרך כלל רואים אותה בענפי ספורט הדורשים הנפת מחבט (כגון: Squash, טניס, Baseball) וחתירה.
אבחנה
המטופל מתייצג עם תלונה של כאבים בשורש כף היד ה-Dorsal-ulnar לאחר פעילות נשנית.
האבחנה מבוצעת על ידי בדיקה גופנית. קיימת רגישות על פני נדן הגיד של ה-Extensor carpi ulnaris, גבית ל-Styloid process של ה-Ulna. כאב מופק על ידי הפעלת התנגדות ל-Dorsiflexion של שורש כף היד כשהוא ב-Ulnar deviation, והאמה ב-Supination.
צילומי שורש כף היד תקינים.
טיפול
הטיפול כולל מנוחה, קיבוע ו-NSAID's.
אם אין שיפור לאחר שבועיים, הזרקת Corticosteroids בדרך כלל מפיגה את התסמינים. הזרקה לנדן הגיד של ה-Extensor carpi ulnaris דורשת ידע טוב של האנטומיה של שורש כף היד, על מנת שלא לפגוע ב-Dorsal sensory branch of ulnar nerve.
לבסוף, ניתוח עשוי להידרש לצורך Decomprssion של המדור הגבי השישי.
תת-פריקה של גיד ה-Extensor carpi ulnaris
תת-פריקה של ה-Extensor carpi ulnaris היא פגיעה נפוצה פחות, אך יש לחשוב עליה באבחנה המבדלת של כאב כרוני בצד ה-Ulnar של שורש כף היד.
תת-פריקה (Subluxaation) של ה-Extensor carpi ulnaris מתרחשת ב-Suponation, Flextion וסטייה אולנארית (Ulnar deviation) חזקות של שורש כף היד.
מנגנון הפגיעה
פגיעה זו נצפית בשחקני טניס החובטים חבטה נמוכה עם בטן כף היד (Low forehand), או ביד המובילה של חובט Baseball בסוף החבטה. היא גם עשויה להתרחש לאחר נפילה על זרועות פשוטות קדימה.
אבחנה
באופן טיפוסי המטופל יתלונן על כאב בשורש כף היד ה-Ulnar-dorsal ו"נקישה", המוחמרים בסיבוב של שורש כף היד.
רגישות ונפיחות נצפות על פני ה-Extensor carpi ulnaris בראש ה-Ulnar שלו. Pronation או Supination בולטות עשויות לייצר את ה"קליק" כשהגיד יוצא החוצה מהשקע שלו.
צילומי שורש כף היד תקינים.
טיפול
ניתן לנסות קיבוע ממושך של ששה שבועות במקבע ארוך של האמה.
ברם, במספר דיווחים, טיפול שמרני זה לא צלח. במטופלים תסמיניים מומלץ תיקון ניתוחי של תת הנדן (Subsheath) של הגיד, ולאחר מכן קיבוע של 6-4 שבועות, כשחזרה לפעילות ספורטיבית צפויה תוך 10-8 שבועות מהניתוח.
דלקת בגיד ה-Flexor carpi ulnaris
דלקת בגיד ה- Flexor carpi ulnaris מתייצגת בכאב Ulnar-palmar של שורש כף היד, בעיקר בספורטאים המשתמשים במחבט.
אבחנה
בבדיקה קיימת רגישות לאורך ה-Flexor carpi ulnaris וכאב ב-Flexion של שורש כף היד.
טיפול
בדרך כלל, קיבוע גבי של שורש כף היד ב-Flexion של 25° ו-NSAID's, מסייעים בהחלמה.
במקרים עיקשים ניתן להזריק Corticosteroids.
במקרים כרוניים תוארה הוצאה של ה-Pisiform והארכת Z-plasty של ה-Extensor carpi ulnaris.
דלקת בגיד ה-Flexor carpi radialis
דלקת בגיד ה-Flexor carpi radialis מתייצגת בכאב Palmar-radial של שורש כף היד בתנועות Flexion נישנות של שורש כף היד.
הרגישות ממוקמת בגיד ה-Flexor carpi radialis במקום החיבור שלו בבסיס העצמות ה-Metacarpal השנייה והשלישית, והכאב מופק בהתנגדות ל-Flexion של שורש כף היד.
טיפול
כמו בדלקת גיד ה-Flexor carpi ulnaris, הטיפול הוא מנוחה עם קיבוע לטווח קצר, NSAID's ומתיחות.
במקרים קשים ייתכן צורך בניתוח.
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק 
