טרשת נפוצה - Multiple sclerosis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טרשת נפוצה
Multiple sclerosis
Photomicrograph of a demyelinating MS-Lesion. Immunohistochemical staining for CD68 highlights numerous macrophages (brown) . Original Magnification 10x
ICD-10	Chapter G 35.
ICD-9	340
MeSH	D009103
יוצר הערך	ד"ר ליאור גל, עודכן על ידי ד"ר יואב פיורה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טרשת נפוצה

רקע כללי

טרשת נפוצה היא מחלה של מערכת העצבים המרכזית, הכוללת את המוח, חוט השדרה ועצבי הראיה. מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות רבות בגוף, דוגמת תנועה, תחושה, ראיה, שמיעה, יציבה, שיווי משקל. למעשה מדובר ב"מפקד" הראשי של הגוף.

כל סיב עצב במערכת העצבים המרכזית מוקף בחומר המכונה 'מיאלין', מעטפת שומנית המבודדת את סיב העצב, המסייע להעברה מהירה וחלקה של מסרים מהמוח לגוף. ניתן לדמות זאת לכבל חשמלי בו הנחושת (מוליך החשמל המדמה את העצב) עטוף בשכבת פלסטיק מבודדת (המדמה מיאלין) ובכך משפרת את מהירות ההולכה ויעילותה.

בטרשת נפוצה ישנה פגיעה במיאלין, כתוצאה מכך נוצרת הפרעה בהעברת מסרים הן מבחינת יעילות והן מבחינת מהירות. בנוסף, מחקרים אחרונים הראו שקיימת פגיעה מוקדמת גם בחומר אפור (גופי תאי העצב) ולא רק במעטפת המיאלין עוד בשלבים מוקדמים של המחלה.

שם המחלה מטעה במעט, לא מדובר במחלה נפוצה כלל. כיום ידוע על כ-2.8 מיליון מאובחנים בעולם וכ-7,000 מאובחנים במדינת ישראל. שמה של המחלה ניתן לה בשל נגעים (פלאקים) צלקתיים הנפוצים באזורים שונים במערכת העצבים המרכזית.

טרשת נפוצה יכולה להתבטא בכל גיל, אך תסמינים מופיעים לרוב בגילאי 20 עד 40. נשים נמצאות בסיכון כמעט כפול לפתח את המחלה לעומת גברים. טרם גילו את סיבת המחלה, הרושם הוא שמדובר במחלה אוטואימונית – 1. הסננה של תאי דלקת, למערכת העצבים המרכזית, אזורים בהם נצפו נגעי המחלה 2. התגובה המטיבה תחת טיפול מדכא מערכת החיסון.

פרוגנוזה

טרשת נפוצה היא מחלה כרונית, אך אינה מחלה סופנית. אולם, תוחלת החיים של החולים קצרה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (ב 6-7 שנים), כאשר גורמים כמו מין, גיל הופעה וחומרת מחלה משפיעים על הצפי.

תסמינים

מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות הגוף. כאשר טרשת נפוצה פוגעת בסיבי העצב הנושאים מסרים אל המוח וממנו, תסמינים יכולים להופיע בכל חלקי הגוף.

ישנם תסמינים שונים ורבים של טרשת נפוצה והם משפיעים על כל אדם באופן שונה.

התסמינים הנפוצים ביותר כוללים:

• עקצוצים וקהות תחושה
• טשטוש ראייה
• הפרעות בתנועה ובשיווי משקל
• חולשת שרירים ונוקשות שרירים
• ירידה קוגניטיבית הבאה לרוב לידי ביטוי בקשיי קשב וריכוז, קשיים בזיכרון
• עייפות כרונית
• קושי בשליטה על הסוגרים
• שינויים רגשיים

מרבית החולים חווים רק כמה מן התסמינים ולרוב חולה יחיד לא יחווה את כל התסמינים. התסמינים של טרשת נפוצה אינם ניתנים לחיזוי. חולים מסוימים חווים תסמינים המחמירים עם הזמן, בעוד שאחרים חווים תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. התקופות בהן מופיעים התסמינים ידועות כ'התקפים'. תקופות בהן התסמינים משתפרים או נעלמים ידועות כ'הפוגות'. מרבית החולים (כ-80 עד 95 אחוזים) בתחילת המחלה חווים תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. התקופות שבהן מופיעים התסמינים ידועות כ'התקפים' (relapses). תקופות בהן התסמינים משתפרים או נעלמים ידועות כ'הפוגות' (remissions). מבחינה פתו-פיסיולוגית ה'ההתקף' מיוחס לפגיעה החריפה במיאלין (דה-מיאלניציה) ותקופת ה'הפוגה' מיוחסת לבניית המיאלין מחדש (רה-מיאלנציה).

התקפים של טרשת נפוצה מוגדרים כתקופה של לפחות 24 שעות, בהן מופיעים תסמינים חדשים, או מחמירים תסמינים קיימים בהדרגה. התקפים יכולים להתרחש בכל זמן ולהיות בעלי דרגת חומרה שונה. לעיתים החמרה קצרת טווח בתסמינים יכולה להיות תוצאה של גורמים אחרים דוגמת: מזג אוויר חם, מקלחת חמה, זיהום, או פעילות גופנית. אין זאת אומרת בהכרח כי מדובר בהתקף חדש.

הפרעות ראיה

ב 15 עד 20 אחוזים מן החולים התסמין הראשון הוא דלקת של העצב האופטי (עצב הראייה), שתפקידו העברת מידע חזותי למוח. פגיעה זו מכונה 'Optic Neuritis' ולרוב תשפיע על עין אחת בלבד. הפגיעה גורמת לכאב מאחורי העין, אובדן, או טשטוש ראייה ועיוורון צבעים. כ 50% מהחולים יחוו דלקת זו במהלך המחלה. טרשת נפוצה יכולה לגרום גם לכפל ראייה, לפזילה, ולקושי בריכוז מבט במידה שיש מעורבות של גזע המוח.

עווית שרירים

כ-50 עד 80 אחוזים ואף יותר מחולי הטרשת הנפוצה מפתחים נוקשות שרירים (בדרגות שונות) המקשה על הנעת הגפיים ובעיקר בהליכה. בנוסף, הנזק הנגרם על ידי הטרשת הנפוצה יכול להוביל להתכווצות חזקה וכואבת של השרירים (עווית או ספאזם בלועזית).

כאב

כאב הוא תסמין נפוץ בטרשת נפוצה (מעל 80 אחוזים). שני סוגי הכאבים המתרחשים כתוצאה מטרשת הם כאב נוירופתי וכאב מוסקולוסקלטלי:

• כאב נוירופתי – כאב הנגרם בטרשת נפוצה בשל פגיעה בסיבי העצב במערכת העצבים המרכזית. הכאב יכול להיות דוקר, שורף, או לגרום לרגישות מוגברת במגע עדין על פני העור
• כאב מוסקולוסקלטלי – כאב שמקורו במערכת השרירים והעצמות, הוא אינו תוצאה ישירה של נגעי הטרשת אך יכול להופיע עקב לחץ על השרירים או המפרקים, הנוצר מעוויתות וספסטיות

הפרעות תנועה

טרשת נפוצה יכולה להשפיע על היציבות ועל הקואורדינציה, בעיקר בשל מעורבות של הצרבלום (המוח הקטן) האחראי ליציבות ולתיאום התנועות. אלו, בשילוב חולשת שרירים ונוקשות, יכולים להקשות מאוד על ההליכה ועל התנועה. כחלק מהפרעות התנועה הנפוצות:

• אטקסיה - קושי בקואורדינציה ובהליכה
• רעד - תסמין נדיר, אך עלול להיות חמור
• סחרחורת - עלולה להופיע בשלב מאוחר ולהוביל לתחושה שהעולם מסתובב סביב המטופל (ורטיגו)

הפרעות קוגניטיביות

הפרעות קוגניטיביות משמעותן הפרעות בתהליכים שכליים, דוגמת חשיבה ולמידה. ייתכן שהפרעות אלו מתחילות עוד משלב מוקדם של המחלה, אך באות לידי ביטוי משמעותי בשלבים מתקדמים יותר.

בניגוד למה שחשבו בעבר, ישנה מעורבות גם של 'חומר אפור' (גופי תאי עצב) ולא רק של 'חומר לבן' (מיאלין) עוד מתחילת המחלה, ההנחה היא שתתכן פגיעה קוגניטיבית קלה ומזדחלת, המתחילה עוד בשלבים המוקדמים של המחלה ובאה לידי ביטוי בשלבים מתקדמים יותר.

הפרעות אלו יכולות להיות חולפות או קבועות, אם כי בשלבים מתקדמים של המחלה, סביר להניח שלא יחלפו. ההפרעות הקוגניטיביות הנפוצות ביותר במחלת הטרשת הנפוצה מערבות בעיקר תפקודים ניהוליים וביחוד מהירות עיבוד מידע (information processing speed – IPS). קשיים נוספים יכולים לבוא לידי ביטוי בזיכרון או בלמידה ובהפרעות קשב וריכוז.

בשלבים מאוד מתקדמים של המחלה ובחלק מהחולים, תתכן ירידה קוגניטיבית משמעותית, הנתמכת באובדן נפח מוח, הנצפה בהדמיה או בנתיחה שלאחר המוות.

הפרעות רגשיות

חולי טרשת נפוצה עלולים למצוא עצמם צוחקים או בוכים ללא כל סיבה. קיימת גם נטייה מוגברת לדיכאון ולחרדה.

עייפות וחולשה

עייפות משמעותית יכולה להיות התסמין העיקרי בטרשת נפוצה. החולשה והעייפות עלולות להוביל להחמרה בתסמינים נוספים כדוגמת חוסר יציבות, הפרעות ראייה וקשיי ריכוז.

הפרעות בשלפוחית השתן

טרשת נפוצה יכולה להוביל ליתר או לחסר פעילות של שלפוחית השתן. שלפוחית פעילה ביתר (שלפוחית נוירוגנית) מובילה להתכווצות גם כאשר השלפוחית אינה מלאה ('דחיפות' במתן שתן). מצב זה מעורר צורך ללכת לשירותים מספר רב של פעמים על אף התרוקנות של כמויות קטנות ('תכיפות') ואף לגרום לבריחת שתן בשל דחיפות עזה ואי יכולת להגיע לשירותים. כמו כן תתכן ירידה בפעילות של השלפוחית (קושי בהתכווצות) היכולה להוביל להפרעה בזרימת השתן, לתחושה של העדר התרוקנות ואף לאצירת שתן, היכולה להזיק לשלפוחית ולכליות.

הפרעות במערכת העיכול

טרשת נפוצה גורמת לעיתים קרובות לעצירות, אל עלולה להוביל גם לאובדן שליטה על מתן צואה.

סוגים של טרשת נפוצה

הטרשת הנפוצה מתחלקת לארבעה סוגים עיקריים, כשלכל אחד מהם דפוס התנהגות שונה. ניתן לחלק דפוסים אלה על פי תבנית הופעת ההתקפים וההפוגות.

טרשת נפוצה שפירה

חולים עם קליניקה קלה יותר, שאינה מתקדמת במשך 10-20 שנה מוגדרים כ'טרשת נפוצה שפירה'. ("Benign") סוג זה של טרשת מאופיין במספר מועט של התקפים ולאחר כל אחד מהם, חלה החלמה מלאה. אולם, ניתן לראות החמרה קוגניטיבית מסוימת בחלק מהחולים, על אף היעדר תסמינים מוטוריים, תחושתיים, או ראיתיים ולכן חשוב להיזהר עם ההגדרה – 'שפירה'. אין כל הבטחה כי המחלה נעלמה לחלוטין והתקפים יכולים להופיע גם כעבור שנים רבות ללא תסמינים.

טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית

טרשת נפוצה התקפית הפוגתית (Relapsing-Remitting) היא הסוג הנפוץ ביותר של טרשת נפוצה (כ-85% מכלל החולים). היא מאופיינת בהתקפים והפוגות מרובים. התקפים לרוב נמשכים ימים עד שבועות, אך ייתכן גם חודשים (במספר מועט של חולים). בכל התקף יכולים להופיע תסמינים חדשים, או תסמינים שהופיעו בעבר. לאחר כל התקף תיתכן החלמה מלאה, עם זאת חלק מהחולים חווים שיפור בתסמינים ללא החלמה מלאה ועם הזמן צוברים נכות קבועה.

טרשת נפוצה מתקדמת משנית

טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary Progressive) מהווה המשך למחלה שהחלה כטרשת התקפית הפוגתית. היא מאופיינת בתסמינים הולכים ומחמירים באופן קבוע, עם או ללא הופעת התקפים. מחקרים הראו כי מרבית החולים עם טרשת התקפית הפוגתית מפתחים בסופו של דבר טרשת מתקדמת משנית כ 15–10 שנה לאחר הופעת המחלה.

טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית

טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (Primary Progressive)היא הסוג הנדיר ביותר של טרשת נפוצה (כ 10 עד 15 אחוזים מהחולים). היא מאופיינת בתסמינים שהולכים ומחמירים באופן קבוע מתחילת הופעתה, ללא תבנית ברורה של התקפים והפוגות.

גורמים

טרשת נפוצה נגרמת עקב נזק למעטפת השומנית של סיבי העצב במערכת העצבים המרכזית ובהמשך גם פגיעה בסיבים ובגופי התאים עצמם. מערכת העצבים המרכזית מורכבת מהמוח, חוט השדרה והעיניים ואחראית על השליטה בכל פעולה בגוף, בין אם מודעת או בלתי מודעת.

בעת ביצוע פעולות, המוח שולח מסרים לאיברים בגוף דרך סיבי עצב בחוט השדרה. סיבי עצב אלו עטופים בחומר המכונה 'מיאלין'. המיאלין מבודד את סיבי העצב ומסייע בהעברה מהירה וחלקה של מסרים אל המוח וממנו. בטרשת נפוצה ישנה פגיעה במיאלין, וכך נוצרת הפרעה בהעברת המסרים. בנוסף, לאחרונה מצאו שעוד בתחילת המחלה יש פגיעה גם בתאי העצב (האחראים ליצירת המסרים) המצטברת עם הזמן.

טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית, כלומר מחלה בה מערכת החיסון תוקפת רקמות בריאות בגוף. בטרשת נפוצה, מערכת החיסון מזהה את המיאלין כחומר זר ותוקפת אותו. אותם איזורים בהם נהרס המיאלין נראים כצלקות בצילומי MRI, תהליך זה מכונה 'דה-מיאליניזציה'.

דה-מיאליניזציה פוגעת בהעברת מסרים לאורך סיבי העצב. היא יכולה להוביל להאטה בהעברת המידע, לשליחת מסרים לאורך סיב העצב הלא נכון, או לעצירת העברת המסרים לחלוטין.

כאשר הדלקת נעלמת, היא עלולה להותיר צלקות ברקמת המיאלין ולעיתים אף לפגוע ברקמת העצב עצמה. חושדים שטרשת מתקדמת משנית (SPMS) היא תוצאה של נזק מצטבר בסיבי העצב עצמם ולא במיאלין.

טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית. הגורם למחלות אוטואימוניות אינו ידוע, אף כי קיימות מספר תאוריות. מרבית המומחים מסכימים כי טרשת נפוצה נגרמת ככל הנראה על ידי שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים.

גורמים גנטיים

טרשת נפוצה אינה מוגדרת כמחלה גנטית מאחר שאין גן יחיד האחראי לה. היא אינה מועברת בתורשה באופן ישיר, אף כי מחקרים הראו כי אנשים עם קרובי משפחה המאובחנים בטרשת נפוצה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח את המחלה בעצמם. למשל, בתאומים זהים, אם אחד מהם חולה, לשני סיכוי של כ 25 עד 30 אחוזים לחלות גם הוא. לילד לזוג הורים חולים יש סיכון פי 10 לחלות בהשוואה לאוכלוסייה הרגילה. סביר להניח כי שילובי גנים מסוימים מעלים את הסיכון לטרשת נפוצה. עם זאת תאוריות גנטיות אינן יכולות להסביר את השוני הרב בהיארעות טרשת נפוצה במקומות שונים בעולם.

גורמים סביבתיים

מחקרים מראים כי הסבירות ללקות בטרשת נפוצה גבוהה יותר במדינות מרוחקות מקו המשווה. כך לדוגמה, טרשת נפוצה שכיחה יחסית בצפון אמריקה, בבריטניה ובסקנדינביה ונדירה במלזיה ובאקוודור. מחקרים גם הראו כי אנשים מעל גיל 15, אשר היגרו מאזורים קרובים לקו המשווה לאזורים עם אקלים קר יותר, שומרים על סיכון נמוך לפתח טרשת לעומת אנשים שנולדו באזורים אלו וההיפך. לפיכך, סביר להניח שישנו גם מרכיב סביבתי. אולם, בשנים האחרונות נצפה שינוי במגמה זו עם היארעות טרשת נפוצה במדינות חמות יותר סביב אגן הים התיכון, טרם הובנה הסיבה לכך.

גורמים זיהומיים

הסיבה לשוני בשכיחות הטרשת הנפוצה באזורים שונים בעולם אינה מובנת, אך ישנן סברות כי המחלה פורצת כתגובה לחיידק או נגיף מסוים, המשגשג באזורים קרים יותר. יש המאמינים כי מחלת ילדים נפוצה באזורים אלו מפריעה למערכת החיסונית או מעוררת תגובה אוטואימונית באנשים מסוימים, בהם מתפתחת טרשת נפוצה. בעבר נמצא בעיקר קשר למזהם ויראלי בשם Epstein barr virus (המחולל למחלת הנשיקה) ובמחקר שפורסם, נמצא שייתכן שמעלה באופן משמעותי את הסיכוי לחלות.

ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש

אנשים החיים באזורים מרוחקים מקו המשווה נחשפים לכמות מועטה של אור שמש ועל כן בעלי רמות פחותות של ויטמין D בגופם. מחקרים מסוימים מצאו קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש והיארעות טרשת נפוצה.

מסיבה זו הוצע הרעיון כי תוספים של ויטמין D יכולים להפחית את הסיכון לטרשת נפוצה, אך תאוריה זו טרם הוכחה.

עישון ופעילות גופנית

עישון נמצא כגורם סיכון למחלה, אך בעיקר להחמרתה ופחות להופעתה. ייתכן שהסיבה לכך היא הצטברות רעלנים המחמירים את הנזק שנגרם לתאי העצב בעקבות המחלה ובשל תגובה חיסונית מוגברת המובילה להחמרה של פעילות המחלה. כמו כן, בעשור האחרון פורסמו מחקרים המראים שפעילות גופנית לא רק מטיבה עם סיבוכי המחלה כגון עייפות ושינויים רגשיים, אלא אף מעודדת התחדשות ובנייה מחדש של תאי העצב ומשפרת את הפעילות החשמלית.

אבחנה

טרשת נפוצה קשה לאבחון, התסמינים מגוונים ומופיעים לבד או בשילוב. לרוב, התסמינים מתפתחים במשך מספר ימים, נשארים יציבים למשך מספר שבועות ולאחר מכן נעלמים. עיקרון מנחה הוא "פיזור במקום ופיזור בזמן", כלומר 2 התקפים אופייניים למחלת טרשת נפוצה באזורים אופייניים המוח. כיום האבחנה אינה מחייבת 2 התקפים וניתן לאבחן לאחר התקף בודד, תוך שימוש בכלי עזר אבחנתיים נוספים.

בשל המתואר, האבחנה מתבססת על מספר גורמים ביניהם: היסטוריה רפואית, תסמינים, בדיקה גופנית, הדמיה של מערכת העצבים המרכזית ולעיתים גם תוצאות ניקור מותני ובדיקות נוספות.

הבדיקה הגופנית יכולה לחשוף הפרעות בשדה הראייה, אובדן חדות ראייה, הפרעות בתפיסת צבעים, איטיות בהחזרי האישון, ירידה בתחושה, חולשה בפנים, דיסארטריה (קושי בהיגוי), הפרעה בקואורדינציה, חולשה וספסטיות (נוקשות) בגפיים, החזרים נוירולוגיים פגומים ועוד.

במקרים מורכבים יותר וקשים לאבחנה, ניתן להיעזר בבדיקת עיניים, כולל צילום הרשתית ובבדיקת פוטנציאלים מעוררים של עצבי הראיה והשמיעה ושל חוט השדרה.

האבחנה צריכה להתבצע על ידי נוירולוג מומחה מכיוון שטרשת נפוצה עשויה לחקות מצבים נוירולוגים אחרים והאבחון לעיתים מורכב.

בדיקות עזר

סריקת MRI היא הבדיקה הרגישה ביותר להדגמת נגעים טרשתיים בחולים. הנגעים האופייניים ניראים כנקודות בוהקות בהירות, המודגמות בסריקת MRI ומעידות על פגיעה בחומר הלבן. בנוסף, הבדיקה יכולה להראות נגעים "פעילים" הקולטים חומר האדרה (גדוליניום) לעומת נגעים לא "פעילים" (או ישנים) ובכך להעניק לנו "פיזור בזמן ובמקום" שכפי שהוסבר לעיל, הוא חלק אינטגרלי באבחנת טרשת נפוצה. כיום אנו יכולים להתחיל טיפול מוקדם יותר ואין צורך להמתין ל"התקף" קליני נוסף.

בדיקת ניקור מותני – בדיקה אשר בה שואבים כמות קטנה של הנוזל העוטף את חוט השדרה והמוח. הבדיקה נעשית על ידי שאיבת נוזל מעמוד השדרה המותני (Cerebrospinal fluid-CSF). בנוזל השדרה בודקים תגובה דלקתית כגון עלייה בכמות תאים לבנים ו/או יצירה מוגברת של נוגדנים במערכת העצבים המרכזית העשויים לרמז על דלקת. בדיקה זו לרוב תבוצע כבירור תומך לסריקת ה MRI.

בדיקת פוטנציאלים מעוררים - בדיקות אשר מטרתן לבדוק את ההולכה העצבית של מערכות שונות (מערכת הראיה, השמיעה והתחושה) ולאתר פגמים במסלולים אלה. בדיקות אלו הן בעלות ערך בזיהוי נגעים שקטים, קטנים, שקשה לראותם בעזרת MRI מוח או חוט השדרה. לרוב יווספו בדיקות אלו כאשר MRI וניקור מותני אינם מספיקים לשם אבחנה.

בדיקת עיניים כולל Optical Coherence Tomography (OCT) – לעצבי הראיה יש נטייה להיות מעורבים במחלת טרשת נפוצה. בדיקת עיניים עוזרת לנו לאבחן זאת ע"י בדיקת אישונים, פונדוס (קרקעית העין) וראיה לצבע אדום היכולה להדגים נזק פעיל או ישן לעצב הראיה. OCT היא בדיקה משלימה היכולה להצביע על נזק עדין לקצות עצבי הראיה המרכיבים את הרשתית. נזק זה יכול לתמוך ולכוון לאבחנת טרשת נפוצה. כמו פוטנציאלים מעוררים, בדיקה נוספת זאת לרוב מבוצעת כבירור משלים לסריקת MRI וניקור מותני.

טיפול

טרשת נפוצה איננה ניתנת לריפוי. עם זאת, טיפולים רבים יכולים להקל על התסמינים ועל ההתקפים ולהאט את התקדמות המחלה. במחקרים אחרונים נראה כי התחלת טיפול מוקדמת מונעת נכות מצטברת ודוחה את השלב הפרוגרסיבי במהלך השנים. לעיתים מטופל יכול להמשיך מעקב בלבד ולהימנע מטיפול במידה שמדובר במחלה קלה, ללא התקדמות קלינית, ללא התקפים אופייניים וללא החמרה בהדמיה למשך שנתיים, המוגדר כ NEDA3 (No Evidence of Disease Activity)..

עולות עדויות שגם הגדרה זו אינה מספקת ולפעמים ניתן לראות הדרדרות קוגניטיבית ודלדול ברקמת המוח (אטרופיה) על אף NEDA3 ומחקרים רבים עוסקים כעת בשאלת טיפול גם במצב זה.

טיפול בטרשת נפוצה יכול להתחלק ל-3 קטגוריות עיקריות:

• טיפול בהתקפים ובתסמינים
• טיפול עבור תסמינים ספציפיים
• טיפול לצורך האטת התקדמות המחלה (תרופות משנות מהלך)

טיפול בהתקפים

חולה החווה התקף של טרשת נפוצה צריך לפנות מיד לרופא המטפל. הופעת התסמינים יכולה להיות גם תוצאה של סיבה שניונית דוגמת זיהום, ועל הרופא המטפל יש לזהות גורם זה לפני מתן טיפול.

אם התסמינים הם תוצאה של התקף, נהוג לטפל בסידרה של 3 עד 5 ימים של סטרואידים במינון גבוה. התכשיר מכונה 'מתילפרדניזולון' ומטרתו להאיץ את ההחלמה מההתקף. הטיפול ניתן דרך הווריד ויכול להיעשות בבית, או בבית החולים. הסברה המקובלת היא כי הסטרואידים מדכאים את המערכת החיסונית, כך שהיא מחלישה את הדלקת סביב המיאלין. מאחר שלסטרואידים ישנן תופעות לוואי לטווח הארוך, כמו אוסטאופורוזיס (עצמות חלשות ושבירות), עליית לחץ דם, עלייה במשקל וסכרת, לא מומלצת נטילת סטרואידים לזמן ממושך או באופן קבוע. חשוב לציין שעד כה הוכח שטיפול בסטרואידים מקצר את משך ההחלמה, אך אינו משפיע על הפרוגנוזה מבחינת נכות מצטברת ועל החלמה מלאה מההתקף הנוכחי.

במידה שאין שיפור תחת טיפול בסטרואידים, ניתן להתקדם להחלפת פלסמה, בה מורחקים באופן אקטיבי הנוגדנים שנמצאים כעת בזרם הדם. טיפול זה מבוצע אחת ליומיים למשך 10 ימים ויבוצע בחולים עם התקף קשה הזקוקים להטבה מיידית בתסמינים.

טיפול עבור תסמינים ספציפיים

חולי טרשת נפוצה עלולים לסבול ממגוון רחב של תסמינים שונים, בעלי טווח רחב של חומרה.

קיימים טיפולים שונים שיכולים להקל על תסמינים אלו.

הפרעות ראייה

ייתכן שמשנית לפגיעה בעצב הראיה, שתבוא לידי ביטוי לרוב בירידה בחדות ראיה בעין אחת, בהפרעות קלות דוגמת קושי בקריאה, מומלץ לפנות לאופטומטריסט לבדיקת עיניים. לעיתים הפרעות אלה אינן תוצאה של הטרשת כלל.

עווית שרירים וספסטיות

עווית שרירים וספסטיות יכולות להיות מטופלות באמצעות פיזיותרפיה. תנועות מתיחה יכולות לעזור למנוע נוקשות. אם נוקשות השרירים חמורה יותר, ניתן לתת טיפול בתרופות להרפיית שרירים והפחתת העווית. התכשירים הנפוצים בשימוש הם בקלופן תרופות אחרות הכוללות: טיזנידין, דיאזפם, קלונזפאם ודנטלורן. אושר גם שימוש בקנאביס רפואי לאחר כישלון של טיפולים אחרים (בין אם בשל תופעות לוואי, או בשל היעדר תגובה).

מרבית תופעות הלוואי שהוזכרו בטיפול כאן כוללות: סחרחורת, חולשה, בלבול, בחילה ושלשול.

במקרים של ספאזם כואב (עווית כואבת הנמשכת מספר שניות עד דקות) ניתן לטפל בעזרת נוגדי כיפיון כגון Carbamazpine וGabapentin עם תגובה טובה לרוב.

לעיתים מתרחשת תופעה המכונה 'קונטרקטורה' – הגבלה משמעותית בתנועה, הנובעת מכיווץ משמעותי בשל נוקשות השריר עד לנקודה בה הנעה שלו מלווה בכאב ולבסוף בשל היעדר תנועה, הגיד מתקצר. במקרים אלו ניתן לטפל באמצעות תרגילי מתיחה עם גיבוס מיוחד וסדים זמניים. לעיתים ניתנות זריקות של הטוקסין 'בוטוליניום' הגורם להרפייה של השריר.

כאב נוירופתי

כאב נוירופתי נגרם עקב נזק לעצבים ולרוב הוא כאב חד ודוקר. הכאב יכול להתבטא גם ברגישות מרובה בעור, או בתחושת שריפה. כאב מסוג זה יכולה להיות מטופל באמצעות Pregabalin, Gabapentin או Carbamazepine, או תכשירים נוגדי דיכאון כגון Amitryptyline או Duloxetine.

כאב מוסקולוסקלטלי

כאב זה מופיע לרוב בחולים הסובלים מעוויתות שרירים וספסטיות, מאחר שהוא נגרם על ידי הלחץ המופרז ונוקשות המפרקים.

לעיתים ניתן לטפל בכאב זה באמצעות פיזיותרפיה. במקרים חמורים יותר ניתן טיפול במשככי כאבים או בנוגדי דיכאון (חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון הן בעלות השפעה נוגדת כאב ממקור נוירולוגי).

טיפול בהפרעות תנועה

הפרעות אלו יכולות גם הן להיות תוצאה של עווית השרירים והספסטיות, או לחלופין, עקב חולשת שרירים. נוקשות במפרקים יכולה גם היא להגביל את התנועה בחולי טרשת נפוצה.

הפרעות תנועה מטופלות ראשית על ידי מניעת העווית והספסטיות בשרירים באמצעות פיזיותרפיה או תרופות.

חולשת שרירים יכולה להיות מטופלת באמצעות תרגילים לחיזוק שרירים, או באמצעות למידת דרכים לפיצוי על החולשה על-ידי שימוש בשרירים אחרים.

קיימות תרופות וכן תרגילים וציוד להקלה על אטקסיה או סחרחורת הנגרמים על ידי טרשת נפוצה.

טיפול בהפרעות קוגניטיביות

חולה החווה הפרעות קוגניטיביות מופנה לפסיכולוג קליני לצורך הערכת ההפרעה ולקבלת ייעוץ לגבי דרכי התמודדות עימה. לעיתים חלק מההפרעות הקונטיביות קשורות להפרעות נפשיות ולעייפות כללית (ראו בהמשך) וטיפול בהם יעזרו גם לפן הקוגניטיבי.

הפרעות נפשיות

חולה החווה התפרצויות רגשיות, דוגמת צחוק או בכי ללא כל סיבה נראית לעין, מומלץ שיעבור הערכה על ידי בעל מקצוע המומחה בתסמינים של טרשת נפוצה. הטיפול יכול לכלול טכניקות לשליטה ברגשות ותרופות נוגדות דיכאון.

חולי טרשת נפוצה הסובלים מדיכאון יכולים לקבל טיפול בנוגדי דיכאון, בעיקר ממשפחת ה-SSRIs. חולים החווים חרדה או דאגה, לעיתים קרובות יכולים גם הם לקבל טיפול בנוגדי דיכאון או בנוגדי חרדה – קבוצת תרופות בעלת השפעה מרגיעה. פסיכולוג קליני יכול גם הוא לטפל בחולים הסובלים מדיכאון באמצעות פסיכותרפיה דוגמת 'תרפיה קוגניטיבית התנהגותית' (CBT- Cognitive Behavioral Treatment).

חולים הסובלים מדיכאון קשה ומתמשך מופנים לפסיכיאטר.

טיפול בעייפות וחולשה

חולי טרשת נפוצה רבים סובלים מעייפות. חולים בעלי תסמינים אלו צריכים לעבור הערכה לגבי התרופות אותן הם נוטלים ותזונה נאותה. אם העייפות היא תוצאה ישירה של הטרשת, ניתן להעריך אותה ע"י שאלון בשם FIS (Fatigue Impact Scale), או ע"י שאלונים אחרים המודדים את רמת איכות החיים של המטופל.

ניתן לטפל במגוון תרופות כגון Nuvigil, Provigil ובמקרים מסוימים Amantadine. בנוסף מומלץ על פעילות גופנית וטכניקות לשמירת אנרגיה.

כמו כן נמצא שמתן ubiquinone‏ (Coenzyme Q10), המשפר את הנשימה התאית, משפר גם עייפות.

טיפול בהפרעות בשלפוחית השתן

חולים הסובלים מיתר פעילות של שלפוחית השתן יכולים להיות מטופלים בתרופה אנטי-כולינרגית, דוגמת Oxybutynin או Tolterodine, או בתרופה בשם Mirabegron העובדת במנגנון אחר. כל אלו מונעות את התכווצות שלפוחית השתן. הצורך למתן שתן תכוף בלילה יכול להיות מטופל באמצעות התרופה Desmopressin.

תת פעילות של שלפוחית השתן יכולה להיות מטופלת באמצעות הכנסת עצמאית של קטטר כל פרק זמן קבוע, או באמצעות הכנסת קטטר קבוע. קטטר הוא צינור קטן המוכנס לפתח השופכה על מנת לנקז שתן עודף.

לעיתים מומלץ לפנות לאורולוג לצורך הערכת סוג ההפרעה במתן שתן ע"י בדיקה בשם 'אורודינמיקה' ולצורך המלצה על טיפולים נוספים, דוגמת הזרקת בוטוקס ישירות לשריר השלפוחית, תרגילים לשלפוחית השתן, פיזיותרפיה של רצפת האגן, או טיפול חשמלי לשרירי השלפוחית.

טיפול בהפרעות במערכת העיכול

עצירות קלה עד בינונית יכולה להיות מטופלת באמצעות שינויים דיאטטיים, או באמצעות משלשלים. מקרים קשים יותר מטופלים באמצעות פתיליות המוכנסות לרקטום, או חוקנים. חוקן משמעותו הכנסת תרופה נוזלית דרך הרקטום למעי, וכך מתאפשר ריכוך הצואה והוצאתה.

חוסר שליטה על הצואה יכול להיות מטופל בנוגדי שלשול, או באמצעות תרגילים לרצפת האגן, על מנת לחזק את השרירים הרקטליים.

טיפול להאטת התקדמות הטרשת

התרחשה התפתחות בתחום הטרשת הנפוצה. בעוד בשנת 1990 לא היה קיים אף טיפול, נכון ל-2022 מאושרים בישראל כ-15 טיפולים משנים מהלך מחלה שנועדו להקל על חומרת ההתקפים ולהפחית את מספרם.

פורסמו מחקרים שהראו שטיפול מוקדם יותר ויעיל יותר דוחה זמן מעבר מהתקף קליני בודד לאבחנת טרשת נפוצה התקפית, דוחה מעבר מהשלב ההתקפי לפרוגרסיבי ומוריד נכות מצטברת עתידית.

תרופות משנות מהלך מחלה

טיפולים אלו ניתנים בזריקה תת עורית, במתן פומית (דרך הפה), או ב-IV (כעירוי דרך הוריד). התרופות אמורות להפחית את הנזק וההצטלקות במיאלין, הנגרם על ידי הדלקת. הבחירה בין התרופות השונות מבוצעת על-פי אופי המחלה (התקפית, מתקדמת ראשונית או שניונית), קצב התקדמות המחלה וחומרתה, התאמת הטיפול למטופל (למשל אי ספיקה כבדית ששוללת מספר תרופות) והעדפת המטופל לאופי הטיפול ולפרופיל תופעות הלוואי האפשריות.

שיטות טיפול עיקריות:

• אסקלציה – שיטה בה מתחילים טיפול הנחשב ל"חלש" יותר ובמידה שיש החמרה תחת טיפול זה, עוברים לטיפול "חזק" יותר. לדוגמא מעבר מ-Interferon לנוגדי anti 20 כגון Ocrevus או Ofatumumab.
• אינדוקציה – שיטה בה מתחילים ישירות מטיפול "חזק" וזאת בשל מחלה 'פעילה מאוד' המוגדרת כ:
  • לפחות 2 התקפים חמורים בשנה
  • 2 נגעים ומעלה, עוברים האדרה בעת ביצוע MRI
  • 9 נגעים ומעלה ב'חומר הלבן' בעת האבחנה

אינטרפרון בטא

קיימים מספר סוגים בשימוש בארץ:

• אינטרפרון 1-A - אבונקס, מוזרק אחת לשבוע לשריר
• אינטרפרון 1-A רביף, מוזרק תת-עורית, 3 פעמים בשבוע
• אינטרפרון 1-B בטאפרון, מוזרק תת-עורית פעמיים ביום
• תרופה חדשה יותר אינטרפרון A-1 בשם פלגרידי, מוזרק תת עורית פעם בשבועיים

תופעות לוואי: תופעות דמויות שפעת (כאבי ראש, צמרמורת, חום נמוך) במשך 48 שעות לאחר הזריקה. אין צורך בבירור מוקדם טרם התחלת הטיפול.

התרופה ניתנת לטיפול בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד .

גלאטיראמר אצטט

הסוג הידוע ביותר מקבוצה זו הוא הCopaxone. תרופות אלו ניתנות בהזרקה תת-עורית פעם ביומיים.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי הן נדירות וכוללות לחץ בחזה, הסמקה וקוצר נשימה. אין צורך בבירור נוסף טרם התחלת הטיפול.

התרופה ניתנת לטיפול בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.

נטליזומאב - Natalizumab

Natalizumab היא התרופה הראשונה המבוססת על נוגדן חד שבטי ושמה המסחרי הוא Tysabri. היא ניתנת בהזרקה תוך וורידית כל 28 ימים. תרופה זו מונעת את יציאת תאי הדם הלבנים מכלי הדם לעבר רקמת המוח וחוט השדרה ובכך מונעת את תקיפת מערכת החיסון את המיאלין.

תופעות לוואי אפשריות קלות: כאבי ראש, בחילות והקאות, פריחה מגרדת.

כמו כן בשל החלשת מערכת החיסון נמצא שהיא מעלה סיכון מוגבר למחלה הנקראת לויקואנצפלופתיה רב מוקדית פרוגרסיבית (PML). מדובר בזיהום ויראלי בשם John-Cunningham virus (JCV) בו יש פגיעה בחומר הלבן, המדמה את התקדמות המחלה.

גורמים המעלים סיכון לזיהום זה:

• טיפול מדכא חיסון ומשכו טרם התחת טיפול ב-Natalizumab
• משך הטיפול ב-Natalizumab
• סרולוגיה חיובית ל JCV בדם ורמתה.

טרם הומלץ באופן גורף על טיפול בזמן היריון או בעת הנקה, אולם במספר מקרים של מחלה קשה, בהם כן המשיכו טיפול בזמן היריון, לא נצפתה השפעה טרטוגנית על העובר, אולם יש צורך במחקרים מקיפים יותר על מנת להוכיח טענה זו.

התרופה ניתנת לטיפול בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.

טריפלונומיד - Teriflunomide

התרופה Teriflunomide מונעת את יצירתו של הפירמידין (pyrimidine), החיוני לבניית DNA, כך מואטת יכולת התאים להשתכפל ולהתחלק, וביניהם תאי ה-T, החשודים כחלק עיקרי מתאי מערכת החיסון התוקפים את המיאלין. עיכוב שיכפול תאי T מעכב את התקדמות המחלה. התרופה ניטלת פומית (דרך הפה) פעם ביום ומשמשת לטיפול במחלה שאינה נחשבת כ'פעילה מאוד'. אין צורך בבירור מוקדם טרם התחלת טיפול.

תופעות לוואי אפשריות: בחילות, שלשולים, הקאות, נשירת שיער, תסמיני שפעת, פגיעה בתפקודי כבד ונוירופתיה.

בשל מנגנון התרופה ובשל הפגיעה בחלוקת תאים, היא אסורה לשימוש בזמן היריון ויש להפסיקה זמן ממושך טרם ניסיון כניסה להיריון (בגברים ובנשים).

התרופה ניתנת לטיפול בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.

די מתיל פומראט

בקבוצת Dimethyl fumarate נמצאים מספר טיפולים תחת השמות – Tecfidera, Vumerity. תרופה ראשונה בקבוצת תרופות אלו אושרה לשימוש ב 2013. מנגנון הפעולה טרם הובן עד סופו, אך הרושם שמטבוליט של התרופה בשל מונו-מתיל פומראט משנה את שיווי המשקל הקיים במערכת החיסון מ"התקפית" ל"סובלנית". זהו טיפול שנוטלים פומית פעמיים ביום למחלה שאינה נחשבת כ'פעילה מאוד'. אין צורך בבירור נוסף טרם התחלת טיפול.

תופעות לוואי נפוצות: תגובה אלרגית, התקפי הסמקה בפנים ובצוואר מלווים בגרד, ונמשכים כעשרות דקות, אי נוחות בטנית הכוללת בחילות ושלשולים, הפרעה בתפקודי כבד ולימפופניה (ירידה בכמות הלימפוציטים בזרם הדם). במקרים בודדים הופעת PML.

טרם בוצעו מחקרים נרחבים בנושא ולכן תרופות אלו אינן מומלצות לשימוש בעת היריון או הנקה ומומלץ על הפסקת טיפול בעת חזרת בדיקת בטא חיובית בשתן או בדם (בדיקת היריון חיובית).

התרופה ניתנת לטיפול בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.

קלאדריבין - Cladribine

Cladribine משווק תחת השם Mavenclad, מדובר במולקולה הדומה לחומר בסיסי החשוב לבניית ה DNA בשם אדנוזין, אולם בניגוד לאדנוזין, מולקולה זו עמידה לפירוק ובכך מונעת מהתא להשתכפל. ההשפעה היא בעיקר על תאי לימפוציטים (T ו-B), החשודים כגורמי הנגעים הטרשתיים במחלת הטרשת הנפוצה. התרופה ניתנת פומית בשני מחזורי טיפול. כל מחזור כולל 5 ימי טיפול שביניהם מפריד חודש. המחזור הראשון של הטיפול ניתן בשנה הראשונה, והמחזור השני בשנה שלאחר מכן. את המינון קובע הרופא המטפל בהתאם למשקלו של המטופל.

טרם התחלת טיפול חשוב לבצע בדיקות נשאות לשחפת, וריצלה זוסטר (VZV), הפטיטיס B ו-C וכן HIV. בשל חשש להתפרצות זיהומים רדומים (זיהומים שהמטופל נשא שלהם, אך אינם פעילים).

תופעות לוואי אפשריות: פריחה, כאבי בטן, נשירת שיער, לימפופניה (ירידה בספירת תאים לבנים), שלבקת חוגרת (נדיר), שחפת (נדיר ביותר).

קיימת התווית נגד תחת טיפול בהיריון או בהנקה, במידה שכבר נמצאים תחת טיפול חשוב להיוועץ עם הנוירולוג המטפל לגבי לוחות זמנים ותכנון היריון תקין.

התרופה ניתנת לטיפול בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.

S1P receptor modulators

קבוצת תרופות שפועלות על רצפטור בשם Sphingosine-1-phosphate (S1P) המצוי ברקמות רבות בגוף, בהן – לב, כלי דם ותאי מערכת החיסון. תרופות אלו מונעות מלימפוציטים מסוג T ו-B לעזוב את בלוטות הלימפה, לנדוד למערכת העצבים המרכזית ולגרום לדלקת. הראשונה מקבוצת תרופות זו נקראת Fingolimod (שם מסחרי Gilenya) ומספר שנים לאחריה יצאו לשוק תרופות נוספות בשם Siponimod ('Mayzent') ו-ozanimod (Zeposia). אלו תרופות שנלקחות פומית (פעם ביום). חלק מתרופות אלו אף הראו על יעילות מתונה בשלב הפרוגריסיבי (SPMS).

תופעות לוואי אפשריות: הפרעות קצב לבביות, יתר לחץ דם, בחילות, כאבי בטן, זיהומים לטנטים (בעיקר שלבקת חוגרת) ובצקת מקולרית. בשל כך, עולה צורך בבירור מוקדם טרם התחלת טיפול: אק"ג, בדיקת עיניים, סרולוגיה ל VZV. עבור סיפונימוד נדרש גם בירור גנטי של אנזימי הכבד האחראים לפירוק התרופה לקביעת מינון. בשל נטייה להפרעת קצב לבבית, התחלת טיפול ב-Gilenya נעשית תחת ניטור לבבי למספר שעות.

תרופות אלו ניתנת לטיפול בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד. סיפונימוד מאושרת גם כטיפול ל SPMS.

ניסויים קליניים

קיימת התקדמות משמעותית בטיפול בטרשת נפוצה, כאשר התקדמות זאת הושגה באמצעות ניסויים קליניים, בהם טיפולים חדשים ושילובי טיפולים נוסו בהשוואה לטיפולים הקובלים. הניסויים נערכים תחת ביקורת קפדנית תוך שמירה מרבית על זכויות החולים ובטיחותם. כניסה של חולה לניסוי נעשית בהסכמה מודעת בלבד.

טיפולים משלימים ואלטרנטיביים

חולים מסוימים מוצאים כי טיפולים משלימים מסייעים לשפר את הרגשתם. טיפולים משלימים רבים ותרפיות שונות טוענים כי הם מקלים על תסמיני המחלה. עם זאת אין בנמצא עדות קלינית כי הם יעילים בשליטה בתסמינים. רבים סוברים כי לטיפולים המשלימים אין השפעות מרעות. טיפולים מסוימים כן עלולים להרע את מצב החולה, בייחוד כאשר הם ניטלים במקום הטיפול הקונבנציונלי שניתן על ידי הרופא. מסיבה זו מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי טיפולים אלו.

דיאטה לשינוי מהלך המחלה

דיאטה עתירה בחומצה לינולאית הוצעה כמפחיתה אורך וחומרה של התקפים ומאטה התקדמות של המחלה. עם זאת, אין כרגע די עדויות רפואיות על מנת להמליץ על טיפול זה.

מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי העלאת הצריכה של חומצה לינולאית. יש לכוון לצריכה יומית של 17–23 ג' של חומצה לינולאית. רמות אלו אינן מומלצות לאנשים הסובלים ממשקל יתר.

חומצה לינולאית נמצאת בשמן וגרעיני חמניה, שמן או זרעי שומשום, אגוזים זרעים דוגמת אגוז המלך, אגוז ברזילאי, בוטנים ושקדים.

תוספי תזונה מסוימים כולל שמן ענבי שועל, שמן ענבים ושמן רקפות.

פוריות

אבחנה של טרשת נפוצה לא אמורה להשפיע על הפוריות. עם זאת, תרופות מסוימות הנתנות לחולי טרשת עלולות להשפיע על הפוריות הן של נשים והן של גברים. מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל כאשר עולה שאלה של היריון על מנת לבחון את הטיפול התרופתי.

היריון

נשים חולות טרשת יכולות לעבור היריון ולידה רגילים וללדת תינוק בריא. נשים מסוימות אף חוות הטבה מבחינת הטרשת בעת ההיריון, עם ירידה בהתקפים ובתסמינים. ייתכן ויהיה צורך להמשיך וליטול תרופות במהלך ההיריון. יש להתייעץ עם הצוות המטפל לגבי התרופות הניטלות במהלך ההיריון.

המידע שבדף זה נכתב על ידי :

• ד"ר לאור גל
• ד"ר יואב פיורה - היחידה הנוירואימונולוגית, המערך הנוירולוגי, איכילוב